ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ - часть 26

Рис. 2.9. Томограмма в прямой проекции (а) и бронхограмма (б) правого лег-

кого. В верхней доле несколько тонкостенных кист, не контрастирующихся

при бронхографии. Мелкие бронхи верхней доли резко деформированы. На

операции установлено, что это санированные каверны.

ограничиться дифференциально-диагностическим рядом, вклю-

чающим два заболевания — постпневмонические кисты и саниро-

ванные каверны.

2.5.1.2. Постпневмонические кисты, кавернозный

и фиброзно-кавернозный туберкулез легких
Кавернозный туберкулез характеризуется следующими призна-

ками: ограниченностью специфического поражения одного —

двух сегментов, наличием сформированной каверны, отсутстви-

ем фиброза, наличием очагов обычно в тех же сегментах, что и

каверны, и отсутствием явлений бронхогенной диссеминации в

отдаленных сегментах [Александрова А. В., 1983].

Рентгенологически стенки полостей при кавернозном туберку-

лезе чаще тонкие, внутренние их очертания четкие и ровные, на-

ружные не совсем четкие и неровные. Очагов немного, они рас-

положены вблизи каверны. При кавернозном туберкулезе, как и

при фиброзно-кавернозном, полости относятся к типу сформиро-

ванных каверн, которые имеют трехслойное строение; внутрен-

ний— казеозно-некротические наложения, средний·—грануляци-

онная ткань, наружный — фиброзная ткань. В отличие от них

несформированные (пневмониогенные) каверны образуются в

70

округлых инфильтратах и туберкуломах и не имеют выражен-

ной стенки.

При кавернозном туберкулезе легких могут наблюдаться

эластические, ригидные или фиброзные каверны. Чаще встреча-

ются две первые формы каверн [Хоменко А. Г., 1982]. В редких

случаях кавернозный туберкулез проявляется в виде нескольких

полостей. При прогрессировании процесса в стенке каверны, во-

круг нее и в других участках нарастает фиброз, возникают по-

вторные бронхогенпые очаги, что приводит к развитию фиброз-

но-кавернозного туберкулеза [Рабухин А. Е., 1976].

Кавернозный и односторонний фиброзно-кавернозный тубер-

кулез приходится дифференцировать от постпневмонических

кист.

2.6. САНИРОВАННЫЕ КАВЕРНЫ

Санированные каверны представляют собой фиброзные полости,

возникшие в результате очищения активных туберкулезных ка-

верн от некроза и специфических грануляций. Стенка их состоит

из фиброзной ткани, лишена эпителиального покрова. В послед-

ние десятилетия в связи с успехами антибактериальной терапии

число больных с санированными кавернами заметно увеличи-

Рис. 2.10. Томограмма в

прямой проекции. В верх-

ней доле левого легкого

санированная каверна. В

нижней стенке полости

определяются кальцина-

ты. Операция.

71

Рис. 2.11. Томограмма в

прямой проекции. Очи-

щенная санированная ка-

верна верхней доли. Фор-

ма полости неправильно-

овальная, стенки тонкие,

вокруг нее склероз и мел-

кие туберкулезные очаги.

лось. Санированную каверну нужно рассматривать как несовер-

шенный вид заживления туберкулезной полости, как превраще-

ние активной туберкулезной каверны в кисту, содержащую лишь

незначительные элементы активного туберкулезного процесса.

Клиническая картина при санированных кавернах, как пра-

вило, стертая; часть больных не предъявляет жалоб. Некоторые

больные не знают, что они перенесли туберкулез легких, хотя и

отмечают в анамнезе какое-то остро начавшееся легочное забо-

левание. По данным Л. А. Коробовой (1968), средний срок от

момента заболевания туберкулезом до выявления санированной

каверны составляет 3 года. Нередко превращение активных ту-

беркулезных полостей в санированные каверны происходит за

5—6 мес. Изредка приходится наблюдать обострение санирован-

ных каверн. Туберкулезная полость может считаться санирован-

ной лишь в том случае, если больной не выделяет микобактерий

туберкулеза (абациллярная каверна).

