ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ - часть 37

 

  Главная      Учебники - Медицина     ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ. РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ В ДВУХ ТОМАХ - 1991 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  35  36  37  38   ..

 

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ - часть 37

 

 

капсул. Даже на томограммах получить раздельное их изобра-

жение обычно не удается. В боковой проекции ретростерналь-

ное пространство сужено из-за вовлечения в процесс лимфати-

ческих узлов данной локализации. В случае дальнейшего рас-

пространения процесса поражаются лимфатические узлы кор-

ней, заднего средостения, паракардиальные. Контрастирование

пищевода выявляет его сдавление и смещение. Трахея и круп-

ные бронхи при массивном поражении также могут быть от-

теснены и деформированы. В отдельных случаях отмечается

обтурация сегментарных и даже долевых бронхов с гиповен-

тиляцией и ателектазом соответствующих отделов легких.

Относительно часто сдавливаются венозные стволы — верх-

няя полая, непарная вены и др., что проявляется набуханием

вен на передней грудной стенке, отеком мягких тканей головы

и шеи, ретроградным током контрастированнои крови. При об-

ширных конгломератах лимфатических узлов переднего средо-

стения может наблюдаться смещение восходящей аорты кзади.

В далеко зашедших случаях развивается так называемый лим-

фогранулематозный медиастинит [Meldolesi G., 1952], т. е. спе-

цифическое поражение клетчатки средостения. Он сопровож-

дается более или менее равномерным расширением всей сре-

динной тени. При пневмомедиастинографии распространение

газа при этом процессе затруднено.

Рис. 7.10. Обзорная рентгенограмма. Лимфогранулематоз. Двустороннее рас-

ширение срединной тени с вовлечением большинства групп лимфатических уз-

лов средостения,

246

Как показано выше, расширение срединной тени при лим-

фогранулематозе имеет ряд характерных черт (рис. 7.10).

Однако проявления заболевания весьма разнообразны. Часто

отмечаются атипичные картины, не позволяющие поставить пра-

вильный диагноз даже при сопоставлении рентгенологической

картины с клиническими и лабораторными данными. В этих

случаях показана пункционная биопсия транстрахеальным или

транспариетальным доступом.

Л и м ф о с а р к о м ы ,  р е т и к у л о с а р к о м ы ,  ф о л л и к у -

л я р н ы е  л и м ф о б л а с т о м ы , так называемые неходжкин-

ские лимфомы, в настоящее время рассматриваются иммуно-

цитологами как опухолевый эквивалент различных иммунологи-

ческих реакций. Они отличаются различным клеточным соста-

вом, но в основном относятся к так называемой β-клеточной

системе, в то время как лимфогранулематоз принадлежит

к Τ-системе. Степень злокачественности этих опухолей различна.

Рентгенологические проявления злокачественных лимфом

сходны между собой. В отличие от лимфогранулематоза при

них и в более ранних стадиях чаще встречаются двусторонние

поражения различных групп лимфатических узлов средосте-

ния, динамика прогрессирования процесса более выражена.

Кроме того, при злокачественных лимфомах чаще и значитель-

нее поражаются легкие, пищевод, дыхательные пути, крупные

сосуды средостения, плевра (рис. 7.11).

Рис. 7.11. Обзорная рентгенограмма. Лимфосаркома с поражением лимфати-

ческих узлов средостения, плевры и легких.

247

Несмотря на отличия, выявляемые в основном при оценке

динамики этих процессов, рентгенологическая картина неходж-

кинских лимфом имеет много общего с лимфогранулематозом.

Она характеризуется расширением срединной тени в верхнем

и среднем отделах. Очертания расширенной тени обычно чет-

кие, часто волнистые, иногда полициклические. Ретростерналь-

ное пространство сужено, иногда полностью затемнено. При

обширных поражениях контуры сердца и границы между сер-

дечными камерами частично или полностью перекрыты увели-

ченными лимфатическими узлами. Последние сливаются между

собой и образуют обширные конгломераты, сдавливающие и

прорастающие соседние анатомические формации. Нередко

отмечается парадоксальная подвижность диафрагмы, обуслов-

ленная сдавлением или прорастанием диафрагмального нерва

пораженными лимфатическими узлами.

В большинстве случаев злокачественные лимфомы весьма

чувствительны к лучевой терапии.

