ПАНАРИЦИЙ И ФЛЕГМОНА КИСТИ - учебное пособие по курсу

 

  Главная       Учебники -Медицина      ПАНАРИЦИЙ И ФЛЕГМОНА КИСТИ

 поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

ПАНАРИЦИЙ И ФЛЕГМОНА КИСТИ - учебное пособие по курсу

 

Учебное пособие по курсу «Хирургия»

для студентов всех специальностей

 

 


 

Анализируются диагностические ошибки и сопровождающие их осложнения при лечении гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти. Уточняются и конкретизируются основные вопросы научно обосно-ванной автором гипотезы регионарного (рабочего) патогенеза и построенные на его принципах способы консервативно-абортивного и хирургического лечения панариция и флегмоны кисти. В пособии 44 рисунка, таблица, 103 библиографических источника.

ВВЕДЕНИЕ


 

Часть 3 учебного пособия «Панариций и флегмона кис-ти» структурно и композиционно связана с предыдущими, изданными в 1997 и 1999 году 1 и 2 частями одноименного названия и является их тематическим продолжением.

Часть 1 посвящена гистотопографии мягких тканей пальцев и кисти, этиологии, патогенезу и обоснованию кон-цепции санации случайных микротравм и способам абортив-ного лечения серозно-инфильтративной фазы панариция и флегмоны кисти.

В части 2 регламентируются правила хирургического ле-чения панариция и флегмоны кисти в фазе гнойно-воспали-тельных изменений, рассматриваются отдельные вопросы подготовки к операции и ведения послеоперационного пе-риода, обосновываются преимущества ниточного дренирова-ния, рассматривается проблема инфекционно-травматичес-кого отека, затрагиваются некоторые клинические аспекты регенерации поврежденных тканей.

В части 3 ставится задача проанализировать обстоятель-ства допускаемых ошибок при лечении панариция и флегмо-ны кисти, многочисленные их осложнения, которыми изо-билует современная медицинская практика, установить при-чинно-следственные связи между этими явлениями.

Допускаемые ошибки и неудачи в лечении гнойно-вос-палительных заболеваний кисти условно можно подразде-лить на три категории: общие организационные, затрагива-ющие проблему заболеваемости населения, методические и специальные, обусловленные несовершенством методов ле-чения отдельных клинических форм панариция и флегмо-ны кисти.

К организационным ошибкам следует отнести тенден-цию недооценки медицинским ведомством республики и обществом в целом социальной значимости воспалительных заболеваний кисти в общей структуре гнойной патологии населения.

Изучая эпидемиологию заболеваемости пальцев и кис-ти у жителей Витебской области, В.П.Дейкало (1990) уста-новил, что обращаемость населения по поводу патологии этих органов в городах составила 71,9 (на 10 тыс. жителей), в сель-ских районах – 53,9 случаев на 10 тыс. жителей. В струк-туре заболеваний амбулаторно обслуживаемых пациентов

преобладают гнойно-воспалительные заболевания: в 40,0% панариций и в 11,1% флегмоны и абсцессы. В этом иссле-довании В.П.Дейкало приводятся и другие важные для оцен-ки проблемы клинико-статистические характеристики гной-ной патологии дистального отдела верхней конечности (частота госпитализации, структура нозологических заболе-ваний кисти, тяжесть клинического их проявления). За эти-ми характеристиками скрываются большие финансовые зат-раты государства. Однако из-за несовершенства системы ста-тистической отчетности эти показатели не выявляются, следовательно, не могут быть проанализированы. Более того, современные отчеты о заболеваемости населения не подкреп-ляются изучением финансовых затрат на лечение по каж-дому заболеванию или группе родственных болезней, поэтому многие важные социально-медицинские проблемы обезли-чиваются. Примером подобного положения может служить несовершенство учета гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти. В существующей отчетной схеме панари-ций и флегмона кисти неправомерно объединены в общую группу с другими гнойно-воспалительными заболеваниями поверхности тела: фурункулами, карбункулами, абсцессами, флегмонами как близкими по происхождению заболевани-ями кожи и подкожной клетчатки. На самом деле эти забо-левания родственны между собой только по происхождению, но принципиально отличаются по тяжести клинического течения и способам лечения. При этом не учитывается, что кисть – это орган труда, характеризуется особой деликат-ностью анатомического строения, часто подвержена заболе-ваниям, несравненно более высокой тяжестью клинического проявления. С целью дифференцирования социальной значимости существующего разнообразия гнойно-воспали-тельных заболеваний среди населения при их анализе сле-дует не только рассматривать панариций обособленно, но и учитывать весь перечень клинико-анатомических его форм, тесно между собой взаимосвязанных (подкожный, костный, сухожильный, суставной, пандактилит). Особенно это важ-но в тех случаях, когда дается оценка эффективности лече-ния и рассматриваются тяжелые последствия, которыми оно часто заканчивается (ампутации, экзартикуляции, контрак-туры, анкилозы).

Очень высок процент больных панарицием и флегмоной кисти, которые пребывают в стационарах больниц, что зна-

чительно увеличивает финансовые затраты на их лечение. В 70-е годы прошлого столетия, по данным наших исследо-ваний, для стационарного лечения направлялись около 4– 5% больных панарицием. 95–96% лечились и обслужива-лись в хирургическом отделении поликлиники. В настоящее время показатель госпитализируемых среди первично обра-тившихся больных панарицием достигает 43%, т.е. возрос в 10 раз.

Серьезным препятствием на пути рационального лече-ния панариция и флегмоны кисти является отсутствие на-учно обоснованной теории патогенеза данной патологии, что мешает выработке методологически обоснованных способов лечения. Это в практической сфере порождает эмпиризм и профессиональный субъективизм и является основной при-чиной неудовлетворительных результатов лечения гнойно-воспалительной патологии кисти.

Общеизвестно, что воспаление как патофизиологическое явление отражает специфическое взаимодействие между микро-и макроорганизмом. Однако в современной трактов-ке патогенеза воспаления (включая панариций и флегмону кисти) предпочтение отдается этиологическому (микробно-му) фактору (Л.Г.Фишман, 1963; В.И.Хрупкин и др., 2001). Отсюда и односторонняя этиологическая ориентация совре-менных методов лечения очаговой гнойной инфекции.

Наблюдаемые в очаге воспаления патолого-физиологи-ческие изменения объясняются исключительно биохимиче-скими качествами патогенных микроорганизмов, при этом явно недооценивается значение тканевой среды, в которой они проявляются. Общеизвестно, что этиологический фак-тор играет активизирующее значение в развитии воспале-ния только в начальном периоде его формирования, в пос-ледующем динамика происходящих изменений опосредует-ся структурой и составом пораженных тканей.

Согласно современной классификации, воспалительный процесс рассматривается как трехфазное явление: альтера-ция, экссудация и пролиферация. В связи с этим в совре-менной лечебной практике начало воспалительного процес-са отсчитывается с момента альтеративных изменений в вос-палительном очаге. С этого момента начинается и активное хирургическое лечение болезни. Между тем известно, что альтерации неизменно предшествует серозноинфильтративное изменение в воспалительных тканях, успешно поддающееся

методам консервативно-абортивного воздействия. В этом не-соответствии находит подтверждение тот факт, когда кли-ническая практика опережает научную теорию.

Несоответствие научной теории запросам современной практики находит подтверждение в выборе консервативных лечебных средств. Назначаемые в фазе серозной инфильт-рации ручные ванны, водочно-спиртовые компрессы, мазе-вые повязки не обладают противовоспалительным лечебным действием и фактически ускоряют развитие альтерации.

В современной трактовке патогенеза гнойно-воспалитель-ного процесса (теория воспаления) большое значение отво-дится химической регуляции воспаления. Знание биохими-ческих деталей в воспалительном очаге для хирурга, конечно, важно, однако, оно имеет относительное практическое значение при лечении гнойно-воспалительных заболеваний кисти.

Автор считает, что общепринятое толкование фазового развития воспалительного процесса на животных тканях отражает общее (теоретическое) представление о воспалении («воспаление для воспаления»), однако, оно отнюдь не от-вечает потребностям рабочего патогенеза, способного науч-но обоснованно ориентировать хирурга в разработке патоге-нетических методов лечения панариция и флегмоны кисти. Разработанная нами гистотопографическая анатомия мягких тканей пальцев и кисти является научной основой созданной концепции рабочего патогенеза гнойных заболева-ний дистального отдела верхней конечности. Согласно про-веденным нами гистоморфологическим исследованиям, уста-новлено, что состав подкожной клетчатки отдельных фаланг пальцев и анатомических областей кисти по содержанию плотных, рыхлых и жировых компонентов индивидуален и обусловлен анатомо-функциональной их предназначенностью. Всякий входящий в подкожную клетчатку тканевой компо-нент обладает свойственной ему степенью чувствительности к инфекционному раздражителю. Каждый анатомический регион поверхности тела имеет характерную структуру и со-став подкожной клетчатки. Следовательно, в каждом анато-мическом регионе патофизиологически по-особому будет про-являться и воспалительная реакция альтерации, экссудации и пролиферации. Только с позиций регионарного патогенеза следует рассматривать методы этиопатогенетического лечения

панариция и флегмоны кисти.

Отсутствие теории регионарного патогенеза панариция и флегмоны кисти предопределяет неверные тактические действия хирурга и неудовлетворительные результаты хи-рургического лечения. Под этим углом зрения в настоящем пособии рассматриваются вопросы лечения отдельных кли-нических форм панариция и флегмоны кисти.

В литературе на протяжении многих десятков лет ста-бильно держится 25–31%-ный показатель повторно опери-руемых больных панарицием (М.И.Лыткин, И.Д.Косачев, 1975; Д.Ф.Скрипниченко и др., 1981). Панариций как ни-какая другая очаговая неспецифическая инфекция трудно поддается хирургическому лечению, а результаты его не всегда предсказуемы.

В то же время нельзя не удивляться оптимистическому стоицизму работников здравоохранения, снисходительно созерцающих массовые тяжелые осложнения гнойно-воспа-лительных заболеваний кисти. Мы считаем, что настала пора выработать социально-правовые нормы защиты пациента от научно необоснованных лечебных действий врача.

Хирург должен нести правовую ответственность за про-фессионализм лечения, а в случае допущения грубых лечеб-но-тактических ошибок обязан возместить больному ущерб, нанесенный здоровью в результате научно необоснованных действий (М.П.Касьянов, 1963).

Предлагая широкой медицинской аудитории зафиксиро-ванные ошибки и осложнения при диагностике и лечении гной-но-воспалительных заболеваний пальцев и кисти, излагая соб-ственную позицию, автор стремился индивидуальный профес-сиональный опыт сделать коллективным достоянием.

Регулярный анализ допускаемых ошибок и наблюдае-мых осложнений при лечении различных клинических форм панариция будет способствовать повышению опыта и ква-лификации многих молодых специалистов, занимающихся гнойной хирургией кисти.

Часть 3 учебного пособия «Панариций и флегмона кис-ти» рассчитана на широкий круг читателей, прежде всего студентов и молодых хирургов.

Автор считает, что предлагаемое учебное пособие помо-жет студентам выработать научные методологические пози-ции по данной проблеме, молодым хирургам послужит спра-вочником и советчиком в трудной и ответственной профес-сиональной деятельности.

 

 

 

 

 

ОБЩАЯ ЧАСТЬ

ГЛАВА 1. ПРОБЛЕМА ЛЕЧЕНИЯ ПАНАРИЦИЯ И ФЛЕГМОНЫ КИСТИ


 

Профилактика и лечение панариция и флегмоны ки-сти является одной из наиболее сложных и недостаточно изученных проблем гнойной хирургии, хотя этому вопросу посвящено большое количество специальных исследований (М.И.Лыткин, И.Д.Косачев, 1975; В.А.Попов, В.В.Воро-бьев, 1986; А.П.Чадаев и др., 1996; И.М.Воропанов, 1989). Удельный вес воспалительных заболеваний пальцев и ки-сти в амбулаторной практике лечения высок. Из общего числа первично обратившихся к хирургу поликлиники больных 40–60% приходится на гнойные заболевания кисти (М.Ф.Мазурик и др., 1979; В.П.Дейкало, 1990). Ос-новной причиной возникновения гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти является случайная травма: бытовая – 60,4%, производственная – 39,6%.

Панариций и флегмона кисти сопровождаются длитель-ным лечением. Так, например, по результатам исследования В.В.Скиданенко (1997) продолжительность лечения больного с подкожным панарицием составляет 14,3 дня, подногтево-го – 15,6, костного – 30,1, сухожильного – 26,0, суставно-го – 25,2, пандактилита – 27,0 суток. Учитывая массовость распространения гнойно-воспалительной патологии пальцев и кисти, заболеваемость преимущественно трудоспособной части населения, можно представить, в какую сумму финан-совых средств обходится государству ежегодно лечение этой категории больных. Проблема панариция и флегмоны кис-ти усугубляется тяжестью клинического проявления и труд-ностью лечения. По данным Е.В.Усольцевой, К.И.Машка-ра (1986), у 14 из 17 больных наблюдается костный пана-

риций, у 1 из 4 – сухожильный, у 1 из 3 – суставной панариций. У всех 11 больных пандактилитом избавление от болезни наступило только после ампутации и экзартику-ляции пораженных фаланг и пальцев кисти. Естественно, подобный исход болезни трудно квалифицировать как из-лечение, так как слишком большой ценой оно достается пациенту. Возникающее ограничение функции кисти пос-ле подобных калечащих операций в 0,5%–3% вынуждает пациентов сменить профессию (Л.И.Липский и др., 1987).

В связи с обезображиванием рук бывшие пациенты после избавления от болезни испытывают психологический ком-плекс неполноценности, что существенно отражается на ка-честве и комфортности их жизни.

Анализируя патоморфоз гнойно-воспалительных заболе-ваний кожи и подкожной клетчатки у детей, Ю.К.Абаев и др. (1993) отмечают, что в настоящее время имеет место рост количества малых форм инфекций: фурункулеза – на 147,2%, инфицирования случайных ран – на 16,8%, пана-рициев – на 69,7%. Авторы констатируют, что в течении раневого процесса наблюдается тенденция к превалированию альтерации и снижению экссудативных явлений, что обус-ловливает более медленное очищение раны, сдерживает про-лиферативные процессы.

Распространенность заболевания среди сельского и го-родского населения, длительные сроки нетрудоспособнос-ти и неудовлетворительные исходы лечения придают про-блеме панариция актуальность и особую социальную зна-чимость.

Большинство авторов считают, что причиной неэффек-тивного лечения панариция и частых его осложнений в 62% случаев являются лечебно-тактические ошибки хирургов (М.И.Лыткин, И.Д.Косачев, 1975; Д.Ф.Скрипниченко и др., 1981; Г.К.Палий и др., 1988).

Наиболее ярким проявлением допускаемых ошибок при лечении панариция является необходимость выполнения по-вторных хирургических вмешательств. По данным М.Ф.Ма-зурика и др. (1981), потребность в повторных операциях воз-никает в процессе лечения примерно у 31,9% больных под-кожным, костным, сухожильным панарициями.

Пожалуй, нет аналогов в гнойной хирургии, где бы оча-говая инфекция так трудно поддавалась терапии, как при хирургическом лечении панариция и флегмоны кисти.

Несмотря на бесплатность и доступность медицинской помощи, очень высок показатель позднего обращения боль-ных за медицинской помощью. Согласно исследованиям В.В.Скиданенко (1997), с момента первых признаков забо-левания из 144 лечившихся в первые три дня за медицинс-кой помощью обратились 17 человек (11,8%), в течение 7

дней – 49 (34%) пациентов, до двух недель – 25 (17,4%) человек, остальные больные пришли на прием к врачу спус-тя две недели. Таким образом, большинство больных пана-рицием обращаются за медицинской помощью спустя две

недели и более с момента появления первых признаков вос-паления.

Позднее обращение больных за медицинской помощью следует рассматривать как результат низкой санитарной и гигиенической культуры населения и явных просчетов в системе организации своевременной и эффективной меди-цинской помощи населению (С.А.Симбирцев и др., 1993). Данное положение находит подтверждение в неблагоприят-ном изменении соотношения удельного веса первично заре-гистрированных клинических форм панариция с аналогич-ными показателями после его излечения [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч.1. – Гродно: ГрГУ, 1997. – С.115].

По результатам клинико-статистических исследований А.В.Конычева (1997), среди 1245 первично обратившихся больных с гнойно-воспалительными заболеваниями пальцев кисти подкожный панариций составил 35,9%, костный – 23,2%, костно-суставной – 12,9%, сухожильный – 15,1%,

пандактилит – 12,9% случаев.

Согласно данным А.А.Петрунина (1997), среди иссле-дованных 134 больных с гнойными заболеваниями фаланг пальцев кисти костный панариций занимал 59,7%, сухо-жильный – 16,4%, суставной – 23,9%.

Из 118 клинических наблюдений В.В.Скиданенко (1991) подкожный панариций зарегистрирован у 31,4% больных, ко-стный – у 36,4%, подногтевой – у 3,4%, сухожильный – у 4,2%, суставной – у 14,4%, пандактилит – у 10,2% пациентов.

А.В.Конычев (1997) обращает внимание на то, что в последние годы наблюдается значительное изменение соци-ального состава больных с гнойными заболеваниями паль-цев и кисти. Так, за период с 1991 по 1995 год в медицин-ских учреждениях Санкт-Петербурга лица рабочих специ-альностей составили лишь 43,7% от общего числа пациентов. Среди остальных преобладали представители неквалифици-рованного или низкоквалифицированного труда. Наблюда-ется неуклонный рост группы социально незащищенных па-циентов. Одним из главных жизненных факторов этих па-циентов является проживание за чертой бедности. К этой группе были отнесены одинокие пенсионеры с минимальным уровнем пенсий и пособий, неработающие люмпенизирован-ные лица, бездомные, наркоманы, люди, вышедшие из мест заключения.

Нами проанализированы результаты лечения больных панарицием и флегмоной кисти на основании данных хи-рургического стационара больницы № 4 г.Гродно. В тече-ние 5 лет (1995–1999) на стационарном лечении находи-лись 1109 больных с гнойно-воспалительными заболевани-ями кожи и подкожной клетчатки: рожистым воспалением – 243 (21,9%), фурункулами – 115 (10,4%), карбункулами –

37 (3,3%), абсцессами – 222 (20,0%), парапроктитами –

277 (25,0%), панарициями – 129 (11,6%), флегмонами кисти – 86 (7,8%).

Больных панарицием и флегмоной кисти лечились 215

человек. Среди них мужчин было 148 (69%), женщин – 67

(31%) в возрасте от 15 до 68 лет, 163 (76%) пациента – тру-доспособного возраста. Продолжительность пребывания боль-ного в стационаре составила: при подкожном панариции – 8,3 дней, костном – 17,6, сухожильном – 11,7, суставном –

19,5, пандактилите – 18,8, флегмоне кисти – 14,6 дня. Из числа поступивших в стационар амбулаторно оперированы 78 (60,5%) пациентов. Необходимость в их госпитализации была обусловлена неэффективностью первично выполненного хирургического вмешательства и прогрессированием гной-но-воспалительного процесса.

Обращает на себя внимание тот факт, что больные па-нарицием, первично обратившиеся в поликлинику, в 37% случаев направляются сразу на лечение в хирургические отделения больниц. Причины этого явления остаются неус-тановленными: то ли для выполнения подобных операций в поликлинике города отсутствуют надлежащие технические условия, то ли хирурги не хотят брать на себя ответствен-ность за непредсказуемость результатов лечения данной ка-тегории больных.

Из 129 человек, поступивших в стационар, подкожным панарицием болели 36 (27,9%) пациентов, костным – 19

(14,8%), сухожильным – 39 (30,2%), суставным – 24

(18,6%), пандактилитом – 11 (8,5%) больных. В день по-ступления оперированы 89 (68,9%) больных. По срочным показаниям – 66 (51,2%) человек. Остальные 23 (17,8%) пациента подверглись операции в последующие дни стацио-нарного лечения. Объем оперативного вмешательства: ампу-тация фаланг произведена 5 из 19 больных костным панари-цием, 8 из 39 – сухожильным, 6 из 24 – суставным панари-цием и 5 из 11 больных пандактилитом. У остальных

пациентов объем оперативного вмешательства ограничивался вскрытием гнойника и дренированием послеоперационной раны.

Из числа госпитализированных 40 (30%) человек вы-писались из стационара после консервативного лечения, в том числе 3 пациента, отказавшиеся от операции. Консер-вативное лечение состояло в смене повязок, в туалете ран, в назначении физиотерапевтических процедур, антибактери-альной и деинтоксикационной терапии.

Из 86 больных флегмоной кисти 76 (85,4%) человек направлены из хирургического отделения поликлиники в стационар по неотложным показаниям. Все они были опе-рированы в день госпитализации. В последующем еще 5 человек подверглись операции. У 5 больных флегмоной ки-сти лечение ограничилось применением консервативных средств.

Непременным условием современного хирургического лечения является качественная анестезия. Выбор способа обезболивания индивидуален. При панариции дистальной и средней фаланг применялась местная проводниковая анес-тезия по Лукашевичу-Оберсту. Однако местная анестезия в некоторых тяжелых случаях панариция и флегмоны кисти не позволяет выполнить адекватную ревизию гнойно-воспа-лительного очага и произвести радикальное иссечение нежиз-неспособных тканей. Поэтому у некоторых больных опера-ции производились под общим обезболиванием – ингаляци-онным или внутривенным. Согласно проведенному анализу, сущность большинства операций при панариции и флегмо-не кисти сводилась к широкому вскрытию гнойника и дре-нированию послеоперационной раны. В тексте протокола операции редко упоминается о производившемся иссечении нежизнеспособных тканей вскрытого гнойно-некротическо-го очага. Основной расчет хирурга – на самоочищение раны и антибактериальную терапию. Не учитывается тот факт, что преобладание плотных тканевых структур в подкожной клетчатке фаланг пальцев затрудняет процесс автолиза и самоочищения. В результате паллиативного характера опе-ративного лечения воспалительный процесс нередко прини-мал затяжной прогрессирующий характер течения, что вы-зывало необходимость в повторном хирургическом вмеша-тельстве.

 

 

 

ГЛАВА 2. ОШИБКИ В ОРГАНИЗАЦИИИ ПРОВЕДЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАНАРИЦИЯ И ФЛЕГМОНЫ КИСТИ


 

Допускаемые ошибки в общей хирургической практи-ке принято подразделять на диагностические, лечебно-так-тические, лечебно-технические, организационные и ошиб-ки в ведении медицинской документации (П.В.Рыжов, С.Д.Голигорский, 1961; Н.И.Краковский, Ю.Я.Грицман,

1967; Н.М.Блинов, Б.М.Хромов, 1972). Представленная схе-ма оказалась приемлемой и для классификации ошибок, допускаемых при организации и проведении хирургического лечения панариция и флегмоны кисти.

Диагностические ошибки в практике лечения гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти встречаются нередко. Согласно данным литературы, частота диагности-ческих ошибок у разных хирургов и в разных медицинских учреждениях колеблется от 5 до 12–16% (Д.Ф.Скрипниченко

и др., 1981; В.А.Попов, В.В.Воробьев, 1986; Moberg, 1964). В постановке правильного диагноза важное значение имеет методика обследования пациента. Обращают внима-ние на внешний вид кисти или пораженного пальца, на сте-пень отека окружающих тканей, анатомическую локализа-цию воспалительного очага. Учитывается также обширность распространения воспалительной инфильтрации, наличие гиперемии кожи, признаков ретикулярного или трункуляр-ного лимфангита. В плане прогноза тяжести развития забо-левания оценивается защитная реакция регионарных лим-фатических узлов локтевого изгиба, подмышечной, под-и надключичной областей. Принимается во внимание положе-ние верхней конечности, объем пассивных и активных дви-жений в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах. Отсутствие полной клинической оценки перечисленных ана-томо-функциональных изменений пораженной части верх-ней конечности – профессиональная ошибка хирурга

(Н.М.Блинов, Б.М.Хромов, 1972).

В диагностике очаговой инфекции важное значение име-ет пальпация. Однако при исследовании гнойно-воспалитель-ного очага в пределах фаланг и анатомических областей кис-ти пальпаторные приемы в клинической практике часто под-меняются выявлением степени болезненности с помощью

пуговчатого зонда. Отказ от мануальных исследований кисти обосновывается тезисом, что «что палец пальцем не пальпи-руется». Действительно, классические приемы пальпации в области кисти, ввиду крайней ограниченности исследуемой поверхности, плотности тканей и малой подвижности кожи, не позволяют воспроизвести клинико-анатомические особенно-сти, характерные для гнойно-воспалительного очага. Учиты-вая существующие трудности в проведении классических при-емов пальпации мягких тканей в пределах фаланг пальцев и кисти, нами разработана методика дискретной скользящей мелкокасательной пальпации при диагностике воспалительных процессов в области этого органа [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч.1. – Гродно: ГрГУ, 1997. – С.92]. В основу метода положен показатель рельефно-сти поверхности кожи и степень сопротивляемости подкож-ной клетчатки в зоне воспалительного очага. Разработанный метод пальпации позволяет не только определить контуры вос-палительного очага, но и дает возможность по характеру кон-систенции тканей дифференцировать патофизиологические из-менения в его глубине.

При панариции или флегмоне кисти методом скользя-щей мелкокасательной пальпации можно определить три концентрически расположенные зоны воспалительного ин-фильтрата.

Центральная зона воспалительного очага пальпаторно отличается наиболее высоким напряжением, сопротивляе-мостью тканей и болезненной их ригидностью. Участок ри-гидности, как правило, соответствует пространственному расположению гнойно-некротических изменений в подкож-ной клетчатке. Кожа в проекции центральной зоны резко напряжена, имеет пепельно-цианотичный цвет с бледными цветовыми разводами по периферии. Рельеф кожи централь-ной зоны воспалительного инфильтрата предельно сглажен. При касании к воспалительному инфильтрату тыльной по-верхностью кисти исследователя эта зона выделяется отно-сительно высокой местной температурной реакцией. По со-вокупности перечисленных пальпаторно выявляемых при-знаков можно четко определить внешние границы ригидной части воспалительного очага, как правило, соответствующие размерам гнойно-некротических изменений в подкожной клетчатке, по вытянутым наружным его очертаниям мож-но представить направление перемещения воспалительной

инфильтрации за первоначальные ее пределы. Объективно выявляемый пальпаторно воспалительный симтомокомплекс по достоверности и постоянству регистрации может быть приравнен к показателю флюктуации, не определяемому при панариции и флегмоне кисти и свободно воспроизводимому при гнойниках подкожной клетчатки крупных анатомичес-ких областей поверхности тела.

Вне границы центрального очага пальпаторно дифферен-цируется средняя перифокальная зона воспалительного ин-фильтрата. Пальпаторно эта зона выделяется тестовидной консистенцией воспаленных тканей, более мягкой их сопро-тивляемостью и меньшей болезненностью при соприкоснове-нии. Кожа этой зоны имеет относительно яркую и равномер-ную гиперемию без четко выраженных наружных границ. Сличая пальпаторно выявляемые зоны воспалительного ин-фильтрата с изменениями тканей в гнойно-воспалительном очаге во время оперативного вмешательства, можно удосто-вериться в реальных границах деструктивной зоны воспали-тельного процесса при панариции и флегмоне кисти.

Определение третьей зоны воспалительных изменений тканей имеет меньшее практическое значение для диагнос-тики. Внешне она определяется легким возвышением. Паль-паторно она едва уловима, обладает нежной и мягкой сопро-тивляемостью, мало отличаемой от естественного тургора здоровых тканей. По местной температурной реакции вто-рая и третья зоны также не распознаются.

Таким образом, предложенная нами методика мелко-касательной скользящей пальпации расширяет диапазон диагностических возможностей и может быть рекомендова-на для широкой медицинской практики при обследовании больных панарицием и флегмоной кисти.

Рентгенологическое исследование при диагностике гной-но-воспалительных заболеваний пальцев и кисти показано при двух обстоятельствах: в связи с поздним обращением за медицинской помощью или в случае затянувшегося после-операционного периода их лечения (для исключения остео-миелита). Остеомиелитические изменения наиболее часто встречаются в области дистальных фаланг пальцев кисти (А.К.Васильева, З.С.Ляшенко, 1972; М.И.Лыткин, И.Д. Ко-сачев, 1975). При флегмоне кисти пястные кости редко вовлекаются в воспалительный процесс. Рентгенологиче-ские изменения в костях при панариции подразделяются

на ранние и поздние. Ранним проявлением изменений в костной ткани фаланг при панариции является остеопороз. Остеопороз как физиологическое явление относится к тро-фическим нарушениям и является следствием деминерали-зации костной ткани. Как известно, остеопороз костей кис-ти может наблюдаться и при отдаленных переломах в пре-делах верхней свободной конечности. Своеобразная физиологическая естеомаляция костей скелета отмечается у беременных и у детей, страдающих рахитом. Поздние из-менения в костях пальца проявляются апикальным или бо-ковым остеомиелитическим разрушением фаланги. При за-тянувшемся заболевании остеомиелитический процесс мо-жет закончиться грубой деструкцией костной ткани фаланги пальца вплоть до образования секвестров. Поэтому при по-дозрении на развитие костного или костно-суставного пана-риция рентгенологическое исследование является обязатель-ным диагностическим методом. Согласно клиническому опы-ту, деструктивные изменения в костях фаланги становятся рентгенологически позитивными спустя 11–14 дней с нача-ла развития воспалительного процесса. Поэтому во всех слу-чаях подкожного панариция с давностью заболевания 11– 12 дней показано рентгенологическое обследование больно-го (К.Т.Овнатанян, 1940; Е.Л.Яновский, И.Г.Дехтярев, 1953). Как свидетельствует опыт, разные сроки обнаруже-ния рентгенологических изменений в костях определяются глубиной и обширностью гнойно-воспалительных изменений и степенью вовлечения в процесс периостальной оболочки фаланги. Рентгенограмма должна быть прицельной, выпол-ненной в 2 проекциях, хорошего качества (контрастной). Рентгенограмма позволяет хирургу лучше ориентироваться в операционной ране во время оперативного вмешательства и помогает определить наиболее оптимальный объем хирур-гической обработки гнойно-некротического очага.

Однако отсутствие на рентгенограмме костных изме-нений не всегда подтверждается во время оперативного вме-шательства. При ревизии гнойно-некротической полости на поверхности костной фаланги, обращенной к гнойному фо-кусу, часто отсутствует периостальная оболочка с явными признаками повреждения кортикального слоя, что подтвер-ждается наличием на поверхности фаланги кашицеобраз-ной костной массы, легко снимающейся тупой стороной скальпеля.

Вопрос о взаимосвязи периостально расположенного гнойно-воспалительного очага с характером костной деструк-ции при панариции нуждается в специальном клинико-эк-спериментальном исследовании.

Обобщая изложенное, следует отметить, что всесторон-нее обоснование клинического диагноза — исходное условие рационального хирургического лечения больных панарици-ем. Не зря существует пословица: «кто хорошо диагностиру-ет, тот хорошо и лечит». Это проверенный многовековой прак-тикой профессиональный тезис. Диагностические ошибки влекут за собой и несовершенство лечебных действий, о чем необходимо всегда помнить врачу в процессе обследования больных с гнойно-воспалительными заболеваниями пальцев и кисти.

Лечебно-тактические ошибки. Материальное обеспече-ние операции является важным исходным условием успеш-ного ее выполнения. В хирургическом кабинете поликлини-ки должны быть в наличии специальные стерильные комп-лекты, каждый из которых содержит все необходимое для производства одной операции. В комплект должны входить два стерильных полотенца, две пары стерильных перчаток одноразового назначения (для хирурга и ассистента), необ-ходимое количество салфеток, шариков, ваты, ниточные дренажи, резиновые турникеты.

Полотенцами из такого комплекта укрывают кисть и предплечье больной руки. Применение для этой цели мар-левых салфеток недопустимо, так как в этом случае трудно обеспечить стерильность операционного поля и стесняется свобода действий хирурга (Е.Л.Яновский, И.Г.Дехтярев, 1953; А.В.Григорян и др., 1978).

В наборе хирургических инструментов должны быть москиты и зажимы Кохера, малогабаритные острые ножни-цы, пара однозубчатых ранорасширителей, шприцы 2–5 мл, обезболивающие и наркотические средства, сердечные пре-параты, антибиотики, растворы раневых антисептиков, фла-кон с физиологическим раствором.

Подготовка участников к операции. В операции по поводу панариция или флегмоны кисти обычно участвуют хирург и медицинская сестра. В случае выполнения опе-рации под общим обезболиванием операционная группа по-полняется анестезистом или анестезиологом, ассистентом и др. специалистами. Подготовка к операции хирурга и его

ассистента заключается в надевании костюма из хлопча-тобумажной ткани, бахил и колпака. После обработки рук надеваются стерильный халат, марлевая маска и резино-вые перчатки. Больной лежит в горизонтальном положе-нии на спине. Оперируемая рука должна быть удобно рас-положена как для больного, так и для участников опера-ции. Лучше для этого иметь специальную подставку для кисти, обеспечивающую удержание ее в любой нужной позиции.

Операционные действия должны выполняться при стро-гом соблюдении правил асептики и антисептики. Операция должна проходить в спокойной доброжелательной обстанов-ке при хорошем психологическом контакте с больным. Хи-рургические манипуляции следует выполнять в условиях надежного местного или общего обезболивания. После окон-чания операции составляется протокол, в который заносится ход хирургического вмешательства. В протоколе операции должны подробно описываться патолого-анатомические изме-нения тканей в очаге воспаления. Излагается техника хирур-гической обработки гнойно-некротического очага, отмечают-ся осложнения в ходе выполнения операции, если таковые имели место. Недопустимы в протоколе операции упрощен-ные трафаретные записи в виде «произведено вскрытие гной-ника и дренирование послеоперационной раны».

Операция должна выполняться при хорошем и равно-мерном освещении операционного поля. Оптимальное осве-щение вскрытого гнойно-воспалительного очага достигает-ся при использовании рефлекторной лампы, применяемой для прицельного освещения наружного слухового прохода. Трудно ориентироваться во вскрытом гнойно-воспалительном очаге при продолжающемся кровотечении. Подобная обста-новка не позволяет полноценно осуществить ревизию раны, вносит в ход операции излишнюю нервозность, отвлекает внимание хирурга. В результате поспешности хирургических манипуляций нарушается точность действий хирурга, нео-правданно снижаются качество и лечебная результативность выполняемой работы.

Подготовка рук хирурга к операции регламентирована санитарными инструкциями, так как поверхность кожи пальцев и кисти может оказаться источником контактной инфекции. Реальность загрязнения кожи рук патогенной инфекцией возрастает у хирургов, работающих в амбулатор-

но-поликлинических условиях, где трудно разделить пото-ки чистых и инфицированных больных. Это повышает тре-бования к медицинскому персоналу хирургических отделе-ний в соблюдении правил асептики и антисептики, диктует необходимость постоянного ухода за кожей кистей.

