ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ - часть 28

3.5. ВЗДУТИЕ ЛЕГКОГО ПРИ ЧАСТИЧНОЙ ЗАКУПОРКЕ БРОНХА

Большое практическое значение имеет острое вздутие легкого

при препятствиях, расположенных в бронхиальном дереве. Это

в первую очередь относится к внутрибронхиальным неконтраст-

ным инородным телам и начальным фазам развития как злока-

чественных, так и доброкачественных внутрибронхиальных опу-

холей. С инородными телами приходится чаще иметь дело у де-

тей, а с внутрибронхиальными опухолями — у взрослых.

Особенно большие трудности возникают в случаях, если не-

обходимо определить локализацию инородного тела у маленьких

детей при клапанном механизме вздутия (рис. 3.2). Нередко по-

раженную, вздутую сторону (более прозрачную для рентгенов-

ских лучей, с расширенными межреберными промежутками, низ-

ко расположенной диафрагмой) принимают за здоровую, а здо-

ровую, кажущуюся затемненной на фоне вздутого легкого или

доли — за больное легкое. Знание функциональных симптомов

дает возможность поставить правильный диагноз. Рекомендуется

руководствоваться следующими правилами.

1. В случае клапанной закупорки бронха прозрачность легко-

го для рентгеновских лучей на здоровой стороне заметно меня-

ется при дыхании, чего не наблюдается на стороне поражения

[Бодня И. Ф., 1966].

Рис. 3.2. Прямая томограмма ребенка в возрасте 1,5 года. Вентильное взду-

тие левого легкого. Сердце смещено вправо. Прозрачность правого легкого

понижена. При бронхоскопии из левого главного бронха извлечена скорлупа

ореха.

102

2. При выдохе на здоровой стороне легочное поле становится

менее прозрачным, а на стороне закупорки — более прозрачным,

чем во время вдоха [Фридкин В. Я., 1963].

3. В фазе вдоха средостение перемещается в сторону вздуто-

го легкого, а во время выдоха — в здоровую сторону.

При частичной закупорке бронха видно неоднородное пони-

жение прозрачности определенного участка или всего легкого.

При глубоком вдохе здоровое легкое становится более прозрач-

ным, при выдохе прозрачность его уменьшается. В пораженном

легком заметной разницы в прозрачности на вдохе и выдохе не

наблюдается. Все это следует фиксировать на снимках. Целесо-

образно производить пробы Соколова или Амосова или приме-

нять модификации этих проб.

Применив рентгенопневмополиграфию, а затем и флюоро-

пневмополиграфию, И. С. Амосов (1984) показал, что можно

выявить начальные степени нарушения вентиляции (в

частности, при центральном раке легкого по разности

оптической плотности легочных полей на вдохе и выдохе,

смещаемости средостения, подвижности куполов диафрагмы

и др.). Это открывает перспективы диагностики раннего цент-

рального рака, обусловливающего вентильное вздутие сег-

мента (рис. 3.3). Правда, аналогичные изменения наблюдаются

и при других внутрибронхиальных процессах, суживающих нро-

Рис. 3.3. Пневмополиграмма по Амосову. Вздутие II сегмента справа. Цент-

ральный рак легкого.

ЮЗ

евет бронха, например воспалении. Однако применение таких

уточняющих методов исследования, как бронхография и бронхо-

скопия с биопсией, дает возможность провести дифференциаль-

ную диагностику и установить, чем вызвано локальное вздутие

сегмента, обычно невидимое при рентгеноскопии и на стандарт-

ных обзорных снимках.

3.6. ВРОЖДЕННАЯ ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ

Заболевание представляет собой порок развития паренхимы и

мелких бронхов легкого. Встречается нередко, хотя далеко не

всегда диагностируется. Это вызывает смерть новорожденных

при явлениях дыхательной недостаточности. Наиболее распрост-

раненные синонимы заболевания: лобарная эмфизема новорож-

денных, гипертрофическая эмфизема, прогрессирующая лобар-

ная эмфизема, инфантильная лобарная эмфизема.

Заболевание обнаруживается в первые дни или недели жиз-

ни. Обычно поражается одна из долей легкого, чаще верхняя сле-

ва. Пораженная доля увеличена в объеме (в 2—3 раза), не спа-

дается при вскрытии грудной полости, содержит буллы разной

величины. Относительно причины развития эмфиземы единого

мнения нет. Видимо, это заболевание может быть вызвано раз-

личными причинами, но все они или большинство из них врож-

денного характера.

