ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ - часть 38

 

  Главная      Учебники - Медицина     ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ. РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ В ДВУХ ТОМАХ - 1991 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  36  37  38  39   ..

 

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ - часть 38

 

 

вило Ленка имеет большое практическое значение-, однако сле-

дует иметь в виду, что оно не применимо к образованиям,

расположенным в паравертебральных отделах, в частности к

неврогенным опухолям, а также к опухолям и кистам, проеци-

рующимся в области сердечно-диафрагмальных синусов. При

этих локализациях использование правила Ленка приводит

к ошибочным выводам.

В. А. Фанарджян (1961) предложил дифференциально-диаг-

ностический тест, дополняющий второе правило Ленка: при

внутримедиастинальном расположении опухоли (кисты) длин-

ная ось ее тени расположена на фоне срединной тени; при

внутрилегочной локализации она проецируется на фоне легоч-

ного поля.

Это правило имеет те же ограничения, что и второе прави-

ло Ленка.

Е. Я. Подольская (1962) обратила внимание на следующую

закономерность. Если на боковой рентгенограмме патологиче-

ское образование проецируется на фоне двух или трех долей

легкого, а междолевые щели располагаются на своих местах,

то следует считать, что речь идет о внутримедиастинальном

образовании.

Е. А. Зинихина (1963) описала так называемый симптом

тупых углов, характерный для опухолей и кист, располагаю-

щихся в средостении. При экспансивном росте внутримедиа-

стинальных новообразований, медиастинальная плевра оттес-

няется кнаружи и образует с опухолью или кистой тупые углы.

При внутрилегочных образованиях этот симптом отсутствует.

Учет описанных закономерностей имеет определенное зна-

чение при определении локализации образований, расположен-

ных на границе средостения и легких. Следует учитывать и

характер смещения этих образований при просвечивании. Внут-

рилегочные опухоли и кисты смещаются по легочному типу,

внутримедиастинальные малоподвижны, однако при массивных

спайках этот признак неэффективен.  . . .

Несмотря на ряд ограничений и некоторый субъективизм

при оценке результатов, описанные закономерности должны

использоваться при выяснении исходной локализации погранич-

ных новообразований. Их достоверность возрастает при совпа-

дении данных,· полученных разными способами.

В тех случаях, когда с учетом этих простых признаков и

методов невозможно уточнить синтопию патологических обра-

зований, приходится прибегать к сложным, но более эффек-

тивным методикам. Основное значение имеет пневмомедиасти-

нография. При введении газа в средостение опухоли и кисты,

расположенные в этой области, окаймляются со всех сторон,

а легкое вместе с парамедиастинальной плеврой оттесняется

кнаружи. Внутрилегочные образования газом не окаймляются;

при пневмомедиастинуме они вместе с легкими оттесняются

кнаружи. Если патологическое образование располагается в

262

задневерхнем отделе грудной полости, то целесообразно при-

менять искусственный пневмоторакс. В этих условиях внутри-

легочное образование смещается вместе с коллабируемой вер-

хушкой легкого книзу, а внутримедиастинальное не меняет

своего расположения.

Дермоидные кисты являются фиссуральными образования-

ми, т. с. связанными с внедрением в средостение передней

грудной стенки. При этом на ее поверхности образуется щель,

которая ликвидируется впоследствии, когда образовавшаяся

складка кожи отшнуровывается. В большинстве случаев дер-

моидные кисты располагаются в переднем средостении, непо-

средственно позади грудины, что хорошо определяется в боко-

вой проекции. Выявляется ряд деталей рентгенологической

картины этих образований. Дермоидная киста в данной проек-

ции имеет овоидную форму, длинник ее располагается верти-

кально, нижний полюс шире верхнего. В результате киста при-

обретает характерную грушевидную форму, узкий полюс кото-

рой располагается вверху. Тень кисты широко прилежит

к грудине, вызывая в ряде случаев ее дугообразное выпячи-

вание.

Анализ рентгенограммы как в прямой, так и в боковой

проекции обычно позволяет определить медиастинальную лока-

лизацию дермоидов. При домысливании невидимых контуров

тени до образования овала видно, что центр его располагается

на фоне срединной тени. Длинная ось овала тоже проецируется

в пределах тени средостения. Углы, образованные контурами

тени дермоида с тенью средостения, как правило, тупые.