Дезинфекция поверхности биологических объектов с точки зрения полноты обеспложивания – сложный и нео-днозначно оцениваемый процесс. Особенно когда речь идет о стерильности кисти – органа, в наибольшей степени под-верженного загрязнению. Современные требования к стери-лизации кожи рук хирурга предусматривают механическую ее очистку от бытового загрязнения, дезинфекцию и исполь-зование стерильных резиновых перчаток. Укоренившимся недостатком многих современных методик является сниже-ние требований к тщательности предварительной механиче-ской очистки рук от бытового загрязнения и переоценка бактериоцидных возможностей используемых для дезин-фекции кожи антисептиков. Существуют разные методи-ки мытья рук хирурга перед операцией. В результате кли-нико-микробиологических исследований нами установлено, что рекомендуемые режимы механической очистки рук в неодинаковой степени соответствуют санитарным требовани-ям. Лучше кожа очищается при обычном мытье рук с мы-лом в течение 2-2,5 минут с помощью двух щеток. В совре-менных методиках подготовки рук к операции малое зна-чение придается температуре воды. Чаще руки моют холодной водой, в то время как теплая вода обладает более высокой возможностью механической очистки (Е.В.Усоль-цева, 1973). Предпочтительнее пользоваться теплой дожде-вой или прокипяченной водопроводной водой. Теплая вода обеспечивает более глубокое вымывание кожных борозд, крипт, складок, устьев потовых и сальных желез, она ока-зывает более щадящее действие на кожу, меньше ее повреж-дает, расширяет капилляры, способствует большему прито-ку крови, повышает иммунологический фон покровов рук. Кожа рук после подобного мытья на более длительный срок сохраняет естественную эластичность, мягкость, меньше подвержена атрофии (А.В.Мелешевич, В.И.Ляликова, 1998). В условиях элементарной чистоты рук требуется мень-

шая концентрация не безвредных для кожи рук химических веществ, особенно это относится к хирургам, профессия ко-торых связана с частой дезинфекцией кистей. В процессе

очистки кожи кистей следует также щадить поверхностные слои эпидермиса от насильственной десквамации эпителия. Глубина его отшелушивания не должна превышать есте-ственный уровень отторжения в процессе самоочищения кожи. Следует отметить, что используемые для мытья рук щетки по физическим характеристикам не отвечают сани-тарно-гигиеническим требованиям. Они очень жестки, трав-матичны и непригодны для длительного использования. За-вершающим этапом обеспечения стерильности рук являет-ся надевание резиновых перчаток. Серьезный их недостаток – воздухонепроницаемость их стенок и наступающая гермети-зация кистей после их надевания. Поэтому резиновые пер-чатки для кожи рук хирурга антифизиологичны. Нами ус-тановлено, что герметизация кистей приводит к быстрому накоплению в полостях резиновых перчаток перчаточного сока, представляющего взвесь микрофлоры в потово-сальном тканевом выпоте. Антисептические препараты с дубящим эффектом не в состоянии предотвратить данный процесс, в результате чего поверхность рук быстро теряет свою мик-робную неприкосновенность. Малейшее повреждение перча-ток является источником инфицирования раны. Для сниже-ния степени вероятности контактной инфекции через руки хирурга и для создания более гигиенических условий их содержания на период выполнения операции перчатки сле-дует изготавливать не из резины, а из особых тканевых материалов, которые бы не только исключали условия гер-метизации, но и в большей степени соответствовали гигие-ническим требованиям: способствовали хорошему воздухо-обмену кожи рук, впитывали естественный секрет потовых и сальных желез.

Таким образом, руки хирурга представляют реальный источник контактной инфекции. Существующие способы их обработки, несмотря на свое несовершенство, остаются пока единственной мерой предупреждения вторичной раневой инфекции при лечении панариция и флегмоны кисти.

Подготовка операционного поля в области кисти боль-ного также должна начинаться с тщательной механической очистки под проточной теплой водой с мылом в течение 2,5– 3 минут. Для более полного освобождения кисти от бытовой грязи целесообразно использовать обильно намыленную мар-левую салфетку. Чтобы избежать болевой реакции, сначала моется пораженная область, затем центробежно – остальная

поверхность пальцев и кисти до нижней трети предплечья. Вымытая поверхность руки осушивается стерильной салфет-кой. Затем кисть и предплечье больного нежно и осторожно обрабатывают марлевыми шариками, смоченными эфиром или 0,5%-ным раствором аммиака, после чего вытирают на-сухо и смазывают дважды 5%-ной йодной настойкой или 1%– ным раствором иодоната (Е.Л.Яновский, И.Г.Дехтярев, 1953; В.И.Стручков и др., 1975).

Тщательная механическая очистка пораженной кисти перед операцией важна как в плане создания необходимых условий стерильности в период ее выполнения, так и для поддержания необходимой чистоты рук в первые послеопера-ционные дни. Следует считать грубой ошибкой, когда кожа операционного поля кисти без предварительной ее очистки подвергается действию антисептических средств. Известно, что наличие гнойного очага в пределах кисти во много раз увеличивает степень загрязнения ее кожи патогенной мик-рофлорой. Ношение пропитанной гноем повязки на кисти, особенно в первые несколько дней послеоперационного пе-риода, существенно затрудняет возможность поддерживания необходимого ее гигиенического состояния. Поэтому в пос-леоперационном периоде наряду с лечением гнойной раны следует постоянно следить за элементарной чистотой рук пациента (Е.В.Усольцева, 1973).

Выбор места хирургического доступа к гнойно-воспа-лительному очагу при панариции – процесс творческий и требует определенного опыта и профессиональных навыков у оперирующего хирурга. Следует определиться с такими близкими по смысловому выражению понятиями, как дос-туп и хирургический разрез. Когда идет речь о разрезе, име-ется в виду вскрытие гнойно-некротического очага с после-дующим дренированием гнойной полости до полного есте-ственного ее самоочищения. Практически вся предыдущая история хирургии гнойных заболеваний кисти сводилась только к вскрытию очага воспаления. Существовало только разногласие в величине применяемых разрезов. При малом разрезе при подкожном панариции усматривали ошибку в действиях хирурга, так как подобная операция часто ослож-нялась костным или сухожильным панарицием. Примерно такая же участь постигала больных панарицием, когда гной-ник у них вскрывался большими разрезами. Работ по срав-нительной характеристике «больших» и «малых» разрезов

в плане эффективности лечебных результатов при панари-ции в литературе мы не встречали.

В понятие «разрез» при лечении панариция хирурга-ми ранее вкладывались вся суть и основная цель оператив-ного вмешательства, так как рассечение воспалительного инфильтрата ассоциировалось со снятием в нем напряже-ния (Е.Л.Яновский, И.Г.Дехтярев, 1953; В.Ф.Войно-Ясе-нецкий, 1956). Однако после подобной операции в гнойной полости сохраняется плотный соединительнотканный устой-чивый к инфекции субстрат. Дренирование раны и расчет на естественное его отторжение является наиболее распро-страненной врачебной иллюзией. В этой ошибке коммули-руются все те негативные потенциальные явления, которые предопределяют условия для формирования костного, су-хожильного, суставного панариция и пандактилита.

Когда речь идет о хирургическом доступе при лечении панариция или флегмоны кисти, понимается, что выполня-ется только первый этап операции, за которым непременно последует второй – хирургическая обработка вскрытого гной-но-некротического очага.

При выборе места хирургического доступа должны пос-ледовательно решаться такие важнейшие лечебно-тактиче-ские задачи, как близость доступа к очагу поражения с ми-нимальным повреждением не вовлеченных в воспалитель-ный процесс тканей. Правильно выбранный доступ должен обеспечить хороший визуальный обзор вскрытой гнойной полости. Необходимо также сохранять в неприкосновеннос-ти наиболее активную рабочую поверхность фаланги паль-ца. Однако было бы неправильно не воспользоваться при доступе нежизнеспособными участками или свищевыми от-верстиями на рабочей поверхности пальца с максимальным щажением сохранившихся интактных прилежащих тканей. В хирургии кисти недопустима стандартность (трафарет-ность) действий при выборе формы и величины хирургического доступа без учета размеров и места расположения гнойно-вос-палительного инфильтрата, глубины его залегания, степени сохранения окружающих тканей, особенно в проекции цент-ра очага поражения. Например, среднебоковые разрезы при подкожном панариции с некрозом кожи на ладонной поверх-ности в пределах средней или проксимальной фаланг могут привести к омертвению образовавшихся по бокам узких кож-но-подкожных полосок и способствовать широкому обнажению

и высушиванию сухожильного аппарата сгибателей пальца. Поэтому при подкожном панариции с первичным некрозом кожи было бы ошибочным не воспользоваться участком омер-твевших тканей как основным местом вскрытия и хирурги-ческой обработки гнойно-некротического очага.

Следует отнести к ошибочным действиям иссечение при боковых разрезах фаланги овальных кожно-подкожных лос-кутов, рекомендуемое некоторыми авторами (Е.Л.Яновский, И.Г.Дегтярев, 1953; Л.Г.Фишман, 1963; Б.Бойчев и др., 1971). Ретроспективно можно предугадать логику расчетов с иссечением боковых кожно-подкожных полосок при вскры-тии панариция средней или проксимальной фаланг. Одна-ко данный расчет является ошибочным, так как причина осложнений – не в величине разреза, а в сохранении в оча-ге воспаления трудноподдающихся некролизу плотных со-единительнотканных элементов.

Для вскрытия панариция или флегмоны кисти следует избегать разрезов сложной геометрической конфигурации, рекомендуемых некоторыми хирургами (Р.Кош, 1966; Б.Бой-чев и др., 1971; Я.Б.Рывлин, 1973). Подобное рассечение тка-ней допустимо при пластических асептичных операциях, но неприемлемо в гнойной хирургии пальцев и кисти.

Обезболивание при хирургическом лечении панариция или флегмоны кисти должно быть для больного надежным, продолжительным и безопасным мероприятием. Отсутствие боли – важнейшее условие для нормального хода оператив-ного вмешательства и последующего заживления инфици-рованной раны (А.В.Скороглядов и др., 1988). Опыт в гной-ной хирургии кисти показывает, что местная анестезия но-вокаином (проводниковая или инфильтрационная) при правильном ее методическом выполнении позволяет безбо-лезненно проводить операции при любой клинической фор-ме панариция и флегмоны кисти. Считаем недопустимым эмпиризмом добавлять к новокаину в процессе местной ане-стезии адреналин или другие активно действующие на тка-ни химические препараты. Это негуманно по отношению к больному и неоправданно по целевому назначению. В лите-ратуре, описаны случаи некроза мягких тканей или отдель-ных фаланг пальцев после спирт-новокаиновой анестезии (В.А.Попов, В.В.Воробьев, 1986).

Общее обезболивание имеет много преимуществ перед местной анестезией. Наркоз создает наиболее благоприятные

 

 

 

 

 

 


 

Рис. 1. Устаревшие, патогенетически необоснованные методики хирур-гического лечения панариция, пропагандируемые: а) Е.В.Усольцевой, К.И.Машкара; б), в) Л.Г.Фишманом; г), д) Е.Л.Яновским, И.Г.Дяхтере-вым. Основной недостаток современных хирургических приемов лече-ния панариция состоит в том, что его вскрытие и дренирование отожде-ствляется с полноценной санацией гнойно-воспалительного очага, в то время как радикальность хирургического лечения панариция может быть достигнута после методически правильной хирургической обра-ботки вскрытого гнойника


 

физиологические условия для больного (отсутствие боли, эмоционального перенапряжения), обеспечивает необходи-мую обстановку для работы хирурга, когда он имеет возмож-ность сосредоточиться исключительно на объекте оператив-ного вмешательства. Однако общее обезболивание опасно последствиями. Боль и переживания усиливаются еще и

потому, что операции при гнойных заболеваниях кисти пол-ноценно можно осуществить и под местной регионарной анестезией.

Рассмотрим пример трагического осложнения наркоза при операции по поводу флегмоны кисти, проводившейся 25 лет тому назад в условиях хирургического стационара го-родской больницы, закончившегося смертью больного.

Пациент К., 34 лет, слесарь, поступил в хирургическое отделение клинической больницы г. Гродно 27.12.1976 г. в 16 ч 10 мин, умер 28.12.1976 г. в 18 ч 20 мин (история бо-лезни № 5158, по журналу патологоанатомического отделе-ния обл. больницы – № 2000). Больной жаловался на повы-шенную температуру, интенсивную пульсирующую боль в правой кисти, из-за которой не спал трое предыдущих су-ток. Заболел 10 дней назад после поднятия тяжелых меш-ков с цементом. Обратился в травматологический пункт. Сделана рентгенограмма кисти, костные повреждения не выявлены. В течение трех суток безуспешно лечился в по-ликлинике мазевыми компрессами и горячими ручными ван-нами. Состояние больного прогрессивно ухудшалось. Еще через три дня повторно обратился к хирургу поликлиники. С диагнозом «абсцесс ладонной поверхности правой кисти» направлен в стационар хирургического отделения. Из анам-неза установлено, что 13 лет назад пациент перенес закры-тый перелом костей левой голени. Консолидация отломков не наступала. В области перелома сформировался ложный сустав. При поступлении общее состояние больного удовлет-ворительное. Дыхание везикулярное, 18 вдохов в минуту. Тоны сердца приглушены. А/д 125/80 мм. рт. ст. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения 76 уд. в минуту. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Нижний край печени на уровне реберной дуги, селезенка не пальпи-руется. Симптом Пастернацкого отрицательный. Физиоло-гические отправления в норме. Местный статус: правая кисть отечна, кожа ладонной и тыльной поверхностей гипереми-рована. В области ладонной впадины определяется плотный, глубоко расположенный, резко болезненный при пальпации инфильтрат. Кожные борозды ладони сглажены. Пальцы веерообразно разведены и слегка согнуты в межфаланговых суставах, движения в пальцах резко болезненны. Нижняя треть левого предплечья отечна, полосы гиперемии кожи по

ходу лимфатических сосудов передней поверхности пред-плечья и плеча. Диагноз: глубокая флегмона среднего ла-донного фасциального пространства правой кисти. Показано хирургическое лечение. Согласие больного на операцию по-лучено. Медикаментозные назначения: пенициллин – по 500000 ед. в/м через 4 часа, стрептомицин – по 500000 ед. в/м через 12 часов, 2%-ный раствор омнопона – 1 мл п/к 2–3 раза в день при болях. Лабораторные исследования: ана-лиз крови: эр.– 3,6•1012/л, гем. – 120 г/л, ц.п. – 1, л. –

21•109/л, п. – 6%, э.– 1%, с. – 76%, мон. – 1%, лимф. – 16%, СОЭ – 52 мм. рт. ст. Анализ мочи: уд. вес – 1012, бе-лок – 0,033%, плоский эпителий – 2-3, л.–4-5 в поле зре-ния. Премедикация: подкожно введен 1 мл 2%-ного раствора омнопона и 1 мл 0,1%-ного раствора атропина сульфата.

Протокол операции № 351 от 28.12.1976 г. В 17 ч начат ингаляционный масочный фторотано-закисно-кисло-родный наркоз (О : N О = 33:67). По мере введения в нар-

2 2

2

 

коз у больного развилось выраженное двигательное возбуж-дение, которое после прохождения 2 стадии прекратилось. Произведен продольный кожный разрез у III-IV межпяст-ного промежутка на ладонной поверхности правой кисти. Была отмечена внезапно наступившая синюшность наруж-ных кожных покровов, слизистых и кожи лица и верхней части груди. Наркоз и операция прекращены. На фоне со-хранившегося дыхания установлено отсутствие сердечной де-ятельности. Начаты непрямой массаж сердца, вентиляция легких «тугой маской» кислорода, произведена интубация трахеи. Внутривенно введено 10 мл СаСl , 1 мл 0,1%-ного атропина сульфата и 1 мл норадреналина гидротартрата. Продолжался непрямой массаж сердца. Зрачки сузились, од-нако, синюшность не уменьшалась. После прекращения непрямого массажа сердца при искусственной вентиляции лег-ких спонтанное дыхание и сердечная деятельность отсутству-ют. Заподозрена фибрилляция сердца. Произведена после-довательно электроимпульсная дефибрилляция в 5000 v, 6500 v. Однако сердечная деятельность не восстановилась. На фоне непрямого массажа сердца произведено повторное введение в вену хлористого кальция, атропина, норадрена-лина, продолжалось внутривенное вливание полиглюкина с гидрокортизоном. Восстановить сердечную деятельность не удалось. Прекратилось спонтанное дыхание, и в 18 ч 20 мин констатирована смерть. Патологоанатомическое заключение:

смерть 34-летнего больного наступила от острой сердечной недостаточности в момент выполнения операции – вскры-тия флегмоны кисти под ингаляционным наркозом.

Остановка кровотеченияТщательность гемостаза в период проведения операции по поводу панариция и флег-моны кисти является непременным условием обеспечения хорошей видимости операционного поля на любой глубине раневого канала (А.В.Григорян и др., 1978; F.Vakilzaden, F.Macher, 1975). В условиях хорошей видимости раны про-изводится меньше нецелевых действий, хирургу проще ори-ентироваться в характере воспалительных изменений, тех-нические приемы операции более экономные и рациональ-ные. При операции на дистальной или средней фалангах хороший гемостаз достигается путем наложения на уровне проксимальной фаланги резиновой полоски или эластичной

image

резиновой трубки. Недопус-тимо в качестве гемостати-ческого жгута использовать марлевую закрутку на па-лец, так как в силу жестко-сти материала происходит неоправданное передавлива-ние тканей (Е.Л.Яновский, И.Г.Дехтярев, 1953). Дли-тельное удержание жгута на пальце может вызвать также странгуляционный некроз кожи (рис. 2). Некоторые трудности в обеспечении ус-тойчивого гемостаза возни-кают при операции на про-ксимальной фаланге и в об-ласти кисти. Гемостаз на кисти по методу Кустова не-

Рис. 2. Больная К. Странгуляцион-ная борозда на уровне дистального межфалангового сустава, возникшая после 18-часовой перетяжки паль-ца марлевым турникетом с целью ос-тановки кровотечения, приведшая к тугоподвижности в межфаланго-вом суставе

надежен, стесняет условия для работы хирурга, в связи с этим во время проведения операции на кисти жгут при-ходится часто перекладывать или поправлять. Для обеспе-чения гемостаза в области кисти наиболее эффективно

наложение резиновой ленты на область средней трети пред-плечья. Перед наложением жгута следует уменьшить напол-нение венозных сосудов предплечья кровью легким их по-глаживанием на приподнятой руке от кисти в проксималь-ном направлении конечности. Надежный гемостаз при операции по поводу флегмоны кисти можно обеспечить и по методу Лыткина-Косачева (1975) путем наложения на об-ласть предплечья манжетки от аппарата для измерения кро-вяного давления. После окончания операции жгут снимает-ся, возобновившееся кровотечение из раны останавливается путем наложения давящей марлевой повязки.

Способ ведения послеоперационной раны. Открытый спо-соб ведения послеоперационной раны при панариции и флег-моне кисти является наиболее оптимальным клиническим вариантом ее лечения (П.И.Гуров, 1963; А.А.Лишке, А.И.Лу-негов, 1977). Вызывает принципиальное возражение рекомен-дуемая некоторыми авторами герметизация инфицированной раны путем наложения на ее края глухих швов. Нецелесооб-разность наложения глухого шва после операции по поводу панариция очевидна по нескольким принципиальным пози-циям. При подобном тактическом подходе к ведению раны расширяется объем оперативного вмешательства за счет вы-нужденного иссечения тканей, сомнительных в их жизнеспо-собности (Д.Ф.Скрипниченко и др., 1981). В результате из-за боязни оставить в ране участок некроза необоснованно в несоразмерном объеме иссекается интактная подкожная клет-чатка. В этих случаях часто имеет место чрезмерное истон-чение слоя подкожной клетчатки. Глухое укрытие инфици-рованной раны может привести к формированию на ладон-ной поверхности фаланги воронкообразного рубцового втяжения кожи, что лишает кончик пальца осязательной и тактильной чувствительности. Не спасает от неблагоприятного исхода операции и дренирование сомкнутой раневой полос-ти капиллярными дренажами и проточное ее орошение ан-тисептиками. Наложение глухих швов на края инфицирован-ной раны при панариции и флегмоне кисти следует рассмат-ривать как физиологически необоснованные приемы лечения. Хирургическая обработка гнойно-некротических тка-

ней – наиболее ответственный этап операции после вскры-тия гнойного очага при панариции и флегмоне кисти. При этом было бы ошибочным не учитывать вероятный харак-тер воспалительных изменений в очаге поражения, места со-

средоточения гнойно-некротических участков в подкожной клетчатке отдельных фаланг и анатомических областей ки-сти. Хирургическую обработку гнойно-воспалительного очага следует производить в условиях тщательного гемостаза, при сфокусированном освещении и широком обнажении раневой поверхности. Иссечению некротических тканей должна пред-шествовать методически последовательная ревизия вскры-той гнойно-некротической полости. Нельзя обеспечить сана-цию воспалительного очага при панариции общехирургичес-кими приемами путем недифференцированного иссечения нежизнеспособных тканей. Нами разработана методика доль-чатого иссечения инфицированных тканей при обработке гнойно-некротического очага [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч. 2. – Гродно: ГрГУ, 1999. – С.101]. В основу технических приемов иссечения тканей положена дольчатая структура строения подкожной клетчатки фаланг пальцев и анатомических областей кис-ти. При использовании разработанной нами методики из операционного доступа обычных размеров становится воз-можным атравматично иссечь некротическую ткань прак-тически на любой глубине раневого канала. Важность хи-рургической обработки заключается в том, что она позволяет освободить очаг воспаления от всего явно нежизнеспособно-го, от всего того, что может в дальнейшем спровоцировать воспалительную реакцию. Конечная цель хирургической об-работки – обеспечить оптимальные патофизиологические условия для синхронного течения раневого процесса (Я.Зол-тан, 1977). Это важнейшее стратегическое требование при лечении инфицированных ран должно быть полномасштаб-но реализовано при хирургическом вмешательстве по пово-ду панариция или флегмоны кисти. В противном случае опе-рация хирурга уподобляется эмпирическим малоосознанным действиям цирюльника.

ДренажиРезиновые полоски, выкроенные из перчаточ-ной резины, малопригодны для дренирования ран при пана-риции и флегмоне кисти. Они физически инертны и, всту-пая в химическое взаимодействие с медиаторами гнойного эк-ссудата, способны выделять токсические вещества, негативно отражающиеся на раневом процессе (П.И.Гуров, 1963). Ре-зиновые полоски, не обладая физической объемностью, явля-ются плохой распоркой краев кожной раны, что приводит к преждевременному сужению раневого канала. Известны

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 3. Нерациональные способы дренирования ран при панариции: а) ва-куумное дренирование по В.А.Попову, В.В.Воробьеву. Недостаток данного способа заключается в том, что создание вакуума в малообъемной ране при панариции усиливает венозный и лимфатический застой в инфицирован-ных тканях, нарушает условия для экссудативных и пролиферативных процессов, сдерживает восстановление поврежденных тканей; б) не оправ-дано и лечение сухожильного панариция продолжительным промыванием его полости антибиотиками по С.Попкирову. При этом методе не соблюда-ется принцип патогенетичности терапии. Данной лечебной процедуре дол-жна предшествовать тщательная избирательная обработка гнойно-воспа-лительного очага; в) неприемлем также для дренирования ран при панари-ции и резиновый окончатый дренаж по А.В.Григоряну и соавт. Основные его недостатки – жесткость и плотность структуры дренажа, его размеры не учитывают динамику изменения объема послеоперационной раны в про-цессе ее заживления. Процедура смены (удаления дренажа) чрезмерно трав-матична и болезненна.

физические недостатки и марлевых дренажей (М.Я.Поликар-пов и др., 1981; Л.И.Липский, 1985; А.П.Чадаев и др., 1996). Наиболее приемлемы для дренирования ран при панариции

 

 

 

 

 

 

 

 

и флегмоне кисти пряди, изготовленные из шовных хирур-гических шелковых или капроновых нитей [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч.2. – Гродно: ГрГУ, 1999. – С.65]. С учетом существующей широ-кой потребности в хирургической практике перевязочных и дренажных средств текстильная промышленность должна выпускать готовые дренажные изделия для хирургии кисти. По своим физическим, функциональным и гигиеническим качествам они не должны уступать лучшим образцам синте-тических материалов, используемых для протезирования со-судов. Предназначенная для изготовления дренажей ткань должна быть биологически инертной, не способной вступать в химическое взаимодействие с раневым экссудатом, обладать высокой капиллярностью, гигроскопичностью и воздухопро-водностью.

Следует отметить, что дренирование как целесообразное в гнойной хирургии действие относится к вспомогательным приемам лечения инфицированных ран кисти. Для лучше-го уяснения назначения дренирования как лечебного посо-бия следует сопоставить существующие точки зрения по это-му поводу. При обычном (простом) вскрытии панариция дре-нирование раны рассчитано на весь период естественного самоочищения гнойной полости от гнойно-некротических масс, в то время как после хирургической обработки гной-но-некротического очага основная задача дренирования – обеспечить свободный отток мелким фрагментам автолили-зированных нежизнеспособных тканей и подвергшихся ин-фицированию сгустков излившейся в рану крови. К важной функции дренирования инфицированной раны следует так-же отнести создание условий для синхронизации репаратив-ного процесса одновременно на разных уровнях глубины ра-невого канала.

Перевязочный материал. В практике лечения инфици-рованных ран в качестве перевязочных средств испытаны различные по происхождению вещества: от корпии, пакли, хлопка, пеньки, мха до современных синтетических ткане-вых композиций (В.Ф.Войно-Ясснецкий, 1956; В.К.Гостищев, 1996; Ю.К.Абаев и др., 1999). Несмотря на интенсивную раз-работку синтетических перевязочных материалов, повязка из марли, благодаря высокой капиллярности, гигроскопичнос-ти и воздухопроницаемости, по-прежнему остается наиболее распространенным, привычным и практически оправданным

3 1

перевязочным средством для лечения инфицированных ран пальцев и кисти. Однако в традиционном варианте марлевая салфетка представляет сплошную однородную по структуре поверхность, вследствие чего нанесенный на поверхность раны лекарственный мазевый слой под давлением цельного мар-левого полотна стандартной повязки расплющивается, расте-кается и вытесняется за пределы раневой поверхности. В ре-зультате между раной и поверхностью марлевой салфетки практически исчезает лекарственная прослойка, являющая-ся источником терапевтического действия. Следовательно, тра-диционная повязка исключает возможность контроля за до-зой, экспозицией и концентрацией действия лекарственного вещества на разных участках раневой поверхности. Кроме того, обычная повязка склонна к склеиванию и быстрому про-растанию грануляционной тканью, что требует ее частой сме-ны. Частая смена повязки вызывает неоправданную травма-тизацию неокрепшего эпителия и способствует вторичному инфицированию раневой поверхности (А.М.Антонов, С.И.Ра-китская, 1975). Для повышения лечебной эффективности обычно применяемых перевязочных материалов нами пред-ложено использовать окончатые марлевые, ватно-марлевые салфетки и перфорированные бинты стандартных размеров [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. посо-бие: В 3 ч. Ч.2. – Гродно: ГрГУ, 1999. – С. 41–47].

Об ускорении заживления раны. Среди хирургов, как и среди пациентов, распространено мнение о возможности ускорения регенеративного (митотического) процесса в по-врежденных тканях инфицированной раны путем примене-ния всевозможных «стимулирующих» лекарственных пре-паратов или оригинальных физиотерапевтических процедур. На основании изучения скорости заживления ран и гнойно-воспалительных процессов у более 5000 тысяч боль-ных мы получили доказательство того, что лечебные веще-ства не в состоянии стимулировать скорость регенерации поврежденных тканей, так как скорость — генетически за-программированный биологический процесс. Терапия дол-жна сводиться к предупреждению инфекционных и иных

осложнений раневого процесса.

Вместе с тем нами установлена возрастная зависимость скорости заживления инфицированных ран, которая меня-ется по возрастным периодам жизни человека (А.В.Мелеше-вич, 2001). В полномасштабной жизни человека (от рожде-

32

ния до смерти) существует 7 группо-возрастных периодов: один 10-летний и шесть 14-летних. Для каждого возрастно-го периода характерна присущая ему скорость регенерации поврежденных тканей. Следовательно, при статистической оценке результатов лечения больных панарицием или флег-моной кисти следует руководствоваться не произвольным де-лением больных по возрастным промежуткам, а установлен-ным нами законом возрастно-групповой периодизации.

Иммобилизация – придание полной или частичной не-подвижности поврежденному участку тела, используется пре-имущественно при повреждениях нижних и верхних конеч-ностей. Иммобилизация при остро протекающих гнойно-вос-палительных заболеваниях кисти уменьшает боль, защищает орган от неблагоприятных внешних воздействий, улучшает иммуно-биологический статус воспаленных тканей.

Отсутствие иммобилизации – наиболее часто допускае-мая ошибка при лечении панариция и флегмоны кисти (Е.В.Усольцева, К.И.Машкара,1986; В.М.Доценко, 1995), в то время как оперированная кисть во всех случаях нуждает-ся в обездвиживании в среднем на 4-5 суток, т.е. на весь ос-трый период течения раневого процесса. Целесообразность покоя оправдана созданием субъективных, более комфортных условий лечения, важностью поддержания производственной и социальной активности пациента на период болезни.

По установленным нами данным, иммобилизация кисти при гнойно-воспалительных заболеваниях кисти обеспечива-ется примерно у 37–40% нуждающихся в ней пациентов.

Для иммобилизации руки наиболее удобно пользовать-ся гипсовой лонгетой. Достоинство гипсового материала со-стоит в том, что он позволяет моделировать ложе для кисти в выгодном для нее физиологическом положении. При этом считаем, что независимо от анатомической локализации воспалительного очага обеспечение покоя необходимо для всей кисти, так как пальцы руки анатомически и функци-онально взаимосвязаны.

О синхронности раневого процесса. Обеспечить синхрон-ность раневого процесса – значит создать равные местные анатомо-физиологические условия для хода репаративного процесса поврежденных тканей на всех уровнях глубины ра-невого канала: кожи, подкожной клетчатки, пораженной гнойным воспалением кости и сухожилия. Оптимальные ана-томо-физиологические условия для синхронного заживления

33

инфицированных ран при панариции и флегмоне кисти обес-печиваются адекватным хирургическим вмешательством, методичностью, атравматичностью и исчерпывающей полно-той иссечения нежизнеспособных тканей (К.М.Фенчин, 1979). В синхронизации заживления инфицированной раны важное значение принадлежит рыхлому дренированию гнойной по-лости и своевременному снятию инфекционно-травматиче-ского отека в зоне оперированных тканей.

Инфекционно-травматический отек – закономерное па-тофизиологическое состояние в раннем послеоперационном периоде, обусловленное воспалительным инфильтратом и ме-ханическими действиями хирурга в процессе манипулирова-ния на инфицированных тканях (А.В.Мелешевич, 1999). Ин-фекционно-травматические изменения в тканях при хирурги-ческом лечении очаговой инфекции наблюдаются в любой анатомической области поверхности тела, но особую остроту и практическую значимость они приобретают при лечении па-нариция и флегмоны кисти. Причинами того являются малая объемность и ригидность тканевых структур фаланг пальцев и кисти, незначительная их растяжимость и чрезмерная огра-ниченность подвижности, особенно кожи ладони.

Степень выраженности инфекционно-травматического отека тканей во многом зависит от технических и методиче-ских условий выполнения оперативного пособия и рациональ-ного ведения послеоперационного периода, в частности, от соблюдения условий полноценной иммобилизации кисти.

Формирование инфекционно-травматического отека в об-ласти фаланг и кисти создает угрозу нарушения микроцирку-ляции и ишемии тканей, развития вторичного их некроза и расширения зоны воспалительных изменений. Явления инфек-ционно-травматического очага мягких тканей фаланг пальцев особенно остро выражены в первые сутки послеоперационно-го периода. Снятие инфекционно-травматического отека дол-жно быть первоочередной задачей лечения панариция и флег-моны кисти. Нормализация тканевого тонуса воспаленной кожи и подкожной клетчатки активизирует экссудативно-про-лиферативные явления, способствует оттоку гнойного экссу-дата, обеспечивает необходимые физиологические условия для репаративного процесса в ране. Эффективным средством про-тивоотечной терапии в послеоперационном периоде лечения панариция и флегмоны кисти является местная пролонгиро-ванная гипотермия [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч.1. – Гродно: ГрГУ, 1997. – С.96].

 

Случай трансформации репаративной регенерации поврежденных тканей в опухолевый процесс


 

В литературе имеются описания случаев опухолевого перерождения хронически протекающих трофических язв нижних конечностей. Однако нам не встретилась характе-ристика ракового перерождения остро протекавшей свежей раны. В связи с тем, что это осложнение связано со случай-ной раной кисти, мы считаем целесообразным его описать. Больная М., 84 лет, осмотрена на дому 07.08.1995 г.

Жалуется на боль в правой кисти. Из анемнеза установлено, что на даче во время перемещения по комнате у пациентки внезапно закружилась голова. При падении ушибла правую кисть. Объективно: на тыльной поверхности правой кисти в проекции II-III пястных костей ушибленная звездчатого вида рана размером 1,5х0,5х0,5 см. Края раны зазубрены, адап-тированы, в отдельных межкраевых промежутках определя-ются тонкие прослойки свернувшейся крови. Кожа кисти дряблая. Умеренная припухлость окружающих тканей. Кос-тных повреждений не выявлено. Произведен туалет раны, на кисть наложена сухая асептическая повязка. На следующий день больной подкожно введено 0,5 мл столбнячного анаток-сина. При осмотре 11.08.1995 г. рана сухая, чистая. Сохра-няется умеренный отек подлежащих тканей. Сменена асеп-тическая повязка. 14.08. по линии соприкосновения краев раны формирующийся рубец в виде слегка возвышающегося ригидного валика с неровными очертаниями, ограниченного в подвижности. Решено, что наблюдаемые изменения носят временный, преходящий характер. Больной рекомендовано но-шение на кисти защитной марлевой повязки. Пациентка об-ратилась к хирургу самостоятельно 04.09. с жалобами на наличие в области бывшей раны выступающего над поверх-ностью кожи рубца, сопровождающегося зудом. Пальпатор-но в пределах рубцовой ткани определяется характерная для рака кожи валикообразная, безболезненная инфильтрация подкожной клетчатки. Выраженный кератоз рубцовой тка-ни с заметным шелушением. Выполнены анализы крови и мочи. Показатели в пределах нормы. С подозрением на рак кожи кисти больная направлена в областной онкодиспансер. Из поверхности рубцовой ткани взят глубокий соскоб, про-изведено его микроскопическое исследование. Заключение цитолога от 06.09.1995 г. № 4787. В мазке среди плоского

35

эпителия встречаются пласты мелких атипичных клеток, характерных базалиоме (врач П.Б.Боярчик). Клинический

диагноз: рак кожи тыльной поверхности правой кисти Т1NoMo. Проведен курс короткофокусной рентгенотерапии. Суммар-ная доза 6461 Гр. Спустя 10–12 дней после окончания рент-

генотерапии плотность рубца уменьшилась, прекратился зуд. Осмотрена в ноябре 1995 и феврале 1996 года, чувствует себя удовлетворительно. Неприятных ощущений в области пере-несенного ранения кисти не испытывает. На месте ранее имев-шегося открытого повреждения кисти пальпаторно опреде-ляется мягкий белесоватый плоский рубец эластической консистенции. Регионарные лимфатические узлы без паль-паторных особенностей.


 

ГЛАВА 3. ЭТИОЛОГИЯ ПАНАРИЦИЯ И ФЛЕГМОНЫ КИСТИ (рабочая гипотеза)


 

Возбудителем панариция и флегмоны кисти является стафилококк, который постоянно высевается из закрытых и открытых очагов упомянутых заболеваний в монокульту-ре или в сочетании со стрептококком, реже энтерококком и другими микрококками (П.Б.Остроумов и др., 1969; А.М.Светухин и др., 1999; Д.Г.Дерябин, 2000).

Биологическая характеристика стафилококка как веду-щего возбудителя инфекции подкожной клетчатки пальцев и анатомических областей кисти дана нами ранее [Мелеше-вич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч.1. – Гродно: ГрГУ, 1997. – С. 26–37].

Местом внедрения инфекции в ткани является микро-травма. Следует различать намеренные и случайные мик-ротравмы. К намеренным относятся микроранения кончи-ка пальца с целью взятия крови для гематологического ана-лиза, к случайным – все остальные микротравмы, полученные в бытовых или производственных условиях деятельности человека. Источником инфицирования слу-чайной микротравмы является поверхность ранящего пред-мета.

Согласно данным наших исследований, поверхность кожи как вероятный источник микробного заражения слу-чайной микрораны менее опасна, чем внешние предметы,

36

которыми наносятся случайные ранения. Данная точка зре-ния находит подтверждение в благоприятных исходах мас-сово наносимых микротравм в область мякоти кончика паль-ца с целью получения капельки крови для гематологического анализа. Нами установлено, что кожа в области пункции кончика пальца, несмотря на предварительную ее обработ-ку спиртом, в 98% сохраняет естественную микробную об-семененность. Тем не менее, случаи нагноения подобных микротравм в лечебной практике не наблюдаются, хотя от внешней среды они после нанесения не защищаются. При-чиной отсутствия инфицирования намеренных микротравм пальцев кисти мы считаем стерильность пункционной иглы.