Рис. 3.4. Обзорная рентгенограмма ребенка 4 мес. Врожденная лобарная эм-

физема. Резко вздута нижняя доля справа. Органы средостения смещены

влево. После удаления пораженной доли клиническая и рентгенологическая

картины нормализовались,

1Q4

Клиническая картина лобарной эмфиземы зависит от степени

перерастяжения пораженного участка легкого и возможностей

организма компенсировать его. Дыхательные расстройства у но-

ворожденных могут появиться сразу же после рождения или

спустя 2—3 нед. Характерны одышка, цианоз, усиливающиеся во

время кормления или крика, приступы асфиксии. При незначи-

тельной дыхательной недостаточности все эти симптомы выраже-

ны нерезко, прогрессируют относительно медленно. Однако при-

соединение воспалительных изменений приводит к быстрому и

резкому ухудшению состояния.

Диагностировать заболевание только на основании клиниче-

ских симптомов сложно. Решающее значение имеет рентгеноло-

гическое исследование (рис. 3.4). На обзорных снимках и при

рентгеноскопии выявляются резко повышенная прозрачность од-

ного легкого (доли), с низким стоянием купола диафрагмы на

соответствующей стороне, смещение сердца и выбухание части

легкого (медиастинальная грыжа) в противоположную от пора-

жения сторону, уменьшение экскурсии купола диафрагмы и от-

сутствие изменений прозрачности легкого во время дыхания на

стороне поражения. Противоположная сторона, наоборот, кажет-

ся затемненной, а легочный рисунок в ней — усиленным, избы-

точно развитым. В то же время при рентгеноскопии (или на

снимках, сделанных в противоположных фазах дыхания), про-

слеживая изменения прозрачности легочного поля, сразу же

можно установить, какая сторона поражена. Прозрачность пора-

женной стороны не изменяется; сложнее точно определить харак-

тер поражения.

3.7. ВРОЖДЕННАЯ ЭМФИЗЕМА И ВЗДУТИЕ ПРИ ЧАСТИЧНОЙ
ЗАКУПОРКЕ БРОНХА, СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС,
ГИГАНТСКАЯ ВОЗДУШНАЯ КИСТА
Основное заболевание, от которого следует дифференцировать

лобарную эмфизему, — эмфизема доли или легкого в результате

закупорки бронха случайно попавшим инородным телом. Клини-

ческая и рентгенологическая картины при обоих заболеваниях

могут быть идентичными. Вопрос решается с помощью поднар-

козной бронхоскопии.

Следует также иметь в виду спонтанный пневмоторакс вслед-

ствие разрыва одной из булл. Однако на структурных обзорных

рентгенограммах при спонтанном пневмотораксе в отличие от

врожденной эмфиземы легочный рисунок не выявляется. При

эмфиземе легочный рисунок обеднен, но все же констатируется.

При спонтанном пневмотораксе часто виден край коллабирован-

ного легкого. В некоторых случаях приходится прибегать к отса-

сыванию воздуха. При спонтанном пневмотораксе он отсасывает-

ся легко и легкое расправляется. При лобарной эмфиземе удает-

ся удалить лишь небольшое количество воздуха и картина не

меняется.

105

Гигантская воздушная киста клинически и рентгенологически

может дать весьма сходную с лобарной эмфиземой картину, осо-

бенно при присоединении воспаления. При эмфиземе прослежи-

вается легочный рисунок, при воздушной кисте или системе кист

он не виден, однако при поворотах удается увидеть стенки тон-

костенных образований.

Имеющиеся в литературе описания односторонней эмфиземы

у взрослых относятся к сборной группе заболеваний, включаю-

щих агенезию, аплазию и гипоплазию легочной артерии, а также

так называемую дистрофию легких и др.

3.8. ГИПОПЛАЗИЯ ВЕТВЕЙ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Эта аномалия может протекать без клинически выраженных

признаков. Больных выявляют при профилактическом осмотре в

связи с бросающейся в глаза повышенной прозрачностью одного

легкого. Одновременно отсутствуют или недоразвиты легочные

вены, и кровоснабжение легкого осуществляется за счет разви-

тия бронхиальных и других артерий, отходящих от аорты.