В боковой проекции тень крупных дермоидов накладывается

на проекцию двух, а иногда и трех долей. Лишь в редких слу-

чаях при исследовании больных с дермоидами прибегают

к пневмомедиастинографии для уточнения их исходной локали-

зации. Еще один симптом, встречающийся в практике довольно

часто, облегчает дифференциальную диагностику дермоидов —

обызвествление их стенок, что особенно хорошо видно на рент-

генограммах и томограммах, произведенных в боковых проек-

циях (рис. 7.18).

Этого нельзя сказать о симптоме, описанном D. Phemister

(1936), которому удалось выявить на фоне дермоидных кист

горизонтальный уровень, отделяющий нижнюю более интенсив-

ную часть затемнения от более прозрачной верхней части. При

изменении положения тела больного уровень также переме-

щается. Симптом Фемистера объясняется тем, что содержа-

щиеся в полости кисты два вида жидкости (пот и сало) имеют

неодинаковый удельный вес. В результате пот как более тяже-

лая среда скапливается в нижней части полости, а сало —

в верхней. Верхняя часть тени кисты к тому же более прозрач-

на, так как сало задерживает рентгеновские лучи меньше, чем

пот. К сожалению, этот патогномоничный для дермоидных кист

симптом в практике встречается очень редко.

263

Риг 7 18 Пбчппняя пгнтгрнпгпамма (а) и рентгенограмма в боковон проек-

В тех случаях, когда нагноившаяся дермоидная киста про-

рывается в трахею или бронх, в ней появляется горизонталь-

ный уровень жидкости, над которым находится воздушный

пузырь. Киста при этом может существенно уменьшаться.

Менее благоприятная ситуация возникает при прорыве гноя

в клетчатку средостения, что обычно приводит к развитию

гнойного медиастинита. Иногда при медиастините возникают

наружные свищи.

Солидные тератомы часто содержат в своей толще такие

производные эктодермы, как зубы, фаланги. Эти включения,

имеющие важное дифференциально-диагностическое значение,

лучше видны на томограммах.

Дермоидные кисты и тератомы в процессе роста могут до-

стигать таких размеров, что затемнения, которыми они прояв-

ляются на рентгенограммах, достигают диафрагмы, а иногда

и реберного края.

Естественно, что это ведет к коллабированию ткани соот-

ветствующего легкого, что в свою очередь способствует раз-

витию вторичных воспалительных и дегенеративных из-

менений.

7.6. ОПУХОЛИ И КИСТЫ ЗАДНЕГО СРЕДОСТЕНИЯ

7.6.1. БРОНХОГЕННЫЕ И ЭНТЕРОГЕННЫЕ КИСТЫ

Около 10 % новообразований, вызывающих местное расшире-

ние тени средостения, составляют бронхолегочные кисты. Не-

сколько меньше доля близких к ним по происхождению и к;;и-

нико-рентгенологическим проявлениям энтерогенных кист. Те и

другие относятся к гомопластическим дисэмбриомам, так как

происходят из органов и тканей, в норме расположенных в сре-

достении. Они возникают из эмбриональных тканевых элемен-

тов, которые дифференцируются в период деления первичной

передней кишки на вентральный компонент, образующий тра-

хеобронхиальное дерево, и дорсальный, из которого развива-

ется пищевод.

Бронхогенные кисты — это тонкостенные образования непра-

вильно шаровидной или овоидней формы, диаметром от 2—3

до 20 см и более. В большинстве случаев они одиночны. На-

ружная поверхность стенок этих кист гладкая, внутренняя по-

верхность представляется трабекулярной. Они могут быть

одно- и многокамерными. Их содержимое составляет беловатая

или светло-коричневая слизеподобная жидкость, вырабатывае-

мая железами, содержащимися в стенках этих кист. Эпите-

лиальная выстилка, состоящая из многорядных цилиндрических

клеток с ресничками, по строению напоминает слизистую обо-

лочку трахеи или бронхов. Мышечных волокон, в том числе

m. mucosae, в их стенках часто не удается обнаружить. В бсль-

2RS

шинстве случаев в стенках кист выявляются прослойки хряща,

зрелая соединительная ткань.

