ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ - часть 39

Рис. 7.26. Обзорная рентгенограмма (а) и томограмма в косой проекции

Смещение и сдавление трахеи и левого главного бронха. Аневризма левой ι

ви дуги аорты.

Рис. 7.27. Томограмма в прямой проекции. Аневризма левой ветви дуги аор-

ты, вызвавшая ателектаз левого легкого. Характерная культя левого главного

бронха.

А н е в р и з м ы  д у г и аорты проявляются различными рент-

генологическими симптомами, что зависит от размеров анев-
ризмы, и особенностями ее соотношений с соседними органами.

При аневризме правой половины дуги аорты дополнительная
тень возникает по правому контуру срединной тени непосредст-
венно под ключицей, а иногда и выше. Тргхея оттесняется и

сдавливается. Вследствие длительной компрессии часто на-
ступает маляция стенок трахеи, что приводит к расширению ее
просвета при кашле. При аневризме левой части дуги допол-
нительная тень выступает на фоне левого легочного поля. При
исследовании в боковых и косых проекциях выясняется, что

аневризма отходит кзади, примыкая к позвоночнику и задним
ребрам, иногда вызывая узуры на их поверхности (рис. 7.26).
Большие аневризмы данной локализации могут сдавливать ле-
вый бронх и вызывать ателектаз легкого, что требует проведе-

ния дифференциальной диагностики с центральным раком лег-

кого. На томограмме характер культи бронха позволяет исклю-

чить этот диагноз. Выше места обтурации бронх не сужен, как
при раке, стенки его гладкие, без признаков ригидности. Линия
обрыва бронха ровная, расположена перпендикулярно длин-

нику бронха (рис. 7.27).

