ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ - часть 31

 

  Главная      Учебники - Медицина     ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ. РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ В ДВУХ ТОМАХ - 1991 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  29  30  31  32   ..

 

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ - часть 31

 

 

Рис. 5.6. Обзорная рентгенограмма (а), пневмсмедиастинограмма (б) и томо-

грамма, выполненная а условиях пневмомеднастинума (в). Целомнческая ки-
ста в левом сердечно-диафрагмалыюм синусе.

Дивертикулы перикарда, сохраняющие связь с полостью

сердечной сорочки при посредстве шейки, через просвет кото-

рой жидкостью свободно перемещается в обоих направлениях,

обычно имеют грушевидную форму. Суженная часть тени

дивертикула соответствует его шейке, направляющейся к пери-

карду. Эта конфигурация дивертикула, его шейка и соотноше-

ния с перикардом определяются лишь в условиях пневмо-

медиастинума. На бесконтрастных снимках отличить от дивер-

тикула отшнуровавшуюся кисту, связанную с перикардом

полностью облитерированной шейкой, превращенной в фиброз-

ный тяж, невозможно (рис. 5.7).

Е. Л. Кевеш (1952) описал симптом радиальной пульсации

дивертикула, отличающийся от передаточной пульсации отшну-

ровавшейся кисты, что помогает различать эти образования.

Наш опыт, как и данные других исследователей [Мана-

фов С. С, 1967, и др.], свидетельствует о том, что этот симптом

встречается крайне редко. Он может выявляться лишь тогда,

когда имеется очень широкое сообщение между дивертикулом

и полостью перикарда. В таких случаях речь идет по> существу

не об истинных дивертикулах, а о выпячивании перикарда без

наличия шейки.

Целомические кисты малигнизируются редко. Однако из-

вестны отдельные случаи их превращения в мезотелиальную

15Q

Р и с . 5.6, б, и. Π ρ о д о л  ж е н и е,

Рис. 5.7. Обзорная рентгенограмма (а), пневмомедиастинограмма (б) и томо-

грамма в условиях пневмомедиастинума (в). Дивертикул перикарда.

Рис. 5.7, в.  П р о д о л ж е н и е .

саркому [Розенштраух Л. С. и др., 1961]. С. А. Колесников и

соавт. (1960) сообщили о кистах, выстланных пролиферирую-

щим многослойным эпителием, в котором имели место митозы.

Учитывая клинические проявления целомических кист перикар-

да и в первую очередь нарушение сердечной деятельности

у значительной части больных, большие размеры которых они

могут достигать и, наконец, возможность малигнизации, сле-

дует удалять эти образования хирургическим путем. Попытки

отсасывать их содержимое при помощи транспариетальной

пункции неэффективны, так как через короткое время жид-

кость накапливается снова и кисты приобретают прежние раз-

меры. В отдельных случаях наблюдается инфицирование этих

образований.

5.5. ЦЕЛОМИЧЕСКЛЯ КИСТА ПЛЕВРЫ

Редкой разновидностью целомических кист сердечно-диафраг-

мальных синусов является плевральная киста. Как и перикар-

диальные кисты, она образуется путем отшнуровывания дивер-

тикула плевры, возникающего в процессе эмбриогенеза. Внут-

ренняя выстилка целомической кисты плевры также состоит из

мезотелиальных клеток. Плевральная киста содержит прозрач-

ную' бесцветную жидкость. Размеры кисты различны, но редко

бывают столь велики, как при перикардиальных кистах. Буду-

153

чи тонкостенной, целомическая киста плевры изменяет свою

конфигурацию при глубоком дыхании и в условиях пневмо-

медиастинума. У большинства больных обнаруживается слу-

чайно при рентгенологическом исследовании. Достоверных слу-

чаев малигнизации целомических кист плевры мы в литературе

и в своей практике не встретили. Рентгенологическая картина

не отличается от картины целомической кисты перикарда.

Лишь редко в условиях пневмомедиастинума можно обнару-

жить ножку, направляющуюся не медиально к перикарду,

а кнаружи — к плевральным листкам.

5.6. КИСТОЗНАЯ ЛИМФАНГИОМА

Эта врожденная тонкостенная, нередко многокамерная киста

располагается чаще в правом сердечно-диафрагмальном синусе.

