Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 5

 

  Главная      Учебники - Разные     Урология. Российские клинические рекомендации - 2016 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

 

содержание   ..  3  4  5  6   ..

 

 

Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 5

 

 

35

Глава 1. Симптомы нижних мочевых путей и доброкачественная гиперплазия...

Прогноз

За последние десятилетия прогноз при ДГПЖ стал значительно более 

благоприятным. Это связано с внедрением:

 



лекарств, воздействующих на этиопатогенетические механизмы 
развития и прогрессирования болезни;

 



малоинвазивных оперативных технологий при этом заболевании 
(ТУР и др.) в повседневную клиническую практику, что позволяет 
добиться лучших послеоперационных результатов при минималь-
ном количестве осложнений, угрожающих жизни больных.

Кроме того, появившиеся современные диагностические технологии 

способствуют выявлению ДГПЖ на ранних стадиях развития болезни, 
а динамическое диспансерное наблюдение позволяет своевременно на-
чинать лекарственную терапию либо проводить малоинвазивное опера-
тивное вмешательство, не дожидаясь осложнений болезни.

ЛИТЕРАТУРА

1. Избранные главы гериатрической урологии / под общ. ред. Л.М. Гори-

ловского. — М.: Ньюдиамед, 2000. — 374 с.

2. Мартов А.Г., Корниенко С.И., Гущин Б.Л. и др. Интраоперационные 

осложнения при трансуретральных оперативных вмешательствах по поводу 
доброкачественной гиперплазии предстательной (ТУР) железы // Уроло-
гия. — 2005. — С. 3–8.

3. Руководство по урологии: В 3 т. / под общ. ред. Н.А. Лопаткина. — М.: 

Медицина, 1998. — Т. 3.

4. Abrams P.H., Farrar D.J., Turner-Warwick R.T. et al. The results ofprostatec-

tomy: A symptomatic and urodynamic analysis of 152 patients //J. Urol. — 1979. — 
Vol. 121. — P. 640–642.

5. Ahmed M., Bell T., Lawrence W.T. et al. Transurethral microwavethermo-

therapy (Prostatron version 2.5) compared with transurethral resection of thepros-
tate for the treatment of benign prostatic hyperplasia: A randomizedcontrolledpar-
allel study // Br.J. Urol. — 1997. — Vol. 79. — P. 181–185.

6. Alsikafi  N.F., Gerber G.S. Bilateral metachronous testicular seminomaasso-

ciated with microlithiasis // J. Urol. — 1998. — Vol. 159. — P. 1643–1644.

7. Barry M.J. Prostate specifi c antigen. Testing for early diagnosis of prostate-

cancer // N.Eng. J. Med. — 2001. — Vol. 344. — 1373–1377.

8. Barry M.J., Fowler F.J. Jr., O’Leary M.P. et al. The American UrologicalAs-

sociation symptom index for benign prostatic hyperplasia. The MeasurementCom-
mittee ofthe American Urological Association // J. Urol. — 1992. —Vol. 148. — 
P. 1549–1557.

9. Blanker M. H., Bohnen A. M., Groeneveld F. P. et al. Normal voiding pat-

ternsanddeterminants of increased diurnal and nocturnal voiding frequency in el-
derlymen //J. Urol. — 2000. — Vol. 164. — P. 1201–1205.

10. Boyle P. Epidemiology of benign prostatic hyperplasia: risk factors andcon-

comitance with hypertension // Br.J. Clin. Pract. — 1994. — Vol. 74. — P. 18–22.

11. Boyle P., Robertson C., Lowe F., Roehborn C. Meta-analysis of clinical 

trialsof Permixon in the treatment ofbenign prostatic hyperplasia // Urology. — 
2000. — Vol. 55. — P. 533–539.

36

Урология. Российские клинические рекомендации

12. Brawer M.K. Diagnosis of lower urinary tract symptoms // Postgrad. Med.

Special. Report. — 1999. — P. 7–10.

13. Cecil R.L. Cecil Textbook of Medicine. 20-th ed. // Philadelphia: WBSaun-

ders. — 1996. — 2233 p.

14. Craigen A., Hickling J., Saunders C., Carpenter R. The natural history of-

prostatic obstruction: A prospective survey // J.R. Coll. Gen. Pract. — 1969. — 
Vol.18. — P. 226–232.

