ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ - часть 42

 

  Главная      Учебники - Медицина     ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ. РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ В ДВУХ ТОМАХ - 1991 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  40  41  42  43   ..

 

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ - часть 42

 

 

Заболевание

Состояние соседних органов

грудной полости

Состояние скелета грудной

Обызвествление опухо-

лей и кист

Инородные тела

Медиастинальные

грыжи

Эмфизема средостения

Острый медиастинит

Опорожнившиеся кисты

Дилатация пищевода

Диафрагмальные грыжи

Дивертикулы пищевода

Пищевод, трахея часто

оттеснены

В бронхах — гиповенти·

ляция, ателектаз

Спадение контралате-

рального легкого

Часто обрыв бронха,

выпот в плевре, пнев-

моторакс

Часто в процесс во-

влечены плевра, меди-

альные отделы легких

Часто пищевод оттеснен

Часто трахея оттеснена

Часто желудок деформи-

рован, кардия в средо-

стении

Пищевод часто оттеснен

и сдавлен

Иногда выбухание гру-

дины, ребер

Не изменен

Иногда фиброторакс с

деформацией грудной

Часто переломы ребер

Не изменен

Чаще не изменен, иног-

да выбухание грудины

Не изменен

Не изменен

326

7

Χ

П р э д о л ж е н и е  т а б л . 8.1

Особые признаки

Клинические проявления

Исследования, способст-

вующие дифференциальной

диагностике

10

В бронхогенных кистах

симптом известкового

мениска

Особенно важен анам-

нез

Чаще в результате тяги

спавшегося легкого

В большинстве случаев

после травмы

Часто при гнойных за-

болеваниях, расхожде-

нии швов

После опорожнения кис-

ты уменьшаются

Длительное течение

Чаще у пожилых и

старых людей

Часто дивертикулы в

других отрезках пище-

варительного тракта

Не характерны

В бронхах — кашель,

мокрота, кровохарканье

Не характерны

Боли и тяжесть за гру

диной, одышка, цианоз

Повышение температу·

ры тела, кашель с мокро

той, увеличение СОЭ

Иногда в мокроте жир

волосы

Дисфагия, срыгивание,

рвота

Диспептические явле

ния, рвота, боли

Не характерны

Томография, контрасти-

рование пищевода

Томография, бронхо-

графия

Томография, бронхо-

графия, ангиопульмоно-

графия

Томография

Томография, контрасти-

рование пищевода

Контрастирование пи-

щевода

Контрастирование пи-

щевода, желудка, ки-

шечника

Контрастирование пи-

щевода

327

9

11

ния может быть нарушена. Это обусловлено скоплением в про-

свете расширенного пищевода слизи, остатков пищи, гиперсек-

реторной жидкости и, главное, воздуха. Если остатки пищи и

жидкость на фоне интенсивной срединной тени обычно не вид-

ны, то неоднородное просветление, которое вызывается скопле-

нием воздуха, часто выявляется на обычных снимках и тем более

на суперэкспонированных рентгенограммах. Наличие уровня

жидкости на границе воздуха и остального содержимого может

имитировать картину острого медиастинита, при котором гной-

ный экссудат частично опорожнился после прорыва в полый

орган.

Дифференциальной диагностике способствуют исследования

в боковой или косой проекции, которые позволяют установить,

что и воздух и жидкость находятся в заднем средостении и огра-

ничены стенками пищевода. Вопрос о характере изменений

окончательно решается после исследования пищевода с барие-

вой взвесью (рис. 8.21).

8.5.6. ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ

Выпячивание полых брюшных органов в средостение через от-

верстия в диафрагме часто вызывает появление просветлений

на фоне срединной тени. Это в первую очередь относится к наи-

более часто встречающимся грыжам пищеводного отверстия

диафрагмы. Правосторонние грыжи пищеводного отверстия ди-

афрагмы обычно проецируются на фоне сердечно-диафрагмаль-

ного синуса, левосторонние — на фоне срединной тени, в част-

ности тени сердца. Если грыжа заполнена пищевыми массами,

то она обычно не видна; опорожнившиеся грыжи, содержащие

воздух, приводят к появлению просветлений, выявляемых на су-

перэкспонированных снимках и томограммах.