Рентгенологически, кроме повышенной прозрачности легочно-

го поля на одной стороне (однолегочная эмфизема, сверхпро-

зрачное легкое), определяются уменьшение тени корня легкого

и отсутствие обычного легочного рисунка на стороне поражения

(рис. 3.5). Гипоплазия легочной артерии часто сочетается с тет-

радой Фалло. В то же время в отличие от эмфиземы функцио-

нальные пробы, в том числе проба Соколова, отрицательны.

Дифференцировать необходимо от чрезвычайно редко встре-

чающегося стеноза легочной артерии на почве рубцов вследствие

перенесенного специфического и неспецифического воспаления,

сдавления ее ствола опухолью, а также от изменений легочной

артерии при аневризме, пневмотораксе, бронхоэктазах и др. Оп-

ределение на томограммах суженных сосудов нижних долей дает

возможность исключить спонтанный пневмоторакс. Углубленное

бронхологическое исследование (бронхоскопия, бронхография,

зондирование, цветная фотобронхоскопия) помогает отказаться

от предположения о наличии приобретенных заболеваний с меха-

ническим сужением легочной артерии (рак, воспаление).

Диагноз гипоплазии, или недоразвития, ствола легочной арте-

рии нуждается в ангиографическом подтверждении. Возможно,

ангиографическую картину и следовало бы дифференцировать от

таковой при тромбоэмболии, но при последней, как правило:

1) выражена клиническая картина (одышка, кашель, кровохар-

канье); 2) в легких определяется не просветление, а видны оча-

говоподобные тяжи, «хаотический» легочный рисунок, увеличе-

ние нисходящих ветвей легочной артерии, а также ателектаз и

инфаркт легкого; 3) увеличены правое предсердие и дуга легоч-

ной артерии, расширена верхняя полая вена [Мазаев П. Н., Ку-

ницын Д. В., 1979]. Иногда в таких случаях ставится диагноз

врожденной эмфиземы и дистрофии легких.

106

Рис. 3.5. Обзорная рентгенограмма (а) и ангиопульмонограмма (б). Гипопл

зия левой ветви легочной артерии.

3.9. ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ ДИСТРОФИЯ ЛЕГКИХ
L. Heilmeyer и A. Schmid (1956) описали картину болезни, кото-

рая характеризовалась исчезновением легочной ткани, включая

бронхи, сосуды в части легкого (сегмент, доля) или во всем лег-

ком. Болезнь склонна к прогрессированию. Этиология и патоге-

нез неясны. Заболевание обозначают по-разному: исчезающее

легкое, идиопатическая легочная атрофия, буллезная легочная

эмфизема.

G. Крпп (1961), исследовав препараты легких при прогресси-

рующей дистрофии, установил, что мелкие и мельчайшие бронхи

стенозируются вследствие хронического воспалительного процес-

са в них.

В интеретициальной ткани имеются воспалительные ин-

фильтраты и гранулемы. Отмечаются воспалительные изменения

в стенках ветвей легочной артерии.

От обычной картины обструктивнои эмфиземы это заболева-

ние отличается по крайней мере тремя признаками: ограничен-

ностью процесса, который захватывает только часть легких (ча-

ще одну, две доли), а не оба легких полностью, более выражен-

ной потерей тканевой структуры легкого и тенденцией к относи-

тельно быстрому прогрессированию заболевания.

Рис. 3.6. Томограмма в

прямой проекции. Про-

грессирующая дистрофия

легкого. На фоне взду-

тия легкого видны рас-

ширенные крупные сосу-

дистые ветви.

108

Заболевание чаще всего поражает пожилых мужчин, у кото-

рых обнаруживаются симптомы бронхита и эмфиземы. Основу

процесса составляет субстанциальная эмфизема с образованием

крупных булл.

