ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ

Рис. 2.23. Обзорная рентгенограмма. Гигантская булла правого легкого. Лег-

кое отдавлено книзу и медиально. Хорошо видна грыжа верхнего отдела сре-

достения с пролабированием кисты влево. Органы средостения смещены. Пос-

ле удаления буллы легкое полностью расправилось.

или петель кишечника. Решающее значение при этом имеют

контрастирование желудка и кишечника и наложение пневмопе-

ритонеума.

При релаксации между высоко расположенным куполом ди-

афрагмы и контрастированным газовым пузырем желудка имеет-

ся значительной величины прослойка воздуха (рис. 2.20). При

грыже диафрагмы выше купола определяются петли кишечника

(рис. 2.21) или желудок.

В редких случаях может наблюдаться врожденное недораз-

витие одного из куполов диафрагмы и тогда вся половина груд-

ной клетки может быть занята различной величины и формы воз-

душными пузырями с уровнем жидкости и без нее. Характерна

изменчивость картины. При контрастировании видно, что это пет-

ли кишечника.

При наличии грыжи диафрагмы небольших размеров над ку-

полом видно несколько воздушных полостей. Такая картина мо-

жет быть как справа, так и слева. Эти грыжи могут быть врож-

денными и травматическими. В последнем случае важен тща-

тельно собранный анамнез. Вообще же при обнаружении поло-

стей, расположенных над диафрагмой и не отделяющихся от нее,

рекомендуется начинать дополнительное исследование с конт-

растирования пищевода, желудка, кишечника. Часто это позво-

ляет поставить диагноз и не прибегать к другим методам иссле-

Рис. 2.24. Прицельная

рентгенограмма. Для до-

казательства правильно-

сти рентгенологического

диагноза гигантской воз-

душной кисты был нало-

жен искусственный пнев-

моторакс. Легкое вместе

с кистой оттеснено книзу

и медиально. Операция.

дования (бронхография, пневмоперитонеум и др.). При фиксиро-

ванных грыжах желудка и коротком пищеводе на флюорограм-

мах и рентгенограммах картина характерна: определяется воз-

душная полость на фоне сердечной тени. В нижнем отделе легоч-

ного поля воздушные полости с уровнями жидкости можно ви-

деть и после операций на пищеводе, в частности после его заме-

щения сегментом кишки.

Если воздушные полости овальной формы примыкают к сре-

динной тени, особенно у верхнего ее полюса, то необходимо ду-

мать либо о грыже средостения, либо о гигантском дивертикуле

пищевода.

Для гигантского дивертикула важны анамнез и контрасти-

рование пищевода. Гигантский дивертикул пищевода хорошо

контраетируется (рис. 2.22, а, б). Грыжи верхнего отдела сре-

достения всегда вторичны и имеют характерную картину

(рис. 2.23). Часто они возникают при внутрибронхиальных опу-

холях, расположенных в верхнедолевом бронхе слева. На фоне

понижения прозрачности верхней половины левого легочного

поля видно просветление с четкой наружной границей, примы-

кающее к срединной тени. Проводя бронхографию, иногда можно

видеть, что при контрастировании бронхов правого легкого часть

бронхиальных ветвей определяется и слева. Эти грыжи могут

возникнуть не только при понижении давления с одной стороны,

Рис. 2.25. Томограмма в

боковой проекции. Ги-

гантская бронхиальная

киста. Операция.

но и вследствие повышения давления — с другой, как при гигант-

ских буллах.

При расположении просветления в верхнем легочном поле в

сомнительных случаях для доказательства наличия гигантской

буллы показано наложение искусственного пневмоторакса

(рис. 2.24).

Выяснив, что воздушный пузырь относится к легкому, следует

определить, является ли он кистозной полостью или речь идет о

локальной эмфиземе. Наличие на фоне резко вздутого участка

легкого сосудистого рисунка, хотя и обедненного, представленно-

го только крупными раздвинутыми ветвями, свидетельствует о

локальной эмфиземе. Подобная картина не наблюдается при ги-

гантских буллах, кистах или санированных кавернах. Кроме то-

го, подтверждением наличия локальной эмфиземы является от-

сутствие стенок, обязательных для любой кистозной полости.

