ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ - часть 32

 

  Главная      Учебники - Медицина     ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ. РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ В ДВУХ ТОМАХ - 1991 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  30  31  32  33   ..

 

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ - часть 32

 

 

5.13. ОСУМКОВАННЫИ ПЛЕВРИТ

В области сердечно-диафрагмальных синусов встречаются че-

тыре отдела плевральных мешков (парамедиастинальный, дна-

фрагмальный, междолевой и паракостальный), причем здесь

сходятся наиболее низко расположенные участки, где в силу

тяжести наиболее часто скапливается жидкость, возникающая

в плевральной полости. В связи с этим на уровне сердечно-

диафрагмальных синусов нередко происходит ее осумкование.

Чаще всего здесь осумковывается жидкость, скапливающаяся

в нижнемедиальном отделе главной междолевой щели на сты-

ке с диафрагмой.

Рентгенологически диафрагмально-междолевые осумкован-

ные выпоты проявляются в прямой проекции полукруглым или

полуовальным затемнением, примыкающим к тени сердца и

диафрагмы. При глубоком вдохе это затемнение, если оно до-

статочно велико, несколько удлиняется, а на выходе уплот-

няется. При небольших размерах осумкования такие изменения

мало выражены. Подвижность соответствующего купола диа-

фрагмы при наличии подобного осумкования обычно несколько

ограничена, особенно в медиальном его отделе. Передний

реберно-диафрагмальный синус, как правило, облитерирован.

Наиболее демонстративна рентгенологическая картина в

боковой проекции, особенно на томограммах. В большинстве

случаев затемнение приобретает форму, близкую к треуголь-

ной. Одна сторона треугольного затемнения примыкает к диа-

фрагме, другая — к передней грудной стенке, а вершина его

направлена в сторону междолевой щели. Плевра в этой щели

утолщена обычно на значительном протяжении (рис. 5.14).

Поскольку осумкованный выпот является, как правило, следст-

вием свободного плеврита, при внимательном анализе рентге-

нограмм и томограмм можно обнаружить уплотнение плевры

и в других отделах.

Рентгенологическая картина диафрагмально-междолевого

осумкованного плеврита при многопроекционном исследовании

настолько типична, что для установления диагноза нет необхо-

димости в применении дополнительных методов исследования.

Если при наличии осумкованного выпота очертания затемне-

ния четкие, гладкие и местами выпуклые, что часто затруд-

няет дифференциальную диагностику, то при организации вы-

пота и образовании плевральных шварт контуры становятся

нечеткими, угловатыми, втянутыми и их рентгенологическая

картина теряет сходство

1

 с объемными образованиями сердеч-

но-диафрагмальных синусов — опухолями, кистами и т. п.

5.14. ЭПИФРЕНАЛЬНЫЕ ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА

Эпифренальные дивертикулы пищевода представляют собой

стабильные выбухания стенки пищевода, образующие дополни-

тельные полости над диафрагмой и сообщающиеся с просветом

166

Рис. 5.14. Обзорная рентгенограмма (а), рентгенограмма в боковой проекции

(б) и томограмма (в). Огумкованный выпот в нижнем отделе междолевой

щели.

органа при посредстве шейки. Часто они "проецируются-в-об-

ласти сердечно-диафрагмальных синусов, особенно справа. Эти

образования относятся к группе истинных дивертикулов, т. е.

их стенки содержат все слои стенки пищевода. По патогенезу

они являются пульсионными, а по происхождению — врож-

денными.

В процессе развития эпифренальные дивертикулы пищевода

увеличиваются, иногда достигая 5 см и более в диаметре.

Фактором, способствующим их увеличению, является главным

образом повышение внутрипищеводного давления. Этому спо-

собствуют такие состояния, как спазм ножек диафрагмы, аха-

лазия п-ищеводно-желудочного перехода, грыжи пищеводного

отверстия диафрагмы. Определенное влияние на развитие и

расширение эпифренальных дивертикулов оказывают и нейро-

мышечные расстройства пищевода, например синдром Бар-

шоня—Тешендорфа.. В крупных эпифренальных дивертикулах

пища может задерживаться на длительный срок, вызывая по-

явление таких клинических симптомов, как неприятный запах

изо рта, срыгивание, тяжесть и боли за грудиной и др. Кроме

дивертикулита, эпифренальные дивертикулы подвержены та-

ким осложнениям, как изъязвления в их стенках, опухоли,

безоары в их просвете, иногда перфорации.

