ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ - часть 30

 

  Главная      Учебники - Медицина     ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ. РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ В ДВУХ ТОМАХ - 1991 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  28  29  30  31   ..

 

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ - часть 30

 

 

Рис. 4.12. Обзорная рентгенограмма. Пристеночно расположенное затемнение,

имеющее бугристые четкие контуры и образующие тупые углы с грудной стен-
кой. Мезотелиома. Пункция.

Рис. 4.13. Томограмма в

прямой проекции. Так на-

зываемая плевральная

нашлепка. Видны грубые

тяжи, отходящие от

овальной тени, располо-

женной субплеврально, в

легкое и напоминающие

хвост кометы. Операция.

Рис. 4.14. Обзорная рентгенограмма. Кортикоплевральный рак правого лег-

кого. Субплеврально расположена тень с бугристыми и лучистыми внутренни-

ми контурами. Выражена плевральная реакция. Трансторакальная пункция.

области соответствующей верхней конечности, иногда синдромом

Горнера. Является запущенной формой рака. Встречается редко.

Тень прилежит к грудной стенке, но не образует с ней тупых

углов, ее центр находится в легком. Могут быть разрушены реб-

ра. От плевральных образований отличается признаками, прису-

щими периферическому раку, — бугристостью контуров и их

лучистостью (рис. 4.14).

Такими же признаками следует руководствоваться при диф-

ференциальной диагностике периферического рака легкого, рас-

положенного субплеврально, но не прорастающего плевру. В сом-

нительных случаях, чтобы отличить заболевание от одиночного

узла злокачественной мезотелиомы и саркомы плевры, произво-

дят трансторакальную пункцию под контролем экрана.

4.6.2. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ, КИСТЫ
И ТУБЕРКУЛОМЫ

В части случаев трудно отличить доброкачественную опухоль,

исходящую из плевры, от доброкачественных образований лег-

ких, расположенных субплеврально. Приходится прибегать к ди-

135

Дифференциальная диагностика

Заболевания

Аномалии ребер

Доброкачественные опу

холи грудной стенки

Злокачественные опухо

ли грудной стенки

Свободные плевриты

Пристеночные осумко
ванные плевриты

Верхушечный осумко-

ванный плеврит

Неврогенные опухоли

Доброкачественные
плевральные опухоли

Злокачественные плев-
ральные опухоли

Т. Н. «плевральные на-
шлепки»

Рак верхушки легкого

Кортнко-плевральный

рак
Доброкачественные

субплеврально распо-

ложенные опухоли
Изменения после опера-

ции

Клиника

I

Нет

Нет

Боли интенсивные

Неинтенсивные боли, тем-

пература, воспалительные

изменения крови, одышка

Нет или небольшие боли.
В анамнезе перенесенный

плеврит.

Нет или небольшие боли.
В анамнезе перенесенный

плеврит

Нет или небольшие боли

Нет

Боли интенсивные, одыш-
ка

Нет или небольшие боли,

перенесенный плеврит, кон-

такт с асбестовой пылью.

Резкие боли в плечевом су-
ставе, синдром Горнера,

разрушение ребер. Клиника

может быть выражена ма-

ло, ребро не разрушено.

Боли интенсивные

Нет

В анамнезе заболевание
легкого, операция, рубцы

на коже грудной клетки

Углы с грудной стен-

кой в краеобразующей

проекции

2

Тупые

Тупые

Тупые

Тупые

Могут быть тупыми,

прямыми, острыми

Могут быть тупыми,
прямыми, острыми
Тупые, прямые

Тупые, прямые

Гупые, прямые, ост

рые

Могут быть тупыми,
прямыми

1рямые, острые

Острые

1ри олеотораксе мо-

ут быть острыми

136

пристеночных затемнений

Центр тени

3

Вне легкого

Вне легкого

Вне легкого

Вне легкого, на
грудной стенке,

в легком

В легком

В легком

Вне легкого, на

грудной стенке

Вне легкого, в лег-

ком, на грудной

стенке

В легком

В легком

В легком

В легком

В легком

С чем смещается

4

С ребрами

С ребрами

С ребрами

С ребрами

Не смещается

Не смещается

Чаще с ребрами,
могут не смещать-

ся

Чаще с ребрами,

не смещается

С легким или не
смещается

Це смещается

С легким, не сме-

щается
С легким, не ясно

Не смещается

Состояние ребер

5

Ребра целы, но вид-
ны синостозы и др.