Рентгенологическая картина весьма сходна с описанной при

обструктивной эмфиземе и отличается следующими особенностя-

ми: 1) поражение может быть симметричным или асимметрич-

ным, но никогда не захватывает полностью оба легких. Чаще по-

ражаются верхние доли с одной или с обеих сторон; 2) наблю-

дается более резкое разрежение легочного рисунка на ограничен-

ном участке, рядом с пораженным отделом виден сгущенный и

деформированный легочный рисунок соседней доли, сдавленной

вздувшейся частью легкого. Между этими двумя отделами легко-

го (вздувшейся и сдавленной долями) нет резкого перехода

(рис. 3.6); 3) эмфизематозные буллы на рентгенограммах и то-

мограммах видны плохо и определяются нечасто, что объясняет-

ся, по-видимому, неблагоприятными скиалогическими соотноше-

ниями и значительным истончением их стенок; 4) смещение сре-

достения в здоровую сторону встречается редко, иногда выявля-

ется только при глубоком вдохе; 5) на ангиопульмонограммах

видны не только сужение и редукция мелких артериальных ство-

лов, но и сужение долевых ветвей, чего не наблюдается при диф-

фузной эмфиземе. Эта картина повторяется при сканировании.

3.9.1. ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ ДИСТРОФИЯ И ДРУГИЕ СОСТОЯНИЯ ЛЕГКИХ

3.9.1.1. Прогрессирующая дистрофия легких и система

бронхиальных кист, гипоплазия легочной артерии,

гигантские кисты, спонтанный пневмоторакс

Прогрессирующую дистрофию легких следует отличать от не-

скольких заболеваний, дающих сходную рентгенологическую

картину:

1) от системы бронхиальных кист, образующих картину «со-

тового» легкого. При этом заболевании на рентгенограммах и то-

мограммах хорошо видны резкие стенки полостей, чего не отме-

чается при прогрессирующей дистрофии легкого. Кроме того,

бронхиальные кисты часто протекают бессимптомно и не про-

грессируют;

2) от агенезии и гипоплазии легочной артерии врожденного

или приобретенного генеза. При ангиопульмонографии отсутст-

вует контрастирование легочной артерии с одной стороны. Кроме

того, при врожденном недоразвитии сосудов одного легкого наб-

людаются смещение органов средостения в сторону поражения,

гипоплазия легочной артерии вплоть до отсутствия на рентгено-

граммах тени корня, сужение межреберных промежутков на сто-

роне поражения и при выраженной каргине узурация ребер

вследствие развития коллатерального кровообращения;

109

3) от напряженных, часто гигантских кист. Они отличаются

тем, что на снимках с поворотом и на томограммах удается уви-

деть их стенки. Внутри этих полостей легочный рисунок отсутст-

вует (см. рис. 2.16, 2.17);

4) от спонтанного пневмоторакса, при котором виден край

поджатого легкого и не определяется легочный рисунок. При

прогрессирующей эмфиземе в зоне просветления виден легочный

рисунок (вернее, остатки того, что было легочным рисунком).

При двусторонней дистрофии легкого вопроса о дифференциации

от спонтанного пневмоторакса не возникает.

Постепенно прогрессирующая дистрофия легкого приводит к

легочному сердцу и смерти.

При диффузном одностороннем повышении прозрачности од-

ного легкого (синдроме Януса) необходимо иметь в виду следую-

щие основные варианты: 1) повышение прозрачности циркуля-

торного происхождения — врожденная сосудистая патология (от-

сутствие одной легочной артерии, в 50% случаев сочетающееся

с тетрадой Фалло) и приобретенная (локальный тромбоз и эм-

болия ветви легочной артерии); 2) повышение прозрачности вен-

тиляционного происхождения — врожденного характера (врож-

денная эмфизема, врожденное кистозное легкое) и приобретен-

Рис. 3.7. Обзорная рентгенограмма. Справа «исчезающее» легкое, слева —

легкое, заполненное бронхиальными кистами. Легочный рисунок справа резко

разрежен, на его фоне видны тонкостенные воздушные полости.

НО

ного (компенсаторная обструктивная эмфизема и прогрессирую-

щая легочная дистрофия); 3) повышение прозрачности смешан-

ного генеза (синдром Мак-Лауда). Характеризуется повышением

прозрачности, исчезновением легочного рисунка, смещением сре-

достения на вдохе в пораженную сторону, отсутствием контра-

стирования при бронхографии и ангиопульмонографии мелких

бронхиальных и артериальных стволов.

В части случаев приходится ограничиваться диагнозом исче-

зающего легкого (рис. 3.7).