Энтерогенные, или, точнее, эзофагогастроэнтерогенные,

кисты представляют собой толстостенные солитарные образо-

вания различных размеров, шаровидной, овоидной или колбо-

видной формы. Они выстланы изнутри слизистой оболочкой,

структура которой воспроизводит строение слизистой оболочки

пищевода, желудка или кишечника. В толще стенок имеется

два слоя гладких мышечных волокон. В зависимости от того,

на каком этапе эмбриогенеза образуются и отшнуровываются

эти кисты, они содержат в своих стенках железы, свойственные

пищеводу, желудку или кишечнику. Только при тщательном

гистологическом исследовании удается установить органное

происхождение кисты. При осмотре препарата после операции

или на вскрытии решить вопрос о том, происходит ли киста

из стенок пищевода, желудка или кишечника обычно невоз-

можно.

Термин «энтерогенная киста» следует считать сборным по-

нятием, под которым подразумеваются все разновидности кист,

происходящие из пищеварительной трубки, — эзофагогенные,

гастрогенные и собственно энтерогенные. Эти кисты наполнены

жидкостью, состав которой зависит от характера желез, ее

сецернирующих. Так, в гастрогенных кистах выстилающий их

эпителий продуцирует соляную кислоту и желудочные фермен-

ты. В стенках этих кист могут возникать пептические язвы.

Как бронхолегочные, так и энтерогенные кисты встречаются

в любом возрасте и приблизительно с одинаковой частотой

у мужчин и женщин. Эти кисты, как правило, растут медленно,

но обладая, как и другие дизонтогенетические образования,

энергией эмбрионального роста, на определенном этапе могут

ускорить свой рост и приобрести большие размеры. В этих слу-

чаях возникает компрессия соседних органов — сердца, магист-

ральных сосудов, пищевода, трахеи, бронхов, нервных стволов

и сплетений. Появляются клинические симптомы: одышка,

кашель, боли в груди, тахикардия, дисфагия и др.

Рентгенологически бронхолегочные кисты проявляются при

достижении ими определенных размеров, когда в прямой проек-

ции они хотя бы частично проецируются на фоне легочного

поля. Небольшие кисты, не выходящие за пределы срединной

тени, обычно не выявляются. В локализации этих кист имеютея

определенные закономерности. В большинстве случаев они рас-

полагаются в переднем отделе заднего средостения, в так на-

зываемом пространстве Гольцкнехта, ограниченном спереди

плоскостью, проходящей через бифуркацию трахеи, сзади —

передней поверхностью пищевода. Лишь в относительно редких

случаях они локализуются в паравертебральном пространстве

или в переднем средостении. Естественно, что кисты больших

размеров могут заходить за границы узкого пространства

Гольцкнехта, но их центр, т. е. исходная точка роста, обычно

266

Рис. 7.19. Пневмотомо-

грамма в боковой проек-

ции. Бронхогенная киста,

локализующаяся в про-

странстве Гольцкнсхта.

располагается в пределах этого пространства (рис. 7.19).

Бронхогенные кисты в 70 % случаев проецируются по правому

контуру срединной тени, в 20 % —по левому, в 10 % —по сред-

ней линии. В отношении их расположения по вертикали отме-

чены следующие закономерности: около 40 % кист находятся

в верхнем этаже средостения, 40 % — в области бифуркации и

ворот легких, т. е. в среднем этаже, и  2 0 % — в нижнем этаже

медиастинального пространства, над диафрагмой.

Энтерогенные кисты чаще обнаруживаются в средних и

нижних этажах средостения в большинстве случаев справа от

средней линии. В случаях, когда бронхогенные или энтероген-

ные кисты располагаются в верхнем этаже средостения, диа-

метр которого невелик, они обычно не умещаются в заднем

отделе и переходят в переднее средостение. Однако в отличие

от зоба, тимом и дермоидов они лишь при больших размерах

достигают грудины.