7.3.6.3. Метастазы злокачественных опухолей

Метастазы в лимфатических узлах средостения составляют

около 20 % поражений лимфатических узлов средостения

{Teschendorf W. et al., 1977]. Сюда метастазируют рак легкого,

семинома яичка, рак пищевода, молочной железы, щитовидной

железы, поджелудочной железы, шейки матки, почек, опухоли

костей и др. В лимфатические узлы средостения чаше метаста-

зируют раковые опухоли. Саркомы в большинстве случаев

метастазируют гематогенным путем. Метастазами злокачест-

венных опухолей могут поражаться все группы лимфатических

узлов средостения, но чаще паратрахеальные и бифурка-

ционные.

Нередко небольшие первичные опухоли сопровождаются об-

ширными метастазами в лимфатических узлах средостения.

Наиболее ярким примером в этом отношении может служить

так называемая медиастинальная форма рака легкого. При

этой форме как с точки зрения клинической, так и рентгено-

логически на первый план выходят изменения средостения.

Возникает отек мягких тканей головы и шеи, набухают и пере-

плетаются вены на передней грудной стенке, создавая картину

так называемой головы медузы, появляются дисфагия, осип-

лость голоса, стридорозное дыхание. Рентгенологически выяв-

ляется расширение срединной тени в верхнем и среднем ее

отделах (рис. 7.12). Контуры срединной тени в большинстве

случаев волнистые, иногда полициклические. На суперэкспони-

рованных снимках и томограммах можно увидеть сужение,

сдавление, а иногда прорастание трахеи.

При контрастировании пищевода он во многих случаях

представляется сдавленным и суженным на разных уровнях.

248

Рис. 7.12. Обзорная рентгенограмма. Так называемая медиастинальная форма

рака легкого.

Весьма демонстративная картина обнаруживается при контра-

стировании непарной вены. При наличии метастазов в заднем

средостении просвет непарной вены становится неравномерным,

появляются краевые дефекты наполнения, участки сужения

чередуются с расширениями, а в ряде случаев наблюдается

блок этой вены с резким увеличением и расширением колла-

тералей и ретроградным током контрастированнои крови. При

раке молочной железы, в частности внутренних ее квадрантов,

метастазы в большинстве случаев локализуются в переднем

средостении. Методом выбора при выявлении и уточнении рас-

пространения является маммариография, т. е. контрастное ис-

следование внутренних вен молочных желез путем введения

контрастного вещества в грудину. Обрыв соответствующей

вены, ее сдавление, краевые дефекты наполнения доказывают

наличие метастазов, требующих операционного удаления или

облучения (рис. 7.13).

249

Рис. 7.13. Маммариограмма. Сужение, сдавление и деформация левой внут-

ренней грудной вены при метастазах рака молочной железы в средостении.

7.3.7. ДИЛАТАЦИЯ ПИЩЕВОДА ПРИ АХАЛАЗИИ КАРДИИ

Расширение срединной тени наблюдается обычно при длитель-

но существующей ахалазии, когда на уровне пищеводно-желу-

дочного перехода образуется фиброзное кольцо, замещающее

мышечный сфинктер, и просвет кардии резко сужается. В ряде

наблюдений просвет пищевода расширяется в 2—4 раза; его

ширина достигает 6—8 см и более и но правому контуру сре-

динной тени краеобразующей становится его правая стенка.

При нативном исследовании срединная тень расширяется в ос-

новном вправо. Правый ее контур прямолинейный или чаще

волнистый, так как пищевод в этой ситуации не только рас-

ширяется, но и удлиняется и становится извитым (рис. 7.14).

Часто на фоне срединной тени, в правой ее части, при бесконт-

растном исследовании можно заметить уровни жидкости и

газовые пузыри над ними. Эта картина обусловлена стазом

пищевых масс и задержкой воздуха в расширенном просвете

пищевода. В боковой проекции в отличие от большинства на-

блюдений расширенной срединной тени сохраняется светлое

ретростернальное пространство. После приема нескольких глот-

ков бариевой взвеси можно точно определить диаметр расши-

250

Рис. 7.14. Обзорная рент-

генограмма. Ахалазия

кардии с резким расши-

рением пищевода. Стенка

пищевода становится

краеобразующей в сре-

динной тени.

