Урология. Российские клинические рекомендации (2016 год) - часть 3

Глава 1. Симптомы нижних мочевых путей и доброкачественная гиперплазия...

исследования. Жалобы больных выявляют и анализируют с помощью
вопросника IPSS (см. приложение 1), который обладает высокой специ-
фичностью (79%) и чувствительностью (83%)

[8, 30]. Следует отметить

отсутствие корреляции между интенсивностью жалоб пациентов, объ-
ективной выраженностью расстройств мочеиспускания и размерами
предстательной железы [19].

Большой диагностической ценностью обладает «Дневник регистрации

качества и частоты мочеиспусканий», который заполняется пациентом в
течение 3 сут и включает информацию о времени каждого мочеиспуска-
ния, объеме выделенной мочи, объеме и характеристике потребляемой
жидкости, наличии ургентных позывов к мочеиспусканию, эпизодов
недержания мочи и необходимости прерывать сон для опорожнения мо-
чевого пузыря. Дневник прост в заполнении, не требует материальных
затрат и предоставляет врачу наиболее полную клиническую картину
заболевания, позволяя уточнить жалобы больного, например отличить
никтурию от ноктурии

(ночная поллакиурия) [9, 28, 41].

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Пальцевое ректальное исследование (ПРИ) предстательной железы.

В ходе его выполнения определяются примерный размер предстательной
железы, ее консистенция и болезненность при пальпации, выраженность
срединной бороздки, подвижность слизистой оболочки прямой кишки
над железой и тонуса сфинктера прямой кишки. Наличие асимметрии
предстательной железы, участков уплотнения, зон хрящевидной конси-
стенции является основанием для дополнительного обследования, цель
которого — исключения рака предстательной железы. Нарушение тонуса
сфинктера прямой кишки может свидетельствовать о неврологической
этиологии расстройств мочеиспускания. Размеры предстательной железы
при ПРИ не всегда коррелируют с жалобами пациента [32].

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ мочи необходим для диагностики заболеваний по-
чек, мочевого пузыря и уретры.

Концентрацию креатинина в сыворотке крови определяют для
уточнения суммарного функционального состояния почек и ис-
ключения почечной недостаточности. Было обнаружено, что азо-
темия встречается в 15–30% случаев при ДГПЖ.

Всем больным ДГПЖ для исключения РПЖ целесообразно иссле-
довать концентрацию общего простатоспецифического антигена
(ПСА) в сыворотке крови. Условной границей нормы ПСА по-
прежнему считается 4 нг/мл, однако нельзя забывать, что большое
значение имеет также возраст пациента и объем предстательной
железы. Чувствительность определения общего ПСА в диагностике
рака простаты 70%, в то время как специфичность этого показате-

Урология. Российские клинические рекомендации

ля колеблется в пределах 65–70%. Существует понятие возрастной
нормы ПСА. Так, у пациента с ДГПЖ объемом 40 см

уровень ПСА

должен быть менее 1,6 нг/мл в 50 лет, менее 2,0 нг/мл в 60 лет и
должен превышать 2,3 нг/мл в 70-летнем возрасте [48]. Более под-
робные рекомендации по интерпретации уровня общего ПСА сы-
воротки крови смотрите в главе настоящих рекомендаций, посвя-
щенной диагностике и лечению рака предстательной железы.

УЗИ простаты (желательно трансректальным датчиком).

Урофлоуметрию.

Определение объема остаточной мочи.

Комплексное уродинамическое исследование.

У мужчин старше 50 лет СНМП, как правило, связаны с ДГПЖ [6, 12].

В особых случаях, например при наличии сопутствующих неврологиче-
ских заболеваний, у больных, имевших в анамнезе травмы позвоночни-
ка и органов таза, у больных моложе 50 и старше 80 лет целесообразно
проведение комплексного уродинамического обследования — цистоме-
трии наполнения, исследования соотношения давление/поток, электро-
миографии тазового дна. Комплексное уродинамическое исследование
позволяет дифференцировать причины расстройства мочеиспуска-
ния — инфравезикальную обструкцию, нарушение сократительной
способности мочевого пузыря и сложные нейрогенные расстройства
мочеиспускания, такие, как детрузорно-сфинктерная диссинергия, ги-
перактивность и гипоактивность детрузора и т.д. [37].