Рентгенологически при крупных эпифренальных дивертику-

лах в проекции сердечно-диафрагмальных синусов выявляется

добавочная тень полуокруглой или полуовальной формы, сред-

ней или высокой интенсивности. Если дивертикул заполнен

пищевыми массами, то структура затемнения может быть одно-

родной. При частичном опорожнении его от пищи и проникно-

вении воздуха структура становится неоднородной, иногда на-

блюдается горизонтальный уровень жидкости. В боковой

проекции тень дивертикула располагается в переднем отделе

заднего средостения, т. е. в так называемом пространстве

Гольцкнехта, обычно кпереди от пищевода, поскольку в боль-

шинстве случаев эти дивертикулы образуются за счет его

передней стенки, иногда переднелевои или переднеправой.

В ряде случаев тень эпифренального дивертикула проеци-

руется на фоне переднего отдела средостения. Обычно- это от-

мечается у лиц пожилого и старческого возраста, у которых

удлиненная нисходящая аорта в наддиафрагмальном отделе

делает изгиб и переходит слева направо, располагаюсь между

позвоночником и пищеводом. В таких случаях последний сме-

щается кпереди и дивертикул, исходящий из его передней стен-

ки, оказывается расположенным на фоне тени сердца, а иногда

его контур достигает передней грудной стенки.

Методом выбора при уточнении диагноза является контраст-

ное исследование с помощью бариевой взвеси. Проникновение

последней в полость дивертикула разрешает дифференциаль-

но-диагностические трудности, возникающие нередко при ана-

лизе нативной рентгенологической картины (рис. 5.15). Однако

168

Рис. 5.15. Обзорная рентгенограмма (а) и рентгенограмма с контрастирова

ным пищеводом (б). Эпифренальный дивертикул, проецирующийся в облас

сердечно-диафрагмального синуса.

следует иметь в виду, что иногда имеет место спазм шейки

дивертикула или ее сдавление и в ортопозиции контрастная

масса не проникает в полость выпячивания. В таких случаях

целесообразно провести исследование на трохоскопе в положе-

нии больного на животе. Иногда приходится искусственно созда-

вать гипотонию мускулатуры пищевода для заполнения дивер-

тикула контрастной массой.

5.15. МЕСТНАЯ РЕЛАКСАЦИЯ ПРАВОГО КУПОЛА ДИАФРАГМЫ

Источником диагностических, а иногда и лечебных ошибок при

анализе патологических образований правого сердечно-диаф-

рагмального синуса может служить релаксация купола диа-

фрагмы в типичном месте, а именно в переднемедиальном его

отделе. При релаксации правого купола диафрагмы на ограни-

ченном участке протяженностью 5—7 см или несколько больше

в соответствующем с'ердечно-диафрагмальном синусе выявля-

ется дополнительное затемнение полуовальной формы. Оно

примыкает медиально к тени сердца, основанием направлено

книзу. Верхняя граница затемнения выпуклая, дугообразная,

четкая. В боковой проекции оно располагается спереди, соот-

ветственно переднему реберно-диафрагмальному синусу

(рис. 5.16).

Анатомическим субстратом этого затемнения является ткань

печени, выбухающая кверху вслед за расслабленным отделом

купола диафрагмы. Последняя на этом участке истончена, ее

мышечная основа атрофирована, частично замещена соедини-

тельной тканью. Сократительная способность диафрагмы в вы-

бухающем отделе ослаблена. Причиной местной релаксации

правого купола диафрагмы является местная врожденная сла-

бость мускулатуры. При недоразвитии одной из мышечных

групп диафрагмы соответствующий участок купола оказы-

вается функционально неполноценным. Он выбухает кверху

под влиянием разницы между положительным внутрибрюшным

и отрицательным внутригрудным давлением [Манафов С. С,

1967].

Местная релаксация правого купола диафрагмы обычно не

дает субъективных ощущений и случайно обнаруживается при

рентгенологическом исследовании. Правый купол диафрагмы

при этом образует два дугообразных контура — медиальный за

счет релаксации, латеральный за счет остального отдела. Угол

между этими дугами, как правило, тупой. Контур купола диа-

фрагмы не прерывается на всем его протяжении. При выдохе

обе дуги опускаются книзу, медиальная слегка отстает в конце

фазы вдоха и поэтому становится более выраженной. Парадок-

сальное движение выбухающего отдела диафрагмы наблю-

дается редко; если «но имеет место, то выявляется также в кон-

це вдоха.

