Использование шкалы оценки тяжести состояния больных рассеянным склерозом по Kurtzke в клинической практике

 

  Главная       Учебники -Медицина      Использование шкалы оценки тяжести состояния больных рассеянным склерозом по Kurtzke в клинической практике

 поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

Использование шкалы оценки тяжести состояния больных рассеянным склерозом по Kurtzke в клинической практике


 

учебно-методическое пособие


 


 

Использование шкалы оценки тяжести состояния больных рассеянным склерозом по Kurtzke в клинической практике


 

учебно-методическое пособие


 


 

Введение

Рассеянный склероз является одной из наиболее значимых проблем современной неврологии. Повышенное внимание к проблемам рассеянного склероза (РС) связано с тем, что этим заболева-нием страдают молодые люди, ведущие активную трудовую деятельность и социальную жизнь.

Более половины больных через 10 лет РС имеют затруднения в выполнении профессиональных обязанностей. Через 15 лет – более 50 % имеют проблемы в самостоятельном передвижении. При длительности РС более 20 лет – трудности в самообслуживании.[3] Точная, основанная на совре-менных принципах, диагностика заболевания помогает повлиять на течение этого грозного забо-левания, поскольку правильное определение степени тяжести и инвалидизации больного позволяет своевременно назначить адекватное лечение. В связи с этим, проблема высококвалифициро-ванного подхода к постановке диагноза является важной медико-социальной проблемой.


 

Шкалы Kurtzke

Для объективизации клинических данных у больных рассеянным склерозом и оценки тяже-сти заболевания, в повседневную практику неврологов были внедрены две оценочные шкалы Kur-tzke: шкала неврологического дефицита (FS) и расширенная шкала инвалидизации (Expanded Dis-ability Status Scale EDSS)[1983]. Джон Куртцке предложил «шкалу FS» (от английского «functional system») для клинической оценки функционального состояния проводящих систем при РС.[12] Шкала неврологического дефицита используется для клинической оценки функционального со-стояния проводящих систем при РС и содержит семь разделов. В каждом из разделов отражена условная классификация нарушений функции каждой системы в баллах, от менее до более выра-женных. Количество баллов оценивают по каждой шкале в отдельности (отFS1 до FS7). Исполь-зование данной шкалы позволяет не только получить углублённую клиническую характеристику, но и проводить динамическое наблюдение за течением заболевания у больных рассеянным скле-розом. [5]


 

Шкала неврологического дефицита (по J.F Kurtzke) [7-12] По всем разделам 0 баллов – обозначает отсутствие изменений Зрительная функция (ФС 1)


 

  1. Норма

  2. Бледность диска и/или небольшая скотома и/или острота зрения (с коррекцией) на худшем глазу менее 30/30 (1,0 острота зрения – 10 строка таблицы оценки visus), но более 20/30 (0,67 -6 – 7 строка)

  3. На худшем глазу большая скотома и/или максимальная острота зрения (с коррекцией) на худшем глазу менее 20/30 до 20/59 (0,67-0,34 – 6 – 3 строка)

  4. На худшем глазу большая скотома или умеренное сужение поля зрения и/ или максималь-ная острота зрения (с коррекцией) от 20/60 до 20/99 (0,33-0,2 – 3-2 строка)

  5. На худшем глазу выраженное сужение поля зрения и/ или максимальная острота зрения (с коррекцией) от 20/100 до 20/200 (0,1-0,2 – 2 -1 строка); нарушения, перечисленные в п. 3, и макси-мальная острота зрения на лучшем глазу не более 20/60(0,3 – 3 строка)

  6. На худшем глазу максимальная острота зрения (с коррекцией) менее 20/200 (ОД); наруше-ния, перечисленные в п. 4, и максимальная острота зрения на лучшем глазу не более 20/60 (0,3 – 3 строка)

  7. Нарушения, перечисленные в п. 5, и максимальная острота зрения на лучшем глазу не бо-лее 20/60 (0,3-3 строка)

Стволовые функции (ФС 2)


 

  1. Норма

  2. Признаки нарушений без инвалидизации*

  3. Умеренный нистагм и/или другие легкие нарушения

  4. Выраженный нистагм и/или выраженная слабость глазодвигательных мышц и/или умерен-ное нарушение функций других черепно-мозговых нервов

  5. Выраженная дизартрия и/или другие выраженные нарушения

  6. Неспособность глотать и/или говорить

  • Минимальные патологические симптомы, о которых больной не знает


     