15. Djavan B., Roehrborn C.G., Shariat S. et al. Prospective randomizedcom-

parison of high energy transurethral microwave thermotherapy versus alpha-block-
er treatment of patients with benign prostatic hyperplasia // J. Urol. —1999. — 
Vol. 161. — P. 139–143.

16. Flanigan R.C., Reda D.J., Wasson J.H. et al. 5-year outcome of surgicalre-

section and watchful waiting for men with moderately symptomatic benignprostatic 
hyperplasia: А Department of Veterans Aff  airs Cooperative Study //J. Urol. — 
1998. — Vol. 160. — P. 12–16.

17. Francisca E.A., d’Ancona F. C., Meuleman E.J. et al. Sexual function fol-

lowinghigh energy microwave thermotherapy: results of a randomized controlled 
studycomparing transurethral microwave thermotherapy to transurethral prostati-
cresection // J. Urol. — 1999. — Vol. 161. — P. 486–490.

18. Gerber G.S. Benign prostatic hyperplasia in older men // Clin. Geriatr.

Med. — 1998. — Vol. 14. — P. 317–331.

19. Girman C.J., Jacobsen S.J., Guess H.A. et al. Natural history of prostatism: 

relationship among symptoms, prostate volume and peak urinary fl ow // J. Urol. — 
1995. — Vol. 153. — P. 1510–1515.

20. Gormley G.J., Stoner E., Bruskewitz R.C. et al. The eff ect of fi nasteridein 

men with benign prostatic hyperplasia. The Finasteride Study Group //N.Eng. J. 
Med. — 1992. — Vol. 327. — P. 1185–1191.

21. Guess H.A. Epidemiology and natural history off benign prostatic hyperpla-

sia //Urol. Clin. North. Аm. — 1995. — Vol. 22. — P. 247–261.

22. Hoff  man R. M., MacDonald R., Wilt T.J. Laser prostatectomy forbenignprostatic 

obstruction (Cochrane Review) // The Cochrane Library. —2004. — Vol. 1. — P. 24.

23. Isaacs J.T., Coff ey D.S. Etiology and disease process of benign prostatic hy-

perplasia // Prostate. — 1989. — Vol. 2. — P. 33–50.

24. Jensen K.M.-E. Clinical evaluation of routine urodynamic investigationsin-

prostatism // Neurourol. Urodynam. — 1989. — Vol. 8. — P. 545–578.

25. Kirby R., Boyle P., Fitzpatrick J. et al. Textbook of Benign ProstaticHyper-

plasia. — Oxford: Isis Medical Media, 1996. — P. 125–135.

26. Lepor H., Williford W.O., Barry M.J. et al. The effi

  cacy of terazosin, fi nas-

teride, or both in benign prostatic hyperplasia. Veterans Aff  airs CooperativeStudies 
Benign Prostatic Hyperplasia Study Group // N.Eng. J. Med. — 1996. — Vol. 335. — 
P. 533–539.

27. Lepor H., Williford W. O., Barry M. J. et al. The impact of medical thera-

pyonbother due to symptoms, quality of life and global outcome, and factors pre-
dictingresponse. Veterans Aff airs Сooperative Studies Benign Prostatic Hyperplasia 
StudyGroup // J. Urol. — 1998. — Vol. 160. — P. 1358–1367.

28. Lowe F.C., Fagelman E. Phytotherapy in the treatment of benign prostatic-

hyperplasia: an update // Urology. — 1999. — Vol. 53. — P. 671–678.

29. Matthiesen T.B., RittigS., Mortensen J.T., DjurhuusJ.C.Nocturia and poly-

uriain men referred with lower urinary tract symptoms, assessed using a 7-dayfre-
quencyvolume chart // Br.J. Urol. Int. — 1999. — Vol. 83. — P. 1017–1022.

37

Глава 1. Симптомы нижних мочевых путей и доброкачественная гиперплазия...

30. Medina J.J., Parra R.O., Moore R.G. Benign prostatic hyperplasia (theag-

ingprostate) // Med. Clin. North. А111. — 1999. — Vol. 83. — P. 1213–1229.

