Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 4

Глава 1. Симптомы нижних мочевых путей и доброкачественная гиперплазия...

хождения в международных клинических исследованиях, фитотерапия
ДГПЖ остается популярной в России и еще в нескольких странах мира.
Сложный механизм действия фитопрепаратов труден для детально-
го изучения, поскольку последние состоят из различных растительных
компонентов. Учитывая тот факт, что большинство этих препаратов
во всем мире относятся к классу «биологически активных добавок», их
сравнительного изучения не проводилось. В России распространены
фитопрепараты на основе экстракта Sereno arepens, Pigeum Africanum,
Hypoxisrooperi, Urticadioica и еще нескольких растений.

Рекомендации [47]

Ввиду выраженной гетерогенности препаратов и методологической сложности вы-
полнения метаанализов в настоящее время отсутствуют достаточные основания для
формулировки рекомендаций по применению растительных препаратов у пациентов с
СНМП на фоне ДГПЖ.

Аналоги вазопрессина. Десмопрессин — синтетический аналог анти-

диуретического гормона, позволяющий значительно увеличить реаб-
сорбцию в канальцах почек и снизить объем выделяемой мочи. Пре-
парат является эффективным методом борьбы с никтурией, если ее
причиной — ночная полиурия. Десмопрессин не оказывает влияния на
все прочие СНМП. Применять следует с осторожностью, контролируя
уровень натрия в сыворотке крови через 3 дня, неделю, месяц после на-
чала использования и далее каждые 3–6 мес при постоянном приеме.
Назначать этот препарат лучше после консультации и под контролем
терапевта [47].

Рекомендации [47]

УД

СР

Десмопрессин необходимо назначать для терапии никтурии вследствие
ночной полиурии

Комбинированная медикаментозная терапия

Комбинированное применение ингибиторов 5

α-редуктазы

α-адреноблокаторов

Работы последних лет доказали сложный патогенез расстройств моче-

испускания у больных ДГПЖ. Причины нарушения мочеиспускания —
инфравезикальная обструкция и ослабление функции детрузора.

Известно, что действие ингибиторов 5α-редуктазы основывается на

снижении активности тканевых факторов роста и активации апоптоза,
что при длительном применении способствует уменьшению размеров
предстательной железы и снижению выраженности механического ком-
понента инфравезикальной обструкции. Выше приводилась информа-
ция о способности ингибиторов 5α-редуктазы снижать риск прогрес-
сирования ДГПЖ. В основе механизма действия α-адреноблокаторов
лежит расслабление гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и

Урология. Российские клинические рекомендации

уретры вследствие блокады α

-адренорецепторов и устранения динами-

ческого компонента инфравезикальной обструкции. При этом действие
α-адреноблокаторов сказывается вскоре после начала лечения. Очевид-
но, комбинированное назначение препаратов двух различных фармако-
логических групп позволяет оказывать воздействие на сложные меха-
низмы патогенеза СНМП и вызывать существенное улучшение качества
жизни больных ДГПЖ.

В последние годы все больше урологов уделяют особое внимание ком-

бинированному лечению ДГПЖ. Наиболее значительные результаты в
этой области достигнуты благодаря исследованиям MTOPS и CombAT. В
первом риск прогрессии ДГПЖ на фоне комбинированной терапии фи-
настеридом и доксазозином оказался на 64% ниже, чем в группе плацебо.
А вероятность оперативного вмешательства была ниже на 67%. Резуль-
таты 4-летнего комбинированного назначения ингибитора обоих типов
5α-редуктазы — дутастерида и суперселективного α-адреноблокатора
тамсулозина (исследование CombAT) показали, что общий риск про-
грессии ДГПЖ снизился на 41%, вероятность развития острой задержки
мочи — на 68%, а необходимость оперативного вмешательства — на 71%.
Следует отметить, что CombAT — единственное в своем роде исследова-
ние, включавшее пациентов высокого риска прогрессии ДГПЖ. В MTOPS
и CombAT было доказано однозначное преимущество длительной ком-
бинированной терапии над монотерапией ингибитором 5α-редуктазы
или α-адреноблокатором по всем исследуемым параметрам — динамике
симптомов нижних мочевыводящих путей, показателю качества жизни и
риску прогрессирования заболевания. Причем эффективность комбини-
рованной терапии была доказана для всех пациентов, включенных в ис-
следование, независимо от исходных данных (первоначальной степени
тяжести симптомов, исходного объема простаты, предыдущей терапии,
возраста пациента, исходного значения ПСА и других факторов).