    Пирамидные функции (ФС 3)


     

    1. Норма

    2. Признаки нарушений без инвалидизации*

    3. Минимальная инвалидизация, больной жалуется на утомляемость при ходьбе и/или нару-шение 4-й степени в одной или двух мышечных группах

    4. Легкий или умеренный парапарез или гемипарез (обычно 4-й степени в более чем двух мышцах или 3-й степени в одной или двух мышцах), движения против силы тяжести в полном объеме; или тяжелый монопарез 2-й или меньшей степени в одной мышечной группе

    5. Выраженный парапарез или гемипарез (обычно 2-й степени в 2 конечностях) или умерен-ный тетрапарез (3-й степени в 3 или 4 конечностях) или моноплегия (0-й или 1-й степени в одной конечности)

    6. Параплегия 0-й или 1-й степени во всех мышечных группах нижних конечностей или ге-миплегия или выраженный тетрапарез (2-й или меньшей степени в 3 или 4 конечностях)

    7. Тетраплегия (0-й или 1-й степени во всех мышечных группах верхних и нижних конечностей)

  • Минимальные патологические симптомы, о которых больной не знает


     


     

      1. Норма

        Мозжечковые функции (ФС 4)

      2. Признаки нарушений без инвалидизации*

      3. Легкая атаксия

      4. Умеренная атаксия туловища и/или умеренная атаксия конечностей

      5. Выраженная атаксия всех конечностей и/или туловища

      6. Неспособность выполнять координированные движения из-за атаксии

  • Минимальные патологические симптомы, о которых больной не знает


 

Сенсорные функции (ФС 5)


 

  1. Норма

  2. Легкое снижение только вибрационной или двумерно-пространственной чувствительности в 1 или 2 конечностях

  3. Легкое снижение тактильной или болевой или мышечно-суставной чувствительности и/или умеренное снижение вибрационной чувствительности в 1 или 2 конечностях; или легкое снижение только вибрационной или двумерно-пространственной чувствительности в 3 или 4 ко-нечностях

  4. Умеренное снижение тактильной и болевой или мышечно-суставной чувствительности и/или почти полная потеря вибрационной чувствительности в 1 или 2 конечностях; или легкое снижение тактильной или болевой и/или умеренное снижение всех видов проприоцептивной чув-ствительности в 3 или 4 конечностях

  5. Выраженное снижение тактильной или болевой или проприоцептивной чувствительности изолированно одновременно в 1 или 2 конечностях; или умеренное снижение тактильной или бо-левой и/или выраженное снижение всех видов проприоцептивной чувствительности более чем в 2 конечностях

  6. Потеря (почти полная) чувствительности в 1 или 2 конечностях; или умеренное снижение тактильной или болевой и/или потеря проприоцептивной чувствительности в большей части тела ниже головы

  7. Чувствительность почти полностью отсутствует во всем теле ниже головы


 

Функции мочевого пузыря и кишечника (ФС 6)


 

  1. Норма

  2. Небольшая неуверенность при мочеиспускании, императивные позывы и/или задержка стула

  3. Умеренная неуверенность при мочеиспускании и/или императивные позывы и/или редкое недержание и/или выраженная задержка стула

  4. Частое недержание мочи или периодическая самокатетеризация, постоянная необходи-мость в клизмах или ручных манипуляциях для опустошения кишечника

  5. Необходимость почти постоянной катетеризации

  6. Потеря функции мочевого пузыря, постоянный катетер, введенный чрезкожно или через мочеиспускательный канал

  7. Потеря функции кишечника и мочевого пузыря


 

Функции мышления (ФС 7)


 

  1. Норма.

  2. Только колебания настроения/небольшая утомляемость (не влияет на балл EDSS)

  3. Небольшое снижение интеллекта/умеренная или выраженная утомляемость

  4. Умеренное снижение интеллекта

  5. Выраженное снижение интеллекта

  6. Деменция


 

При оценке ФС1 (зрительная функция) оценка проводится по худшему глазу. Перед опреде-лением степени повреждения данной функциональной системы, необходим осмотр окулиста с определением остроты зрения с коррекцией и без неё, осмотр глазного дна, определение полей зрения.

При оценке ФС3 (пирамидная функция) оценка производится по худшей из поражённых ко-нечностей. При наличии жалоб, но отсутствии объективных изменений, поражение данной функ-циональной системы оценивается, как поражение 1 степени тяжести.