ренного пищевода и выявить место его стеноза. При этом, как

правило, обнаруживается грубо перестроенный рельеф слизи-

стой оболочки пищевода, в котором, как правило, развивается

хронический эзофагит, нередко с эрозиями в различных отде-

лах. Можно наблюдать также задержку бариевой взвеси в ва-

лекулах гортаноглотки и другие признаки нарушения акта

глотания.

7.4. МЕСТНЫЕ РАСШИРЕНИЯ СРЕДИННОЙ ТЕНИ

Расширение тени средостения на ограниченном участке в боль-

шинстве случаев вызывается опухолями и кистами, распола-

гающимися в этой области. Значительно реже оно обусловлено

аневризмами магистральных сосудов и осумкованными воспа-

лительными процессами.

7.5. ОПУХОЛИ И КИСТЫ ПЕРЕДНЕГО СРЕДОСТЕНИЯ

Среди образований переднего средостения местное расширение

срединной тени наиболее часто вызывают загрудинный и внут-

ригрудной зоб, опухоли вилочковой железы, дермоиды и тера-

тоиды, абдоминомедиастинальные липомы, кисты и диверти-

кулы перикарда.

251

7.5.1. ЗАГРУДИННЫЙ И ВНУТРИГРУДНОЙ ЗОБ

В силу ряда анатомо-физислогических факторов опухоли щито-

видной железы имеют тенденцию проникать в средостение.

Этому способствует отсутствие какой-либо перегородки между

областью шеи, где такие опухоли обычно возникают, и средо-

стением. Указанные области широко сообщаются через верх-

нюю апертуру грудной клетки. В краниальном направлении

распространению опухолей препятствуют передние мышцы шеи,

покрывающие щитовидную железу спереди и прикрепляющиеся

к подъязычной кости и щитовидному хрящу. Кроме того, опу-

холь щитовидной железы подвергается давлению книзу при

акте дыхания. В некоторых случаях наличие зоба в грудной

клетке объясняется его развитием из аберрантных клеток

щитовидной железы, проникших в процессе эмбриогенеза в

грудную полость.

Различают несколько разновидностей зоба.  З а г р у д и н -

ным зобом называют такое образование, которое широко свя-

зано с расположенной в области шеи щитовидной железой, но

при любом положении тела больного не выходит из средосте-

ния.  Н ы р я ю щ и й зоб отличается от загрудинного тем, что в

горизонтальном положении обследуемого, а также при сильном

натуживании настолько смещается кверху, что большая его

часть выходит из средостения.  В н у т р и г р у д н о й зоб не

только располагается в загрудинном пространстве, но и про-

никает в заднее средостение. В большинстве случаев он сохра-

няет связь с щитовидной железой, но иногда может распола-

гаться вдали от нее и не иметь с ней никакой анатомической

связи.

Небольшие опухоли щитовидной железы, расположенные

частично или полностью в средостении, чаще всего развиваются

без клинических проявлений и обнаруживаются случайно при

рентгенологическом исследовании. По мере роста зоб оказы-

вает давление на крупные сосуды, трахею, пищевод, что при-

водит к возникновению одышки, тяжести за грудиной, сердце-

биению, дисфагии и др. Иногда при резком повороте головы,

ее наклоне или запрокидывании появляются приступы удушья,

которые могут наблюдаться также при изменении положения

тела. Больших размеров зоб может вызывать картину медиа-

стинального синдрома (отек лица и шеи, расширение кожных

вен, осиплость голоса и т. п.). В части случаев наличие зоба

сопровождается признаками эндокринных расстройств (гипер-

тиреодизм, базедовизм). Малигнизация зоба наблюдается от-

носительно редко.

Рентгенологическая картина ныряющего и загрудинного

зоба весьма сходна. Она характеризуется наличием тени полу-

овальной или полуокруглой формы, расположенной в самом

верхнем отделе срединной тени, чаще справа. Эта тень широко

примыкает к срединной и от нее не отделяется. Иногда ана-

252

логичная, но меньшая по размерам тень располагается и слева

от срединной тени. Боковые контуры тени четкие, иногда круп-

новолнистые. Верхний контур не определяется — затемнение

переходит на шею. Нижний полюс затемнения достигает дуги

аорты, которая в части случаев оттесняется книзу и влево. На

суперэкспонированных снимках или томограммах выявляется

дугообразное смещение трахеи, противоположное более круп-

ному узлу опухоли. Иногда просвет трахеи при этом несколько

сужается. При контрастировании пищевода определяется, что

он также смещается в сторону и сдавливается. В боковой

проекции видно сужение ретростернального пространства, а при

больших зобах полное затемнение этого пространства. В этой

проекции можно выявить, что трахея смещена кзади, а вслед

за ней смещаются кзади и верхние сегменты пищевода

(рис. 7.15, а, б, в).