аномалии

Ребра не изменены,
видна опухоль хряще-

вой или костной

структуры, связан-

ная с ребром

Разрушено одно или
несколько рядом рас-

положенных ребер
Не изменены, расши-

рены межреберные

промежутки
Не изменены

Не изменены

Не изменены

Не изменены

Могут быть разру-

шены

Не изменены

Могут быть разру-
шены

Могут быть разруше-
ны

Не изменены

Изменены, часть ре-
зецирована

Т а б л и ц а 4.1

Изменение кон-

фигурации при

дыхании

6

Нет

Нет

Нет

Конфигурация
изменяется

Может изме-

няться

Нет

Нет

Нет

Нет

Нет

Нет

Нет

Нет

Нет

137

Заболевания

Растекание в

положении на

латеро- или тро-

хоскопе

Наличие одного или

множества узлов

Контуры и структура

тени

Аномалии ребер

Доброкачествен- -

ные опухоли груд-

ной стенки

Злокачественные

опухоли грудной

стенки

Свободные плев-

риты

Пристеночные

осумкованные

плевриты

Верхушечный

осумкованный

плеврит

Неврогенные опу-

холи

Доброкачествен-

ные плевральные

опухоли

Злокачественные

плевральные опу

холи

Нет

Нет

Т. н. «плевраль-

ные нашлепки»

 латероско

пе — характер-

ная картина

выпота

Нет

Нет

Нет

Растекается

хотя бы час

тично, если

мезотелиома

диффузная

Нет

Чаще одиночная

ень

В виде одного

или (реже) не-

скольких узлов

В виде одного или

нескольких узлов

Нет

В виде одного уз-

ла или веретено-

образной тени, ре-

же несколько уз-

лов

В виде затемнения

округлой формы

Один узел

Один узел

В виде одного уз

ла, в виде множе

ства узлов, в ви

де свободног

плеврита.

Сочетание вари-

антов

Один узел

Резкие, видна кост-

ная структура

Контуры резкие,

видна костная струк-

тура

Контуры резкие

Бугристые

Конфигурация в ви-

де линии Дамуазо,

тень интенсивная, од-

нородная

Контуры резкие,

структура однород-

ная, в краеобразую-

щей проекции, тень

интенсивная

Контуры

структура

ная

резкие

одпород-

Контуры гладкие,

резкие, структура од-

нородная

Контуры резкие,

гладкие.

Структура однород

ная

F-сли в виде узлов

то контуры могут

быть резкие и не со

всем четкие, бугрис

тые, симптом кулис

Характерные конту

ры, не совсем четкие

от них в окружаю-

щую ткань отходят

тяжи, «хвост коме-

ты»

138

П р о д о л ж е н и е  т а б л . 4.1

Динамика

10

С чем приходится диф-

ференцировать

Основной метод диффе-

ренциальной диагностики

Нет

Нет или увеличивается

очень медленно

Увеличивается,

ка нарастает

клини-

Под влиянием лечения

уменьшается, рассасы-

вается, осумковывается

Под влиянием лечения

могут уменьшаться

Под влиянием лечения

могут уменьшаться

Нет или увеличивается

очень медленно

Нет или увеличивается

очень медленно

Не уменьшается, до-

вольно быстро увеличи-

вается, нарастает кли-

ника

Нет или уменьшаются

очень медленно и не-

значительно

Опухоли, выпот

Выпот, опухоли легких

Первичная злокачест-

венная опухоль ребра,

метастаз · в ребро, рак

верхушки легкого, корти-

коплевральный рак, ос-

теобластокластома, сар-

кома мягких тканей

Метастатический плев-

рит, диффузная мезо-

телиома

Доброкачественные опу-

холи плевры. Мезотелио-

ма в виде одного узла

Рак верхушки легкого.

Неврогенные опухоли

средостения

Рак верхушки легкого.

Верхушечный осумкован-

ный плеврит

Пристеночный осумко-

ванный плеврит. Мезоте-

лиома и саркома в виде

одного узла

Свободный плеврит, до-

брокачественные опухо-

ли плевры, пристеноч-

ный осумкованный плев-

рит, внутрилегочные об-

разования

Внутрилегочные обра-

зования (туберкулома

периферический рак)

Пристеночный плеврит

Прицельные рентгено-

граммы, томограммы

Прицельные рентгено-

граммы, томограммы

Пункция, гистологиче-

ское исследование био-

птата

Латероскопия, для нозо-

логической верификации

пункция, иногда торако-

скопия с биопсией

Пункция

Пункция. Бронхологи-

ческое исследование.