Санированные каверны располагаются в большинстве случа-

ев в I—II сегменте верхних долей почти одинаково часто с обеих

сторон. Чаще это одиночные полости, но иногда встречаются и

множественные. Форма этих каверн чаще округлая, овальная

или неправильно овальная. Значительно реже приходится на-

блюдать санированные каверны неправильной формы с карма-

нами, перегородками, разделяющими полость на несколько ка-

72

верн. Диаметр этих полостей от 0,8 до 10 см и больше, но преоб-

ладают полости диаметром до 3 см.

Санированные каверны отличаются сравнительно тонкими

стенками, чаще их толщина па разном протяжении неравномер-

на. Нередко можно наблюдать глыбки кальция, вкрапленные в

стенку каверны или располагающиеся у устья дренирующего

бронха (рис. 2.10). Иногда мелкие кальцинаты лежат на внут-

ренней поверхности каверны. В части случаев утолщение стенки

может быть вызвано не вкраплением извести, а очагами. Конту-

ры санированных каверн чаще всего неровные и не совсем чет-

кие. Последнее обстоятельство связано с наличием тонких корот-

ких фиброзных тяжей, возникающих вследствие склероза вокруг

полости. Внутренние контуры чаще всего четкие.

Важное значение для диагностики санированных каверн име-

ет анализ состояния окружающей легочной ткани. Как правило,

эти полости окружены более или менее выраженной зоной скле-

роза, на фоне которого на рентгенограммах и особенно на томо-

граммах видны туберкулезные изменения в виде очагов и каль-

цинатов (рис. 2.11). Лишь в редких случаях не удается обнару-

жить в пораженном и противоположном легком следов перене-

сенного туберкулеза, начиная с очагов и кончая кавернами. Бо-

Рис. 2.12. Направленная

бронхограмма. Контрас-

тирование санированной

каверны, расположенной

в верхушечном сегменте

слева, через расширенный

бронх. Операция.

73

лее чем у половины больных с санированными кавернами на то-

мограммах определяются парные полоски дренирующих бронхов,

что обусловлено перибронхиальным склерозом. При бронхогра-

фии в половине случаев удается контрастировать полость кавер-

ны через один бронх (рис. 2.12); лишь в редких случаях дрени-

рующих бронхов бывает несколько. Последние, как правило, де-

формированы, неравномерно сужены или на отдельных участках

умеренно расширены. Умеренно деформированы и мелкие бронхи

вокруг каверны. В некоторых случаях в каверне можно обнару-

жить клубок мицелия гриба Aspergillus. При этом наблюдается

типичная картина аспергиллемы.

Плевра в большинстве случаев утолщена соответственно уча-

стку поражения легкого либо на большем протяжении. При дли-

тельном течении заболевания и большой зоне склероза можно от-

метить смещение срединной тени в сторону поражения.

Как показывает опыт, описанная картина в большинстве слу-

чаев позволяет поставить правильный диагноз. Затруднения воз-

никают: 1) в отсутствие туберкулезных изменений вокруг кавер-

ны; 2) при множественных тонкостенных санированных кавернах

без туберкулезных изменений вокруг них; 3) при контрастирова-

нии полостей через два и более бронхов. В этих случаях важен

тщательно собранный анамнез с указанием на перенесенный ту-

беркулез и нахождение ранее в мокроте туберкулезных микобак-

тернй.

Рентгеноморфологические сопоставления свидетельствуют об

относительно ограниченных возможностях рентгенологического

метода исследования при определении степени санации полостей.

Основное значение имеют неоднократные, в течение многих меся-

цев, отрицательные анализы мокроты на туберкулезные мико-

бактерии.

Санированные, или абациллярные, каверны отличаются от

полостей при кавернозном туберкулезе более тонкими стенками.

Это касается эластических и ригидных каверн, не говоря уже о

пневмониогенных кавернах, которые, как правило, не имеют

оформленных стенок и свидетельствуют о дальнейшем прогресси-

ровании туберкулезного инфильтрата. От каверн при фиброзно-

кавернозном туберкулезе они отличаются более тонкими стенка-

ми, более правильной формой и меньшим развитием фиброза.

Видимость всех стенок абациллярной каверны позволяет от-

личить ее от эмфизематозной буллы небольших и средних разме-

ров (см. рис. 2.26).