А н е в р и з м а  н и с х о д я щ е й  а о р т ы проецируется в

прямой проекции на фоне левого легкого, а в боковой — в зад-

279

Дифференциально-диагностические признаки рас-

Заболевание

Характеристике

распространение

локализация

форма

Острый медиастинит

Гематома средосте-

ния

Парамедиастиналь-

ный плеврит

Экссудативный пери-

кардит

Медиастинальные

липомы

Туберкулез внутри

грудных лимфати

ческих узлов

Лимфогранулематоз,

злокачественные

лимфомы

Метастазы злокаче-

ственных опухолей

Дилатация пищевода

Диффузное

Диффузное

На всем протяже-

нии

Больше выражена

в нижних и сред-

них отделах

Любой отдел сре-

достения

Больше слева и

над диафрагмой

По обе стороны

сердца, иногда и

сзади

Чаще в верхнем

отделе

Чаще в верхних

и средних отде

лах

Любые отделы

средостения

Срединная тень

расширяется впра-

Близкая к тре-

угольной, тупые

углы с диафраг-

Близкая к тре-

угольной, тупые

углы с диафраг-

мой

Вытянутого овала

Близкая к тре-

угольной, острые

углы с диафраг-

мой

Вытянутого овои-

да

Форма дымовой

трубы

Нетипичная

Нетипичная

280

Т а б л и ц а 7.1

ширенной и деформированной тени средостения

тени средостения

структура

пульсация

Чосле прорыва появля-

ются уровни жидкости

Однородная

Однородная, в условиях

пневмомедиастинографии

часто пестрая

Однородная

Неоднородная, видны

уровни жидкости

Ровные, вначале четкие,

в дальнейшем нечеткие

Четкие, ровные

Четкие, слегка выпуклые

Четкие, выпуклые

Четкие, ровные, слегка

выпуклые

Ровные, иногда бугрис-

тые

Ровные, четкие, иногда

бугристые, полицикличе-

ские

Бугристые

Четкие, часто волнис-

тые

Отсутствует

Поверхностная

Отсутствует, иногда по-

верхностная передаточ-

ная пульсация

Снижена

Снижена: видна пере-

даточная пульсация

То же

Отсутствует

281

Заболевание

Состояние других органов

грудной полости

Состояние скелета грудной

клетки

Острый медиастинит

Гематома средостения

Парамедиастинальный

плеврит

Экссудативный пери-

кардит

Медиастинальные ли-

помы

Туберкулез внутригруд-

ных лимфатических уз-

лов

Лимфогранулематоз,

злокачественные лим-

фомы

Метастазы злокачест-

венных опухолей

Дилатация пищевода

Плевра и медиастиналь-

ные отделы легких во-

влекаются в процесс

Не изменены

Часто шварты в плев-

ральной полости

Диафрагма оттесняется

книзу, пищевод кзади

Медиастинальная плевра

оттесняется кнаружи

Плевра утолщена, часто

очаги в легких, расшире-

ны корни

Трахея и бронхи сдав-

лены

Часто одновременно ме-

тастазы в легких и

корнях

Правая медиастиналь

ная плевра оттеснена

Вез изменений

То же

Без изменения

Обычно без изменений

Нередко метастазы в

костях скелета

Без изменений

282

П р о д о л ж е н и е  т а б л . 7.1

Особые признаки

Клинические проявления

Исследования, способст-

вующие дифференциальной

диагностике

10

Обычно после поврежде-

ния пищевода, абсцесса

Легкого, травмы

Часто после травмы или

операции

При пневомонии, тубер-

кулезе, других воспали-

тельных процессах

На трохоскопе форма

сердца приближается к

округлой

Часто у лиц с избыточ-

ной массой тела

Часто у детей и подро-

стков

Нередко увеличены лим-

фатические узлы шеи

и других локализаций

Чаще при раке легкого

Обычно при длительной

тяжелой ахалазии кар-

дии

Высокая температура

тела, рвота, нарушение

акта глотания

Анемия, бледность по-

кровов, слабость

Часто бессимптомное те-

чение. Иногда тяжесть

за грудиной, боли,

одышка

Увеличение сердечной

тупости, глухие тоны

Увеличение сердечной ту-

пости, глухие тоны, боли

за грудиной

Субфебрильная темпе-

ратура тела, кашель,

туберкулезная инток-

сикация

Часто медиастинальный

синдром

Слабость, дисфагия,

увеличение СОЭ

Дисфагия, рвота, поху-

дание, обезвоживание

Томография

Томография, в том чис-

ле в боковой проекции

Кимография

Пневмомедиастиногра-

фия

Томография

Томография

Контрастирование пи-

щевода, томография,

сканирование скелета

Контрастирование пи-

щевода

283

Заболевание

Характеристика

распространение

локализация

форма

Загрудинный и внут-

ригрудной зоб

Опухоли вилочковой

железы (тимомы)

Дермоидные кисты и

тератомы

Бронхогенные и эн-

терогенные кисты

Неврогенные опухоли

Конгломераты лим

фатических узлов

Аневризмы аорты

Праволежащая аор-

та

Местное

Местное

Верхний отдел

средостения, над

дугой аорты

Верхний или сред-

ний отдел средо-

стения

Средний отдел

средостения

Пространство

Гольцкнехта

Паравертебраль-

ное пространство

Чаще верхний или

средний отдел сре-

достения

По правому или

левому контуру

срединной тени

Справа на уровне

дуги аорты

Неопределенная

Полуокруглая,

полуовальная,

неправильная

Полуовальная

Полуокруглая,

округлая, полу-

овальная

То же

Неопределенная

Округлая, оваль-

ная, веретенооб-

разная

Полукруглая или

округлая

284

П р о д о л ж е н и е  т а б л . 7.1

тени средостения

Однородная, иногда вид-

ны известковые включе-

ния

Однородная

Неоднородная (обызве-

ствление по краю, вклю-

чения в виде зубов, фа-

ланг)

Неоднородная (обызве-

ствление по краю, симп-

том известкового ме-

ниска)

Однородная

Неоднородная, часто

известковые включения

Часто обызвествления по

краям

Однородная, иногда

обызвествления по кра-

ям

Четкие, бугристые

Бугристые, четкие

Четкие, ровные, выпук-

лые

Ровные, четкие

Передаточная

Четкие, ровные

Ровные, волнистые

Ровные, при дочерних

аневризмах бугристые

Ровные, четкие

Отсутствует

Передаточная

В половине случаев

активная, при тромбиро-

вании снижена

Активная

285

Заболевание

Состояние других органов

грудной полости

Состояние скелета грудной

.нлетки

Загрудинный и внутри-

грудной зоб

Опухоли вилочковой же-

лезы (тимомы)