Бронхография

Пункция

Диагностический пнев-

моторакс, пункция

Пункция,

торакоскопия

Прицельные снимки.

Томография

139

Заболевания

Рак верхушки
легкого

Кортико-плев-
ральный рак

Доброкачествен-
ные субплевраль-

но расположенные

опухоли

Изменения после
операции

Растекание в

положении H<1

латеро- или тро-

хоскопе

7

Нет

Нет

Нет

Нет

Наличие одного или

множества узлов

8

Один узел

Один узел

Один узел

Один узел

Контуры и структура

тени

9

Нижний контур буг-
ристый, лучистый

Контуры бугристые,
лучистые, изменена

окружающая легоч-

ная ткань

Контуры гладкие
резкие

ι

Контуры гладкие
резкие, может быть

обызвествление

Рис. 4.15. Обзорная рентгенограмма. Правосторонний олеоторакс. Обызвеств-

ление по нижнему краю. Сквозь тень олеоторакса просвечивают ребра.

140

П р о д о л ж е н и е  т а б л . 4.1

Динамика

С чем приходится ди($

ферснцировать

Основной метод диффе-

ренциальной диагностики

Тень увеличивается

Клиника нарастает

Тень увеличивается

Клиника нарастает

Нет. Или увеличивают-

ся очень медленно

Нет

Верхушечный плеврит

Неврогенная опухоль

Злокачественная опу

холь плевры

Доброкачественная

опухоль плевры

Пет

Томография. Бронхоло-

гическое исследование.

Пункция

Томография. Пункция.

Бронхологическое иссле-

дование

Трансторакальная пунк-

ция

Обзорный и прицельный

снимки

агностическому пневмотораксу. Однако следует помнить, что в

редких случаях доброкачественная опухоль может исходить не

из париетальной, а из висцеральной плевры и при вдувании воз-

духа смещаться с легким. При возникновении таких вопросов це-

лесообразно сразу же применять трансторакальную пункцию,

при которой можно взять материал для цитологического иссле-

дования и одновременно наложить пневмоторакс.

4.7. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Следует иметь в виду такие ранее широко применявшиеся опе-

рации, как олеоторакс и торакопластика. Картина их типична, на

коже имеются следы перенесенных операций, видны повреж-

денные ребра. Со временем плевра под олеотораксом может

обызвесгвиться (рис. 4.15), масло может проникнуть в легкое

и бронх.

Намного сложнее диагностировать неконтрастное инородное

тело, оставленное IBO время операции и инкапсулировавшееся за

долгие годы пребывания в плевральной полости. Скиалогически

оно ничем не отличается от других пристеночных образований

(рис. 4.16).

С целью уточнения дифференциальной диагностики присте-

ночных затемнений приводим их признаки (табл. 4.1).

1.41

Рис. 4.16. Обзорная рентге-

нограмма (а) и томограмма

в боковой проекции (б).

Округлое затемнение с рез-

кими контурами, примыка-

ющее к передней поверхно-

сти грудной стенки и обра-

зующее с ней тупые углы.

Расплывчатые контуры и

малая интенсивность затем-

нения в прямой проекции.

Тень не смещается при ды-

хании. При трансторакаль-

ной пункции обнаружена

нитка, при торакотомии —

осумковавшаяся салфетка в

плевральной полости.

5. ЗАТЕМНЕНИЯ В ОБЛАСТИ

СЕРДЕЧНО-ДИАФРАГМАЛЬНЫХ СИНУСОВ

5.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

В эту группу входят многочисленные образования различной

природы, выявляемые рентгенологически обычно в виде округ-

лых или овальных затемнений, располагающихся в одном из

сердечно-диафрагмальных синусов. В связи с тем что эти

синусы находятся на стыке нескольких анатомических обла-

стей (рис. 5.1, 5.2), патологические . образования, проецирую-

щиеся на их уровне, могут исходить из органов или клетчатки

средостения, плевры, легочной ткани, диафрагмы и поддиаф-

рагмального пространства. Многообразие нозологических форм

различной природы создает большие дифференциально-диаг-

ностические трудности, преодоление которых часто требует до-

полнительных исследований. Это оправдано тем, что при пато-

логических образованиях данной локализации, проявляющихся

сходной рентгенологической картиной, лечебная тактика зави-

сит от их характера. В одних случаях необходимо прибегнуть

к хирургическому вмешательству, в других показано консерва-

тивное лечение, в третьих можно ограничиться динамическим

наблюдением.