31. Meyhoff H.H., Ingemann L., Nordling J., Hald T. Accuracy in preoperati-

veestimation ofprostatic size. A comparative evaluation of rectal palpation, intra-
venouspyelography, urethral closure pressure profi le recording andcystourethros-
copy // Scand. J. Urol. Nephrol. — 1981. — Vol. 15. — P. 45–51.

32. Neal D.E., Ramsden P.D., Sharples L. et al. Outcome of 

electiveprostatectomy // BMJ. — 1989. — Vol. 299. — P. 762–767.

33. Neal D.E., Styles R.A., Powell P.H. et al. Relationship between voiding 

pressure, symptoms and urodynamic fi ndings in 253 men undergoingprostatectomy // 
Br.J. Urol. — 1987. — Vol. 60. — P. 554–559.

34. Nyman M.A., Schwenk N.M., Silverstein M.D. Management 

ofurinaryretention: rapid versus gradual decompression and risk of complications //
MayoClin. Proc. — 1997. — Vol. 72. — P. 951–956.

35. Riehmann M., Knes J.M., Heisey D. et al. Transurethral resection 

versusincision of the prostate: a randomized, prospective study // Urology. — 
1995. — Vol. 45. — P. 768–775.

36. Roehrborn C.G., Preminger G., Newhall P. et al. Microwave 

thermotherapyfor benign prostatic hyperplasia with the Dornier Urowave: Results 
of a randomizeddouble-blind multicenter sham-controlled trial // Urology. — 
1998. — Vol. 51. —P. 19–28.

37. Rowan D., James E.D., Kramer A.E. et al. Urodynamic equipment: 

technicalaspects. Produced by the International Continence Society Working Party 
onUrodynamic Equipment // J.Med. Eng. Technol. — 1987. — Vol. 11. — P. 57–64.

38. Shingleton W.B., Farabaugh P., May W. Three-year follow-up of 

laserprostatectomy versus transurethral resection of the prostate in men with 
benignprostatic hyperplasia // Urology. — 2002. — Vol. 60. — P. 305–308.

39. Toscano I.L., Maciel L. C., Martins F.G. et al. Transurethral resection of 

theprostate: Prospective randomized study of catheter removal after 24 or 48 hours 
following surgery // Braz.J. Urol. — 2001. — Vol. 27. — P. 144–147.

40. Van Melick H.H., Van Venrooij 

 G.E., Eckhardt M. D et al. A 

randomizedcontrolled trial comparing transurethral resection of the prostate, 
contact laserprostatectomy and electrovaporization in men with benign prostatic 
hyperplasia: urodynamic eff ects // J. Urol. — 2002. — Vol. 168. — P. 1058–1062.

41. Van Venrooij  G.E., Eckhardt M.D,, Gisholf K.W., Boon T.A. Data 

fromfrequency-volume charts versus symptom scores and quality of life score in 
menwith lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia // Eur.
Urol. — 2001. — Vol. 39. — P. 42–47.

42. Wagrell L., Schelin S., Nordling J. et al. Feedback microwave 

thermotherapyversus TURP for clinical BPH: А randomized controlled multicenter 
study // Urology. — 2002. — Vol. 60. — P. 292–299.

43. Wasson J., Reda D., Bruskewitz R.C. et al. A comparison of transurethralsurgery 

with watchful waiting for moderate symptoms of benign prostatic hyperplasia.
The Veterans Aff airs Cooperative Study Group on Transurethral Resection of 
theProstate // N.Eng. J. Med. — 1994. — Vol. 334. — P. 75–79.

44. Wilde M.I., Goa K.L. Finasteride: an update of its use in the management 

ofsymptomatic benign prostatic hyperplasia // Drugs. — 1999. — 57. — P. 557–581.

45. WiltT., Ishani A., MacDonaldR. Serenoarepensforbenignprostatichyperplas

ia (Cochrane Review) // The Cochrane Library. — 2004. — Vol. 1. — P. 24.

38

Урология. Российские клинические рекомендации

46. Montorsi F. Summary of product characteristics // Eur. Urol. — 2010. — 

Vol. 9. — P. 491–495.