Она возникает вследствие раннего отделения и последующего

изолированного развития нескольких лимфатических мешков,

исходящих из мезенхимальных лимфатических или венозных

закладок. Стенки кисты тонкие; их выстилку составляют плес-

кие или кубические мезотелиальные клетки, напоминающие

выстилку целомических кист. При гистологическом исследова-

нии в стенках кисты обнаруживают скопления лимфоцитов,

лимфоидные фолликулы, мышечные волокна. Жидкость, содер-

жащаяся в полостях кисты, может быть прозрачной, бесцвет-

ной, а иногда мутной, желтовато-коричневой окраски.

Кистозная лимфангиома обнаруживается в любом возрасте.

Ее клинические проявления различны. Часть больных жалуются

на боли за грудиной, чувство тяжести, одышку. При больших

кистах иногда отмечается цианоз губ и кончиков пальцев.

В ряде случаев клинические проявления отсутствуют и киста

выявляется случайно при рентгенологическом исследовании.

Рентгенологическая картина кистозной лимфангиомы напо-

минает таковую при целомической кисте: в сердечно-диафраг-

мальном синусе (слева довольно редко) выявляется полуокруг-

лое или полуовальное затемнение различных размеров,

диаметром чаще 5—6 см, но иногда значительно больше.

Интенсивность затемнения колеблется от средней до высокой.

Структура его рднородна, контуры четкие, выпуклые, при мно-

гокамерных кистах волнистые, иногда полициклические. При

глубоком дыхании эта тонкостенная киста несколько изменяет

свою форму. В условиях пневмомедиастинума тень кисты отде-

ляется от сердца, диафрагмы и легкого и чаще состоит из не-

скольких камер. Повышение внутримедиастинального давления

при введении большого количества газа (400—500 мл) приво-

дит к некоторой деконфигурации кисты. Малигнизация встре-

чается весьма редко. Единственный способ лечения — хирурги-

ческое вмешательство.

J. Wellauer (1963) объединяет целомические кисты пери-

карда и плевры, а также кистозную лимфангиому сердечно-

154

диафрагмальных синусов термином «тонкостенные кисты сре-

достения». Кроме характера стенок, их объединяют также

сходная мезотелиальная выстилка, изменение формы при дыха-

нии и в условиях пневмомедиастинума, аналогичные клиниче-

ские симптомы. Дифференциальная диагностика кист данной

группы невозможна без пункционной биопсии, но в этом нет

насущной необходимости, так как лечебная тактика при всех

трех видах кист одинакова.

5.7. ОПУХОЛИ СЕРДЕЧНО ДИАФРАГМАЛЬНЫХ СИНУСОВ

В отличие от других отделов средостения в сердечно-диаф-

рагмальных синусах опухоли встречаются редко. Это атипично

расположенные опухоли вилочковой и щитовидной желез,

обычно локализующиеся в верхнем отделе переднего средосте-

ния, тератоиды и дермоиды, чаще находящиеся в среднем

этаже, неврогенные опухоли, для которых излюбленной лока-

лизацией является заднее средостение. В редких случаях вы-

являются фибромы, хондромы, гамартомы и т. д.

Обычно опухоли имеют более или менее правильную шаро-

видную форму и мало отличаются друг от друга при рентгено-

логическом или радиологическом исследовании. Лишь в неко-

торых из них имеются признаки, позволяющие определить их

нозологическую принадлежность. Например, в толще хондром

и гамартом можно обнаружить островки извести. Опухоли из

аберрантных элементов щитовидной железы интенсивно погло-

щают радиоактивный йод. В большинстве же случаев нозоло-

гическая принадлежность атипично расположенных опухолей

может быть уточнена лишь при помощи пункционной биопсии.

5.8. АНЕВРИЗМЫ СЕРДЦА

Затемнения в области сердечно-диафрагмальных синусов мо-

гут быть обусловлены патологическими образованиями и де-

формациями сердца и нисходящей аорты.

Аневризма сердца представляет собой выбухание стенки од-

ной из камер в зоне ее истончения обычно вследствие инфарк-

та миокарда. Давление массы крови на лишенную эластич-

ности стенку в ряде случаев приводит к образованию аневриз-

мы сердца. Чаще всего она образуется на переднебоковой

стенке левого желудочка и проецируется на фоне левого сер-

дечно-диафрагмального синуса. В части случаев в этом синусе

обнаруживается полуовальная добавочная тень, широко при-

мыкающая к тени левого желудочка. На границах тени анев-

ризмы могут выявляться «зарубки», по которым можно судить

о ее протяженности; чаще видна «зарубка» у верхней границы

аневризмы (рис. 5.8).

