ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ

Рис. 1.21. Обзорная рент-

генограмма (а) и боко-

вая томограмма (б). Уси-

ление рисунка в проек-

ции V сегмента справа.

На томограмме однород-

ное затемнение этого же

сегмента. В последую-

щем отмечено полное

рассасывание.

ткани на этом же участке. При исследовании в боковой проек-

ции, особенно при томографии, выявляется характерное для

пневмонии затемнение сегмента или субсегмента. Следователь-

но, ограниченное тяжистое затемнение на обзорной рентгено-

грамме легких может быть обусловлено острой пневмонией,

что доказывается исследованием в боковой проекции и полной

нормализацией картины через 2—3 нед (рис. 1.21). При наличии

клинических проявлений описанная картина пневмонии обычно

не нуждается в дифференциальной диагностике.

1.17. ДОЛЕВЫЕ И СЕГМЕНТАРНЫЕ ЦИРРОЗЫ

Циррозы, имеющие небольшой объем, т. е., как правило, сег-

ментарной локализации, могут проявляться на обзорной рент-

генограмме в виде тяжистой тени, стримыкающей к корню.

Тень чаще локализуется в III—VI сегментах, имеет контур,

совпадающий с междолевой щелью, и тяжистый характер,

обусловленный просветами умеренно расширенных бронхов

субсегментарного калибра (рис. 1.22). Дифференциальная

диагностика осуществляется на основании томо- и бронхогра-

фии, в ряде случаев — бронхоскопии.

1.18. ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РАК

На определенной стадии развития центрального рака, когда

уже нарушены аэродинамика соответствующего сегмента или

всей доли и кровообращение, но легкое еще не потеряло воз-

душности, на обзорной рентгенограмме может определяться

тяжистая тень, примыкающая к корню (рис. 1.23). Последняя

нередко неверно трактуется как пневмония, ограниченный

Рис. 1.24. Томограмма в правой

косой проекции того же больного.

Сужение верхнедолевого бронха и

наличие перибронхиального узла.

Бронхобиопсия — центральный

рак верхнедолевого бронха.

Дифференциально-диагностические признаки одностороннего тяжистого затемнения

Т а б л и ц а 1.2

Заболевание

Клиническая картина

Рентгенологическая картина

изменения легких

изменения корней

Данные бронхоскопии

биопсии

Бронхоэктатиче-

ская болезнь

Долевая или сег-

ментарная пневмо

ния

Долевой или сег-

ментарный цирроз

Изменения вслед-

ствие центральной

опухоли бронха

Заболевание известно с детско-

го возраста. Периодически об-

острения болезни, сопровожда-

ющиеся кашлем с выделением

мокроты (200 мл и более^суб-

фебрильной температурой тела,

кровохарканьем

Обычно острое начало болезни:

боль в груди, повышение тем-

пературы тела, непостоянный

кашель, увеличение СОЭ, лей-

коцитоз

Клинические проявления зави-

сят от присоединения вторичной

инфекции в зоне цирроза. Не-

эедко клинических проявлений

нет

Клинические проявления неспе-

цифичны: кашель, субфебриль-

ная температура тела, увеличе-

ние СОЭ, что отражает наличие

вторичного воспалительного

процесса в легочной паренхиме

Понижение прозрачности

легочного поля, тяжистый

характер легочного ри-

сунка. При бронхографии

определяется характерная

картина

Понижение прозрачности

легочного поля, «воспа-

лительное» усиление ри-

сунка — тяжистая тень,

примыкающая к корню.

Быстрая рентгенологи-

ческая динамика

Тяжистое затемнение с

четкой границей, если

последняя совпадает с

междолевой щелью

Тяжистая тень, примыка-

ющая к корню легкого.

Может значительно

уменьшаться, затем вновь

рецидивирует

Корень легкого структу-

рен

Затемнение примыкает к

корню легкого, послед-

ний структурен

При бронхоскопии яв-

ления бронхита различ-

ной протяженности и сте-

пени в зависимости от ха-

рактера процесса. Биоп-

сия не требуется

Биопсия не требуется

Корень легкого структу-

рен, иногда перекрыт те

пью цирроза

При бронхоскопии может

быть выявлено рубцовое

сужение устья соответст-

вующего сегментарного

бронх-а

Корень легкого уплотнен,

неструктурен, может

расширен. При томогра-

фии выявляется сужение

или культя бронха

быть деляется

При бронхоскопии опре-

опухолевое су-

жение бронха. Биопсия

бронха позволяет верифи-

цировать диагноз

пневмосклероз и т. п. В этой ситуации томография соответст-

вующего бронха способствует уточнению характера данной

тени. На томограмме при центральном раке определяются суже-

ние, культя бронха, периобронхиальный узел или сочетание

этих симптомов (рис. 1.24).