При оценке ФС5 (сенсорная функция) производится оценка не только болевой и температур-ной, но и проприоцептивной чувствительности. Для оценки вибрационной чувствительности ис-

пользуют камертоны с частотами 64-128 Гц. В норме ощущение вибрации при частоте 128 Гц – 9-11 сек., 64 Гц – 18-22 сек.[6] Наиболее часто предъявляемые больными жалобы на парестезии в оценке степени поражения ФС5 не учитываются.

При оценке ФС7 (функция мышления) депрессия и эйфория приравниваются к 1 степени тя-жести повреждения.

Клинический пример


 

Больная М.О.Н. 22-х лет обратилась с жалобами на слабость ног при ходьбе, чувство онеме-ния в них, шаткость, императивные позывы на мочеиспускание.

Неврологический статус: высшие мозговые функции не нарушены, гемианопсии нет. Зрачки D>S, реакция зрачков на свет и аккомодацию живая. Движения глазных яблок в полном объёме, диплопии нет. Горизонтальный нистагм при взгляде в обе стороны. Лицо симметрично. Язык по средней линии. Дизартрия. Дисфагии, дисфонии нет. Мышечная сила в верхних конечностях пол-ная, в нижних конечностях до 4 баллов. СХР D=S. Брюшные рефлексы не вызываются. Симптом Бабинского с 2-х сторон. Парагипестезия по проводниковому типу справа с уровня L3, слева – с L4.Вибрационная чувствительность на руках 6-7 сек, на лодыжках вибрационная чувствитель-ность отсутствует. Пальце – носовую пробу выполняет хорошо, при пяточно – коленной пробе – атаксия с 2-х сторон. Умеренный адиадохокинез с 2-х сторон. В позе Ромберга неустойчива. По-ходка спастико – атактическая, походка по прямой линии невозможна. Расстройство функции та-зовых органов. Проходит самостоятельно и без отдыха более 300 метров.

Осмотрена окулистом – патологии нет, биохимические показатели в норме. МРТ головного мозга – множественные очаги демиелинизации в обоих полушариях головного мозга.[1]

Оценка функциональных систем по Куртцке: ФС1 -0 баллов

ФС2 -2 балла ФС3 -3 балла ФС4 -3 балла ФС5 -4 балла ФС6 -1 балл ФС7 -0 баллов

Проведенный анализ по функциональным системам лежит в основе оценки инвалидизации больных. Следующим этапом на основании степени выявленных нарушений по основным прово-дящим системам (шкала FS) оценивается инвалидизация больных по расширенной шкале инвали-дизации по Куртцке (Expanded Disebility Status Scale, EDSS) [таблица №1]. Она же используется для оценки эффективности проводимой терапии. Таким образом, существует как бы шкала в шка-

ле, т.к., не проведя оценку по шкале FS, нельзя установить степень инвалидизации по EDSS. Ми-нимальное значение этой шкалы (0 баллов) соответствует отсутствию неврологических симпто-мов. При значении EDSS от 1.0 до 4.5 больные рассеянным склерозом полностью способны к самообслуживанию, в то время как значение EDSS, равное 7.0 и более, соответствует глубокой степени инвалидизации пациентов.

Неврологи всего мира, в том числе России, используют эту шкалу для того, чтобы оха-рактеризовать состояние больного рассеянным склерозом в момент осмотра. Индекс EDSS, измеряемый при повторных посещениях врача, позволяет понять динамику заболевания, и оценить, насколько эффективно лечение, которое получает больной РС. [5]


 

Алгоритм подсчёта EDSS


 

Основным показателем при подсчёте баллов по шкале EDSS является способность больного к самостоятельному передвижению. Если больной способен пройти без поддержки более 500 мет-ров, то суммируются все остальные функциональные системы.

Если без поддержки больной может пройти меньше 500 метров, на первый план выходит функция ходьбы (по шкале EDSS 4,5 балла и выше). Стадии EDSS ниже 4-х баллов характеризуют пациентов, способных проходить без поддержки более 500 м, а точная стадия определяется балла-ми оценки ФС.

Стадии между 4,0 и 5,0 баллами определяются как баллами оценки ФС, так и пройденным расстоянием. Общее правило — балл определяется по самому низкому из этих двух показателей.

Стадии 5,5-8,0 баллов определяются исключительно пройденным расстоянием, использова-нием кресла-коляски или необходимостью помощи при перемещении.

Балл EDSS не должен быть ниже любого из баллов ФС (кроме зрения и ФС кишечника/моче-вого пузыря).