2.6.1. РАЗНОВИДНОСТИ КАВЕРН

2.6.1.1. Каверны и кавернизировавшийся периферический

рак легкого
Что касается отличия каверны от так называемого кавернизиро-

вавшегося периферического рака, то в большинстве случаев сде-

лать это нетрудно. У многих сотен больных с распавшимся пери-

74

Рис. 2.13. Рентгенограмма в прямой проекции (б) и томограмма в боков<

справа (а). Видны бугристые контуры образования, особенно четкие в ни)

непереднем отделе. Диагноз периферического рака подтвержден на операци

ферическим раком легкого мы не смогли обнаружить истинной

кавернизации опухоли. Даже при большой центрально располо-

женной полости распада видны толстые стенки, бугристые в том

или другом участке, и лучистость наружных контуров (рис. 2.13).

2.6.1.2. Каверны и псевдокаверны

Санированные и другие виды каверн (пневмониогенные, эласти-

ческие, ригидные, фиброзные) следует отличать от так называе-

мых псевдокаверн, образующихся после частичной резекции лег-

кого при туберкулезе.

И. П. Жингель и М. 3. Упитер (1965) показали, что стенками

этих полостей является обнаженная во время операции легочная

ткань соседних участков, иногда с участками париетальной или

междолевой плевры. Обычно такая полость сообщается с культей

одного из пересеченных во время операции бронхов, а в стенках

полости развивается специфический воспалительный процесс.

Полость может возникнуть вскоре после операции (3—4 нед)

либо в позднем послеоперационном периоде из гематомы. Харак-

терны наличие микобактерий туберкулеза в мокроте и хорошее

контрастирование при бронхографии (рис. 2.14). Таким образом,

псевдокаверна—-это послеоперационное осложнение, инфициро-

Рис. 2.14. Направленная

бронхограмма. Псевдо-

каверна после резекции

двух сегментов верхней

доли правого легкого с

торакопластикой по пово-

ду фиброзно-кавернозно-

го туберкулеза.

76

Рис. 2.15. Томограмма в

прямой проекции. Разду-

тая каверна в верхней

доле слева, отличающая-

ся от санированной ка-

верны большим обсемене-

нием в пределах левого

легкого. Видны каверн?

кулы.

ванная туберкулезом остаточная полость без сформированных

стенок, сообщающаяся с бронхом. Знание анамнеза (операция),

наличие микобактерий туберкулеза в мокроте, неправильная

форма полости, более толстые стенки дают возможность поста-

вить правильный диагноз.

2.6.1.3. Санированные и раздутые каверны

Тонкие стенки, как и санированные каверны, имеют каверны,

раздутые вследствие вентильной закупорки дренирующего брон-

ха. Отличить такие каверны нетрудно: 1) при раздутой каверне

в мокроте, как правило, имеются микобактерий туберкулеза;

2) видно обширное обсеменение в пределах доли или даже цело-

го легкого; при этом часть очагов с распадом образуют каверни-

кулы (рис. 2.15); 3) на серии рентгенограмм отмечается очень

быстрое вздутие каверны, а после ликвидации воспаления в при-

водящем бронхе возвращение ее к прежним размерам.

От истинных бронхиальных кист санированные каверны отли-

чаются менее правильной формой, измененным легочным фоном,

меньшей четкостью наружных контуров, наличием соответст-

вующего анамнеза.

77

2.7. ЭМФИЗЕМАТОЗНЫЕ БУЛЛЫ

Эмфизематозные буллы, или альвеолярные кисты, — это тонко-

стенные полости в легких, образовавшиеся в результате разрыва

и атрофии альвеолярных перегородок. Стенками таких полостей

являются спрессованные альвеолы и фиброзная ткань.

При небольших размерах эмфизематозных булл больные не

предъявляют жалоб. Если жалобы все же имеются, то их вызы-

вают изменения в легких, которые привели к образованию эмфи-

зематозных булл. При гигантских буллах наблюдаются затруд-

ненное дыхание, боли в груди, сухой кашель, кровохарканье.

Часть больных поступает в стационары с выраженной клиниче-

ской симптоматикой спонтанного пневмоторакса, при котором

показано удаление воздуха из плевры. Состояние больных нор-

мализуется, и с диагнозом спонтанного пневмоторакса их выпи-

сывают до следующего обострения. Такой диагноз кажется тем

более правомерным, 'что эмфизематозные буллы нередко ос-

ложняются спонтанным пневмотораксом. Однако это, как прави-

ло, не гигантские пузыри, а небольшие субплеврально располо-

женные буллезные полости, часто не определяемые рентгеноло-

гически.