1.18.1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОДНОСТОРОННЕГО
ТЯЖИСТОГО ЗАТЕМНЕНИЯ

Поскольку тяжистые односторонние затемнения легких наблю-

даются при различных заболеваниях (острая пневмония, цир-

розы, бронхоэктазы, центральный рак), уже при первом рент-

генологическом исследовании и выявлении указанной патоло-

гии проводится их дифференциация. Следует отметить, что в

ряде случаев клинико-анамнестические данные о давности за-

болевания, в частности при бронхоэктазах и циррозе, имеют

определенное значение для диагностики. В то же время рент-

генологическая картина, выявленная при томо- и бронхогра-

фии, в большинстве случаев позволяет преодолеть диагности-

ческие затруднения. Быстрая динамика процесса с полной

нормализацией картины свойственна пневмонии. Цирроз доли

легкого характеризуется стабильностью изменений с сохране-

нием деформированных просветов дренирующих бронхов. На-

личие культи бронха, перибронхиальной узловатой тени дока-

зывает раковый характер процесса. Сведения, представленные

в табл. 1.2, облегчают дифференциальную диагностику заболе-

ваний этой группы.

2. КОЛЬЦЕВИДНЫЕ ТЕНИ

2.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

В этом разделе речь идет о единичных и множественных, в основ-

ном тонкостенных, полостях в легких. Полости в легких — весь-

ма распространенное явление. Оно встречается при долевых и

сегментарных затемнениях (абсцедирующая пневмония, хрониче-

ская неспецифическая пневмония, цирротический и инфильтра-

тивный туберкулез), затемнениях без четких анатомических гра-

ниц, округлых затемнениях (туберкулома с распадом, перифери-

ческий рак с распадом, круглые фокусы хронической пневмонии,

абсцесс, эхинококк с распадом и др.), диссеминациях (гематоген-

но-диссеминированный туберкулез, пневмокониозы), распростра-

ненных процессах (саркоидоз) и др.

Но во всех перечисленных ситуациях полости распада либо

не выступают на первый план, как при абсцедирующей пневмо-

нии, когда ведущим скиалогическим признаком является само

пневмоническое затемнение, либо составляют лишь часть шаро-

видного образования, в частности при туберкуломе или перифе-

рическом раке, либо сопровождаются большим количеством оча-

говых теней и фиброзом при различных формах туберкулеза.

Описание всех этих и подобных им скиалогических картин чита-

тель найдет в соответствующих разделах. В этом же разделе рас-

смотрены трудности дифференциальной диагностики полостей,

являющихся ведущим и основным симптомом рентгенологиче-

ской картины. При всем этом повторы в какой-то степени неиз-

бежны, тем более, что одно и то же заболевание в динамике мо-

жет проявляться вначале округлым затемнением с одной или не-

сколькими полостями распада, затем затемнением с большой

центрально расположенной полостью распада и толстыми стен-

ками и, наконец, в виде тонкостенной полости. Возможна и про-

тивоположная динамика: тонкостенная полость, заполняясь, ста-

новится округлым затемнением (заполненные каверны) либо в

ней появляется новый фокус затемнения, который может запол-

нить всю полость (в частности, при аспергиллемах).

Существует большое число классификаций тонкостенных воз-

душных полостей, создателями которых являются морфологи,

рентгенологи, хирурги, фтизиатры и другие специалисты. Каза-

лось бы, наиболее логично тонкостенные полости в зависимости

от их происхождения разделить на врожденные и приобретенные.

Однако до сих пор нет достоверных, проверенных практикой кли-

нико-рентгенологических критериев, основываясь на которых

можно было бы отличить врожденные образования от приобре-

тенных. Ю. Н. Левашов (1978) лишь у 9 из 8092 (0,11%) детей

обнаружил в легких множественные кисты врожденного харак-

тера, которые отличались от приобретенных бронхоэктазов тре-

мя признаками: отсутствием хрящевых пластинок в стенках, не-

доразвитием респираторных отделов легких и слабо выраженным

воспалением в бронхах и паренхиме легкого.

Понятно, что эти признаки уловимы на морфологическом

уровне и не могут быть достоверно установлены клиническими и

рентгенологическими методами исследования. Кроме того, мор-

фологи все еще спорят о доказательности критериев врожденно-

сти воздушных полостей.

В практической работе, исходя из диагностических возмож-

ностей применяемых методик исследования и потребностей кли-

ники, мы делим тонкостенные полости в легких на пять групп:

бронхиальные (истинные) кисты, кистевидные бронхоэктазы,

постпневмонические (ложные) кисты, санированные каверны и

эмфизематозные буллы.

