ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ - часть 29

4.4. ПРОЦЕССЫ, ИСХОДЯЩИЕ ИЗ ГРУДНОЙ СТЕНКИ

В первую очередь речь идет об аномалиях, воспалительных про-

цессах, первичных и вторичных опухолях ребер. Легче всего по-

ставить диагноз в тех случаях, когда имеются разнообразные

аномалии отхождения или соединения ребер между собой. На

прицельных снимках ребер эти аномалии видны отчетливо и

практически не нуждаются в отличительном распознавании, так

как видна нормальная костная ткань в необычном для нее месте,

связанная с ребрами.

Столь же несложно нозологически верифицировать доброка-

чественные опухоли, исходящие из ребер и содержащие хряще-

вую и костную ткань. Во всех проекциях такие тени имеют рез-

кие контуры к смещаются при дыхании и поворотах с ребрами

(рис. 4.2).

Что касается нечасто встречающихся воспалительных заболе-

ваний ребер (остеомиелит, туберкулез), то знание клинической

и скиалогической картины этих заболеваний дают возможность

установить диагноз. То же относится к переломам ребер и их по-

следствиям в виде образования костной мозоли, неправильного

срастания.

Рис. 4.2. Прямая томо-

грамма. Доброкачествен-

ная опухоль, исходящая

из переднего края ребра.

Резкие бугристые конту-

ры тени, почти тотальное

обызвествление. Смеще-

ние опухоли с ребрами

при дыхании. Остеохонд-

рома.

118

Рис. 4.3. Обзорная рентгенограмма. Однородное затемнение верхушки право-

го легкого и подключичного пространства. Нижний контур затемнения вы-

пуклый, резкий. Деструкция задней пластинки III ребра. На операции диагно-

стирована остеобластокластома.

Намного труднее решается вопрос в тех случаях, когда имеет

место первичная или вторичная злокачественная опухоль ребра,

а также остеобластокластома. При этом разрушается одно или

несколько ребер и весьма значителен плевральный компонент.

Разрушение ребер позволяет сразу же отвергнуть диагноз

осумкованного плеврита, с которым этих больных направляют на

обследование, и распознать злокачественное новообразование.

С помощью пункции и цитогистологического исследования полу-

ченного материала можно судить о том, какое из следующих за-

болеваний обусловливает затемнение: метастаз в ребро (часто

метастазы бывают множественными, не только в соседние ребра,

плевральный компонент при них относительно небольшой, имеет-

ся онкологический анамнез), рак верхушки легкого (часты силь-

ные боли в плече, синдром Горнера, контуры опухоли бугристые,

лучистые), кортико-плевральный рак (большая часть тени на-

ходится в легком, имеется реакция легкого, контуры тени бугри-

стые, лучистые), остеобластокластома (рис. 4.3) или саркома

мягких тканей грудной стенки. Следует подчеркнуть, что при

всех злокачественных процессах, как правило, наблюдаются вы-

раженные боли в груди.

119

4.5. ПРОЦЕССЫ, ИСХОДЯЩИЕ ИЗ ПЛЕВРЫ

К таким процессам относятся свободные и осумкованные плев-

риты, злокачественные и доброкачественные опухоли плевры, так

называемые плевральные нашлепки. Заболевания, входящие в

эту группу, составляют подавляющее большинство пристеночных

затемнений. Большую же часть заболеваний плевры составляют

плевриты и их последствия.

4.5.1. ПЛЕВРИТЫ

Все плевриты целесообразно делить на сухие, или фибринозные,

и выпотные. Последние в свою очередь делятся на свободные и

осумкованные: пристеночные (паракостальные), верхушечные,

междолевые, диафрагмальные (базальные), парамедиастиналь-

ные.

4.5.1.1. Свободный вылотной плеврит

Что касается свободных плевритов, то картина их хорошо изуче-

на и обычно распознать их несложно. Препятствия, порой труд-

но преодолимые, возникают при необходимости установить нозо-

логическую принадлежность выпота (туберкулез, воспаление,

ревматизм, метастазы и др.).