Во многих наблюдениях наличие аневризмы не приводит

к появлению отчетливого выбухания стенки, а создает впечат-

155

Рис. 5.8. Обзорная рентгенограмма. Аневризма левого желудочка.

ление заметного увеличения размеров левого желудочка. При

этом поперечник сердца представляется резко увеличенным

влево; его левая граница может доходить до реберного края.

Вертикальный размер сердца в отличие от горизонтального

остается неизмененным или незначительно увеличивается.

М. А. Иваницкая (1950) обратила внимание на характерное

для аневризмы сердца несоответствие между нерасширенной

аортой и резко расширенным левым желудочком, что объяс-

няется нарушением гемодинамики, обусловленной значитель-

ным снижением функции левого желудочка. Иногда наличие

аневризмы левого желудочка вызывает образование двойного

контура сердца, а при обызвествлении ее стенки может выяв-

ляться полукольцевидная тень костной плоскости.

Существенную помощь в выявлении аневризмы сердца и

уточнении ее конфигурации и размеров оказывает многопроек-

ционная томография. В связи с изменением гемодинамики,

обусловленной развитием аневризмы сердца, на рентгенокимо-

грамме возникают выраженные изменения. При тромбирова-

нии аневризмы зубцы на кимограммах не видны соответственно

протяженности патологического образования или резко сни-

жены. При значительном истончении стенки аневризмы из-за

пассивного заполнения ее полости в момент систолы и опорож-

нения в диастоле наблюдается парадоксальная пульсация.

156

Сопоставление рентгенологических и кимографических дан-

ных с электрокардиографическими и сведения об инфаркте

в анамнезе позволяют поставить правильный диагноз и отли-

чить аневризму сердца от других образований данной лока-

лизации.

5.9. ОПУХОЛИ СЕРДЦА

Новообразования сердца встречаются редко. В большинстве

случаев речь идет о внутриполостных опухолях — миксомах.

В сердечно-диафрагмальных синусах могут проецироваться

внутристеночные опухоли и новообразования перикарда. К пер-

вым относятся рабдомиомы, лейомиомы, ангиомы, фибромы,

липомы, невриномы и их злокачественные варианты. Опухоли

перикарда относятся к мезотелиомам. В случаях, когда внутри-

стеночные или перикардиальные опухоли проецируются на фоне

сердечно-диафрагмальных синусов, они могут затруднять диф-

ференциацию их от других образований данной локализации.

Обычное рентгенологическое исследование, как правило, не

дает возможности определить их принадлежность к сердцу и

на основании этого поставить правильный диагноз. Томогра-

фия также недостаточно информативна. Косвенным признаком

наличия опухоли сердца является экссудативный перикардит,

но этот признак не постоянен и не абсолютен. Решающее до-

казательство принадлежности опухоли к массиву сердца или

перикарду можно получить при пневмографии — пневмомедиа-

стинографии или пневмоперикардиографии.

5.10. АНЕВРИЗМЫ И ДЕФОРМАЦИИ АОРТЫ

Мешковидные аневризмы нисходящей грудной аорты, распо-

ложенные над диафрагмой, могут стать предметом распозна-

вания при рентгенологическом исследовании сердечно-диаф-

рагмальных синусов. Видимая часть аневризмы в прямой

проекции имеет полуокруглую форму с четким дугообразным

контуром (рис. 5.9). При многопроекционном исследовании она

не отделяется от аорты, что особенно· хорошо документируется

на томограммах. Пульсация аневризмы активная, при тромби-

ровании снижена, иногда вовсе отсутствует. Заметное удлине-

ние зубцов по контуру аневризмы на кимограмме может сви-

детельствовать об истончении ее стенок и возможности раз-

рыва. Кроме указанных симптомов, позволяющих уточнить

диагноз, для аневризмы аорты характерно расширение аорты

как выше, так и ниже выпячивания, что также хорошо выяв-

ляется на томограммах, произведенных в левой боковой или

косой проекции.

Кроме истинной аневризмы аорты, причиной которой чаще

всего является сифилис или атеросклероз, следует учитывать

157

Рис. 5.9. Обзорная рентгенограмма  ( а ) : аневризма, образующая дополнитель-

ную тень справа от массива сердца. Компьютерная томограмма (б): аневриз-
ма нисходящей аорты, дающая дополнительную тень в области заднего сер-

дечно-диафрагмального синуса. Аневризма аорты.