3.10. ПНЕВМОТОРАКС

Пневмоторакс также обусловливает повышение прозрачности ле-

гочного поля. По происхождению он может быть искусственным

(лечебным), диагностическим, травматическим и спонтанным, а

также одно- и двусторонним. По степени спадения легкого каж-

дый из приведенных видов пневмоторакса может быть полным

или тотальным, когда легкое спалось полностью и в виде неболь-

шой округлой тени прилежит к средостению, неполным и частич-

ным, когда легкое спалось на

 1

/а> 7з, Ч* и т. д. своего объема, час-

тичным или осумкованным, если спадение легкого ограничено

спайками. Кроме того, по виду сообщения с атмосферным возду-

хом различают следующие виды пневмоторакса: открытый нару-

жу (через раневой канал в грудной стенке), открытый внутрь

(сообщение между плевральной полостью и поврежденным лег-

ким), сквозной (открытый кнаружи и кнутри), вентильный или

клапанный (воздух входит в плевральную полость из легкого в

фазе вдоха и не выходит на выдохе из-за прикрытия перфоратив-

ного отверстия в висцеральной плевре). Вентильный пневмото-

ракс может перейти в напряженный, сопровождающийся резким

спадением легкого и смещением средостения. При этом можно

наблюдать пролабирование спавшегося легкого через переднее

средостение в здоровую сторону  ( м е д и а с т и н а л ь н а я гры-

ж а).

Закрытый пневмоторакс характеризуется отсутствием сооб-

щения с атмосферным воздухом.

Перед рентгенологом возникают две задачи: определить на-

личие воздуха в плевральной полости или доказать его отсутст-

вие, а также отличить пневмоторакс от других заболеваний, даю-

щих сходную рентгенологическую картину.

В решении первого вопроса рентгенологический метод имеет

решающее значение и обладает значительными разрешающими

возможностями. Определенные трудности возникают при очень

небольшом количестве газа, проникшем в плевральную полость,

будь то при искусственном, диагностическом, травматическом

или спонтанном пневмотораксе. Наилучший способ — рентгено-

графия на латероскопе в положении больного лежа на здоровом

боку при глубоком выдохе. Для определения небольшого количе-

ства воздуха в плевральной полости снимки необходимо делать

111

Рис. 3.8. Обзорная рентгенограмма. Спонтанный пневмоторакс справа. Пра-

вое легкое поджато на три четверти, хорошо виден его наружный край.

не на вдохе, а на выдохе, когда легкое спадается. Исследование

на латероскопе в положении больного лежа на здоровом боку

создает еще более благоприятные условия для выявления даже

минимальных количеств газа, так как воздух стремится занять

наиболее высокое положение и скапливается вдоль края ребер-

ной дуги, оттесняя легкое книзу.

Необходимость в дифференциальной диагностике пневмото-

ракса, как правило, возникает довольно редко (рис. 3.8), в основ-

ном при спонтанном пневмотораксе, чаще при наличии спаек и

образовании осумкованного пневмоторакса (рис. 3.9). Чаще эти

состояния приходится дифференцировать от гигантских воздуш-

ных булл, располагающихся у края легкого. Полипозиционное

исследование и снимки, доказывающие наличие всех стенок кис-

ты, их плавные контуры (см. рис. 2.19) дают возможность исклю-

чить спонтанный пневмоторакс и установить диагноз гигантской

буллы.

При разграничении спонтанного пневмоторакса и врожденной

лобарной эмфиземы следует иметь в виду, что при пневмоторак-

се легочный рисунок отсутствует, а при эмфиземе виден.

Этот же признак может быть использован при дифференци-

альной диагностике спонтанного пневмоторакса с аномалией вет-

вей легочной артерии и прогрессирующей дистрофией легкого.

112

Рис. 3.9. Обзорная рентгенограмма. Спонтанный пневмоторакс справа. Изло-

манный медиальный контур просветления, отсутствие сопроводительной линии

грудной стенки. Выздоровление.

В большинстве случаев хорошо видны воздух в плевральной

полости и спавшееся легкое, увеличивающееся на вдохе и умень-

шающееся на выдохе.

При наличии жидкости в плевральной полости она образует

один или несколько (при осумковании) уровней, т. е. определя-

ется картина пневмоплеврита.