170

Рис. 5.16. Обзорная рентгенограмма (а), рентгенограмма (б) и томограмма

(в) в боковой проекции. Местная релаксация правого купола диафрагмы.

Как показывает практика, -местная релаксация правого ку-

пола диафрагмы иногда является источником диагностических

ошибок. Чаще ее принимают за опухоль или кисту печени.

Известны случаи, когда по поводу предполагаемого эхинококкоза

печени были произведены операции, в то время как у больных

имела место данная аномалия. Методом выбора при диффе-

ренциации местной релаксации и опухолей печени, а также

опухолей и кист диафрагмы является диагностический пневмо-

перитонеум. Введенный в брюшную полость газ отделяет диа-

фрагму от печени и позволяет оценить состояние обоих орга-

нов. В тех случаях, когда выбухание печеночной ткани резко

выражено и возникает подозрение на наличие опухоли или

кисты на ее верхней поверхности, применяется радиоизотопное

сканирование или эхография, результаты которых позволяют

оценить состояние и границы печени. При дифференциальной

диагностике с диафрагмальной грыжей или грыжей пищевод-

ного отверстия диафрагмы вопрос решается путем контраст-

ного исследования пищеварительного тракта.

5.16. ОПУХОЛИ И КИСТЫ ДИАФРАГМЫ

В области сердечно-диафрагмальных синусов новообразования

диафрагмы встречаются чрезвычайно редко. Среди доброка-

чественных опухолей описаны фибромы и липомы, среди зло-

качественных— разновидности сарком. Кисты диафрагмы мо-

гут быть паразитарными (чаще эхинококковые) и непаразитар-

ными (мезотелиальные и бронхогенные).

Методом выбора при определении органной принадлеж-

ности этих образований является пневмография — пневмопери-

тонеум, пневмоторакс, пневмомедиастинография. В условиях

искусственного контрастирования газом над- и поддиафраг-

мального пространства обычно удается определить отношение

опухоли или кисты к диафрагме и соседним органам и отли-

чить доброкачественную опухоль от злокачественной.

О нозологической принадлежности опухоли судят на осно-

вании данных пункционной биопсии.

5.17. АБДОМИНОМЕДИАСТИНАЛЫЧЫЕ ЛИПОМЫ

Одним из наиболее часто встречающихся образований сердеч-

но-диафрагмальных синусов являются своеобразные жировые

опухоли, берущие начало из предбрюшинного жира и прони-

кающие в нижний отдел переднего средостения через щели

диафрагмы (рис. 5.17). В большинстве случаев такие опухоли

обнаруживаются у женщин, нередко с избыточной массой тела.

Сочетание абдоминомедиастинальных липом с эндокринными

и метаболическими заболеваниями встречается крайне редко.

Зрелые липомы имеют относительно мягкую консистенцию,

многодольчатое строение. Обычно они окружены тонкой и

172

Рис. 5.17. Образование абдомино-

медиастинальной грыжи (схема).

1 — сердце; 2 — легочная ткань; 3 —

диафрагма; 4 — абдоминомедиасти-

нальная грыжа; 5 плевральная склад-

ка; 6 — грудина; 7 — печень; 8 — бе-

лая линия живота; 9 — брюшина [Та-

gliacozzo S., 1964].

гладкой капсулой, от которой отходят соединительнотканные

прослойки и тяжи, располагающиеся между дольками. Чем

больше соединительнотканных элементов в толще липомы, тем

выше ее плотность, в том числе и оптическая, т. е. степень по-

глощения рентгеновских лучей.

Клиническая картина абдоминомедиастинальных липом раз-

нообразна. Во многих случаях эти опухоли не приводят к по-

явлению каких-либо субъективных или объективных симпто-

мов. У некоторых больных возникают жалобы на чувство тяже-

сти за грудиной, боли в области сердца и в правом подреберье;

болевые ощущения распространяются на правую половину

грудной клетки, но иногда иррадиируют влево, приобретая вы-

сокую интенсивность и приступообразный характер. При рент-

генологическом исследовании в сердечно-диафрагмальном

синусе, чаще справа, выявляется полуокруглой, полуовальной

или треугольной формы затемнение средней интенсивности,

примыкающее к тени сердца и диафрагмы. Структура затем-

нения однородна, контуры его четкие, иногда гладкие, в других

случаях слегка волнистые. В боковой проекции затемнение

располагается спереди у грудной стенки.