В тех случаях, когда грыжа фиксирована и больших раз-

меров, т. е. не опускается в брюшную полость ни при каком по-

ложении тела больного, обусловленное ею просветление отчет-

ливо определяется в ортопозиции. Оно имеет округлую или

овальную форму и располагается в пространстве Гольцкнехта

непосредственно над диафрагмой. В части случаев на его фоне

виден уровень жидкости. Очертания просветления четкие, глад-

кие, иногда волнистые. При переводе больного в горизонталь-

ное положение на трохоскопе просветление обычно уменьшает-

ся в размерах или вовсе исчезает, так как в этом положении и

особенно в положении Тренделенбурга в грыжу перемещается

содержимое желудка и воздух полностью или частично вытес-

няется. Окончательный диагноз устанавливают при контрасти-

ровании пищевода и желудка.

8.5.7. ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА

Крупные дивертикулы пищевода, особенно эпифренальные, мо-

гут иногда вызывать дифференциально-диагностические трудно-

сти при рентгенологическом исследовании. Частично или полно-

328

стью опорожнившийся и содержащий воздух эпифренальный

дивертикул пищевода создает на рентгенограмме просветление

на фоне нижнего этажа средостения, напоминающее опорожнив-

шуюся кисту или фиксированную грыжу пищеводного отверстия

диафрагмы. При многопроекционном исследовании выясняется,

что дивертикул располагается в пространстве Гольцкнехта, а это

увеличивает его сходство с упомянутыми патологическими об-

разованиями. Контрастирование пищевода позволяет установить

истинную природу дивертикула.

Приводим дифференциально-диагностические признаки из-

менений структуры срединной тени (табл. 8.1).

9. СМЕЩЕНИЯ СРЕДИННОЙ ТЕНИ

9.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

В этом разделе рассмотрены различного вида смещения орга-

нов средостения. В силу своей эластичности и отсутствия жест-

кой фиксации к каркасу грудной клетки органы средостения

часто смещаются в больную сторону при понижении давления

на этой стороне либо в здоровую сторону, если в гемитораксе,

в котором развился патологический процесс, давление стано-

вится выше, чем на контралатеральной стороне. Многочисленные

патологические процессы и состояния могут обусловить смеще-

ние органов средостения в ту или иную сторону. В задачу рент-

генолога наряду с выявлением смещения срединной тени входит

определение его причины и механизма, что в значительной сте-

пени способствует установлению диагноза. Различают статиче-

ские и динамические смещения срединной тени.

9.2. СТАТИЧЕСКИЕ СМЕЩЕНИЯ СРЕДИННОЙ ТЕНИ

Под этим термином подразумеваются такие состояния, при ко-

торых смещения органов средостения не зависят от дыхания, т. е.

являются стабильными.

9.2.1. СТАТИЧЕСКИЕ СМЕЩЕНИЯ В БОЛЬНУЮ СТОРОНУ

Понижение давления в одной половине грудной клетки может

быть обусловлено различными процессами. Важнейшими среди

них являются: пороки развития, ателектаз, цирроз, массивные

плевральные шварты, удаление легкого или части его, выражен-

ная деформация грудной клетки.

9.2.1.1. Агенезия и аплазия легкого

При а г  в в е з л и легкого, т. е. при полном врожденном его от-

сутствии без признаков наличия соответствующего бронха, ор-

ганы средостения резко смещены в больную сторону. При этом

обнажается позвоночник, обычно прикрытый на обзорных сним-

ках срединной тенью. Подобную картину A. Zuppinger (1952)

назвал скелетированием позвоночника. Размеры гемиторакса на

стороне отсутствующего легкого уменьшены вследствие суже-

ния межреберий, высокого стояния соответствующего купола

диафрагмы и сколиоза позвоночника. Вместо обычной прозрач-

ности отмечается интенсивное затемнение, в образовании кото-

рого принимают участие и смещенные в больную сторону органы

330

Рис. 9.1. Обзорная элект-

рорентгенограмма. Рез-

кое смещение срединной

тени вправо вследствие

агенезии правого легко-

го. На бронхограмме ви-

ден переход смещенной

вправо трахеи в левый

главный бронх. Бронхи-

альное дерево справа от-

сутствует.