Форма кист в большинстве случаев овоидная; их длинник

расположен вертикально. Очертания их четкие и ровные; они

редко бывают волнистыми. Стенки бронхогенных кист часто

обызвествляются; при энтерогенных кистах это явление от-

сутствует. Поскольку ближайшим соседом бронхогенных и

энтерогенных кист в пространстве Гольцкнехта является пище-

вод, он часто сдавливается и оттесняется (рис. 7.20).

267

Рис. 7.20. Рентгенограмма пищевода. Откло- Рис. 7.21. Фрагмент боковой

нение пищевода под давлением бронхогеи- рентгенограммы. Известковый

ной кисты средостения. мениск на дне бронхогенной

кисты.

Степень отклонения пищевода зависит от размеров кисты

и ее синтопии. Стенки оттесненного пищевода остаются глад-

кими и эластичными, сохраняется их перистальтика, а также

рельеф слизистой оболочки, что позволяет исключить злока-

чественную инфильтрацию. Как видно из описания их рентге-

нологической картины, проявления бронхогенных и энтероген-

ных кист весьма сходны. Действительно, в отсутствие обыз-

вествления стенок кисты отличить бронхогенную кисту от

энтерогенной в большинстве случаев невозможно. Л. С. Розен-

штраух (1968) описал патогномоничныи для бронхогенных кист

симптом, наличие которого позволяет поставить точный нозо-

логический диагноз. К сожалению, он встречается нечасто.

Этот симптом, названный известковым мениском, заключается

в следующем. В некоторых бронхогенных кистах образуется

большое количество мелких известковых частиц, напоминаю-

щих песок. В силу тяжести они оседают на дне кисты, образуя

высокоинтенсивное затемнение, по форме напоминающее

мениск или полумесяц с вогнутой верхней и выпуклой нижней

границей (рис. 7.21). Если количество известковых песчинок

достаточно велико, то верхняя граница затемнения становится

горизонтальной. При изменении положения больного затемне-

268

ние перемещается и располагается всегда в наиболее низко рас-

положенной части кисты. Симптом известкового мениска, по

нашим данным, встречается в 6—7 % случаев.

При прорыве бронхогенной кисты в трахею или бронх по-

является кашель с мокротой. Рентгенологическая картина при

этом изменяется: на фоне тени кисты появляется уровень жид-

кости с газовым пузырем над ним. Аналогичная картина на-

блюдается и при прорыве кисты в пищевод. Прорвавшаяся

киста может значительно уменьшаться за счет выделения

большей части жидкости.

Опасность нагноения с прорывом гноя в средостение, плев-

ру или перикард, а также наступающая в известном проценте

наблюдений малигнизация бронхогенных и энтерогенных

кист — вот те обстоятельства, которые служат основанием для

своевременного удаления этих образований.

7.6.2. НЕВРОГЕННЫЕ  О П У Х О Л И

Среди новообразований средостения опухоли из нервной тка-

ни занимают по частоте первое место.

Эти новообразования происходят из клеток первичного нев-

рогенного эпителия, являющегося производным эктодермы.

Первичный неврогенный эпителий в своем дальнейшем разви-

тии образует симпатогонии и невробласты. Из первых берут

начало параганглионарная и ганглионарная линии, а также

элементы, из которых образуется неврилемма. Из невробластов

в свою очередь образуются невроглия и неврон. В соответствии

со своим происхождением, а также степенью зрелости клеточ-

ных элементов, из которых они состоят, неврогенные опухоли

дифференцируются в различные нозологические единицы.

К ним относятся ганглионевромы, симпатогониомы, невроглио-

мы, неврилеммомы, невриномы, нейрофибромы и др.