Это оптимальная медикаментозная терапия для пациентов высокого

риска прогрессии заболевания: пациенты со среднетяжелыми и тяжелы-
ми симптомами ДГПЖ. До начала лечения необходимо оговорить с па-
циентом длительный характер такого лечения — более 12 мес. У больных
с умеренно выраженными симптомами нижних мочевыводящих путей
может обсуждаться возможность последующей (по прошествии 6 мес)
отмены α-адреноблокатора [47].

Рекомендации [47]

УД

СР

Комбинированная терапия

α-адреноблокатором и ингибитором

α-редуктазы должна быть назначена пациентам с умеренными и тяже-

лыми симптомами нижних мочевыводящих путей, увеличенным объемом
предстательной железы (>40 см

) и сниженным значением Qmax (высо-

ким риском прогрессии заболевания). При этом длительность терапии
должна быть не менее 12 мес.

Глава 1. Симптомы нижних мочевых путей и доброкачественная гиперплазия...

Комбинированное применение

α-адреноблокаторов и антагонистов

мускариновых рецепторов

Для понимания патогенеза симптомов нижних мочевыводящих пу-

тей определенный интерес представляет теория, объясняющая значение
мышцы мочевого пузыря (детрузора) в процессе формирования симпто-
мов расстройства мочеиспускания. Доказано, что спонтанные сокра-
щения детрузора приводят к возникновению частых, а иногда и импе-
ративных позывов к мочеиспусканию. Такая совокупность симптомов
расстройства фазы накопления объединяется понятием «гиперактив-
ный мочевой пузырь». Современные эпидемиологические исследования
указывают на широкую распространенность симптомов гиперактивного
мочевого пузыря у взрослого населения Европы. До сих пор предметом
обсуждения остается первичность или вторичность гиперактивности
мочевого пузыря у пациентов с инфравезикальной обструкцией, но ни-
кто из специалистов не отрицает наличие причинно-следственной связи
между этими двумя состояниями.

Одним из перспективных направлений медикаментозного лечения

симптомов нижних мочевыводящих путей является комбинированное
назначение α-адреноблокатора и средств с антимускариновой актив-
ностью. Первый класс препаратов эффективно устраняет симптомы
инфравезикальной обструкции, в то время как второй способен значи-
тельно снизить выраженность накопительных расстройств. Немного-
численные работы по комбинированному назначению этих препаратов
освещают опыт применения доксазозина, тамсулозина и теразозина с
оксибутинином, солифенацином и толтеродином. Такое лечение может
быть рекомендовано пациентам со средней и тяжелой симптоматикой
при отсутствии эффекта от монотерапии этими препаратами. Больным,
у которых имеется выраженная инфравезикальная обструкция, это ле-
чение следует назначать с осторожностью, под контролем количества
остаточной мочи [47].

Рекомендации [47]

УД

СР

Комбинированная терапия

α-адреноблокатором и антагонистом муска-

риновых рецепторов может быть назначена пациентам с умеренными и
тяжелыми симптомами нижних мочевыводящих путей при неэффективно-
сти предшествующей монотерапии одной из групп препаратов

Комбинированная терапия должна назначаться с осторожностью пациен-
там с выраженной инфравезикальной обструкцией

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Суть любого оперативного вмешательства при ДГПЖ — устранение

механической обструкции на уровне простатического отдела мочеиспу-
скательного канала. Операции по поводу ДГПЖ — одни из наиболее рас-
пространенных хирургических вмешательств у пожилых мужчин [25]. В

Урология. Российские клинические рекомендации

среднем 30% мужчин в течение жизни переносят ту или иную операцию
по поводу этого заболевания [10, 43]. Из всех пациентов, у которых пер-
вым проявлением заболевания стала острая задержка мочеиспускания,
60% переносят оперативное лечение в течение 1 года и 80% — в течение
7 лет [14].