средостения. На томограммах и бронхограммах выявляется от-

сутствие бифуркации трахеи. Последняя переходит в единствен-

ный главный бронх, с которым она образует тупой угол. Един-

ственное легкое компенсаторно увеличено, что проявляется по-

вышенной прозрачностью легочного поля, низким стоянием

купола диафрагмы, расширением межреберий и пролабирова-

нием медиального отдела легкого в противоположную сторону

(рис. 9.1).

Аналогичная картина имеет место при  а п л а з и и легкого,

которая отличается от агенезии наличием слепо заканчивающе-

гося зачатка главного бронха при полном отсутствии легочной

ткани.

При рентгеноскопии и на обзорных рентгенограммах отли-

чить агенезию от аплазии легкого невозможно. Лишь при томо-

графии, а еще более демонстративно при контрастировании тра-

хеобро'нхиального дерева можно выявить короткую, обычно тупо

заканчивающуюся культю бронха, длина которой обычно не пре-

вышает 2—3 см (рис. 9.2).

9.2.1.2. Гипоплазия легкого

Иная картина отмечается при гипоплазии легкого. При этом

пороке, выражающемся в различной степени недоразвитии легоч-

ных структур (легочная паренхима, бронхи, легочные сосуды),

смещение срединной тени в больную сторону выражено значи-

тельно меньше. Большая часть позвоночника остается прикры-

331

Рис. 9.2. Обзорная рент-

генограмма. Аплазия ле-

вого легкого, вызвавшая

выраженное смещение

срединной тени вправо.

На бронхограмме видна

слепо заканчивающаяся

культя левого главного

бронха. Левое легочное

поле уменьшено в разме-

рах и затемнено.

той, обнажается обычно, да и то не полностью, лишь один его

край. Прозрачность легочного поля на стороне гипоплазии в

большинстве случаев повышена из-за уменьшения количества

сосудов и бронхов и наличия тонкостенных булл, а нередко и

крупных воздушных кист. Легочное поле на стороне поражения

уменьшено. Купол диафрагмы расположен выше обычного, но

не столь высоко, как при агенезии и аплазии. В отличие от по-

следних, когда купол диафрагмы на стороне порока неподви-

жен, при гипоплазии диафрагма подвижна, но амплитуда ее

движений незначительна. Обращает на себя внимание и состоя-

ние корня легкого на стороне гипоплазии: он уменьшен, укоро-

чен, количество отходящих от тени корня линейных теней, обус-

ловленных сосудами и бронхами, резко снижено. Сочетание

двух таких рентгенологических симптомов, как повышение про-

зрачности легочного поля при одновременном уменьшении его

площади, характерно именно для гипоплазии легкого. Обычно

повышение прозрачности легочного поля сочетается с увеличе-

нием его, в частности при клапанном или компенсаторном взду-

тии легкого, эмфиземе и т. п. Тем не менее окончательный диаг-

ноз гипоплазии легкого может быть установлен только при ис-

332

Рис. 9.3. Ангиопульмонограмма. Гипоплазия левого легкого. Обеднение сосу-

дов слева, уменьшение размеров корня, смещение срединной тени.

пользовании таких дополнительных методик, как бронхография,

ангиопульмонография, бронхоскопия (рис. 9.3).

При гипоплазии всего легкого наблюдается смещение сре-

динной тени в сторону поражения. Если же наблюдается недо-

развитие одной доли, что встречается чаще, то срединная тень

смещается частично: верхний ее отдел при гипоплазии верхней

доли, нижний — при недоразвитии нижней доли.

Сходную с гипоплазией рентгенологическую картину выяв-

ляют у больных с приобретенной дистрофией легкого. Если гипо-

плазию можно выявить в любом возрасте, в том числе в дет-

ском и юношеском, то дистрофию — обычио у лиц пожилого и

старческого возраста, как правило, длительно страдающих хро-

ническим туберкулезом легких или хроническим неспецифиче-

ским воспалением.

9.2.1.3. Обтурация крупного бронха

Другой более часто встречающейся причиной статического боко-

вого смещения органов средостения является обтурация круп-

ного бронха — главного, долевого или зонального. В большин-

стве случаев она обусловлена опухолями, растущими эндоброн-

хиально или инфильтрирующими стенки бронхов в виде муфты.