В средостении встречаются в основном опухоли ганглионар-

ной и поддерживающей линий. Новообразования параганглио-

нарного ряда (феохромоцитома, хемодектома, гломусная опу-

холь) в этой области располагаются значительно реже. Прак-

тически наиболее часто в средостении обнаруживаются опу-

холи, исходящие из пограничного симпатического ствола,

корешков, оболочек спинного мозга, межреберных, блуждаю-

щего, диафрагмального, возвратного нервов. Они могут обна-

руживаться в любом возрасте. Ганглионевромы и невробласто-

мы встречаются чаще в детском возрасте. Напротив, неврилем-

момы и нейрофибромы в большинстве случаев обнаруживаются

у взрослых. Соотношение женщин и мужчин среди больных

с неврогенными опухолями средостения составляет 6 : 4. Треть

неврогенных опухолей средостения — это производные симпа-

тического ствола и симпатических ганглиев. Неврилеммомы и

нейрофибромы составляют половину неврогенных новообразо-

ваний данной локализации.

269

Клинические проявления неврогенных опухолей средостения

встречаются чаще, чем при других образованиях этой области.

К ним относятся боли в груди и спине, обычно тупые, ноющие,

редко колющие. В ряде случаев отмечаются изменение чувст-

вительности и пигментация кожи на стороне, где располага-

ется опухоль, иногда извращение сухожильных рефлексов.

Кашель, одышка, признаки сдавления органов средостения

встречаются относительно редко. В некоторых случаях первым

клиническим признаком неврогенной опухоли средостения мо-

жет быть плеврит, причем важно отметить, что геморрагиче-

ский выпот отнюдь не является доказательством малигнизации

новообразования. Дисфагия наблюдается редко. Несколько

чаще обнаруживается сколиоз позвоночника, выпячивание груд-

ной стенки, деформация ребер. При опухолях, исходящих из

оболочек спинного мозга, имеющих вид песочных часов, появ-

ляются радикулярные боли, парезы, параличи, обусловленные

сдавлением спинного мозга. В то же время при ряде опухолей

средостения, в том Числе достигших больших размеров, клини-

ческие проявления могут отсутствовать.

Неврогенные опухоли обычно имеют плотную консистен-

цию, хорошо инкапсулированы. Они могут достигать больших

размеров; масса их достигает 3—4 кг. Опухоли, исходящие из

нервных стволов, чаще всего имеют одну нервно-сосудистую

ножку. Новообразования, берущие начало из симпатических

ганглиев, могут иметь 2—3 ножки и более. В 90 % случаев

неврогенные опухоли располагаются в заднем отделе средосте-

ния, т. е. так называемом паравертебральном пространстве.

Их исходная локализация — реберно-позвоночный желоб.

При рентгенологическом исследовании в прямой проекции

обнаруживается дополнительная тень, имеющая форму полу-

круга или полуовала, по одну или другую сторону срединной

тени. Интенсивность затемнения обычно высокая, структура

его однородная, очертания дугообразные, четкие и ровные.

Чаще всего это затемнение на уровне верхней или средней

части срединной тени. В боковой проекции выясняется, что за-

темнение (располагается в заднем отделе грудной .клетки, .на-

слаивается на тень позвоночника и широко примыкает к

задним ребрам (рис. 7.22). При многопроекционном исследо-

вании затемнение не отводится от тени позвоночника и задних

ребер и, следовательно, относится к реберно-позвоночному

желобу. Часто при подобной картине возникают трудности в

определении внутримедиастинальнои или внутрилегочной лока-

лизации патологического образования. Заднемедиальные от-

делы легких мало подвижны при дыхании, поэтому определе-

ние дыхательной подвижности образования не помогает в уточ-

нении его расположения.

Более того, и другие пробы, эффективные в отношении по-

граничных образований, такие как пробы Ленка, Фанарджяна,

Подольской, Зинихиной, не позволяют уточнить локализацию

270

Рис. 7.22. Рентгенограм-

ма в боковой проекции.

Нейрогенная опухоль па-

равертебрального прост-

ранства. Опухоль проеци-

руется на фоне позво-

ночника и широко при-

мыкает к задним отрез-

кам ребер.

неврогенных опухолей средостения. Объясняется это обстоя-

тельство тем, что образования, возникшие в реберно-позвоноч-

ном желобе, могут развиваться и увеличиваться только в лате-

ральном направлении. С медиальной стороны имеется такое

мощное препятствие, как позвоночник. Большей частью своего

массива эти опухоли проецируются на фоне легочных полей,

имитируя внутрилегочные образования. Известно немало слу-

чаев диагностических ошибок в этой области, которые приво-

дили к ошибкам тактическим, когда хирурги планировали

удалить опухоли или кисты легких, а во время операции они

оказывались неврогенными опухолями заднего средостения.