Что касается теней, которые могут симулировать кольцевид-

ные образования, то их немного. В первую очередь это относится

к переплетениям сосудистого рисунка, которые иногда могут дать

картину тонкостенных полостей. Кроме того, встречаются непра-

вильности строения ребер, например раздвоенное ребро Лушки,

перемычки между ребрами, изменения ребер после туберкулеза

и остеомиелита, которые при первом взгляде на снимок или

экран могут создать впечатление полости. Однако полипозицион-

ное исследование, особенно при рентгеноскопии, дает возмож-

ность исключить кольцевидные тени, хорошо очерченные и замк-

нутые со всех сторон, сохраняющие форму при поворотах и сме-

щающиеся с легким при дыхании.

2.2. МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для дифференциальной диагностики кольцевидных теней приме-

няют следующие методики:

1. Полипозиционное исследование под контролем рентгенов-

ского экрана, в том числе в латеропозиции.

2. Производство прямых и боковых снимков, в том числе при-

цельных.

3. Производство прямых и боковых томограмм паренхимы

легкого.

4. Бронхография, в основном ненаправленная.

5. Контрастное исследование желудочно-кишечного тракта.

6. Диагностический пневмоторакс и пневмоперитонеум.

2.3. БРОНХИАЛЬНЫЕ (ИСТИННЫЕ) КИСТЫ

Бронхиальные кисты — это тонкостенные полости в легких, пред-

ставляющие собой локальные расширения бронхов, возникшие

вследствие вентильного стеноза в их проксимальных отрезках.

Стенками таких полостей являются растянутые стенки бронхов,

Рис. 2.3. Обзорная рент-

генограмма. Двусторон-

ние бронхиальные кисты

в фазе воспаления, в ко-

торых видны небольшие

уровни жидкости.

покрытые изнутри бронхиальным эпителием. В отличие от сход-

ных с ними кистовидных бронхоэктазов связь бронхиальных кист

с приводящим бронхом не выражена. Они могут быть как

врожденного, так и приобретенного генеза, однако выяснить это

в части случаев можно лишь при гистологическом 'исследо-

вании.

Бронхиальные кисты могут быть единичными (рис. 2.1) и мно-

жественными (рис. 2.2). Ввиду незначительной связи с приводя-

щим бронхом или полного отшнурования кисты редко инфициру-

ются, поэтому клинические проявления, как правило, не выраже-

ны и полости нередко выявляются при профилактическом осмот-

ре или интеркуррентном заболевании. Контуры этих кольцевид-

ных теней хорошо очерчены; окружающая их легочная ткань

чаще всего не изменена. Бронхиальные кисты могут располагать-

ся в любых сегментах, иметь округлую или овальную форму.

Лишь иногда они бывают неправильной формы в виде кармано-

образ,ных выпячиваний и еще реже содержат перегородки. При

бронхографии, даже направленной, они не контрастируются.

В редких случаях бронхиальные кисты воспаляются, их стен-

ки несколько утолщаются, а в полостях появляется небольшое

количество жидкости, образующей горизонтальный уровень

(рис. 2.3).

Общее состояние больных мало изменяется.

Рис. 2.4. Томограмма в боковой проекции (а) и бронхограмма (б). Мешотча-

тые (кистовидные) бронхоэктазы средней доли. Полости расположены на из-

мененном вследствие склероза легочном фоне, хорошо видны на томограмме,

контрастируются. Средняя доля уменьшена в объеме. Операция.

2.4. КИСТОВИДНЫЕ БРОНХОЭКТАЗЫ

Кистовидные бронхоэктазы представляют собой расширения брон-

хов и отличаются от бронхиальных кист следующими признака-

ми: 1) больные предъявляют жалобы на кашель со слизисто-

гнойной мокротой, иногда с прожилками крови, повышение тем-

пературы тела, отмечают сезонность обострения; 2) кистовидные

бронхоэктазы всегда множественные, одиночная тонкостенная

полость нехарактерна; 3) окружающая легочная ткань изменена

по типу пневмосклероза; 4) при бронхографии, даже ненаправ-

ленной, кистовидные бронхоэктазы хорошо контрастируются, что

является достоверным признаком их отличия от бронхиальных

кист (рис. 2.4).

Расширения бронхов в отличие от бронхиальных кист широко

сообщаются с приводящими бронхами, что хорошо документиру-

ется бронхографией. Связь с приводящими бронхами способст-

вует инфицированию бронхоэктазов и появлению типичной кли-

нической картины бронхоэктатической болезни (слизисто-гной-

ная мокрота, кровохарканье, периодические подъемы температу-

ры тела). При излюбленной локализации кистовидных бронхоэк-

Рис. 2.5. Бронхограмма.