Показания к комбинированному уродинамическому исследованию:

возраст пациента моложе 50 лет;

объем мочеиспускания при урофлоуметрии менее 150 мл;

объем остаточной мочи 300 мл и более;

максимальная объемная скорость мочеиспускания 15 мл/с и более
при жалобах на наличие СНМП;

подозрение на нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря;

состояние после оперативного лечения (в том числе неэффектив-
ного) органов таза.

Из всех уродинамических исследований «соотношение давление/

поток» обладает наибольшей диагностической ценностью. Методика
исследования подразумевает измерение давления детрузора в момент
максимальной скорости потока мочи (при урофлоуметрии). Пациенты
с высоким давлением детрузора и низкой скоростью потока мочи имеют
лучшие результаты оперативного лечения, чем пациенты с низким вну-
трипузырным давлением и низкой скоростью потока мочи [4, 24, 32, 33],
поскольку у первых имеется доказанная инфравезикальная обструкция,
в то время как у вторых причина СНМП кроется в нарушении сократи-
тельной способности мочевого пузыря.

Обзорную и экскреторную урографию не считают обязательными
исследованиями у больных ДГПЖ. Их выполняют по следующим
показаниям:

Глава 1. Симптомы нижних мочевых путей и доброкачественная гиперплазия...

наличие (в том числе в анамнезе) инфекции мочевыводящих пу-
тей (ИМП), мочекаменной болезни, оперативных вмешательств
на мочевыводящих путях;

подозрение на опухоль;

гематурия.

При наличии гематурии для исключения опухоли мочевого пузыря
показана уретроцистоскопия.

В отдельных случаях для исключения рака мочевого пузыря (РМП)
и РПЖ выполняют компьютерную томографию (КТ) и магнитно-
резонансную томографию (МРТ). В рутинной практике они не
применяются.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями и пато-

логическими состояниями, представленными ниже.

Фимоз — невозможность отведения крайней плоти за головку по-
лового члена.

Сужение наружного отверстия уретры (меатостеноз), требующее
либо дилатации, либо оперативного лечения — меатотомии, меа-
топластики.

Стриктура уретры.

Камни мочевого пузыря, вызывающие дизурию, боль в надлобко-
вой области с иррадиацией в головку полового члена, прерывистую
струю мочи, диагностируемые обычно у мужчин с инфравезикаль-
ной обструкцией.

Камни уретры, которые бывают первичными (крайне редко), вто-
ричными (мигрировавшие в уретру из вышележащих отделов моче-
выводящих путей). Заболевание проявляется дизурией, слабостью
струи мочи или острой задержкой мочеиспускания.

Клапаны уретры (как правило, выявляются в раннем возрасте).

Уретриты диагностируют по наличию дизурии, сочетающейся со
слизисто-гнойными выделениями из уретры.

РПЖ, проявляющийся СНМП, как фазы опорожнения, так и на-
копления. В ходе ПРИ в предстательной железе могут выявляться
очаги уплотнения.

Острый простатит (абсцесс простаты) проявляется выражен-
ным дискомфортом или болью в перианальной области, болью в
пояснично-крестцовой области, высокой лихорадкой. Предста-
тельная железа при ПРИ увеличена, отечна, резко болезненна. При
абсцессе обнаруживают очаги размягчения.

Хронический простатит, для которого характерно сочетание нор-
мальных (либо несколько увеличенных) размеров простаты с сим-
птомами инфекционно-воспалительного процесса, подтверждае-
мыми исследованием секрета простаты.

Урология. Российские клинические рекомендации

Склероз простаты, характеризуемый дизурией на фоне уменьше-
ния размеров и/или уплотнения простаты.

Склероз шейки мочевого пузыря (болезнь Мариона), обычно встре-
чаемый в более молодом, чем при ДГПЖ, возрасте и проявляемый
постепенным нарастанием симптоматики в течение длительного
периода времени.

Нейрогенные расстройства мочеиспускания, которые могут быть
обусловлены травмой спинного мозга, рассеянным склерозом, ин-
сультом, болезнью Паркинсона, сахарным диабетом.