Однако вопреки реальным научным фактам действующая в современном здравоохранении концепция профилактики инфекционных осложнений случайных микротравм нацели-вает хирурга исключительно на предотвращение вторичного инфицирования (Л.Г.Фишман, 1963; М.И.Лыткин, И.Д.Ко-сачев, 1975; Д.Ф.Скрипниченко и др., 1981). Этим обстоятель-ством, вероятно, в значительной мере объясняется низкая антисептическая эффективность общепринятых методов об-работки микротравм (А.В.Мелешевич, А.Л.Свидченко, 1976). Знание механизма и источников инфицирования случай-

ных микротравм пальцев кисти имеет важное научно-прак-тическое значение для выработки методически обоснованных приемов профилактики их инфекционных осложнений.

Согласно данным литературы, примерно одно заболе-вание панарицием приходится на 10–15 случайных мик-ротравм. Однако не все патолого-анатомические разновид-ности микротравм одинаково часто подвержены нагноению. Нами доказано, что в преобладающем большинстве случа-ев (65%) панариций развивается после колотых микропов-реждений.

Из вышеизложенного следует, что в условиях производ-ственной деятельности человека главное внимание в систе-ме организации профилактики панариция и флегмоны ки-сти должно быть сосредоточено на учете санации колотых микротравм.

При разработке лечебных методик предупреждения инфекционных осложнений микротравм следует исходить из следующих установленных нами клинико-эксперименталь-ных положений.

37

  1. Каждая случайная микротравма первично инфициро-вана. Наиболее высоким воспалительным потенциалом об-ладают колотые раны.

2. При лечении случайных микротравм следует исходить из научного положения, что развитие инфекционного про-цесса – результат взаимодействия его возбудителя и воспри-имчивых к нему поврежденных тканей. В этих условиях антисептический механизм санации микротравмы обязан быть двунаправленным: с одной стороны, он должен ней-трализовать патогенную активность этиологического факто-ра, с другой, – повысить неспецифическую устойчивость к инфекции поврежденных тканей. Следовательно, лечение микротравм пальцев и кисти должно быть этиопатогенети-ческим.

Предлагаемая рабочая гипотеза этиологии и механиз-мов развития панариция и флегмоны кисти является ос-новой для выработки эффективных средств профилактики инфекционных осложнений случайных микротравм [Меле-шевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч.1. – Гродно: ГрГУ, 1997. – С.66–87]. Практиче-ская организация профилактики панариция и флегмоны кисти должна вестись по двум направлениям: эффектив-ная санация случайных микротравм и надежное их пре-дупреждение.

Предупреждение микротравм кисти. Организационная работа по предупреждению травматизма в условиях произ-водства занимает важное место в организационно-лечебной деятельности хирурга амбулатории, поликлиники и меди-ко-санитарной части. К ней привлекается средний медицин-ский персонал. В профилактической работе важным направ-лением является санитарное просвещение рабочих и служа-щих (Е.Л.Яновский, И.Г.Дехтярев, 1953; З.С.Миронова и др., 1981; А.И.Журавок и др., 1984).

Предрасполагающие к травматизму производственные условия подразделяются на организационные и технические. Устранение организационных причин мелкого травма-тизма достигается путем контроля за правильной организа-цией трудового процесса, повышением квалификации рабо-чих, правильной их расстановкой на рабочих местах, меха-низацией производства. Важное профилактическое значение имеет создание благоприятных санитарно-гигиенических условий на рабочих участках в цехах: хорошее освещение,

38

поддержание оптимальной температуры, полноценная вен-тиляция и регулярное поступление свежего воздуха, борьба с переутомлением, устранение шума (Л.Г.Фишман, 1963; Е.В.Усольцева, 1973).

Устранение технических причин микротравматизма на производстве включает: контроль за исправностью оборудо-вания, наличие средств индивидуальной защиты рук рабо-чего (использование рукавиц), инструктаж рабочих о харак-тере выполняемой работы и потенциальной опасности полу-чения травм кисти, контроль за соблюдением правил техники безопасности (Д.Г.Демянюк, М.Ф.Мазурик, 1972;

Д.Ф.Скрипниченко и др., 1981).

Если рассматривать эту многоступенчатую, достаточно громоздкую и финансово затратную организационно-техни-ческую систему в плане предупреждения микротравм кис-ти и снижения частоты их инфекционных осложнений, то следует учитывать тот факт, что у 37% пациентов-рабочих промышленных предприятий, лечившихся по поводу пана-риция и флегмоны кисти, предшествующие заболеванию микротравмы получили при выполнении непроизводствен-ных заданий: в быту, на улице, в лесу, на огороде, дома [Ме-лешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч.1. – Гродно: ГрГУ, 1997. – С.115].

Не умаляя важности организационных мер в профилак-тике микротравм пальцев кисти, следует все же констатиро-вать, что микротравмирование пальцев кисти – явление труд-нопредупреждаемое и в определенном роде фатально неизбеж-ное. Следовательно, в условиях производства наряду с предупреждением микротравм основное внимание должно быть уделено профилактике инфекционных осложнений мик-ротравм, так как они представляют реальную угрозу для здо-ровья человека и чреваты значительными материальными и финансовыми затратами, связанными с последующим их ле-чением.

В профилактике инфекционных осложнений микро-травм существенное значение имеет понимание рабочими необходимости своевременного обращения за медицинской помощью в случае получения микротравмы, обучение их правильному оказанию само-и взаимопомощи при случай-ных ранениях. Следует также обратить внимание на по-вышение эффективности применяемых лечебных средств при случайных открытых повреждениях кисти. Больной,

39

получивший подобную помощь, должен иметь гарантию полного излечения.

Теоретические основы антисептической обработки микротравм. На область кисти приходится до 83% регист-рируемых случайных мелких ранений поверхности тела (З.С.Миронова и др., 1981; И.М.Воропанов, 1989). Следова-тельно, профилактика их инфекционных осложнений в ос-новном относится к отделу верхней конечности. Специаль-но проведенными клинико-микробиологическими исследо-ваниями установлено, что 90% гнойно-воспалительных осложнений микротравм пальцев кисти вызваны попадани-ем в микрораневой канал экзогенных, патогенных микро-организмов (А.В.Мелешевич и др., 1979).

Учитывая тот факт, что воспалительный процесс пред-ставляет патолого-физиологическое взаимодействие между патогенным микроорганизмом и поврежденными тканями, фактор устойчивости поврежденных тканей к инфекции приобретает реальное профилактическое значение. О важ-ности резистентности тканевого компонента в предупреж-дении раневой инфекции можно судить по данным стати-стики, которая свидетельствует, что нагнаивается в есте-ственных условиях заживления только 10–12% случайно полученных микротравм пальцев и кисти. В остальных случаях (88–90%) происходит автосанирование бактери-ально загрязненных очагов (С.Г.Бучацкий и др., 1973; А.Н.Шабанов и др., 1975).

При анализе частоты инфекционных осложнений мик-ротравм в возрастном аспекте нами установлено, что у лиц пожилого возраста микротравмы пальцев кисти примерно в десять раз чаще осложняются инфекцией, чем у молодых пациентов.

Из изложенных теоретических предпосылок и практи-ческого опыта следует, что средства, предназначенные для профилактики инфекционных осложнений микротравм, должны действовать одинаково эффективно как против пер-вичной, так и вторичной патогенной микрофлоры. Следова-тельно, только этиопатогенетическая обработка случайной микротравмы может гарантировать наиболее высокий сани-рующий лечебный эффект.

С целью повышения эффективности антисептической обработки микротравм кожа в зоне раневого дефекта долж-на быть предварительно тщательно очищена механически.

40

Кожа рук хорошо освобождается от бытовой грязи путем их мытья теплой проточной водой с мылом. Для удаления с поверхности кожи рук производственных органических ве-ществ можно использовать 0,25 – 0,5%-ный раствор наша-тырного спирта. После осушивания механически очищенной кожи кисти микротравму рекомендуется смазывать 5%-ной йодной спиртовой настойкой, 1%-ным раствором йодоната, 1%–ным спиртовым раствором бриллиантового зеленого или 80%–ным чистым этиловым спиртом (А.В.Григорян и др., 1978; Д.Ф.Скрипниченко и др., 1981).

Следует считать научно необоснованными приемы гер-метизации случайных микротравм различными затвердева-ющими смесями: клеем БФ-2, БФ-6, каллодийными плен-ками с антисептиками, жидкостью Новикова (А.В.Мелеше-вич, А.Л.Свидченко, 1977).

Несовершенство современных методов профилактики инфекционных осложнений микротравм состоит в том, что применяемые антисептики способны оказывать бактерицид-ное действие только на поверхностно расположенную мик-рофлору кожи кистей. Инфекция, проникшая вглубь тка-ней, при общепринятых способах обработки микротравм остается недоступна действию современных антисептиков, которые не обладают патогенетическим эффектом.

Следует полагать, что наиболее высокое лечебное дей-ствие при санации микротравм имеют такие антисептики, которые способны обеспечить глубокую дезинфекцию кожи и одновременно повышают устойчивость поврежденных тка-ней к инфекции. Антисептиком подобного класса является созданная нами 2,5%-ная йодхлорэтиловая композиция [Ме-лешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч.1. – Гродно: ГрГУ, 1997. – С. 66–87]. Орошение зоны микроповреждения йодхлорэтиловой композицией снимает боль, обеспечивает глубокую дезинфекцию кожи, рассасывает травматический отек, повышает местный кле-точный иммунитет тканей в зоне микроповреждения.

Сочетание бактерицидного и патогенетического эффек-тов йодхлорэтиловой композиции повышает надежность профилактики раневой инфекции при обработке микротравм кисти. Метод йодхлорэтиловой санации микротравм особенно показан при позднем обращении больных за медицинской помощью, когда начинается развитие инфекционного про-цесса. Процедура оказания первой медицинской помощи при

4 1

микротравмах кисти должна завершаться наложением су-хой асептической повязки и обеспечением 2–3-суточного покоя поврежденным тканям. В плане предупреждения ин-фекционных осложнений микротравм очень важно, чтобы больной после получения первой медицинской помощи был осмотрен врачом или фельдшером повторно в ближайшие дни после ранения.

Рассмотрим пример рациональной медицинской помо-щи при случайной микротравме. Больная М., 56 лет, врач, 02.04.2001 г. во время работы по ремонту квартиры пример-но в 13 часов получила ранение ладонной поверхности ног-тевой фаланги первого пальца правой кисти острым деревян-ным осколком. Заноза сразу же была удалена. Раневой де-фект обработан йодной настойкой. Наложена асептическая повязка. Продолжила работу. Спустя 4 часа в травмирован-ной фаланге появилась пульсирующая нарастающая боль, а спустя еще 4 часа боль приняла невыносимый характер. Ввиду сохранявшегося сомнения в полноте удаления инород-ного тела обратилась в травмопункт. Под местной инфильт-рационной анестезией произведено рассечение микрораневого повреждения. Удален обломок деревянной занозы. Зона ра-нения орошена йодхлорэтиловой композицией. Наложена сухая асептическая повязка. Через два часа пациентка от-метила уменьшение пульсирующей боли, а спустя еще 6 часов спонтанная боль в пальце полностью прекратилась. Опасность развития подкожного панариция миновала.


 

ГЛАВА 4. РЕГИОНАРНЫЙ ПАТОГЕНЕЗ ПАНАРИЦИЯ И ФЛЕГМОНЫ КИСТИ (рабочая гипотеза)


 

Научное обоснование патогенеза панариция и флегмо-ны кисти имеет важное практическое значение в плане вы-работки рациональных приемов лечения данной патологии. Для более глубокого понимания предъявляемых требований к хирургическому лечению панариция и флегмоны кисти рассмотрим предлагаемую нами рабочую модель патогенеза этих заболеваний.

Панариций и флегмона – остропротекающие гнойно-воспалительные процессы в подкожной клетчатке фаланг пальцев и анатомических областях дистального отдела верх-

42

ней конечности. Им предшествует случайное открытое мик-роповреждение. Патогенные микроорганизмы, проникнув в поврежденные ткани, инициируют развитие воспалительной реакции. Она первоначально проявляется в виде серозного инфильтрата, который через короткое время трансформиру-ется в гнойно-воспалительный очаг. Для этого очага харак-терно наличие гноеродных микроорганизмов и накопление нежизнеспособных продуктов клеточного и тканевого рас-падов – специфической питательной среды для поддержа-ния жизнедеятельности возбудителей инфекционного про-цесса. В условиях замкнутого тканевого пространства вос-палительный очаг склонен к расширению и неограниченному прогрессированию.

Исходя из приведенных предпосылок патогенеза болезни, лечение панариция должно быть этиопатогенетическим, т.е. метод лечения должен одновременно предусматривать меха-низм подавления возбудителей инфекции (антибактериальная терапия) и лишения микроорганизмов cреды обитания путем вскрытия очага и иссечения нежизнеспособных тканей. При сформировавшемся гнойно-некротическом очаге обеспечение оттока гнойного экссудата и устранение тканевого субстрата поддержания инфекции приобретает решающее значение в благоприятном исходе оперативного вмешательства.

Современная тактика хирургического лечения панари-ция основана на широком вскрытии гнойного очага, его дре-нировании и проведении антибактериальной терапии (В.Ф.Войно-Ясенецкий, 1956; А.П.Чадаев и др., 1996; W.Smitt, S.Kiene, 1991). Подобная тактика лечения основана на признании первостепенной роли в патогенезе панариция этиологического (микробного) фактора и на уменьшении значения в этом процессе особенностей инфицированной подкожной клетчатки, в условиях которой возникает, фор-мируется и заканчивается гнойно-воспалительный процесс.

Односторонний этиологически ориентированный подход в понимании патогенеза панариция получил обобщающее выражение в монографии Л.Г.Фишмана (1963). Автор пи-шет, что «по внешнему проявлению болезни можно с боль-шой долей вероятности судить о характере микроорганиз-ма, вызвавшего данное заболевание, что имеет большое зна-чение в отборе соответствующей химиотерапии вплоть до того момента, когда возбудитель будет определен бактериологи-чески».

43

Ошибочность подобной интерпретации патогенеза пана-риция не только не раскрывает элементарной сущности вос-палительного процесса как взаимодействия макро-и мик-роорганизма, но и дезориентирует лечебно-тактические дей-ствия хирурга.

При рассмотрении воспаления как защитную физиоло-гическую реакцию организма следует исходить с тех пози-ций, что патогенные микроорганизмы имеют решающее зна-чение на раннем этапе развития воспалительного инфильтрата, а в последующем по мере его созревания они становятся за-ложниками тех патолого-физиологических изменений в тка-нях, в формировании которых принимали активное участие. В дальнейшем инфекция способна поддерживать свою актив-ность до тех пор, пока в очаге воспаления существуют благо-приятные тканевые условия. Способствующей развитию вос-паления средой, прежде всего, являются девитализированные, лишенные кровообращения гипоксические ткани.

Согласно нашим исследованиям, тканевую среду при панариции следует рассматривать не обобщенно, а как ре-альные условия развития воспалительного очага с конкрет-ными регионарными его анатомическими характеристика-ми. Последние имеют решающее значение в клинических особенностях патогенеза воспалительного процесса и в ко-нечном счете предопределяют лечебно-тактические и техни-ческие действия хирурга.

Прежде чем обосновать рабочую гипотезу регионарного патогенеза панариция и флегмоны кисти, рассмотрим совре-менную номенклатуру воспаления.

Современная классификация воспаления. Согласно современной классификации, воспалительный процесс проходит последовательно три этапа изменений в инфи-цированных тканях: альтерацию, экссудацию и пролифе-рацию. Два определения – «альтерация» и «пролифера-ция» — обозначают границы начала развития воспаления и период его купирования. «Экссудация» занимает про-межуточное положение.

Рассмотрим приведенные классификационные термины применительно к лечению панариция и флегмоны кисти.

Альтерация выражает гнойно-деструктивные изменения в воспалительном очаге. А так как классификация – это руководство к действию, следовательно, панариций и флег-мону кисти как заболевания следует признавать именно с

44

этого периода развития воспаления, с этого момента необ-ходимо начинать их лечение. Очаговое гнойное воспаление лечится оперативным путем. Объем оперативного вмешатель-ства – вскрытие патологического очага для обеспечения от-тока гнойного экссудата.

Экссудация – проявление тех воспалительных измене-ний, которые активизируются после вскрытия воспалитель-ного очага. Внешним выражением экссудативного процесса является гноетечение. Через гноеобразование происходит очищение гнойно-воспалительного очага от нежизнеспособ-ных структур. Этот период характеризуется интенсивным их лизисом и отторжением. Так как некролиз и расплавление тканей – процесс длительный, инфицированную рану дре-нируют. Прекращение гноетечения является клиническим признаком самоочищения гнойной полости.

Пролиферация в очаге поражения начинается по мере ути-хания экссудативных явлений. Она проявляется ретракцией морфологических структур и развитием грануляционной со-единительной ткани, заполняющей образовавшийся раневой дефект. Тканеобразование исходит из пиогенной мембраны. Чем быстрее гнойный очаг освобождается от некротического субстрата, тем полноценнее пиогенная оболочка воспалитель-ного очага и тем интенсивнее развивается грануляционная ткань. Однако скорость пролиферации поврежденных тканей имеет свой физиологический предел. Согласно нашим иссле-дованиям, быстрота регенерации поврежденных тканей гене-тически запрограммирована и ее темп определяется возраст-ным периодом жизни человека (А.В.Мелешевич, 2001).

Таким образом, общая скорость заживления панариция и флегмоны кисти (продолжительность выздоровления боль-ного) зависит от продолжительности фазовых периодов вос-паления: альтерации, экссудации и пролиферации.

Наиболее слабые звенья рассматриваемой классифика-ции. Начало воспалительного процесса в современной номен-клатуре закрепляется моментом альтернативных изменений в тканях без учета клинически проявляемых предшествую-щих им серозно-воспалительных изменений.

Неполная теоретическая обоснованность патогенеза вос-паления при панариции и флегмоне кисти имеет негатив-ные последствия и для практики лечения гнойно-воспали-тельных заболеваний пальцев и кисти. Суть вопроса сводится

45

к тому, что альтерация тканей – явление необратимое, в то время как фаза серозной инфильтрации поддается обратно-му развитию. Существование обратимой фазы воспаления, поддающейся воздействию лечебных средств, нашло подтвер-ждение в лечебной практике. Однако данное положение до сих пор не получило официального научного признания и не включено в современную классификационную характе-ристику воспалительного процесса.

Таким образом, отсутствие в современной классифика-ционной номенклатуре воспаления серозно-инфильтративно-го компонента сужает рамки превентивных лечебных дей-ствий врача, или, иначе, освобождает его в правовом отно-шении от необходимости их проведения.

Вторым существенным недостатком современной класси-фикационной номенклатуры воспаления является отсутствие развернутой морфологической характеристики понятия «аль-терация». «Альтерация» тканей в патологическом очаге мер-твого организма человека может исчерпывать свое смысло-вое выражение, но этого определения недостаточно для ха-рактеристики альтерации в воспаленных тканях живого организма. Определение «альтерация» в существующей клас-сификации рассматривается как завершившийся разруши-тельный процесс в условиях однородной тканевой среды, в то время как на практике в условиях реально протекающе-го воспаления, благодаря неоднородности тканевого состава и разной его чуствительности к инфекции, в момент вскры-тия гнойника хирург никогда не наблюдает полной класси-ческой альтерации, он регистрирует ее фрагменты. Полным ее выражением, как нами уже отмечалось, является лизис нежизнеспособных структур, их автолиз и образование гной-ного экссудата. К моменту вскрытия гнойно-воспалительного очага полной альтерации (расплавлению) успевают подвер-гнуться только жировая и частично рыхлая соединительная ткани. Плотные, каркасные тканевые структуры, несмотря на их явную нежизнеспособность, некоторое время продол-жают сохранять анатомическую целостность и прочную связь с прилежащими здоровыми тканями. Сохраняющаяся связь некротически измененных тканей с окружающими жизне-способными структурами воспалительного очага является главным сдерживающим фактором естественного темпа цик-лового развития воспалительного процесса.

46

Третьим, наиболее слабым звеном в определении воспа-ления (патогенеза панариция) является то, что происходя-щие специфические изменения в тканях воспалительного очага истолковываются исключительно с биологических (биохимических) позиций этиологического (микробного) фактора.

Современная классификация воспаления не отражает участия в воспалительном процессе тканевой среды во всем ее регионарном многообразии структуры, состава и чувстви-тельности к инфекции. Без учета особенностей состава тка-ней среды в местах развития воспаления нельзя понять ра-бочий патогенез панариция и флегмоны кисти и тем более строить рациональные модели их лечения.

Несовершенство патогенеза гнойно-воспалительных за-болеваний кожи и подкожной клетчатки наносит существен-ный вред хирургической практике лечения этих заболева-ний. Он особенно ощутим в сфере лечения панариция и флег-моны кисти.

Истоки научной необоснованности классификации воспаления. Патофизиологические характеристики гнойно-воспалительного очага (альтерация, экссудация и пролифе-рация) получены более полутораста лет назад в эксперимен-тах на животных и до сих пор фундаментально не пересмат-ривались. Поэтому можно однозначно утверждать, что современная классификация отражает сущность патогенеза воспаления в условиях эксперимента на животных и явля-ется научно устаревшей.

Экспериментальное обоснование болезней и способов их лечения в опытах на животных имеет тот недостаток, что они моделируются в более упрощенных, чем у человека, условиях тканевой среды. И поэтому экстраполяция полу-ченных результатов в эксперименте на организм человека всегда носит относительный и условный характер. То же можно сказать в сравнительном плане и о воспалении и па-тогенезе воспалительного процесса у животных и человека. Сопоставляя регионарную структуру и состав кожи и подкожной клетчатки в пределах фаланг пальцев и кисти с особенностями патогенеза клинических форм панариция и флегмоны кисти отдельно в каждом конкретном анатоми-ческом регионе с результатами их лечения, мы убедились в ошибочности господствующей унифицированной тактики хирургического лечения очаговой гнойной инфекции, кон-

47

цепция которой выразительно изложена в компилятивном капитальном руководстве «Раны и раневая инфекция» / Под ред. академ. АМН СССР, проф. М.И.Кузина и проф. В.М.Ко-стюченка. – М.: Медицина, 1990. – 591 с. Бесспорные на-учно-клинические факты убеждают в том, что только реги-онарная ориентация на развитие гнойно-воспалительного процесса позволяет выработать правильные этиопатогенети-ческие позиции хирургического лечения панариция и флег-моны кисти.


 

Материалы к обоснованию регионарного патогенеза


 

Наблюдая клинические особенности развития гнойно-воспалительных заболеваний в пределах отдельных фаланг и анатомических областей кисти, мы получили уникальные данные о регионарной зависимости патогенеза панариция и флегмоны кисти. Морфологическая оценка состава и струк-туры подкожной клетчатки пальцев и кисти нами дана ра-нее [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч.1. – Гродно: ГрГУ, 1997. – С. 6–22]. В ре-зультате проведенных морфометрических исследований ус-тановлено, что в составе подкожной клетчатки фаланг паль-цев кисти преобладают плотные соединительно-тканные структуры, меньший их объем приходится на рыхлую и жировую ткани.

Причем подкожная клетчатка фаланг каждого пальца имеет только ей свойственное соотношение отмеченных тка-невых образований. Так, например, в подкожной клетчатке дистальной фаланги на плотную соединительную ткань при-ходится до 70% ее состава. На средней фаланге ее меньше и еще меньше – на проксимальной. Вместе с тем в соответ-ствующей закономерности в подкожной клетчатке фаланг возрастает объем рыхлой соединительной и жировой тканей. Подкожная клетчатка фаланг имеет дольчатое строение. Размеры долек отдельных фаланг с высокой математической достоверностью различаются между собой. То же относится и к закономерностям постоянства структуры и регионарно-го тканевого состава в анатомических областях кисти. По составу и размерам долек подкожная основа пальцев прин-ципиально отличается, например, от подкожной клетчатки туловища, где на жировую ткань приходится свыше 90% ее объема.

48

Естественно, отмеченные регионарные анатомические отличия структуры и состава ткани накладывают существен-ный отпечаток на патогенез гнойно-воспалительных заболе-ваний и, следовательно, на способы их лечения.

Кроме структуры и состава подкожной клетчатки, на ди-намику патогенеза панариция оказывает влияние неодинаковая чувствительность ее тканевых компонентов к инфекционному раздражителю. Разная степень восприимчивости тканевых структур к инфекции сказывается на хронологии и последова-тельности фазового развития воспалительного процесса в очаге поражения: альтерации, экссудации и пролиферации.

Наиболее чувствительной к действию инфекции является жировая ткань. Под воздействием медиаторов воспаления и продуктов жизнедеятельности патогенных микроорганизмов в процессе развития воспаления инфицированная жировая клет-чатка тает, как снег под жаркими лучами солнца. В результате автолиз жировой ткани и ее секвестрация происходят быстро и практически одновременно во всем объеме первичного пораже-ния. Есть основания утверждать, что без наличия жировых клеток в тканях не может быть «полноценного» воспалитель-ного процесса. Следует также отметить, что жировые клетки обладают большими пластическими возможностями в изоляции воспалительного очага путем активного формирования пиоген-ной грануляционной капсулы. Регенеративно-пластические спо-собности жировых клеток лучше проявляются в компактно рас-положенной гомогенной их массе, чем в условиях дольчатой изоляции массивными междольковыми и капсульными пере-городками, характерными для подкожной клетчатки пальцев и анатомических регионов кисти.

Рыхлая соединительная, как и жировая, ткань способ-на быстро вступать в патологофизиологический контакт с инфекционным раздражителем. Однако благодаря высокой инфильтративной способности рыхлой соединительной тка-ни при близких условиях инфицирования тканевой среды она несколько позже, чем жировая ткань, подвергается ав-толитическому расплавлению.

Патологическая анатомия. В обосновании рабочего (реги-онарного) патогенеза важное научно-практическое значение имеет тканевая характеристика структуры и состава воспали-тельного патологоанатомического очага. В связи с этим подкож-ную клетчатку фаланг пальцев и кисти по тканевому составу целесообразно подразделить на гомогенную и геторогенную.

49

К гомогенному патологоанатомическому очагу воспа-ления следует отнести такой состав подкожной клетчатки, когда одна из образующих тканевых структур, наиболее чувствительных к инфекции, абсолютно преобладает и за-нимает не менее 70% общей ее массы. Подобной моногомо-генностью строения выделяется клетчатка глубоких фасци-альных лож ладони и подкожная клетчатка тыла кисти. В этих областях превалирует высокочувствительная к инфек-ции рыхлая волокнистая соединительная ткань.

Гомогенный очаг воспаления характеризуется коротким секвестрационным периодом, тотальным гнойным расплав-лением инфицированных тканей и ускоренным периодом формирования полноценной пиогенной мембраны, надежно локализующей воспалительную зону в пределах первоначаль-ных ее изменений.

Исходя из тканевых условий формирования гомогенного гнойного коллектора, хирургическая тактика лечения дол-жна заключаться в широком его вскрытии и дренировании. Подобное лечение будет патогенетическим и исчерпывающим по объему хирургического вмешательства.

Для гетерогенного патологоанатомического очага воспа-ления характерным является наличие в составе пораженной подкожной клетчатки примерно равного соотношения жи-ровой, плотной и рыхлой соединительной тканей, или ког-да плотные структуры в тканевом соотношении значитель-но преобладают. Гетерогенными показателями обладает вос-палительный очаг, расположенный в подкожной клетчатке ладони и на волярной поверхности фаланг пальцев кисти. Особенно высокой гетерогенностью обладает воспалительный очаг при подкожном панариции дистальных фаланг, в час-тности, І, ІІ и ІІІ пальцев кисти.

Гетерогенной по составу является и клетчатка подушечек комиссуральных отверстий ладонного апоневроза. Патофизи-ологическая особенность формирования гетерогенного патоло-гоанатомического очага воспаления состоит в том, что отсут-ствует параллелизм в темпах автолиза и отторжения входящих в него тканевых структур. Некролитическому процессу вна-чале подвергаются жировая и рыхлая соединительная ткани. В плотных тканевых структурах подобные изменения насту-пают в более поздние сроки. Отсутствие параллелизма в некро-литических и секвестрационных процессах в тканях очага вос-паления является основным признаком их гетерогенности. К моменту вскрытия гетерогенного очага воспаления подкожной

50

клетчатки успевает произойти лизис только жировой и рых-лой соединительной тканей. Об этом свидетельствует выделя-ющийся из раны гнойный экссудат. Остальная часть воспали-тельного субстрата в виде плотных тканевых образований ос-тается в очаге поражения. В последующем в случае естественного развития или нерационального ее хирургического лечения сохранившие физическую основу инфицированные структуры являются основным источником поддержания и рас-ширения зоны воспалительного процесса.

С учетом специфики патологофизиологических изменений в гетерогенном очаге воспаления при хирургическом лечении подкожного панариция дистальной фаланги будет серьезной методологической ошибкой ограничиться только его рассечением и дренированием гнойно-некротической полости. Операция дол-жна закончиться тщательной ее хирургической обработкой. Цель хирургической обработки состоит в том, чтобы, не дожидаясь естественного лизиса и секвестрации устойчивых к инфекции плотных тканевых образований, произвести тщательное их ис-сечение и тем самым ускорить экссудативно-пролиферативные процессы в гнойно-воспалительном очаге.

Признание фактора тканевой среды в рабочем (регио-нарном) патогенезе воспалительного процесса имеет реша-ющее значение для выработки рациональных приемов хи-рургического лечения панариция и флегмоны кисти.

 

 


 

ОТДЕЛЬНЫЕ ФОРМЫ ПАНАРИЦИЯ И ФЛЕГМОН КИСТИ

ГЛАВА 5. СЕРОЗНО-ИНФИЛЬТРАТИВНАЯ ФАЗА ПАНАРИЦИЯ


 

Серозно-инфильтративная фаза панариция – первичная защитная эксcудативная реакция поврежденных тканей на присутствие патогенных микроорганизмов. Серозно-экссуда-тивная реакция в первые часы развития воспаления носит функционально обратимый характер, которая по мере пос-ледующего развития заканчивается формированием гнойно-воспалительного очага. Серозно-инфильтративной фазе вос-паления предшествует случайная микротравма (А.Н.Рыжих, 1953; А.В.Григорян и др., 1978).

5 1

Известно, что не все случайные мелкие ранения мягких тканей пальцев кисти осложняются панарицием, в то вре-мя как каждая клиническая форма панариция и флегмоны кисти начинается с серозно-инфильтративных изменений в тканях.

Согласно нашим исследованиям, на вероятность разви-тия серозно-воспалительной реакции в местах случайных повреждений определяющее значение оказывает патолого-анатомический профиль микроранения. Инфекция чаще развивается в глубине колотых случайных ран с узким ра-невым каналом. Вероятность инфекционного осложнения открытых повреждений зависит от количества и биологиче-ской активности попавших в ткани микроорганизмов, при-сутствия в раневом канале микрообъектов (инородных тел), наличия критической массы раневого детрита, степени на-рушения артериализации тканей в зоне их повреждения.

Интимные физиологические механизмы формирования первичной воспалительной реакции в микрообсемененном раневом канале случайной раны не изучены. Знание взаи-моотношений патогенных микроорганизмов с раневым суб-стратом позволило бы глубже проникнуть в биологическую сущность воспалительной реакции, познав которую, можно было бы целенаправленно моделировать способы превентив-ной этио-патогенетической ее терапии.

Достоверно то, что воспалительная реакция в тканях при панариции и флегмоне кисти инициируется экзогенными микроорганизмами – стафилококками или стрептококками (Б.Д.Савчук, М.Н.Зубков, 1979; В.А.Попов, В.В.Воробьев, 1986). Следует предположить, что наиболее чувствительны-ми к инфекции являются жировая и рыхлая соединитель-ная ткани подкожной клетчатки раневого канала. Первич-ное инфицирование жировой ткани предопределяет вероят-ность развития цепной воспалительной реакции.

Согласно данным литературы, панариций в серозно-ин-фильтративной фазе развития встречается у 7–10% больных, впервые обращающихся за медицинской помощью (Н.И.Бат-винков, И.Д.Сидорчук, 1973). Следовательно, у 10 из 100 пациентов больных панарицием имеется реальный шанс оборвать воспалительный процесс консервативными сред-ствами. Однако, как свидетельствует медицинская практи-ка, врач редко реализует эту благоприятную для пациента возможность. Причинами тому являются методологическая

52

неразработанность патологофизиологического статуса сероз-но-инфильтративной фазы панариция и низкая эффектив-ность существующих средств превентивной терапии.

В современной классификационной номенклатуре кли-нический отсчет развития воспалительного процесса при панариции и флегмоне кисти начинается с альтерации. Се-розно-инфильтративные изменения, предшествующие аль-терации, в современной классификационной номенклатуре не учитываются.

Для лечения серозно-инфильтративной фазы панариция предложены разнообразные консервативные средства: ручные ванны, мазевые повязки, водочные компрессы (А.Ф.Бердяев, 1949), спиртовые ванночки (С.А.Алферов, 1952; А.Н.Рыжих, 1953). Однако отмеченные способы лечения не имеют науч-ного обоснования, они отражают вчерашний уровень знаний о воспалительном процессе. Терапевтическая их эффектив-ность труднодоказуема, а негативные их последствия – реаль-ные факты в повседневной работе хирурга поликлиники.

Тем не менее, в амбулаторной практике молодой врач, фельдшер начинают лечение больного панарицием в сероз-но-инфильтративной фазе воспалительного процесса с нало-жения мазевой повязки. Поступать подобным образом их учили в институте, медицинской школе, подобную лечебную тактику они переняли у старших коллег. Я и врачи моего поколения работали в эпоху безраздельного господства в хирургической практике бальзамической повязки с мазью А.В.Вишневского. Масштабность ее использования освеще-на в монографии А.Н.Рыжих (1953).

Автор, как и многие его коллеги, используя повязку с мазью Вишневского при гнойно-воспалительных заболеваниях кисти, редко встречался с тем, чтобы подобная повязка ока-зывала реальное лечебное действие. Лечение мазью Вишнев-ского инфицированных ран и гнойно-воспалительных забо-леваний было в то время своеобразным ритуалом, нечто в роде подстраховки репутации врачебного ремесла. Официальное признание чудодейственной силы этой мази создавало и оп-ределенное удобство для врача, потому что мазевый церемо-ниал не требовал особого напряжения мысли, необходимос-ти проникновения в патологофизиологическую сущность вос-палительного процесса. Он также в определенной степени снимал моральную и правовую ответственность врача за мно-гие негативные последствия проводимого лечения.

53

Надежда на целебное действие мази Вишневского неред-ко усыпляла профессиональную бдительность молодого хи-рурга, способствовала расширению зоны поражения, отда-ляла сроки радикального хирургического вмешательства и непреднамеренно готовила почву для последующих ослож-нений. При этом состояние полунадежды у врача и больно-го сохранялось до определенного времени. В зависимости от опыта и профессионального мышления хирурга выжидатель-ный период до принятия эффективных лечебных действий занимал в среднем от 3 до 5 и более дней.

По истечении этого времени врачу и больному станови-лось понятно, что доверие на благоприятный исход панари-ция под действием мазевых компрессов исчерпано. Требо-валось действовать более решительно и радикально. За это время очаг воспаления претерпевал новые качественные и количественные изменения, расширялись зона и глубина патологической деструкции, в процесс вовлекались другие тканевые структуры: кость, сухожилие, суставная капсула, синовиальная оболочка. Объем оперативного вмешательства в этих условиях возрастал, и его последствия для больного становились более травматичными и опасными.

Позже, по мере развития прогресса в медицине, арсе-нал мазевых повязок при лечении ранней формы панариция и флегмоны кисти расширился. Появились мази с антибио-тиками, антисептиками, гормонами, раневыми энзимами. По многим из этих средств защищены кандидатские диссерта-ции. Однако замена химического состава мази не сгладила остроту проблемы консервативного лечения ранних форм панариция и флегмоны кисти.

Особое место в лечении ранних форм панариция и флег-моны кисти занимают ручные ванны. Корни этого метода произрастают из народной медицины. Несмотря на то, что с тех пор научное представление о биологическом содержа-нии раневой инфекции изменилось, консерватизм в меди-цине продолжает давлеть над сознанием медицинских ра-ботников при выборе лечения. Доподлинно известно, что горячие ручные ванны, независимо от состава водной сре-ды, способствуют отеку и набряканию воспаленных тканей пальцев и кисти, усиливают застойные явления в очаге вос-паления, ухудшают микроциркуляцию, способствуют фор-сированному накоплению в очаге воспаления продуктов ме-таболизма и в целом негативно сказываются на результатах

54

лечения. Тем не менее, эти процедуры продолжают широко применяться в амбулаторной практике лечения больных панарицием (В.А.Попов, В.В.Воробьев, 1986).