При редко встречающейся врожденной лобарной эмфиземе не

видно стенок, характерных для полостей.

В заключение гигантские эмфизематозные буллы необходимо

дифференцировать от тонкостенных полостей легких другого ге-

неза. Следует учитывать, что гигантские ложные кисты и саниро-

ванные каверны редко достигают таких размеров; они контрасти-

руются при бронхографии. У больных с подобными полостями

часто можно собрать соответствующий анамнез. Кроме того, при

гигантских санированных кавернах и раздутых вследствие вен-

тильного механизма активных кавернах в окружающей легочной

ткани видны туберкулезные очаги.

Разграничение гигантских альвеолярных и бронхиальных

кист возможно также на основании бронхографических данных,

хотя полости в обоих случаях не контрастируются: при бронхи-

альных кистах выявляется культя приводящего бронха, а при

буллах контрастируются и оттесняются бронхиальные ветви.

Истинные бронхиальные кисты, достигшие гигантских разме-

ров, легко диагностируются в том случае, если расположены в

глубине легкого, а не субплеврально (рис. 2.25).
2.7.1.4. Буллы небольших размеров и субплеврально

расположенные каверны

Эмфизематозные буллы небольших размеров с характерной суб-

плевральной локализацией, четкими внутренними и наружными

контурами, сливающиеся с плеврой, дают основание для пра-

вильной диагностики (рис. 2.18, 2.26). Трудности, подчас непрео-

долимые, возникают при выраженном туберкулезном фойе, рас-

положенных рядом активных туберкулезных очагах с распадом,

эластических, ригидных и фиброзных кавернах и т. д. В некото-

рых случаях отличить эмфизематозную буллу небольших разме-

ров от санированной каверны невозможно.

Рис. 2.26. Томограмма в прямой проекции. Контактный отпечаток. Субплев-

рально расположенная санированная каверна верхней доли. Видны все стенки

полости, в том числе и верхняя, что позволило исключить субплевральную бул-

У· Операция.

2.8. ПОЛОСТИ ПРИ СТАФИЛОКОККОВОЙ ПНЕВМОНИИ,
ПОСТПНЕВМОНИЧЕСКИЕ КИСТЫ И ЭМФИЗЕМАТОЗНЬЕЕ БУЛЛЫ

Стафилококковая пневмония (стафилококковая деструкция лег-

ких)— острый воспалительный процесс, проявляющийся тяже-

лым общим состоянием, высокой температурой тела, одышкой,

кашлем с гнойной мокротой, изменениями гемограммы. Болеют

чаще дети. В обоих легких (реже в одном) появляются инфильт-

раты, на месте которых в течение 1—2 нед образуются вначале

толстостенные полости, часто с уровнем жидкости, которые быст-

ро превращаются в тонкостенные, а затем довольно быстро ис-

чезают. Как правило, в одно и то же время можно видеть разные

стадии процесса: в одном месте инфильтраты, в другом — тол-

стостенные полости с уровнем жидкости, в третьем — очищаю-

щиеся полости, в четвертом — очистившиеся полости, т. е. лож-

ные кисты, в пятом — восстановление легочной ткани. Некото-

рые полости могут наблюдаться длительное время, но более

характерна быстрая· динамика процесса: инфильтраты, а затем и

полости возникают и быстро исчезают или изменяются, затем об-

разуются в другом месте. Часто присоединяется плеврит, пио-

пневмоторакс.

В. Ф. Бакланова (1973) показала, что возникающие поло-

сти— это либо истинные абсцессы, либо эмфизематозные буллы.

В обоих случаях большое значение имеет клапанный механизм.

Этим в значительной степени и объясняются их быстрая динами-

ка и исчезновение. Вентильное вздутие происходит на уровне

мелких бронхов, пораженных гнойно-некротическим процессом.