Установлено, что небольшое количество жидкости скаплива-

ется над диафрагмой, а затем уже вызывает затемнение ребер-

но-диафрагмальных синусов, в первую очередь самого глубокого

из них — заднего реберно-диафрагмального. В дальнейшем раз-

вивается типичная рентгенологическая картина выпота: интен-

сивное однородное затемнение нижней части легочного поля с ко-

сой верхней границей, идущей сверху и латерально — книзу и

медиально (линия Эллиса—Дамуазо—Соколова) (рис. 4.4).

Сердце смещается в противоположную сторону. Безрезультатны-

ми оказались попытки по характеру этой линии отличить экссу-

дат от транссудата и геморрагического плеврита.

Дифференциально-диагностических затруднений при интер-

претации этой картины обычно не отмечается, а если они и воз-

никают, то преодолеваются путем исследования на латероскопе

в положении на больном и здоровом боку. В положении лежа на

больном боку жидкость растекается и образует верхнюю гори-

зонтальную границу (известно, что косая верхняя граница выпо-

та в ортопозиции мнимая), на здоровом боку — оттекает к средо-

стению и удается увидеть легкое, скрытое до этого за тенью вы-

пота, и шварты вдоль реберного края, если они имеются. С по-

мощью этого исследования удается: 1) определить минимальное

количество жидкости в плевральной полости (60—100 мл). Узкая

полоска жидкости при выдохе становится шире, при вдохе—уже;

2) отличить жидкость от шварт (ширина их при дыхании и кар-

тина при исследовании на здоровом боку не меняются); 3) изу-

12Q

Рис. 4.4. Обзорная рентгенограмма. Экссудативный плеврит. Видна косая

верхняя граница выпота. Затекание его в междолевую щель обусловливает

понижение прозрачности срединной тени над выпотом. Пункция.

чить состояние легкого, скрытого до этого за тенью выпота;

4) определить истинное положение купола диафрагмы при нали-

чии свободного выпота между диафрагмальной и висцеральной

плеврой, отвергнуть опухоли и кисты диафрагмы, ее релаксацию.

Следует помнить, что большое количество жидкости над диаф-

рагмой скапливается, повторяя ее форму, при транссудатах, осо-

бенно почечного происхождения; 5) отвергнуть диагноз опухоли

свода желудка при скоплении жидкости над левым куполом ди-

афрагмы.

Однако иногда ателектаз нижней или нижней и средней долей

справа с вогнутой границей, идущей сверху и изнутри вниз и

кнаружи, принимают за экссудативный плеврит, верхняя грани-

ца которого идет сверху и снаружи—вниз и кнутри (см. рис. 4.4).

Знание этого простого факта сразу же дает возможность отверг-

нуть диагноз экссудативного плеврита и приступить к томогра-

фическому и бронхологическому исследованию.

Как правило, не возникает диагностических трудностей и при

пневмоплеврите, если он не осумкован. В плевральной полости

хорошо виден горизонтальный уровень жидкости, воздух и кол-

Лабированное легкое. В латеропозиции лежа на больном боку

121

жидкость смещается книзу и распределяется по всей плевраль-

ной полости.

Намного труднее установить этиологию плеврита. Следует

учитывать клиническую картину и сопутствующие заболевания,

в частности онкологические, заболевания сердца, почек, тщатель-

но исследовать полученную при пункции жидкость. В части слу-

чаев, особенно при нарастании клинических проявлений, несмот-

ря на лечение, приходится прибегать к пункции плевры специ-

альными иглами с целью взятия материала для цитологического

исследования и даже к торакоскопии с биопсией плевры.

При тотальном выпоте, заполняющем всю плевральную по-

лость, исследование на трохоскопе и латероскопе не дает воз-

можности решить вопрос, так как не видно растекания жидкости.

Однако при расширении межреберных промежутков, большой

интенсивности тени, ее однородности, смещении средостения в

здоровую сторону, а также с учетом клинической картины можно

поставить диагноз и незамедлительно приступить к эвакуации

жидкости.

Следует также иметь в виду, что при центральном раке лег-

кого, осложненном плевритом, верхняя граница выпота может

иметь неправильную, изломанную форму [Неговский Н. П.,

1958]. Эвакуация жидкости, исследование на латероскопе, томо-

графия и, если необходимо, бронхологическое исследование и

бронхография способствуют диагностике первичного процесса

в легком.