Существуют общепринятые показания к оперативному лечению

ДГПЖ. К ним относятся выраженная инфравезикальная обструкция,
неэффективность предшествующей медикаментозной терапии, выра-
женная симптоматика, наличие осложнений ДГПЖ (ХПН, камни моче-
вого пузыря), интермиттирующая макрогематурия, большое количество
остаточной мочи (хроническая задержка мочеиспускания), рецидиви-
рующая задержка мочеиспускания [1, 3]. Относительным показанием к
операции является наличие «средней доли», присутствие которой, как
известно, существенно снижает вероятность успеха медикаментозной
терапии. Увеличение простаты, даже весьма выраженное, не сопрово-
ждаемое тяжелой симптоматикой, показанием к выполнению оператив-
ного вмешательства не является, но в то же время это один из факторов
прогрессии заболевания.

Наиболее популярные виды оперативного вмешательства у больных

ДГПЖ: монополярная или биполярная трансуретральная резекция про-
статы (ТУРП), монополярная трансуретральная вапоризация простаты
(ТУВП), лазерная энуклеация простаты гольмиевым лазером (HoLEP),
позадилонная и чреспузырная аденомэктомия (простатэктомия).

Необходимо отметить, что в особенно тяжелых случаях декомпенси-

рованной ДГПЖ при выраженной хронической задержке мочеиспуска-
ния, тяжелой ХПН и других состояниях возможно выполнение «двухэ-
тапного лечения». При этом первым этапом является суправезикальная
деривация мочи (цистостомия), позволяющая в последующем назначить
пациенту специфическую терапию по восстановлению сократительной
способности мочевого пузыря и устранению клинических проявлений
ХПН. Позднее выполняется «отсроченная операция» по удалению аде-
номатозных узлов одним из перечисленных выше способов. Система
скрининга заболеваний предстательной железы, приведенная нами в
начале данной главы, существенно сократила количество пациентов,
нуждающихся в «двухэтапном лечении».

ТУР предстательной железы — золотой стандарт оперативного лечения

ДГПЖ. Применяется при объеме простаты от 30 до 80 см

. В отдельных

клиниках, располагающих большим опытом выполнения ТУРП, верх-
няя граница объема простаты, подлежащей ТУРП, может повышаться
до 120 см

. Метод эффективен у 80% пациентов. Результатом этой опера-

ции является увеличение максимальной скорости потока мочи на 163%,
снижение балла IPSS на 70% и балла QoL на 69%. Количество остаточ-
ной мочи уменьшается на 77% [54]. Имеются данные исследований эф-
фективности ТУРП с продолжительностью наблюдения за пациентами

Глава 1. Симптомы нижних мочевых путей и доброкачественная гиперплазия...

более 20 лет. Ни один другой метод не имеет столь убедительной дока-
зательной базы.

В зависимости от объема удаленной ткани простаты следует разли-

чать следующие виды ТУРП:

«псевдо-ТУР» (удаляется лишь небольшая часть гиперплазирован-
ной ткани — 10–20% объема, не более 10–15 г) преимущественно
из области шейки мочевого пузыря, или часть средней доли ДГП
(создание «мочевой дорожки»);

«парциальная ТУР» (удаляется 30–80%). В зависимости от объема
резекции «парциальную ТУР» подразделяют на «паллиативную
ТУР» и «субтотальную ТУР»;

«тотальная ТУР» (трансуретральная простатэктомия): удаляется
практически 90–100% объема гиперплазированной ткани, что со-
ответствует открытой операции.

Радикальность выполнения ТУРП определяет риск необходимости

повторного вмешательства. В среднем этот риск составляет 1–2% в год.
На примере более чем 20 000 пациентов было продемонстрировано, что
повторная операция (реТУРП, уретротомия или резекция шейки моче-
вого пузыря) потребовалась 5,8, 12,3 и 14,7% пациентов через 1 год, 5
и 8 лет наблюдения [55]. Смертность после этой операции составляет
0,1% [56]. Наиболее часто встречающиеся осложнения — кровотечение
(2,9%), тампонада мочевого пузыря (4,9%), инфекционные осложне-
ния (4,1%), эректильная дисфункция (6,5%), ретроградная эякуляция
(65,4%), стриктура уретры (5–7%), склероз шейки мочевого пузыря (2–
4%), недержание мочи (1–2%), ТУР-синдром (0,8%) [39, 57].