При просвечивании загрудинный зоб проявляется характер-

ным функциональным симптомом, имеющим почти патогномо-

ничное значение. Речь идет о смещении тени зоба кверху во

время глотания. Это толчкообразное смещение объясняется

тем, что ткань зоба тесно связана с трахеей, окутывая ее с трех

сторон в виде подковы. Когда трахея вместе с гортанью сме-

щается вверх при акте глотания, загрудинный зоб сопровож-

дает ее, а затем вместе с ней возвращается на место. Анало-

гичное, но несколько менее выраженное смещение можно

наблюдать и при кашле. Если на каком-то этапе наблюдения

за больным с загрудинным или ныряющим зобом симптом сме-

щения патологического образования при глотании исчезает,

это может свидетельствовать о его малигнизации и прораста-

нии в соседние органы и ткани, что препятствует смещаемости.

Реже подобное явление может быть следствием развития спаек

после реактивного воспалительного процесса. На фоне затем-

нения, обусловленного загрудинным зобом, можно иногда об-

наружить включения извести.

При изучении оперативно удаленных зобов в их толще не-

редко выявляются небольшие полости, содержащие жидкость.

В связи с тем что' эти полости не дренируются и, следова-

тельно, не содержат воздуха, при обычном рентгенологическом

исследовании они не выявляются. Только при компьютерной

томографии они могут получить изображение на пленке, так

как при этом методе даже не очень значительная разница в

оптической плотности объектов обусловливает различную ин-

тенсивность их теневого изображения.

Задача рентгенолога не ограничивается лишь определением

наличия зоба в переднем средостении. Необходимо как можно

точнее установить степень его распространения кзади. Нередко

эта опухоль окутывает трахею не только спереди и с боков,

но и сзади, образуя вокруг нее массивное кольцо. Это так на-

зываемый  к о л ь ц е в и д н ы й зоб, задняя граница которого

находится в пространстве Гольцкнехта (рис. 7.16). Эта разно-

253

Рис. 7.15. Рентгенограммы в прямой и боковой проекциях (а, б), пневмомеди-
астинограмма (в). Загрудинный зоб.

Рис. 7.16. Компьютерная томограмма. Кольцевидный зоб,

сдавливающий трахею.

окутывающий и

видность зоба уже не может считаться только загрудинной.

Это внутригрудной зоб, удалить который при операции, про-

изводимой шейным доступом, обычно не удается. Необходима

торакотомия, и хирург должен знать об этом при составлении

плана операции.

Рентгенологическая картина кольцевидного зоба, окутываю-

щего трахею, довольно типична. В связи с тем что подобный

зоб окружает трахею не только спереди, но и сзади, пищевод

оттесняется кзади. Как известно, в норме передняя стенка

пищевода тесно примыкает к задней стенке трахеи, что хорошо

видно при приеме контрастной взвеси бария и исследовании

в боковой проекции. При кольцевидном зобе между перед-

ней стенкой пищевода и задней стенкой трахеи возникает рас-

стояние, величина которого зависит от размеров зоба, в част-

ности его задней полуокружности. На рентгенограмме в боко-

вой проекции видно, что пищевод на этом уровне отклонен

кзади, а трахея — кпереди. В ряде случаев внутригрудной зоб

окутывает одновременно трахею и пищевод. Дисфагия при

подобном распространении наблюдается чаще.

Эта разновидность внутригрудного кольцевидного зоба так-

же может быть определена рентгенологически. В боковой

проекции при контрастировании пищевода выявляется следую-

щая картина. Передняя стенка пищевода тесно примыкает к

•255

задней стенке трахеи, но оба эти органа дугообразно смещены

кпереди. На боковой томограмме, особенно в условиях пневмо-

медиастинума, отчетливо виден узел опухоли, расположенный

позади пищевода, т. е. в заднем средостении. Нередко эта часть

опухоли больше, чем передняя, расположенная в загрудинном

пространстве.