Для правильного и уверенного решения этого вопроса не-

обходимо использовать дополнительные методики исследова-

ния. При локализации опухоли в верхнем отделе заднего сре-

достения наиболее; эффективен диагностический пневмоторакс.

После введения газа в плевральную полость верхняя доля лег-

кого спадается и смещается книзу и кнутри, а неврогенная

опухоль остается на месте (рис. 7.23). Внутрилегочное образо-

вание смещается, естественно, вместе со спадающимся легким.

Пневмомедиастинография при локализации опухолей в верх-

нем отделе заднего средостения менее эффективна, так как в

этом отделе мало клетчатки и газ проникает с трудом и в коли-

честве, недостаточном для диагностики. Напротив, когда опу-

271

Рис. 7.23. Обзорная рентгенограмма (а) и рентгенограмма в условиях диагно-

стического пневмоторакса (б). Легкое коллабировано, опухоль не сместилась.

Нейрогенная опухоль паравертебрального пространства.

Рис. 7.24. Компьютерная

томограмма. Нейроген-

ная опухоль заднего сре-

достения, исходящая из

оболочек спинного мозга.

холь располагается в среднем или нижнем этаже средостения,

этот метод наиболее информативен.

Истончение и краевая узурация близлежащих ребер, а так-

же тел позвонков не является доказательством малигнизации

опухоли. Это может быть следствием давления экспансивно

растущей доброкачественной опухоли. При этом в костях воз-

никают не только явления халистереза, но и истинная де-

струкция вследствие нарушения их трофики.

Разновидность неврогенных новообразований средостения

представляет собой так называемые  о п у х о л и в  в и д е пе-

с о ч н ы х  ч а с о в . Один узел подобной опухоли находится в

спинномозговом канале, другой — в заднем средостении, в ре-

берно-позвоночном желобе. Первый узел возникает из кореш-

ков или оболочек спинного мозга. Не вмещаясь в тесном про-

странстве, каким является спинномозговой канал, опухоль вы-

ходит за его пределы, вызывая расширение соответствующего

межпозвонкового отверстия. Второй узел, развивающийся в бо-

лее благоприятных условиях, может достигать больших раз-

меров. Правильная диагностика этих довольно редко встре-

чающихся опухолей весьма важна, так как позволяет соста-

вить правильный план оперативного вмешательства и преду-

смотреть при этом не только торакотомию, но и вскрытие

спинномозгового канала (рис. 7.24).

При операциях и на вскрытиях в толще неврогенных опу-

холей нередко обнаруживаются полости распада с жидким

содержимым. Они, как правило, не выявляются при рентгено-

логическом исследовании, но видны на компьютерных томо-

граммах. Расплавление всей ткани опухоли, за исключением

Заказ № 279 273

наиболее периферических отделов, превращает ее в своеобраз-

ную кисту.

Неврогенные опухоли заднего средостения нередко прихо-

дится дифференцировать от ряда других патологических обра-

зований.

О с у м к о в а н н ы й  з а д н и й  п а р а м е д и а с т и н а л ь -

н ы й  п л е в р и т характеризуется тупыми углами, образован-

ными его тенью и грудной стенкой. При многопроекционном

исследовании выявляется тень различной формы и интенсив-

ности. В плевральной полости обнаруживаются шварты вне

локализации осумкования.

При  т у б е р к у л е з н о м  н а т е ч н и к е почти всегда уда-

ется обнаружить специфическое поражение позвоночника на

том же уровне или выше. В его толще часто находят обыз-

вествление. Нередко видны туберкулезные изменения в легких.

От других новообразований, располагающихся в реберно-

позвоночном желобе, например фибром или гиберном, невро-

генные опухоли можно отличить только с помощью пункцион-

ной биопсии.