4.5.1.2. Пристеночные (паракостальные] осумкованные

плевриты

Такие плевриты являются результатом неполного рассасывания

и осумкования части свободного экссудативного паракостального

плеврита или транссудата. Трудности возникают тогда, когда

больной не знает о перенесенном плеврите и затемнение выявля-

ется при профилактическом осмотре. Осумкованный экссудат

может не организоваться очень долго, иногда годами. Рентгено-

логически он имеет форму полуовального или полуверетенооб-

разного затемнения, примыкающего широким плоским основани-

ем к наружному, переднему или заднему реберному краю. Вы-

пуклый контур затемнения направлен в сторону легкого, он мо-

жет быть двойным и даже тройным. Контур затемнения резко

подчеркнут, если проекция для исследования выбрана правильно.

Затемнение, как правило, однородное.

Наибольшая интенсивность отмечается в центральных его от-

делах, где жидкости больше. В некраеобразующей проекции ин-

тенсивность невысока, контуры расплывчаты. В краеобразующей

проекции имеется постепенный переход затемнения на соседние

участки реберного края с образованием тупых углов (рис. 4.5).

Центр тени может находиться в легком и вне его. Пристеночная

плевра на довольно большом протяжении обычно заметно утол-

122

Рис. 4.5. Прицельная

рентгенограмма. Осумко-

ванный плеврит. В крае-

образующей проекции

видно резко очерченное

пристеночное затемнение,

которое образует с груд-

ной стенкой тупые углы

и плавно переходит в

утолщенную плевру.
Центр тени находится в

легком. Пункция.

щена. При дыхании тень пристеночно осумкованного плеврита

смещается по реберному типу, т. е. на вдохе кверху, на выдохе

книзу. Синусы часто запаяны. Тень осумкованного выпота может

изменять свою конфигурацию при дыхании — вытягиваться на

вдохе и расширяться на выдохе. В части случаев видно несколь-

ко осумкований, как пристеночных, так и над диафрагмой и в

междолевых щелях, что облегчает дифференциальную диагно-

стику.

Осумкованные пристеночные пневмоплевриты. Развиваются

либо в результате пункции, при которой воздух проникает в

осумкованную полость, либо при прорыве выпота, обычно гной-

ного, в бронхиальное дерево. При этом сохраняются резкие кон-

туры тени и становится виден горизонтальный уровень жидкости.

Одновременно видны и резкие внутренние контуры полости. При-

лежащая легочная ткань интактна (рис. 4.6). От пристеночной

внутрилегочной кисты осумкованный пневмоплеврит отличается

большей толщиной и неравномерностью стенок.

При эмпиеме, занимающей большую площадь, внутренние

контуры полости могут быть бугристыми и напоминать таковые

при мезотелиоме. Однако анамнез, клиническая картина нагное-

ния, характер экссудата дают возможность исключить опухоль

плевры.

123

Рис. 4.6. Боковая рент-

генограмма. Осумкован-

ный пневмоилеврит у зад-

ней стенки грудной клет-

ки. Стенки полости до-

вольно толстые. Окружа-

ющая легочная ткань ин-

тактна. Пункция.

Еще легче диагностика так называемых  п а н ц и р н ы х

п л е в р и т о в с их характерной картиной обызвествлений в

прямой и краеобразующей проекции. Контуры таких плевритов

резкие, подчеркнутые, геометрически правильные.

Пристеночные плевриты следует дифференцировать от добро-

качественных и злокачественных опухолей плевры, поражений

ребер и образований, исходящих из кортикальных отделов легко-

го, как доброкачественных, так и злокачественных. Необходимо

иметь в виду, что первичные и вторичные поражения ребер так-

же могут сопровождаться реактивным, быстро осумковываю-

щимся плевритом, но при них видны деструкция ребер, а при па-

ракостальном плеврите ребра интактны. Образование тупых уг-

лов и расположение центра тени вне легкого позволяют, как пра-

вило, исключить внутрилегочные образования, в частности суб-

плеврально расположенные доброкачественные опухоли и корти-

коплевральный рак. Кроме того, последний протекает с выра-

женными клиническими проявлениями.