В определение стадий 6,0 и 6,5 баллов включено как описание необходимой поддержки, так и расстояние ходьбы. Если пациент может пройти более 100 м с двумя тростями или костылями, его состояние оценивается баллом 6,0. Если пациент может пройти значительно более 10 м, но не более 100 м с двумя тростями или костылями, его состояние оценивается баллом 6,5.

Таблица 1.

Шкала инвалидности больных рассеянным склерозом по J.F Kurtzke (Expanded Disabil-ity Status Scale EDSS) и её связь со шкалами неврологического дефицита (FS). По всем FS 0 баллов – обозначает отсутствие изменений.[7-12]

Ходьба (проходимое расстояние)


 

Функциональные системы

Балл EDSS

Без под-держки

С поддержкой

>500м

 

0*

0

>500м

 

1 ФС* = 1

1

> 500 м

 

> 1 ФС* = 1

1,5

>500м

 

1 ФС = 2 + другие ФС от 1 до 0

2

>500м

 

2 ФС = 2 + другие ФС от 1 до 0

2,5

>500м

 

1 ФС = 3 + другие ФС от 1 до 0

или 3-4 ФС = 2 + другие ФС от 1 до 0

3

> 500 м

 

1 ФС = 3 + 1-2 другие ФС = 2 • или 2 ФС = 3 + дру-

гие ФС от 1 до 0 или 5 ФС = 2 + другие ФС от 1 до 0

3,5

> 500 м

 

1 ФС = 4 + другие ФС от 1 до 0

или более 2-х ФС = 3 + другие ФС от 1 до 0 или более 5-ти ФС = 2 + другие ФС от 1 до 0

4

> 300 м

 

1 ФС = 4+ другие ФС от 0 до 1 или 5 ФС менее 4, но сочетание меньших баллов по ФС превышает преде-лы EDSS=4

4,5

»200м

 

1 ФС = 5 + другие от 1 до 0 или сочетание меньших баллов по ФС превышает пределы EDSS=4,5

5

> 100 м

 

пациент может пройти без отдыха или поддержки бо-лее 100 метров

5,5

 

100 м с односторонней поддержкой

односторонняя поддержка – трость или костыль

6

 

20-100 м с двусто-ронней поддержкой

двусторонняя поддержка – трости или костыли, а также помощь другого человека

6,5

 

менее 20 м с двусто-ронней поддержкой

почти полностью привязан к креслу-коляске, вращает колеса и перемещается самостоятельно; активен в кресле-коляске около 12 часов в день

7

 

может пройти только несколько шагов с дву-сторонней поддержкой

полностью привязан к креслу-коляске, иногда нужда-ется в помощи в передвижении и вращении колес

7,5

   

почти полностью привязан к постели или креслу, или перемещается в кресле-коляске, но проводит вне по-стели большую часть дня; сохранены многие функ-ции самообслуживания, в основном эффективно пользуется руками

8

   

почти полностью привязан к постели на протяжении большой части дня; может пользоваться рукой/рука-ми; сохранены некоторые функции самообслужива-ния

8,5

   

беспомощный лежачий больной, может общаться и принимать пищу

9

   

совершенно беспомощный лежачий больной, не способный в достаточной мере общаться, принимать и проглатывать пищу

9,5

   

смерть от PC

10

Клинический пример


 

Больная М.О.Н. 22-х лет обратилась с жалобами на слабость ног при ходьбе, чувство онеме-ния в них, шаткость, императивные позывы на мочеиспускание.

Неврологический статус: высшие мозговые функции не нарушены, гемианопсии нет. Зрачки D>S, реакция зрачков на свет и аккомодацию живая. Движения глазных яблок в полном объёме, дипло-пии нет. Горизонтальный нистагм при взгляде в обе стороны. Лицо симметрично. Язык по сред-ней линии. Дизартрия. Дисфагии, дисфонии нет. Мышечная сила в верхних конечностях полная, в нижних конечностях до 4 баллов. СХР D=S. Брюшные рефлексы не вызываются. Симптом Ба-бинского с 2-х сторон. Парагипестезия по проводниковому типу справа с уровня L3, слева – с L4.Вибрационная чувствительность на руках 6-7 сек, на лодыжках вибрационная чувствитель-ность отсутствует. Пальце – носовую пробу выполняет хорошо, при пяточно –коленной пробе – атаксия с 2-х сторон. Умеренный адиадохокинез с 2-х сторон. В позе Ромберга неустойчива. По-ходка спастико – атактическая, походка по прямой линии невозможна. Расстройство функции та-зовых органов. Проходит самостоятельно и без отдыха более 300 метров. [1]

Оценка функциональных систем по Куртцке ФС1 -0 баллов

ФС2 -2 балла ФС3 -3 балла ФС4 -3 балла ФС5 -4 балла ФС6 -1 балл ФС7 -0 балл

Таким образом, оценка по шкале EDSS 4,5 балла.