A. Bianco и G. Pisano (1962) большое значение придают

измерению углов, образованных опухолью, с одной стороны,

и диафрагмой и передней грудной стенкой — с другой. По дан-

ным этих авторов, абдоминомедиастинальная липома, проникая

в средостение и увеличиваясь, отслаивает париетальную плев-

ру и оттесняет рыхлую субплевральную клетчатку. Отслоение

плевры распространяется за пределы контуров опухоли, в ре-

зультате чего образуются тупые углы между ее тенью и ана-

173

Рис. 5.18. Рептгенсграммы в прямой (а), боковой (б) проекциях и пневмо-

медиастинограмма (в). Фрагментация тени опухоли, обусловленная проникно-

вением кислорода между ее дольками, а также ножка, направленная в сторо-
ну передней брюшной стенки. Абдоминомедиастинальная липома.

Рис. 5.19. Компьютерная томограмма. Абдоминомедиастинальная липома в

правом сердечно-диафрагмальном синусе.

томическими образованиями, к которым она примыкает, т. е.
грудной стенкой и диафрагмой. В отличие от тупых углов, об-
разованных внелегочным и внеплевральным образованием,
каким является абдоминомедиастинальная липома, внутриле-
гочная опухоль, расположенная в сердечно-диафрагмальном
синусе и не отслаивающая плевру, образует с диафрагмой и

грудной стенкой острые углы. Опыт показывает, что эти зако-
номерности основаны на многочисленных наблюдениях и при-
менимы не только к абдоминомедиастинальным липомам, но и
к другим внелегочным образованиям, например невриномам
заднего средостения. Однако эти признаки не абсолютны и не-
редко могут привести к диагностическим ошибкам.

При подозрении на абдоминомедиастинальную липому наи-

более достоверные результаты дает пневмомедиастинография.
Введение субксифоидальным способом небольшого количества
кислорода или воздуха (200—300 мл) в нижний отдел перед-
него средостения обычно позволяет окаймить опухоль светлой
полоской и отделить ее от тени сердца и легкого. От диафраг-
мы опухоль не отделяется, напротив, ее ножка уходит книзу,
через отверстие в диафрагме и направляется к передней брюш-

ной стенке, т. е. к скоплению предбрюшинного жира, из кото-
рого она берет начало.

Типичным, практически патогномоничным симптомом абдо-

миномедиастинальной липомы является описанный И. Д. Куз-

нецовым (1962) и J. Voisin и соавт. (1957) феномен расслоения

175

Долек этой опухоли введенным в средостение газом, что приво-

дит к фрагментации ее тени, приобретающей пестрый, неодно-

родный вид (рис. 5.18, 5.19). Другие патологические образо-

вания средостения подобной картины не дают. Тень ножки абдо-

миномедиастинальной липомы, проникающей через диафрагму

в подбрюшинное пространств.0, также фрагментируется и при-

обретает ту же структуру, что и тень самой опухоли. Это осо-

бенно хорошо видно на боковом снимке, произведенном в по-

ложении Тренделенбурга. С внедрением в практику методики

пневмомедиастинографии диагностика абдоминомедиастиналь-

ных липом становится достоверной и относительно несложной.

Следует учитывать, что иногда при целомических кистах,

локализованных в сердечно-диафрагмальных синусах, путем

пневмомедиастинографии можно выявить пеструю тень жиро-

вой клетчатки, расположенную рядом с тенью кисты. Послед-

няя в отличие от тени жировых опухолей остается однородной,

что позволяет правильно оценить рентгенологическую картину.

Абдоминомедиастинальные липомы малигнизируются очень

редко.