Дермоидные кисты и

•тератомы

Вронхогенные и энтеро-

генные кисты

Неврогенные опухоли

Конгломераты лимфа-

тических узлов

Аневризмы аорты

Праволежащая аорта

Часто увеличена щито-

видная железа

Ле изменены

1ри больших размерах

коллабирование легкого

Сдавлен и оттеснен пи-

щевод

Плевра оттеснена, при

больших размерах сдав-

ливается легкое

Тракционные диверти

кулы пищевода, дефор-

мация бронхов

Аорта расширена в со-

седних отделах, сердце

часто аортальной конфи-

гурации

Пищевод отклонен вле-

во и кпереди

зез изменений

1ногда выбухает груди-

на

Без изменений

Часто узуры на ребрах

телах позвонков

Без изменений

Часто сдавления, узура

ция ребер, позвонков

Без изменений

286

П р о д о л ж е н и е  т а б л . 7 . 1

Особые признаки

Клинические проявления

Исследования, способст-

вующие дифференциальной

диагностике

10

мещение кверху при

глотании

Иногда тяжелая миа-

стения

В меньшей части случа-

ев симптом Фемистера

При прорыве уменьша-

ется, появляется гори-

зонтальный уровень жид-

кости

В боковой проекции

широко примыкает к

задним ребрам

Часто очаги в верхуш-

ках, петрификаты в кор-

нях и легочной ткани

В анамнезе сифилис

атеросклероз, травма

Отсутствует дуга аорты

на обычном месте

Дисфагия, тяжесть за

грудиной

Часто отсутствует

При прорыве — жир, во-

лосы в мокроте

Тяжесть в груди, дис-

фагия

Боли в груди, по ходу

межреберных нервов

Бессимптомное течение;

иногда туберкулезная

интоксикация

Боли, одышка, иногда

ателектаз легкого

У пожилых людей дис-

фагия

Томография, пневмоме-

диастинография, скани-

рование с радиоактив-

ным йодом

Пневмомедиастиногра-

фия

Томография

Томография, пневмоме-

диастинография

Томография, диагности-

ческий пневмоторакс

Томография, кимогра-

фия, аортография

Контрастирование пи-

щевода

287

нем средостении. Они чаще имеют веретенообразную форму,

контрастированный пищевод смещается вправо. При низком

расположении они прикрыты тенью сердца и в прямой проек-

ции не видны. При сохраненной пульсации существенную по-

мощь в диагностике аневризмы аорты оказывает кимография.

В наиболее трудных для диагностики случаях производится

аортография.

7.9. ПРАВОЛЕЖАЩАЯ АОРТА

При этом не столь редком варианте развития (один случай на

2000 человек) по правому контуру срединной тени на уровне

дуги аорты выявляется местное расширение тени средостения,

что нередко вызывает диагностические трудности. Это приоб-

ретает практическое значение особенно у пожилых людей, когда

склерозированная праволежащая аорта и отходящая от нее

левая подключичная артерия сдавливают расположенный меж-

ду ними пищевод'и вызывает дисфагию. Наличие дополнитель-

ной тени в необычном месте иногда приводит к диагностиче-

ским ошибкам. Анализ рентгенологической картины позволяет

установить отсутствие тени дуги аорты в привычном месте

слева от срединной линии. Имеющееся справа на этом уровне

затемнение при просвечивании и киносъемке пульсирует.

Наиболее демонстративна картина, которая создается при кон-

трастировании пищевода. На уровне праволежащей дуги аор-

ты пищевод в прямой проекции смещается не вправо, как

обычно, а влево, в боковой или правой косой проекции — не

кзади, а кпереди. Обычно на этом уровне пищевод несколько

сужен, но стенки его эластичны, а рельеф слизистой оболочки

сохранен.

Дифференциально-диагностические признаки расширенной

и деформированной тени средостения приведены в табл. 7.1.

8. ИЗМЕНЕНИЯ СТРУКТУРЫ СРЕДИННОЙ ТЕНИ

8.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

Срединная тень — это суммарное изображение органов средо-

стения, основу которой составляют сердце и магистральные со-

суды. Остальные органы средостения на прямых обзорных рент-

генограммах не дифференцируются. Более того, возникающие

в этой области патологические образования в большинстве слу-

чаев также не видны, если располагаются в пределах нормаль-

ных границ средостения и хотя бы частично не проецируются

на фоне прозрачных легочных полей. В связи с высокой интен-

сивностью срединной тени на ее фоне могут дифференцировать-

ся лишь те патологические образования, изображение которых

имеет еще более высокую интенсивность либо, напротив, столь

мало интенсивно, что приводит к появлению просветлений. В том

и другом случае срединная тень теряет однородность и приоб-

ретает определенную структуру, расшифровка которой позволяет

приблизиться к правильному диагнозу.

8.2. ЗАТЕМНЕНИЯ НА ФОНЕ СРЕДИННОЙ ТЕНИ

Среди причин возникновения затемнений на фоне тени средо-

стения основными являются опухоли и кисты, расположенные

в этой области, уплотнения клетчатки, обызвествления, инород-

ные тела и скопления контрастных препаратов.