Ретроспективно оценивая традиционные приемы кон-сервативного лечения остроинфекционных заболеваний паль-цев и кисти, следует отметить, что мазевые повязки, комп-рессы, ручные ванны являются активными соучастниками многочисленных врачебных ошибок и тяжелых осложнений в виде ампутаций фаланг и пальцев, контрактур и анкило-зов, причиненного морального и физического ущерба, ма-териальных затрат на лечение и реабилитацию больных.

В недалеком прошлом для лечения серозно-инфильтра-тивной фазы панариция были предложены новокаиновые блокады (М.Я.Поликарпов и др., 1982), инфильтрация оча-га поражения 1%–ным раствором диоксидина (Д.Ф.Скрип-ниченко и др., 1981), рентгенотерапия (А.А.Койко и др., 1979; А.И.Журавок и др., 1984), аппликация радиоактив-

ного кобальта (М.М.Михайлов и др., 1961; Veraguth, 1970;

Walker, 1979), ультразвук (И.А.Ковальчук, 1966), лучи ла-

зера (Л.В.Красовцева, В.А.Овсянников, 1988).

Однако из-за этио-патогенетической необоснованности лечебного действия перечисленных средств, низкой их те-рапевтической эффективности, громоздкости и технической сложности применения они оказались невостребованными многими практикующими врачами. Другие физические методы, такие, как рентгено-и радиоизотопное излучение, к тому же оказались опасными не только для здоровья па-циентов, но и для врачей.

Определенный прорыв в лечении ранних форм панари-ция связан с открытием антибиотиков и успешным их при-менением при лечении инфекционных заболеваний. В ам-булаторной практике получило распространение оральное и парентеральное назначение антибиотиков и сульфаниламид-ных препаратов (А.И.Киров, Л.И.Липский, 1973; В.Ю.Апа-ницкий, 1983).

Невозможность создания лечебной концентрации анти-биотиков в организме при общем назначении привела к идее местного внутритканевого их введения непосредственно в серозно-воспалительный инфильтрат панариция или флег-моны кисти (Н.Т.Яриз, 1971). Данный способ был испытан и в нашей лечебной практике. У отдельных больных воспа-лительный процесс удавалось купировать без оперативного

55

вмешательства. Недостаток метода – в болезненности инъек-ции и непредсказуемости лечебных результатов по причи-не невозможности подбора эффективного антибиотика и со-здания оптимальной его лечебной концентрации. Лечение проводится фактически вслепую, наугад. По данной мето-дике Л.Г.Фишман высказался следующим образом (1963):

«Применение метода введения антибиотиков в инфильтрат должно быть оставлено. Воспалительный процесс на ладон-ной стороне пальца и ладони находится под большим дав-лением. Дополнительное введение любой жидкости, в том числе и 2%–ного новокаина, вызывает нестерпимую боль. Многие больные в момент введения препарата теряют созна-ние». Подобной точки зрения на использование данной ме-тодики придерживается и К.Н.Губар (1957). А.И.Киров и др. (1978), Б.М.Костюченок и др. (1986) приводят данные о том, что почти всем больным, которым вводили антибиотики в воспалительный инфильтрат при панариции, через несколь-ко дней потребовалось оперативное вмешательство.

По мере накопления индивидуального и коллективно-го опыта обнаружились и другие негативные последствия антибиотикотерапии: дисбактериоз, сенсибилизация орга-низма и опасность аллергических осложнений, появление резистентных штаммов микроорганизмов, токсическое дей-ствие антибиотиков на организм человека (В.И.Юхтин, 1987). Позже было обнаружено, что применение больших доз антибиотиков снижает иммунологическую реактивность организма человека, повышает опасность генерализации инфекционного процесса в организме (П.Б.Остроумов и др., 1969; Ritter et al., 1976), возрастает вероятность развития анафилактического шока (Н.М.Никитина, Р.Н.Реброва, 1960; В.И.Стручков, 1973).

Для лечения серозно-инфильтративной фазы панариция нами предложена местная пролонгированная гипотермия (А.В.Мелешевич, 1964, 1979). Местная пролонгированная гипотермия в серозно-инфильтративной фазе панариция и флегмоны кисти обладает мощным этио-патогенетическим лечебным эффектом. Кроме того, местная гипотермия позво-ляет клинически дифференцировать фазу серозной инфиль-трации от гнойно-воспалительных изменений в тканях. Принцип дифференциальной диагностики основан на степе-ни быстроты проявления абортивного лечебного эффекта. Если противовоспалительный результат в течение первых

56

часов (максимум 2-3 суток) не достигнут, следовательно, изменения в воспалительном очаге носят необратимый (аль-теративный) характер, что является сигналом о необходи-мости неотложного хирургического вмешательства.

Следует также отметить, что местная пролонгированная гипотермия оказывает положительное лечебное действие и в заведомо гнойной фазе развития панариция. Благоприят-ное воздействие гипотермии выражается в снижении интен-сивности болевой реакции, спадении перифокального отека, замедлении или своеобразной временной консервации вос-палительной реакции.

Действенные средства лечения при ранних формах пана-риция применяют немногие (А.В.Григорян и др., 1978). В ос-новном, специалисты используют традиционные приемы.

Неблагополучие в организации лечения ранней и гной-но-воспалительной форм панариция подтверждает следую-щее типичное клиническое наблюдение.

Больная К., 47 лет, рабочая. 12.05. получила ссадину ладонной поверхности средней фаланги II пальца правой кисти. Осмотрена фельдшером. Микротравма смазана йод-ной настойкой. Наложена асептическая повязка. Продолжает работать. Со слов пациентки, примерно через 7–8 часов после травмы почувствовала умеренную боль в пальце.

13.05. обратилась к хирургу поликлиники с жалобой на интенсивную пульсирующую боль в указательном паль-це правой кисти. Объективно: на ладонной поверхности сред-ней фаланги II пальца правой кисти глубокая ссадина, по-крытая сухой буроватого цвета корочкой, кожа вокруг мик-ротравмы гиперемирована, фаланга отечна, движения в межфаланговых суставах пальца ограничены. Диагноз: под-кожный панариций средней фаланги правой кисти в фазе серозной инфильтрации. На палец наложена повязка с ма-зью А.В.Вишневского, назначен пенициллин со стрептоми-цином в виде инъекций по стандартной схеме.

15.05. состояние больной ухудшилось, из-за сильной боли в пальце ночью плохо спала. Расширилась зона отеч-ности тканей. Диагноз: подкожный панариций средней фа-ланги II пальца правой кисти в фазе гнойно-воспалительных изменений. От предложенной операции отказалась. Лечение прежнее.

18.05. госпитализирована. Жалуется на непрекращаю-щуюся боль. Пораженный палец отечен. Воспалительная

57

инфильтрация тканей особенно выражена на ладонной по-верхности. Положение пальца полусогнутое. Движения в межфаланговых суставах резко ограничены. Диагноз: сухо-жильный панариций II пальца правой кисти.

Операция. Под местной проводниковой анестезией 2%– ным раствором новокаина (10 мл) на уровне средней фалан-ги II пальца правой кисти произведены два средне-боковых разреза. Выделился гной. Ревизия сухожильного аппарата и вскрытие сухожильного влагалища в протоколе операции не отмечаются. Произведено сквозное дренирование раны резиновой полоской. Наложена асептическая повязка с ги-пертоническим раствором хлорида натрия.

23.05. после временного улучшения, отмечавшегося в первые сутки после операции, боль в пальце возобновилась с прежней интенсивностью. Сохраняется диффузная напря-женная воспалительная инфильтрация мягких тканей на уровне всех фаланг указательного пальца. Дренаж зажат отечными тканями. Скудное гнойное отделяемое. Произве-ден туалет раны. Сменена повязка с гипертоническим раство-ром хлорида натрия.

27.05. боль в пальце сохраняется. Данные объектив-ного осмотра те же. Отек тканей в области операционных ран несколько уменьшился. Из ран усилилось гноетечение. После горячей ручной ванны наложена сухая асептическая повязка.

30.05. боль в пальце держится. Повязка обильно про-мокла гнойным отделяемым. На рентгенограмме II пальца правой кисти костно-деструктивные изменения не выявле-ны. Сохраняются резкий отек и деформация пораженного пальца. После очередной горячей ванны наложена повязка с раствором фурацилина. Диагноз: сухожильный панариций II пальца правой кисти.

01.06. – повторная операция. Под местной проводни-ковой анестезией произведены дополнительные средне-бо-ковые разрезы на уровне проксимальной фаланги II паль-ца правой кисти. Грануляции из предыдущих разрезов выс-коблены ложечкой Фолькмана. В протоколе операции нет информации о производившейся ревизии гнойно-воспали-тельного очага и сухожильного аппарата пальца. Раны дре-нированы резиновыми полосками. Наложена повязка с ги-пертоническим раствором. Состояние больной средней тя-жести. Пациентка извелась от изнурительной бессонницы,

58

непрекращающейся боли и безуспешного лечения. Из ран обильное гнойное отделяемое. 04.06. повторно госпитали-зирована в стационар хирургического отделения.


 

image

Рис. 4. Больная К. Пандактилит II пальца правой кисти. Преемствен-ность осложнений воспалительного процесса вследствие неэффективных профилактико-лечебных действий медицинского персонала на этапах обращения за медицинской помощью пациента по поводу: 1) случайной микротравмы; 2) серозно-инфильтративной фазы подкожного панари-ция; 4) сухожильного панариция; 5) пандактилита


 

06.06. – объективно: второй палец правой кисти в вы-правленном состоянии, отечен, резко раздут, тургор его тка-ней потерян. Палец представляет бесформенную функциональ-но неуправляемую массу. Из ран выступают концы дренаж-ных резиновых полосок. Активные движения в пальце отсутствуют. Патологическая подвижность в межфаланговых суставах. Отек тыла кисти. Диагноз: сухожильный панариций II пальца правой кисти. Анализ крови: Нв. – 115 г/л, эр. – 3,5•1012/л, ц.п. – 1,0, л. – 5,2•109/л, э.– 4, б.–5, с.я.н. – 60, лимф. – 29, мон.– 2, СОЭ – 29 мм/час. Анализ мочи: объем – 80 мл, соломенно-желтого цвета, кислая, уд. вес – 1027, ед. эпителий, л. – 3–6 в п /з, свежие эритроциты 3–6 в п/з.

На контрольной рентгенограмме определяется резко выраженный остеопороз основания средней и головки про-ксимальной фаланг с деструкцией сочленяющихся отделов.

59

Заключение: остеомиелит средней и проксимальной фаланг II пальца правой кисти, подвывих в проксимальном меж-фаланговом суставе. Клинический диагноз: пандиктилит II пальца правой кисти. От ампутации пальца пациентка от-казалась. Продолжено консервативное лечение. Антибакте-риальная терапия. Процесс завершился анкилозом в меж-фаланговых суставах. В лечении больной принимали учас-тие 5 хирургов одного лечебного учреждения. Лечение продолжалось 58 календарных дней.

Перечень ошибочных врачебных действий, послужив-ших причиной тяжелых осложнений воспалительного про-цесса: 1) неполноценность антисептической обработки слу-чайной микротравмы, положившей начало цепной воспали-тельной реакции; 2) не использованы эффективные методики абортивной терапии серозно-инфильтративной фазы подкож-ного панариция (местная пролонгированная гипотермия, регионарная антибактериальная терапия); 3) несвоевремен-но предпринято оперативное вмешательство в деструктивной фазе подкожного панариция (отказ больной от операции, как значится в амбулаторной карте – аргумент неубедительный);

4) методически и технически неправильно выполнены обе операции при сухожильном панариции (не произведена хи-рургическая обработка вскрытого гнойно-некротического очага; 5) к нерациональным действиям следует также отне-сти выскабливание раневого канала ложечкой Фолькмана, применение ручных ванн, отсутствие иммобилизации кис-ти в послеоперационном периоде.


 

ГЛАВА 6. КОЖНЫЙ ПАНАРИЦИЙ


 

Кожный панариций – островоспалительный процесс по-кровных тканей фаланг пальцев кисти. Может располагаться на тыльной, боковой или ладонной поверхностях пальца. Чаще встречается на поверхности дистальной, реже – сред-ней и очень редко – на проксимальной фаланге (Л.Г.Фиш-ман, 1963). Гнойно-воспалительный очаг при кожном па-нариции формируется в толще кожи на границе между со-сочковым слоем и эпидермисом (Е.Л.Яновский, И.Г.Дехтярев, 1953; Д.Ф.Скрипниченко и др., 1981). Нам известно, что на этой глубине кожи происходят и воспа-лительные изменения при поверхностном отморожении или

60

второй степени термического ожога. Связь между слоями кожи на этой глубине эпидермиса, вероятно, наиболее сла-бая, а местные тканевые условия наиболее благоприятные для формирования патологического процесса. Развитие экссуда-тивных явлений в толще кожи способствует отслойке эпидер-миса и формированию ограниченного внутрикожного пузы-ря, наполненного мутноватой тканевой жидкостью (Е.В.Усоль-цева, К.И.Машкара, 1986; А.П.Чадаев и др., 1996).

Несмотря на кажущуюся клиническую легкость забо-левания и пространственную ограниченность воспалитель-ного процесса, кожный панариций может сопровождаться острыми проявлениями ретикулярного или трункулярного лимфангита, локтевого или подмышечного лимфаденита, высокой температурой, явлениями общей автоинтоксикации. Лечат кожный панариций путем вскрытия гнойного пузыря, удаления отслоившегося эпидермиса и наложения сухой асептической или пропитанной раствором антисепти-

ка повязки (М.И.Лыткин, И.Д.Косачев, 1975).

Однако иссечение омертвевшего эпидермиса, ультрафио-летовое облучение инфицированной поверхности, применение антисептиков не всегда останавливают развитие воспалитель-ной реакции и дальнейшую отслойку эпидермиса, что требует повторных, однако, не всегда приводящих к успеху хирурги-ческих и консервативно-терапевтических мероприятий, вслед-ствие чего воспалительный процесс при кожном панариции может затягиваться на непрогнозируемо длительный срок.

В практике лечения кожного панариция после тщатель-ного иссечения отслоившегося эпидермиса мы используем разработанный нами метод орошения инфицированной по-верхности раны 2,5%–ной йод-хлорэтиловой композицией [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. по-собие: В 3 ч. Ч.2. – Гродно: ГрГУ, 1999. – С. 108–110]. Оро-

шение раневой поверхности йод-хлорэтиловой композици-ей содействует более глубокому проникновению антисепти-ка в инфицированные ткани и способствует пролонгации его антимикробного действия. Йод-хлорэтиловая струя, действуя на поверхность раны под углом и с некоторым давлением, вымывает из-под подрытых инфекционным процессом кра-ев отслоившегося эпидермиса остатки гнойного экссудата и воспалительного детрита. Достигаемое при этом умеренное понижение температуры пораженных тканей, благодаря клеточной иммунной активизации, блокирует активность

6 1

патогенных микроорганизмов, что подтверждается регуляр-ным стойким терапевтическим эффектом. После окончания процедуры орошения на рану накладывается сухая асепти-ческая повязка. При острых проявлениях местной или об-щей воспалительной реакции организма (повышение темпе-ратуры тела, наличие признаков лимангита или лимфаде-нита) пораженная конечность обездвиживается путем наложения гипсовой лонгеты. В период лечения рекоменду-ется обильное питье, назначение антибиотиков, витамино-терапия, общий покой (Д.Ф.Скрипниченко и др., 1981; Е.В.Усольцева, К.И.Машкара, 1986).

В процессе иссечения отслоившегося эпидермиса при кожном панариции важно не пропустить замаскированной формы подкожного панариция-запонки. Существование от-меченной комбинированной формы кожного панариция под-тверждается наличием на раневой поверхности не всегда ясно

 

обозначенного точечного отвер-стия с небольшим втяжением, в глубине которого четко выявля-ется гнойно-некротический стер-жень. Место стержня ограничено болезненным тестовидной конси-стенции инфильтратом.

После установления диагно-за «панариций-запонка» по об-щим правилам обрабатывается операционное поле. Проводится местная регионарная анестезия пальца 1-2%–ным раствором но-вокаина. Циркулярным разре-зом иссекается видимая часть гнойного стержня. Края раны нежно раздвигаются крючками по периметру. Обнажается глу-бина раны. Кончиком зажима

imageРис. 5. Больная В. Кожно-под-

кожный панариций в виде за-понки на ладонной поверхнос-ти дистальной фаланги III пальца правой кисти на 4 сут-ки после оперативного вмеша-тельства. Отек фаланги спал. Рана чистая

 

 

 

 

 

 

 

 

 

«москит» поочередно захватыва-ют и иссекают оставшиеся не-кротические участки. Подобным путем методично, атравматично выщипывается вся нежизнеспо-собная ткань гнойно-некротиче-ского очага.

62

Гнойно-некротический стержень при панариции-запонке достаточно ограничен от окружающих тканей сформировав-шейся пиогенной мембраной и относительно свободно от них отделяется. Воспаленные ткани гнойно-воспалительного оча-га подкожной клетчатки на субдермальном уровне иссека-ются по периметру шире, чем в глубине раны. После окон-чания хирургической обработки гнойно-некротического оча-га раневая полость принимает конусовидную форму, основание которой обращено к поверхности дермы, а верхуш-ка – вглубь подкожной клетчатки. После инстилляции ра-невой поверхности антисептиком рана дренируется спираль-но сложенным ниточным дренажом. Накладывается асепти-ческая повязка. Производится иммобилизация кисти. В течение ближайших двух-трех дней после операции интен-сивность воспалительного процесса резко падает, затем на-ступает выздоровление.

Согласно нашим наблюдениям, кожно-подкожный па-нариций в виде запонки из-за первоначально поверхностно-го формирования в подкожной клетчатке, ранней отслойки кожи, образования отверстия-отдушины редко осложняет-ся костным, сухожильным или суставным панарицием.


 

ГЛАВА 7. ПАРОНИХИЯ


 

Паронихия – гнойно-воспалительное заболевание попе-речного околоногневого валика, прилежащего к основанию ногтевой пластинки. Близость ногтевого валика к основанию ногтевого ложа при очаговом воспалительном процессе час-то способствует отслойке края ногтевой пластинки и проник-новению гноя в подногтевое пространство (Е.Л.Яновский, И.Г.Дехтярев, 1953; А.В.Григорян и др., 1978; Е.В.Усоль-

цева, К.И.Машкара, 1986).

В развитии паронихия проходит две фазы воспалитель-ного процесса: серозно-инфильтративную и гнойную. Сероз-но-инфильтративный период очень короткий, и хирургу чаще приходится встречаться с гнойной клинико-анатоми-ческой ее формой.

В зависимости от глубины возникновения первичного гнойника различают поверхностную и глубокую паронихию. При поверхностной паронихии воспалительный процесс ло-кализуется в толще складки околоногтевого валика.

63

При глубокой паронихии гнойник формируется под поперечной проксимальной складкой околоногтевого вали-ка близко от края основания ногтевой пластинки. В случае отсроченного лечебного вмешательства при глубокой паро-нихии происходит перемещение гноя в сторону ногтевого ложа под отслоившуюся часть ногтевой пластинки. Это наи-более частый механизм осложнения глубокой паронихии подногтевым панарицием. Предоставленный естественному развитию гнойный очаг при паронихии в дальнейшем мо-жет самостоятельно вскрыться наружу у края эпонихии или у бокового околоногтевого валика.

Возможные варианты глубины залегания гнойного очага при паронихии представлены на рис. 6.


 


 

Рис. 6. Глубокая паронихия. Клинические варианты взаимоотношений гнойно-воспалительного очага с анатомическими элементами ногтевого комплекса (рабочая схема). Наиболее рациональные хирургические до-

ступы к дренированию патологического очага при паронихии: 1 – попе-речный разрез на тыле дистальной фаланги (à и á) локализации гнойни-ка (по автору); 2 – резекция корня ногтевой пластинки и дренирование

гнойника со стороны ногтевого ложа

64

Однако при осмотре больного трудно определить глуби-ну залегания гнойника при паронихии, прежде всего из-за небольших его размеров, извилистости строения воспали-тельной полости и чрезвычайной болезненности процедуры обследования. Если предполагается поверхностное располо-жение гнойника в толще кожной складки (как ни заманчи-во ограничиться малым объемом вмешательства), то будет ошибочным прокалывание гнойника кончиком скальпеля без анестезии и последующей его ревизии, так как бывает трудно исключить наличие гнойного экссудата глубоко под ногте-вым валиком или под основанием ногтевой пластинки. Ре-визия глубины расположения гнойника реальна в услови-ях хорошего обезболивания, обескровливания и прицельно-го освещения операционного поля. В противном случае, вопреки ожиданиям, воспалительный процесс при парони-хии может принять затяжное хроническое течение.

Оптимальным вариантом обезболивания при хирурги-ческом лечении паронихии является местная проводнико-вая анестезия с помощью 1–2%-ного раствора новокаина. Недостаточные обезболивание и обескровливание раны не позволяют произвести полноценную ревизию гнойно-воспа-лительного очага и освободить гнойную полость от мелких фрагментов ногтевой пластинки. Наличие инородных час-тичек в ране способствует поддержанию воспалительного процесса в течение многих недель. Рассмотрим клинические примеры подобного осложнения.

Больная М., 37 лет. После маникюра почувствовала боль в области эпонихии II пальца левой кисти. Вскоре на этом месте сформировался гнойник. В течение недели безуспеш-но лечилась домашними средствами (горячие ручные ванны, мазевые компрессы). 24.06. обратилась за помощью к хи-рургу поликлиники. Гнойник был вскрыт после заморажи-вания тканей парами хлористого этила. Рана дренирована. Наложена асептическая повязка. Через несколько дней после временного облегчения состояние больной ухудшилось. При первой смене повязки из раны выпала дренажная полоска, из-за сильной боли и малой глубины раны повторное ее вве-дение было невозможно. Несмотря на применявшиеся лечеб-ные процедуры (ручные ванны, УФО, УВЧ, повязки с анти-септиками), гноетечение продолжалось, и 03.07. больная оперирована повторно под местной анестезией. Произведе-на краевая резекция основания ногтевой пластинки на

65

стороне локализации гнойника. Однако лечебный эффект и на этот раз не был достигнут. Заболевание приняло хрони-ческое течение. 25.07. осуществлено третье оперативное вмешательство.

Под местной проводниковой анестезией ногтевая плас-тинка экстирпирована. Во время ревизии раны из кармана ложа основания ногтя извлечены несколько частичек фраг-ментированной ногтевой пластинки, вероятно, не замечен-ных во время предыдущего оперативного вмешательства. В течение последующих 2–3 дней после операции наметилась тенденция к стиханию гнойно-экссудативных явлений, за-тем наступило полное выздоровление.

Для лечения глубокой паронихии в отечественной хирургии получила широкое распространение методика Канавела и Клаппа (рис. 7 а, б и в) (Л.Г.Фишман, 1963; Е.В.Усольцева, К.И.Машкара, 1975).


 

 

 

 

 

Рис. 7. Нерациональные методики хирургического лечения паронихии и подногтевого панариция, предложенные: 1 – Канавелем (à и á ); 2 – Клаппом и Бекком (â)


 

При лечении паронихии по Канавелу у основания ногтя на тыльной поверхности фаланги производят два параллель-ных разреза кожи и подкожной клетчатки длиной 1–1,3 см. Образованный лоскут отделяют скальпелем до обнажения корня ногтя. Отслоенную гноем часть ногтевой пластинки срезают ножницами, а ногтевое ложе выскабливают острой ложечкой. Под отслоенный лоскут подводят резиновую по-

66

лоску, смоченную вазелиновым маслом, лоскут укладывают на место. Через двое суток делают ванну, резиновую полоску удаляют, на рану накладывают мазевую марлевую повязку. Схематично эта методика представлена на рис. 7 (а и б).

Очевидна чрезвычайная травматичность данной методи-ки. Формирование кожно-подкожного лоскута на тыльной поверхности фаланги сопровождается не только вскрытием гнойного очага, но и широким обнажением и инфицирова-нием подлежащих здоровых тканей. В результате необосно-ванно расширяется зона травмирования пальца. После пре-кращения экссудации процесс приживления лоскута проте-кает медленно. Не имея двусторонней опоры, лоскут сморщивается, деформируется, укорачивается, из-за чего дистальная часть раневой поверхности полностью не закры-вается покровной тканью. В последующем раневой дефект заживает путем грубых рубцовых замещений, приводивших к деформации ногтевого ложа, в частности, герминативной его зоны. Выросшая ногтевая пластинка приобретает гоф-рированный вид. Нарушаются опорная и осязательная фун-кции пальца. Затягивается время выздоровления больного. Хирургическое лечение паронихии по Клаппу и Бекку также выполняется под местной проводниковой анестезией. Делают клиновидный разрез, очерчивающий боковые края и корень ногтя, отступая от боковых краев ногтя и от края средней части латерального ногтевого валика. Прилежащие к ногтю ткани, обозначенные этим разрезом, иссекают, гра-нуляции выскабливают острой ложечкой. Затем резициру-ют ногтевую пластинку. После подобной операции возникает обширная раневая поверхность, требующая длительного вре-

мени для заживления (рис. 7 в).

Читатель должен согласиться с тем, что подобное обшир-ное оперативное вмешательство неадекватно размерам и объе-му гнойно-воспалительного очага. Лишенная кожи поверх-ность дистальной фаланги длительное время восстанавлива-ется путем регенеративных и репаративных заместительных процессов. По нашему мнению, подобные операции патоге-нетически не обоснованы и не должны применяться при ле-чении паронихии.

Для хирургического лечения глубокой паронихии нами разработана малоинвазивная и высокоэффективная операция, методика которой опубликована в части 2 пособия [Мелеше-вич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч.

67

Ч.2. – Гродно: ГрГУ, 1999. – С 113–119]. Суть ее заключается в том, что на тыльной поверхности дистальной фаланги, от-ступая проксимально от поперечного околоногтевого валика на 0,7–0,8 см, производится поперечный разрез кожи и подкож-ной клетчатки. Со стороны разреза по направлению к гнойни-ку на ограниченном участке отслаивается подкожная клетчат-ка, формируется необходимой ширины своеобразный тоннель, через который рана дренируется и обеспечиваются благопри-ятные условия для оттока гнойного экссудата. Гной по анато-мическим выступам поверхности раневого канала стекает плав-но и беспрепятственно, подобно дождю по черепичной крыше. В случае осложнения глубокой паронихии подногтевым панарицием через этот же подкожный канал одновременно достигается эффективное дренирование и подногтевого про-странства. Методика обеспечивает анатомические условия для сохранения ногтевой пластинки и не оказывает негатив-

ного влияния на функциональную способность кисти.

Технические действия при выполнении операции по поводу паронихии должны быть избирательно целесообраз-ными и максимально щадящими. Ошибкой при оператив-ном вмешательстве по поводу паронихии следует считать выскабливание поверхности воспалительного очага острой ложечкой. Подобные действия неоправданно грубо травми-руют воспаленные ткани, расширяют зону поражения и не-редко осложняются пиогенной гранулемой.

Пиогенная гранулема (ботриомикома) – опухолевидное образование красного или коричневого цвета на широкой ножке, представляющее собой разрастание грануляционной ткани с большим количеством расширенных капилляров. Пиогенная гранулема является следствием хронического механического раздражения воспаленных тканей. Подобные разрастания грануляционной ткани могут возникнуть при наличии в ране инородных тел в случае неэффективного дренирования гнойного очага или вследствие затруднения оттока гнойного экссудата по другой причине.

Лечение гранулемы комбинированное. Сначала произ-водится хирургическое иссечение избытка разросшихся тка-ней с последующей электрокоагуляцией ее основания до формирования коагуляционного струпа. При сомнении в истинной принадлежности патологической ткани последняя подлежит морфологическому исследованию. Рассмотрим клинические примеры подобных осложнений.

68

Больной Н., 37 лет. Лечил-ся по поводу глубокой паронихии указательного пальца правой кисти. Гнойник вскрыт путем отслойки околоногтевого валика и частичного иссечения основа-ния ногтевой пластинки. Инфи-цированная поверхность допол-нительно выскабливалась острой ложечкой. В области вскрытого гнойного очага за короткое вре-мя разрослись темно-красного цвета блестящие, мягкоэласти-ческой консистенции грануля-ции, заметно выступающие над поверхностью ногтевой пластин-ки (рис. 8). Под проводниковой местной анестезией очаг грануля-ционных разрастаний иссечен. Удалена ногтевая пластинка, после чего открылся свободный доступ к очагу воспаления. Осно-вание иссеченной гранулемы электрокоагулировано. Наступи-ло выздоровление.


 

image


 

Рис. 8. Больной Н. Паронихия II пальца правой кисти, ослож-нившаяся в послеоперационном периоде развитием пиогенной сосудистой гранулемы в облас-ти дефекта ногтевой пластинки у основания ногтевого ложа

Больной З., 53 лет. Лечился по поводу глубокой, ослож-ненной подногтевым панарицием, паронихии. Эвакуация гной-ника достигнута путем резекции основания ногтевой пластин-ки. На 7 сутки после операции появилось диффузное грануля-ционное разрастание ткани в виде компактного опухолевидного образования. Нарушился отток гнойного экссудата. Воспалитель-ный процесс принял хронический характер течения (рис. 9). Под местной анестезией и обескровливанием удалены остатки ног-тевой пластинки. В процессе осмотра очага воспаления установ-лено, что развитие грануляционной ткани произошло на месте неполного иссечения отслоившейся части ногтевой пластинки. Сохранившийся ее острый свободный край глубоко проник в ткани ногтевого ложа и стал источником хронического меха-нического раздражения. Выступающий участок разросшихся грануляционных тканей местами склерозирован, неравномер-ной консистенции, с гладкой белесоватой поверхностью. Про-изведена электрокоагуляция свежевыступающих грануляций до

69

формирования коагуляционного биологического струпа. Наложе-на сухая асептическая повязка. В дальнейшем под струпом на-ступила быстрая регенерация по-врежденных тканей. Больной выздоровел.

Экстирпацию ногтевой плас-тинки при неосложненном тече-нии паронихии следует считать также неоправданно радикаль-ным действием. Фаланга пальца, лишенная ногтевой пластинки, на длительное время сохраняет по-вышенную болезненную чувстви-тельность. Притупляется осяза-ние кожи верхушки фаланги, на-рушается прочность щипкового захвата. Следует признать, что в сложном анатомическом комп-лексе дистальной фаланги ногте-вая пластинка выполняет важную опорную функцию для прилежа-


 

image


 

Рис. 9. Больная З. Паронихия I пальца правой кисти, ослож-нившаяся ботриомикомой из-за нарушения оттока гнойного экссудата

щих тканей, кроме того, она обеспечивает концентрацию и обострение чувствительного восприятия верхушки пальца.

Рассматривая обстоятельства наблюдаемых осложнений и характер допускаемых ошибок при лечении паронихии, их следует подразделить на методологические, технические, ди-агностические, тактические. Причиной методологических ошибок хирургического лечения паронихии является игно-рирование хирургом особенностей патогенетических механиз-мов формирования и развития паронихии. Частая причина осложнений при лечении паронихии – неполноценность хи-рургической обработки гнойно-воспалительного очага и не-устранение поддерживающих его этиологических моментов. Из-за сложности установления глубины залегания гнойника при паронихии считаем ошибкой выполнение операции без предварительной анестезии, так как оперативное вмешатель-ство одновременно является и окончательным приемом диаг-ностики заболевания. В то же время следует избегать чрез-мерно радикальных операций, которые из-за большой трав-матичности представляют угрозу для здоровья пациента.

70

ГЛАВА 8. ПОДКОЖНЫЙ ПАНАРИЦИЙ


 

Подкожный панариций – доминирующая клинико-ана-томическая форма в структуре гнойно-воспалительных за-болеваний пальцев и кисти.

Распределение подкожного панариция в пределах фаланг отдельных пальцев неравномерное. Чаще процесс развивает-ся на I, II, III пальцах (А.Н.Рыжих, 1953; И.Г.Гришин и др., 1985; Е.В.Усольцева, К.И.Машкара, 1986). На дистальные фаланги I и II пальцев приходится 87% заболеваний подкож-ным панарицием (Е.В.Усольцева, 1989). Это значит, что при лечении подкожного панариция чаще всего приходится иметь дело с поражением первых двух пальцев кисти (Е.Л.Янов-ский, И.Г.Дехтярев, 1953; А.В.Григорян и др., 1978).

Наибольшее количество осложнений регистрируется при лечении именно этой формы заболевания. Наблюдае-мые осложнения, как правило, являются следствием вра-чебных ошибок. О наблюдаемых метаморфозах, происхо-дящих с подкожным панарицием в период лечения, мож-но судить по некоторым статистическим раскладкам. Так, например, среди впервые обратившихся за медицинской помощью больных с гнойными заболеваниями кисти под-кожный панариций занимает около 51–55%, а среди из-лечившихся пациентов доля этой клинической формы сни-жается до 37–40%. Разница между первоначальными и окончательными статистическими показателями заболева-емости объясняется частыми осложнениями подкожного панариция в процессе лечения костным, сухожильным, суставным панарицием и пандактилитом. Описаниями по-добных осложнений подкожного панариция полна совре-менная литература по гнойной патологии пальцев и кис-ти. С подобными трудностями, порой приводившими к от-чаянию, встретился и автор настоящей работы в начале 70-х годов ХХ столетия, в начале своей практической дея-тельности в качестве хирурга городской больницы. Слож-ность проблемы заключалась в том, что наблюдаемые ос-ложнения не поддавались систематизации, а, следователь-но, и научному анализу, без чего нельзя было осмыслить причины происходящих процессов. Не было понятно, по-чему для излечения подкожного панариция проксималь-ной или средней фаланг достаточно широкого вскрытия и дренирования гнойника, в то время как при подкожном

7 1

панариции дистальной фаланги подобного объема оператив-ного вмешательства было недостаточно. Раневой процесс, несмотря на интенсивное послеоперационное консерватив-ное лечение, прогрессировал и становился неуправляемым. О регионарном патогенезе подкожного панариция. Ос-новные положения патогенеза подкожного панариция нами изложены ранее [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч.2. – Гродно: ГрГУ, 1999. – С. 92–98]. В основу регионарного патогенеза нами положены структура, тканевой состав подкожной клетчатки и степень ее чувствительности к инфекционному раздражителю. Наи-более важными анатомическими компонентами подкожной клетчатки фаланг являются плотная, рыхлая и жировая со-единительная ткани. В подкожной клетчатке проксимальной фаланги плотная соединительная ткань занимает 34%, рых-лая – 49%, жировая – 17%; в средней фаланге, соответственно, 35, 59 и 6%. В общей массе подкожной клетчатки дисталь-ной фаланги на плотную волокнистую соединительную ткань приходится 71%. Подобная закономерность тканевого соот-ношения одинаково характерна для пальцев рук мужчин и женщин. Соотношение тканевых элементов в подкожной клет-чатке фаланг кисти стабильно и практически не подвержено изменению. Путем морфометрических исследований нами установлено, что по мере старения человека доля жировой соединительной ткани уменьшается за счет заметного увели-чения (объема) плотных волокнистых тканевых структур. От-сюда видно, какое постоянство просматривается в морфоло-гическом составе подкожной клетчатки ладонной поверхнос-ти пальцев кисти. С подобным клиническим постоянством проявляется и патогенез подкожного панариция в пределах

отдельных фаланг пальцев и кисти.

На характер и последовательность патогенетических изменений при подкожном панариции существенное значе-ние оказывает структурная организация подкожной основы. Для подкожной основы пальцев кисти характерно дольча-тое строение. Каждая долька состоит из оболочки (капсулы), основу которой составляют плотная соединительная ткань и эластические волокна. Эластические волокна располага-ются в подкожной клетчатке в виде сети или тонких плас-тин. Междольковые промежутки заполнены такой же по составу фиброзной соединительной тканью. Она содержит большое количество межклеточного вещества и осуществляет

72

в подкожной клетчатке фаланг пальцев трофическую, пла-стическую и механическую (опорную) функции.