РМП нередко манифестирует безболевой макро- или микрогемату-
рией; 30% пациентов с этим заболеванием могут страдать от дизу-
рии, вплоть до императивных позывов на мочеиспускание.

Цистит редко возникает у мужчин. Больных беспокоят дизурия,
боль в надлобковой области. Характерны усиление боли в конце
акта мочеиспускания и временное уменьшение боли после его за-
вершения.

Побочное действие лекарственных средств, снижающих сократи-
тельную способность мочевого пузыря или увеличивающих тонус
шейки мочевого пузыря.

Лечение

Пациенту следует подробно рассказать обо всех возможных видах

лечения. Больным с незначительно и умеренно выраженными СНМП
можно рекомендовать поведенческую терапию, динамическое наблю-
дение или медикаментозную терапию. При выраженной симптоматике
показано хирургическое вмешательство. Больным с выраженной сим-
птоматикой ДГПЖ и абсолютными противопоказаниями к оперативно-
му лечению также назначают лекарственную терапию.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Пациентов экстренно госпитализируют:

при острой задержке мочеиспускания

;

развитии острой почечной недостаточности (ОПН)

;

гематурии и тампонаде мочевого пузыря.

После разрешения острой задержки мочеиспускания необходимо

проводить мониторинг объема циркулирующей жидкости, АД, концен-
трации электролитов в связи с возможным развитием угрожающих жиз-
ни нарушений водно-электролитного баланса [4]. Дренирование моче-
вого пузыря (катетеризация, установка троакарной цистостомы) может
спровоцировать развитие макрогематурии.

Плановую госпитализацию пациентов осуществляют для оперативно-

го лечения или при необходимости обследования, которое невозможно
выполнить в амбулаторных условиях.

Глава 1. Симптомы нижних мочевых путей и доброкачественная гиперплазия...

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ — ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Поведенческая терапия показана пациентам с незначительной сим-

птоматикой.

Тактика выжидательного наблюдения при ДГПЖ заключается в об-

разовании пациента, динамическом наблюдении и рекомендациях по
изменению образа жизни (поведенческая терапия).

Больному рекомендуются следующие мероприятия:

уменьшить потребление жидкости, за 3 ч до отхода ко сну;

обязательно опорожнять мочевой пузырь перед сном;

за 3 ч до сна отказаться от потребления продуктов, обладающих мо-
чегонным действием (чай, кофе, фрукты, ягоды, алкоголь, молоч-
ные продукты);

стараться избегать применения диуретиков, антихолинэстеразных
лекарственных средств в вечернее время.

Рекомендации [47]

УД

СР

Пациентам с легкой симптоматикой должно быть предложено динамиче-
ское наблюдение

Изменение образа жизни должно быть предложено до начала терапии
или совместно с основной терапией

Пациентам, имеющим СНМП с расстройствами фазы «накопления»,

при наличии гиперактивного мочевого пузыря (ГМП), можно реко-
мендовать упражнения по тренировке мышц мочеполовой диафрагмы
(упражнения Кегеля, лечебную гимнастику).

Контрольные обследования у уролога каждые 6–12 мес.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Учитывая прогрессирующий характер данного заболевания, меди-

каментозную терапию СНМП следует проводить длительно (иногда в
течение всей жизни пациента). В зависимости от превалирования сим-
птомов фазы опорожнения или накопления, медикаментозная терапия
может существенно различаться.

Пациентам с симптомами ДГПЖ фазы опорожнения при отсут-
ствии задержки мочеиспускания лекарственную терапию следует
начинать с α-адреноблокаторов [26, 27]. Эта группа препаратов
долгие годы считается «терапией первой линии» в лечении больных
ДГПЖ и представлена 5 медикаментами, эффективность которых
при назначении в приведенных ниже дозах одинакова. Препараты
различаются профилем безопасности — вероятностью развития
побочных эффектов, наиболее частым из которых является сниже-
ние артериального давления. Международные данные свидетель-
ствуют о высокой эффективности этих препаратов, заключающей-
ся в 30–40% уменьшении балла IPSS и увеличении максимальной
скорости потока мочи приблизительно на 20–25%. Эти препараты

Урология. Российские клинические рекомендации

могут уменьшать выраженность как симптомов фазы накопления,
так и опорожнения, но эффективны больше у пациентов с неболь-
шим объемом простаты. В длительных исследованиях они не про-
демонстрировали способности предотвращать прогрессию ДГПЖ,
не снижают вероятность развития острой задержки мочеиспуска-
ния, не влияют на объем простаты и не предотвращают постепен-
ное увеличение предстательной железы в размерах [49, 50].