Определение степени инвалидизации больного Расширенная шкала инвалидизации по Куртцке [5] (Expanded Disebility Status Scale, EDSS, 1983)

(в баллах)

0.0 — Норма в неврологическом статусе по всем ФС.

1.0 — Признаков инвалидизации нет. Минимальные признаки нарушений (1 степени) в од-ной функциональной системе (ФС), исключая церебральную.

Основания для определения III группы инвалидности:

1.5 — Признаков инвалидизации нет. Минимальные признаки нарушений (1 степени) в более чем одной ФС (за исключением церебральной).

2.0 — Легкие признаки инвалидизации нарушений (2 степени) в одной ФС.

2.5 — Легкие признаки инвалидизации нарушений (2-й степени) в двух ФС.

3.0 — Умеренные признаки инвалидизации нарушений (3-й степени) в одной ФС либо легкие признаки инвалидизации (2 степени) в 3-х или 4-х ФС. Ходячий.

3.5 — Ходячий. Умеренные признаки инвалидизации нарушений (3-й степени) в одной ФС и в 1-2 ФС — 2-й степени. Либо в 2-х ФС — 3-й степени. Либо в 5 ФС — 2-й степени.

4.0 — Ходячий, посторонней помощи не требует. Самообслуживание сохранено. Проводит в повседневной активности около 12 часов в день. Относительно выраженные признаки инвалидиза-ции (4 степени) в 1 ФС либо сочетание меньших степеней инвалидизации, но превышающее зна-чения предыдущих баллов. Может пройти без посторонней помощи или остановки около 500 м

4.5 — Ходячий, посторонней помощи не требует. Повседневная активность не нарушена. Может ходить в течение всего дня. Возможна необходимость в небольшой помощи. Относительно выраженные признаки инвалидизации (4 степени) в 1 ФС либо сочетание меньших степеней инва-лидизации, превышающее значения предыдущих баллов. Может пройти без посторонней помощи или остановки около 300 м.

Основания для определения II группы инвалидности:

5.0 — Может пройти без посторонней помощи или остановки около 200 м. Повседневная ак-тивность нарушена. В 1 ФС — 5-я степень либо сочетание меньших степеней инвалидизации, пре-вышающее значения для 4,0 баллов.

5.5 — Может пройти без посторонней помощи или остановки около 100 м. Повседневная ак-тивность ограничена. В 1 ФС — 5-я степень либо сочетание меньших степеней инвалидизации, но превышающих степени, оговоренные в пункте 4,0.

6.0 — Ходьба с периодической/односторонней постоянной поддержкой около 100 м и или без отдыха. 3 степень в более чем 2-х ФС.

6.5 — Ходьба с постоянной двусторонней поддержкой около 20 м без отдыха. 3 степень бо-лее чем в 2-х ФС.

Основания для определения I группы инвалидности:

7.0 — Не может пройти даже 5 м без помощи. Прикован к инвалидной коляске, в которой передвигается самостоятельно. Посторонняя помощь не требуется. Повседневная активность в ин-валидной коляске 12 часов в день. 4-я степень более чем в 1 ФС. Очень редко 5-я степень только в пирамидной системе.

7.5 — Может пройти всего несколько шагов. Передвигается только в инвалидной коляске. Требуется помощь в передвижении. Не может находиться в инвалидной коляске в течение всего дня. 4-я степень более чем в одной ФС.

8.0 — Прикован к кровати/стулу или передвигается в инвалидной коляске. Может находить-ся вне постели большую часть дня. Основные функции самообслуживания сохранены. Активно пользуется руками. 4-я степень в нескольких ФС.

8.5 — Прикован к постели большую часть дня. В некоторой степени может пользоваться ру-ками. Самообслуживание частичное. 4-я степень в нескольких ФС.

9.0 — Беспомощный, прикованный к постели больной. Может вступать в контакт и есть. 4-я степень в большинстве ФС

9.5 — Полностью беспомощный, прикованный к постели больной. Не может полностью вступать в контакт или есть/глотать. 4-я степень практически во всех ФС.

10.0 — Смерть из-за рассеянного склероза.