Естественно, в разгар болезни, из-за выраженных клиниче-

ских проявлений полости не нуждаются в дифференциальной ди-

агностике ни с ложными кистами, ни с бессимптомно протекаю-

щими эмфизематозными буллами (рис. 2.27). Однако в периоде

выздоровления на рентгенограммах легких выявляются множе-

ственные тонкостенные полости разной величины и формы, с не

совсем четкими наружными стенками, расположенные на мало-

измененном фоне. В случае отсутствия данных о динамике про-

цесса могут возникнуть определенные дифференциально-диагно-

стические ^трудности. Их преодолению помогают: 1) хорошо со-

бранны^ анамнез с целенаправленным расспросом о возможной

стафилококковой деструкции; 2) расположение множественных

тонкостенных полостей в разных долях, чаще в обоих легких;

3) усиление и деформация легочного рисунка и остатки инфильт-

рации вокруг полостей; 4) быстрая динамика этих полостей.

Следует помнить, что субплеврально расположенные буллы,

как и гигантские, со временем не исчезают. Полости при стафи-

лококковой деструкции ликвидируются довольно быстро. При ис-

следовании через 0,5—1 год даже на структурных рентгенограм-

мах и томограммах видно неизмененное легкое, особенно у детей.

Реже (особенно у взрослых) остаются тонкостенные полости, ко-

торые следует рассматривать как ложные кисты.

Дифференциально-диагностические признаки тонко

Заболевание

Бронхиальные ι

сты

Кистовидные

ёронхоэктазы

Постпневмониче-

ские кисты

Санированные к.
верны

Эмфизематозные

буллы

ш-

Анамнез

Чаще выявляются
случайно

Частые пневмонии,

корь, коклюш

Абсцесс или абсце-
дирующая пневмо-

ния

Инфильтратив-

ный или каверноз-

ный туберкулез

Хронические фор-
мы туберкулеза

Начало заболевания

Чаще выявляются

случайно

Постепенное

Чаще острое

Чаще постепенное

Постепенное

Осложнения

Редко инфициро-
вание

Инфицирование

Рецидив, крово-

харканье, спонтан-

ный пневмоторакс
Рецидив, кровохар-
канье

Спонтанный пнев-

моторакс

Заболевание

Бронхиальные
кисты

Кистовидные
бронхоэктазы

Постпневмо-

нические ки-

сты

Санирован-
ные каверны

Эмфизематоз-
ные буллы

Характеристика воз

внутренние

контуры

Ровные, четкие

То же

Неровные, ча-
ще четкие

Ровные четкие

То же

фиброзные

тяжи

Отсутствуют

Грубые, раз-

личной длины

Более нежные
короткие

Отсутствуют

наличие

жидкости

Редко

Как прави-

ло, нет

Довольно
часто

Отсутствует

окружающая

легочная ткань

Часто не изме-
нена

Различной сте-
пени склероз,

редко туберку-

лезные очаги

Часто грубый
склероз

Склероз, тубер-
кулезные очаги

и другие ту-

беркулезные из-
менения

Туберкулез-

ные очаги, ту-

беркуломы и

др.