Редко встречающиеся опухоли щитовидной железы, исходя-

щие из аберрантных клеток, не имеют никаких характерных

для зоба черт. Они могут располагаться в любом отделе сре-

достения, в том числе над диафрагмой. Форма их обычно шаро-

видная или овоидная. Отличить их от кист и других опухолей

средостения на основании рентгенологических данных невоз-

можно. Поскольку эти опухоли состоят из ткани щитовидной

железы, они поглощают радиоактивный йод и могут быть иден-

тифицированы, но из-за отсутствия клинических проявлений и

атипичности рентгенологической картины такое исследование

производится чрезвычайно редко. Опыт показывает, что в по-

добных казуистических наблюдениях правильный диагноз уста-

навливается лишь при гистологическом исследовании после

оперативного вмешательства или вскрытия.

7.5.2. ОПУХОЛИ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ТИМОМЫ)

Среди опухолей переднего средостения, проявляющихся рент-

генологически местным расширением срединной тени, одно из

первых мест по частоте занимают различные опухоли вилоч-

ковой железы, объединяемые термином «тимомы». Эта железа,

имеющая важное значение в развитии человеческого организ-

ма, образуется на первом месяце внутриутробной жизни из

глоточных карманов третьей пары жаберных дуг. В этой фазе

развития железа представляет собой полое тело с толстыми

стенками, выстланными удлиненными эпителиальными клет-

ками,— так называемый первичный тимус. В дальнейшем в ти-

мусе развиваются многочисленные лимфоидные элементы,

в результате чего возникает лимфоэпителиальный орган, со-

стоящий из двух долей, соединенных перешейком. В каждой

доле имеется ряд долек, отделенных друг от друга соедини-

тельнотканными прослойками. Дольки состоят из двух слоев —

коркового и мозгового. В корковом слое заключены компакт-

ные массы мелких клеток, гистологически сходных с лимфоци-

тами; это так называемые тимоциты. В мозговом слое пре-

обладают эпителиальные элементы; среди них концентрически

располагаются характерные для тимуса так называемые тельца

Гассаля, происходящие из эндотелия артериол.

В детском возрасте вилочковая железа располагается в

нижнем отделе шеи и верхнем отделе переднего средостения

позади грудины, от которой она отделена рыхлой клетчаткой.

Фиброзная оболочка, окутывающая железу, внизу переходит

на перикард, а вверху связана со средним апоневрозом шеи.

256

Боковые поверхности железы соприкасаются с плевральными

мешками.

В периоде полового созревания, т. е. в возрасте 12—15 лет,

начинается инволюция вилочковой железы. Постепенно проис-

ходит замещение ткани железы жировой тканью; в конечном

итоге она превращается в жировой и соединительнотканный

комок, масса которого обычно составляет 5—10 г. При гисто-

логическом исследовании между жировыми клетками и фиб-

розными тяжами можно обнаружить специфические тимусные

элементы, в частности тельца Гассаля. 80 % опухолей вилоч-

ковой железы являются первично-доброкачественными. Они

располагаются в верхнем или среднем этаже переднего средо-

стения. Гистологическое строение этих опухолей различно.

Форма тимом овоидная, неправильно шаровидная, грушевид-

ная. Они окружены плотной фиброзной капсулой. Нередко эти

опухоли носят кистовидный характер; в стенках кист в этих

случаях можно обнаружить тимоциты и тельца Гассаля. Солид-

ные опухоли имеют дольчатое строение.

Тимомы обнаруживаются в любом возрасте — от раннего

детского до старческого. Следует иметь в виду, что у детей до-

вольно часто наблюдается гиперплазия вилочковой железы,

хорошо поддающаяся лучевой терапии и не имеющая ничего

общего с истинными опухолями. Однако выраженная гипер-

плазия может вызывать у детей клиническую картину ком-

прессионного синдрома и служить источником диагностических

ошибок.