Полная обтурация крупного бронха приводит к развитию ате-

333

лектаза и, следовательно, к объемному уменьшению поражен-

ного легкого или его доли. В свою очередь ателектаз способст-

вует смещению средостения в больную сторону.

Ателектаз целого легкого относительно редко наблюдается

при раке легкого. Это объясняется, с одной стороны, улучше-

нием диагностики, что позволяет в большинстве случаев поста-

вить диагноз до обтурации главного бронха и спадения всего

легкого, с другой — тем обстоятельством, что при несвоевремен-

ной диагностике больные погибают до этого от раковой инток-

сикации. Обусловленные раковым процессом сегментарные и

особенно долевые ателектазы приводят к частичному смещению

верхнего или нижнего отдела тени средостения в зависимости от

локализации опухоли. Полное смещение срединной тени часто

наблюдается при доброкачественных опухолях. Последние рас-

тут медленно, локализуются преимущественно в главных брон-

хах. Не вызывая резкого ухудшения состояния больных, они

становятся причиной .тотального ателектаза легкого и вследст-

вие этого — полного смещения органов средостения (рис. 9.4).

Обтурация крупного бронха, ателектаз легкого и статическое

смещение средостения могут быть обусловлены аспирацией

крупного инородного тела. Полная обтурация бронха инородным

телом, вызывающая ателектаз легкого, обычно встречается в дет-

ском возрасте. Срочная диагностика, позволяющая удалить ас-

пирированный предмет, имеет большое практическое значение,

так как, во-первых, внезапно наступивший ателектаз ухудшает

состояние ребенка и часто вызывает у него чувство страха, во-

вторых, несвоевременное удаление инородного тела приводит к

развитию воспалительного процесса в спавшемся легком, а в

дальнейшем и необратимых изменений (цирроз, бронхоэктазы,

карнификация).

У взрослых механизм образования ателектаза и смещения

средостения вследствие аспирации инородных тел обычно не-

сколько иной. Аспириров энные острые предметы, чаще всего

мясные или рыбные косточки, внедряются в стенку крупного

бронха, и со временем вокруг них развиваются воспалительные

гранулемы, размеры которых позволяют перекрыть просвет брон-

ха. Поскольку обычно этот процесс развивается длительно (не-

сколько месяцев и даже лет), в соответствующем легком насту-

пают необратимые изменения. На томограммах и особенно на

бронхограммах обнаруживается картина, напоминающая тако-

вую при доброкачественной внутрибронхиалыной опухоли, чаще

всего аденоме. Только биопсия с последующим гистологическим

исследованием дают возможность отличить эти патологические

образования.

Лечебная тактика при опухолях и гранулемах, длительно

обтурирующих просеет крупного бронха и вызывающих цирроз

легких с наличием бротахоэктазов и абсцедирования, по су-

ществу одинакова: в обоих случаях необходима пульмонэкто-

мия или лобэктомйя.

334

Рис. 9.4. Обзорная рентгенограмма (а) и томограмма (б). Ателектаз прав

легкого с резким смещением срединной тени из-за аденомы, обтурируки

просвет правого главного бронха. В просвете бронха определяется προί

мальный полюс опухоли.

9.2.1.4. Цирроз легкого

Объемное уменьшение легкого или доли его может быть вы-

звано не только обтурацией главного или долевого бронха.В ря-

де случаев оно является следствием хронического воспалитель-

ного процесса, разрастания соединительной ткани и обусловлен-

ного ими сморщивания. При туберкулезе явления цирроза чаще

наблюдаются в верхних долях, что приводит к частичному сме-

щению верхнего отдела срединной тени в больную сторону.

Иногда срединная тень смещается и кверху, особенно если смор-

щивается верхушка легкого. При неспецифических процессах

цирроз чаще наступает в средней и язычковой, а также в нижних

долях, в результате чего наблюдается смещение нижней части

срединной тени в больную сторону. Изолированное сморщива-

ние левой верхней доли при хроническом неспецифическом про-

цессе встречается редко. В случае сморщивания легочной ткани,

обусловленного хроническим воспалительным процессом, просве-

ты крупных бронхов часто сужены и деформированы на почве

Рубцовых изменений, но редко полностью обтурированы.

