ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ - часть 36

 

  Главная      Учебники - Медицина     ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ. РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ В ДВУХ ТОМАХ - 1991 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  34  35  36  37   ..

 

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ - часть 36

 

 

Таким образом, в средостении различают верхнепередний

и верхнезадний, нижнепередний и нижнезадний отделы. Синто-

пия патологических образований в средостении и отнесение их

к тому или иному отделу имеет важное диагностическое значе-

ние, поскольку в этой области, пожалуй, больше, чем в дру-

гих, каждое патологическое образование имеет излюбленную

локализацию. В связи с этим уточнение локализации опухолей

и кист средостения во многом определяет их нозологическую

принадлежность.

7.2. МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для диагностики и дифференциальной диагностики заболева-

ний средостения используется ряд методик, как основных, так

и дополнительных: многопроекционная рентгеноскопия и рент-

генография, многопроекционная томография, включая попереч-

ную компьютерную, кимография, пневмомедиастинография,

пневмоперикард, контрастирование пищевода, ангиокардиогра-

фия, аортография, кавография, азигография, маммариография,

лимфография, пункционная биопсия под рентгенологическим

контролем.

7.2.1. ОСНОВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СРЕДОСТЕНИЯ В РЕНТГЕНОВСКОМ
ИЗОБРАЖЕНИИ

Многочисленные заболевания данной локализации проявляются

следующими рентгенологическими картинами, правильная рас-

шифровка которых позволяет определить нозологическую при-

надлежность образующих их патологических процессов: диф-

фузным или местным расширением тени средостения, повыше-

нием прозрачности тени средостения, затемнением на фоне тени

средостения, смещением тени средостения.

7.3. ДИФФУЗНЫЕ РАСШИРЕНИЯ СРЕДИННОЙ ТЕНИ

Различные патологические процессы могут быть причиной рас-

ширения тени средостения на всем или на большом ее протя-

жении. В большинстве случаев расширение происходит в обе

стороны. Одностороннее расширение срединной тени на значи-

тельном протяжении также нередко значительно затрудняет

дифференциальную диагностику.

7.3.1. ОСТРЫЙ МЕДИАСТИНИТ

Этот тяжелый воспалительный процесс может быть вызван

перфорацией пищевода на почве язвы, инородным телом, рас-

пада злокачественной опухоли, расхождения швов после опера-

тивного вмешательства, при эзофагоскопии, бужировании и т. п.

Он может возникнуть также в результате прорыва абсцесса

230

Рис. 7.1. Обзорная рентгенограмма (а) и рентгенограмма в боковой проекц

(б). Острый гнойный медиастинит с прорывом в трахею. На фоне средостен

видны горизонтальные уровни жидкости и газа.

легкого, эмпиемы плевры, распространения гнойного процесса

области шеи, например заглоточного абсцесса. В некоторых

случаях острый медиастинит может быть обусловлен травмати-

ческим повреждением органов грудной клетки. Клинически

острый медиастинит проявляется подъемом температуры до

высоких цифр, загрудинными болями, нарушением акта глота-

ния, рвотой.

При рентгенологическом исследовании выявляется диффуз-

ное расширение срединной тени в обе стороны и изменение ее

конфигурации. Отдельные дуги сердечного силуэта не диффе-

ренцируются. Особенно заметное расширение срединной тени

отмечается в нижнем ее отделе, где скапливается наибольшее

количество гноя. Контуры срединной тени становятся нечет-

кими из-за вовлечения в процесс медиастинальной плевры и

прилежащих к средостению отделов легких. В боковой проек-

ции выявляется сужение ретростернального пространства

вплоть до полного его затемнения. При прорыве гноя из средо-

стения в пищевод или трахею или при перфорации полого ор-

гана на фоне тени медиастинита появляется один или несколь-

ко горизонтальных уровней жидкости, имеющих тенденцию

к слиянию в один широкий уровень (рис. 7.1).

Острый гнойный медиастинит требует принятия энергичных

лечебных мер — широкого дренирования средостения, введения

больших доз антибиотиков. После ликвидации этого процесса

остаются обширные плевральные и перикардиальные шварты,

разрастание фиброзной соединительной ткани в средостении.