характерную деформацию, которая также может послужить

поводом для диагностической ошибки. Речь идет об удлинении

и изменении конфигурации и топографии аорты, нередко имею-

щих место у лиц пожилого и старческого возраста. При этом

нисходящая аорта в наддиафрагмальном отделе переходит из

левого паравертебрального пространства вправо, проецируясь

на фоне правого сердечно-диафрагмального синуса. В боковых

и косых проекциях этот изгиб аорты часто создает впечатление

объемного образования, которое приходится дифференцировать

от опухолей и кист средостения. Чтобы не допустить диагно-

стической ошибки, следует, во-первых, учитывать возраст боль-

ных (обычно старше 65 лет), затем обратить внимание на

активную пульсацию затемнения и, наконец, при помощи мно-

гопроекционной томографии доказать непосредственную связь

затемнения с тенью аорты.

При контрастировании пищевода обращают на себя внима-

ние закономерности его смещения при подобной удлиненной и

извитой аорте: в прямой проекции нижний отрезок грудного

отдела пищевода (VI и VII сегменты) дугообразно смещается

влево, а в боковой или косой проекции кпереди. Объясняется

это тем, что удлиненная аорта при перемещении слева направо

располагается между позвоночником и пищеводом, вследствие

чего последний оттесняется кпереди. Его смещение влево обус-

ловлено тем, что переместившаяся часть аорты заходит за пра-

вый край позвоночника и оказывается расположенной вправо

от пищевода.

Правильная расшифровка картины, возникающей при

описанной выше деформации аорты, облегчается в тех случаях,

когда имеется обызвествление ее стенок и легко проследить за

ее ходом на обзорных снимках.

5.11. ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ

Поскольку пространство сердечно-диафрагмальных синусов

выполнено легочной тканью, неудивительно, что патологиче-

ские образования — опухоли и кисты, расположенные в нижне-

медиальных отделах легких и проецирующиеся на фоне этих

синусов, часто вызывают необходимость отличать их от других

образований, локализующихся на том же уровне. Это отно-

сится как к злокачественным опухолям, в частности перифери-

ческому раку, так и к доброкачественным опухолям — адено-

мам, гамартомам и др., а также к кистам с жидким содержи-

мым, например эхинококковым.

Опыт показывает, что многопроекционное рентгенологиче-

ское исследование, включая томографию, далеко не всегда

позволяет уверенно провести дифференциальную диагностику.

Наиболее эффективна пневмомедиастинография. При введении

в средостение 200—300 мл кислорода или воздуха вокруг серд-

ца появляется светлая каемка, отделяющая его от легкого.

159

Рис. 5.10. Обзорная рентгенограмма (а) и бронхограмма (б): опухоль

из нижнедолевого бронха. Опухоль правого легкого, проецирующаяся в O6J

сти сердечно-диафрагмального синуса.

Рис. 5.11. Обзорная рентгенограмма (а) и ангиопульмонограмма (б). Артерио-

венозная кавернозная ангиома правого легкого, проецирующаяся в области

синуса.

41 Заказ № 279

Медиальный отдел последнего смещается кнаружи. Если пато-

логическое образование находится в легком, то оно смещается

кнаружи вместе с легочной тканью, отделяясь от тени сердца

и диафрагмы. Напротив, если опухоль располагается в средо-

стении, то она окутывается газом со всех сторон и отделяется

светлой полоской не только от тени сердца и диафрагмы, но и

от смещенного кнаружи легкого. Пневмомедиастинография не-

эффективна, если в области сердечно-диафрагмального синуса

имеются массивные плевральные шварты, препятствующие про-

хождению газа и расслоению органов, примыкающих к синусу.

В этих случаях диагностическая проблема может быть решена

при помощи бронхографии (рис. 5.10) или ангиопульмоногра-

фии (рис. 5.11), позволяющей определить внут.рилегочное рас-

положение патологического образования.

5.12. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ

Кроме опухолей и кист легких, на фоне сердечно-диафрагмаль-

ных синусов могут проецироваться фокусы хронических вос-

палительных процессов. Наиболее часто речь идет о хрони-

ческой пневмонии средней доли, или так называемом сред-

н е д о л е в о м  с и н д р о м е . При этом процессе средняя доля

уменьшается в объеме и смещается кнутри, кпереди и книзу,

занимая пространство правого сердечно-диафрагмального си-

нуса. В, тех случаях, когда наблюдается выраженный цирроз

или кар'нификация доли, при которых ее ткань резко уплотня-

ется, а размеры столь же резко уменьшаются, в синусе выяв-

ляется интенсивное затемнение с четкой выпуклой наружной

границей, не отличимое от других образований данной лока-

лизации.