Цирроз всего легкого приводит к стабильному смещению в

больную сторону всей срединной тени. Аналогичная картина за-

метного смещения средостения в больную сторону наблюдается

и при массивных плевральных швартах, нередко развивающихся

после обширной эмпиемы плевры. Возникающая при этом мощ-

ная тяга способна вызвать в ряде случаев резкое и необратимое

смещение органов средостения в сторону поражения.

Вследствие того что при этом, как правило, коллабируется

соответствующее легкое, в нем также отмечаются явления цир-

роза, что усиливает тягу органов средостения в больную сто-

рону.

Среди причин, вызывающих стабильное смещение средосте-

ния в больную сторону вследствие уменьшения давления в геми-

тораксе, необходимо упомянуть  а н е в р и з м ы  м а г и с т р а л ь -

н ы х  с о с у д о в , в частности аорты. Это касается в первую оче-

редь аневризмы, располагающейся в области дуги и начальной

части нисходящей аорты в непосредственной близости к левому

главному бронху. Давлением на стенки последнего достигается

перекрытие его просвета, что приводит к ателектазу легкого и

заметному смещению срединной тени влево. Определение при-

чины ее смещения имеет особенно важное значение. При этом

противопоказана бронхоскопия, которая может способствовать

разрыву аневризмы.

Томографическое исследование является методом выбора

для выяснения патогенеза ателектаза и причины перемещения

органов средостения. На послойном снимке культя бронха имеет

характерный вид: просвет ее не сужен, как бывает при централь-

ном раке или циррозе, а имеет обычную ширину; стенки культи

ровные, не инфильтрированы; линия обрыва бронха, т. е. дис-

талвная граница культи, прямолинейная и расположена перпен-

336

дикулярно ее длиннику. При доброкачественных опухолях линия

обрыва дугообразная, выпуклостью обращена в сторону культи.

В большинстве случаев послойное исследование дает возмож-

ность не только определить типичный для аневризмы характер

культи, но и выявить тень самой аневризмы (см. рис. 7.,27).

9.2.1.5. Послеоперационные смещения

Закономерно статическое смещение органов средостения в боль-

ную сторону после пульмонэктомии и резекции легкого. В пер-

вом случае имеет место резкое, во втором — частичное смещение

всей срединной тени. После удаления всего легкого отмечаются

высокое стояние и отсутствие подвижности купола диафрагмы,

особенно на левой стороне, где он может иногда доходить до

II ребра, сужение межреберий, компенсаторное вздутие остав-

шегося легкого с пролабированием его медиального отдела через

загрудииное пространство в больную сторону. На томограммах

и бронхограммах обычно видна короткая культя главного брон-

ха. Анамнестические сведения способствуют правильной оценке

патогенеза изменений.

9.2.2. СТАТИЧЕСКИЕ СМЕЩЕНИЯ В ЗДОРОВУЮ СТОРОНУ

В отличие от смещений в больную сторону статические смеще-

ния органов средостения в здоровую сторону редко бывают на-

столько выраженными, чтобы срединная тень целиком находи-

лась в противоположной половине грудной полости, а позвоноч-

ник оказался «обнаженным».

Основные причины смещения органов средостения в здоровую

сторону следующие: обширный выпот в плевральной полости,

пневмоторакс, крупные опухоли легких и плевры, напряженные

воздушные кисты, вздутие легкого, высокое расположение купо-

ла диафрагмы.

9.2.2.1. Плевральный выпот

Скопление большого количества жидкости в одной из плевраль-

ных полостей приводит к тому, что давление в ней становится

положительным, а это в свою очередь способствует повышению

давления в соответствующем гемитораксе. При этом органы

средостения, местоположение которых в норме обеспечивается

одинаковым давлением в обеих половинах грудной полости, сме-

щается в направлении меньшего давления, т. е. в здоровую сто-

рону. Это отмечается независимо от того, каков характер нако-

пившегося выпота (транссудат или экссудат), а при наличии

экссудата — идет ли речь о серозном, серозно-гнойном, гнойном

или геморрагическом выпоте.

Для заметного смещения органов средостения в противопо-

ложную сторону необходимо наличие нескольких условий. Во-

22 Заказ № 279 337

Рис. 9.5. Обзорная рентгенограмма в ортопозиции. Смещение срединной тени

при массивном плевральном выпоте.