Серия рентгенограмм, произведенных в динамике, дает воз-

можность даже при множественном осумковании пневмоплеври-

та отличить полости в плевре от полостей в легком, расположен-

ных субплеврально. Кроме того, при наличии в легком полостей

с жидкостью (чаще всего полости абсцессов) наблюдаются кли-

нические проявления нагноения, в первую очередь кашель с гной-

ной мокротой. При осумковании пневмоплевритов такой клини-

ческой картины нет. При гнойниках, расположенным в легком,

отмечается реакция окружающей легочной ткани в виде перифо-

кального воспаления и пневмосклероза. При осумкованном пнев-

моплеврите утолщаются листки плевры, а легочная ткань реаги-

рует в меньшей степени. Однако следует помнить, что при ги-

гантских, так называемых гангренозных абсцессах полость об-

щая (из легкого она распространяется на плевру). Приводим

табл. 3.1, облегчающую дифференциальную диагностику заболе-

ваний этой группы.

8 Заказ № 279

ИЗ

Дифференциально-диагностические признаки

Заболевание

Приобретен-

ная распрост-

раненная эм-

физема

Локальное

вздутие легкого

Врожденная

эмфизема

Гипоплазия ле-
гочной артерии

Прогрессиру-
ющая дистро-

фия легких

Спонтанный

осумкованный
пневмоторакс

Гигантская

булла

Возраст боль

Старше

40 лет

Любой

Новорож-
денные

В основном

дети и взрос-
лые моложе

30 лет

В основном
зрелый и по-

жилой

Зрелый

Детский,
молодой,

зрелый

Характеристика повышения

локализация

Полностью оба

легких

Доля или сег-

мент с одной

стороны

Доля или лег-

кое с одной сто-

юны

Одно легкое

Часть легкого с

одной или обеих

сторон

Часть одного

легкого

Часть одного
легкого или все

легкое

легочный рисунок

Обеднен, де-

формирован на

всем протяже-

нии

Изменений не

видно при по-

ражении сег-

мента. При по-

ражении доли

рисунок разре-

жен

Резко разре-
жен в поражен-

ной доле или

легком

Резко разрежен.
Отсутствует
изображение

корня на сторо-

не поражения

В пораженном
участке легкого

не видны мелкие

сосудистые вет-

ви, зато хорошо

видны расши-

ренные крупные

сосудистые

стволы

Не виден. Не

видна также на-
ружная стенка

просветления

Не виден. Вид-
ны все стенки

просветления на

прицельных

рентгенограм-

мах и томограм-

мах

изменение про-

зрачности при ды

хании

Изменяется не

значительно, что

хорошо доку-

ментируется

пробами Соко-

лова и Амосова

Не изменяется в

зоне поражения

(проба Амосо-

ва)

Не изменяется в
зоне поражения

Изменяется.