В связи с тем что плевральная полость обычно облитери-

рована и имеются также массивные плевроперикардиальные

шварты, пневмомедиастинография не позволяет определить

органную принадлежность патологического процесса, так как

шварты препятствуют проникновению газа в средостение.

В этих случаях большое значение имеют анамнез, наличие

пневмоний в прошлом, длительный кашель с выделением мок-

роты и другие симптомы хронического воспалительного· про-

цесса. Окончательное решение вопроса о природе процессов мо-

жет быть достигнуто при помощи контрастного исследования

бронхов, указывающего на наличие деформирующего бронха,

бронхоэктазов, сближения бронхов и обтурации части мелких

бронхиальных ветвей (рис. 5.12).

Несколько реже подобные изменения могут отмечаться сле-

в а — в язычковой доле. На основании прямой рентгенограммы

иногда создается впечатление об увеличении левого желудочка,

что соответствует и увеличейию • площади сердечной тупости

при перкуссии. Исследование в боковой проекции и томогра-

фия позволяют отказаться от этой мысли, что часто не дает

162

Рис. 5.12. Рентгенограммы в прямой (а), боковой (б) проекциях и бронхо-

грамма (в). Затемнение области правого сердечно-диафрагмального синуса,

обусловленное хронической пневмонией средней доли.

11*

ЁОЗМОЖНОСТИ

 уточнить синтопию имеющихся изменений. Как й

в случае изменений справа, методом выбора при дифференци-

альной диагностике и определении топографии патологического

процесса является направленная бронхография.

И н ф и л ь т р а ц и я  д о б а в о ч н о й  о к о л о с е р д е ч н о й

д о л и при остром или хроническом воспалении может вы-

звать серьезные диагностические затруднения. Располагаясь

рядом с тенью сердца, справа или слева от нее, тень уплотне-

ний околосердечной доли сливается с ней и создает дополни-

тельное затемнение в соответствующем сердечно-диафрагмаль-

ном синусе. При остром воспалении на томограммах можно

обнаружить просветы бронхов, находящихся в толще добавоч-

ной доли. Кроме того, распознавание облегчают соответствую-

щая клиническая картина (повышение температуры тела,

кашель, боли в боку, лейкоцитоз) и относительно быстрая

динамика процесса.

Несколько труднее определить топографию и природу про-

цесса при хроническом воспалении, когда отсутствуют выра-

женные клинические симптомы, а возникающий цирроз при-

водит к уменьшению размеров пораженной доли и ее смеще-

нию кнутри, кпереди и книзу с образованием интенсивного

хорошо очерченного затемнения, не отводящегося от теней

сердца и диафрагмы. Подобная картина может наблюдаться

при часто встречающейся бронхоэктатической болезни около-

сердечной доли. В этой ситуации методом выбора является

бронхография, позволяющая уточнить анатомический субстрат

рентгенологической картины.

А т е л е к т а з ,  и л и  ц и р р о з ,  н и ж н е й  д о л и при выра-

женном ее объемном уменьшении может на рентгенограммах

в прямой проекции привести к возникновению затемнения в

области сердечно-диафрагмального синуса. В этих случаях за-

темнение обычно имеет треугольную форму с четкой верхне-

наружной границей. Исследование в боковой проекции, как

правило, позволяет уточнить-локализацию процесса, а бронхо-

графия— выяснить и причину ателектаза или цирроза

(рис. 5.13, а, б).

Редко встречающиеся  с е к в е с т р а ц и и в нижних отделах

главных междолевых щелей также могут быть причиной воз-

никновения добавочных затемнений как в правом, так и в ле-

вом сердечно-диафрагмальном синусе. В боковой проекции эти

затемнения оказываются расположенными спереди, близ перед-

ней грудной стенки. Поскольку в секвестрированном легком

(или доле) часто развиваются бронхоэктазы, кисты и абсцессы,

на томограммах структура затемнения представляется неодно-

родной, особенно если имеется связь с бронхиальным деревом

основного легкого. Вопрос о природе патологического процесса

решается при помощи аортографии, указывающей на наличие

в толще секвестрации добавочных сосудов, которые отходят

непосредственно от аорты.

164

.

Ис. 5.13. Обзорная рентгенограмма (а) и бронхограмма (б): бронхи смо

Щепной нижней доли сближены, расширены, деформированы. Затемнение

области левого сердечно-диафрагмального синуса, обусловленное объемны

уменьшением нижней доли.

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  29  30  31  32   ..