Что касается мезотелиомы в виде одиночного узла и добро-

качественных опухолей плевры, то если нет указаний на перене-

сенный плеврит, вопрос решается либо с помощью пункции, либо

эхолокации и компьютерной томографии. При осумкованных

124

пневмоплевритах в отличие от абсцессов прилежащая легочная

ткань интактна, хорошо очерчены наружные контуры, нет кли-

нических проявлений нагноения. Иногда осумкованный плеврит

может обызвествиться. С помощью пункции или эхолокации и

компьютерной томографии можно судить о том, организовалась

жидкость или нет.

Следует еще раз подчеркнуть, что осумкование, как правило,

не происходит у передней поверхности ребер. Типичное для них

место — наружная и задняя поверхность грудной стенки. Если

имеется тень, похожая на осумкованный плеврит, у передней по-

верхности ребер, то о плеврите следует думать в последнюю оче-

редь. Необходимо исключить внутрилегочные процессы, патоло-

гические образования средостения, в первую очередь системные

(лимфогранулематоз, лимфосаркома), и инородные тела плев-

ральной полости.

Круглые фибринозные тела, которые могут симулировать как

пристеночные плевриты, так и внутрилегочные образования,

встречаются чрезвычайно редко, наблюдаются после распуска-

ния искусственного пневмоторакса, который все реже использу-

ют для лечения больных туберкулезом легких. Иногда они обыз-

вествляются, что наряду с указанием на бывший пневмоторакс

облегчает диагноз. От пристеночных плевритов они отличаются

наличием не тупых, а острых углов и центром, расположенным в

легком. Располагаются над диафрагмой и при дыхании движутся

с легким.

4.5.1.3. Верхушечный (апикальный] осумкованный

плеврит

Верхушечный осумкованный плеврит — довольно редкая локали-

зация осумкованных плевритов. Клиническая картина верхушеч-

ных осумкованных плевритов, как и осумкований других локали-

заций, может быть весьма разнообразной—от бессимптомной до

выраженной. При выраженной клинической картине на первый

план выступают боли. Рентгенологически плевриты проявляются

однородным, интенсивным затемнением, перекрывающим вер-

хушку легкого, а иногда и надключичную область. Верхний край

тени не виден, так как сливается с ребрами, нижний выпуклый,

провисает книзу, оттесняя верхушку легкого. Контуры затемне-

ния могут быть как резкими, так и не совсем четкими. На фоне

затемнения видны неизмененные ребра. Иногда осумкование от-

мечается и в других отделах плевральной полости (рис. 4.7).

После пункции плевры возникает картина осумкованного пневмо-

плеврита.

Дифференцировать верхушечный осумкованный плеврит сле-

дует в первую очередь от периферического рака верхушки легко-

го. Чаще его называют опухолью Пэнкоста. Такое название оп-

равдано при наличии триады признаков: 1) резких болей в пле-

чевом суставе и плечевой кости, атрофии и понижения функции

125

Рис. 4.7. Обзорная рентгенограмма (а): два центра осумкования —

  н а

„

в е

хушке и в центре правого легочного поля. После неоднократных пункций с

талась только верхняя сумка (б, в). Результаты пункции и положительн

динамика позволили поставить диагноз осумкованного плеврита.

Рис. 4.7, в. Продолжение.

мышц руки; 2) синдрома Горнера (сужение зрачка, птоз века,

западение глазного яблока); 3) разрушение одного или несколь-

ких ребер и позвонков в результате прорастания опухолью. Та-

ким образом, опухоль Пэнкоста—далеко зашедший рак. Намно-

го чаще встречается периферический рак, расположенный в этом

месте, но без разрушения ребер и неврологической симптомати-

ки. От осумкованного плеврита он отличается бугристостью и лу-

чистостью нижнего контура (рис. 4.8).