В большинстве случаев доброкачественные тимомы проте-

кают клинически бессимптомно и выявляются только при рент-

генологическом исследовании. Крупные тимомы проявляются

чувством тяжести за грудиной, одышкой, сердцебиением; у де-

тей они иногда вызывают деформацию грудной клетки, в част-

ности выбухание грудины. Иногда больные, у которых име-

ются опухоли вилочковой железы, жалуются на упорную голов-

ную боль. Особую группу составляют больные, страдающие

прогрессивной мышечной слабостью, так называемой тяжелой

миастенией. У · млогих больных, пораженных этим серьезным

заболеванием, при котором наступает слабость различных

групп мышц (дыхательная и пищеварительная системы, диа-

фрагма, веки и т. д.), обнаруживаются опухоли вилочковой

железы. Удаление последних является одним из важнейших

мероприятий в системе лечения этого-заболевания. Очевидно,

своевременное оперативное вмешательство, предпринятое до

развития тяжелой миастении, в ряде случаев может служить

профилактикой этого заболевания.

Рентгенологическая семиотика тимом изучена достаточно

обстоятельно. В прямой проекции по правому или левому кон-

туру срединной тени выявляется неправильной формы полу-

овальная тень средней или высокой интенсивности. Уровень

расположения этой тени различен, но чаще это верхний или

17 Заказ Λΐ 279 257

Рис.

 7.17, а, б.

Рис. 7.17. Рентгенограммы в прямой и боковой проекциях (а, б); пневмоме-

диастинограмма (в); макропрепарат (г). Тимома.

средний отдел срединной тени. Структура затемнения однород-

на, очертания его обычно бугристые, крупноволнистые, реже

гладкие (рис. 7.17, а). Как и при других образованиях, распо-

ложенных в непосредственной близости к сердцу и магист-

ральным сосудам, тень тимомы обладает передаточной пуль-

сацией. Исследование в боковой проекции позволяет опреде~

лить, что затемнение располагается спереди и примыкает к

тени грудины. В ряде случаев необходимо прибегнуть к послой-

ному исследованию в боковой проекции, так как в ней обзор-

ная рентгенограмма часто бывает недостаточно демонстратив-

ной. Это объясняется тем, что наложение прозрачных легких

снижает интенсивность тени патологических образований, рас·

положенных в переднем средостении и скрадывает четкость их

очертаний (рйс. 7.17,6).

Указанная закономерность касается не только опухолей ви-

лочковой железы, но и других объемных образований данной

локализации. Как правило, в прямой проекции на обзорных

снимках они видны лучше, чем в боковой. Особенно демонст-

ративна рентгенологическая картина тимом при пневмомедиа-

стинографии. После введения газа в средостение выявляется,

что опухоль окаймлена светлой полоской со всех сторон и отде-

лена от окружающих ее анатомических формаций. Хорошо

видны бугристые очертания тимомы (рис. 7.17, в, г).

От загрудинного зоба тимома отличается отсутствием свя-

зи с областью шеи и наличием отчетливо выявляемой верхней

границы; тень опухоли не смещается кверху при глотании.

От дермоидов и тератоидов, располагающихся в этом же от-

деле средостения, тимому отличают бугристые очертания. Для

тератодермоидов типично н-аличие ровных очертаний и правиль-

17*

259

ной овоидной формы, что для тимомы скорее является исклю-

чением. Иногда на пневмомедиастинограмме в боковой проек-

ции можно выявить ножку, связывающую тимому с остатками

вилочковой железы.

Другим характерным симптомом опухолей вилочковой же-

лезы в условиях пневмомедиастинума является неоднородность

ее тени, обусловленная тем, что газ окаймляет отдельные

дольки этих железистых образований. В таких случаях тень

тимомы становится фрагментированной, состоящей как бы из

нескольких слившихся между собой образований. Размеры

тимом различны; чаще всего их максимальный диаметр не бо-

лее 8 см. Однако можно видеть и более крупные опухоли,

длинник которых значительно превышает другие размеры

тимом. Нижний полюс гигантских тимом может доходить до

диафрагмы, оттесняя кзади массив сердца.

Кисты вилочковой железы. Они могут быть врожденными и

приобретенными. В первом случае они являются следствием

порока развития третьего жаберного кармана, из которого раз-

вивается вилочковая железа. Приобретенные кисты образу-

ются в результате расплавления ткани железы чаще всего на

почве воспаления. Кисты вилочковой железы могут быть мно-

гокамерными и однокамерными. Первые имеют волнистые или

бугристые очертания, что облегчает определение их нозологи-

ческой принадлежности. Однокамерные кисты отличаются глад-

кими очертаниями, что делает их похожими на более часто

встречающиеся дермоидные кисты. Дифференциальная диагно-

стика основывается на обызвествлении стенок последних.