7.3.2. ГЕМАТОМА СРЕДОСТЕНИЯ (ГЕМОМЕДИАСТИНУМ)

Скопление крови в средостении в результате разрыва артери-

ального или венозного сосуда наблюдается при огнестрельных

или ножевых ранениях, закрытой травме грудной клетки, иног-

да как осложнение после оперативного вмешательства или

катетеризации подключичной вены. На фоне клинической кар-

тины, характерной для внутреннего кровотечения (бледность

кожных покровов и слизистых оболочек, слабость, падение

гемоглобина), обращают на себя внимание диффузное расши-

рение тени средостения и изменение ее конфигурации. В типич-

ных случаях при массивных кровотечениях в клетчатку средо-

стения срединная тень приобретает форму, близкую к треуголь-

ной. Основание треугольника прилежит к диафрагме. По

сторонам треугольника не видны границы между камерами

сердца, так как окружающая его клетчатка пропитана кровью.

В отличие от острого медиастинита, для которого характерны

нечеткие контуры, при гематоме очертания срединной тени

остаются четкими (рис. 7.2). Пульсация сердца либо вовсе не

прослеживается, либо амплитуда ее резко сокращается.

Задача рентгенолога, обследующего подобных больных, не

ограничивается только определением места внутреннего крово-

232

Рис. 7.2. Обзорная рент-

генограмма. Гематома

средостения. Вскрытие.

излияния. Он должен также помочь хирургу ответить на во-

прос, продолжается ли кровотечение или оно прекратилось

вследствие того, что кровоточащий сосуд самостоятельно за-

тромбировался. С этой целью измеряют ширину срединной тени

в месте наибольшего увеличения ее в размерах, т. е. обычно

над диафрагмой. Если по тем или иным причинам операцию

не производят немедленно, через некоторое время повторно

измеряют диаметр срединной тени на том же уровне и на рент-

генограмме, произведенной при тех же технических условиях.

Увеличение размера свидетельствует о продолжающемся кро-

вотечении, что должно учитываться при решении вопроса о ле-

чебной тактике. В связи с тем что кровь является благоприят-

ной средой для роста патогенной флоры, гематома средостения

может осложниться гнойным медиастинитом.

7.3.3. ПАРАМЕДИАСТИНАЛЬНЫИ ПЛЕВРИТ

Скопление жидкости в парамедиастинальных плевральных за-

воротах вызывает заметное расширение тени средостения.

У тяжелобольных, находящихся в горизонтальном положении,

это может наблюдаться при свободном выпоте в плевральной

полости, часть которого обычно затекает в парамедиастиналь-

ное пространство, больше в верхний его отдел. Вопрос о при-

чине расширения срединной тени можно решить путем изме-

нения положения тела больного,— перевода в ертопозицию или

в латеропозицию на больном боку. Если выпот в парамедиа-

233

стинальнем пространстве осумковался, расширение тени средо-

стения сохраняется при любом положении тела. Во многих слу-

чаях осумкованию выпота в этой области способствуют большая

протяженность парамедиастинальной плевры, а также частота

воспалительных процессов, локализующихся в медиаль-

ных отделах легких, лимфатических узлах корней и средо-

стения.

Клиническая картина парамедиастинальных осумшванных

плевритов весьма многолика. Иногда они не вызывают ника-

ких субъективных ощущений и выявляются случайно при рент-

генологическом исследовании, чаще же характеризуются та-

кими симптомами, как боли и тяжесть за грудиной, одышка.

При обширных выпотах, особенно занимающих верхнее пара-

медиастинальное пространство, могут наблюдаться такие явле-

ния, как стридорозное дыхание, особенно при форсированном

вдохе, дисфагия, осиплость голоса, отек гортани, набухание

вен, отек лица и шеи. Нижние парамедиастинальные плевриты

могут в некоторых случаях вызывать клинические явления,

характерные для заболеваний брюшной полости, а иногда даже

картину острого живота. Распознавание парамедиастинальных

выпотов при клиническом обследовании весьма затруднено и

ЕОЗМОЖНО

 лишь в исключительных случаях.

Основную роль в выявлении и уточнении характера, лока-

лизации и размеров парамедиастинальных осумкованных вы-

потов играет рентгенологическое исследование. Для правиль-

ного истолкования рентгенологической картины плевритов дан-

ной локализации необходимо хорошо знать топографию

парамедиастинальной плевры и образуемых ею заворотов.