5.18. ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

У лиц пожилого и старческого возраста затемнения в области

сердечно-диафрагмальных синусов часто обусловлены грыжами

пищеводного отверстия диафрагмы. Различают два вида грыж

пищеводного отверстия диафрагмы — аксиальные и параэзо-

фагеальные. При -аксиальных грыжах, встречающихся значи-

тельно чаще параэзофагеальных, абдоминальный отдел пище-

вода вместе с кардией и верхним отделом желудка перемеща-

ется в средостение, где образуется дополнительная полость,

в которой могут задерживаться пищевые массы. При параэзо-

фагеальных грыжах, составляющих не более 3% грыж пище-

водного отверстия диафрагмы, абдоминальный отрезок пище-

вода и кардия находятся на своих местах, а часть свода же-

лудка через расширенное пищеводное отверстие перемещается

в грудную полость, располагаясь рядом с грудным отделом

пищевода. При больших параэзофагеальных грыжах в груд-

ную полость может перемещаться не только свод, но и тело

желудка, а иногда весь желудок и другие органы брюшной

полости (рис. 5.20).

Важными причинами образования таких грыж являются

повышение внутрибрюшного давления, расширение пищевод-

ного отверстия и слабость ножек диафрагмы. В части случаев

можно отметить врожденное предрасположение к образованию

1

грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Клинические проявления грыж данной локализации в боль-

шинстве случаев отсутствуют или носят стертый характер.

Однако у части больных наблюдается выраженная клиническая

картина: боли в загрудинной и эпигастральной областях, интер-

176

Рис. 5.20. Обзорная рентгенограмма до (а) и после (б) приема бариевой взв

си. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

12 Заказ М> 279

миттирующая дисфагия, изжога, срыгивание, кровотечения,

гипохромная анемия. Эти симптомы в значительной мере обус-

ловлены небольшими периодическими ущемлениями желудка

в области пищеводного отверстия, сопутствующим воспалением

в желудке и пищеводе, эрозиями и изъязвлениями в этих орга-

нах. Определенное значение имеет также желудочно-пигцевод-

ный рефлюкс на почве недостаточности кардии. В отдельных

случаях имеет место истинное ущемление грыжи, сопровож-

дающееся резким ухудшением состояния больных, рвотой с

кровью, часто неукротимой икотой.

Небольшие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы чаще

видны лишь в горизонтальном положении больных; в ортопо-

зиции они исчезают, т. е. желудок возвращается в брюшную

полость. Подобные грыжи именуют нефиксированными. Более

крупные грыжи часто стабильны, т. е. наблюдаются в любом

положении исследуемых; эти грыжи называют фиксирован-

ными. Очень крупные грыжи, как правило, фиксированные,

иногда имеют смешанный характер, т. е. являются одновременно

аксиальными, так как кардия находится в грудной полости,

и параэзофагеальными, поскольку часть желудка располага-

ется не аксиально, не по длиннику пищевода, а рядом с ним.

При рентгенологическом исследовании грудной клетки гры-

жи пищеводного отверстия диафрагмы проявляются в виде

округлых затемнений, располагающихся рядом с сердцем, в том

или ином сердечно-диафрагмальном синусе или на фоне тени

сердца. При многопроекционном исследовании такое затемне-

ние проецируется в заднем средостении, точнее в пространстве

Гольцкнехта, непосредственно позади тени сердца или на его

фоне. Структура затемнения зависит от степени заполнения

грыжевого мешка пищевыми массами. При тугом заполнении

тень грыжи может быть однородной и сходна с тенью опухоли

и кисты данной локализации. В большинстве случаев в грыже-

вом мешке наряду с пищей находится воздух. В ортопозиции

на границе этих сред возникает горизонтальный уровень, сви-

детельствующий о полостном характере образования и его свя-

зи с пищеварительным трактом или бронхиальным деревом.

При подозрении на наличие грыжи пищеводного отверстия

диафрагмы обязательно стандартное исследование пищевода

и желудка, перед которым производят нативную рентгеноско-

пию в ортопозиции. При этом обращают внимание на форму и

размеры желудочного газового пузыря. Он может представ-

ляться деформированным, уменьшенным, иногда отсутствует.

Типично также наличие двух воздушных пузырей в желудке:

одного под диафрагмой, другого над ней — в грыжевом мешке.

После обзорной рентгеноскопии приступают к исследованию

с помощью бариевой взвеси. В случае, когда последняя в орто-

позиции заполняет часть желудка, находящуюся над диафраг-

мой, основной диагноз грыжи может быть установлен. Неред-

ко при этом пищеводно-желудочныи переход расширен, а угол

178

Гиса представляется тупым. Небольшие нефиксированные гры-

жи в вертикальном положении обычно не выявляются. Для их

обнаружения исследование проводят на трохоскопе, лучше в

положении больного на животе с приподнятым левым боком.