В отсутствие этого признака важную роль играет симптом,

описанный И. Д. Кузнецовым (1960) и заключающийся в из-

менении конфигурации тонкостенных кист вилочковой железы

в условиях пневмомедиастинума. Дермоидные кисты, стенки

которых толще и ригиднее, свою конфигурацию в этих условиях

не изменяют.

Опухоли вилочковой железы обладают высоким индексом

малигнизации, поэтому при их обнаружении следует рекомен-

довать оперативное удаление. Злокачественные тимомы растут

быстро и рано дают гематогенные метастазы в различных

органах.

7.5.3. ДЕРМОИДНЫЕ КИСТЫ И ТЕРАТОМЫ

Пятую часть опухолей и кист средостения составляют врож-

денные образования, какими являются дермоидные кисты и

тератомы. Эти гетеропластические дисэмбриомы располага-

ются чаще всего в среднем этаже переднего средостения и

соответственно своей локализации при достижении определен-

ных размеров вызывают местное расширение срединной тени.

Дермоидными кистами называют образования, стенки кото-

рых содержат в основном элементы эктодермы и мазодермы,

260

а содержимое составляют сецернируемые кожными железами

сало и пот. Тератомы — это солидные образования, в толще

которых находятся производные всех трех листков — экто-,

мезо- и энтодермы. Дермоидные кисты и тератомы почти оди-

наково часто встречаются у мужчин и женщин; в детском воз-

расте они обнаруживаются редко. В большинстве случаев они

выявляются в возрасте 15—30 лет, хотя могут обнаружиться

в любом возрасте. Растут дермоидные кисты и тератомы мед-

ленно, но в отдельных случаях достигают гигантских размеров,

достигая 6 кг.

Наряду с бессимптомными образованиями этого вида у

части больных они могут иметь различные клинические прояв-

ления (одышка, боли и тяжесть за грудиной, аритмия, кашель

с мокротой, иногда с прожилками крови). Если содержимое

дермоидной кисты инфицируется и нагнаивается, то у больных

повышается температура тела, нарастает лейкоцитоз, увели-

чивается СОЭ. Инфицирование дермоидных кист может при-

вести к возникновению пневмоний, плеврита, развитию мощ-

ных сращений с окружающими органами и тканями. В тех слу-

чаях, когда гнойное содержимое кисты прорывается в трахею

или главный бронх, в мокроте обнаруживаются жир, иногда

волосы. Выявление волос в мокроте — патогномоничный для

этих образований симптом. По нашим наблюдениям, он встре-

чается не чаще чем в 2 % случаев.

Рентгенологическое исследование является основным мето-

дом диагностики дермоидных кист и тератом средостения. На

рентгенограммах, произведенных в прямой проекции, слева или

справа от срединной тени, чаще в среднем ее отделе отмечается

полуовальная или, реже, полуокруглая тень высокой интенсив-

ности с четкими гладкими очертаниями. Другая часть тени не

видна, ибо сливается с тенью средостения.

При расположении патологических образований на границе

между средостением и легкими часто возникают трудности в

определении их исходной локализации. Предложен ряд симпто-

мов, позволяющих преодолеть эти трудности и отнести пато-

логические образования к внутримедиастинальным или внутри-

легочным.

R. Lenk (1929) описал два таких симптома, или правила.

Первое правило формулируется следующим образом: опухоль

или киста средостения, выступающая за пределы срединной

тени, отличается от внутрилегочного образования тем, что ее

широкое основание сливается со срединной тенью и ни в какой

проекции от нее не отделяется. Второе правило гласит: если

мысленно продолжить видимые контуры полуокруглой или

полуовальной тени, расположенной на границе средостения и

легкого, до формы круга или овала, то при медиастинальной

локализации опухоли (кисты) центр геометрической фигуры

будет располагаться на фоне срединной тени, а при внутри-

легочной проецируется на фоне легочного поля. Второе пра-

261

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  35  36  37  38   ..