Внутреннее пространство дольковых оболочек компак-тно заполнено жировыми клетками. Жировая ткань долек подкожной клетчатки по физиологическим особенностям отличается от жировой клетчатки крупных регионов повер-хности тела сугубо функциональной предназначенностью. Для каждой фаланги пальца характерна присущая ей вели-чина жировых долек. Средние показатели размеров жиро-вых долек дистальной, средней и проксимальной фаланг с высокой математической точностью отличаются между со-бой. Самые мелкие дольки характерны для подкожной клет-чатки дистальных фаланг, самые крупные – для клетчатки проксимальных фаланг. Величина долек подкожной клет-чатки средней фаланги занимает промежуточное положение. Морфометрически нами установлено, что чем меньше доль-ка, тем толще и массивнее ее капсула, и наоборот. Основ-ная масса плотной соединительной ткани и эластических волокон сосредоточена в подкожной клетчатке дистальных фаланг. Подкожная клетчатка фаланг пальцев морфологи-чески и функционально связана с проекционно покрываю-щей ее кожей. Особенно тесный контакт подкожной клет-чатки с дермальным слоем наблюдается в области ногтевых фаланг пальцев кисти.

Функционально-анатомическая связь подкожной клет-чатки фаланг осуществляется не только благодаря особому дольчатому строению, но и наличию множества коллагеновых и эластических волокон, целесообразно пронизывающих всю толщу мягких тканей ладонной поверхности фаланг от эпи-дермального слоя до периоста, сухожильных влагалищ и поверхности связочно-сумочного межфалангового аппарата пальцев кисти. С учетом отмеченных структурных комби-наций формируется особый функциональный тургор (тонус) мягких тканей фаланги. Специфичность анатомического строения мягких тканей особенно четко выражена в облас-ти дистальных фаланг I, II и III пальцев кисти.

Для подкожной клетчатки всех фаланг и кисти харак-терна двуслойность строения. В наружном (субдермальном) подкожном слое преобладают плотные тканевые структуры, в глубоком сосредоточена рыхлая соединительная ткань с минимальным включением жировых клеток. Толщина тка-невых слоев на различных фалангах пальцев кисти неоди-

73

накова. На дистальной фаланге соотношение толщины по-верхностного и глубокого слоев можно представить как 3:1, на средней – как 2:2, на проксимальной – как 1,5:2,5 (ус-ловных метрических единиц). Протяженность плотных и рыхлых слоев подкожной клетчатки определяется неодина-ковой интенсивностью выполняемой фалангами функцио-нальной нагрузки: тактильной, захватывающей, удержива-ющей, надавливающей (машинистки). Толщина и плотность субдермального слоя особенно заметна в подкожной клетчат-ке дистальных фаланг первых трех пальцев кисти.

На основании данных литературы (И.Ф.Березин, 1970) и результатов собственных клинических наблюдений за ди-намикой раневого процесса установлено, что тканевые струк-туры подкожной клетчатки фаланг пальцев кисти неодина-ково чувствительны к токсическому действию инфекции. Из трех наиболее значимых компонентов подкожной клетчат-ки наиболее восприимчивой к инфекции является жировая ткань. Ее в подкожной клетчатке фаланг пальцев кисти сле-дует рассматривать как своеобразный биологический дето-натор, способный придать контаминированной инфекции взрывной воспалительный характер. С другой стороны, жировая ткань обладает выраженными пластическими воз-можностями ограничения и локализации формирующегося гнойно-воспалительного очага.

Однако в силу дольчатой разобщенности жировой клет-чатки в подкожной основе дистальных фаланг ограничитель-ное и защитное значение жировой клетчатки в формирова-нии пиогенной оболочки вокруг очага воспаления выраже-но слабее, чем, например, на средней или проксимальной фалангах, где жировые дольки более крупные с нежными междольковыми перегородками и по характеру строения приближаются к гомогенной массе.

Особое место в подкожной клетчатке в плане развития воспалительного процесса принадлежит рыхлой соединитель-ной ткани. Ей присуща не только высокая контагиозность к инфекции, но и инфильтративная способность ее распро-странения. И поэтому в случае глубокого инфицирования подкожной клетчатки средней или проксимальной фаланг воспалительный процесс быстро охватывает весь слой рых-лой соединительной ткани по ходу сухожильного влагали-ща сгибательного аппарата пальца.

74

Воспаление. Воспаление современной наукой трактует-ся как местная реакция кровеносных сосудов, соединитель-ной ткани и нервной системы на инфекционное поврежде-ние. Воспалительный процесс при подкожном панариции в своем развитии проходит две фазы: серозную (серозно-ин-фильтративную) и гнойную.

Серозно-инфильтративная фаза проявляется микроцир-куляционными нарушениями в капиллярах, артериолах и венулах. Эти изменения обусловливают сосудистую воспали-тельную реакцию. Воспалительные изменения в серозно-ин-фильтративной фазе развития носят обратимый характер, т.е. способны к обратному развитию. Это подтверждается много-численными клиническими примерами и специально прове-денными нами экпериментальными исследованиями (А.В.Ме-лешевич, 1964; А.В.Мелешевич, В.В.Таврель, 1971). Однако современная классификационная номенклатура не признает нозологическую самостоятельность начальной фазы воспали-тельного процесса. Официальное невключение серозно-ин-фильтративной фазы в современную классификацию является серьезным тормозом в методологической разработке более эффективных тканесохраняющих методов лечения воспали-тельного процесса.

Гнойно-воспалительная фаза при подкожном панариции является разновидностью инфекционного воспаления, при котором образовавшийся гнойный экссудат распространяется между тканевыми элементами подкожной клетчатки, вдоль крупных сосудов (глубокие флегмоны кисти), по ходу сухо-жилий, пропитывая и расслаивая ткани. Фаза нагноения характеризуется грубыми гнойно-деструктивными измене-ниями пораженных тканей. Лечится хирургическим путем. Механизм формирования гнойно-воспалительного оча-

га. Развитие гнойно-воспалительного очага при подкожном панариции определяется патогенностью микроорганизмов, структурой, составом и чувствительностью (восприимчи-востью) тканей к возбудителю инфекционного процесса.

В разнородных тканевых условиях подкожной клетчат-ки фаланг пальцев кисти воспалительным изменениям одно-временно подвержены все инфицированные тканевые струк-туры, но темп их гнойно-воспалительных повреждений по вре-мени происходящего процесса будет неодинаковым. В первую очередь подвергаются автолизу и лизируются жировая и рых-лая волокнистая соединительная ткани. Плотные тканевые

75

образования подкожной клетчатки (дольковые оболочки, меж-дольковые фиброзные перемычки) в силу биологической то-лерантности подвергаются некролизу и секвестрации в более поздние сроки. Объемное преобладание в воспалительном оча-ге тех или иных тканевых структур определяет регионарные патогенетические особенности подкожного панариция.

Лечебная тактика при подкожном панариции. В сероз-но-инфильтративной фазе воспалительный очаг подлежит консервативно-абортивным средствам воздействия [Мелеше-вич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч. 1. – Гродно: ГрГУ, 1997. – С. 96–115]. В фазе гнойно-воспалительных (некротических) изменений заболевание подлежит хирургическому лечению [Мелешевич А.В. Пана-риций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч.2. – Грод-но: ГрГУ, 1999. – С. 97–104].


 

Оценка допускаемых ошибок и наблюдаемых осложнений при лечении подкожного панариция

Наблюдаемые ошибки при лечении подкожного пана-риция следует подразделить на диагностические, лечебно-тактические, лечебно-технические и организационные.

Диагностические ошибкиНаибольшее количество ошибок допускается при дифференциальной диагностике гнойно-некротической стадии подкожного панариция от стадии серозной инфильтрации. Трудности в этом вопро-се существуют, так как клиническая практика не распо-лагает достоверными диагностическими приемами. Тем не менее, есть перечень клинических симптомов (Е.В.Усоль-цева, 1986), использование которых помогает с высокой степенью достоверности отличить фазу серозной инфиль-трации от необратимых гнойно-воспалительных измене-ний в подкожной клетчатке. Существует прием дифферен-циальной диагностики путем пробного лечения (терапия ex juvantibus), например, подведение к очагу воспаления при подкожном панариции массивной дозы антибиотика широкого спектра действия или применение местной про-лонгированной гипотермии по методу автора. Каждый из этих приемов позволяет в короткие сроки (в течение 1,5– 3 суток) по эффекту непосредственного терапевтического действия произвести дифференциальную оценку патоло-го-физиологических изменений в очаге инфекционного

76

воспаления. Тактические действия хирурга следует счи-тать ошибочными, если он в сомнительных случаях не вос-пользовался описанными приемами дифференциальной ди-агностики.

Положительным качеством изложенных диагностиче-ских приемов является и то, что они оказывают и лечебное действие. В стадии серозной инфильтрации местная гипо-термия благоприятствует обратному развитию воспалитель-ного процесса. В условиях гнойно-некротических изменений в тканях проводимая терапия резко замедляет темп течения воспалительной реакции, снижает перифокальный отек. Однако при наличии гнойных изменений местная воспали-тельная реакция после пробного лечения сохраняется, что однозначно подтверждает факт наличия необратимых дест-руктивных изменений в пораженных тканях и является мотивацией для активного хирургического вмешательства. Лечебно-тактические ошибки. Ошибкой хирурга в ле-чебно-тактическом плане следует считать выжидательную позицию на фоне использования заведомо малодейственных лечебных средств. К подобным лечебным средствам следует отнести мазевые повязки, водочные или спиртовые компрес-сы, ручные ванны и пр. Отмеченные процедуры неэффек-тивны при любой фазе развития панариция, более того, они ускоряют фазовые изменения в воспалительном инфильтра-те, доводя до альтерации белковые структуры инфицирован-

ных тканей.

Выжидательная позиция хирурга при остроразвиваю-щемся воспалительном процессе в пределах фаланг пальцев кисти относится к наиболее типичным и распространенным лечебно-тактическим ошибкам (А.Н.Рыжих, 1953; А.В.Гри-

горян, 1977; Д.Ф.Скрипниченко и др., 1981). Формальной причиной лечебного консерватизма при панариции являет-ся неуверенность в наличии гноя в очаге поражения и бо-язнь подвергнуть операции больного панарицием в фазе се-розной инфильтрации. Конечно, операция не является оп-тимальным вариантом абортивного лечения воспалительного очага в серозно-инфильтративной фазе его развития. Одна-ко активные хирургические действия чреваты меньшими последствиями для здоровья пациента, чем выжидательная позиция и доведение воспалительного процесса до состояния глубоких гнойно-деструктивных воспалительных изменений.

77

В случае установления серозно-инфильтративной фазы под-кожного панариция во время оперативного вмешательства обычно рекомендуется рассечение инфильтрата и последу-ющее его дренирование (Л.Г.Фишман, 1963). При этом оши-бочно считать, что рассечение инфильтрата при панариции ногтевой фаланги способствует снятию воспалительного на-пряжения в тканях. Подобные действия закономерно вызы-вают обратный эффект, приводят к большим инфильтратив-ным изменениям. Правильной лечебной тактикой является экстирпация очага серозной инфильтрации. Образующийся тканевой дефект после экстирпации очага серозной инфиль-трации тканей создает реальные предпосылки снятия тка-невого напряжения и устранения условий для его возмож-ного нарастания.

Хирургические действия в инфекционном очаге при опе-рации по поводу панариция и флегмоны кисти наносят до-полнительную травму воспаленным тканям и сопровождаются усилением их воспалительного отека. Явления инфекцион-но-травматического отека при панариции особенно остро про-являются в первые двое суток после операции. Простым и эффективным способом послабления инфекционно-травмати-ческого отека в ранние послеоперационные сроки является местная гипотермия, а в более отдаленном периоде – УФО или УВЧ-терапия.

Однако панариций в серозно-инфильтративной фазе развития в силу специфики проявления заболевания и ско-ротечности развития воспалительного инфильтрата даже при хорошей организации профилактической помощи встреча-ется примерно у 7–15% больных подкожным панарицием (Н.И.Батвинков, И.Д.Сидорчук, 1973). У остальных паци-ентов (85–93%) в день обращения за медицинской помощью воспалительный очаг при подкожном панариции находит-ся в стадии гнойно-некротических изменений. Все они нуж-даются в хирургическом лечении по срочным показаниям. Однако, согласно нашим исследованиям, операции по пово-ду панариция в день обращения больных к хирургу поли-клиники выполняются только у 35–41% пациентов. У ос-тальных больных по различным причинам операция пере-носится на более поздние сроки. Оправданием воздержания от операции чаще всего является запись в медицинских до-кументах о том, что больные отказались от оперативного

78

вмешательства, хотя все они в последующем, за редким ис-ключением, дают согласие на операцию, и она проводится, как правило, в более неблагоприятные сроки. За отказ боль-ного оперироваться по поводу панариция в день его обраще-ния в поликлинику в большинстве случаев несет моральную ответственность хирург. Врач должен понимать, что с отсроч-кой операции упускаются шансы менее объемного и травма-тичного вмешательства. С каждым пропущенным днем неиз-меримо возрастает опасность послеоперационных осложнений, удлиняются сроки лечения, увеличиваются материальные зат-раты на проведение операции и последующее лечение.

Согласно данным литературы, каждый четвертый боль-ной панарицием подвергается повторному оперативному вмешательству (от 2 до 5 и более раз) (А.В.Григорян, 1977). Необходимость его чаще всего возникает при локализации подкожного панариция в области дистальных фаланг (76%). Повторное оперативное вмешательство при панариции объяс-няется неполноценностью выполнения операции на преды-дущем этапе лечения. Подобные случаи в гнойной хирур-гии кисти должны быть редким исключением, так как о специфике остро протекающих гнойных заболеваний паль-цев и кисти, благодаря проведенным нами исследованиям, мы знаем практически все: от этиопатогенеза заболевания, гистотопографии подкожной клетчатки пальцев кисти до принципов дольчатого иссечения тканей при хирургической обработке гнойно-воспалительного очага.

Автор глубоко убежден в том, что реализация этих зна-ний является залогом закономерного благоприятного исхо-да хирургического лечения всех клинических разновиднос-тей панариция и флегмон кисти независимо от времени об-ращения больного за медицинской помощью. Пациент, страдающий панарицием, имеет основание на излечение после первого хирургического вмешательства. Задача хирур-га-профессионала – гарантировать неприкосновенное право на быстрейшее выздоровление.

Лечебно-технические ошибки при лечении подкожно-го панариция допускаются при выборе места, формы и раз-меров хирургического разреза и хирургической обработки вскрытого гнойно-некротического очага. Хирургические разрезы в гнойной хирургии кисти являются предметом многолетних дискуссий. Поводом для обсуждения являют-ся размеры выполняемых разрезов, так как их величина

79

(длина) ассоциируется со степенью полноценности хирурги-ческого лечения подкожного панариция. О правомерности подобного утверждения речь пойдет дальше.

Коснемся вопроса выбора места и формы разреза. Сле-дует отметить, что при хирургическом лечении подкожного панариция должны применяться линейные разрезы. Если говорить об их величине, то они должны быть адекватными объему воспалительного очага, глубине его залегания в под-кожной клетчатке с учетом меры сохранения жизнеспособ-ности прилежащих и покровных тканей.

Намечая место разреза на поверхности пораженной фа-ланги, хирург должен выбрать наиболее короткий путь к гнойно-некротическому очагу, обеспечивающий необходимые пространственные условия для его вскрытия, ревизии, хирур-гической обработки и свободного оттока гнойного экссудата. Вместе с тем хирург должен предвидеть вероятные негатив-ные анатомические и функциональные последствия, которые могут возникнуть после ликвидации воспалительного очага. В благоприятном исходе операции на фалангах руки нема-ловажное значение имеет и косметический результат лечения. Кисть, как и лицо, постоянно открыта, и поэтому ее внешний вид важен для психологического комфорта человека. Это зна-чит, что при хирургическом лечении должна учитываться заметность следов оперативного вмешательства в пределах анатомических образований этих частей тела в равной степе-ни одинаково. Следует предвидеть и по возможности избегать вероятной деформации мягких тканей после хирургическо-го лечения панариция, особенно если она приходится на ра-бочую поверхность кисти. При выборе места разреза следует также учитывать и функциональную значимость отдельных фаланг пальцев кисти. Деформация кожи функционально очень заметна при ее локализации в области кончиков пер-вых трех пальцев. Конечно, прогноз функционально-анато-мических последствий оперативного вмешательства на паль-цах кисти определяется исходной жизнеспособностью тканей, объемом и глубиной деструктивных изменений в очаге под-кожной клетчатки, патогенетической обоснованностью и ин-вазивностью оперативного вмешательства. Все это приобре-тает особую важность при составлении плана предстоящего хирургического вмешательства. При хирургическом лечении подкожного панариция следует считать неприемлемыми раз-резы, проходящие продольно по ладонной поверхности одной

80

или нескольких фаланг (М.И.Лыткин, И.Д.Косачев, 1975). Ошибочными являются и крестообразные разрезы кожи и под-кожной клетчатки в проекции гнойно-воспалительного оча-га (Д.Ф.Скрипниченко и др., 1981). Анатомически необосно-ваны и, следовательно, недопустимы боковые разрезы на уровне фаланг с иссечением полосок кожи и подкожной клетчатки. Разнообразие предложенных разрезов при хирургическом ле-чении подкожного панариция не всегда научно обосновано и нередко отражает субъективное мнение автора по поводу сущ-ности гнойно-воспалительной патологии в пределах фаланг пальцев кисти. Как правило, для хирургического лечения под-кожного панариция наиболее обоснованными являются линей-ные разрезы. На уровне проксимальной и средней фаланг при-меняются средне-боковые продольные линейные разрезы. Их целесообразность доказана исследованиями (И.Л.Иоффе, 1980). Граница длины подобных разрезов должна находить-ся в пределах проекции метафизарных сегментов костных фа-ланг. Эти разрезы предусматривают анатомическую непри-косновенность тканей межфаланговых складок (Я.Б.Рывлин, 1973; А.В.Григорян и др., 1978).

Вместе с тем выбор места и формы разреза при под-кожном панариции – процесс творческий. Место выбора рассечения тканей должно соотноситься с особенностями топографии гнойно-некротического очага. В данном воп-росе не должно быть единого формально-стандартного под-хода (М.И.Лыткин, И.Д.Косачев, 1975; Е.В.Усольцева, К.И.Машкара, 1986).

Рассмотрим клинический пример, в котором прослежи-вается шаблонность мышления хирурга при выборе хирур-гического доступа к очагу поражения при подкожном пана-риции.

Больная М., 23 лет, крестьянка, обратилась к хирургу по поводу обширной глубокой инфицированной незажива-ющей раны на ладонной поверхности третьего пальца пра-вой кисти. Установлено, что 4,5 недели назад пациентка оперирована по месту жительства по поводу подкожного панариция средней фаланги ІІІ пальца правой кисти с пер-вичным некрозом кожи в проекции воспалительного очага, как это показано на рис. 10. Гнойник на уровне средней фаланги вскрыт общепринятыми двусторонними сред-не-боковыми разрезами. Наступил некроз кожно-подкож-ных перемычек. Края раны разошлись на всю длину

8 1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

фаланги, что привело к широ-кому обнажению сухожильного влагалища сгибателей пальца и поверхности связочно-сумочно-го аппарата межфаланговых суставов (рис. 11). Палец нахо-дился в застывшем полусогнутом положении, в состоянии своеоб-разного оцепенения. Активные

à â движения отсутствовали, пассив-ные резко ограничены. На рент-

генограмме определялся остеопо-роз фаланг пальца, сужение ще-

á лей межфаланговых пространств. Деструктивные костные измене-

ния не выявлены. От ампутации пальца больная отказалась. Про-водилось консервативное лечение. Процесс завершился сгибатель-


 

 

 

Рис. 10. Схематическое изобра-жение внешних контуров гной-но-воспалительного очага при подкожном панариции с первич-

ным некрозом кожи (à ) и тра-фаретно примененных для его

лечения продольных боковых разрезов (á), приведших к лише-нию жизнеспособности ткане-вых перемычек (â)


 

ной костно-рубцовой контракту-рой (рис. 12).

Первичный некроз кожи в проекции гнойно-воспали-тельного очага при подкожном панариции зарегистрирован нами в 7,3% случаях. Он пре-имущественно локализовался на ладонной поверхности сред-ней и дистальной фаланг. Ле-чебная тактика хирурга долж-на определяться особенностями

82


 

image

Рис. 11. Больная М. Некроз боко-вых кожно-подкожных перемы-чек после средне-боковых разрезов по поводу подкожного панариция с первичным некрозом кожи


 

image

Рис. 12. Та же больная М. Сгиба-тельная костно-фиброзная кон-трактура III пальца правой кисти (внешний вид пальца и кисти спустя 25 лет после операции)

конкретного клинического на-блюдения. При боковом распо-ложении некротического учас-тка кожи доступ к центрально-му очагу гнойного поражения целесообразно обеспечить ком-бинированным способом: с од-ной стороны, приспособить для разреза некротический участок кожи, дополнив его средне-бо-ковым рассечением тканей на противоположной стороне фа-ланги. При ограниченном вос-палительном очаге нежизнеспо-собную ткань подкожной клет-чатки целесообразно удалить через циркулярно иссеченный некротический участок тканей. В случае центрального располо-жения участка некроза кожи на ладонной поверхности фа-ланги средне-боковые разрезы при подкожном панариции из-за опасности ишемии боковых перемычек не должны приме-

няться. В этом случае экстирпация гнойно-воспалительного оча-га должна осуществляться путем циркулярного конусовидно-го иссечения инфицированных тканей вместе с некротически измененным участком кожи ладонной поверхности фаланги, как показано на рис. 13. Методика этой операции описана [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. посо-бие: В 3 ч. Ч. 2. – Гродно: ГрГУ, 1999. – С. 132–137].

Грубой ошибкой при вскрытии гнойного очага при под-кожном панариции дистальной фаланги является использо-вание подковообразного разреза. Этот разрез неприемлем, потому что нарушает конгруэнтность анатомических очер-таний верхушки фаланги. Причина рубцовой деформации рабочей поверхности кончика пальца заключается в том, что после фронтального рассечения мягких тканей дистальной фаланги образуется массивный кожно-подкожный лоскут с односторонней (проксимальной) линией опоры у его основа-ния. Противоположная, свободная сторона кожно-подкож-

83

ного лоскута под воздействием сил ретракции и склеротических изменений в последующем укора-чивается и смещается в прокси-мальном направлении пальца. В результате укорочения и сполза-ния кожно-подкожного лоскута края раны по линии дугообразно-го разреза расходятся на значи-тельное расстояние, что является причиной образования глубокого ступенеобразного рубца.

Негативные анатомо-функ-циональные последствия подко-вообразного разреза в области дистальной фаланги демонстри-руются следующими клиничес-кими наблюдениями автора.

Больной Я., 37 лет, рабо-чий, обратился с жалобами на боль в дистальной фаланге II пальца правой кисти. Заболева-ние связывает с глубоким коло-тым ранением мягких тканей фрагментом тонкой проволоки.


 

image


 

Рис. 13. Больной Б. Подкожный панариций с первичным некрозом кожи на уровне дистальной меж-фаланговой складки ладонной по-верхности II пальца правой кисти (после конусовидного иссечения гнойно-некротического очага)

Пульсирующая нарастающего характера боль в пальце появи-лась на вторые сутки после ранения. Обратился в здравпункт. Болезнь оценена как банальное микроповреждение пальца. Наложена мазевая повязка без каких-либо рекомендаций на ближайшее время. Через 7 суток после ранения в связи с ухуд-шением состояния пациент обратился в поликлинику. Осмот-рен хирургом. Выставлен диагноз: подкожный панариций ди-стальной фаланги II пальца правой кисти. От предложенной операции больной отказался. Продолжено лечение мазевыми компрессами и ручными ваннами. Воспалительный процесс прогрессировал. Спустя еще три дня при очередном обраще-нии к врачу больной дал согласие на операцию. Операция вы-полнена под местной проводниковой анестезией. Гнойник вскрыт подковообразным разрезом. Рана дренирована рези-новой полоской. После заживления раны на рабочей поверх-ности пальца сформировался ступенеобразный рубец (рис. 14). Продолжительность лечения составила 15 дней.

84

На ладонной поверхности после заживления раны дисталь-ной фаланги образовался гру-бый, деформирующий мякот-ную подушечку, ступенеобраз-ный рубец. В дальнейшем в силу возникших после заживления раны обширных и глубоких склеротических и атрофических изменений кожи и подкожной клетчатки фаланги реконструк-тивная операция по устранению патологического рубца оказа-лась невозможной.

Больной К., 29 лет, служа-щий. Обратился к хирургу поли-клиники по поводу сильной рас-пирающей боли в области дис-тальной фаланги. Заболевание связывает с перенесенной микро-травмой. Объективно: ногтевая фаланга 1 пальца левой кисти утолщена, мягкие ткани ее ла-донной поверхности напряжены


 

image


 

Рис. 14. Больной Я. Внешний вид пальца на 5 день после под-ковообразного разреза по пово-ду подкожного панариция ди-стальной фаланги II пальца правой кисти

и туго инфильтрированы. Кожа бледно-пепельного цвета с участками умеренной гиперемии. Функция кисти наруше-на. Диагноз: подкожный панариций дистальной фаланги 1 пальца левой кисти. Под местной проводниковой анестезией 1%–ным раствором новокаина по Оберсту-Лукашевичу вскрыт гнойно-некротический очаг. Рана дренирована резиновой по-лоской. На палец наложена повязка с раствором фурацили-на. В послеоперационном периоде больному назначались ан-тибиотики, сульфаниламидные препараты, через 1–3 дня про-водилась смена повязок. Воспалительный процесс купирован. Продолжительность лечения составила 13 дней. После зажив-ления раны на верхушке ногтевой фаланги сформировался ступенеобразный рубец (рис. 15).

Больная К. обратилась к врачу спустя 1,5 месяца после хирургического излечения подкожного панариция дис-тальной фаланги правой кисти в другом медицинском уч-реждении. Во время операции был применен подковооб-разный разрез по Клаппу-Бекку. После заживления раны

85


 

image image

Рис. 15. Больной К. Щелевид-ный рубец после вскрытия под-кожного панариция подковооб-разным разрезом по Клаппу-Изе-лену. Вид пальца спустя месяц после оперативного вмешатель-ства. От реконструктивной опе-рации пациент отказался

Рис. 16. Больная К. Порочные последствия хирургического раз-реза при лечении подкожного па-нариция дистальной фаланги. Произведена пластическая опе-рация


 

на рабочей поверхности фаланги образовалась глубокая тканевая расщелина в виде «пасти акулы» (рис. 16). Глу-бокий поперечный рубец и выступающий дистально скле-розированный край кожно-подкожного лоскута оказался для пациентки функционально крайне неудобным. Обра-тилась с просьбой устранить анатомический дефект.

Под местной проводниковой анестезией 1%–ным ра-створом новокаина 10 мл произведено клиновидное иссе-чение рубцовой поверхности «акульей пасти» (рис. 17 а). Края раны прошиты капроновой лигатурой (рис. 17 б). После закрепления концов прошитой капроновой лигату-рой (рис. 17 б) раневые поверхности сомкнуты до равно-мерного их соприкосновения. Наложена сухая асептиче-ская повязка. Кожно-подкожный лоскут слегка прижат турами марлевого бинта. Палец иммобилизирован узкой

86

гипсовой лонгетой. Дистальный край лонгеты завернут на тыльную поверхность фаланги и отмоделирован по кон-турам пальца.


 

image

à á â

Рис. 17. Этапы пластической операции в связи с образованием «акульей пасти»: à ) клиновидное иссечение рубца; á ) наложение адаптационной капроновой лигатуры; â ) скрепление замкнутых раневых поверхностей узловым швом


 

Осмотрена на третьи сутки после реконструктивной опе-рации. Рана спокойная, внешние признаки воспаления от-сутствуют. Кожно-подкожный лоскут жизнеспособен, одна-ко, раневые поверхности за 3-хсуточный период не склеи-лись. Причиной этого явился плотный газон выросших на поверхности раны микроорганизмов толщиной до 1,5–2 мм. Взят посев микрофлоры для бактериологического анализа. При помощи шприца с тонкой иглой тугой струей фураци-лина произведено смывание с раневых поверхностей вырос-ших бактериальных колоний. После туалета раны фаланга обернута пропитанной фурацилином салфеткой и снаружи закреплена турами марлевого бинта. Сохранена гипсовая иммобилизация пальца. После перевязки больная чувство-вала себя удовлетворительно. Жалоб не предъявляла. Болез-ненных ощущений со стороны раны не испытывала. Без снятия повязки проведены три сеанса УВЧ-терапии. Спус-тя 5 суток после последней перевязки при повторном осмотре раны оказалось, что кожно-подкожный лоскут прижился равномерно по всей раневой поверхности. После туалета кожи наложена сухая асептическая повязка, а еще через трое

87


 

image

Рис. 18. Та же больная К. Внешний вид пальца после пластической опе-рации по устранению послеопера-ционного тканевого дефекта

суток снят адаптационный шов (рис. 18). Из-за истончения под-кожной клетчатки устранить дефект полностью не удалось. Однако больная результатами операции осталась довольна. При микробиологическом ис-следовании высеянной культу-ры установлено, что она пред-ставляет собой белый стафило-кокк, способный продуцировать гемо-и некротоксин и коагули-ровать плазму, т.е. обладает признаками патогенности.

Данное наблюдение поучи-тельно с нескольких точек зре-ния. Хирург в данном случае допустил, по крайней мере, две лечебно-тактические ошибки.

Первая заключалась в не-правильном выборе формы и места хирургического разреза при подкожном панариции дис-тальной фаланги. Воспалитель-

ный очаг у пациента находился глубоко в подкожной клет-чатке, покрывавшие мягкие ткани верхушки пальца обла-дали хорошей жизнеспособностью. В данной ситуации следовало отдать предпочтение клюшкообразному разрезу на стороне наибольших воспалительных изменений. Этот раз-рез мог быть самостоятельным или сочетаться со средне-бо-ковым на противоположной стороне фаланги [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч.2. – Гродно: ГрГУ, 1999. – С. 119–125]. Подковообразный разрез с фронтальным рассечением мягких тканей ногтевой фаланги в какой-то мере мог быть оправданным при полном разрушении мягких тканей верхушки пальца или в случае наличия функционирующего свища.

Сущность второй ошибки заключается в неправильном воспроизведении изначальной методики подково-или дуго-образного рассечения тканей. Авторы данной методики (Klapp, Beck, Iselin) рекомендуют, чтобы полусферическая часть под-ковообразного разреза проходила по верхушке пальца, отсту-

88

пая 2–3 мм от линии прикрепления дистального края ногте-вой пластинки к ногтевому ложу. В рассматриваемом нами случае разрез оказался чуть ли не на середине длины ладон-ной поверхности ногтевой фаланги. Это наглядный пример профессиональной неподготовленности хирурга. Мы обошли стороной неправильные действия хирурга относительно гной-но-некротического очага, который не был подвергнут доль-чатому иссечению после вскрытия подкожного панариция.

Данное клиническое наблюдение представляет научный интерес и с точки зрения понимания «дремлющей, или крип-тогенной инфекции». Случаи активизации дремлющей инфек-ции после затухания воспалительного процесса нередко встре-чаются в медицинской практике, но таких наглядных и дока-зательных, как в приведенном наблюдении, автор не встречал. В современной литературе существует определение дремлющей инфекции как биологического явления. Потенциальные ее воз-можности научно не изучены. На самом деле, прошло 1,5 ме-сяца после хирургического вмешательства по поводу гнойно-воспалительного очага при подкожном панариции. Рана зажи-ла вторичным натяжением. Внешне перед реконструктивной операцией признаки воспаления тканей со стороны сформи-ровавшегося рубца отсутствовали. Тем не менее, за полутора-месячный срок после клинического излечения гнойного очага полного самоочищения тканей от возбудителя инфекции не про-изошло. Но за этот период вполне определилось биологичес-кое равновесие между агрессивным началом патогенного ста-филококка и защитными тканевыми механизмами организ-ма человека. Стоило только рассечь ткани, как состояние покоя нарушилось и присутствие возбудителя инфекции проявилось обильным ростом микроорганизмов на свежей раневой повер-хности, как на искусственной питательной среде. Отсюда сле-дует, что дремлющая (латентная) инфекция после клиничес-кого излечения гнойно-воспалительного очага сохраняется в тканях на пока неизвестный нам срок и является миной за-медленного действия. Этот вопрос требует специального изу-чения, так как дремлющая инфекция – не частное явление, а важная биологическая и общехирургическая проблема.

В заключение главы рассмотрим клиническое наблюде-ние редкой формы подкожного панариция. Больной А., 47 лет, обратился с жалобами на умеренную боль в средней фа-ланге указательного пальца левой кисти. Болен около 5 дней. Заболевание связывает с тупой травмой. За медицинской по-мощью не обращался. Объективно: на ладонной поверхности

89

указательного пальца левой кисти на уровне дистальной меж-фаланговой складки кожная трещина, у основания которой – локализованный просвечивающийся подкожный гнойник. На ладонной поверхности фаланги равномерная болезненная при-пухлость за счет широкой отслойки кожи от подлежащей клетчатки. Кожа бледного цвета. Слабо выражены перифо-кальные воспалительные изменения по периферии воспали-

image

тельной зоны. Пациент отмечает умеренную болезненность при сги-бании дистальной фаланги паль-ца. При легком надавливании на область припухлости определяет-ся флюктуация с тугоэластиче-ским сопротивлением. Диагноз: разлитая форма подкожного пана-риция средней фаланги II пальца левой кисти (рис. 19). Под провод-никовой анестезией 1%-ным ра-створом новокаина 8 мл цирку-лярным разрезом иссечен некро-тический участок кожи. Из раны выделился жидкий гнойный экс-судат с примесью серозной мутно-ватой жидкости. Констатирована обширная отслойка кожи от под-

Рис. 19. Больной А. Разлитая форма подкожного панариция средней фаланги указательно-го пальца левой кисти

кожной клетчатки на уровне пе-редней и боковой поверхностей средней фаланги. Отслоившаяся кожа внешне жизнеспособна.

Из циркулярного разреза при

помощи толстой иглы и шприца произведено многократное про-мывание образовавшейся подкожной полости раствором пере-киси водорода и фурацилина. Через операционное отверстие полость неглубоко дренирована прядью шовных нитей. Нало-жена повязка с раствором фурацилина с умеренным сдавли-ванием средней фаланги. После операции пациент чувствовал себя удовлетворительно. Боль не беспокоила. На 5 день произ-ведена первая смена повязки. Удалены дренажные нити. Экс-судация прекратилась. Кожа жизнеспособна, плотно прилега-ет к подлежащим тканям. Наложена сухая, равномерно сдав-ливающая палец, повязка. Назначено три сеанса УВЧ-терапии. Осмотрен на 7 день после операции. Констатировано прижив-ление отслоившейся кожи на всей поверхности ее отделения.

90

ГЛАВА 9. КОСТНЫЙ ПАНАРИЦИЙ


 

Удельный вес костного панариция в общей структуре гной-но-воспалительных заболеваний пальцев кисти занимает от 36,4% (В.П.Дейкало, 1990; В.В.Скиданенко, 1997) до 59,7% (А.А.Петрунин, 1997). По локализации воспалительного про-цесса большинство заболеваний костным панарицием прихо-дится на дистальную фалангу пальцев кисти (А.Н.Рыжих, 1953; Д.Ф.Скрипниченко и др., 1981; И.Г.Гришин и др., 1985). Согласно данным литературы и собственным клинико-статистическим исследованиям, в преобладающем большин-стве наблюдений костный панариций является следствием осложнения нерационально леченного подкожного панари-ция (Г.П.Зайцев, 1938; Л.И.Липский, 1985; А.В.Мелешевич, 1999). Что касается костного панариция средней и прокси-мальной фаланг, то его осложнение чаще всего связано с развитием сухожильного или суставного панариция (А.А.Лишке, А.И.Лунегов, 1977; Д.Ф.Скрипниченко и др.,

1981; И.Г.Гришин и др., 1985).

Отсюда следует, что подкожный панариций является исходным заболеванием для развития костного панариция как дистальной, так и средней, и проксимальной фаланг (Н.М.Водянов, 1977; Rebentieche, 1968).