В тех редких случаях, когда на дне гигантских эмфизе-

матозных булл видна жидкость, больные нередко поступают в

стационар с диагнозом пневмоплеврита.

2.7.1.1. Гигантские эмфизематозные буллы

Гигантские эмфизематозные буллы одинаково часто располага-

ются как справа, так и слева. Занимая одну долю, они резко рас-

тягивают ее. Создается впечатление, что поражено все легкое

или большая его часть. Как правило, это одиночные образова-

ния, хотя при исследовании удаленных препаратов иногда можно

видеть рядом и более мелкие буллы.

Форма полостей неправильно овальная; внутри полости могут

быть перегородки, разделяющие ее на отдельные камеры. Ди-

аметр полостей колеблется от 10 до 15 см. Стенки их на всем

протяжении тонкие (рис. 2.16). Видимая на рентгенограммах в

некоторых случаях неравномерность толщины стенок может быть

обусловлена перикавитарным сдавлением легочной ткани, приле-

жащей к стенке кисты или прилежанием стенки кисты к плевре.

Контуры гигантских булл четкие и ровные; окружающая легоч-

ная ткань, как правило, интактна. Несмотря на большие размеры

булл, сдавливающих окружающую легочную ткань, заметного

понижения прозрачности вокруг них не наблюдается. При брон-

хографии полости не контрастируются, бронхи оттеснены, иног-

да незначительно деформированы (рис. 2.17).

Изредка в полости кисты может определяться небольшой уро-

вень жидкости.

78

Рис. 2.16. Рентгенограмма в прямой проекции (а) и томограмма в боко

слева (б). Гигантская булла. На дне полости очень небольшое количес

жидкости. Операция.

б

а

Рис. 2.17. Обзорная рент-

генограмма (а), томо-

грамма в боковой (б) и

бронхограммы в прямой

(в) и боковой (г) проек-

циях. Гигантская воз-

душная киста в нижней

доле правого легкого.

Бронхи раздвинуты и от-

теснены. Операция.

6 Заказ № 279

2.7.1.2. Эмфизематозные буллы небольших размеров

Эмфизематозные буллы небольших размеров занимают субплев-

ральные участки пораженных сегментов и рентгенологически,

как правило, определяются в верхних долях одинаково часто с

обеих сторон. Обычно они множественные, но можно встретить и

одиночные буллы. Форма их неправильно овальная, реже — ок-

руглая. Диаметр их колеблется от 1 до 3 см, реже достигает

5 см. Стенки полостей равномерно тонкие (рис. 2.18). При выра-

женном окружающем склерозе они могут выглядеть неравномер-

ными по толщине. Ввиду того что верхняя стенка булл сливается

с верхушечной плеврой, на рентгенограммах она, как правило,

не дифференцируется и ее можно увидеть лишь после наложе-

ния искусственного пневмоторакса. Внутренние контуры неболь-

ших эмфизематозных булл четкие и ровные, наружные — четкие

лишь у части больных. Если буллы расположены на склеротиче-

ском фоне либо к ним примыкают туберкулезные изменения (что

бывает нередко), то'наружные стенки представляются неровны-

ми и не совсем четкими или нечеткими.

Окружающая легочная ткань в большинстве случаев измене-

на за счет склероза и туберкулезных изменений [Дмитрие-

ва Л. И., 1972] из очагов и до активных каверн. При бронхогра-

Рис. 2.18. Томограмма в

прямой проекции. Суб-

плеврально расположен-

ные эмфизематозные бул-

лы. Примыкающая к

плевре наружная их

стенка не видна.

82

Рис. 2.19. Рентгенограм-

ма в косой проекции. От-

четливо видны передняя,

нижняя и задняя стенки

гигантской буллы, долгое

время рассматривавшей-

ся как спонтанный пнев-

моторакс. Операция.

фии эмфизематозные буллы не контрастируются. Плевра утол-

щена соответственно участку буллезной эмфиземы.