Т а б л и ц а 2.1

стенных воздушных полостей небольших размеров

Характеристика воздушных полостей

локализация

Верхняя и ниж-

няя доли

Чаще верхняя

доля

Преимущест-
венно задние

сегменты л-егких
Чаще I—II сег-
мент

Субплевраль-

ные отделы

I—II сегмента

количество

Чаще мно-

жествен-

ные
Множест-

венные

Чаще оди-

ночные

Чаще оди-

ночные

Чаще мно-

жественные

форма

Округлая,

овальная

Округлая,

овальная

Неправильная,

неправильно

овальная
Овальная, не-

правильно

овальная

Неправильно

овальная

стенки

Тонкие, равно-

мерные

То же

Более грубые,

неравномер-

ные

Тонкие неравно-

мерные, иногда

в стенке каль-

цин аты

Тонкие, равно-

мерные

наружные кон-

туры

Ровные, четкие

То же

Неровные, чаще

четкие

Ровные и не-

ровные, не со-

всем четкие

Не видны из-за

прилежания к

грудной стенке

П р о д о л ж е н и е т а б л . 2.1

душных полостей

наличие дренирую-

щего бронха на то-

мограммах

Отсутствует

Редко

Часто

Отсутствует

ориентация по-

лостей по отно-

шению к бронхам

По ходу вет-

вления бронхов

То же

Беспорядочно

в толще доли

Го же

Субплеврально

контрастирование

Отсутствует

Как правило

В большинстве

случаев

Менее чем в по-

ловине случаев

Отсутствует

Количество

приводящих

бронхов

Один

Несколько

Чаще всего

один

Нет

Состояние дрени-

рующего приво-

дящего бронха

Культя

Расширен или

нормального ка-

либра

Часто расширен

Неравномерно

расширен или

сужен

Отсутствует

Дифференциально-диагностические признаки гигантских (диаметром

Заболевание

Бронхиальные
кисты

Постпневмониче-

ские кисты

Санированные ка-
верны

Эмфизематозные

буллы

Анамнез

Часто отсутствует

Абсцесс или абсце-
дирующая пнев-

мония
Кавернозный ту-
беркулез. Инфиль-

трат с распадом

Иногда работа на

вредном производ-

стве, связанная с

запылением

Начало заболевания

Постепенное

Острое

Чаще постепенное

Острое или посте-
пенное

Осложнения

Кровохарканье

Спонтанный пнев-
моторакс, крово-

харканье

Заболевание

Бронхиальные

кисты

Постпневмониче-

ские кисты

Санированные

каверны

Эмфизематозные

буллы

Характеристика воз

внутренние контуры

Четкие, ровные

Ровные или неров-

ные

Четкие, ровные

наличие жидкости

Иногда

Часто

Отсутствует

Редко

окружающая легочная

ткань

Изменений нет или

незначительный

склероз

Выраженный

склероз

Склероз и часто ту-

беркулезные очаги

Склероз различ-

ной степени

Двустороннее поражение может вызвать подозрение на на-

личие кавернозного или фиброзно-кавернозного процесса либо

санированных каверн. От фиброзно-кавернозного процесса поло-

сти при стафилококковой деструкции отличаются менее выра-

женным развитием фиброза, отсутствием туберкулезных очагов,

меньшей толщиной стенок, отсутствием микобактерий туберку-

более 10 см) тонкостенных воздушных полостей легких

Т а б л и ц а 2.2

Характеристика воздушных полостей

П р о д о л ж е н и е т а б л . 2.2

леза в мокроте, динамичностью. Меньшая толщина стенок, мно-

жественность и двусторонняя локализация полостей отличают

стафилококковую деструкцию от каверн при туберкулезе. Отли-

чию от санированных каверн помогают анамнез, множествен-

ность, распространенность и динамичность процесса при стафи-

лококковой деструкции (табл. 2.1, 2.2).