47. http://uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts/
48. Roehrborn C.G., et al. Serum prostate-specifi c antigen as a predictor of 

prostate volume in men with benign prostatic hyperplasia // Urology —  1999. —  
Vol. 53. —  P. 581– 589.

49. Boyle P., et al. Meta-analysis of randomized trials of terazosin in the treatment 

of benign prostatic hyperplasia // Urology —  2001. — Vol. 58. — P. 717–722.

50. Roehrborn C.G., et al. The eff ects of combination therapy with dutasteride 

and tamsulosin on clinical outcomes in men with symptomatic benign prostatic 
hyperplasia: 4-year results from the CombAT study // Eur. Urol. —  2010. — 
Vol. 57. — P. 123–131.

51. Giuliano F., et al. The mechanism of action of phosphodiesterase type 5 

inhibitors in the treatment of lower urinary tract symptoms related to benign 
prostatic hyperplasia // Eur. Urol. — 2013. — Vol. 63. — P. 506–616. http://www.
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23018163

52. Morelli A., et al. Phosphodiesterase type 5 expression in human and rat 

lower urinary tract tissues and the eff ect of tadalafi l on prostate gland oxygenation 
in spontaneously hypertensive rats // J. Sex. Med. — 2011. — Vol. 8. — P. 2746–
2760.

͒http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21812935

53. Vignozzi L., et al. PDE5 inhibitors blunt infl ammation in human BPH: a 

potential mechanism of action for PDE5 inhibitors in LUTS // Prostate. — 2013. — 
Vol. 73. — P. 1391–1402. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23765639

54. Ahyai S.A., et al. Meta-analysis of functional outcomes and complications 

following transurethral procedures for lower urinary tract symptoms resulting from 
benign prostatic enlargement // Eur.Urol. — 2010. — Vol. 58. — P. 384–397.

55. Madersbacher S., et al. Reoperation, myocardial infarction and mortality 

after transurethral and open prostatectomy: a nation-wide, long-term analysis of 
23,123 cases // Eur. Urol. — 2005. — Vol. 47. — P. 499–504. http://www.ncbi.
nlm.nih.gov/pubmed/15774249

56. Reich O., et al. Morbidity, mortality and early outcome of transurethral 

resection of the prostate: a prospective multicenter evaluation of 10,654 patients // 
J. Urol. — 2008. — Vol. 180. — P. 246–249.

57. Madersbacher S, et al. Is transurethral resection of the prostate still justifi ed // 

BJU Int. — 1999. — Vol. 83. —P. 227–237.

58. Naspro R., et al. Holmium laser enucleation of the prostate versus open 

prostatectomy for prostates >70 g: 24-month follow-up //  Eur.Urol. — 2006. — 
Vol. 50. — P. 563–568. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16713070

59. Skolarikos A., et al. Eighteen-month results of a randomized prospective 

study comparing transurethral photoselective vaporization with transvesical open 
enucleation for prostatic adenomas greater than 80 cc. // J. Endourol. — 2008. — 
Vol. 22. — P. 2333–2340.

60. Boyle P., et al. A meta-analysis of trials of transurethral needle ablation for 

treating symptomatic benign prostatic hyperplasia // BJU Int. — 2004 —Vol. 94. — 
P. 83–88.

61. Armitage J.N., et al. Epithelializing stent for benign prostatic hyperplasia: a 

systematic review of the literature // J. Urol. — 2007. — Vol. 177. — P. 1619–1624.

Глава 2

.

 

ГЕМАТУРИЯ

Е.В. Шпоть, В.А. Малхасян, Г.Н. Акопян 

При наборе достаточного количества доказательств обоснованности 

какого-либо метода лечения ему присваивался уровень доказательности 
(А — высокая, B — средняя, С — низкая) и разрабатывались стандарты, 
рекомендации или альтернативные методы. При недостаточном количе-
стве доказательств обоснованности какого-либо метода дополнительная 
информация предоставлялась в качестве экспертного мнения или кли-
нического опыта. Дефиниция микрогематурии, информация о деталь-
ной диагностике данного заболевания, оценке состояния пациентов 
с ним и наблюдении за больными представлены в тексте и в алгоритме 
[15].