7.7. КОНГЛОМЕРАТЫ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Местное расширение срединной тени может быть обусловлено

группой увеличенных лимфатических узлов, слившихся между

собой и формирующих неправильной опухолевидной формы об-

разование различных размеров. Подобный конгломерат стано-

вится краеобразующим чаще в паратрахеальной области спра-

ва, но иногда может располагаться и в других отделах средо-

стения. Причинами возникновения этих скоплений увеличенных

лимфатических узлов могут быть различные процессы, основ-

ными из них являются туберкулез и системные поражения лим-

фатических узлов (лимфогранулематоз, злокачественные

лимфомы).

Конгломераты лимфатических узлов средостения нередко

отмечаются у лиц, перенесших в детском возрасте туберкулез.

Если эти конгломераты охватывают лимфатические узлы пара-

трахеальных групп, то они становятся краеобразующими по

отношению к срединной тени и вызывают ее расширение на

том уровне и на той стороне, где они располагаются. Посколь-

ку капсулы лимфатических узлов расплавлены длительно теку-

щим воспалительным процессом и узлы образуют единый мас-

сив, затемнение, которым он проявляется на рентгенограмме,

относительно однородно, а контуры его четкие и довольно ров-

ные. Признаков полицикличности, характерной для скоплений

увеличенных лимфатических узлов, обычно обнаружить не

удается, что связано, с одной стороны, с имевшим место

казеозом ткани узлов, с другой — уплотнением покрывающей

их медиастинальной плевры.

274

Если откладывающиеся в толще лимфатических узлов соли

кальция образуют достаточно крупные скопления, тень конгло-

мерата становится неоднородной за счет затемнений высокой

интенсивности на ее фоне. В большинстве случаев лица, у ко-

торых обнаруживают подобные сформировавшиеся плотные

конгломераты, практически здоровы и задача рентгенолога

заключается в правильной расшифровке обнаруженной кар-

тины и проведении соответствующей дифференциальной диаг-

ностики.

Конгломераты лимфатических узлов, являющиеся остаточ-

ными явлениями перенесенного в детском возрасте туберкулез-

ного бронхаденита, принимают иногда за опухоли средостения,

злокачественные лимфомы, аневризмы аорты. Уточнение анам-

неза, отсутствие клинико-лабораторной симптоматики, выявле-

ние известковых включений в толще конгломерата, стабиль-

ность рентгенологической картины — вот основные опорные

пункты для правильной диагностики. В качестве дополнитель-

ных признаков на уровне конгломерата можно обнаружить

тракционные дивертикулы пищевода, угловую деформацию

бронхов, петрификаты в легочной ткани и корнях.

Атипичные проявления лимфогранулематоза, злокачествен-

ных лимфом также могут обусловить расширение тени средо-

стения на ограниченном участке. Известно, что в большинстве

случаев эти процессы приводят к двустороннему расширению

срединной тени, очертания которой становятся полицикличе-

скими, сдавлению трахеи и крупных бронхов. Однако в отдель-

ных случаях может наблюдаться иная картина, значительно

затрудняющая диагностику. Справа или слева от срединной

тени обнаруживается полуокруглое, полуовальное или непра-

вильной формы затемнение высокой интенсивности, однородной

структуры, с четкими, иногда слегка волнистыми очертаниями.

При многопроекционном исследовании выявляется объемное

образование, напоминающее опухоль или кисту средостения.

На его фоне отсутствуют известковые включения; пищевод,

трахея и крупные бронхи не изменены. В зависимости от лока-

лизации конгломерата его можно принять за опухоль вилоч-

ковой железы, бронхогенную кисту, тератому и т. п. Большое

значение для установления правильного диагноза имеет сопо-

ставление рентгенологической картины с клиническими дан-

ными и особенно изменениями периферической крови. В от-

сутствие этих изменений уточнению диагноза способствует

только транстрахеальная или транспариетальная пункционная

биопсия, произведенная под контролем рентгенологического ис-

следования.

7.8. АНЕВРИЗМА АОРТЫ

Одной из причин расширения срединной тени может быть анев-

ризма магистральных сосудов, в частности аорты. Она возни-

кает чаще всего при сифилисе, атеросклерозе, грибковых за-

18* 275

болеваниях и травматических повреждениях. По форме разли-

чают веретенообразные, цилиндрические, шаровидные и меш-

ковидные аневризмы. Особой формой являются расслаивающие

аневризмы. Атеросклеротические аневризмы обычно не очень

велики, имеют цилиндрическую и веретенообразную форму.