 

Принципы лечения

Оценив количество баллов по шкале расширенной инвалидизации, невролог может принять решение об адекватности назначаемой терапии, необходимости подключения к лечению препара-тов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС). Существует четыре препарата, способ-ных изменять течение заболевания. Три из них относятся к интерферонам-бета: Авонекс (МНН: интерферон бета -1а), Бетаферон (МНН: интерферон бета – 1б), Ребиф (МНН интерферон бета – 1а), и четвёртый – Копаксон (МНН глатирамера ацетат) – синтетический препарат, состоящий из 4

–х аминокислот, сходных с одним из фрагментов белка миелина. Применение данных препаратов приводит к уменьшению числа обострений, их выраженности и длительности, замедлению нарас-тания инвалидизации. Критериями назначения этих препаратов являются: ремитирующее или вто-рично – прогрессирующее течение с обострениями; степень инвалидизации больных, не превыша-ющая для Авонекса – 5 баллов, для Бетаферона – 6,5 баллов, для Ребифа – 6 баллов. Копаксон ре-комендуется больным с ремитирующим РС со степенью инвалидизации до 5,5 баллов. [4]

Рисунок 1

Значение шкалы EDSS при которых доказана эффективность препаратов, изменяющих тече-ние рассеянного склероза (ПИТРС)

image

Заключение


 

Выдающийся отечественный невролог Г.И. Россолимо в 1923 году писал, что клиническая картина рассеянного склероза отличается чрезвычайным богатством симптомов и большой их не-стойкостью. Неслучайно это заболевание часто называют «органическим хамелеоном».[2] Благо-даря большому клиническому опыту неврологов всего мира и накопленному багажу знаний в на-стоящее время постановка диагноза, согласно современным критериям Макдональда, не вызывает особых затруднений. Использование шкалы расширенной инвалидизации по Kurtzke позволяет оценить степень повреждения функциональных систем и подобрать адекватную терапию, тем са-мым, отодвинув глубокую инвалидизацию больного на более поздний период.

В повседневной неврологической практике перед неврологом встаёт масса вопросов по тактике ведения больного рассеянным склерозом, необходимости назначения правильного патоге-нетического лечения. Приведённые ниже задачи позволят оценить уровень знаний и правильность выбора оптимальной терапии.

Проверочные задачи:[1] Задача №1

Больная Г.И. 31 год обратилась с жалобами на головную боль распирающего характера, об-щую слабость, диплопию, чувство онемения в левой половине тела, неловкость в ногах, импера-тивные позывы на мочеиспускание.

Anamnesis morbi: Больна с октября 1996 года, когда появились жалобы на диплопию, которая через 5 дней прошла без лечения. В декабре 1996 года вновь появилась диплопия, больная стала отмечать шаткость при ходьбе, слабость ног и чувство онемения левой половины тела. В течение истекшего года отмечалось 3 атаки.

Неврологический статус: Сознание ясное, когнитивные функции не нарушены. Синдром Гор-нера справа, ограничение движения глазных яблок в обе стороны, горизонтальный нистагм при вз-гляде влево, вертикальный нистагм при взгляде вверх. Нарушение конвергенции глазных яблок. Снижен тонус в левой руке. Глубокие рефлексы на руках высокие без разницы сторон. Симптом Россолимо – Вендеровича с двух сторон. Глубокие рефлексы на ногах тоже равномерно высокие. Левосторонняя гемигипестезия. Снижение вибрационной чувствительности на ногах до 4 сек, виб-рационная чувствительность на руках до 7 сек. Атаксия в левой руке и ногах, неустойчивость в позе Ромберга и при поворотах. Проходит самостоятельно более 500 метров.

Общеклинические анализы в норме.

ЭХО – ЭС – ширина III желудочка 6 мм, много эхо – сателлитов. Осмотрена окулистом – без патологии.

МРТ головного мозга – очаги демиелинизации.

Вопрос: оценить степень инвалидизации по шкале J.F Kurtzke, и определить целесообразность на-значения ПИТРС.

Задача №2


 

Больная А.И.Н.45 лет обратилась с жалобами на общую слабость, утомляемость при ходьбе, головные боли, упадок настроения, снижение памяти.

Anamnesis morbi: Больна в течение 10 лет. Дебют заболевания с появления двоения при вз-гляде вдаль, чувство онемения лица. Лечилась амбулаторно. Через год от начала заболевания –

снижение зрения на оба глаза. Через 4 месяца зрение значительно улучшилось. Последнее об-острение в сентябре – вновь снижение остроты зрения на оба глаза, онемение в руках и правой ноге.