Поскольку парамедиастинальные пространства разделены во-

ротами легких на верхние и нижние отделы, а легочными связ-

ками— на передние и задние отделы, в каждом плевральном

мешке как справа, так и слева образуются по четыре пара-

медиастинальных пространства: передневерхнее, задневерхнее,

передненижнее и задненижнее. Эти пространства ориентиро-

ваны почти строго в сагиттальной плоскости; в отсутствие мас-

сивных спаек они широко сообщаются между собой. Выпот

в плевральной полости может занимать все парамедиастиналь-

ное пространство или располагаться в любом его отделе.

В соответствии с топографической анатомией плевры раз-

личают семь видов осумкованных парамедиастинальных плев-

ритов с каждой стороны: тотальный, передний, задний, перед-

неверхний, задневерхний, передненижний, задненижний.

Тотальный парамедиастинальный плеврит. При этом про-

цессе выпот занимает все отделы парамедиастинального прост-

ранства. Если жидкость занимает оба передних парамедиасти-

нальных пространства, то процесс обозначается как  п е р е д -

н и й  п а р а м е д и а с т и н а л ь н ы й  п л е в р и т ;  п о такому

ж е принципу выделен  з а д н и й  п а р а м е д и а с т и н а л ь н ы й

п л е в р и т . На рис. 7.3 приведены наиболее частые варианты

234

Рис. 7.3. Варианты парамедиастинальных выпотов [Zuppinger Α., 1957].
1 —> задний реберно-медиастинальный плеврит справа; 2 — слева; 3 — парамедиасти-

нально-мсждолевой плеврит справа; 4 — передний реберно-медиастинальный плеврит

справа; 5 — передний парамедиастинальный плеврит слева.

парамедиастинальных осумкованных выпотов, а на рис. 7.4

рентгенологические картины, которые возникают при этом.

Правосторонние парамедиастинальные плевриты встречаются

в три раза чаще, чем левосторонние.

Около половины правосторонних парамедиастинальных

плевритов составляют задне- и передневерхние, что связано

с частым поражением правой верхней доли различными Пато-

логическими процессами, в первую очередь воспалительными.

Тень правостороннего верхнего парамедиастинального плеврита

примыкает к срединной тени и сливается с ней. В результате

последняя оказывается расширенной, причем степень расши-

рения зависит от количества выпота. Наружная граница рас-

ширенной срединной тени четкая, слегка выпуклая, иногда вол-

нистая (рис. 7.5). Если выпот обширен, то может наблюдаться

смещение трахеи (при верхнепередней локализации плеврита)

или пищевода (при верхнезаднем расположении) в противо-

положную сторону. Для уточнения локализации выпота (спе-

реди или сзади) необходимо произвести исследование в боко-

вой или косой проекции. В отличие от других образований

данной локализации обращает на себя внимание то обстоятель-

ство, что свободный контур осумкованного выпота в этих

проекциях представляется четко очерченным и прямолинейным

(рис. 7.5,6).

В тех случаях, когда выпот занимает все парамедиастиналь-

ное пространство, как верхнее, так и нижнее, в прямой проек-

ции определяется расширение срединной тени в соответствую-

щую сторону на всем протяжении. Наружный контур затемне-

235

II

Рис. 7.4. Рентгенологические проявления парамедиастинальных выпотов раз-

личной локализации (схема).

1 — прямая проекция; 2 — боковая проекция [Розенштраух Л. С, Виннер М. Г., 1963].

ния обычно четкий, иногда слегка волнистый. На месте пере-

сечения с междолевой щелью может наблюдаться остроконеч-

ное округлое выпячивание. Тень левостороннего нижнего пара-

медиастинального плеврита может перекрываться сердечной

тенью и в прямой проекции не выходить за ее пределы. Только

при обширном выпоте его тень становится краеобразующей.

Кроме характерной рентгенологической картины, дифферен-

циальная диагностика осумкованных парамедиастинальных

плевритов облегчается еще и тем, что они часто сочетаются

с выпотом в других отделах плевральных полостей — междоле-

вых щелях, верхушке, над диафрагмой и т. п. Часто встречаю-

щиеся сочетания парамедиастинальных плевритов с выпотами

других локализаций схематично изображены на рис. 7.6.

Парамедиастинальные осумкованные выпоты приходится

иногда дифференцировать от ателектаза и цирроза верхней и

нижней долей, а также добавочных, в частности долей непар-

ной и околосердечной вен. В этих случаях существенную по-

мощь может оказать послойное исследование, при котором вы-

является неоднородная структура спавшихся долей, в то время

как тень выпота обычно однородна. Кроме того, контуры вы-

пота обычно выпуклые или прямолинейные, а очертания спав-

236

Рис. 7.5. Обзорная рентгенограмма (а) и томограмма в боковой проекции

(б). Задневерхний парамедиастинальный плеврит.