В литературе отмечается, что любой подкожный пана-риций ногтевой фаланги, лечение которого затягивается на 12–15 дней, вызывает подозрение на остеомиелит дисталь-ной фаланги (Е.Л.Яновский, И.Г.Дехтярев, 1953; Е.В.Усоль-цева, К.И.Машкара, 1986). При рассмотрении причастнос-ти к развитию костного панариция таких гнойно-воспали-тельных процессов, как паронихия, околоногтевой, подногтевой панариций, несмотря на то, что гнойный очаг при отмеченных формах располагается в непосредственной близости к периосту дистальной фаланги, однако, роль этих заболеваний в развитии остеомиелита весьма незначитель-на, в то время как при подкожном панариции дистальной фаланги остеомиелитический процесс возникает почти за-кономерно спустя полторы-две недели после его развития.

Следовательно, для распространения инфекции на кос-тную ткань недостаточно простого контакта гнойного очага с костью, для этого необходимы особые патолого-физиоло-гические условия в прилежащих мягких тканях, которые чаще возникают в инфицированной подкожной клетчатке

9 1

дистальной фаланги пальца. К подобным предрасполагаю-щим условиям следует отнести наличие мощного очага мес-тной интоксикации, каким является гнойно-воспалительный процесс при подкожном панариции, и глубокое локальное нарушение кровообращения периоста фаланги пальца.

ДиагностикаДиагностика первичного костного пана-риция дистальной фаланги во многом основывается на дан-ных объективного исследования – осмотра и пальпации. Используются те же приемы, что и при диагностике подкож-ного панариция. О наличии костного панариция свидетель-ствует более длительный срок лечения подкожного панари-ция и некоторые внешние специфические признаки со сто-роны тканей пораженной фаланги. К ним, в частности, относятся намечающиеся участки глубокого некроза кожи со своеобразным выпячиванием этих мест над окружающей полусферической поверхностью кончика пальца. Клиниче-ски достоверным признаком костного панариция являются функционирующие свищи с фунгиформными грануляцион-ными разрастаниями.

Однако решающее значение в диагностике костного па-нариция принадлежит рентгенографии (Е.Л.Яновский, И.Г.Дехтярев, 1953; А.П.Чадаев и др., 1996; M.Iselin, 1965). Наличие рентгенологических данных помогает хирургу луч-ше ориентироваться в топографии деструктивных изменений во время оперативного вмешательства при костном панари-ции, особенно в процессе хирургической обработки остеоми-елитического очага. Рентгенограмма пальца выполняется в двух проекциях: фронтальной и сагиттальной (В.А.Попов, В.В.Воробьев, 1986). Наиболее ранними рентгенологически-ми признаками костного панариция являются остеопороз и деструктивные изменения головки костной фаланги. По рас-положению очаги деструкции изменения могут быть крае-выми, эпикальными или охватывающими всю верхушку фа-ланги (Е.Л.Яновский, И.Г.Дехтярев, 1953; А.А.Лишке, А.И.Лунегов, 1977). В более поздней стадии развития ин-фекционного процесса на фоне остеопоротических измене-ний нарушается анатомическая целостность костной фалан-ги, образуются секвестры. Однако в клинической практике встречаются случаи, когда при негативных рентгенологиче-ских данных во время операции выявляются явные призна-ки костного панариция. Одним из ранних признаков остео-миелита является отсутствие периоста на участке костной

92

фаланги и своеобразное поверхностное разрыхление корти-кального слоя фаланги с образованием легкоснимающегося кашицеобразного налета. Снимаемая при этом серая масса по внешнему виду и консистенции напоминает свежий на-лет на стенке чайника. Можно предположить, что он пред-ставляет собой минеральный компонент костной ткани, ли-шенный в результате воспалительного процесса связующей и скрепляющей его органической основы – оссеина. Подоб-ные ранние рентгенологически невыявляемые изменения кости обнаруживаются преимущественно на уровне голов-ки или диафиза ладонной поверхности дистальной фалан-ги. Костная фаланга, лишенная периоста и поверхностного кортикального слоя, становится неровной, ребристой с на-личием продольных углублений, тканевых дефектов и по внешнему виду напоминает необработанную металлическую болванку, свободно лежащую в глубине операционной раны. Сравнивая визуально остеомиелитически измененную кост-ную фалангу с изображением на рентгенограмме, можно отметить, что определяемые на рентгеновском снимке лаку-нарные разрежения костной ткани представляют не что иное, как своеобразные костные полости или глубокие дефекты в решетчатой структуре остеомиелитически пораженной фа-ланги.

Полученная картина воспалительных изменений при костном панариции проливает свет на механизм разрушения костной структуры при остеомиелитическом процессе. Ста-новится очевидным, что под действием протеолитических ферментов гнойного экссудата воспалительного очага подкож-ной клетчатки разрушению подвергаются прежде всего над-костница, а затем – органический компонент костной ткани. Отсюда следует, что органическое вещество в составе костной ткани является своеобразным проводником воспалительной инфильтрации в глубину массы костной фаланги.

Из данных наблюдений также следует предположить, что при костном панариции гнойный экссудат более мине-рализованный, чем, например, при подкожном панариции или другой, некостной его форме. Данная сторона вопроса в гнойной хирургии кисти абсолютно не исследована, хотя знание подобных особенностей состава гноя имело бы важ-ное дифференциально-диагностическое значение.

Морфологические предпосылки патогенеза костного панариция. Разнообразная преемственная связь костного

93

панариция с непомерно затянувшимся воспалительным про-цессом при подкожном панариции делает очевидным тот факт, что гнойно-воспалительный очаг подкожной клетчат-ки является исходным патологическим источником в фор-мировании костного панариция.

При обосновании патогенеза подкожного панариция мы показали значение структуры и состава подкожной клетчат-ки в его формировании. Структура и состав подкожной клет-чатки дистальной фаланги имеют непосредственное отноше-ние и к патогенезу костного панариция. В контексте патоге-неза костного панариция мы хотели бы затронуть существующую особую анатомо-функциональную связь тка-невых структур кожи и подкожной клетчатки с костной ос-новой дистальной фаланги. Ранее было отмечено, что в под-кожной клетчатке ладонной поверхности дистальной фалан-ги пальцев преобладают плотные тканевые элементы. За счет их формируется анатомический каркас мягких тканей ладон-ной поверхности дистальной фаланги. Ладонная поверхность костной фаланги является местом крепления кожи и подкож-ной клетчатки. Существует особенно прочная фиброзно-тка-невая связь подкожной клетчатки в области головки дисталь-ной фаланги и ее проксимального метаэпифизарного отдела. В результате мягкотканные образования ладонной поверх-ности дистальной фаланги распластаны и своеобразно натя-нуты между отмеченными опорными костными сегментами. Это придает им особую анатомо-функциональную устойчи-вость, максимально ограничивает смещаемость мягких тка-ней, например, при захвате и удержании предметов. Благо-даря дольчатой структуре и своеобразному тканевому соста-ву подкожной клетчатки и способу ее крепления, мягкие ткани ладонной поверхности дистальной фаланги находятся в состоянии особого рабоче-функционального тонуса. Это под-тверждается не только методом пальпации данной области, но и наличием бугристости головки и своеобразной шерехо-ватостью диафиза ладонной поверхности ногтевой фаланги.

Из анатомии известно, что любая шероховатость кости моделируется функциональной тягой прикрепленных к ее поверхности фиброзно-мышечных образований. Следует по-лагать, что и в области головки дистальной фаланги натя-жение периоста мелко-точечной тугоэластической тягой кож-но-подкожного комплекса ее верхушки формирует внешние особенности костной фаланги пальца.

94

В анатомо-функциональном единстве кожи, подкожной клетчатки и костной поверхности дистальной фаланги боль-шое значение имеют фиброзные волокна, состоящие из эла-стических нитей, вертикально пронизывающих кожу и под-кожную клетчатку и в состоянии умеренного функциональ-ного натяжения вплетающихся в коллагеновые волокна оссеиновой оболочки.

В ходе проведенных нами морфометрических исследо-ваний мягких тканей фаланг пальцев кисти установлено, что общая масса эластической ткани в подкожной клетчатке ладонной поверхности дистальной фаланги по объему пре-вышает ее содержание в подкожной клетчатке средней и проксимальной фаланг. На уровне проксимальных фаланг в каркасной структуре подкожной клетчатки превалируют коллагеновые волокна.

Эластические волокна особенно устойчивы к автолити-ческим изменениям в очаге гнойного воспаления, они вы-сокотолерантны и к протеолитическим ферментам гнойно-го экссудата.

Преобладание в подкожной клетчатке ладонной повер-хности дистальной фаланги плотной соединительной ткани, особоустойчивой к гнойному экссудату, накладывает отпе-чаток и на местный патогенез костного панариция. Для гной-но-некротического очага при костном панариции дисталь-ной фаланги характерна замедленность автолитических и секвестрационных процессов. Накопление в очаге воспале-ния токсических продуктов обмена и распада тканей, эле-ментов жизнедеятельности микроорганизмов и прежде все-го экзотоксинов пагубно сказывается на окружающих тка-нях, в частности, на состоянии периоста дистальной фаланги. В случае несвоевременного устранения отмеченных негатив-ных явлений в патологическом очаге воспалительный про-цесс приобретает агрессивную тенденцию к распространению на периост и костную ткань.

Понимание механизма возникновения костного панари-ция делает очевидной ту роль, которую играет инфициро-вание подкожной клетчатки фаланги пальца в патологиче-ском процессе.

Сложные тканезависимые патогенетические механиз-мы формирования костного панариция должны учитывать-ся при выработке тактики и технических приемов хирур-гического его лечения. Реализация тактических принци-

95

пов прежде всего включает своевременное хирургическое вмешательство и тщательное иссечение нежизнеспособных тканевых структур как в подкожной клетчатке, так и не-посредственно в пределах остеомиелитического очага при костном панариции.

В процессе установления причин развития костного па-нариция и обстоятельств, способствующих его осложнению, в медицинских документах часто присутствует запись хи-рурга, в которой неудовлетворительные результаты лечения объясняются поздним обращением пациента за медицинской помощью. Согласно нашим исследованиям, причины несвое-временного обращения больного к врачу следующие: неосве-домленность больного о возможных тяжелых последствиях воспалительного процесса, надежда на то, что заболевание пройдет само собой, неотложные домашние дела и дефицит времени.

Отказ пациента от оперативного пособия может быть обусловлен и собственным печальным опытом, когда одно или два предыдущих вмешательства по поводу данной бо-лезни не привели к излечению и предстоит очередная опе-рация. При стечении подобных неблагоприятных обстоя-тельств больному психологически бывает трудно правиль-но определиться в возникшей ситуации, тем более, что хирург не может дать твердых гарантий успешности опе-рации. Сложные отношения возникают между врачом и па-циентом, когда после серии хирургических неудач больному предлагается ампутация фаланги или экзартикуляция паль-ца кисти.

Главным обстоятельством, препятствующим желаемому коренному перелому в гнойной хирургии пальцев кисти, яв-ляется незнание хирургами особенностей патогенеза воспа-лительного процесса при панариции и флегмоне кисти, хотя основы рабочего патогенеза панариция и флегмоны кисти исчерпывающе нами изложены ранее [Мелешевич А.В. Па-нариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч.1. – Грод-но: ГрГУ, 1997. – С.52].

Успех хирургического лечения костного панариция за-висит от патогенетичности приемов оперативного вмеша-тельства и достигается тремя равноценными по значимос-ти действиями: 1) оперативным доступом к очагу воспале-ния; 2) хирургической обработкой инфицированных мягких тканей; 3) санацией остеомиелитического очага.

96

Цель разреза при костном панариции – обеспечение сво-бодного доступа к гнойно-воспалительному очагу. Между тем выбор места, формы и величины разреза как неотъем-лемого слагаемого оперативного вмешательства при костном панариции, в отличие от подкожного панариция той же ло-кализации, имеет свои особенности. Планируя разрез при подкожном панариции дистальной фаланги пальца кисти, мы имеем больше возможностей вскрыть патологический очаг при максимальном сохранении рабочей поверхности кончика пальца. И эти задачи в большинстве случаев реально разрешимы, так как в зоне оперативного вмешательства при подкожном панариции в значительной степени сохраняют-ся анатомическая целостность и жизнеспособность мягких тканей, следовательно, имеются условия маневра в выборе места и величины хирургического доступа и существует меньше опасений в том, что оперативное вмешательство может ухудшить условия кровообращения и питания менее пораженных и интактных тканей.

Определяя место хирургического доступа при костном панариции дистальной фаланги, важно сориентироваться в зоне патологически измененных тканей на верхушке кон-цевой фаланги с уже имеющимися участками некроза, мес-тными склеротическими изменениями тканей, функциони-рующими свищами, вялотекущими ранами и грануляцион-ными разрастаниями после предыдущих оперативных вмешательств. Следует максимально использовать существу-ющие свищевые дефекты путем их расширения и освеже-ния раневого канала. При этом необходимо удостовериться, не отразится ли негативно новое рассечение тканей на жиз-неспособности оставшихся структур. Разрез при костном панариции прежде всего должен обеспечить оптимальный доступ к более обширному и анатомически сложному месту воспалительной деструкции, каковым является гнойно-вос-палительный очаг при костном панариции. В тканях со сле-дами ранее перенесенных операций в силу обширных дес-труктивных, воспалительных и склеротических изменений остается меньше шансов на оптимальное сохранение анато-мической и функциональной целостности пораженной фа-ланги. В этих условиях главной заботой хирурга является быстрое купирование воспалительного процесса, чтобы не допустить дальнейшего его прогрессирования и разрушения сохранившихся тканей.

97

Важно достаточно широко обнажить очаг поражения и выбрать удобный угол для визуальной оценки состояния патолого-анатомических изменений воспаленных тканей. Отмеченные условия реально достижимы при достаточном раскрытии гнойной полости, хорошем ее освещении и тща-тельном гемостазе. Имеющиеся в инфицированной полости углубления, карманы, перемычки, затеки должны быть до-ступны зрительному восприятию. Однако следует считать тактической ошибкой, если все эти требования будут дос-тигаться за счет непомерного по размерам рассечения и ле-чебно неоправданной травматизации тканей в зоне гнойно-воспалительного очага.

Гнойно-воспалительный очаг при костном панариции состоит из двух патолого-анатомических компонентов: пора-женной воспалительным процессом подкожной клетчатки и остеомиелитически измененной костной ткани фаланги.

После вскрытия гнойно-воспалительного очага видны гнойно-некротические участки подкожной клетчатки, раз-волокненные соединительно-тканные тяжи, свисающие со стороны дермального слоя обрывки фиброзных волокон. Концентрация подобных тяжей и волокон регулярно обна-руживается на уровне головки и проксимального отдела костной фаланги, ближе к сумочно-связочной поверхности дистального межфалангового сустава.

На глубине образовавшегося своеобразного ложа гнойно-некротической полости обнажается с разной степенью анато-мической связи с окружающими тканями пораженная осте-омиелитическим процессом костная фаланга. Характер вос-палительных изменений костной фаланги устанавливается как визуально, в процессе методически последовательной ре-визии гнойно-некротического очага, так и при помощи рент-генограмм. Оценив совокупность патолого-анатомических изменений в гнойном очаге, приступают к хирургической его обработке. Сначала подлежит иссечению инфицированная подкожная клетчатка, затем обрабатывается костная ткань. Цель хирургической обработки при костном панариции заключается в обнаружении и выборочном локальном иссече-нии нежизнеспособных долек подкожной клетчатки и макси-мальном сохранении интактных тканевых структур. Нельзя при костном панариции обеспечить хирургическую обработку инфицированной раны общепринятыми методическими при-

емами при помощи обычных ножниц или скальпеля.

98

Каждый некротический участок в гнойно-воспалитель-ном очаге при костном панариции должен быть предваритель-но локализован путем захвата кончиком зажима «москит», фиксирован, слегка подтянут и только после этого избиратель-но иссечен остроконечными ножницами у основания.

Кровоостанавливающий зажим типа «москит» являет-ся незаменимым техническим средством. Он как бы специ-ально создан для этой операции. В зависимости от глубины раны и степени доступности воспалительного объекта в об-работке следует поочередно пользоваться зажимами как с прямыми, так и с изогнутыми браншами.

Осуществляя хирургическую обработку инфицирован-ной раны, хирург должен заранее четко представлять гис-тотопографическую анатомию подкожной клетчатки в обла-сти расположения гнойно-некротического очага и локали-зацию мест сосредоточения плотных тканевых элементов, наиболее толерантных к лизису при естественном развитии воспалительного процесса.

Закончив хирургическую обработку инфицированного очага в пределах подкожной клетчатки, приступают к об-работке пораженной остеомиелитическим процессом костной фаланги. В выборе объема обработки костной ткани хирур-ги единодушны (М.И.Лыткин, И.Д.Косачев, 1975; А.А.Лиш-ке, А.И.Лунегов, 1977). Эта позиция исчерпывающе выра-жена Л.Г.Фишманом (1963): «Современное лечение костно-го панариция должно быть максимально бережливым: никаких первичных резекций костной ткани, никаких выс-кабливаний, никаких раздражающих средств».

При ревизии раны часто обнаруживается полностью фрагментированная костная фаланга, состоящая из костных секвестров разной толщины и плотности, анатомически не связанных между собой и с окружающими мягкими тканя-ми. Иногда в мягкотканном ложе, сохраняя внешние ана-томические очертания, обнаруживается истонченная в виде пористой просвечивающейся пластины, хрупкой структуры и легкоразрушающаяся костная фаланга. В этом случае сво-бодно лежащие секвестры подлежат удалению, так как в противном случае они уподобляются инородным телам и являются источником поддержания воспалительного процес-са. Костные фрагменты, связанные с периостом или со смеж-ными жизнеспособными тканями, следует сохранить, хотя перспектива на их вживление в регенерируемые ткани

неопределенная. Для полноценной обработки гнойно-некро-тического очага при костном панариции требуется в сред-нем 10–15 минут.

После обработки гнойно-некротического очага тугой струей физиологического раствора из шприца тщательно промывается раневая поверхность и освобождается от сво-бодно лежащих мелких нежизнеспособных микрофрагмен-тов, тканевого детрита, частичек костной ткани.

После полноценно осуществленной обработки гнойно-некротического очага при костном панариции всегда мож-но прогнозировать благоприятный исход оперативного вме-шательства независимо от первоначальной тяжести и рас-пространенности воспалительного процесса (М.В.Гринев, А.Н.Поляков, 1973).

Пора осознать истину, что операции при костном пана-риции требуют микрохирургической техники выполнения. Технические действия хирурга должны опираться на зна-ние структурных особенностей и тканевого состава воспален-ной подкожной клетчатки и отличительные свойства пато-лого-анатомического профиля гнойно-воспалительного оча-га. Операция при костном панариции не должна выполняться спешно, вслепую, путем обычного разреза и дренирования гнойно-некротической полости. Технические действия при хирургической обработке должны быть направ-лены на полное иссечение нежизнеспособных тканевых структур как потенциальных источников поддержания вос-палительного процесса. Действия при операции по поводу костного панариция должны быть малоинвазивными, исчер-пывающими по объему санирования, гарантирующими из-лечение больного после первого хирургического вмеша-тельства.

Дренирование послеоперационной раны при лечении костного панариция имеет вспомогательное, но принципи-ально важное лечебное значение (Н.А.Бубнова и др., 1989; А.И.Горбашко и др., 1991). Необходимость дренирования исходит из того, что, несмотря на тщательность выполнения хирургической обработки, в одночасье инфицированную рану санировать нельзя. В ней всегда сохраняются элементы тка-невого детрита, остатки девитализированных фиброзно-тка-невых структур, являющихся благоприятной питательной средой для размножения патогенных микроорганизмов. В первые сутки после операции источником гноя являются

кровяные сгустки, заполняющие раневую полость сразу пос-ле снятия кровоостанавливающего жгута и интенсивно под-вергающиеся автолизу и гнойному расплавлению. В этом можно убедиться при внешнем осмотре гноя, выделенного из раны во время первой смены асептической повязки. Ис-пользуемый для дренирования материал должен быть инер-тным к поврежденным тканям, иметь продольно-дольчатую структуру строения, быть функционально активным, адек-ватным по размерам к объему гнойной полости в динамике заживления инфицированной раны.

Кроме общего назначения (обеспечение оттока гноя), дре-наж раны при костном панариции выполняет роль распорки между свежераневой поверхностью инфицированной ткани и лишенными периоста костными фрагментами. Согласно нашим клиническим наблюдениям, костная фаланга, лишенная пе-риоста, в инфицированной ране уподобляется инородному телу с вытекающими негативными для нее последствиями. Продол-жительность разобщительного периода оценивается ходом те-чения раневого процесса, который в среднем составляет 5-6 суток. За это время со стороны мягких тканей успевает сфор-мироваться полноценная пиогенная оболочка. По мере запол-нения раны грануляционной тканью, развивающихся ретрак-ционных процессов и уменьшения объема гнойной полости целесообразно уменьшение объема дренажного материала. Обеспечение адекватности разобщительного периода при кос-тном панариции лучше всего достигается при помощи пучка шовных хирургических нитей [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч.2. – Гродно: ГрГУ, 1999. – С.56–65]. После ниточно-дренажного разъединения раневых компонентов накладывается сухая или влажная асеп-тическая повязка. Кисть иммобилизируется гипсовой лонге-той. Продолжительность иммобилизации составляет в среднем 6–7 дней. Целесообразно в послеоперационном периоде в тече-ние 5–7 дней провести курс лечения антибиотиками. Схема антибактериальной терапии может включать: 1) гентомицин по 80 мг 3 раза в сутки в/м; 2) ампициллин 1 мл 4 раза в сут-

ки в/м; 3) димедрол по 0,05 3 раза в сутки; 4) доксициклин

0,1 2 раза в сутки; 5) анальгин 50%–ный 2 мл 3 раза в сутки в/м. В зависимости от тяжести течения воспалительного про-цесса, наличия сопутствующих заболеваний назначение тера-певтических средств в послеоперационном периоде может из-меняться и конкретизироваться.

Однако следует помнить, что ни современные антибио-тики, ни самое изощренное дренирование (вакуумное, кави-тационное) не могут изменить ход раневого процесса без предварительной тщательной хирургической обработки гной-но-некротического очага при костном панариции.

Ошибкой при лечении костного панариция следует счи-тать отсутствие иммобилизации пораженной конечности. Причем иммобилизации должен подвергаться не только изо-лированный палец, а вся кисть (Д.Ф.Скрипниченко и др., 1981; М.Я.Поликарпов и др., 1982; Л.И.Липский, 1985).

Нежелательно при смене повязок в процессе лечения костного панариция использовать ручные ванны, так как водная среда способствует отеку, нарушению микроциркуля-ции в тканях и является реальным источником контактной инфекции (Д.Ф.Скрипниченко и др., 1981; В.А.Попов, В.В.Воробьев, 1986). В этот период вместо ванн практически более оправданной процедурой является инстилляция раны физиологическим раствором хлорида натрия или фурацили-на. Фракционное орошение раны осуществляется по междоль-ковым промежуткам ослабленной пряди ниточного дренажа. В послеоперационном периоде серьезную проблему при костном панариции представляет инфекционно-травмати-ческий отек тканей в пределах оперированной фаланги. Для его снятия в первые сутки нами предложена местная про-лонгированная гипотермия [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч.2. – Гродно: ГрГУ,

1999. – С.78].

Несоблюдение требований патогенетичности хирургиче-ского лечения костного панариция приводит к закономер-ным его клиническим осложнениям.

Рассмотрим примеры нерационального лечения панари-ция на различных этапах его развития.

Больной Д., 44 лет, слесарь. Обратился к хирургу по-ликлиники 23.05. Жалуется на боль в ногтевой фаланге I пальца правой кисти. В анамнезе колотая рана кончика паль-ца 7-дневной давности. Боль в пальце появилась спустя сутки после ранения. Осмотрен фельдшером здравпункта. Раневой дефект кожи фаланги закрыт затвердевающей клеевой по-вязкой. На основании осмотра и данных объективного ис-следования поставлен диагноз: подкожный панариций дис-тальной фаланги I пальца правой кисти. В этот же день боль-ной оперирован. Под местной проводниковой анестезией

дугообразным разрезом вскрыт гнойно-некротический очаг. Рана дренирована резиновой полоской. В последующие дни производилась регулярная смена повязок с антисептиками. Каждой перевязке предшествовала горячая ручная ванна. Состояние больного не улучшалось. Сохранялся отек тканей. Рана плохо функционировала со скудным гнойным отделя-емым. По вечерам пациент отмечал субфебрильную темпе-ратуру. Через неделю больной осмотрен другим хирургом. Заподозрен костный панариций. Однако на рентгенограмме (31.05.) воспалительные изменения в костной фаланге не выявлены. Пациент подвергся оперативному вмешательству повторно. Имевшееся раневое отверстие расширено. Удален гной и произведено обычное иссечение некротических тка-ней. Рана дренирована. Наложена мазевая повязка. Назна-чена общая антибактериальная терапия. Производилась ежедневная смена повязки. Состояние больного не улучша-лось. Сохранялась интенсивная боль в пальце. Отек не спа-дал. Из раны наблюдалось скудное гнойное отделяемое. На контрольной рентгенограмме пальца (08.06.) обнаружен рез-ко выраженный остеопороз ногтевой фаланги с участком де-струкции кортикального слоя (рис. 20). Продолжалось кон-сервативное лечение. Процесс прогрессировал. Рана упорно не заживала. Госпитализирован в хирургическое отделение больницы (30.06.). Третье оперативное вмешательство завер-шилось ампутацией дистальной фаланги. На 9 сутки после ампутации наступило выздоровление (рис. 21). Общая про-должительность лечения составила 39 дней.

Допущенные ошибки при лечении больного: 1) при пер-вичном обращении больного к фельдшеру не была диагнос-тирована фаза серозной инфильтрации подкожного панари-ция, что привело к неправильным лечебным действиям, вы-разившимся в наложении на область микроранения герметизирующей клеевой повязки; 2) как первая, так и вто-рая операции заключались в простом рассечении гнойно-не-кротического очага и дренировании раны. Отмеченное в тек-сте второго протокола операции иссечение некротических тканей, судя по клиническим результатам, не было полно-ценным. Более того, согласно нашим исследованиям, обыч-ными инструментами и общехирургическими приемами прак-тически нельзя произвести изолированное атравматичное иссечение омертвевших тканей в подкожной клетчатке при панариции; 3) во время операций не произведена ревизия


 

image

Рис. 20. Больной Д. Костный панариций дистальной фаланги I пальца правой кисти. Видна деструкция головки фаланги. Деформация мяг-ких тканей ногтевой фаланги на месте выполненных операций


 

гнойно-некротического очага. По этой причине, вероятно, костный панариций не был диагностирован в момент повтор-ного оперативного вмешательства. Отсутствие полноценной патогенетически обоснованной хирургической обработки вскрытого гнойно-некротического очага явилось основной причиной осложнения подкожного панариция костной его формой. Прогрессирование осложненной формы панариция вынудило хирурга пойти на отчаянный шаг – ампутацию дистальной фаланги.


 

image


 

Рис. 21. Больной Д. Костный панариций дистальной фаланги I пальца правой кисти. Состояние после ампутации фаланги


 

Больная А., 23 лет, машинистка. Обратилась к хирур-гу поликлиники 30.03. с жалобами на интенсивную боль в ногтевой фаланге II пальца правой кисти. В анамнезе – мик-ротравма пятидневной давности. Нарастающая боль в паль-це появилась на второй день после ранения. В домашних условиях принимала водочные компрессы и мазевые повяз-ки. Болезнь прогрессировала. Предыдущую ночь из-за силь-ной боли плохо спала. Объективно: ногтевая фаланга резко утолщена, напряженная воспалительная инфильтрация мягких тканей распространяется на дистальный межфалан-говый сустав. Кожа фаланги бледная с сероватым оттенком. Полосы гиперемии по ее боковым поверхностям. Сильная боль. Функция кисти нарушена. Диагноз: подкожный па-нариций дистальной фаланги ІІ пальца правой кисти. От

предложенной операции отказалась. На палец наложена повязка с мазью Вишневского. Назначены антибиотики и сульфаниламидные препараты. Состояние больной не улуч-шалось, боль в пальце нарастала. Дала согласие на опера-цию (03.04.).

Под местной проводниковой анестезией 1%-ным раство-ром новокаина 7 мл клюшковидным разрезом вскрыт гнойно-некротический очаг. Рана дренирована марлевой полоской, пропитанной мазью Вишневского. Кисть иммобилизирова-на гипсовой лонгетой. Назначены в таблетках антибиотики и анальгетики. Производилась регулярная смена повязки. Процедура каждой перевязки сопровождалась ручной ван-ной. Воспалительный процесс прогрессировал. На рентгено-грамме (11.04.) выявлены деструкция верхушки костной фаланги, остеопороз ее тела и основания (рис. 22). Диагноз: костный панариций дистальной фаланги ІІ пальца правой кисти. Повторная операция (12.04.). Под местной проводни-

image

ковой анестезией свищевой канал расширен. Иссечена гра-нуляционная ткань. Убраны свободно лежавшие костные фрагменты. Рана инстиллиро-вана фурацилином, затем дре-нирована резиновой полоской. Назначено внутримышечное введение антибиотиков. В пос-леоперационном периоде из раны наблюдалось обильное гноетечение. Воспалительный процесс прогрессировал. Пред-принята попытка третьей опе-рации (06.05.). Под местной анестезией новокаином воспа-ленные ткани в пределах сфор-мировавшихся свищевых от-верстий широко рассечены. На

Рис. 22. Больной А. Костный

панариций дистальной фаланги II пальца правой кисти. На рентгенограмме видны дес-трукция костной структуры го-ловки и умеренный остеопороз тела фаланги

этот раз, используя дольчатый метод захвата, произведено тщательное иссечение некроти-зированной подкожной клет-чатки. Выполнена резекция дистальной фаланги до уровня

средней ее трети. Рана дренирована пучком хирургических шовных нитей. Наложена асептическая повязка. Произве-дена иммобилизация кисти гипсовой лонгетой. Назначены массивные дозы антибактериальной терапии. При очередной смене повязки отмечено заметное уменьшение отека тканей.


 

image

Рис. 23. Больной А. Костный панариций дистальной фаланги II пальца правой кисти. Рентгенограмма пальца через 3 недели после ампутации фаланги

Из раны скудное гнойное отде-ляемое. Удален дренаж. 16.05. зафиксировано выздоровление больной (рис. 23). Больная ос-мотрена через 29 лет после бо-лезни. Чувствует себя удовлет-ворительно. Отмечается укоро-чение ногтевой фаланги II пальца правой кисти. Сохрани-лась узенькая поперечная по-лоска ногтевого ложа, покры-тая истонченной деформирован-ной ногтевой пластинкой (рис. 24). Мякотная подушечка кончика пальца рубцово дефор-мирована, склеротически уп-лотнена. Работает машинист-кой. Испытывает ноющую боль в кончике пальца в конце рабо-чего дня. Произведена рентге-


 

image

Рис. 24. Больной А. Костный па-нариций дистальной фаланги II пальца правой кисти. Внешний вид пальца через 29 лет после лечения

image

Рис. 25. Рентгенограмма пальца больной А. Костный панариций дистальной фаланги II пальца правой кисти. Изображение ам-путированной фаланги спустя 29 лет после операции

нограмма указательного пальца правой кисти. Ее результаты сопоставлены с рентгенограм-мой, выполненной после выздо-ровления пациентки (рис. 25). Оценивая данное клиниче-ское наблюдение с точки зрения этио-патогенетичности прове-денного лечения, следует отме-тить, что главной ошибкой хи-рурга, приведшей к осложне-нию подкожного панариция костной его формой, явилась нерадикально выполненная об-работка гнойно-некротического очага после его вскрытия. Допу-щена методологическая ошибка во время первой операции, она не учтена и при повторном опе-ративном вмешательстве. В процессе последней (третьей)

операции, остановившей прогрессирование воспалительной ре-акции, радикальность хирургической обработки достигнута путем дольчатого иссечения нежизнеспособной клетчатки. Длительное развитие воспалительного процесса и три опера-ции привели к глубоким и обширным рубцовым изменени-ям ткани. Данными обстоятельствами следует объяснить гру-бую деформацию осязательной поверхности дистальной фа-ланги и чрезмерное ее склерозирование.

Больная А., 35 лет, крановщица. Поступила в стацио-нар хирургического отделения 02.01. Жалуется на боль в дистальной фаланге I пальца правой кисти. Заболевание связывает с уколом пальца проволокой. На второй день после травмы обратилась к хирургу поликлиники. Установлен диагноз: подкожный панариций, серозно-инфильтративная фаза. На область воспалительного инфильтрата наложена мазевая повязка, назначены антибиотики в таблетках, ре-комендован прием ручных ванн. Однако состояние не улуч-шалось. После трех бессонных ночей обратилась к хирургу повторно. Обследована, поставлен диагноз: подкожный па-нариций дистальной фаланги I пальца правой кисти, гной-но-воспалительная фаза.

Под местной проводниковой анестезией 1%–ным раство-ром новокаина полуовальным разрезом произведено вскры-тие гнойного очага. При ревизии гнойно-воспалительного очага обнаружено разрушение костной структуры ногтевой фаланги (рентгенограмма пальца перед операцией не сдела-на). Хирургическая обработка гнойно-некротического оча-га не производилась. Рана дренирована резиновой полоской. Наложена асептическая повязка с раствором фурацилина. Иммобилизация кисти не выполнена. После операции ежед-невно в течение 7 дней посещала хирургический кабинет по-ликлиники. При повторном осмотре хирургом установлено, что в области послеоперационной раны сформировались два гнойных свища со скудным гнойным отделяемым. Наложе-на повязка с мазью Вишневского. Рекомендованы ручные ванны. Спустя двое суток, ночью, больная доставлена в хи-рургическое отделение дежурной больницы. Объективно: первый палец правой кисти резко отечен, нарушены тонус и анатомическая устойчивость мягких тканей дистальной фа-ланги. Воспалительная инфильтрация первичного очага диф-фузно распространяется на проксимальную фалангу и область кисти. Из свищевого отверстия верхушки пальца умеренное

гнойное отделяемое. На рентгенограмме (рис. 26) определя-ется грубая деструкция дистальной фаланги с наличием сек-вестров. Диагноз: костный панариций дистальной фаланги I пальца правой кисти. Под проводниковой анестезией 1%– ным раствором новокаина 10 мл рассечена перемычка меж-ду свищевыми отверстиями, широко обнажена гнойная по-


 

image

Рис. 26. Рентгенограмма пальца больной А. Костный панариций дис-тальной фаланги II пальца правой кисти. На рентгенограмме видна гру-бая костная деструкция дистальной фаланги с наличием множествен-ных секвесторов

лость. Костная фаланга лишена периоста, с окружающими тканями не связана. Произведена экзартикуляция остатков костной фаланги. Иссечены нежизнеспособные структуры инфицированной подкожной клетчатки. Культя пальца ук-рыта ладонным кожным лоскутом. К ране подведены два ре-зиновых выпускника. Состояние больной тяжелое. В облас-ти культи образовались новые свищевые отверстия. Через 2 недели произведена повторная рентгенограмма культи паль-ца. Выявлен остеомиелит основной фаланги с полным раз-рушением кортикального слоя. Проведена операция 21.01. Под местной проводниковой анестезией расширены свище-вые отверстия. Вскрыта гнойная полость. Удалены свобод-но лежащие костные фрагменты. Рана дренирована. Иммо-билизация кисти гипсовой лонгетой. Медленное купирова-ние воспалительного процесса. Общая продолжительность лечения составила 45 суток.


 

Автосанация костного панариция

(клиническое наблюдение)

Рассмотрим случай из лечебной практики 30-летней давности. Пациентка С., 23 лет, работница прядильно-ниточного комбината. Обратилась к хирургу поликлини-ки с жалобами на боль в ногтевой фаланге указательно-го пальца правой кисти. Больна около 10 дней. В анам-незе указана микротравма пальца. Лечилась домашними средствами. За медицинской помощью обратилась впер-вые. Осмотрена хирургом, автором данного учебного по-собия.

Общее состояние пациентки удовлетворительное. Тем-пература тела в пределах нормы. Дистальная фаланга II паль-ца правой кисти резко утолщена, мягкие ее ткани туго ин-фильтрированы, кожа бледно-цианотичного цвета. Попереч-ные складки дистального межфалангового сустава сглажены, на верхушке пальца намечается участок некроза. Заподоз-рен костный панариций. Рентгенологически диагноз подтвер-дился. Больная приглашена к хирургу, предложена опера-ция. Пациентка от операции отказалась, но имела возмож-ность обратиться за медицинской помощью в любое другое лечебное учреждение города. Одним словом, больная выпа-ла из нашего поля зрения.