Клинические рекомендации

1. Бессимптомная микрогематурия выражается в наличии ≥3 эри-

троцитов в поле зрения микроскопа при изучении должным образом 
забранного образца мочи при отсутствии каких-либо очевидных добро-
качественных заболеваний. Положительный анализ на кровь в моче с по-
мощью тест-полосок не может являться критерием постановки диагноза 
бессимптомной микрогематурии. Для постановки диагноза необходимо 
микроскопическое исследование мочевого осадка, а не постановка проб 
с тест-полосками. Положительный анализ на кровь в моче, выполнен-
ный с помощью тест-полосок, свидетельствует о необходимости про-
ведения микроскопического исследования для подтверждения или ис-
ключения бессимптомной микрогематурии. Экспертное мнение.

2. Обследование пациента с бессимптомной микрогематурией включа-

ет: тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и проведение 
лабораторных исследований с целью исключения «доброкачественных» 
причин бессимптомной микрогематурии — таких, как инфекционные 
заболевания, менструация, силовые упражнения, хроническая болезнь 
почек, вирусные заболевания, травмы или недавно перенесённые уро-
логические манипуляции. Клинический опыт.

3. После исключения доброкачественных причин бессимптомной 

микрогематурии необходимо провести урологическое обследование. Ре-
комендация (уровень доказательности С).

40

Урология. Российские клинические рекомендации

4. При первичном поступлении больного необходимо оценить почеч-

ную функцию (может включать расчёт скорости клубочковой фильтра-
ции, уровня креатинина и мочевины), так как хроническая болезнь по-
чек ассоциирована с соответствующими рисками при оценке и лечении 
больных бессимптомной микрогематурией. Клинический опыт.

5. Наличие микрогематурии, протеинурии, цилиндрурии и/или почеч-

ной недостаточности или других клинических признаков, указывающих 
на наличие поражений почечной паренхимы, свидетельствует о необхо-
димости консультации нефролога, но не исключает необходимости уро-
логического обследования. Рекомендация (уровень доказательности С).

6. При возникновении микрогематурии на фоне приёма антикоагулян-

тов требуется консультация уролога и нефролога независимо от типа и до-
зировки антикоагулянтов. Рекомендация (уровень доказательности С).

7. Для исключения урологических причин бессимптомной микроге-

матурии всем пациентам в возрасте 35 лет и старше необходимо прове-
сти цистоскопию. Рекомендация (уровень доказательности С).

8. У лиц моложе 35 лет решение о необходимости или отсутствии не-

обходимости проведения цистоскопии принимает лечащий врач. Аль-
тернативный метод (уровень доказательности С).

9. Цистоскопия показана всем пациентам независимо от возраста 

при наличии факторов риска развития злокачественных опухолей мо-
чевых путей (например, ирритативные симптомы, курение на данный 
момент или в анамнезе, подверженность воздействию химических фак-
торов). Клинический опыт.

10. Первичное обследование пациентов с бессимптомной микро-

гематурией включает УЗИ и МСКТ органов мочевой системы. МСКТ 
(с внутривенным контрастированием или без него) с достаточной визуа-
лизацией паренхиматозной фазы для исключения опухоли почки и экс-
креторной фазы с целью оценки верхних отделов мочевых путей служит 
методом выбора, так как она характеризуется самой высокой чувстви-
тельностью и специфичностью при визуализации верхних отделов мо-
чевых путей. Рекомендация (уровень доказательности С).

11. При наличии относительных или абсолютных противопоказаний 

к проведению МСКТ (таких, как почечная недостаточность, аллерги-
ческая реакция на контраст, беременность) в качестве альтернативного 
метода визуализации можно использовать магнитно-резонансную (МР) 
урографию (с внутривенным контрастированием или без него). Альтер-
нативный метод (уровень доказательности С).

12. При наличии персистирующей микрогематурии и невозможно-

сти постановки диагноза с помощью стандартных методов или наличии 
факторов риска развития карциномы in situ (например, при ирритатив-
ных симптомах, курении на данный момент или в анамнезе, воздействии 
химических веществ) целесообразно провести цитологическое исследо-
вание. Альтернативный метод (степень рекомендаций С).

41

Глава 2. Гематурия 

13. Флюоресцентная цистоскопия в синем свете не рекомендуется 

для обследования пациентов с бессимптомной микрогематурией. Кли-
нические рекомендации (уровень доказательности С).