Неврологический статус: снижение памяти и внимания. Локальные корковые функции в нор-ме. Гемианопсии нет. Зрачки D=S. Немного не доводит глазные яблоки кнаружи, диплопия при вз-гляде в стороны, ослаблена конвергенция глазных яблок. Лицо симметрично. Глотание не наруше-но. Язык по средней линии. Мышечная сила в конечностях в норме. Повышение мышечного тону-са в руках. Глубокие рефлексы высокие, на руках S>D, на ногах D>S.Симптомы Россолимо –Вен-деровича с двух сторон, симптом Бабинского справа. Брюшные рефлексы почти не вызываются. Вибрационная чувствительность на руках 6-7 сек., на ногах 8 сек. Координаторные пробы выпол-няет правильно, в позе Ромберга устойчива. Функцию тазовых органов контролирует.

МРТ головного мозга – в обоих полушариях очаги демиелинизации. Кровь, моча, биохимические показатели функции печени и почек в норме.

На глазном дне диски зрительных нервов бледно-розовые, справа с сероватым оттенком.

Вопрос: оценить степень инвалидизации по шкале J.F Kurtzke, и определить целесообразность на-значения ПИТРС.


 

Задача № 3


 

Больной Г.С.З. 34 года обратился с жалобами на двоение при взгляде вправо, головокруже-ние, шаткость при ходьбе, слабость в ногах

Anamnesis morbi: Болен в течении 2 лет, когда после отдыха на юге появилась диплопия при взгляде вправо. Лечился стационарно с улучшением. В течение последнего года однократный эпи-зод диплопии, в течение месяца беспокоят вышеуказанные жалобы.

Неврологический статус: Высшие мозговые функции не нарушены. Зрачки D=S с живой ре-акцией на свет и аккомодацию. Не доводит глазные яблоки кнаружи. Горизонтальный нистагм и диплопия при взгляде в обе стороны. Лицо симметрично. Язык по средней линии. Мышечная сила в руках полная. Тонус в норме. Коленные рефлексы оживлены D=S, мышечная сила в ногах до 3,5 баллов. Симптом Бабинского с двух сторон, ярче слева. Поверхностная чувствительность не изме-нена, вибрационная чувствительность на руках – 10, на лодыжках – 4-5. В позе Ромберга и при ходьбе пошатывается, интенционный тремор при пальце -носовой пробе с двух сторон, лёгкая атаксия при пяточно-коленной пробе. Проходит самостоятельно без поддержки более 100 метров.

Глазное дно в норме.

При исследовании вызванных слуховых потенциалов имеются симптомы расстройства кор-кового слухового синтеза.

При нейромиографическом исследовании отмечалось снижение скорости проведения по пе-риферическим нервам.

МРТ головного мозга – множественные очаги демиелинизации различной величины с пери-фокальным отёком в субкортикальных и перивентрикулярных зонах обоих полушарий.

Вопрос: оценить степень инвалидизации по шкале J.F Kurtzke, и определить целесообразность на-значения ПИТРС.


 

Задача № 4

Больная Х.Т.М. 42 лет обратилась с жалобами на головные боли, головокружение, двоение при взгляде в обе стороны, чувство онемения в левой половине лица и тела, слабость ног и шат-кость при ходьбе, нарушение функции тазовых органов в виде задержки, частичного недержания мочи и императивных позывов.

Anamnesis morbi: Больна в течении 11 лет, когда после вторых родов, появилось снижение остроты зрения на правый глаз. Повторное обострение заболевания через 5 лет -ощущалась сла-бость в левых конечностях. С 2006 года отмечает более частые обострения заболевания (до 2 раз в год).

Неврологический статус: Депрессивна. Локальные корковые функции не нарушены. Зрачки среднего диаметра D = S, реакция на свет и аккомодацию сохранена. Правое глазное яблоко направлено кнутри, левое кнаружи. Вправо глазные яблоки ведёт только до средней линии, влево

– почти до конца. Диплопия при взгляде в обе стороны и вниз. Слабость мышц жевателей с двух сторон, нижнечелюстной рефлекс отсутствует. Лагофтальм справа, сглаженность правой носо-губной складки. Мягкое нёбо при фонации поднимается плохо, дисфагия. Девиация языка влево, дизартрия. Объём активных движений снижен в ногах, во всех группах, в левой ноге до 2-х бал-лов. Мышечный тонус в ногах повышен, в руках понижен. Глубокие рефлексы высокие S >D. Па-тологические стопные рефлексы с двух сторон. Левосторонняя гемигипестезия. Вибрационная чувствительность в ногах отсутствует. Пальценосовая проба с мимопопаданием, адиадохокинез с двух сторон. Неустойчивость в позе Ромберга. Может пройти самостоятельно не более 20 метров с двусторонней поддержкой.