Биполярная трансуретральная резекция простаты — одна из модифика-

ций традиционной трансуретральной резекции простаты с применени-
ем биполярной плазмокинетической технологии. Техника выполнения
оперативного вмешательства идентична монополярной трансуретраль-
ной резекции простаты. Отличие состоит в том, что операция выпол-
няется в физиологическом растворе, а энергия не проходит через тело
пациента, распространяясь между двумя полюсами на петле (истинная
биполярная резекция) или петлей и тубусом резектоскопа (псевдоби-
полярная резекция). У биполярной резекции более выраженный коагу-
ляционный эффект и лучшая безопасность у пациентов с повышенной
кровоточивостью и/или использующими кардиостимуляторы. Тем не
менее по-прежнему имеется дефицит данных по отсроченным резуль-
татам биполярного ТУРП, что не позволяет достоверно оценить пре-
имущества биполярной технологии над традиционным монополярным
оперативным вмешательством [47].

Открытая аденомэктомия (чреспузырная, позадилонная, промежност-

ная) описана более 100 лет назад и по-прежнему актуальна у пациентов
с большим объемом предстательной железы (>80–100 cм

). При высо-

кой эффективности этот вариант оперативного вмешательства наиболее

Урология. Российские клинические рекомендации

травматичный и сопряжен с высоким риском осложнений. Выражен-
ность СНМП после операции снижается на 63–86% (балл IPSS с 12,5–
23,3), балл QoL уменьшается на 60–87%, максимальная скорость потока
мочи возрастает на 375% (+16,5–20,2 мл/с), а объем остаточной мочи
снижается на 86–98% [58, 59]. Эффект операции стойкий, рецидивы
регистрируются очень редко и в основном являются «ложными» (обу-
словлены разрастанием резидуальной аденоматозной ткани, не удален-
ной в ходе первой операции. Смертность после этой операции менее 1%,
частота гемотрансфузии — 7–14%, вероятность недержания мочи — до
10%), склероз шейки мочевого пузыря и стриктуры уретры регистриру-
ются у 6% пациентов) [58, 59].

Трансуретральная инцизия предстательной железы (ТУИП) показана

пациентам с небольшим размером простаты (менее 30 см

). Эффектив-

ность вмешательства составляет 78–83%, а частота осложнений значи-
тельно ниже по сравнению с ТУР: ретроградная эякуляция возникает не
более чем в 25% случаев [1, 3].

Современные лазерные технологии: гольмиевая энуклеация (HoLEP),

лазерная резекция аденомы предстательной железы, вапоризация аде-
номатозной ткани с помощью лазера с «зеленым» излучением (с длиной
волны 532 нм) или диодным лазером, энуклеовапоризация с помощью
тулиевого лазера позволяют достичь эффекта, аналогичного открытой
аденомэктомии, однако сопровождаются значительно меньшим коли-
чеством послеоперационных осложнений. Техника выполнения этих
операций имеет свои особенности и требует специального обучения.
Отдаленные результаты 5- и 7-летних исследований демонстрируют ре-
зультаты, сравнимые с ТУРП. Это утверждение правомочно также в от-
ношении частоты повторных операций, риска и характера осложнений
[58, 59].

Трансуретральная игольчатая абляция предстательной железы менее

эффективна, чем ТУР, однако не требует госпитализации пациента и
общего обезболивания при проведении вмешательства. Может быть
предложена для пациентов с отягощенным терапевтическим статусом
и противопоказаниями к проведению более масштабных вмешательств.
Частота осложнений (недержание мочи и эректильная дисфункция) по-
сле игольчатой абляции крайне низкая. Послеоперационная задержка
мочи наблюдается в 13,3–41,6% случаев и продолжается 1–3 дня; в те-
чение недели 90–95% пациентов не нуждаются в катетере. Балл IPSS
уменьшается на 50%, а максимальная скорость потока мочи увеличива-
ется на 70% к исходу первого года после операции [66].

Интерстициальная лазерная коагуляция — метод выбора у больных,

принимающих антикоагулянты [38, 40], характерна высокая безопас-
ность, но чаще возникает необходимость повторного оперативного ле-
чения

[22].

Глава 1. Симптомы нижних мочевых путей и доброкачественная гиперплазия...