Тамсулозин в дозе 0,4 мг/сут. Препараты на основе тамсулозина
являются самыми популярными в России и во всем мире и среди
других α-адреноблокаторов обладают благоприятным профилем
безопасности и удобством приема (не требуют подбора дозы,
принимаются 1 раз в сутки).

Альфузозин назначается в дозе 10 мг/сут и также обладает высо-
ким уровнем безопасности.

Силодозин применяется в дозе 8 мг 1 раз в сутки [46]. Это но-
вый α-адреноблокатор, который обладает наибольшей избира-
тельностью в отношении α

-адренорецепторов предстательной

железы по сравнению с α

В-адренорецепторами гладких мышц

сосудов и селективностью к рецепторам α

А-подтипа по сравне-

нию с подтипами α

В и α

D. При его назначении следует учи-

тывать тот факт, что на фоне лечения силодозином более 20%
пациентов отмечают расстройства эякуляции. Эффект является
преходящим, исчезает вскоре после отмены препарата и очень
редко бывает причиной отказа от лечения у пациентов с СНМП,
развившимися на фоне ДГПЖ.

Теразозин — α-адреноблокатор, на фоне которого может реги-
стрироваться некоторое снижение артериального давления. Дозу
препарата повышают постепенно с 1 до 10 мг/сут и принимают
преимущественно перед сном.

Доксазозин также относится к препаратам, нуждающимся в ти-
тровании дозы. Его назначают начиная с 1 мг/сут, постепенно
увеличивая дозу до 8 мг/сут. При его назначении также следует
контролировать уровень артериального давления.

Больным с объемом предстательной железы 40 см

и более или по-

вышенным значением ПСА (>1,4–1,6 нг/мл) [47] оправдано на-
значение ингибиторов 5α-редуктазы, которые при нормальной
переносимости необходимо принимать длительно или пожизненно
[20]. Ингибиторы 5α-редуктазы — единственная группа препаратов,
уменьшающая объем предстательной железы в среднем на 25–30%,
предотвращающая дальнейший ее рост и развитие ДГПЖ. При этом
происходит уменьшение балла IPSS на 15–30%. При постоянном
длительном приеме ингибиторы 5α-редуктазы снижают риск опера-
тивного вмешательства и острой задержки мочеиспускания.

Финастерид назначается в дозе 5 мг/сут [44].

Дутастерид — в дозе 0,5 мг/сут.

Глава 1. Симптомы нижних мочевых путей и доброкачественная гиперплазия...

Эффект действия препаратов отсрочен во времени и проявляется не

ранее чем через 6 мес (дутастерид) и 12 мес (финастерид). Применение
коротких курсов ингибиторов 5α-редуктазы не оправдано.

Наиболее часто встречающийся побочный эффект препаратов этой

группы — ухудшение сексуальной функции. В недавних исследовани-
ях было показано, что выраженность этого эффекта уменьшается после
года непрерывного приема препаратов. Важно помнить, что ингибиторы
5α-редуктазы снижают концентрацию ПСА сыворотки крови в 2 раза, что
имеет большое значение для диагностики рака простаты. На фоне тера-
пии препаратами этой фармакологической группы следует для получения
истинного значения ПСА увеличивать лабораторные показатели в 2 раза.