При этом желудок находится выше, что способствует выявле-

нию не только грыжевого мешка, но и желудочно-пищеводного

рефлюкса.

К  п р я м ы м  п р и з н а к а м грыжи пищеводного отверстия

диафрагмы относится наличие полостного образования над

диафрагмой, заполняющегося бариевой взвесью после перо-

рального приема последнего. Форма и размеры полости изме-

няются при дыхании, пробе Вальсальвы и давлении на перед-

нюю брюшную стенку. Наличие желудочных складок слизи-

стой оболочки в области пищеводного отверстия диафрагмы,

а также на фоне грыжевого мешка подтверждает диагноз.

Н е п р я м ы м и  с и м п т о м а м и грыжи являются увеличение

угла Гиса до размеров тупого, уплощение свода желудка,

уменьшение размеров желудочного пузыря и смещение его к

средней линии, извитость нижних сегментов пищевода, распо-

ложение пищеводно-желудочного перехода над диафрагмой.

Небольшие нефиксированные грыжи пищеводного отверстия

диафрагмы могут быть выявлены не только в горизонтальном

положении исследуемых. С этой целью мы рекомендуем ис-

пользовать положение глубокого наклона кпереди под контро-

лем экрана [Розенштраух Л. С, 1951].

Практически важно иметь в виду, что, кроме лиц преклон-

ного возраста, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы мо-

гут встречаться также при беременности, начиная с V месяца,

и лиц любого возраста, в том числе у детей с врожденным

укорочением пищевода и расположением кардии в грудной

полости.

5.19.  Д И А Ф Р А Г М А Л ЬНЫЕ ГРЫЖИ

Среди диафрагмальных грыж, при которых те или иные орга-

ны брюшной полости проникают в грудную полость, в раз-

деле 5 рассмотрены те из них, при которых грыжевые мешки

располагаются в области сердечно-диафрагмальных синусов,

в связи с чем необходима дифференциальная диагностика

с многочисленными другими образованиями данной локали-

зации.

Речь идет о грыжах, входными воротами которых являются

щели в области переднего ската диафрагмы, известные под

наименованиями отверстий Морганьи, расположенного на уров-

не правого сердечно-диафрагмального синуса, и отверстия Лар-

рея, находящегося ближе к левому синусу. Эти грыжи име-

нуются парастернальными, ретростернальными, передними

диафрагмальными, ретрокостоксифоидальными, ретрохондро-

стернальными, субкостостернальными, грыжами сердечно-диа-

12* 179

фрагмальных синусов и т. д. Как и многим другим авторам

[Harris J., Patton J., 1961; Rcmc  Η . , 1961; Graziani G., Zuc-

chini G., 1963, и др.], нам представляется целесообразным име-

новать их по названию отверстий, через которые они проникают

в грудную полость. В соответствии с этим справа находятся

грыжи Морганьи, слева — грыжи Ларрея. Можно также назы-

вать эти грыжи  п а р а к а р д и а л ь н ы м и .

По-видимому, большинство этих грыж являются приобре-

тенными. Чаще всего они обнаруживаются у лиц старшего

возраста. Однако можно считать установленным, что в опреде-

ленном проценте случаев эти грыжи врожденные, что доказы-

вается их обнаружением у плодов и новорожденных, а также

нередким сочетанием с другими врожденными аномалиями

[Berger J., 1965], Причинами приобретенных грыж данной лока-

лизации являются ослабление мышц диафрагмы и повышение

внутрибрюшного давления. В ряде случаев определенную роль

может сыграть быстрое похудание.

Грыжи Морганьи, расположенные в правом сердечно-диаф-

рагмальном синусе, встречаются значительно чаше, чем лево-

сторонние грыжи Ларрея. Двусторонние грыжи наблюдаются

редко. Грыжи Морганьи, как и Ларрея, имеют грыжевой ме-

шок, образованный брюшиной, а в части случаев, кроме того,

плеврой и перикардом; таким образом, это истинные грыжи.