первых, количество жидкости должно быть достаточно большим.

До 500 мл жидкости, а иногда 800—1000 мл скапливается над

диафрагмой, между висцеральным и париетальным листками

плевры. В этой стадии накопления жидкости ее влияние на рас-

положение органов средостения незначительно. Лишь в том

случае, когда выпот в силу возросшего объема не уменьшается

в диафрагмальном отделе плеврального мешка и переходит в

паракостальное пространство, что рентгенологически проявляет-

ся затемнением нижнего и нижненаружного отдела легочного

поля с косой верхней границей, именуемой линией Эллиса —

Дамуазо — Соколова, а также затекает в междолевые щели,

давление повышается в достаточной степени, чтобы это отрази-

лось на месте расположения органов средостения. Во-вторых,

плевральная полость и органы средостения должны быть сво-

бодны от обширных спаек, которые препятствуют их перемеще-

нию. В-третьих, контралатеральное легкое должно быть эластич-

ным и сохранять способность к спадению. При наличии этих

условий органы средостения смещаются в противоположную

сторону, причем степень смещения в известной мере пропорцио-

нальна количеству скопившейся жидкости. Необходимо доба-

вить, что срединная тень смещается неравномерно; больше всего

это касается нижнего ее отдела (рис. 9.5).

Описываемое явление особенно демонстративно выявляется

в ортопозиции. При переводе больного в горизонтальное поло-

338

жение на трохоекопе жидкость в плевре растекается и давлений

на органы средостения снижается, что, естественно, отражается

на их расположении. После рассасывания выпота срединная

тень полностью или частично возвращается на свое место.

9.2.2.2. Пневмоторакс

При попадании большого количества воздуха или другого газа,

например кислорода, в плевральную полость здесь возникает

положительное давление, в результате чего гомолатеральное

легкое коллабируется и смещается кнутри. Изменившиеся усло-

вия внутригрудного давления, в частности преобладание давле-

ния на больной стороне над здоровой, приводят к смещению

органов средостения в направлении последней. В отсутствие

массивных спаек степень их смещения в определенной мере

пропорциональна количеству скопившегося в плевральной поло-

сти газа (рис. 9.6). В связи с тем что степень и направление

смещения средостения при пневмотораксе, независимо от его

патогенеза, в большинстве случаев связаны с актом дыхания, мы

во избежание повторения подробнее остановимся на этом воп-

росе в разделе 9.3.

Среди новообразований, вызывающих, стабильное оттеснение

органов средостения, встречаются опухоли плевры, легких и

средостения.

Рис. 9.6. Обзорная рентгенограмма. Смещение срединной тени при массивном

левостороннем спонтанном пневмотораксе.

22* 339

9.2.2.3. Опухоли плевры

Доброкачественные опухоли плевры наблюдаются довольно

редко и еще реже достигают больших размеров. В соответствии

с классификацией, предложенной R. Even и Ch. Sors (1960), это

субмезотелиальные новообразования, растущие из глубоких сло-

ев плевры. По гистологическому строению среди них разли-

чают фибромы, липомы и ангиомы. Рентгенологически они про-

являются полуокруглыми и полуовальными затемнениями, четко

очерченными и не отделяющимися от грудной стенки. При дыха-

нии эти затемнения смещаются по реберному типу, если опухо-

ли исходят из париетального листка, и по легочному типу, если

опухоли растут из висцерального листка плевры. По достижении

больших размеров они вызывают коллабирование легкого и в

отдельных случаях могут нерезко оттеснять органы средостения

в противоположную сторону.

Злокачественные опухоли плевры встречаются чаще и могут

достигать крупных размеров. Обычно они исходят из мезотели-

альной выстилки висцеральной или париетальной плевры и в

соответствии с упомянутой классификацией именуются мезоте-

лиомами. Изредка они бывают первично доброкачественными с

очень высоким индексом малигнизации, но в большинстве слу-

чаев имеют выраженный злокачественный характер.