5.2. МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для определения органной принадлежности и природы пато-

логических процессов, проявляющихся затемнениями в области

сердечно-диафрагмальных синусов, в большинстве случаев до-

статочно применить классические методы исследования, однако

в ряде наблюдений возникает необходимость в дополнительных

методиках (рис. 5.3).

Для уточнения характера различных образований, приводя-

щих к затемнению сердечно-диафрагмальных синусов, исполь-

зуются следующие методики:

1. Многопроекционная рентгеноскопия и рентгенография.

2. Томография, в том числе поперечная компьютерная.

3. Контрастное исследование пищеварительного тракта.

4. Кимография.

5. Бронхография.

6. Пневмоторакс. • '

7. Пневмомедиастинография.

8. Пневмоперитонеум.:

9. Ангиокардиография, ангиопульмонография.

10. Аортография.

143

Рис. 5.1. Схематическое изображение переднего сердечно-диафрагмального
синуса сверху (а) и слева (б) [Shiejlds Т. et a\., 1962].

1 — диафрагма; 2 — сердце; 3 — сердечно-диафрагмальный синус.

Рис. 5.2. Схематическое изображение переднего сердечно-диафрагмального си-

нуса справа.

а — медиальный сагиттальный срез; б — парамедиальный сагиттальный срез через пе-

реднюю щель; в — через место прикрепления I ребра. 1 — сердце; 2 — плевра; 3 —

диафрагма; 4 — париетальная брюшина; 5 — грудина; 6 — ребра; 7 — белая линия жи-

вота [Guerrier J., Thevenet Α., 1955].

5.3.

 НОРМАЛЬНЫЕ ЗАТЕМНЕНИЯ В ОБЛАСТИ СЕРДЕЧНО-

ДИАФРАГМАЛЬНЫХ СИНУСОВ

В норме сердечно-диафрагмальные синусы должны быть сво-

бодны от каких-либо образований и, следовательно, прозрачны.

У гиперстеников, лиц пожилого возраста и при избыточной

массе тела сердечно-диафрагмальные минусы могут быть за-

темнены вследствие скопления жировой ткани. Это так назы-

144

Рис. 5.3. Различные способы пнев-

момедиастинографии (схема).
а — ретроманубриальный доступ Кон-

дорелли—Казанского; б — парастерналь-

ный доступ Розенштрауха—Эндера; в —

ретроксифоидальный доступ Бальма—

Тевене в модификации Кривенко.

ваемые треугольники Шварца или Эбштейна. Интенсивность

затемнений невелика, верхненаружная граница чаще прямо-

линейная, их форма, как явствует из названия, треугольная

(рис. 5.4). В большинстве случаев указанные признаки позво-

ляют отличить их от патологических образований данной лока-

лизации при помощи традиционных методов исследования —

многопроекционной рентгенографии и томографии.

10 Заказ tfs 279 1.45

Рис. 5.4. Обзорная рентгенограмма (а) и рентгенограмма в правой бокс

проекции (б). Треугольник Шварца—Эбштейна.

5.4. КИСТЫ И ДИВЕРТИКУЛЫ ПЕРИКАРДА

Кисты и дивертикулы перикарда представляют собой часто

встречающиеся врожденные патологические образования сер-

дечно-диафрагмальных синусов. Их возникновение связано

с нарушением процесса слияния эмбриональных лакун при

формировании перикардиального целома (греч. koiloma — по-

лость). Отсюда наименование «целомические кисты, целомы».

Согласно теории A. Lambert перикардиальные кисты обра-

зуются в тех случаях, когда одна из первичных перикардиаль-

ных лакун не сливается с другими и развивается в качестве

обособленной полости, в которой скапливается прозрачная

жидкость, по составу близкая к перикардиальной. Если эта

полость сохраняет связь с полостью околосердечной сумки, то

ее именуют дивертикулом перикарда. Полностью отшнуровав-

шиеся полости называют кистами перикарда. Последние встре-

чаются в несколько^ раз чаще, чем дивертикулы.

Киста перикарда представляет собой тонкостенное образо-

вание неправильно округлой или овальной формы; ее стенка

состоит из зрелой соединительной ткани, в которой обнаружи-

ватся мельчайшие кровеносные сосуды и скопления лимфати-

ческих клеток. Иногда в стенке кисты встречаются мышечные

волокна. Внутренняя выстилка кисты образована однослой-

ными мезотелиальными клетками. В 60 % случаев кисты пери-

карда располагаются в правом сердечно-диафрагмальном си-

нусе, в  3 0 % — в левом, в 10%—атипично, в любой точке

периметра перикарда. Диаметр целомических кист может до-

стигать 20 см, но в большинстве случаев составляет 5—6 см.