Глазное дно – атрофия зрительных нервов с двух сторон

МРТ головного мозга – картина демиелинизирующего процесса.


 

Вопрос: оценить степень инвалидизации по шкале J.F Kurtzke, и определить целесообразность на-значения ПИТРС.

Ответы на задачи:


 

Задача №1

Оценка функциональных систем по шкале Kurtzke: ФС1 -0 баллов

ФС2 -3 балла ФС3 -2 балла ФС4 -3 балла ФС5 -3 балла ФС6 -2 балла ФС7 -0 баллов


 

По шкале EDSS – 4 балла. Нуждается в назначении ПИТРС.


 

Задача №2

Оценка функциональных систем по шкале Kurtzke: ФС1 -1балл

ФС2 -2балла ФС3 -1балл ФС4 -1балл ФС5 -2 балла ФС6 -0 баллов ФС7 -2 балла EDSS -3 балла.

Нуждается в назначении ПИТРС


 

Задача №3

Оценка функциональных систем по шкале Kurtzke: ФС1 -0 баллов

ФС2 -3 балла ФС3 -4 балла ФС4 -3 балла ФС5 -3 балла ФС6 -0 баллов ФС7 -0 баллов

По шкале EDSS – 5,5 баллов. Нуждается в назначении ПИТРС


 

Задача №4

За основу повреждения функциональных систем принимается способность больного к само-стоятельному передвижению. Больная способна пройти с двусторонней поддержкой не более 20 метров. Оценка по функциональным системам не проводится. По шкале EDSS показатели ходьбы с поддержкой менее 20 метров, приравниваются к 7 баллам. В назначении ПИТРС не нуждается.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ


 

1 Барабас.И.М., Скоромец А.А. «Рассеянный склероз. Опыт лечения и профилактики об-острений. Руководство для врачей» СПб: СОТИС, 2003 г.с.25 – 26, 34 – 35, 55 -57,63 – 64.

  1. Гузева В.И, Чухловина М.Л. «Рассеянный склероз. Диагностика и лечение (возрастные ас-пекты)». СПб: « Издательство ФОЛИАНТ», 2003 с.3, 54-56, 63-66.

  2. Гусев Е.И, Бойко А.Н, Завалишин И.А, Быкова О.В. «Современная эпидемиология Рассе-янного склероза» Миклош 2004 г. с8

  3. Гусев Е.И. «Лечение рассеянного склероза» Миклош 2004 г. С1-8

  4. Евтушенко С.К. , Деревянко И.Н. Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького « Современные критерии ранней диагностики достоверного рассеянного склероза (I сообщение) Международный неврологический журнал 1 (1) 2005/ Практикующему неврологу

  5. Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. «Пропедевтика клинической неврологии» СП 2004 с.62

  6. European Study Group on Interferon beta – 1b in Secondary Progressive MS, Lancet 1998: 352, 1491 -1497

  7. The IFNB Multiple Sclerosis Study Group and the Univercity of British Columbia MS/MRI Ana-lysis Group, Neurology 1995, 45: 1277-1285

  8. Jacobs et al., Ann. Neurol (1996) 39: 285 -294

  9. PRIMS Study Group, Lancet 1998: 352, 1498 – 1504

  10. Johnson et al., Neurology 1995 45: 1268 -127

  11. Kurtzke J.F On the evaluation of disability in multiple sclerosis. Neurology 1961; 11; 7-9

СОДЕРЖАНИЕ


 

Введение……………………………………………………………………………………стр. 3


 

Шкалы Kurtzke……………………………………………………………………………..стр. 3 Алгоритм подсчёта EDSS………………………………………………………………….стр. 8 Определение степени инвалидизации больного…………………………………………стр. 11 Заключение………………………………………………………………………………....стр. 14


 

Проверочные задачи……………………………………………………………...….…….стр. 15 Ответы на задачи……………………………………………………………………….….стр. 18


 

Список используемой литературы………………………………………………………..стр. 20 Содержание…………………………………………………………………………………стр. 21

 

 

 

 

 

 

 

///////////////////////////////////