Кроме того, следует иметь в виду неврогенную опухоль ребер-

но-позвоночного угла, которая скиалогически может ничем не от-

личаться от осумкованного верхушечного плеврита, а встречает-

ся несравненно чаще, чем последний. Однородная интенсивная

опухоль примыкает к срединной тени, не отделяется от нее, имеет

резко очерченный нижний контур. Если нет указаний на перене-

сенный плеврит, синусы хорошо раскрываются, диафрагма под-

вижна, то в первую очередь нужно думать о неврогенных опухо-

лях. Вопрос решается с помощью пункции. При пункции может

отмечаться сильная болезненность, что характерно для невроген-

127

Рис. 4.8. Томограмма в

прямой проекции. Затем-

нение верхушки легкого

с бугристыми и не сов-

сем четкими нижними

контурами. Ребра не из-

менены. Неврологических

симптомов нет. Диагноз

периферического рака до-

казан с помощью транс-

торакальной пункции и

на операции.

ных опухолей. Если же тень осумкованного верхушечного плев-

рита не примыкает полностью к срединной тени, то нет необхо-

димости отличать заболевание от неврогенной опухоли. Кроме

того, об осумкованном плеврите (не только верхушечном) свиде-

тельствует множественность поражения, особенно если наблюда-

ются затемнение такого же характера в другом легком и поло-

жительная динамика при лечении. Неврогенная опухоль всегда

имеет резкий выпуклый контур, а при осумкованном верхушеч-

ном плеврите очертания могут быть в одних случаях резкими,

в других — не совсем четкими.

4.5.1.4. Междолевые (интерлобарные) осумкованные

плевриты

Междолевые осумкованные плевриты являются последствием

свободного плеврита, так как при нем жидкость, как правило,

затекает в междолевые щели, где может и осумковаться. Различ-

ные варианты осумкований в междолевых щелях представлены

на рис. 4.9 (см. также т. 1, рис. 3.56). Знание хода междолевых

щелей, исследование в двух взаимно перпендикулярных проекци-

ях, как правило, позволяют поставить диагноз без особых труд-

ностей. Исключением является выпот, осумкованный только в

нижнем отделе главной междолевой щели. Здесь осумкование

128

Рис. 4.9. Варианты рентгенологической картины при осумкованных междоле-

вых плевритах.

I — прямая проекция; II — боковая проекция.

происходит редко и вначале следует исключить разнообразные

поражения средней доли (томография, бронхография), абдоми-

номедиастинальную липому и целомическую кисту перикарда,

которые встречаются в этом отделе несравненно чаще.

4.5.2. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЛЕВРЫ

Среди доброкачественных опухолей плевры чаще других встреча-

ются фибромы и доброкачественные мезотелиомы. Рентгенологи-

чески это резко очерченные овальные или округлые тени, наруж-

ный ирай которых прилегает к наружной пруднои стенке, с кото-

рой он образует тупые или прямые углы. Синусы при этом, как

правило, не запаяны, диафрагма подвижна, что отличает опухо-

ли плевры от пристеночных плевритов. Ребра не разрушены.

9 Заказ № 279

129

Рис. 4.10. Прицельная рент-,

генограмма после наложе-

ния диагностического пнев-

моторакса. Легкое коллаби-,

ровано. У наружной части

грудной стенки овальная

средней интенсивности тень

с гладкими, резко очерчен-

ными контурами. С ребра-

ми тень образует тупые ут-

лы, центр ее расположен в

легком. На операции — доб-

рокачественная опухоль

плевры, гистологически —

фиброма.

Больных чаще всего выявляют при профилактическом осмотре.

С помощью наложения диагностического пневмоторакса удается

доказать пристеночное расположение образования и отвергнуть

диагноз ссумко'ванного плеврита (рис. 4.10). Однако лишь биоп-

сийное исследование патологического фокуса дает возможность

исключить злокачественное солитарное поражение, исходящее из

париетальной плевры (злокачественная мезотелиома в виде од-

ного узла, саркома), которое зачастую нельзя отличить ни скиа-

логически, ни клинически. В дальнейшем присоединяются боли,

становятся видны деструкция ребер и бугристость тени.

4.5.3. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЛЕВРЫ

Злокачественные опухоли плевры представлены в основном зло-

качественной мезотелиомой. Намного реже встречается саркома.

Злокачественная мезотелиома может иметь вид одного или мно-

жества узлов (узловатая форма) и свободного плеврита (диффуз-

ная форма). Чаще заболевают мужчины в возрасте 50—70 лет.

Иногда в анамнезе отмечается контакт с асбестовой пылью.

К первым наиболее частым симптомам относятся боли в груди,

одышка.