Кисты обнаруживаются в любом возрасте, чаще от 20 до

50 лет.

Клиническая картина целомических кист перикарда разно-

образна и не всегда характерна. В части случаев наблюдается

бессимптомное течение. Наиболее частые жалобы больных —

боли в области сердца, сердцебиение, одышка.

В диагностике целомических кист и дивертикулов перикар-

да основное значение имеет рентгенологическое исследование.

Типичным признаком этих образований служит наличие полу-

округлого или полуовального затемнения, примыкающего к те-

ни сердца, куполу диафрагмы и передней грудной стенке

(рис. 5.5). Интенсивность затемнения средняя, при крупных

кистах высокая. Структура тени целомической кисты однород-

ная, контуры ее четкие, ровные. Встречающиеся иногда неров-

ности и угловатость контуров являются следствием плевро-

перикардиальных сращений, возникающих при воспалительных

процессах. При просвечивании и на кимограммах отчетливо

определяется передаточная пульсация кисты.

В связи с тем что целомические кисты имеют очень тонкие

стенки (их сравнивают с папиросной бумагой), при глубоком

вдохе можно нередко видеть увеличение их вертикального раз-

Ю* 147

Рис. 5.5. Обзорная рентгенограмма (а), рентгенограмма в боковой проекции

(б) и рентгенограмма, выполненная в условиях пневмомедиастинума (в). Це-

ломическая киста, расположенная в правом сердечно-диафрагмальном синусе.

мера, а при форсированном выдохе их уплошение. Однако сле-

дует учесть, что экскурсия диафрагмы не только оказывает

влияние на истинную конфигурацию кист, но и вызывает проек-

ционное искажение из-за их смещения. Диагностическая цен-

ность симптома изменения конфигурации целомической кисты

при форсированном дыхании в части случаев сомнительна.

Метод выбора в диагностике целомических кист и дивертику-

лов перикарда — искусственное контрастирование соответствую-

щего отдела средостения газом (пневмомедиастинография).

После введения в нижний отдел переднего средостения 150—

200 мл кислорода или воздуха эти образования окаймляются

со всех сторон светлой полоской, смещаются кверху и кнаружи

и их тень четко отделяется от сердца, диафрагмы и легкого

(рис. 5.6). Увеличивающееся при этом внутримедиастинальное

давление приводит к изменению конфигурации этих тонкостен-

ных образований [Кузнецов И. Д., 1965], чего не наблюдается

при солидных опухолях и кистах, имеющих более толстые стен-

ки, например дермоидных. В условиях пневмомедиастинума

более наглядно и, главное, более достоверно изменение кон-

фигурации целомически кист при форсированном дыхании, осо-

бенно при кистах больших размеров. Используя пневмомедиа-

стинографию, С. С. Манафову (1967) удалось правильно диаг-

ностировать целомическую кисту перикарда в 41 из 43 слу-

чаев.

Располагающиеся в левом сердечно-диафрагмальном синусе

целомические кисты при рентгенологическом исследовании мо-

гут имитировать увеличение левого желудочка сердца. Эту

ошибку нередко допускают и клиницисты, полагаясь на увели-

чение сердечной тупости влево при перкуссии. Введение не-

большого количества газа в область левого сердечно-диафраг-

мального синуса и последующее рентгенологическое исследо-

вание позволяют с уверенностью отвергнуть это заключение

и уточнить субстрат затемнения.

Целомические кисты перикарда в большинстве случаев оди-

ночны. Однако встречаются и множественные кисты, как пра-

вило, располагающиеся в одном синусе, тесно примыкая друг

к другу. В таких случаях их очертания становятся волнистыми,

крупнобугристыми. Обычно· в одном синусе можно обнаружить

не более четырех кист, причем рентгенологическое исследова-

ние, даже в условиях пневмомедиастинума, не всегда позволяет

определить точное их количество. В части случаев кисты сооб-

щаются между собой через перешейки различной ширины.

В подобных наблюдениях можно говорить о  м н о г о к а м е р -

ных  к и с т а х .

Целомические кисты очень крупных размеров могут вы-

звать значительные диагностические трудности, так как выхо-

дят за пределы их обычной локализации, проникают в меж-

Долевую плевральную щель, вызывают реакцию плевры, колла-

бируют часть легкого, отдавливают диафрагму.

149

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  28  29  30  31   ..