8.2.1. ОПУХОЛИ И КИСТЫ СРЕДОСТЕНИЯ

Новообразования средостения, располагающиеся по средней ли-

нии и не вдающиеся в пределы легочных полей, могут отно-

ситься к различным нозологическим единицам. Это опухоли ви-

лочковой железы, дермоидные кисты и тератомы, липомы, брон-

холегочные и энтерогенные кисты, опухоли пищевода, невроген-

ные опухоли. В верхнем отделе средостения, где срединная

тень отличается относительно небольшой шириной на уровне

сосудистого пучка, лишь небольшие новообразования проеци-

руются целиком на ее фоне и не видны на фоне легочных полей.

Напротив, в нижнем этаже этой области, где основным субстра-

том тени является сердце, занимающее более половины диа-

метра грудной клетки, даже крупные опухоли и кисты могут не

обнаруживаться в прямой проекции. Исключение составляют

опухоли, в толще которых имеются известковые или костные

включения, интенсивность которых делает их видимыми на об-

зорных рентгенограммах в прямой проекции. Примером могут

19 Заказ № 279 289

Рис. 8.1. Рентгенограммы в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Надди;

фрагмальная бронхогенная киста средостения, расположенная за сердцем.

:

Рис. 8.2. Суперэкспонированный снимок того же больного. Тень кисты видна

на фоне срединной тени.

служить тератомы переднего средостения. При срединном рас-

положении они могут быть обнаружены в тех случаях, когда на

их фоне видны зубы или фаланги.

, Другая группа образований, выявляемых на обзорных сним-

ках,— это дермоидные или бронхогенные кисты, стенки которых

подверглись обызвествлению. На фоне срединной тени выяв-

ляется сплошное или прерывистое интенсивное кольцевидное

затемнение высокой интенсивности, способствующее обнаруже-

нию кисты в ряде случаев даже при флюорографии. Если опу-

холи или кисты, располагающиеся посредине, не содержат изве-

сти, то необходимо исследование в боковой или косой проекции,

без чего допускаются серьезные диагностические. ошибки

(рис. 8.1).

После выявления патологического образования на снимках

в боковой или косой проекции с целью определения всех его

параметров производят суперэкспонированные снимки или томо-

граммы в прямой проекции; в этих условиях они становятся

видны сквозь тень сердечно-сосудистого массива (рис. 8.2).

Многопроекционное исследование, включающее при необхо-

димости контрастирование пищевода, ангиокардиографию, пнев-

момедиастинографию, поперечную компьютерную томографию

(рис. 8.3), позволяет определить точную локализацию опухоли

или кисты, соотношения с соседними органами, состояние послед-

19?

291

Рис. 8.3. Компьютерная томограмма. Смешанная опухоль переднего средосте-

ния, придающая срединной тени пестрый вид.

Рис. 8.4. Рентгенограмма с контрастированным пищеводом: видна резкая де-

формация последнего (а) и рентгенограмма косой проекции (б). Гигантская

лейомиома пищевода, имитирующая кисту средостения. Операция.

Рис. 8.5. Томограмма в

прямой проекции. Адено-

ма трахеи.

них, т. е. получить сведения, необходимые для решения вопроса

о лечебной тактике. Следует иметь в виду, что наряду с истин-

ными неорганными опухолями средостения могут быть обнару-

жены крупные органные опухоли, например лейомиомы пище-

вода, диагностика которых в ряде случаев представляет немалые

трудности (рис. 8.4), или опухоли трахеи (рис. 8.5).

Среди объемных образований средостения, не выходящих за

пределы этой области и скрывающихся за срединной тенью, оп-

ределенное место занимают аневризмы сосудов, в основном

аорты, расположение которых делает их невидимыми в прямой

проекции: это небольшие аневризмы средней части дуги или

довольно крупные аневризмы нисходящего отдела аорты. В от-

сутствие обызвествления стенок они обнаруживаются только

при многопроекционном исследовании.

8.2.2. УПЛОТНЕНИЯ КЛЕТЧАТКИ СРЕДОСТЕНИЯ

Тень средостения может стать неоднородной и более плотной

за счет воспалительных процессов и травматических поврежде-

ний, поражающих клетчатку этой области. Это относится к диф-

фузному медиастиниту и гематоме средостения, исходом кото-

рых часто являются разрастание фиброзной ткани, утолщение

медиастинальной плевры, возникновение плевроперикардиаль-

293