Дифференциально-диагностическая тактика при гигантских

полостях должна быть следующей. Во-первых, необходимо ре-

шить вопрос, где локализуется патологический процесс — в лег-

ком или в плевральной полости, во-вторых, если . установлено,

что патологическое образование располагается в легком, следует

определить, является ли. оно. буллой. В-третьих,, убедившись, что

имеет место булла, необходимо установить ее генез.

Вопрос о локализации процесса, т. е. дифференциальная диаг-

ностика гигантских кистозных полостей, ограниченного спонтан-

ного пневмоторакса и эмпиемы плевры, представляется важным

и, как правило, разрешимым. Важность решения этой диагности-

ческой задачи диктуется в основном различной лечебной такти-

кой при названных заболеваниях. Наибольшее значение имеют

прицельные снимки с поворотом и боковые томограммы, на ко-

торых в большинстве случаев удается проследить все стенки ги-

гантских булл (рис. 2.19). При разграничении последних и спон-

танного пневмоторакса основываются на следующем. Довольно

часто на обзорных снимках легких здоровых людей вдоль ребер-

ной дуги можно видеть так называемую сопроводительную ли-

6* 83

нию [Fleischner F., 1924]. По данным W. Zawadowski (1936),

она обусловлена мышцами у края ребер, листками плевры и сло-

ем жира. По нашему мнению, правильнее считать, что жировая

клетчатка не участвует в образовании сопроводительной линии,

а лишь создает условия для ее обнаружения, так как жир срав-

нительно мало поглощает рентгеновские лучи. Если гигантская

полость легкого прилежит к наружной стенке грудной клетки, то

к перечисленным компонентам сопроводительной линии прибав-

ляется еще один, а именно стенка 'буллы, которая по толщине

равна висцеральной плевре или несколько превышает ее. Это до-

бавление к поперечнику сопроводительной линии делает ее хоро-

шо заметной на всем протяжении, где булла соприкасается с

висцеральной плеврой. Отличие от ее сопроводительной линии

заключается в следующем: 1) сопроводительная линия идет па-

раллельно кривизне ребер в виде прямой линии, а линия, окайм-

ляющая воздушную кисту, закругляется у ее нижнего полюса;

2) к сопроводительной линии прилежит неизмененная легочная

ткань, а к линии, окаймляющей буллу, — воздушная полость, что

подчеркивает ее контрастность; 3) сопроводительная линия при

правильной установке больного одинакова с обеих сторон; бул-

ла, содержащая воздух, определяется лишь на стороне пораже-

ния.

При спонтанном пневмотораксе сопроводительная линия

обычно не видна, так как отсутствует один из ее основных компо-

нентов— висцеральная плевра. Правда, при длительном течении

спонтанного пневмоторакса, а тем более при ограниченной эмпи-

еме появляется линия, сопровождающая внутреннюю поверх-

ность ребер за счет утолщения воспалительно измененной парие-

тальной плевры. Основное отличие ее от стенки кисты — неоди-

наковая толщина на различных участках и вследствие этого не-

ровный, волнистый контур. Кроме того, медиальная стенка воз-

душного пузыря ограниченного спонтанного пневмоторакса и эм-

пиемы также значительно толще и неравномернее, чем стенка

гигантской буллы.

В случае расположения ограниченного просветления над ди-

афрагмой основное дифференциально-диагностическое значение

следует придавать форме верхнего контура патологического об-

разования. Последний наиболее четко определяется на томограм-

мах в боковой проекции. При гигантских эмфизематозных бул-

лах, как при гигантских легочных кистах, верхний контур обра-

щен выпуклостью кверху (см. рис. 2.17), а при спонтанном пнев-

мотораксе — книзу.

2.7.1.3. Буллы, релаксация и грыжи диафрагмы

и средостения

Необходимо иметь в виду еще две возможности возникновения

такой картины — релаксацию левого купола диафрагмы и грыжу

диафрагмы с выхождением в полость грудной клетки желудка

84

Рис. 2.20. Обзорная рентгенограмма (а): релаксация левого купола диафраг-

мы, доказанная путем наложения пневмоперитонеума и контрастированием

желудка. Обзорная рентгенограмма желудка (б): левый купол диафрагмы

стоит высоко, между ним и контрастированным газовым пузырем скопился

воздух, введенный при наложении пневмоперитонеума.