Сифилитические аневризмы могут достигать крупных разме-

ров, форма их может быть шаровидной и мешковидной; иногда

они множественны. В некоторых случаях на их уровне обра-

зуются так называемые дочерние аневризмы. Частота аневризм

снижается по мере отдаления от сердца. Общая рентгенологи-

ческая семиотика аневризм аорты включает следующие черты,

свойственные этим образованиям.

О т н о ш е н и е к  т е н и  а о р т ы . Изображение аневризмы

ни в какой проекции не отводится от аорты. Если хотя бы в

одной проекции удается их отделить, то речь идет не об анев-

ризме аорты.

О ч е р т а н и я . Обычно тень аневризмы имеет четкие дуго-

образные очертания. Однако следует помнить, что при наличии

дочерних аневризм контуры могут быть бугристыми и даже

полициклическими, имитируя очертания увеличенных лимфати-

ческих узлов. Сопутствующий воспалительный процесс может

обусловить нечеткость контуров аневризмы. Сдавление круп-

ного бронха аневризматическим мешком приводит к ателектазу

доли или целого легкого. В этих случаях рентгенологическая

картина напоминает таковую при опухоли легкого или средо-

стения.

И н т е н с и в н о с т ь и  с т р у к т у р а тени аневризмы за-

висят от ее размеров, а также от наличия обызвествлений.

Структура затемнения чаще однородная, но при дочерних

аневризмах и наличии кальцинатов становится неоднородной.

С о с т о я н и е  а о р т ы . В большинстве случаев она расши-

рена в соседних с аневризмой отделах. Исключение составляют

аневризмы небольших размеров, а также грибковые и трав-

матические, при которых размеры аорты могут быть нор-

мальными.

Ф о р м а и  р а з м е р ы  с е р д ц а . При крупных аневриз-

мах, особенно синуса Вальсальвы и восходящей аорты, часто

отмечается недостаточность аортального отверстия, изменяю-

щая конфигурацию сердца и вызывающая его расширение.

П у л ь с а ц и я . Лишь в половине случаев наблюдается экс-

пансивно-систолическая пульсация стенок аневризмы аорты,

облегчающая диагностику. Она отсутствует при крупных анев-

ризмах, особенно при наличии тромбов, при склерозированных

и обызвествленных стенках. В этих случаях часто наблюдается

передаточная пульсация, напоминающая пульсацию опухоли

средостения.

М е д л е н н ы й  р о с т . При наличии результатов предыду-

щих исследований определение медленных темпов роста анев-

ризмы на протяжении ряда лет может иметь некоторое диф-

276

' •

Рис. 7.25. Обзорная рентгенограмма. Аневризма восходящей аорты. Срединная

тень расширена вправо. Трахея и пищевод смещены влево.

ференциально-диагностическое значение. Исключение состав-

ляют так называемые расслаивающие аневризмы, при которых

имеются разрыв интимы и расслоение оболочек стенок анев-

ризмы. Эта разновидность аневризмы аорты, дающая высокий

процент смертности, может заметно увеличиваться в течение

нескольких дней.

Наряду с общей рентгенологической семиотикой аневризмы

аорты, свойственной большинству из этих образований, можно

отметить некоторые частные особенности, связанные с их лока-

лизацией.

А н е в р и з м ы  в о с х о д я щ е й  а о р т ы вызывают местное

полуовальное расширение срединной тени вправо (рис. 7.25).

Трахея и пищевод при достаточно больших размерах аневриз-

мы смещаются влево. Сдавление правого главного бронха при-

водит к гиповентиляции легкого. Могут отмечаться признаки

жидкости в плевральной полости вследствие сдавления в об-

ласти непарной вены. При поражении диафрагмального нерва

наблюдается парез правого купола диафрагмы с парадоксаль-

ным его движением. Нередко выявляются краевые дефекты

грудины и передних ребер вследствие давления пульсирующей

аневризмой.

277

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  36  37  38  39   ..