ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ

гранулематоза целесообразно формулировать диагноз следую-

щим образом: системное злокачественное поражение лимфати-

ческих узлов средостения (лимфогранулематоз, лимфосаржома,

ретикулосаркома). Биопсия позволяет уточнить нозологический

диагноз.

6.7.2.2. Лимфогранулематоз и медиастинальный рак

легкого

В случае односторонней локализации лимфогранулематоза не-

редко возникают трудности при разграничении этого заболе-

вания и медиастинального рака (рис. 6.15).

Лимфогранулематозом заболевают обычно лица более моло-

дого возраста, для него характерно поражение лимфатических

узлов переднего средостения, особенно верхнего его отдела.

Однако в некоторых случаях и гари медиастинальном ра«е

можно наблюдать увеличение лимфатических узлов в загрудин-

ном пространстве; при томографии выявляется уменьшение про-

светов бронхов, прилежащих к увеличенным лимфатическим

узлам. Важно учитывать также клинические проявления лим-

фогранулематоза: молодой возраст, острое начало заболевания,

иногда кожный зуд, умеренный лейкоцитоз и высокую СОЭ.

Верификация диагноза необходима во всех случаях для вы-

бора адекватного метода лечения.

6.8. МЕДИАСТИНАЛЬНЫЙ РАК ЛЕГКОГО

Под терминам «медиастинальный рак легкого» подразумева-

ется метастатическое поражение бронхопульмональных и ме-

диастинальных лимфатических узлов при невыявленном раке

легкого либо другого органа. Эта форма рака легкого встре-

чается редко, составляя менее 1 % разновидностей заболева-

ния. Поражаются лица обоего пола, преимущественно муж-

чины, в основном старше 40 лет.

Как правило, эти больные поступают в стационар с непра-

вильными диагнозами, среди которых фигурируют лимфогра-

нулематоз, туберкулезный бронхаденит, прикорневая пневмо-

ния, саркоидоз и др. В редких случаях медиастинальный рак

обнаруживается случайно или при профилактическом осмотре.

Однако, независимо от того, как установлено заболевание, при

целенаправленном опросе больные отмечают в течение 2—3 мес

ухудшение состояния здоровья. Почти все указывают на появ-

ление следующих симптомов: различной интенсивности болей

в груди, сухого кашля (точнее покашливания), одышки. Крово-

харканье и компрессионный синдром наблюдаются редко.

В крови умеренный лейкоцитоз и повышение СОЭ до 20—

30 мм/ч. Периферические лимфатические узлы выявляются в

6 раз реже, чем у больных лимфогранулематозом.

217

6.8.1. ТИПИЧНЫЙ ВАРИАНТ

При типичном варианте медиастинального рака легкого наблю-

дается одностороннее увеличение лимфатических узлов. Чаще

поражаются паратрахеальные, трахеобронхиальные и бронхо-

пульмональные группы, реже — изолированно паратрахеаль-

ные и трахеобронхиальные либо только бронхопульмональные

узлы (рис. 6.16).

На обзорной рентгенограмме определяется одностороннее

(чаще правостороннее) расширение срединной тени на всем ее

протяжении, а при изолированном поражении одной из групп

лимфатических узлов — на соответствующем уровне. В легоч-

ных полях патологических изменений не отмечается (гипоэктаз

наступает лишь позднее, при прорастании лимфатических уз-

лов в бронхи). На томограммах виден сплошной, массивный,

однородный 'конгломерат с крупноволнистыми или -бугри-

стыми, не совсем четкими контурами. В боковой проекции тень

конгломерата лимфатических узлов находится в проекции цент-

рального средостения. Бронхи и трахея в местах прилежания

увеличенных лимфатических узлов равномерно сужены, хотя и

не образуют характерную для рака культю, что подтвержда-

ется и бронхоскопически. Кроме сужения, при бронхоскопии

определяются резкая гиперемия, отек и повышенная крово-

точивость слизистой оболочки бронхов с одной стороны, ригид-

ность трахеи и бронхов в месте прилежания пораженных лим-

фатических узлов.

6.8.1. ТИПИЧНЫЙ ВАРИАНТ

Большие диагностические трудности встречаются примерно у

20—25 % больных этой группы при изолированном поражении

одиночного лимфатического узла бронхопульмональной группы

либо в тех случаях, когда наряду с центральным средостением

затемнено и переднее (рис. 6.17). Диагноз уточняют с по-

мощью трансбронхиальной или медиастинальной биопсии. Как

правило, речь идет о недифференцированном мелкоклеточном

раке.