14. Если у пациента с персистирующей бессимптомной микрогемату-

рией в анамнезе при двух последних ежегодных анализах мочи гематурия 
не отмечается (один анализ в год в течение двух лет с момента первого 
анализа), то дополнительные анализы с целью исключения бессимптом-
ной микрогематурии не требуются. Экспертное мнение.

15. Если в ходе урологического обследования у пациента с персистиру-

ющей бессимптомной микрогематурией не было выявлено соответствую-
щей урологической патологии, в дальнейшем рекомендуется ежегодно 
выполнять анализ мочи. Рекомендация (уровень доказательности С) [15].

Гематурия — выделение эритроцитов с мочой, обнаруживаемое при:

 



микроскопии осадка мочи во время исследования 2 из 3 анализов 
(>3 эритроцитов в поле зрения микроскопа);

 



исследовании мочи по Нечипоренко — >1000 эритроцитов в 1 мл 
средней порции мочи

[11].

МКБ-10 • N02 Рецидивирующая и устойчивая гематурия • R31 Не-

специфическая гематурия.

Эпидемиология

С помощью микроскопии мочи и использования тест-полосок в ис-

следовании, в котором принимали участие более 80 000 испытуемых, 
проходящих медосмотр, было установлено, что распространённость ми-
крогематурии в популяции варьирует от 2,4 до 31,1%. Микрогематурия 
чаще была диагностирована у мужчин старше 60 лет и у курящих или ра-
нее куривших мужчин [15.

Распространённость гематурии в зависимости от возраста приведена 

в табл. 2.1.

Таблица 2.1. Распространённость микрогематурии в зависимости от возраста [2]

Возрастная группа больных

Распространённость, %

Дети младше 12 лет

1–4

Мужчины в возрасте 18–33 лет

5,2

Пожилой возраст (старше 50 лет) 

4–18 (мужчины), 14 (женщины) 

Старческий возраст (старше 75 лет) 

13 (мужчины), 9 (женщины) 

При дообследовании пациентов с гематурией у 3,4–56,0% обнаружи-

вают заболевания, требующие лечения

C

 [11].

Факторы риска

В соответствии со стратегией обследования выделяют следующие ка-

тегории факторов риска.

42

Урология. Российские клинические рекомендации

 



Для больных с высоким риском развития нефрологического заболе-
вания

[10]:

 



выраженная протеинурия (>0,5 г в день);

 



признаки почечной недостаточности;

 



наличие изменённых эритроцитов в осадке мочи;

 



цилиндрурия;

 



повышенный уровень креатинина в сыворотке крови.

При выявлении гематурии у данной группы больных необходимо на-

править их для лечения к нефрологу.

 



Для больных с высоким риском развития урологического заболе-
вания

[11]:

 



курение;

 



профессиональные вредности — контакт с химическими веще-
ствами (красители и др.); 

 



возраст старше 40 лет;

 



наличие в анамнезе симптомов урологического заболевания 
или указаний на диагностированную нозологическую форму;

 



наличие в анамнезе расстройств мочеиспускания;

 



рецидивирующие ИМП, резистентные к антибиотикотерапии;

 



длительное использование анальгетиков;

 



иррадиация болей в область таза в анамнезе;

 



длительное наличие инородного тела в анамнезе.

При выявлении микрогематурии хотя бы в одном анализе мочи у па-

циентов с высоким риском урологического заболевания необходимо 
направить их на углублённое обследование. Обязательно выполнение 
цистоскопии, УЗИ почек, рентгенологического исследования мочевых 
путей, цитологического исследования мочи.

Профилактика

Связана со своевременной диагностикой и лечением тех болезней, 

в структуру которых входит этот симптом. Так, проведение терапии инги-
биторами 5-α-редуктазы в течение 6 мес и более является профилактикой 
гематурии, обусловленной гиперплазией предстательной железы

B

 [6].

Скрининг

Не рекомендовано проведение общепопуляционного скрининга 

на выявление микрогематурии

B

 [11].

Классификация

По величине разделяют:

 



макрогематурию, если примесь крови в моче определяют визуально 
(>0,5 мл крови в 500 мл мочи);

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  3  4  5  6   ..