После трансуретральной микроволновой термотерапии существует

большая вероятность длительного дренирования мочевого пузыря.
Физическая основа метода — коагуляционный некроз ткани проста-
ты, которая нагревается до 45 °С антенной, помещаемой в простатиче-
ский отдел уретры. Длительная катетеризация необходима в 25% слу-
чаев. Эффективность приблизительно на 20% ниже, чем после ТУРП,
и зависит от используемого оборудования, поставляемого различны-
ми производителями. Доказательная база эффективности примене-
ния трансуретральной микроволновой терапии пока недостаточна для
формулировки рекомендаций по ее широкому применению [5, 15, 17,
36, 42].

Простатические стенты могут быть постоянными и временными и,

будучи эндоскопически помещенными в простатический отдел мочеи-
спускательного канала, расширяют его просвет. Их применение пока-
зано у пациентов, которым невозможно выполнить более масштабное
оперативное лечение вследствие наличия отягощенного соматическо-
го или психического статуса. Метаанализ результатов их применения
свидетельствует, что у 16% больных эффективность применения стен-
тов может быть признана неудовлетворительной в первые 12 мес после
установки. Основная причина — произвольная миграция стента (37%) и
рецидив инфравезикальной обструкции (14%). В течение первых 5 лет
после установки стенты оказываются неэффективными приблизитель-
но у 1/3 пациентов [61].

Рекомендации [47]

УД

СР

Монополярная трансуретральная резекция простаты — стандарт опе-
ративного лечения у пациентов с умеренными и тяжелыми симптомами
нижних мочевыводящих путей/ДГПЖ с объемом предстательной железы
30–80 см

. ЭффективностьТУРП превышает таковую при сравнении с

медикаментозной терапией и малоинвазивными хирургическими мето-
диками

Биполярная трансуретральная резекция простаты характеризуется
схожими с традиционной монополярной техникой результатами при
анализе доступных сегодня краткосрочных наблюдений, обладая при
этом несколько лучшей периоперационной безопасностью

Трансуретральная инцизия простаты показана пациентам с объемом
простаты менее 30 см

без средней доли, у которых регистрируется

наличие умеренно выраженных и тяжелых симптомов расстройства
мочеиспускания

Открытое вмешательство и лазерная энуклеация гольмиевым лазе-
ром (HoLEP) служат методом выбора у пациентов с медикаментозно-
рефрактерными симптомами нижних мочевыводящих путей и объемом
предстательной железы >80–100 см

Урология. Российские клинические рекомендации

Дальнейшее ведение пациентов, получающих

медикаментозную терапию или перенесших

оперативное вмешательство

Цели дальнейшего наблюдения за пациентом — регистрация динами-

ки симптоматики, раннее выявление осложнений и побочных эффектов
лечения

Для наблюдения за динамикой симптоматики при ДГПЖ следует
использовать шкалу международного индекса этого заболевания
(IPSS).

Для своевременного выявления РПЖ следует выполнять ПРИ и
контролировать уровень ПСА в сыворотке крови каждые 12 мес.

Для контроля наличия ИМП и функции почек необходимо регу-
лярно выполнять общий анализ мочи, определять концентрацию
креатинина в сыворотке крови.

Для своевременного выявления побочных эффектов медикамен-
тозной терапии следует регулярно (при каждом посещении) инте-
ресоваться у пациента, как он переносит прием препаратов.

Информирование больного

Пациента информируют о клинической картине ДГПЖ, знакомят с

различными методами лечения и их потенциальными результатами. Вы-
бор метода лечения следует выполнять в результате такого собеседова-
ния после того, как пациент имел возможность задать все интересующие
его вопросы.

Необходимо убедить пациента не стыдиться болезни и ознакомить-
ся с научно-популярной литературой о ДГПЖ.

Следует информировать пациента о симптоматике, различных
осложнениях ДГПЖ, включая инфекционные и обструктивные.

Осложнения

Необходимо учитывать, что онкологические, инфекционно-

воспалительные заболевания мочевого пузыря и предстательной желе-
зы, мочекаменная болезнь могут сочетаться с ДГПЖ или осложнять ее
течение. Наиболее частые осложнения ДГПЖ [3, 7]:

инфекция мочеполовых органов (хронический цистит, хрониче-
ский пиелонефрит, хронический простатит);

камни мочевого пузыря;

острая задержка мочеиспускания;

гематурия;

хроническая задержка мочи с парадоксальной ишурией;

ХПН.

содержание .. 2 3 4 5 ..