6.8.2.1. Медиастинальный рак, туберкулезный

и силикотуберкулезный бронхаденит, саркоидоз

и лимфогранулематоз

Дифференциальная диагностика этих процессов описана выше.

6.9. МАКРОФОЛЛИКУЛЯРНДЯ ЛИМФОБЛАСТОМА

Макрофолликулярная лимфобластома, или болезнь Брилла—

Сим мерс а по классификации ВОЗ (1976), является нодулярной

лимфосаркомой. Некоторые исследователи [Kellner В. et al.,

224

Рис. 6.18. Обзорная рентгенограмма (а), томограммы в прямой (б) и боковой
(в) проекциях.

Болезнь Брилла — Симмерса. Резко увеличен один бронхопульмональный лимфатиче-

ский узел справа. Контуры его четкие. Операция.

1966] относят ее к пребластоматозам. Болезнь известна и под

другими названиями: гигантская фолликулома, фолликулярная

лимфома, лимфоидноретикулярныи ретикулез, фолликулярная

лимфобластома и др. Может увеличиваться один лимфатиче-

ский узел, группа узлов и, наконец, процесс приобретает систем-

ный характер. Соответственно распространению процесса раз-

личают локализованную, генерализованную, железистую, селе-

зеночную и селезеночно-железистую формы.

По данным Н. А. Краевского и соавт. (1971), лимфатиче-

ские узлы не спаяны между собой, достигают диаметра 3—

5 см, имеют плотноватую консистенцию, на разрезе их ткань

серовато-розового цвета, а на поверхности разреза могут быть

различимы фолликулы. Микроскопически отмечается своеоб-

разная мозаичная структура. Видны резко увеличенные фолли-

кулы с большими центрами размножения. При этом фолли-

кулы располагаются как в корковом, так и в мозговом слоях,

синусы большей частью неразличимы, мелкие фолликулы, сли-

ваясь между собой, образуют более крупные фолликулы раз-

личной формы. Центры размножения состоят из незрелых и

недифференцированных клеток. Среди них выявляются разно-

образные по форме и величине ретикулярные клетки, в том

числе и гигантские со светлой пенистой цитоплазмой, часто· со-

222

держащие мелкие включения. В центрах размножения много

митозов.

Присущая болезни патоморфологическая картина может из-

меняться, приобретая черты, свойственные лимфосаркоме и

ретикулосаркоме. На этом основании некоторые авторы счи-

тают макрофолликулярную лимфобластому не самостоятель-

ным заболеванием, а синдромом [Лорие Ю. И., 1971].

Отличительной чертой заболевания является относительно

медленное течение. Известны случаи, когда больные находились

под наблюдением более 11 лет. Изредка отмечается острое

течение заболевания.

В мировой литературе описано несколько сот больных с бо-

лезнью Брилла—Симмерса и среди них единичные — с локаль-

ным поражением лимфатических узлов грудной полости.

Больные в основном моложе 40 лет, нередко дети и под-

ростки. Как правило, они не предъявляют жалоб и заболева-

ние обнаруживается при профилактическом осмотре.

Рентгенологически картина довольно однотипна: выявля-

ется одиночное, однородное, крупное, округлое, хорошо очер-

ченное одностороннее затемнение в корне легкого (рис. 6.18).

Контуры затемнения могут быть волнистыми, полицикличе-

скими или бугристыми, но, как правило, хорошо очерчены.

В боковой проекции тень проецируется на фоне центрального

средостения. Просветы бронхов не изменены. При дыхании тень

неподвижна. Окружающая легочная ткань интактна. При брон-

хоскопии и бронхографии бронхи в зоне патологической тени

проходимы. Обычно поражаются лимфатические узлы бронхо-

пульмональной или трахеобронхиальной группы.

6.9.1. МАКРОФОЛЛИКУЛЯРНАЯ ЛИМФОБЛАСТОМА И ДРУГИЕ
ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Мы уже отмечали, что дифференциальная диагностика этого

заболевания не всегда проста, но вполне реальна. Хотелось бы

еще подчеркнуть следующее. Саркоидоз, особенно I стадии,

также обычно не сопровождается клиническими проявлениями

и тени увеличенных лимфатических узлов четко очерчены и

однородны, но, как правило, не наблюдается поражение лишь

одного лимфатического узла. Даже если на обзорных снимках

затемнение кажется одиночным, на томограммах, особенно бо-

ковых, видно, что речь идет о множественных увеличенных

лимфатических узлах. К тому же в большинстве случаев по-

ражение при саркоидозе двустороннее.