Легче всего диагностируется злокачественная мезотелиома,

имеющая вид множества узлов, прилежащих не только к наруж-

ной части грудной клетки, но и к другим стенкам. Узлы наслаи-

ваются друг на друга и создают симптом кулис (рис. 4.11). Часто

определяется и свободный выпот.

При наличии болей в боку, плохого общего состояния диагно-

стика, как правило, не вызывает трудностей. Значительно ре-

же такую картину можно наблюдать при метастатическом пле-

врите.

Диффузную форму мезотелиомы рентгенологически трудно

отличить от свободного плеврита. Лишь нарастающие боли,

ухудшение состояния больных, несмотря на лечение, быстрое на-

копление выпота дают возможность заподозрить злокачествен-

ную мезотелиому или метастатический плеврит. При пункции за-

частую получают геморрагический выпот, но для точной верифи-

кации, как правило, необходимо гистологическое исследование

биоптата из плевры.

Злокачественный вариант мезотелиомы в виде узла,,если нет

разрушения ребер, следует дифференцировать от доброкачест-

венных опухолей плевры и саркомы. На злокачественность про-

цесса указывают клинические проявления (боли, общее недомо-

гание) и бугристость контуров (рис. 4.12). Необходима гистоло-

гическая верификация, тем более что и доброкачественная мезо- •

телиома выглядит так же. Следует также иметь в виду присте-

ночный осумкованный плеврит. Вопрос легко решить с помощью

пункции. Правда, в редчайших случаях и в мезотелиоме, может

быть жидкое содержимое. • .-.-•;

От внутрилегочных образований (периферический рак, доб-'

рокачественные опухоли) одиночные узлы мезотелиомы отлича-

ются внелегочным расположением.

4.5.4. ПСЕВДООПУХОЛИ ПЛЕВРЫ

Другими наименованиями этих своеобразных псевдоопухолей

являются круглый или спиралевидный ателектаз, сдавливающий -

плеврит с ателектазом, плеврома, «сложенное» легкое.- Эти псев-

доопухоли образуются в результате организации долго: существо-:

вавшего осумкованного пристеночного плеврита и развития: в

прилежащей части легкого ателектаза, а затем и выраженного,

склероза. Таким образом, имеет место ограниченный"участок

плевроцирроза.

 :

При асбесгозе плевральная псевдоапухоль может сформи-

роваться без предшествовавшего выпота, только за счет

фиксации части легкого к плевре в области бляшки. Во время

операции выявляется субплеврально расположенная «опухоль»,

покрытая серовато-белой утолщенной плеврой.

Рентгенологическая картина достаточно типична. В субплев-

ральных отделах задней поверхности легкого (чаще в базаль-

9* 431

Рис. 4.11. Обзорная рентгенограмма (а): пристеночно расположенное затемне-

ние в виде множества узлов, часть из которых примыкает к срединной тени.

На рентгенограмме в боковой проекции (б) видно, что узлы расположены у

передней и задней поверхностей грудной стенки. На латерограмме (в) в по-

ложении больного на здоровом боку отчетливо выявляется симптом «кулис»,

обусловленный множеством пристеночно расположенных узлов. Мезотелиома.

Пункция.

4.6. ОБРАЗОВАНИЯ, ИСХОДЯЩИЕ ИЗ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ

4.6.1. КОРТИКО-ПЛЕВРАЛЬНЫЙ РАК

Кортико-плевральный рак представляет собой разновидность пе-

риферического рака, расположенного субплеврально, растущего

по направлению к плевре и прорастающего в нее. Отличается

выраженными клиническими проявлениями: сильными болями в

132

ных) определяется круглая или овальная тень, от которой в ок-

ружающую легочную ткань отходят грубые тяжи, напоминающие

хвост кометы (рис. 4.13).

Эта картина позволяет исключить как пристеночный плеврит

и опухоли плевры, так и внутрилегочяые образования, в первую

очередь периферический рак легкого, с диагнозом которого

больные поступают. в клинику. При поворотах больного

за экраном видно утолщение плевры. Часто в анамнезе

отмечается плеврит. Нередко больных выявляют при профи-

лактическом осмотре.

Рис.

 4.11, б, в. Π ρ о д о л ж е н и е.

•