Только в редких случаях, когда причиной образования этих

грыж является травма, приводящая к разрыву брюшины, гры-

жевой мешок может отсутствовать. Содержимым грыж в боль-

шинстве случаев являются поперечная ободочная кишка, боль-

шой сальник, желудок; реже обнаруживаются часть печени,

тонкая или слепая кишка. Размеры паракардиальных грыж

обычно невелики. Если в грыжевом мешке находится только

большой сальник, то клинические проявления могут отсутст-

вовать и грыжа выявляется случайно при рентгенологическом

исследовании.

Проникновение в грыжевой мешок части поперечной обо-

дочной кишки или другого органа часто вызывает одышку,

тяжесть за грудиной, запор, кишечные шумы, вздутие живота,

урчанье, отрыжку, рвоту, а также тахикардию, аритмию, циа-

ноз, при кровотечении — анемию. Иногда эти грыжи ущемля-

ются, В 10—15% случаев наблюдается кишечная непроходи-

мость.

Несмотря на большое количество клинических симптомов,

диагноз паракардиальной грыжи редко устанавливается толь-

ко на основании их. Основным методом диагностики является

рентгенологическое исследование,, включающее многопроек-

ционную рентгеноскопию и рентгенографию, иногда

томографию. Наиболее информативно контрастирование пище-

варительного тракта, которое позволяет не только поставить

уверенный диагноз паракардиальной грыжи, но и уточнить со-

держимое грыжевого мешка. В тех случаях, когда в грыжевом

180

мешке содержится не отрезок пищеварительной трубки, а один

большой сальник, результаты исследования желудка и кишеч-

ника не дают оснований для диагностики. В этой ситуации ис-

пользуется диагностический пневмоперитонеум. При нативном

исследовании в сердечно-диафрагмальном синусе, чаще справа,

обнаруживается четко очерченная дополнительная тень полу-

округлой формы, примыкающая к тени сердца и диафрагмы.

При наличии в грыжевом мешке поперечной ободочной

кишки структура тени обычно неоднородна из-за газов, содер-

жащихся в ее просвете, что особенно хорошо документируется

при томографии. При глубоком дыхании и перемене положения

тела форма и размеры затемнения могут несколько изме-

няться. В боковой проекции видно, что затемнение распола-

гается спереди, широко примыкая к передней грудной стенке.

Если в просвете кишки много каловых масс или в грыжевом

мешке содержится сальник, то тень становится однородной и

напоминает таковую при целомической кисте перикарда и дру-

гих образованиях данной локализации. Прием внутрь бариевой

взвеси и контрастное исследование толстой кишки при помощи

клизмы пссле соответствующей подготовки позволяют уточнить

содержимое грыжевого мешка.

Как указывалось выше, при расположении в грыжевом

мешке большого сальника может потребоваться применение

пневмоперитонеума. Газ, проникающий в грыжевой мешок, оку-

тывает жировую ткань сальника, окружая ее в виде каемки

или разделяя на дольки и создавая характерную пеструю кар-

тину, дающую возможность поставить правильный диагноз.

Однако при наличии спаек в области грыжевых ворот газ из

брюшной полости не проникает ни в грыжевой мешок, ни в

окружающее его пространство и исследование оказывается не-

эффективным. Целесообразно производить исследование в по-

ложении Тренделенбурга, при котором тень сальниковой грыжи

удлиняется кверху, тогда как форма других образований сер-

дечно-диафрагмальных синусов в этом положении не изме-

няется [Roche G., Daument Ph., 1955].

Заслуживает внимания также предложение N. Hadju и

Y. Sidliva (1955) исследовать больных с подозрением на саль-

никовую грыжу в ортопозиции после заполнения поперечной

ободочной кишки бариевой взвесью. Авторы обнаружили, что

в области грыжевых ворот поперечная ободочная кишка под-

тягивается сальником кверху и принимает шатрообразную и

парусообразную форму (форма перевернутых букв U или V).

При глубоком дыхании угол, образованный деформированной

кишкой, изменяется: он уменьшается в фазе вдоха и увеличи-

вается на выдохе, а стороны угла, образованные кишкой, под-

нимаются и опускаются, напоминая движения крыльев птицы

в

 полете. '. •-

Небезынтересно также наблюдение К. Reisner и A. Huzly

(1965), обративших внимание на тот факт, что у больных

181

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  30  31  32  33   ..