При силикотуберкулезе увеличенные лимфатические узлы

не достигают таких больших размеров, как при болезни Брил-

ла—Симмерса, а поражение множественное. Часть лимфати-

ческих узлов обызвествлена по типу «яичной скорлупы».

У больных имеется соответствующий профессиональный марш-

рут, обычно выявляются изменения в легких.

224

15 Заказ № 279

225

Рис. 6.19. Аденопатия внутригрудных лимфатических узлов при различных

заболеваниях (схема).

Злокачественные поражения лимфатических узлов (медиа-

стинальный рак, лимфогранулематоз, лимфосаркома) чаще со-

провождаются клиническими признаками. Поражение лимфа-

тических узлов множественное. При лимфогранулематозе и

лимфосаркоме, кроме центрального, поражается и переднее

средостение, поэтому ретростернальное пространство затем-

нено. Конгломераты увеличенных лимфатических узлов не

имеют четких контуров. Отсутствие четких очертаний помогает

|И в тех случаях медиастиналыгого рака, когда затемнение в

корне кажется одиночным.

От болезни Брилла—Симмерса приходится дифференциро-

вать очень редкие случаи туберкулезного бронхаденита, осо-

бенно у детей, когда на томограммах видно поражение одного

лимфатического узла, либо несколько узлов сливаются в еди-

ный конгломерат. При сравнении сходных наблюдений можно

выявить следующие дифференциально-диагностические при-

знаки. Для туберкулеза характерны клинические проявления,

«о

Т а б л и ц а 6.1

Дифференциально-диагностические признаки заболеваний,

сопровождающихся увеличением внутри! рудных лимфатических узлов [Худяков Л. М., 1984]

Заболевание

Туберкулезный

бронхаденит

Саркоидоз

Силикотуберку-
лезный бронхаде-

нит

Лимфогрануле-
матоз

Медиастинальная
форма рака лег-

кого

Лимфосаркома

Болезнь Брилла —
Симмерса

Состояние перифе-

рических лимфати-

ческих узлов

Увеличены очень
редко

То же

Не увеличены

В 80% случаев

увеличены

Увеличены очень
редко

Увеличены у >/з
больных
Не увеличены

Характеристика внутригрудных лимфатических узлов

локализация

Трахеобронхиальные,

бронхопульмональные,

бифуркационные

Бронхопульмональные
с обеих сторон, больше

справа
По ходу трахеоброн-
хиального дерева

Лимфатические узлы
переднего средостения,

паратрахеальные и тра-

хеобронхиальные

Трахеобронхиальные и

бронхопульмональные

То же

Бронхопульмональные

количество

Одиночный лимфатиче-

ский узел

Множество, сливные в
виде 2—3 конгломера-

тов
Множество

Сплошной монолитный

конгломерат узлов

То же

Конгломерат из не-
скольких узлов
Одиночный лимфати-

ческий узел

диаметр, см

3 - 4

2—3

До Ь5

6 - 8

6-10

До 2

форма

Овальная, про-

дольный диа-

метр превышает

поперечный
Шаровидная

Овальная

Неправильно

овальная

Шаровидная

СЛ

П р о д о л ж е н и е т а б л . 6.1

Заболевание

Туберкулезный

бронхаденит

Саркоидоз

Силикотуберку-

лезный бронхаде-

нит

Лимфогрануле-

матоз

Медиастинальная

форма рака лег-

кого

Лимфосаркома

Болезнь Брилла —

Симмерса

Характеристика внутригрудных лимфа-

тических узлов

структура

Множественные

обызвествления

Однородная

Обызвествление

по типу «яичной

скорлупы» или

«тутовой ягоды»

Редко вкрапления

извести

Однородная

контуры

Четкие, ровные

Четкие, волнистые

в виде восьмерки

Четкие

Четкие, волнис-

тые, симптомы ку-

лис, печной трубы

Крупнобугристые,

тяжистые

Крупнобугристые,

четкие

Четкие, резкие,

гладкие

Окружающая легоч-

ная ткань

В '/з случаев дру-

гие туберкулезные

изменения

Интактная

Иногда сетчатый

легочный рисунок,

мелкоочаговые те-

ни

Интактна

Плевральная

реакция

Очень
редко

В 70%

случаев

заинтере-

сована

Отсутст-

вует

Нет

Состояние бронь

хиального де-

рева

У ПОЛОВИНЫ

больных руб-

цы и свищи в

бронхах

Не изменено,

'/δ больных

«саркоидная

эктазия»