Функциональ-

ные пробы от-

рицательны

Изменяется

незначительно

Не изменяется

» >

114

повышения прозрачности легочного поля

Т а б л и ц а 3.1

прозрачности

данные ангиографии

клинические

ления прояв-

дифференциально-

диагностический ряд

основной метод иссле-

дования

Сосудистый рису-

нок обеднен, основ

ные сосудистые

стволы сохранены,

расширены

Не изменен или со

судистые стволы

раздвинуты

Не проводится

Отсутствует легоч-

ная артерия с од-

ной стороны

Сужение и редук-

ция не только мел-

ких, но и крупных

артериальных ство-

лов

•осуды сохранены,

но оттеснены

Сосуды сохранены,

но оттеснены

Одышка, цианоз

Отсутствие или не

значительная вы-

раженность симп-

томов

Одышка, цианоз,

асфиксия

Отсутствует

Одышка, кашель

Боли в боку,

одышка

При клапанном ме-

ханизме боли в бо-

ку, одышка

Прогрессирующая

двусторонняя ди-

строфия легких

У маленьких детей

неконтрастное ино-

родное тело, у

взрослых в первую

очередь централь-

ный рак

Спонтанный

пневмоторакс, ги-

гантская булла,

инородное тело в

просвете бронха

Легочная дистро-

фия, синдром Мак-

Лауда, тромбоэм-

болия легочной ар-

терии, стеноз легоч-

ной артерии на

почве рубцов и

сдавления извне,

спонтанный пнев-

моторакс, гигант-

ская булла

Распространен-

ная эмфизема, си-

стема бронхиаль-

ных кист, гипопла-

зия легочной арте-

рии, гигантская

булла, спонтанный

пневмоторакс

Врожденная ло-

барная эмфизема,

гипоплазия легоч-

ной артерии, ги

гантская булла

Спонтанный осум-

кованный пневмо-

торакс, прогрес-

сирующая дистро-

фия легких, гипо-

плазия легочной

артерии, врожден-

ная эмфизема

Пробы Соколова

и Амосова

Проба Амосова с

последующей брон-

хографией и брон-

хоскопией

Рентгенография,

бронхоскопия

Ангиопульмоно-

графия

Рентгенография,

томография, ангио-

пульмонография

Полипозиционная

рентгеноскопия с

прицельными сним-

ками

То же

115

4. ПРИСТЕНОЧНЫЕ ЗАТЕМНЕНИЯ

4.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

В разделе 4 рассматриваются заболевания или аномалии разви-

тия, которые проявляются затемнениями, прилегающими в пря-

мой или боковой проекции к грудной стенке. Их исходным пунк-

том могут быть грудная стенка, оба листка плевры и прилежа-

щая к плевре часть паренхимы легкого. Исключением являются

процессы, исходящие из средостения и диафрагмы.

Пристеночные затемнения можно разделить на:

1. Исходящие из грудной стенки: а) аномалии ребер и их соч-

ленений; б) воспаления — остеомиелит ребер, туберкулез ребер

и позвоночника; в) травмы — переломы ребер и их последствия;

г) опухоли — доброкачественные и злокачественные, исходящие

из ребер и мягких тканей грудной стенки, метастазы опухолей

в ребра.

2. Исходящие из плевры: а) свободные и осумкованные плев-

риты; б) доброкачественные опухоли плевры; в) злокачественные

опухоли плевры; г) так называемые плевральные нашлепки.

3. Исходящие из легочной ткани; а) рак верхушки легкого;

б) кортико-плевральный рак; в) доброкачественные опухоли и

кисты, прилежащие к плевре.

4. Послеоперационные изменения после олеоторакса, торако-

пластики, инородные тела плевральной полости.

4.2. МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью дифференциальной диагностики пристеночных затемне-

ний используются следующие методики:

1. Полипозиционная рентгеноскопия с прицельными сним-

ками.

2. Рентгенография в прямых и боковых проекциях, а также в

атипичных проекциях, на латероскопе.

3. Томография в прямых и боковых проекциях.

4. Диагностический пневмоторакс и пневмоперитонеум.

5. Бронхография и бронхологическое исследование.

6. Пункция плевры и трансторакальная пункция.

7. Торакоскопия с биопсией.

4.3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПРОЦЕССА

При наличии пристеночного образования, вызывающего затемне-

ние, прежде всего необходимо установить, располагается ли оно

в легком или вне его. В зависимости от формы, величины, струк-

116

Рис. 4.1. Форма пристеночных теней при различных патологических процессах

(схема). Объяснение в тексте.

туры, связи с ребрами и др. Этот вопрос порой решается очень

легко, в некоторых же случаях приходится накладывать диаг-

ностический пневмоторакс и даже прибегать к торакоскопии.

Наилучшие результаты можно получить при исследовании боль-

ных за экраном с выведением патологической тени в краеобра-

зующую проекцию, в которой тень имеет выпуклые и наиболее

четкие очертания. В любой другой проекции она становится ме-

нее интенсивной. Именно в краеобразующей проекции рентгенов-

ский луч проникает в патологическую тень на наибольшую глу-

бину.

ίθ. Η. Соколов и П. А. Спасская (1971) для локализации этих

образований предложили руководствоваться двумя признаками

(рис. 4.1). При тупых углах перехода контура патологической

тени в контур смежных с ней частей грудной клетки и располо-

жении ее центра вне легочного поля образование находится вне

легкого (а), при острых углах и центре в легком — внутри легко-

го (б), при прямых углах и центре на грудной стенке — может

располагаться в легком и вне его, поэтому следует применять

Диагностический пневмоторакс (в). Важное значение имеет и

смещение патологической тени при дыхании с легким или с реб-

рами.

Однако и эти правила имеют немало исключений.

Располагая данными о топике образования, необходимо уста-

новить, откуда оно исходит и чем является. Иногда даже после

тщательного рентгенологического исследования приходится огра-

ничиться указанием на добро- или злокачественность процесса, а

нозологическую его принадлежность установить с помощью пунк-

ции. Дело облегчается тем, что эти образования очень легко

пунктировать под контролем рентгеновского экрана, так как они

располагаются поверхностно.

117