7 Заказ № 279

душных полостей

наличие дренирующе-

го бронха на томо-

грамме

контрастирование

Количество приводя-

щих бронхов

Состояние дренирую-

щего бронха

Отсутствует

Может быть

То же

Отсутствует

Как правило

Не постоянно

Отсутствует

Нет

Как правило, не-

сколько

Один или несколь-

ко

Нет

Отсутствует

Цилиндрически

расширен,

деформирован

Расширен, сужен

Отсутствует

локализация

количество

форма

стенки

наружные

контуры

В любом сег-

менте

Чаще в задних

сегментах

Чаще в I—II
сегменте

В любом отделе

легкого суб-

плеврально

Одиночные

Округлая

Неправильная

или неправиль-

но овальная

Неправильно

овальная

Неправильно

овальная

Хорошо видны, тон-

кие равномерные

Хорошо видны,

тонкие, но чаще

не равномерные

Хорошо видны,

тонкие, равномер-

ные, часто сопри-

касаются с плеврой

Одна из стенок не

видна, сливается с

плеврой; остальные

тонкие, равномер-

ные

Четкие,

ровные

Ровные или

неровные

Чаще ров-

ные, не сов-

сем четкие

Четкие,

ровные

3. ПОВЫШЕНИЕ ПРОЗРАЧНОСТИ ЛЕГОЧНЫХ ПОЛЕЙ

3.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

В настоящем разделе рассматривается повышение прозрачности

легких, не ограниченное четко очерченными границами. Исклю-

чением является пневмоторакс. Будут рассмотрены следующие

заболевания: приобретенная эмфизема легких, врожденная эм-

физема легких, агенезия и гипоплазия ветвей легочной артерии,

прогрессирующая дистрофия легких.

3.2. МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

При диагностике и дифференциальной диагностике этих заболе-

ваний основными методами исследования являются:

1. Рентгеноскопия, в том числе исследование в латеропози-

ции.

2. Рентгенография с применением проб Ю. Н. Соколова и

И. С. Амосова.

3. Томография корня и паренхимы легкого.

4. Ангиопульмонография.

5. Радионуклидное исследование.

3.3. ПРОЗРАЧНОСТЬ ЛЕГОЧНЫХ ПОЛЕЙ В НОРМЕ

При анализе прозрачности легочных полей следует иметь в ви-

ду, что и в норме она не одинакова на всем протяжении. Если

сравнить прозрачность по горизонтальным поясам, то можно за-

метить, что у мужчин она наиболее высока в нижних отделах,

где объем легочной ткани наиболее велик. Напротив, у женщин

нижние пояса наименее прозрачны из-за наложения теней мо-

лочных желез. У мужчин, занимающихся физическим трудом,

слегка понижена прозрачность средних поясов, что связано с раз-

витием грудных мышц, особенно справа. У женщин эти пояса

прозрачнее других.

В норме разница в прозрачности различных отделов легких

выражена незначительно и подчинена определенным закономер-

ностям. При патологических состояниях она может быть весьма

значительной.

3.4. ПРИОБРЕТЕННАЯ ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ
Эмфизема — это состояние легкого, характеризующееся стойким

увеличением воздушных пространств, расположенных дистальнее

терминальных бронхиол. Встречается преимущественно у муж-

чин и женщин старше 40 лет.

Различают межуточную й везикулярную эмфизему. Хрониче-

ская везикулярная эмфизема может быть субстанциальной, стар-

ческой (атрофической) и компенсаторной [Абрикосов А. И.,

1947].

Распространенные в зарубежной литературе термины «необ-

структивная» и «обструктивная» эмфизема в основном соответст-

вуют принятым в отечественной литературе терминам «острая»

и «хроническая» эмфизема. Необструктивная эмфизема проте-

кает без потери субстанции легочной структуры и характеризует-

ся лишь перерастяжением легочной ткани. При обструктивной

эмфиземе наряду с перерастяжением респираторной ткани отме-

чаются потеря самой легочной ткани, исчезновение альвеолярных

перегородок. Острая (необструктивная) функциональная эмфи-

зема при длительном существовании переходит в хроническую

(обструктивную) форму с большими морфологическими измене-

ниями.

Эмфизема приводит к нарушениям газообмена в легких, что

проявляется главным образом одышкой и цианозом, и к наруше-

нию кровообращения в малом круге. Вследствие запустевания

большого количества капилляров, находящихся в альвеолярных

перегородках и окутывающих альвеолы, развивается гипертен-

зия в системе легочной артерии, что в свою очередь приводит к

гипертрофии правого желудочка и легочному сердцу. При дли-

тельной гипертонии в малом круге кровообращения в ветвях ле-

гочной артерии развиваются явления атеросклероза, что еще

больше ухудшает кровообращение. Эмфизема является следст-

вием хронического бронхита либо на ее фоне развивается хрони-

ческий бронхит и пневмония, что в конечном счете приводит к

развитию пневмосклероза. Таким образом, развивается порочный

круг.