Рис. 7.6. Наиболее частые сочетания парамедиастинальных плевритов с выпо-

тами других локализаций [Розенштраух Л. С, Виннер М. Г., 1968].

шейся доли, как правило, вогнутые. Прозрачность соседних со

спавшейся долей участков легкого компенсаторно повышена,

тогда как при выпоте понижена вследствие компрессии легоч-

ной ткани. Органы средостения при ателектазе или циррозе

обычно смещены в сторону поражения, а при парамедиасти-

нальном выпоте находятся на обычном месте либо смещены

в противоположную сторону.

В наиболее трудных случаях для дифференциальной диаг-

ностики применяются бронхография, иногда ангиопульмоно-

графия, которые позволяют отличить поражение легочной тка-

ни от плеврального выпота. Медиасшнит отличается от пара-

медиастинального выпота нечеткими очертаниями, расшире-

нием срединной тени в обе стороны, тяжелой клинической

картиной. Исходы парамедиастинальных выпотов аналогичны

исходам плевритов других локализаций. При благоприятном

исходе выпот рассасывается; на его месте, как правило, оста-

ются массивные плевральные шварты.

7.3.4. ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ

Скопление большого количества жидкости (более 500 мл) в

полости перикарда приводит к двустороннему расширению сре-

динной тени. При свободной сердечной сорочке, не разделен-

ной спайками на отдельные участки, жидкость скапливается

238

Рис. 7i7. Обзорная рентгенограмма. Срединная тень расширена в обе сторо-

ны. Тень сосудистого пучка укорочена. Границы камер сердца не видны. Экс-

судативный перикардит.

неравномерно. Наибольшее количество обычно обнаруживается

слева на уровне верхушки и над диафрагмой; жидкости мень-

ше в правой половине и спереди и совсем мало на задней

стенке правой половины перикарда.

Рентгенологическая картина представлена расширенной

тенью сердца, форма которой становится близкой к треуголь-

ной. Углы, образованные дугообразными латеральными конту-

рами сердца с диафрагмой, обычно становятся острыми

(рис. 7.7). Левый купол диафрагмы оттесняется книзу, форма

желудочного пузыря становится неправильной. Правый купол

диафрагмы расположен обычно, а иногда смещен кверху уве-

личенной печенью. В боковой проекции отмечается сужение

пре- и ретрокардиальных пространств. При контрастировании

пищевода выявляются смещение его кзади и дугообразная де-

формация. При исследовании на трохоскопе срединная тень изме-

няет конфигурацию, приобретая форму, близкую к округлой,

и расширяясь в краниальном направлении. Пульсация сердца

становится мало заметной, что убедительно документируется

на кимограмме. После рассасывания выпота, особенно имею-

щего характер экссудата, обычно остаются перикардиальные

или плевроперикардиальные шварты, вследствие чего контуры

срединной тени могут стать неровными, угловатыми.

239

7 3.5. МЕДИАСТИНАЛЬНЫЕ ЛИПОМЫ

Значительные дифференциально-диагностические трудности

возникают при диффузном расширении срединной тени, обус-

ловленном жировыми опухолями средостения. В отличие от

шейномедиастинальных и абдоминомедиастинальных липом,

берущих начало из жировой ткани, расположенной вне средо-

стения, и вторично проникающих в эту область, медиастиналь-

ные липомы возникают в самом средостении. В части случаев

они растут из жировой клетчатки вилочковой железы или ее

остатков. Наличие эндокринных или обменных нарушений при

липомах средостения отмечается крайне редко. Жировые опу-

холи средостения лишь в редких случаях сочетаются с анало-

гичными образованиями поджелудочной клетчатки, еще реже

с липоматозом. В то же время строение этих опухолей анало-

гично строению липом иных локализаций.

Зрелые липомы имеют относительно мягкую консистенцию,

многодольчаты, окружены тонкой гладкой капсулой, от кото-

рой отходят соединительнотканные тяжи и прослойки, прони-

зывающие в массив опухоли и придающие ей известную плот-

ность. Между хорошо инкапсулированной липомой и «жировым

медиастинитом» тучных лиц {Condorelli L., 1952] имеется ряд

промежуточных форм. В части случаев липомы средостения

имеют ножку, связанную с ложем вилочковой железы; это так

называемые тимолипомы, встречающиеся довольно часто.