Рекомендации [47]

УД

СР

α-Адреноблокаторы должны быть назначены пациентам с умеренными и
тяжелыми симптомами нижних мочевыводящих путей

Ингибиторы 5АР необходимо назначать пациентам с умеренными и тяже-
лыми СНМП и увеличенным объемом простаты (>40 см

) или повышенным

значением ПСА (>1,4–1,6 нг/мл). Применение ингибиторов 5АР может
привести к предотвращению прогрессии заболевания в аспекте развития
острой задержки мочи и необходимости хирургического лечения

Антагонисты мускариновых рецепторов. Эти препараты также назы-

ваются медикаментозными средствами с антихолинергической актив-
ностью. Они могут назначаться как терапия первой линии у больных с
выраженными расстройствами мочеиспускания фазы накопления при
отсутствии или минимальной выраженности расстройств фазы опо-
рожнения. Еще одним официальным показанием для их назначения
являются сохраняющиеся СНМП после месяца непрерывной терапии
α-адреноблокаторами в активной терапевтической дозировке. При их
назначении отмечается положительная динамика в отношении никту-
рии, частоты дневных мочеиспусканий и выраженности ургентности.
Отмечено также некоторое уменьшение балла IPSS. Основной принцип
их действия — блокирование проводимости по волокнам парасимпа-
тической нервной системы. Блокаторы мускариновых рецепторов уже
более 20 лет являются препаратами «выбора» в лечении гиперактивного
мочевого пузыря. Опыт лечения пациентов с ДГПЖ этими препаратами
пока небольшой. Назначение антимускариновых препаратов у пациен-
тов с выраженной инфравезикальной обструкцией и большим количе-
ством остаточной мочи не показано. При соблюдении этих принципов
вероятность развития ОЗМ на фоне терапии антимускариновыми пре-
паратами не превышает 1 случай на 10 000 назначений.

Пациентам с СНМП на фоне ДГПЖ могут назначаться солифенацин,

толтеродин и фезотеродин в стандартных терапевтических дозировках.
Эффективность применения этих препаратов доказана в немногочис-
ленных международных клинических исследованиях. Применение ан-

Урология. Российские клинические рекомендации

тимускариновых препаратов требует ультразвукового мониторинга ко-
личества остаточной мочи [47].

Рекомендации [47]

УД

СР

Антагонисты мускариновых рецепторов должны быть назначены паци-
ентам с умеренными и тяжелыми симптомами нижних мочевыводящих
путей с преобладанием симптомов накопления

Препараты должны применяться с осторожностью у пациентов с инфра-
везикальной обструкцией

Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ5). Препараты этой

фармакологической группы за счет увеличения внутриклеточной кон-
центрации циклического гуанозинмонофосфата снижают тонус гладких
мышц детрузора, предстательной железы и уретры [51]. Другим доказан-
ным механизмом их воздействия на органы малого таза является улуч-
шение кровотока в этой области [52]. Они также способствуют умень-
шению активности хронических воспалительных процессов в простате
и мочевом пузыре [53].

Единственным препаратом из этой группы, официально разрешен-

ным к применению для лечения СНМП у больных ДГПЖ, является
тадалафил, назначаемый ежедневно в дозировке 5 мг/сут. Он вызыва-
ет снижение балла IPSS на 22–37% за счет уменьшения выраженности
обеих групп симптомов — фазы опорожнения и накопления. При этом
существенного изменения максимальной скорости потока мочи в боль-
шинстве проведенных исследований не зарегистрировано.

Тадалафил может назначаться в режиме монотерапии и в комбинации

с α-адреноблокаторами. Безопасным сочетанием является его одновре-
менное назначение с тамсулозином и силодозином. Стандартное про-
тивопоказание к назначению ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа
из-за высокого риска гипотонии — их сочетание с нитратами.

Информация о влиянии иФДЭ5 на объем простаты и риск прогрессии

заболевания отсутствует.

Рекомендации [47]

УД

СР

Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа устраняют нарушения мочеиспуска-
ния фазы опорожнения и накопления у пациентов с СНМП на фоне ДГПЖ,
как при наличии, так и при отсутствии нарушения эректильной функции

Органотропные препараты на основе экстракта простаты. Механизм

действия до конца не изучен (имеются отдельные российские исследо-
вания, подтверждающие положительный эффект препаратов). Между-
народные исследования, позволяющие рассматривать возможность
назначения органотропных препаратов с позиций «доказательной меди-
цины», не проводились, в связи с чем сформулировать показания к их
применению не представляется возможным.

Препараты из растительного сырья. Несмотря на отсутствие доказан-

ной эффективности лекарственных препаратов растительного проис-

содержание .. 1 2 3 4 ..