Ю. Н. Соколов (1950) предложил разделить изменения, вы-

являемые при эмфиземе, на четыре вида, учитывая, что ни один

из симптомов (кроме рентгенофункциональных) не патогномони-

чен для эмфиземы, но их совокупность, особенно при учете кли-

нической картины, является ценным подспорьем для диагно-

стики.

И з м е н е н и я г р у д н о й к л е т к и . Бочкообразная или ко-

локолообразная грудная клетка с горизонтально идущими зад-

ними отрезками ребер и расширенными межреберными проме-

жутками. Вертикальный размер грудной клетки увеличен, груди-

на отклонена кпереди, ретростернальное пространство зияет (бо-

лее 3—5 см).

И з м е н е н и я л е г к и х . Увеличена площадь легочных по-

лей, повышена прозрачность легких, легочный рисунок усилен и

Деформирован, что является проявлением пневмосклероза. В от-

сутствие пневмосклероза легочный рисунок разрежен и обеднен.

Иногда на томограммах видны субплеврально расположенные

буллы. Корни легких расширены; характерна форма их в виде

запятых за счет расширения основных стволов легочной артерии.

7· ι $э

На томограммах определяются суженные артериальные ветви.

Ангиографическая картина в основном повторяет томографиче-

скую: расширенные основные стволы легочной артерии, сужен-

ные средние ветви и резкая редукция мелких артерий; капилляр-

ная фаза резко замедлена либо отсутствует. При наличии булл

артерии иногда значительно раздвинуты. Бронхографическая

картина довольно типична и описывается, как «зимнее дерево без

листьев», из-за отсутствия контрастирования мелких бронхов.

Бронхиальное дерево обеднено, распределено на большом прост-

ранстве, углы отхождения бронхов расширены. В бронхах на-

блюдается длительная задержка контрастного вещества, что свя-

зано с угнетением эвакуаторной функции бронхов, потерей лег-

ким эластичности.

Определенное значение имеет симптом отсутствия разницы в

величине ретрокардиального и ретростернального пространства

на вдохе и выдохе, характерный для эмфиземы.

И з м е н е н и я д и а ф р а г м ы . Диафрагма расположена

низко, реберно-диафрагмальные синусы уплощены, разверну-

ты. Куполы диафрагмы уплощены, могут быть деформирова-

ны в виде палатки. Экскурсия куполов диафрагмы резко умень-

шена.

И з м е н е н и я с е р д ц а и с о с у д о в . Типичная конфигу-

рация развивающегося легочного сердца обусловлена гипертро-

фией правого желудочка, низким стоянием диафрагмы и связан-

ного с этим поворота сердца вправо. Сердце небольших разме-

ров («малое сердце»), расположено вертикально. В правом ко-

сом положении выбухает артериальный конус, в прямой проек-

ции—дуга легочной артерии.

Описанные морфологические симптомы служат проявлением

довольно далеко зашедшего заболевания. В более ранних стади-

ях эмфизему удается выявить с помощью функциональных проб

Соколова и Амосова. Они же являются решающими для объекти-

визации диагноза эмфиземы, которым, как показывает практи-

ка, злоупотребляют рентгенологи, особенно при обследовании

лиц старше 50 лет. Дело в том, что даже при выраженной эмфи-

земе на структурных томограммах субплеврально расположен-

ные буллы видны редко. Чаще они наблюдаются у больных, пе-

ренесших туберкулез верхних долей обоих легких. Их диагности-

ка и дифференциальная диагностика, как и так называемых ги-

гантских булл, описана в разделе 2.

В выраженной стадии картина обструктивной эмфиземы ха-

рактерна и не нуждается в дифференциальной диагностике

(рис. 3.1).

В начальных стадиях во избежание гипердиагностики она

должна обязательно документироваться рентгенофункциональ-

ны'ми пробами. Как правило, эмфизема сопровождается хро-

ническим бронхитом и пневмосклерозом. С другой стороны, эти

заболевания, как и бронхиальная астма, сопровождаются эмфи-

земой.

100

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ - часть 27