Прошло более двух недель. В хирургический кабинет вошла знакомая пациентка и показала здоровый палец. Палец тщательно был осмотрен. Обычная анатомическая форма, объем и цвет кожи дистальной фаланги II пальца правой кисти. Ткани имели естественный тургор, безболез-ненны при пальпации. Движения в межфаланговом суста-ве в полном объеме. Лечилась у знахаря. Лекарств не при-нимала. Не стала рассказывать о подробностях проводивше-гося лечения. В поликлинику явилась исключительно для того, чтобы поделиться радостью об излечении от гнойного заболевания кисти без оперативного вмешательства.

В приведенном клиническом наблюдении демонстриру-ется, насколько велики внутренние возможности организ-ма в сохранении собственного здоровья. Благополучное раз-решение болезненного процесса произошло исключительно через посредство психологической самоконцентрации.

Автору известен случай самоизлечения из медицинской практики, когда при клинически обоснованном в онкологи-ческом диспансере диагнозе рака пищевода больной выздо-ровел без лечения. Единственной причиной благоприятного исхода явилась, вероятно, категорическая вера пациента в отсутствие у него заболевания. Для подобной самореализа-ции в экстремальной ситуации нужно обладать высочайшим и по-особому осознанным чувством самосохранения (любо-вью к жизни) и самоотверженной верой в возможность выз-доровления.

Типы остеолитического поражения дистальной фаланги пальцев кисти (подборка рентгенограмм больных костным панарицием)


 

image image


 

à á


 

Рис. 27. Больная Д. Костный панариций дистальной фаланги II пальца правой кисти, развившийся после открытого перелома бугристости ног-

тевой фаланги. На рентгенограмме: à – перелом головки дистальной фа-ланги; á – гнойно-воспалительная деструкция верхушки дистальной фа-ланги с выраженным остеопорозом ее тела и основания


 

image

Рис. 28. Больной Б. Костный пана-риций дистальной фаланги I паль-ца правой кисти, возникший в ме-дицинском учреждении в процессе длительного нерационального лече-ния подкожного панариция. На рен-тгенограмме определяется разруше-ние верхушки костной фаланги с формированием гнойного свища. Оперирован четырежды. Выздоров-ление наступило после экзартику-ляции ногтевой фаланги


 

image

Рис. 29. Больная М. Костный пана-риций дистальной фаланги I пальца правой кисти, возникший в процес-се нерационального лечения подкож-ной его формы. На рентгенограмме определяется деструкция головки дистальной фаланги. Оперирована трижды. Излечение наступило пос-ле ампутации дистальной фаланги


 


 

image


 

Рис. 30. Больной Г. Костный панариций дистальной фаланги IV пальца левой кисти. Причиной развития костного панариция послужило дли-тельное консервативное лечение подкожной его формы. На рентгено-грамме определяется боковой дефект костной структуры фаланги. Про-цесс купирован после удаления свободных костных микрофрагментов и тщательной хирургической обработки очага поражения


 

image image

à á


 

Рис. 31. Костный панариций дистальной фаланги III пальца правой ки-сти, развившийся после пореза мякоти кончика фаланги: à – внешний вид пальца с намечающимися участками прорыва гнойного очага и с функционирующим свищом на верхушке пальца; á – на рентгенограмме определяется разрушение костной структуры бугристости головки фа-

ланги. Процесс купирован после ампутации ногтевой фаланги во время повторного оперативного вмешательства


 

image


 

Рис. 32. Больная Б. Костный панариций дистальной фаланги IV пальца правой кисти, развившийся после случайного укола пальца. За меди-цинской помощью обратились на 17 день заболевания. На рентгено-грамме определяется деструкция головки дистальной фаланги с фор-мированием на верхушке пальца гнойного свища. Процесс купирован после третьего оперативного вмешательства


 

image


 

Рис. 33. Больной Ш. Трижды переболел костным панарицием дис-тальной фаланги I пальца правой кисти: в возрасте 9, 15 и 39 лет. Пятикратно оперирован. На рентгенограмме зафиксирован внешний вид костной фаланги в период последнего излечения воспалительного процесса

 

 

 

 

 

 

 

ГЛАВА 10. СУСТАВНОЙ ПАНАРИЦИЙ


 

Суставной панариций представляет серозно-гнойное воспа-ление межфаланговых и пястно-фаланговых суставов (М.И.Лыт-кин, И.Д.Косачев, 1975; А.В.Григорян и др., 1978). Инфекция в сустав может попасть первично – в результате случайного про-никающего ранения и вторично – путем контактного инфильт-ративного ее распространения из смежных воспалительных оча-гов (ожог, гнойная рана, фурункул). Вероятность инфицирова-ния возрастает в случае расположения смежного гнойного очага на тыльной поверхности пальца, в проекции межфалангового сустава (З.Н.Горбачева и др., 1985).

О механизмах инфицирования межфалангового сустава и его раннем проявлении прежде всего должны помнить фель-дшер и медицинская сестра при оказании первой медицин-ской помощи больному. Профилактическая направленность работы медицинских учреждений по предотвращению инфи-цирования межфаланговых суставов должна быть ведущей, так как сформировавшийся суставной панариций трудно под-дается лечению и чреват тяжелыми непоправимыми для боль-ного последствиями. Основываясь на статистическом матери-але, Е.В.Усольцева и К.И.Машкара (1986) приводят вариан-ты возможных осложнений суставного панариция: 1) переход суставного панариция в другой вид инфекции пальцев и ки-сти (6,1%); 2) тугоподвижность и контрактуры сочленений (40,5%); 3) анкилозы (15,8%); 4) трофические расстройства

(10,9%); 5) комбинированные виды осложнений (26,7%).

Эффективным средством подавления ранней воспали-тельной реакции после случайного ранения является подве-дение под его основание концентрированной дозы антибио-тиков широкого спектра действия или орошение инфици-рованной зоны 2,5%–ной йод-хлорэтиловой композицией [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. по-собие: В 3 ч. Ч.1. – Гродно: ГрГУ, 1997. – С. 66–87]. Проце-дура первой медицинской помощи при микротравме закан-чивается наложением асептической повязки и 2-3-дневным обездвиживанием пальца. В течение этого времени больной подлежит ежедневному наблюдению. Поступать иначе после оказания помощи по поводу инфицированного ранения в проекции межфалангового или пястно-фалангового суста-ва – значит допустить серьезную лечебно-тактическую ошибку.

При самопроизвольном (после микротравмы) развитии воспалительной реакции суставной панариций проходит три фазы воспалительных изменений: 1) серозной инфильтра-ции; 2) гнойно-воспалительных изменений в мягких тканях и 3) костно-суставных деструктивных нарушений (А.В.Гри-горян и др., 1978; В.А.Попов, В.В.Воробьев, 1986; А.П.Ча-даев и др., 1996). Характерными симптомами суставного панариция являются боль и параартикулярный отек мягких тканей. Палец приобретает веретенообразную форму. Осевая нагрузка и попытка легкой тяги за палец болезненны. Па-лец находится в состоянии умеренного сгибания. Из-за боли резко ограничены активные и пассивные движения. На рен-тгенограмме в ранней стадии формирования суставного па-нариция определяется уплотнение окружающих сустав мягких тканей: кожи, подкожной клетчатки, связочно-су-мочного аппарата. Суставная щель может быть расширен-ной или, наоборот, суженной. В более позднем периоде раз-вития воспалительного процесса стирается четкость грани-цы между хрящом и костью, происходит сужение или полное исчезновение суставной щели.

Серозно-инфильтративная фаза воспалительного процес-са развивается в мягких тканях межфалангового сустава. Воспалительная реакция начинается с изменений в синови-альной оболочке суставной сумки. Синовиальная оболочка сустава диффузно инфильтрируется, отекает, становится рыхлой и легкоранимой. Отмеченные воспалительные изме-нения первоначально носят локализованный характер, кон-центрируются непосредственно в области ранения, затем охватывают всю суставную поверхность. Отек суставной сум-ки и прилежащих параартикулярных мягких тканей сопро-вождается сужением суставной щели и заполнением ее по-лости мутноватой, вязкой консистенции, восприимчивой к инфекции синовиальной жидкостью.

Суставной панариций в ранней фазе воспалительного процесса приходится дифференцировать с ревматоидным мо-ноартритом или артритом обменного генеза. Определенные трудности в постановке диагноза суставного панариция воз-никают при закрытой травме межфалангового сустава на фоне хронически протекающего неспецифического процесса.

Инфицирование серозного выпота является началом раз-вития гнойно-воспалительной фазы суставного панариция. С этого времени усиливается отек синовиальной оболочки, на

ее поверхности появляются отдельные участки некроза, ко-торые по мере прогрессирования воспалительной реакции принимают сливной характер. Усиление автолитических и секвестрационных процессов в очаге воспаления способству-ет массивной гнойно-воспалительной инфильтрации мягких тканей. Гнойно-воспалительная инфильтрация сустава может происходить снаружи вовнутрь (при поверхностных инфици-рованных ранах, ожогах, гнойничковых поражениях кожи в проекции межфалангового сустава) или изнутри кнаружи (при проникающих в сустав ранениях с первичным вовлече-нием в воспалительную реакцию серозной оболочки и сустав-ной сумки). Нарастает отек околосуставных тканей. По мере накопления гнойного экссудата сустав набухает и заметно увеличивается в объеме. Характер и направленность переме-щения воспалительной инфильтрации мягких тканей хоро-шо выявляется при послойном их рассечении во время арт-ротомии.

Фаза костно-суставных изменений является финалом нарастания гнойно-деструктивного процесса в тканях при суставном панариции. Углубление воспалительного процес-са начинается с разрушения суставных хрящей эпиметафи-зарных отделов сочленяющихся фаланг. В результате нара-стающей гипоксии тканей в зоне воспалительного очага и токсического воздействия гнойного экссудата суставная по-верхность хряща теряет свой естественный блеск, мутнеет. Процесс сопровождается узурацией и фрагментированием хрящевой ткани и заканчивается полным разрушением хря-щевой оболочки. С потерей суставом хрящевой прослойки инфекция начинает беспрепятственно распространяться на костные структуры фаланги.

Кульминационными моментами воспалительных изме-нений при суставном панариции являются некроз подкож-ной клетчатки и кожи, формирование свища и прорыв гной-ного экссудата наружу. Однако диагноз костно-суставного панариция может быть установлен лишь путем разносторон-них клинических наблюдений. Решающее значение в диаг-ностике костно-суставного панариция имеет рентгенологи-ческое исследование.

Патолого-анатомический очаг при суставном панариции отличается по структуре от воспалительных очагов других клинико-анатомических форм панариция прежде всего скуд-ностью подкожной клетчатки и преобладанием в его составе

плотных образований сумочно-связочного аппарата, хряще-вой и костной тканей. В силу отмеченных особенностей при костно-суставном панариции в очаге поражения превалиру-ют некротические и остеомиелитические изменения. Пато-физиологические изменения в воспалительном очаге при суставном панариции характеризуются медленным автоли-зом и вялой секвестрацией нежизнеспособных тканей. Крайне задерживается процесс отторжения омертвевших участков связочно-сумочных структур и костных секвест-ров. Все это суммарно определяет медленно-поступательное прогрессирующее течение патологического процесса и осо-бую тяжесть клинического проявления костно-суставного па-нариция.

Гнойно-деструктивная форма суставного панариция наи-более трудно поддается хирургическому лечению. Неудов-летворительные результаты лечения суставного панариция в значительной мере обусловлены малообъемностью и слож-ностью анатомического строения межфалангового сустава, что не дает возможности при артротомии произвести тща-тельную ревизию гнойно-воспалительного очага и выявить гнойно-некротические участки, подлежащие радикальной хирургической обработке.

Лечение суставного панариция должно быть патогене-тически обоснованным. Патогенетичность терапии требует учета фазового развития воспалительного очага. Из-за быс-тротечности развития воспалительных изменений клиниче-ски бывает трудно уловить переход серозно-инфильтратив-ной фазы в гнойную, а гнойной – в остеомиелитическую.

Для дифференцирования фазового состояния воспали-тельного процесса должен быть задействован весь доступ-ный диагностический арсенал приемов: от объективного ис-следования до рентгенографии и пункции межфалангово-го сустава.

Пункция сустава. Больному придают горизонтальное положение. Предплечье и кисть укладывают на подставной столик. Область сустава, пункция которого планируется, однократно обрабатывают 80%–ным этиловым спиртом и двукратно – 5%–ным раствором йодной настойки. Дезин-фекцию пункционного поля можно обеспечить и трехкрат-ным его орошением 2,5%–ной йод-хлорэтиловой компози-цией [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч.1. – Гродно: ГрГУ, 1997. – С.66].

Анестезия тканей в точке укола обычно не проводится. Для пункции сустава используют 1–2-граммовые шприцы. Паль-паторно определяют суставную щель, для чего пальцы кис-ти расслабляются. Вытянув и согнув палец под углом в 45о, определяют суставную щель, затем под сухожилием разги-бателя делают пункцию сустава. Наличие капельки сероз-ного выпота свидетельствует о серозно-инфильтративной фазе суставного панариция. Получение гноя – показатель гной-но-воспалительных изменений в суставе.

Лечение. В серозно-инфильтративной фазе развития сус-тавного панариция показаны консервативные средства абор-тивной терапии, способные остановить и подвергнуть обрат-ному развитию течение воспалительной реакции. В ранней фазе развития панариция недопустима тактика ускорения созревания воспалительного очага путем назначения тепло-вых процедур, ручных ванн, мазевых повязок или водочных компрессов. Наиболее эффективным методом абортивного ле-чения является регионарная внутривенная или внутрикостная инфузия антибиотиков под двумя манжетками по М.И.Лыт-кину и И.Д.Косачеву (1975). Надежным консервативным сред-ством в ранней фазе суставного панариция является местная пролонгированная гипотермия [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч.1. – Гродно: ГрГУ, 1997. – С.112]. Проведения 1–3 сеансов отмеченных проце-дур в фазе серозной инфильтрации достаточно для полного купирования воспалительного процесса.

Если в течение 2-3 дней после абортивной терапии ус-тойчивая тенденция регрессирования воспалительного про-цесса не наблюдается, следовательно, патологические изме-нения в очаге воспаления носят необратимый патофизиоло-гический характер. В данной ситуации показано срочное хирургическое вмешательство.

Следует отметить, что оба упомянутых метода абортив-ной терапии выполняют одновременно и дифференциально-диагностическую функцию. В том случае, когда при абор-тивном лечении воспалительный процесс оказался в фазе гнойного воспаления, антибиотикотерапия и местная пролон-гированная гипотермия способствуют временному затиханию воспалительной реакции, однако, основные клинические проявления воспаления не утрачивают характерных симп-томов. Наглядно это обнаруживается после местной гипотер-мии. Сохранение первоначального клинического статуса

воспалительного очага после местной гипотермии имеет важ-ное дифференциально-диагностическое значение, так как позволяет своевременно определить тактику хирургическо-го лечения.

Хирургическое лечение гнойно-некротической фазы су-ставного панариция складывается из двух этапов: хирурги-ческого доступа и обработки гнойно-воспалительного очага. Однако следует отметить, что существуют анатомические препятствия для проведения полноценной ревизии патоло-го-анатомического очага при костно-суставном панариции. Основная трудность заключается в малообъемности межфа-лангового сочленения, ограниченной эластичности параар-тикулярных тканей, одноосности движений и сложности анатомического строения суставной полости (наличие сумоч-ных заворотов, глубоких складок, в которых может гнездить-ся первоисточник развития и поддержания гнойно-некроти-ческого процесса).

В силу отмеченных причин крайне затрудняется хи-рургический доступ к патологически измененным (некроти-ческим) участкам ткани, удаление которых является обяза-тельным условием квалифицированного оперативного вме-шательства. Это перечень тех объективных анатомических условий, которые при общепринятой методике не дают воз-можности произвести полноценную ревизию воспалительного очага и осуществить качественную целенаправленную хирур-гическую его обработку.

Операция начинается с выбора места хирургического доступа. Место вскрытия сустава должно определяться лока-лизацией и глубиной залегания гнойно-воспалительного очага. Хирургический доступ должен обеспечить максимально воз-можный осмотр полости межфалангового сустава после арт-ротомии. В зависимости от предполагаемых размеров и ло-кализации первичного гнойно-воспалительного очага (ориен-тация по раневому каналу) при артротомии можно применять тыльный дугообразный разрез с отпрепаровкой кожно-под-кожного лоскута или продольное средне-боковое рассечение тканей. Двусторонний вариант подхода обеспечивает более свободные возможности всестороннего осмотра внутрисустав-ной полости. Операция выполняется под проводниковой ане-стезией 1-2%–ным раствором новокаина. Продольно по сто-ронам межфалангового сустава рассекаются кожа, подкож-ная клетчатка, вскрывается суставная капсула. Узкими

ранорасширителями поочередно разводятся края раны с од-ной и другой сторон сустава. Оценивается жизнеспособность суставной сумки и выстилающей ее синовиальной оболочки на всей ее поверхности, особенно в местах заворотов и на уча-стках естественных складок и углублений. Оцениваются жизнеспособность связочного аппарата, анатомическое состо-яние эпифизарных отделов сочленяющихся фаланг. Полно-ценность ревизии воспалительного очага при суставном па-нариции зависит от правильного положения пораженной кисти, хорошего обезболивания и освещения, наличия асси-стента, спокойной обстановки, слаженной работы хирургиче-ской бригады. Радикальную хирургическую обработку гной-но-некротического очага при суставном панариции можно выполнить при наличии микрохирургического набора инст-рументов: скальпеля с узким острым лезвием, малообъемных остроконечных прямых и изогнутых с узкими браншами ножниц, двух зажимов типа «москит» (прямой и изогнутый), анатомического и хирургического пинцетов. Хирургическая обработка гнойно-некротического очага начинается с локаль-ного захвата обнаруженных гнойно-некротических участков, их фиксации и избирательного иссечения по всей поверхнос-ти суставной капсулы.

После окончания хирургической обработки полость су-става промывают раствором фурацилина или физиологиче-ским раствором хлорида натрия. Рана освобождается от сво-боднолежащих фрагментов и тканевого детрита. Восстанав-ливается целостность боковых связок. Осуществляется двустороннее дренирование боковых ран ниточным дренажом [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. по-собие: В 3 ч. Ч.2.– Гродно: ГрГУ, 1999. – С.158]. Операция заканчивается наложением сухой асептической повязки. Обеспечивается иммобилизация кисти гипсовой лонгетой.

Хирургическое лечение суставного панариция в фазе костно-деструктивных изменений. Последовательность под-готовительных мероприятий такая же, как и при операции по поводу суставного панариция в гнойно-экссудативной фазе развития. При данной форме панариция может быть особен-ным выбор хирургического доступа. Необычность состоит в том, что, намечая место хирургического разреза, необходи-мо учитывать функционирующие в области сустава свищи, некротические участки тканей, которые следует включить в общее раневое пространство хирургического доступа.

Используя микрохирургические приемы проведения опера-ции, осуществляется методически последовательное иссече-ние нежизнеспособных мягких тканей суставной капсулы, вовлеченной в процесс подкожной клетчатки и кожи. Ост-рыми ножницами повсеместно иссекаются выступающие по ходу раневого канала грануляции. Следует максимально оберегать здоровые и жизнеспособные ткани.

Недопустимо выскабливание гнойно-воспалительного очага острой ложечкой. Выскабливание как техническая процедура является грубым и противоестественным приемом в гнойной хирургии кисти. Подобным действием нельзя до-стигнуть избирательного освобождения инфицированной раны от патологического субстрата. Более того, любое вы-скабливание сопровождается раздавливанием и разволокне-нием жизнеспособных тканей, что противоречит принципу оберегательного лечения.

После хирургической обработки гнойно-воспалительно-го очага в пределах мягких тканей приступают к санации деструктивно измененных эпифизарно-метафизарных отде-лов костных фаланг. Имеющиеся очаги некроза на хряще-вой поверхности фаланги срезаются острым скальпелем не-посредственно в полости сустава или после ее вывихивания в рану. Чаще приходится прибегать к резекции одной или обеих суставных поверхностей. После закругления спилен-ных отделов фаланг полость сустава освобождается от сво-бодно лежащих костных фрагментов путем обильного ее промывания тугой струей антисептического раствора. За-тем в рану вставляется многодольчатый ниточный дренаж в виде вдвое сложенных прядей с одним общим или двумя отдельными ниточными проводниками [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч.Ч.2. – Гродно: ГрГУ, 1999. – С.60]. Вариант предложенного нами ниточного дренажа обеспечивает его удержание в ране на заданной глубине с обеих сторон пальца. Перегибы ниточ-ных прядей, благодаря своей объемности, эффективно вы-полняют роль распорки и своеобразного буфера между со-членяющимися концевыми отделами фаланг пальца. По углам раны накладываются отдельные сводящие ее края узловые швы. Заканчивается операция наложением на рану сухой асептической повязки. Пораженный палец слегка сгибают, эта позиция на 2-2,5 недели фиксируется гипсо-вой лонгетой. В послеоперационном периоде назначается де-

сенсибилизирующая, антибактериальная и симптоматиче-ская медикаментозная терапия.

Анализ протоколов выполненных операций у 3 боль-ных гнойно-воспалительными заболеваниями пальцев и кисти показал, что хирурги не учитывают клинико-анато-мические и регионарные особенности панариция. Все опе-рации выполнялись унифицированно, по стандартной схе-ме: рассечение и дренирование гнойно-некротического оча-га. В последующем вскрытый гнойный очаг освобождался от нежизнеспособных тканей самостоятельно, естествен-ным, биологическим путем.

Рассмотрим во многом типичные клинические приме-ры неправильных лечебно-тактических действий хирургов при оперативном лечении суставного панариция.

 

Больная С., 34 лет, домохозяйка. Обратилась к хирур-гу поликлиники 18.08. с жалобами на боль в проксималь-ном межфаланговом суставе IV пальца правой кисти. Боле-ет третий день. Заболевание связывает с ушибом. Объектив-но: в области проксимального межфалангового сустава отмечается выраженный отек мягких тканей, широко рас-пространяющийся на область формирующих его фаланг, кожа обычной окраски. Выраженная боль мягких тканей при пальпации. Осевая нагрузка болезненная. Активные и пассивные движения в суставе ограничены. Диагноз: сустав-ной панариций проксимального межфалангового сустава IV пальца правой кисти. Под местной проводниковой анесте-зией на тыльной поверхности

воспаленного сустава коротким серповидным разрезом произве-дена артротомия (рис. 34). Гной не обнаружен. Из раны выдели-лось небольшое количество си-новиальной жидкости. Рана дренирована. Наложена асепти-ческая повязка. Позже установ-лено, что больная страдала рев-

матоидным деформирующим полиартритом. Закрытая трав-ма обострила хронически проте-кающий воспалительный про-цесс, который был принят за суставной панариций. Процесс

 

 

 

 

image

 

 

Рис. 34. Больная С. Псевдосустав-

ной панариций проксимального межфалангового сустава IV паль-ца правой кисти. Вид области су-става после диагностически нео-боснованной и методически непра-вильно выполненной артротомии


 

image

Рис. 35. Больная С. На рентге-нограмме определяется деформи-рующий ревматоидный полиар-трит межфаланговых суставов верхней конечности. На уровне проксимального межфалангового сустава IV пальца правой кисти массивное веретенообразное утол-щение мягких тканей

купирован специфическими противоревматическими сред-ствами, рана зажила без ослож-нений. Прилагается рентгено-грамма (рис. 35).

В данном клиническом на-блюдении хирург допустил не-сколько разнообразных по ха-рактеру ошибочных действий. Главные из них: 1) в процессе сбора анамнеза не установлено наличие у пациентки сопут-ствующего заболевания – де-формирующего ревматоидного полиартрита мелких суставов кисти, хотя их признаки были налицо; 2) не было у хирурга объективных клинических дан-ных для постановки диагноза суставного панариция; 3) перед операцией не произведена рен-тгенография кисти; 4) артрото-мия как хирургическое пособие выполнено непрофессионально; путем подобного хирургическо-

го доступа нельзя произвести ревизию полости пораженно-го сустава; 5) в послеоперационном периоде кисть не была иммобилизирована.

Больной В., 31 года, экскаваторщик, получил глубокий химический ожог тыльной поверхности V пальца правой кис-ти. В течение 11 суток лечился амбулаторно. На фоне прово-дившегося лечения состояние больного ухудшилось. В межфа-ланговом суставе появилась боль, температура тела повысилась до 37,6оС. В связи с ухудшением общего состояния и насту-пившей лихорадкой больной госпитализирован. При осмотре установлено, что на уровне проксимального межфалангового сустава тыльной поверхности V пальца правой кисти две глу-бокие инфицированные раны размером 0,5х0,8 и 1,1х1,2 см. Дно ран глубоко инфильтрировано. В проекции одного из ра-невых дефектов кожи обнаружено обнаженное сухожильное растяжение разгибателя пальца. По краям раны выступают вялые, бледные атрофичные грануляции. Наблюдается диффуз-

ный отек тканей в области проксимальной и средней фаланг. Палец в застывшем полусогнутом положении. Движения в суставе резко ограничены (рис. 36). На рентгенограмме (29.06.) головка основной фаланги V пальца правой кисти разрушена. Ее задне-внутренний контур изъеден, там же определяется не-большой костный секвестр размером 0,1х0,15 см. Остеопороз и краевая деструкция суставного конца средней фаланги. Су-ставная щель сужена, мягкие ткани в этой области отечны (рис. 37). Заключение: костно-суставной панариций прокси-мального межфалангового сочленения V пальца правой кис-ти. Назначена массивная антибактериальная терапия. Прово-дилось местное противовоспалительное лечение. Раны зажи-ли. Гнойный процесс завершился анкилозом межфалангового сустава. Лечение продолжалось 39 дней.


 

image


 

Рис. 36. Больной Б. Глубокий химический ожог тыльной повер-хности V пальца правой кисти, осложнившийся деструктивной формой костно-суставного пана-риция проксимального межфа-лангового сустава

image

Рис. 37. Тот же больной Б. Рент-генограмма V пальца правой ки-сти (профиль) с анкилозом и ха-рактерными остеомиелитиче-скими изменениями концевых отделов сочленяющихся фаланг проксимального сустава

Анализируя клиническое наблюдение с точки зрения правильности тактических действий медицинского персона-ла, следует отметить следующее: 1) после получения хими-ческого ожога больной ограничился самопомощью в виде наложенной марлевой повязки; несоблюдение условий асеп-тики привело к инфицированию ожоговой раны; 2) после осмотра больного хирург не назначил интенсивное противо-воспалительное лечение; 3) не осуществлена иммобилизация кисти; 4) поздно установлены признаки суставного панари-ция; 5) не было уделено достаточного внимания пациенту со стороны среднего медицинского персонала.

Больной Б., 18 лет, рабочий, обратился к хирургу по поводу резаной 4-дневной давности раны кисти. Из анамне-за установлено, что в день получения травмы фельдшер мед-пункта по месту работы произвел туалет раны и наложил асептическую повязку. Больной продолжал работать. Объек-тивно: на уровне проксимального межфалангового сустава тыльной поверхности III пальца правой кисти поперечно расположенная рана размером 0,2х0,5 см. Ее края умерен-но отечные, гиперемированные. Из глубины раны скудное слизисто-гнойное отделяемое. Движения в суставе ограни-чены. Общее самочувствие удовлетворительное. Иммунизи-рован против столбняка. На рану наложена асептическая повязка с физиологическим раствором хлорида натрия. В течение месяца регулярно посещал поликлинику. Воспали-тельный процесс протекал вяло. Проводимая смена повязок и принимаемые физиотерапевтические процедуры лечебно-го эффекта не давали.

Госпитализирован для стационарного лечения (02.02.). Анализ крови: эр. – 4,1•1012/л, гем. – 110 г, цв. п. 0,9 л. – 6•109/л, п. я. – 2, с.я. – 64, лимф. – 32 мон.–2; СОЭ – 19 мм/ч. Анализ мочи: уд. вес – 1026, реакция кислая, прозрачная, белок отсутствует, лейкоциты 4–6 в поле зрения. Рентгенограмма III пальца правой кисти (02.02.). Суставная щель во втором межфаланговом сочленении не прослежива-ется. Утолщение основной фаланги за счет периостальной ре-акции. Явления остеосклероза. В области основания средней фаланги и головки проксимальной фаланги очаг разреже-ния костной ткани. Диагноз: суставной панариций прокси-мального межфалангового сустава III пальца правой кисти. Не оперирован. После общей массивной антибактериальной терапии воспалительный процесс купирован. Рана зажила


 

image

Рис. 38. Больной Б. Суставной па-нариций проксимального межфа-лангового сустава III пальца пра-вой кисти. Внешний вид пальца в день выздоровления больного

 

 

 

 

image

 

 

Рис. 39. Тот же больной Б. На рент-генограмме анкилоз сочленяющих-ся суставных поверхностей прокси-мального межфалангового сустава, суставная щель отсутствует

(рис. 38, 39). В межфаланговом суставе развился анкилоз. Продолжительность лечения составила 37 дней.

Лечебно-тактические ошибки медицинского персонала, допущенные в процессе лечения данного пациента: 1) в день обращения за медицинской помощью больной не проконсуль-тирован хирургом; 2) не установлен факт проникающего ра-нения сустава; 3) не произведена первичная хирургическая обработка раны; 4) палец не иммобилизирован; 5) больной не освобожден от работы; 6) не произведена хирургическая об-работка инфицированной раны хирургом на более позднем этапе лечения; 7) несвоевременно и не в полном объеме при-менен терапевтический арсенал антибиотикотерапии.

Больная К., 58 лет, домохозяйка. 15.09. получила сса-дину кожи на уровне дистального межфалангового сустава II пальца правой кисти. Со слов пациентки, ссадина была смазана йодной настойкой. На палец наложена марлевая повязка. На третий день после ранения почувствовала боль в ногтевой фаланге. С 21.09. боль в пальце приняла нестер-пимый нарастающий характер, из-за чего плохо спала.

Обратилась в поликлинику. Осмотрена хирургом. Поставлен диагноз: подкожный панариций дистальной фаланги II паль-ца правой кисти. Под местной проводниковой анестезией раствором новокаина средним продольным разрезом по тыль-ной поверхности пальца на уровне дистальной и средней фаланг рассечены кожа и подкожная клетчатка (!). Гноя не оказалось. Рана дренирована резиновой полоской. Наложе-на влажная антисептическая повязка. На следующий день состояние больной ухудшилось, усилилась боль в пальце. Температура тела повысилась до 38оС. Принимаемые аналь-гетики, ежедневно проводимые горячие ручные ванны не облегчали состояние. Спустя неделю после операции больная направлена в стационар хирургического отделения. При по-ступлении ногтевая фаланга II пальца правой кисти резко отечна, булавовидной формы. Наиболее выраженная воспа-лительная инфильтрация тканей определяется на уровне ди-стального межфалангового сустава. Осевая нагрузка на кон-чик пальца отдается резкой болью в суставе. Снижен тургор мягкотканных структур пальца. Отмечается патологическая боковая подвижность в межфаланговом суставе. На тыльной поверхности пальца с вялыми бледными грануляциями рана размером 1,9х0,3 см. Температура тела 37,7оС. Анализ кро-ви: эр. – 4,4 ·1012/л, гем. – 130 г/л, цв. п. крови – 0,9, л. –

6,6·10 9/л, э. – 3, п.я.– 5, с. я. – 56, лимф. – 32, мон. – 4; СОЭ – 19 мм/ч. Анализ мочи: 150 мл, прозрачная, соломен-но-желтого цвета, реакция кислая, уд. вес – 1026, 4-5 лей-коцитов в поле зрения. На рентгенограмме (28.09.) обнару-жены деструктивные изменения со стороны сочленяющих-ся концов фаланг дистального межфалангового сустава (рис. 40). Под местной проводниковой анестезией новокаи-ном двумя продольными тыльно-боковыми разрезами про-изведена артротомия. Выпущен гной. Раны дренированы резиновыми полосками. Наложена повязка с раствором фурацилина. Произведена иммобилизация пальца. Назна-чена антибактериальная терапия. Острота течения воспали-тельной реакции уменьшилась. Из ран умеренное гнойное отделяемое. Нормализовалась температура. На контрольной рентгенограмме II пальца правой кисти (09.10.) определя-ется выраженный остеопороз дистальной и средней фаланг. Отмечается разрушение костной структуры основания сред-ней фаланги. Суставная щель отсутствует, подвывих дис-тальной фаланги кнаружи. Деструкция дистального эпифиза

средней фаланги с повреждением кортикального слоя. Оп-ределяется наличие мелких секвестров. Заключение: остео-миелит дистальной фаланги II пальца правой кисти с вовле-чением в воспалительный процесс головки средней фаланги. Продолжено консервативное лечение. На 47 сутки процесс за-вершился анкилозом межфалангового сустава.


 

image

Рис. 40. Больная К. На рентгенограмме – костно-суставной панариций дистального межфалангового сустава II пальца правой кисти, развив-шийся в результате нерационального лечения ифицированной раны на этапах обращения пациентки за медицинской помощью


 

Рассматривая неблагоприятные исходы хирургического лечения суставного панариция, следует отметить, что это, пожалуй, самая трудная для лечения клиническая форма заболевания. Традиционная тактика при суставном панари-ции – артротомия и дренирование – в самом начале лечения обрекает больного и хирурга на неудачу. Причина неудовлет-ворительных результатов при артротомии состоит в том, что в обычном объеме ее технического выполнения она радикально не устраняет патолого-физиологических условий поддержания

инфекции. Источниками сохранения инфекции обычно яв-ляются гнойно-некротические очажки плотных тканевых структур суставной капсулы, прилежащих к ней межфалан-говых связок и костно-хрящевых формирований сустава. Места расположения этих очажков в силу анатомических сложностей строения межфалангового сустава труднодоступ-ны для обнаружения и представляют технические сложнос-ти их иссечения общепринятыми хирургическими приемами. Следует признать, что операция при суставном панариции относится к категории микрохирургических как по техниче-ской оснащенности, так и по приемам выполнения. Задача артротомии – обеспечить относительно свободный доступ для обзора полости сустава и тщательной его ревизии. Установив места локализации гнойно-некротических очажков, присту-пают к их удалению. Кончиком зажима «москит» захваты-вается, затем иссекается каждый из подобных участков. На хрящевой поверхности очажки тангенциально соскабливаются кончиком острого скальпеля. Путем инстилляции полости су-става раствором антисептика удаляются мельчайшие частички тканевого и клеточного детрита. В послеоперационном пери-оде следует обеспечить краткосрочное двух-трехсуточное дре-нирование раны. При дренировании следует избегать меха-нического повреждения дренажным материалом синовиаль-ной поверхности сустава. Подобным требованиям при хирургическом лечении суставного панариция отвечают пред-ложенные нами ниточные дренажи, в частности, их вариан-ты «б» и «в» [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кис-ти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч.2. – Гродно: ГрГУ, 1999. – С.60].


 

ГЛАВА 11. СУХОЖИЛЬНЫЙ ПАНАРИЦИЙ


 

По статистическим данным, частота встречаемости су-хожильного панариция среди других его клинических форм составляет 3,7% (М.И.Лыткин, И.Д.Косачев, 1975). Сухо-жильный панариций трудно поддается терапии, функцио-нальные ее результаты крайне неудовлетворительны. Харак-тер последствий гнойного воспаления сухожильного влага-лища пальца приводят Е.В.Усольцева и К.И.Машкара (1986). Согласно исследованиям этих авторов, наиболее час-тым осложнением сухожильного панариция являлась кон-трактура пальца – 72,6%, затем – анкилоз его сочленений –

20,5%, комбинированные виды осложнений регистрирова-лись у 5,5% пациентов, необходимость в ампутации пора-женного пальца возникла у 1,4% больных, лечившихся по поводу сухожильного панариция.

Согласно современным представлениям, динамика и ха-рактер происходящих в воспаленных тканях патолого-фи-зиологических изменений при сухожильном панариции объясняются исключительно биолого-токсическими харак-теристиками патогенных микроорганизмов (Д.Г.Дерябин, 2000; В.И.Хрупкин и др., 2001; D.Buck-Gramcko, H.Nigst, 1992). Исходя из этого, при лечении сухожильного панари-ция основное внимание отводится этиотропным средствам воздействия на воспалительный процесс.