Растут медиастинальные липомы обычно медленно; их размер

и масса колеблются от нескольких граммов до нескольких

килограммов. Небольшие липомы обычно не дают клинических

проявлений; при их увеличении возникают такие симптомы,

как тяжесть за грудиной, одышка, дисфагия. У всех 8 больных

с медиастинальными липомами, оперированных В. Л. Маневи-

чем (1963), ведущим симптомом были боли, причем у 4 они

отчетливо напоминали таковые при стенокардии. Б. В. Петров-

ский (1960) описал синдром верхней полой вены у девочки

4 лет с липомой средостения.

Медиастинальные липомы встречаются одинаково часто у

мужчин и женщин. Они могут обнаруживаться в любом воз-

расте— от раннего детского до старческого, но чаще выявля-

ются в 30—40 лет.

Рентгенологическая картина медиастинальных липом доволь-

но характерна. В большинстве случаев они имеют форму вы-

тянутого овоида, расширяющегося книзу, тесно примыкают

к массиву сердца, от которого не отделяются ни в одной из

проекций. Опухоли могут быть одно- и двусторонними. При

односторонней локализации липомы чаще располагаются

справа.

На обзорных рентгенограммах определяется заметное рас-

ширение срединной тени в одну или в обе стороны, причем

конфигурация не изменяется. Основание срединной тени резко

расширяется, что придает ей форму, близкую к треугольной.

240

Латеральный контур срединной тени, соответствующий краю

липомы, имеет прямолинейную или слегка выпуклую форму.

Границы между камерами сердца отсутствуют. Угол, образо-

ванный с диафрагмой, обычно тупой. Пульсация сердца не

определяется, в связи с чем повышается четкость латерального

контура; при наличии пульсации контур срединной тени не

бывает столь четко очерченным. Несмотря на то что липомы

состоят в основном из жировой ткани, мало поглощающей

рентгеновские лучи, интенсивность их тени обычно столь вы-

сока, что она почти не отличается от тени сердца, с которой

она сливается. Если медиастинальные липомы располагаются

по обе стороны сердца, оба контура срединной тени приобре-

тают описанные выше черты.

Опыт показывает, что при медиастинальных липомах пра-

вильный диагноз долго не устанавливается, так как клиниче-

ская и рентгенологическая картина в большинстве случаев

имитирует заболевание сердца или перикарда. Увеличение сер-

дечной тупости при перкуссии, глухие тоны сердца при аус-

культации, боли за грудиной, своеобразная рентгенологическая

картина — все это часто расценивают как «бычье» сердце или

экссудативный перикардит. Между тем уже обычное рентгено-

логическое исследование дает основание исключить эти забо-

левания. Резкое снижение или полное отсутствие пульсации

свидетельствует о том, что контуры тени не соответствуют стен-

кам сердечных камер, а тупые углы, образованные четкими

латеральными очертаниями с диафрагмой, — против экссуда-

тивного плеврита, при котором они, как правило, острые.

Методом выбора, позволяющим с уверенностью поставить

диагноз, является пневмомедиастинография. Введение 200—

300 мл кислорода или воздуха позволяет отделить опухоль от

сердца, аорты, грудины, диафрагмы и получить ясное представ-

ление о всем массиве липомы. Сердце, как правило, оказыва-

ется небольших размеров, и только слияние его тени с тенью

опухоли создает впечатление об его увеличении (рис. 7.8).

Хотя индекс малигнизации липом и превращения в липосар-

комы очень невелик, удаление этих опухолей показано, так как

они резко нарушают сердечную деятельность, окутывая сердце

плотным массивным футляром с двух, а иногда и с трех сторон.

7.3.6. УВЕЛИЧЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Одной из частых причин диффузного расширения тени средо-

стения является массивное увеличение лимфатических узлов.

Оно может быть вызвано туберкулезным бронхаденитом, лим-

фогранулематозом и злокачественными лимфомами, метаста-

зами злокачественных опухолей. Хотя между изменениями,

обусловленными этими процессами в средостении, имеется

много сходства, в типичных случаях можно обнаружить неко-

торые отличия, способствующие дифференциальной диагно-

стике.

16 Заказ № 279 . 241

Рис. 7.8. Обзорная рентгенограмма (а); пневмомедиастинограммы в прямо

(б) и левой косой (в) проекциях: введение газа привело к расслоению средин

ной тени; удаленный макропрепарат (г). Большая медиастинальная липом*

Рис. 7.8, в, г. Продолжение.