В начале роста мезотелиомы проявляются массивным пла-

стинчатым или неравномерным бугристым утолщением плевры,

после чего по периферии легочного поля возникают множествен-

ные крупные узлы, иногда расположенные на расстоянии друг

от друга, но связанные между собой утолщенной плеврой. Наи-

более характерным клиническим симптомом мезотелиом явля-

ются локализованные боли, в более поздние сроки иррадиирую-

щие по ходу межреберных нервов. На суперэкспонированных

снимках соответственно расположению опухолевых узлов часто

обнаруживаются деструкция ребер, прорастание в диафрагму,

легочную ткань, средостение. В большинстве случаев мезотелио-

мы плевры сопровождаются скоплением выпота в плевральной

полости, нередко геморрагического. После удаления выпота, в

том числе повторного, он быстро снова накапливается (так на-

зываемый симптом неисчерпаемости).

Несмотря на большие размеры, которых достигают мезоте-

лиомы плевры, а также наличие экссудата в плевральной по-

лости, смещение органов средостения в здоровую сторону при

этих опухолях обычно мало выражено или даже вовсе отсутст-

вует. Это объясняется тем, что повторное накопление геморраги-

ческого выпота приводит к развитию плевральных и плевропе-

рикардиальных шварт, фиксирующих органы средостения к стен-

кам грудной клетки. Кроме того, мезотелиомы плевры обладают

выраженным инфильтративным ростом, поэтому, прорастая в

соседние органы (легкие, диафрагма, перикард, органы средо-

стения), они не оттесняют их, а, напротив, делают неподвижны-

340

ми. В результате даже при гигантских мезотелиомах плевры

выраженное смещение срединной тени наблюдается редко.

Мезотелиомы плевры часто приходится дифференцировать от

злокачественных опухолей легких, диафрагмы, средостения. Если

в ранних стадиях развития этих опухолей клини'ко-рентгеноло-

гическая семиотика довольно характерна и диагностика в боль-

шинстве случаев возможна, то в далеко зашедших стадиях, ког-

да наблюдается обширное прорастание соседних анатомических

формаций, определить исходную локализацию опухоли трудно, а

в некоторых случаях без пункционной биопсии невозможно.

9.2.2.4. Опухоли и кисты легких

Злокачественные опухоли легких очень редко ведут к смещению

органов средостения в здоровую сторону, так как, достигая

крупных размеров и прорастая в крупные бронхи, они приводят

к гиповентиляции и ателектазу легочной ткани, т. е. к объемно-

му уменьшению пораженного отдела легкого. Следствием этого

является смещение срединной тени в больную сторону. Медленно

растущие доброкачественные опухоли легких обычно не дости-

гают столь крупных размеров, чтобы заметно оттеснить органы

средостения в противоположную сторону.

В отличие от опухолей гигантские легочные кисты могут в

некоторых случаях вызвать смещение органов средостения в

контралатеральном направлении. Это касается воздушных кист,

а также кист, содержащих жидкость. Среди последних основное

место занимают кисты гидатидозного эхинококкоза. При этом

заболевании, возбудителем которого является ленточный глист

Echinococcus granulosus Batsch, в печени, легких, а также других

органах могут образоваться тонкостенные кисты, непрерывно

увеличивающиеся на протяжении нескольких лет. Особенно круп-

ные кисты образуются в легких, оттесняя и сдавливая при своем

росте эластичную, податливую легочную ткань. Вокруг оболочки

самой кисты, именуемой кутикулой, формируется фиброзная

оболочка, придающая кисте определенную твердость. Диаметр

эхинококковых кист в легких может составлять 20 см и более.

В ряде случаев стенки кист обызвествляются, что придает им

еще большую плотность. Скопление большого количества жид-

кости в кисте и плотные стенки при диаметре, превышающем

ширину легочного поля, в отдельных случаях способствуют

оттеснению органов средостения в противоположную сторону.

Степень смещения обычно незначительная или умеренная.

Несколько большую степень смещения срединной тени в здо-

ровую сторону можно иногда наблюдать при гигантской воздуш-

ной кисте. Это особенно заметно, если в дренирующем ее бронхе

создается клапанный механизм, при котором количество воз-

духа, проникающее в кисту, больше выделяемого. В таких на-

пряженных кистах создается высокое давление, в результате

чего соседние органы, в том числе медиастинальные, оттесняют-

ся в сторону (рис. 9.7).

341

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  40  41  42  43   ..