На основании изучения протоколов операций 29 боль-ным, лечившимся по поводу сухожильного панариция, ус-тановлено, что суть оперативного вмешательства при этой патологии сводилась к вскрытию сухожильного влагалища и дренированию гнойной полости. Инфицированная подкож-ная клетчатка, прилежащая к структурным элементам су-хожильного аппарата, оставалась неприкосновенной. Основ-ной расчет лечения сводился к созданию условий для есте-ственного самоочищения гнойно-воспалительного очага.

Акцентируя внимание на качественной характеристике тканевой среды в развитии гнойно-воспалительного процес-са, этим самым мы еще раз хотели бы обратить внимание на то, что подкожная клетчатка фаланг пальцев кисти являет-ся ведущим компонентом в формировании и развитии сухо-жильного панариция. В этих условиях патогенетически обо-снованное лечение сухожильного панариция неотъемлемо от радикальной хирургической обработки гнойно-некротического очага в подкожной клетчатке пораженных фаланг кисти.

Пальцы кисти по архитектонике представляют уникаль-ное анатомо-функциональное образование, принципиально отличающееся от других анатомических формирований тела человека. В связи с этим развивающийся гнойно-воспали-тельный процесс в подкожной клетчатке фаланг пальцев кисти подчиняется особым, только присущим этому органу, биологическим законам формирования и развития воспали-тельного очага. Не учитывать хирургу в практической дея-тельности этих очевидных фактов – следовательно, заранее обрекать себя на закономерное допущение ошибок и неудач при хирургическом лечении сухожильного панариция.

В плане разработки рациональной этиопатогенетической методики хирургического лечения сухожильного панариция важное значение имеет установление наиболее вероятных источ-ников и механизмов инфицирования сухожильного аппарата.

В современной монографической литературе, посвящен-ной острым гнойно-воспалительным заболеваниям кисти, доминирующее значение в развитии сухожильного панари-ция отводится трем возможным источникам инфицирова-ния сухожильного аппарата: 1) первичное занесение инфек-ции при случайном проникающем ранении; 2) попадание инфекции в сухожильный аппарат из смежно расположен-ного гнойного очага; 3) гематогенный или метастатический путь инфицирования (М.И.Лыткин, И.Д.Косачев, 1975; Е.В.Усольцева, К.П.Машкара, 1986; А.П.Чадаев и др., 1996; Klapp, Beck, 1953).

Следует отметить, что метастатический панариций – казуистика, не имеющая прямого отношения к сути патоло-гии гнойно-воспалительных заболеваний кисти. Воспалитель-ный процесс в тканях пальца, развившийся в результате ге-матогенного переноса инфекционного материала, следует рас-сматривать не как панариций, а как один из многих гнойных очагов генерализованного инфекционного процесса.

Вместе с тем сохраняют реальную опасность и в прак-тической работе хирурга должны учитываться два других вероятных механизма занесения инфекции в полость сухо-жильного аппарата, а именно: прямое инфицирование сухо-жильного влагалища в момент проникающего ранения или проникновение гноеродных микроорганизмов из смежного, чаще всего, подкожного источника инфекции.

Однако спорным остается вопрос о возможности первич-но обособленного занесения инфекции в полость сухожиль-ного влагалища при случайной микротравме без одновремен-ного инфицирования подкожной клетчатки по ходу ранево-го канала. Не исключая реальность изолированного первичного инфицирования сухожильного аппарата при слу-чайном ранении, однако, прямых тому доказательств, обосно-ванных экспериментально или клинически, в настоящее вре-мя не существует, в то время как доказательств перехода ин-фекции из очага подкожной клетчатки на сухожильный аппарат множество и их достоверность не вызывает сомнения. Проследим механизм вероятного распространения инфек-

ции по ходу раневого канала при случайной микротравме.

При этом следует исходить из того, что глубина случайного микроранения определяет и протяженность инфицирования поврежденных тканей. Когда речь идет о проникающем в полость сухожильного влагалища ранении, инфицирование микрораневого канала должно произойти на всем его реаль-ном протяжении, начиная с уровня кожи, подкожной клет-чатки и заканчивая полостью сухожильного влагалища. Бо-лее того, следуя той же логике, начальный отрезок микрора-невого пути должен подвергнуться более интенсивному микробному обсеменению, чем, например, любая другая точка глубины раневого канала.

Кроме того, вероятность развития инфекции в повреж-денных тканях определяется не только патогенностью мик-роорганизмов, но и степенью чувствительности поврежден-ных тканевых структур к возбудителю инфекции. Учиты-вая последовательность расположения по ходу раневого канала анатомических структур, кожа в составе мягких тканей пальца наиболее часто подвержена открытым мик-роранениям. Однако инфекционные осложнения микро-травм кожи (кожный панариций) – явление относительно редкое. По нашим клинико-статистическим данным, кож-ный панариций среди других клинико-анатомических его разновидностей встречается примерно в 10-11%. Следова-тельно, не существует прямой зависимости между количе-ством микротравм кожи и частотой их инфекционных ос-ложнений. Существующая количественная диспропорция между частотой микротравм и случаями гнойных заболе-ваний свидетельствует о высокой резистенции кожных структур к инфекции.

Согласно данным литературы и нашим наблюдениям, жировая клетчатка и рыхлая соединительная ткань, наобо-рот, чрезвычайно восприимчивы к патогенным микроорганиз-мам. О степени чувствительности к инфекции висцеральной оболочки и синовиальной жидкости сухожильного влагали-ща известно мало. Однако она, вероятно, также достаточно высоко подвержена опасности инфицирования, как и сино-виальный секрет полостей любых других суставов.

Тем не менее, в данном случае нелогично из контекста последствий микробной контаминации поверхности всего раневого канала выделять только тот его отрезок, который оказался в полости сухожильного влагалища, исключая ве-роятность инфицирования подкожной клетчатки.

Между тем, официально принятая точка зрения на па-тогенез сухожильного панариция при случайном микропов-реждении признает только первичное инфицирование эле-ментов сухожильного влагалища, что является причиной патогенетически необоснованной хирургической тактики лечения сухожильного панариция, предусматривающей ис-ключительно вскрытие сухожильного влагалища и практи-чески не учитывающей расположенной вдоль его инфици-рованной подкожной клетчатки. В этом неверном тактиче-ском действии хирурга видится основная причина столь часто наблюдаемых осложнений и неудач при хирургическом лечении сухожильного панариция, которые широко отраже-ны в современной медицинской литературе (В.И.Юхтин и др., 1987; А.П.Чадаев, 1996; H.Sixl et al., 1969).

Первичность развития воспалительного процесса в по-лости сухожильного влагалища при сухожильном панари-ции обычно объясняют характерной клинической картиной его проявления.

Ведущими симптомами при диагностике сухожильно-го панариция являются равномерная припухлость пальца и наличие боли по ходу сухожильного влагалища, отчетливо выявляемой при исследовании пуговчатым зондом. И это, пожалуй, главный довод в пользу первичности инфициро-вания сухожильного влагалища при случайной микротрав-ме. Однако подобные симптомы наблюдаются и при воспа-лении подкожной клетчатки, расположенной вдоль сухо-жильного влагалища. Достоверность подобных доводов можно подкрепить практическими наблюдениями, когда при классической клинической картине сухожильного панари-ция во время хирургического вмешательства в полости вскрытого сухожильного влагалища не обнаруживают не только гнойного, но и серозного экссудата (Е.Л.Яновский, И.Г.Дехтярев, 1953; Л.Г.Фишман, 1963). Тем не менее, не-смотря на очевидные объективные данные, мысль хирурга, как и его дальнейшие действия, остается по-прежнему при-кованной исключительно к патологии сухожильного влага-лища как первоисточнику поддержания гнойно-воспалитель-ного процесса.

Признание факта первичности или вторичности проис-хождения флегмонозного процесса при сухожильном панари-ции – вопрос не риторический, а принципиально важный для научной интерпретации патогенеза заболевания, так как от

понимания последовательности вовлечения в воспалительный процесс анатомических структур пальца зависят методологи-чески правильная хирургическая тактика и эффективность лечения сухожильного панариция. Мы считаем, что в ситуа-ции несовпадения точек зрения на патогенез раневого процесса будет правильным сблизить существующие позиции по дан-ной проблеме, признав, что при сухожильном панариции вос-палительный процесс развивается одновременно в подкожной клетчатке и в полости сухожильного влагалища.

Опираясь на изложенную патогенетическую схему раз-вития воспалительного процесса, операция при сухожиль-ном панариции должна выполняться в следующей последо-вательности. Сначала вскрывается гнойно-воспалительный очаг в подкожной клетчатке фаланг и производится ее хи-рургическая обработка. Затем, убедившись в поражении сухожильного влагалища, операция переносится на сгиба-тельный сухожильный аппарат пальца кисти. Действия хирурга при сухожильном панариции следует считать оши-бочными, когда они ограничиваются простым вскрытием сухожильного влагалища и последующим его дренировани-ем в расчете на то, что очищение гнойно-некротического очага произойдет самостоятельно, естественным путем.

Патологическая анатомия. Патолого-анатомический очаг при сухожильном панариции отличается разнородностью вхо-дящих в него соединительнотканных структур и изначаль-ной обширностью вовлеченных в патологический процесс анатомических образований, остротой течения и тяжестью клинического проявления воспалительного процесса. Зона поражения складывается из инфицированной подкожной клетчатки, плотной соединительной ткани сухожильного влагалища, сухожилий мышц сгибателей пальца, синови-альной полости, заполненной гнойно-воспалительным экс-судатом. Каждая тканевая структура, входящая в патоло-го-анатомический очаг, при сухожильном панариции обла-дает разными временными границами воспалительных цикловых изменений – от начальной, серозно-воспалитель-ной реакции до гнойно-деструктивных и некролитических разрушений нежизнеспособных тканей. Формирование про-филя патолого-анатомического очага при сухожильном па-нариции определяется последовательностью автолитического разрушения всех входящих в него инфицированных ткане-вых структур.

Формирование гнойного экссудата в очаге поражения на-чинается с расплавления жировой и рыхлой соединительной тканей подкожной клетчатки, завершается лизисом и сек-вестрацией самой толерантной к инфекции фиброзной тка-ни и плотных анатомических образований сухожильного ап-парата (В.И.Стручков и др., 1975; А.М.Светухин и др., 1999). Отсюда видно, насколько обширен, разнообразен и сло-

жен патолого-анатомический конгломерат воспаленных тка-ней при сухожильном панариции.

При естественном развитии или в случае нерациональ-ного лечения сухожильного панариция воспалительный про-цесс в силу вышеотмеченных обстоятельств принимает за-тяжное, торпидное течение, что является основной причи-ной обширного диффузного склерозирования подкожной клетчатки, приводящего к сморщиванию и деформации эле-ментов скользящего сухожильного аппарата пальца.

Задача хирургического лечения сухожильного панари-ция заключается в том, чтобы после вскрытия гнойника избирательно иссечь в пределах здоровых тканей девитали-зированные образования и тем самым сократить экссудатив-ный период раневого процесса и обеспечить естественные условия для репаративных преобразований.

Лечение. Выбор метода лечения сухожильного панари-ция зависит от фазы воспалительного процесса (серозно-ин-фильтративной или гнойно-некротической), установленной в момент первичного осмотра больного.

В серозно-инфильтративной фазе сухожильного пана-риция воспалительные изменения происходят в глубоком слое подкожной клетчатки, богатой кровеносными и лим-фатическими сосудами. Инфильтративный процесс, начав-шись локально в пределах раневого канала, в короткое вре-мя по ходу волокон рыхлой соединительной ткани охваты-вает всю подкожную клетчатку, расположенную вдоль сухожильного влагалища. Время формирования серозного инфильтрата при сухожильном панариции занимает в сред-нем от 8 до 24 часов. Лечение серозно-инфильтративной фазы воспалительного процесса при сухожильном панариции дол-жно быть консервативно-абортивным. Используемые тера-певтические средства непременно должны обладать этио-патогенетическим эффектом, т.е. быть способными угнетать биологическую активность патогенных микроорганизмов и в то же время повышать неспецифическую резистентность поврежденных тканей к инфекции.

Высоким этиопатогенетическим противовоспалительным лечебным потенциалом обладает разработанная нами мето-дика местной пролонгированной гипотермии [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч. 1. – Гродно: ГрГУ, 1997. – С. 96–115], а также регионар-ная антибактериальная терапия по М.И.Лыткину и И.Д.Ко-сачеву (1975).

В сомнительных случаях для диагностики консерватив-но-абортивная терапия по указанным методикам может быть использована и как прием уточнения фаз воспалительного процесса (диагностика ex juvantibus). Если в течение 1,5–3 суток после проведения консервативно-абортивной терапии лечебный эффект не достигнут, следовательно, воспалительные изменения в очаге поражения носят необратимый гнойно-вос-палительный характер, после чего принимается незамедлитель-ное решение о срочном хирургическом вмешательстве.

Неоправданным тактическим действием при сухожиль-ном панариции в фазе серозной инфильтрации является выжидательная позиция хирурга на фоне применения заве-домо неэффективных лечебных процедур, как то: ручные ванны, мазевые повязки, спиртовые компрессы. Следует считать ошибочным и оперативное вмешательство в сероз-но-инфильтративной фазе сухожильного панариция. Если подобная ошибка все же допущена и в процессе операции диагностирован в подкожной клетчатке серозный инфильт-рат, последний подлежит иссечению по правилам хирурги-ческой обработки гнойно-воспалительного очага. Дополни-тельно полость сухожильного влагалища нужно экономно вскрыть и промыть антисептиком. Подкожная рана дрени-руется ниточной прядью, огибающей снаружи фиброзный тоннель сухожильного влагалища. Затем накладывается сухая асептическая повязка. Кисть иммобилизируется гип-совой лонгетой. Назначается общая антибактериальная те-рапия. На 2-3 сутки ниточный дренаж извлекается, и про-водится сеанс противоотечной местной гипотермии. Еще на несколько суток иммобилизируется кисть и продлевается антибактериальная терапия. Отмеченные лечебные действия в течение 4-5 дней обеспечивают стойкое купирование вос-палительного процесса.

Гнойно-некротическая фаза воспаления. Гнойно-воспа-лительный процесс при сухожильном панариции чаще все-го является следствием нерационального лечения подкож-

ного панариция (Е.Л.Яновский, И.Г.Дехтярев, 1953;

Л.Г.Фишман, 1963; Р.Кош, 1966).

Механизм формирования гнойно-некротической фазы сухожильного панариция можно представить следующей патогенетической схемой.

Обширный гнойно-воспалительный очаг, сформировав-шийся глубоко в подкожной клетчатке, вдоль сухожильно-го влагалища, блокирует крово-и лимфообращение синови-альной оболочки сухожилий сгибателей фаланг пальца, при-водит к развитию застойных явлений и накоплению продуктов метаболизма, способствует сдвигу реакции тка-невой среды в кислую сторону. В очаге воспаления повыша-ется осмотическое давление, что приводит к усилению ком-прессии элементов скользящего аппарата. Возрастанию ком-прессии на сухожильные структуры пальца в значительной мере способствуют и анатомические особенности строения пальцев: малая объемность органа, плотность расположения анатомических структур, ригидность внешней кожной обо-лочки, жесткость и неподатливость фиброзно-сухожильно-го тоннеля, прочная его фиксация к костным образованиям фаланг кисти. Усугубляющееся нарушение кровообращения в анатомических элементах сгибательного аппарата пальцев, нарастание токсического действия продуктов жизнедеятель-ности микроорганизмов и денатурированных белков в зоне воспаления способствуют застойным явлениям в синовиаль-но-брыжеечном аппарате сухожилий мышц сгибателей паль-ца и образованию в полости сухожильного влагалища сна-чала серозного, а затем – гнойного экссудата. Появление гнойного экссудата в полости сухожильного влагалища в условиях глубокой ишемии окружающих тканей и нарас-тания токсического воздействия биологически активных веществ (медиаторов воспаления) вызывает отек сухожилий мышц, способствует их набуханию, а затем и разволокне-нию, тем самым подготавливает их к автолитическим и сек-вестрационным процессам. С этого момента в очаге воспа-ления преобладают гнойно-деструктивные некротические изменения.

Следует отметить, что при сухожильном панариции в любой фазе развития воспалительного процесса серозно-гнойная экссудация быстро преодолевает межфаланговые барьеры подкожной клетчатки и приобретает разлитой флегмонозный характер.

Вышеизложенный механизм развития гнойно-воспали-тельных изменений при сухожильном панариции положен в основу разработанной нами методики хирургического его лечения.

Методика хирургического лечения гнойно-воспалитель-ной фазы сухожильного панариция основывается на пато-генетической предпосылке, что после случайной микротрав-мы развитие воспаления начинается с поражения глубоко-го слоя подкожной клетчатки средней и проксимальной фаланг пальцев. Усугубление процесса сопровождается ран-ним образованием в полости сухожильного влагалища ре-активного выпота, который в короткое время трансформи-руется в гнойный экссудат. С этого момента воспалительные изменения в зоне поражения приобретают патофизиологи-ческую общность развития и направленность в сторону наи-меньшего сопротивления по глубокому рыхлому слою под-кожной клетчатки, вдоль сухожилий и по ходу внутренне-го пространства сухожильного влагалища пальца.

Цель оперативного вмешательства: удалить гнойно-воспалительный источник поддержания инфекции, воспре-пятствовать ее дальнейшему распространению, иссечь деви-тализированные участки со стороны элементов сухожильного аппарата, максимально сберечь анатомическую и функцио-нальную целостность прилежащих жизнеспособных тканей. Хирургическое лечение сухожильного панариция тра-диционно принято рассматривать отдельно в пределах смеж-ных (ІІ, ІІІ, IV пальцев) и крайних (I и V) пальцев кисти (М.И.Лыткин, И.Д.Косачев, 1975; Д.Ф.Скрипниченко и др.,

1981; Е.В.Усольцева, К.И.Машкара, 1986).


 

Сухожильный панариций II, III и IV пальцев

Касаясь технической стороны вопроса хирургического лечения сухожильного панариция, следует помнить, что в гнойной хирургии кисти манипуляции по разъединению или иссечению тканей должны быть предельно избирательными, целесообразными и выполненными в оптимальном объеме. Обоснованность объема операции определяется тщательностью удаления подвергшихся альтерации структур с максималь-ным сохранением интактных и жизнеспособных тканей. Технические действия в гнойном очаге подкожной клетчат-ки пальцев должны выполняться микрохирургическими

приемами. Заранее должен быть составлен четкий план пред-стоящих действий, продуманы технические детали выпол-нения операции. Используемый при операции на кисти инструментарий должен отвечать требованиям прецизион-ной хирургии.

Недопустимы в работе хирурга слепые грубые действия, такие, например, как расширение раны при помощи бранш хирургических инструментов, сопровождающиеся разрывом тканевых структур и неоправданной их травматизацией, ослабляющей устойчивость тканей к патогенным микроор-ганизмам, усиливающие инфекционно-травматический отек в послеоперационном периоде.

Операция при сухожильном панариции II, III и IV паль-цев может быть выполнена под местной проводниково-ин-фильтрационной анестезией 0,5–1%–ным раствором ново-каина или с использованием других анестетиков – триме-каина, цель–новокаина или лидокаина. Однако при операции по поводу сухожильного панариция следует отдать предпоч-тение общему обезболиванию – ингаляционному или неин-галяционному.

Ход оперативного вмешательства складывается из трех последовательно осуществляемых действий: хирургический доступ, радикальная обработка инфицированной подкожной клетчатки, хирургическая обработка анатомических элемен-тов сухожильного аппарата.

Хирургический доступ. С учетом обширности гнойно-некротического очага при сухожильном панариции задача хирургического доступа заключается не только в его вскры-тии, но и в создании надлежащих условий для тщательной ревизии зоны воспалительных изменений, выявления и доль-чатого иссечения участков нежизнеспособных тканей на всем протяжении патолого-анатомического пространства. Эта за-дача решается при установлении степени и объема гнойно-воспалительных изменений со стороны подкожной клетчат-ки. Очень трудно бывает оценить жизнеспособность элемен-тов сухожильного аппарата пальца, в частности, сухожилий мышц сгибателей. Не создав условия для полноценной ре-визии гнойно-некротических изменений, нет гарантии ра-дикальной их хирургической обработки. Доступ к гной-но-воспалительному очагу при сухожильном панариции обеспечивается парными средне-боковыми разрезами на уровне средней и проксимальной фаланг пораженного

пальца. Произведенные разрезы обеспечивают свободный доступ к сухожильному влагалищу на всем протяжении пальца. Для осмотра и оценки состояния проксимального отдела сухожильного влагалища в дистальном отделе ладо-ни в проекции его заворота делается дополнительный про-дольный разрез. Таким образом, только подойдя к сухожиль-ному влагалищу с пяти сторон, можно сделать безошибоч-ное заключение о степени жизнеспособности сухожильного аппарата пальца и примыкающей к нему инфицированной подкожной клетчатки.

Операция при сухожильном панариции должна выпол-няться при достаточном обезболивании в условиях тщатель-ного гемостаза и хорошей видимости операционного поля и отдельных тканевых элементов вскрытого гнойно-некроти-ческого очага. Путем послойного рассечения кожи и инфи-цированной подкожной клетчатки поочередно в пределах межфаланговых складок средней и проксимальной фаланг производится по два парных средне-боковых разреза длиной 2–2,5 см. Края кожно-подкожного разреза расширяют до обнажения глубокого инфицированного слоя подкожной клетчатки. После освобождения раны от гнойного содержи-мого обнажаются боковые поверхности сухожильного вла-галища. Затем производится экономная отслойка прилежа-щей к поверхности сухожильного влагалища инфицирован-ной подкожной клетчатки, в результате чего достигается полное обнажение гнойной полости.

После этого начинается второй этап операции. Каждый обнаруженный нежизнеспособный участок подкожной клет-чатки гнойно-воспалительного очага последовательно захва-тывается кончиком зажима «москит», слегка подтягивается и затем под визуальным контролем иссекается у основания. Прежде всего обнаруживаются и подобным способом локально удаляются нежизнеспособные фрагменты скелетированных фиброзных переплетений подкожной клетчатки. Подобными микрохирургическими действиями последовательно иссека-ется нежизнеспособная клетчатка со стороны каждого из че-тырех произведенных разрезов на уровне фаланг пальцев кисти. Локально-выборочному иссечению подлежат прови-сающие в рану лишенные жировой клетчатки фиброзные во-локна, исходящие из субдермального слоя покровных тка-ней. Объем подлежащей иссечению нежизнеспособной клет-чатки из каждого произведенного хирургического доступа

определяется в зависимости от глубины и распространеннос-ти воспалительного очага. Более полной хирургической об-работке подлежат места первоначального инфицирования подкожной клетчатки. После завершенной хирургической обработки между слоем инфицированной клетчатки и наруж-ной поверхностью сухожильного влагалища образуется сво-бодное щелевидное пространство. Результаты следует рассмат-ривать как критерий оптимальности объема хирургической обработки гнойно-воспалительного очага на уровне обеих фа-ланг пораженного пальца.

Продолжением второго этапа хирургического лечения сухожильного панариция является продольный разрез кожи и подкожной клетчатки в дистальном отделе ладони в про-екции проксимального заворота сухожильного влагалища. Выполнив разрез, края раны раздвигаются. Обнаруживает-ся проксимальный отдел сухожильного влагалища. С помо-щью зажима «москит» и остроконечных с изогнутыми бран-шами ножниц иссекаются обнаруженные нежизнеспособные участки подкожной клетчатки, после чего между поверхно-стью проксимального заворота сухожильного влагалища и подкожной клетчаткой кисти, как на уровне фаланг, фор-мируется узкое свободное щелевидное пространство. Раны инстиллируются раствором антисептика.

Завершив второй этап операции, меняются инструмен-ты, производится дополнительная обработка операционно-го поля, освежается обкладочный материал, дезинфициру-ются перчатки хирурга и ассистента.

Третий этап оперативного вмешательства начинается с оценки жизнеспособности сухожильного влагалища со всех выполненных хирургических доступов. Производится его пункция. При отсутствии патологического секрета в полость сухожильного влагалища в объеме 0,5 – 0,7 мл вводится кон-центрированный раствор антибиотиков. В случае обнаруже-ния гнойного экссудата стенка влагалища рассекается. Коль-цевидная часть фиброзного влагалища и коллатеральные связ-ки межфаланговых суставов сохраняются (Е.В.Усольцева, 1986). Осматриваются сухожилия сгибателей фаланг пальца. Полость сухожильного влагалища многократно промывается антисептиком. Рана осушивается.

Дальнейшие действия хирурга зависят от состояния скользящего аппарата пальца. В случае, если стенки сухо-жильного влагалища умеренно отечны, поверхность синови-

альной оболочки гладкая, сухожилия сгибателей блестящие и легко смешиваются при пассивных движениях, произво-дится дополнительное вскрытие сухожильного влагалища со стороны хирургического доступа в дистальном отделе ладон-ной поверхности кисти. Осуществляется сквозное проточное промывание полости сухожильного влагалища и поверхно-стей сухожилий мышц сгибателей пальца раствором анти-септика. В разрез на уровне средней фаланги вставляется хлорвиниловый капилляр для последующих 2-3-дневных фракционных инстилляций сухожильного влагалища анти-биотиками. Подкожная клетчатка фаланг и ладони дрени-руется пучками шовных хирургических нитей.

Если из разрушенного воспалительным процессом сухо-жильного влагалища выделяется гной, а через его отверстие выступает отечное, разволокненное, потерявшее анатомиче-скую структуру сухожилие, операцию следует продолжить. Широко вскрывается полость сухожильного влагалища, об-нажаются анатомические элементы скользящего сухожиль-ного аппарата. При помощи зажима «москит» и острых нож-ниц с узкими изогнутыми браншами иссекаются грануля-ции, некротизированные участки брыжейки сухожилий и нежизнеспособные участки стенки фиброзного влагалища. При необходимости производится резекция некротизирован-ных участков одного или двух пораженных сухожилий сги-бателей пальца. Раневая полость тщательно промывается раствором антибиотиков или антисептиков. Для осуществ-ления инстилляций в послеоперационном периоде сухожиль-ное ложе дренируется перфорированной нипельной трубкой. Закончив хирургическую обработку гнойно-некротиче-ского очага в пределах сухожильного аппарата, производится дренирование раны. Дренажные материалы проводятся по-верх фиброзных сухожильных влагалищ. Существуют оп-ределенные требования к форме дренажей и к физическим качествам дренажных материалов. Оптимальным материа-лом для дренирования послеоперационных ран при сухо-жильном панариции являются пряди капроновых или шел-ковых хирургических нитей [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч.2. – Гродно: ГрГУ,

1999. – С.57].

Мы считаем, что в хирургических отделениях поликли-ник и больниц нужно иметь стандартные дренажи или спе-циальные материалы для их изготовления. Базовой моделью

для подобных дренажей могли бы служить предложенные нами и проверенные на практике капроновые, шелковые или капроно-шелковые дренажные нити.

После дренирования на поверхность раны накладыва-ется сухая асептическая повязка. Кисть иммобилизируется гипсовой лонгетой в средне-физиологическом положении пальцев. При нахождении в полости сухожильного влага-лища капиллярной трубки дополнительно проводится фрак-ционное его орошение раствором антибиотиков широкого спектра действия.

После операции в течение 3–5 суток рекомендуется ин-тенсивная антибактериальная терапия в виде внутримышеч-ных инъекций. На вторые-третьи сутки после операции про-водится первая смена повязки. Осматривается рана. Оцени-ваются количество и характер гнойного экссудата. Источниками первой порции гнойного экссудата являются подвергшаяся автолическому процессу излившаяся в полость раны кровь и тканевой детрит. При эффективной операции с 3 дня объем гнойного отделяемого из раны резко уменьшает-ся. Экссудат принимает серозно-гнойный, а затем серозный характер. Для уменьшения инфекционно-травматического отека тканей и активизации экссудативно-пролиферативных процессов показан сеанс местной пролонгированной гипотер-мии. Местная гипотермия проводится через сухую марлевую повязку самим пациентом в режиме холодового комфорта [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. посо-бие: В 3 ч. Ч.1. – Гродно: ГрГУ, 1997. – С. 96–112]. Нами

установлено, что наиболее выраженный противоотечный эф-фект имеет первый сеанс местной пролонгированной гипотер-мии. У некоторых больных противоотечная терапия была успешной после 2-3 сеансов. Спустя 5-6 суток после опера-ции целесообразно назначение традиционных физиотерапев-тических процедур – УВЧ и УФО.

Прогрессирование воспалительного процесса после пе-ренесенной операции по поводу сухожильного панариция всегда является следствием нерациональных действий хи-рурга. Они становятся таковыми, когда операция выполня-ется наспех, вслепую, без учета патогенетических особенно-стей болезни, когда основными целями оперативного вме-шательства являются вскрытие и дренирование полости сухожильного влагалища. После подобной операции в гной-ном очаге сохраняется в неприкосновенности значительный

объем нежизнеспособных, фиксированных и устойчивых к раневым энзимам тканей. Дренирование раны в этих усло-виях оказывает пассивное влияние на самоочищение гной-но-некротической полости при сухожильном панариции, наступает десинхронизация экссудативно-пролиферативных процессов, и болезнь закономерно принимает затяжной про-грессирующий характер.


 

Сухожильный панариций I и V пальцев кисти

Среди гнойно-воспалительных заболеваний сухожильного аппарата кисти сухожильный панариций I и V пальцев за-нимает несколько автономное положение. Право на подобную клиническую обособленность в литературе объясняется суще-ствующей анатомической связью сухожильных влагалищ крайних пальцев кисти с лучевой и локтевой синовиальны-ми сумками (Б.Бойчев и др., 1971; Д.Ф.Скрипниченко и др., 1981; И.Г.Гришин и др., 1985). В этом объяснение развития синовиальных и перекрестных флегмон кисти, в то время как воспалительный процесс в области смежных пальцев (II, III,

IV) протекает преимущественно изолированно, в пределах су-хожильного влагалища (Е.В.Усольцева, К.И.Машкара, 1986; В.А.Попов, В.В.Воробьев, 1986).

Однако в категоричности подобной точки зрения на патогенез флегмон синовиальных сумок кисти можно усом-ниться хотя бы потому, что живые ткани сухожильных вла-галищ в ответ на инфекционное раздражение способны к выработке защитных барьерных механизмов в виде остро-развивающегося отека и набухания, заканчивающихся об-разованием спаек или сращений, подобных известному за-щитному механизму серозных оболочек и сальника в брюшной полости при формировании аппендикулярного ин-фильтрата.

Аргументами в пользу правомерности подобных утвер-ждений служат полученные нами фактические данные мор-фометрических исследований подкожной и рыхлой клетча-ток пальцев и кисти [Мелешевич А.В. Панариций и флег-мона кисти: Учеб. пособие: В 3 ч. Ч.1. – Гродно: ГрГУ, 1997. – С. 6–22]. Установлено, что глубокий околосухожильный слой подкожной клетчатки крайних пальцев кисти и клетчатка околосиновиальных сумок ладони представляют единое тка-невое пространство. Его формирующей основой является

рыхлая соединительная ткань. По мере проксимального смещения от фаланг пальцев к синовиально-сумочным об-разованиям кисти доля рыхлой соединительной ткани уве-личивается. Поэтому остроразвивающийся воспалительный процесс в подкожной клетчатке на уровне сухожильных влагалищ I и V пальцев стремительно перемещается вдоль сухожильных влагалищ в сторону наименьшего тканевого сопротивления в область концентрации рыхлой клетчатки, охватывающей поверхность лучевой и локтевой синовиаль-ных сумок. В подобных анатомических условиях инфекция из зоны лучевой синовиальной сумки свободно может пере-меститься в рыхлую клетчатку окололоктевой синовиальной сумки, спровоцировав таким образом формирование перекре-стной или U-образной флегмоны кисти.

Уточнение анатомических деталей патогенеза сухожиль-ного панариция и механизма вовлечения в этот процесс си-новиальных сумок ладони имеет важное значение в выра-ботке патогенетических приемов его хирургического лече-ния в пределах смежных пальцев кисти.

Следует также отметить, что острый воспалительный процесс при сухожильном панариции I и V пальцев в на-чальном периоде развития протекает ограниченно, в анато-мических пределах сухожильных влагалищ пальцев. И толь-ко в условиях длительного самостоятельного развития забо-левания или в результате нерационального лечения он приобретает тенденцию к прогрессированию и перемещению в сторону скопления рыхлой клетчатки глубоких анатоми-ческих образований ладони кисти.

Сухожильный панариций I пальца кисти. Источником развития сухожильного панариция I пальца кисти является случайная микротравма или прогрессирующий гнойно-воспа-лительный очаг подкожной клетчатки дистальной или про-ксимальной его фаланг. Механизм формирования сухожиль-ного панариция первого пальца кисти имеет общую патофи-зиологическую основу с развитием сухожильного панариция в пределах смежных пальцев кисти. Гнойно-воспалительная инфильтрация глубокого слоя подкожной клетчатки вовле-кает в патологическую реакцию и тканевые элементы сухо-жильного аппарата большого пальца. Под действием накап-ливающихся в гнойно-воспалительном очаге подкожной клет-чатки токсических веществ в околосухожильной зоне нарушаются микроциркуляционные процессы. Замедление ес-

тественного тока крови, лимфы усиливает застойные явле-ния в тканях, способствует образованию в синовиальной полости сухожильного влагалища серозного реактивного, а затем и гнойного экссудата. В случае задержки хирургиче-ского лечения воспалительный процесс по ходу рыхлой со-единительной ткани и по заполненному экссудатом простран-ству полости сухожильного влагалища устремляется в про-ксимальном направлении в сторону лучевой синовиальной сумки кисти.

Следует отметить, что в научной литературе отсутству-ют исследования, которые могли бы пролить свет на после-довательность и механизм вовлечения в острый инфекцион-ный процесс элементов скользящего сухожильного аппара-та пальца. Однако нет сомнения в том, что невозможно

«полноценное» развитие флегмозного процесса при сухо-жильном панариции без вовлечения в этот процесс подкож-ной клетчатки.

Тем не менее, наличие гноя в подкожной клетчатке при сухожильном панариции в современной литературе обычно объясняется его пассивным затеканием из дефекта разорван-ной стенки переполненной воспалительным экссудатом поло-сти сухожильного влагалища (Е.Л.Яновский, И.Г.Дехтярев, 1953; А.В.Григорян, 1978). И никак не воспринимается, что воспаление подкожной клетчатки является первоначальным этапом формирования сухожильного панариция, а образова-ние гнойного экссудата в полости сухожильного влагалища – вторичный процесс.

Лечение сухожильного панариция I пальца проводится с учетом клинически установленной фазы воспалительного процесса.

В фазе серозной инфильтрации сухожильный панари-ций лечится консервативно-абортивным методом. Эффек-тивным приемом лечения ранней формы сухожильного па-нариция является местная пролонгированная гипотермия [Мелешевич А.В. Панариций и флегмона кисти: Учеб. по-собие: В 3 ч. Ч. 1. – Гродно: ГрГУ, 1997. – С. 100–112] или регионарная инфузия антибиотиков широкого спектра дей-ствия (Л.Г.Фишман, 1963; М.И.Лыткин, И.Д.Косачев, 1975). В гнойно-некротической фазе развития сухожильного па-нариция показано хирургическое лечение. Доступ к гнойно-воспалительному очагу обеспечивается средне-боковыми пар-ными разрезами на уровне проксимальной фаланги пальца.

Производится ревизия гнойно-воспалительного очага и дается оценка патофизиологическим изменениям со стороны подкож-ной клетчатки и стенок сухожильного влагалища длинного сги-бателя большого пальца. При установлении гнойно-воспали-тельных изменений последовательно (с использованием мето-да дольчатого иссечения) производится хирургическая обработка прилежащей к поверхности сухожильного влагали-ща инфицированной клетчатки. Раневая поверхность обиль-но интиллируется раствором антисептика. Затем продольным разрезом вскрывается полость сухожильного влагалища. Ще-левидное пространство сухожильного влагалища промыва-ется фурацилином или раствором антибиотика. Рана осуши-вается. Оценивается степень гнойно-некротических измене-ний сухожильного аппарата. Используя прием дольчатого иссечения, производится тщательное удаление гнойно-не-кротических участков как со стороны поврежденного су-хожильного влагалища, так и сухожилия мышц сгибате-ля пальца вплоть до его резекции. После окончания хирур-гической обработки раневая поверхность промывается антисептиком.