"61

7.3.6.1. Туберкулезный бронхаденит (туберкулез внутригрудных

лимфатических узлов)

Вовлечение в процесс паратрахеальных и грахеобронхиальных

лимфатических узлов приводит к расширению срединной тени.

Чаще это наблюдается у детей и подростков. При двусторон-

нем поражении указанных групп лимфатических узлов средин-

ная тень приобретает в верхнем отделе характерный вид, полу-

чивший наименование дымовой трубы. Тени увеличенных лим-

фатических узлов, расположенных по обе стороны трахеи, сли-

ваются между собой и приводят к выраженному расширению

срединной тени на уровне верхних ребер. Контуры расширен-

ной тени обычно прямолинейные, так как утолщенная пара-

медиастинальная плевра перекрывает полициклические очерта-

ния гиперплазированных лимфатических узлов и нивелирует

их. Просвет трахеи на обычных снимках виден неотчетливо;

для его выявления необходимы суперэкспонированные снимки

или томограммы. Он'может быть неравномерно сужен вследст-

вие сдавления увеличенными лимфатическими узлами. В слу-

чае, когда одновременно значительно гиперплазированы лим-

фатические узлы бифуркационной группы, угол бифуркации

трахеи увеличивается и становится прямым, а иногда даже

тупым. В боковой проекции выявляется затемнение ретростер-

нального пространства, поскольку большая часть лимфатических

узлов располагается в переднем средостении.

Для уточнения характера процесса, приводящего к расши-

рению тени средостения, наряду с уточнением анамнеза и кли-

нической картины необходимо обратить внимание на состояние

корней, легочной ткани и плевры. Тени корней легких при

туберкулезном бронхадените, получившем название опухоле-

видного, как правило, расширены, гомогенизированы (рис. 7.9).

Просветы крупных бронхов, особенно верхнедолевых, часто

сужены. При длительно текущем процессе можно выявить пет-

рификаты в лимфатических узлах бронхопульмональных и дру-

гих групп. В верхушках и подключичных отделах легочных

полей обнаруживается усиление легочного рисунка, обусловлен-

ное различными причинами: повышенным кровенаполнением,

реакцией интерстициальной ткани, специфическим лимфанги-

том. Нередко на этом фоне выявляются очагово-инфильтратив-

ные фокусы в различной стадии развития. Практически во всех

случаях определяется и реакция со стороны парамедиасти-

нальной и апикальной плевры, а иногда и других отделов.

Экссудат в плевральной полости выявляется сравнительно ред-

ко, но это касается больших количеств выпота. Небольшие

количества, определяемые только в латеропозиции на больном

боку, определяются довольно часто.

Широко распространенный термин «туберкулезный бронх-

аденит» все чаще заменяется более правильным термином —

т у б е р к у л е з  в н у т р и г р у д н ы х  л и м ф а т и ч е с к и х у  з -

244

Рис. 7.9. Обзорная рентгенограмма. Туберкулезный бронхаденит с характер-

ным расширением верхнего отдела срединной тени.

л о в . Действительно, при описанных изменениях речь идет

о поражении не столько лимфатических узлов, окружающих

бронхи, т. е. бронхопульмональных, сколько о паратрахеаль-

ных, ретростернальных, парааортальных, т. е. о лимфатических

узлах средостения. В настоящее время термин «туберкулез

внутригрудных лимфатических узлов» включен и в официаль-

ную классификацию туберкулеза органов дыхания (1974).

7.3.6.2. Лимфогранулематоз и злокачественные лимфомы

Значительно чаще, чем туберкулез внутригрудных лимфатиче-

ских узлов, диффузное расширение срединной тени обусловлено

системными поражениями лимфатических узлов, такими как

лимфогранулематоз и злокачественные лимфомы. Это связано,

с одной стороны, с уменьшением количества тяжелых форм

туберкулеза, с другой — с несомненным учащением лимфопро-

лиферативных заболеваний, особенно лимфогранулематоза.

При  л и м ф о г р а н у л е м а т о з е в большинстве случаев

поражаются правые, позднее левые паратрахеальные лимфати-

ческие узлы, а затем узлы ретростернальной группы, поэтому

при рентгенологическом исследовании выявляется расширение

верхнего отдела срединной тени. Полициклические очертания

наблюдаются редко, так как отдельные лимфатические узлы

сливаются между собой вследствие реактивного воспаления их

245

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  34  35  36  37   ..