Не изменено

То же

Часто сужено

Не изменено

То же

Клинические про-

явления

Не выражены или

слабо выражены

Не характерны

Одышка, профес-

сиональный анам-

нез

Выражены, моло-

дой возраст

Выражены, пожи-

лой возраст

Выражены, моло-

дой возраст

Не характерны

контуры увеличенного лимфатического узла не столь четкие,

туберкулиновые реакции положительные. В отличие от этого

при болезни Брилла—Симмерса клинические проявления от-

сутствуют, туберкулиновые реакции отрицательные, патологи-

ческая тень резко очерчена.

Большие трудности приходится преодолевать при отличии

макрофолликулярной лимфобластомы от бронхогенных и энте-

рогенных кист средостения средних размеров и доброкачест-

венных опухолей, располагающихся в легочной ткани. Что

касается кист, то они, как правило, не имеют бугристых и

полициклических контуров и диаметр их обычно больше, чем

при болезни Брилла—Симмерса. У больных с энтерогенными

кистами иногда отмечается связь их с пищеводом. При транс-

торакальной пункции тонкими иглами удается получить

жидкость.

Доброкачественные внутрилегочные опухоли, как правило,

лишь в прямой проекции накладываются на корень легкого.

В боковой проекции они чаще всего проецируются, опереди

или позади корня, а при дыхании смещаются вместе с легким.

При макрофолликулярной лимфобластоме увеличенный лим-

фатический узел ни в какой проекции от корня не отходит

(рис. 6.19).

Дифференциально-диагностические признаки заболеваний,

характеризующихся увеличением бронхопульмональных лимфа-

тических узлов, представлены в табл. 6.1.

7. РАСШИРЕНИЕ И ДЕКОНФИГУРЛЦИЯ
СРЕДИННОЙ ТЕНИ

7.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

Рентгенологическое исследование сыграло весьма важную роль

в диагностике заболеваний средостения. До открытия рентге-

новских лучей эта область, содержащая жизненно важные ор-

ганы, была почти недоступной для изучения, так как класси-

ческие методы клинического исследования (осмотр, пальпация,

перкуссия, аускультация) малоэффективны и не обеспечивают

своевременную диагностику. Отсутствие связи с внешней средой

и каких-либо выделений, доступных для исследования, также

затрудняло изучение состояния средостения. Внедрение рентге-

нологического метода в клиническую медицину положило на-

чало детальному исследованию этой области в норме и при

патологических состояниях.

Средостение представляет собой пространство, ограничен-

лое спереди грудиной и медиальными отрезками передних ре-

бер, сзади — позвоночником и внутренними концами задних

ребер, с боков — медиастинальной плеврой. Нижнюю границу

средостения составляет диафрагма, а верхней границы нет:

через верхнюю апертуру грудной клетки средостение широко

сообщается с областью шеи.

Введение в средостение различных контрастных сред, как

жидких, так и газообразных, показало, что оно представляет

собой единую анатомическую область. С целью более точной

локализации патологических образований этой области, а так-

же для удобства изложения средостение принято делить услов-

но на два отдела — передний и задний. Граница между ними

проходит по задней стенке трахеи на уровне ее бифуркации.

В переднем средостении располагаются сердце, восходящая

аорта, ствол легочной артерии, верхняя полая и обе плечего-

ловные вены, трахея и главные бронхи, лимфатические узлы,

остатки вилочковой железы, нервы, клетчатка.

Заднее средостение в свою очередь подразделяется на два

отдела. Передний отдел заднего средостения, или простран-

ство Гольцкнехта, простирается от позвоночника до границы

с передним средостением. Здесь находятся пищевод, нисходя-

щая аорта, непарная и полунепарная вены, большой лимфати-

тический проток. Наконец, задний отдел заднего средостения,

или паравертебральное пространство, содержит основную

симпатическую систему этой области. По вертикали средосте-

ние делится на верхний и нижний отделы горизонтальной плос-

костью, проходящей на уровне бифуркации трахеи.

229

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ - часть 35