Мешотчатые бронхоэкта-

зы верхней доли правого

легкого.

тазов в верхних долях отток содержимого полостей облегчается

и в этих случаях клинические проявления выражены слабо (кро-

вохарканье при так называемых сухих бронхоэктазах) либо от-

сутствуют.

На рентгенограммах и томограммах кистовидные бронхоэкта-

зы имеют вид небольших полостей с тонкими стенками, распола-

гающихся по ходу ветвления соответствующих бронхов. Окру-

жающий их легочный рисунок деформирован. Описанную карти-

ну сравнивают с мыльными пузырями, «сотовым» легким. Пора-

женная часть легкого нередко уменьшена. Описанные рентгено-

логические признаки присущи и множественным бронхиальным

(истинным) кистам. Однако в отличие от последних кистовидные

бронхоэктазы хорошо контрастируются, что является достовер-

ным отличительным признаком (рис. 2.5). При обострении стен-

ки кистевидных бронхоэктазов, как и истинных бронхиальных

кист, утолщаются, а в полостях появляются уровни жидкости.

Кистозная гипоплазия легкого (поликистоз, кистозное, «сото-

вое», ячеистое легкое) квалифицируется как IV степень наруше-

ния внутриутробного развития бронхиального дерева. На 2—3-м

месяце внутриутробного развития нарушается образование мел-

ких разветвлений бронхиального дерева, лежащих за сегментар-

ными бронхами. При этом развиваются единичные или множест-

венные бронхиальные кисты.

Ch. Schmitzer и соавт. (1960) представляют механизм разви-

тия кист следующим образом: зачаток мелкого бронха (или

бронхов), развитие которого нарушено, постепенно растягивает-

ся, клеточная масса мезенхимы вследствие давления исчезает,

фиброзное поле растягивается и может достигать минимальной

толщины. Эти полости иногда широко сообщаются с бронхами

(тогда их трудно отличить от приобретенных кистовидных брон-

хоэктазов) либо не имеют видимой связи с ними (близки истин-

ным бронхиальным кистам). При множественных кистозных по-

лостях наблюдается ячеистый рисунок легких, а пораженная

часть легкого уменьшается в объеме, что можно констатировать

как при кистовидных бронхоэктазах, так и при истинных кистах.

Это подтверждает, что диагноз кистевидной гипоплазии, свиде-

тельствующий о врожденном характере кист, может быть постав-

лен лишь после тщательного гистологического исследования.

Клинически данное состояние неотличимо от приобретенных

бронхоэктазов. По данным Ю. Н. Левашова (1978), у 8% боль-

ных с кистозной гипоплазией отмечалось бессимптомное течение,

у 54%—течение средней тяжести, а у 20%—тяжелое. Иногда

кистозная гипоплазия сочетается с другими врожденными урод-

ствами.

Дифференцировать кистевидные (мешотчатые) бронхоэкта-

зы приходится от немногих процессов, в первую очередь от мно-

жественных бронхиальных кист. Решающим методом дифферен-

циальной диагностики является бронхография. Что касается дру-

гих множественных тонкостенных полостей, то их форма, величи-

на и расположение в большинстве случаев исключают как ме-

шотчатые бронхоэктазы, так и бронхиальные кисты. Так, эмфи-

зематозные буллы располагаются субплеврально, не имеют пра-

вильной формы, их наружная стенка не видна. Множественные

санированные каверны и ложные (постпневмонические) кисты

часто бывают больших размеров, имеют неправильную форму и

стенки неодинаковой толщины. Множественные тонкостенные

полости, образующиеся в обоих легочных полях, на определен-

ном этапе стафилококковых деструкции также мало похожи на

кистевидные бронхоэктазы и бронхиальные кисты. Кроме того,

их формирование сопровождается бурной клинической картиной

септической пневмонии и они весьма динамичны.

2.5. ПОСТПНЕВМОНИЧЕСКИЕ (ЛОЖНЫЕ) КИСТЫ

Постпневмонические (ложные) кисты представляют собой тон-

костенные фиброзные полости в легких, являющиеся результа-

том очищения легочных абсцессов под влиянием противовоспали-

тельной терапии. Стенки их сформированы из грубой фиброзной

ткани, внутренняя поверхность эпителизирована, хотя и не на

всем протяжении.

Клиническая картина, как правило, стертая. Постпневмони-

ческая киста — это санированный, пусть не полностью, но изле-

5 Заказ № 279 65

Рис. 2.6. Томограмма в

боковой проекции. Лож-

ная постпневмоническая

киста нижней доли спра-

ва после перенесенного

острого абсцесса легкого.

У верхнего полюса кисты

склероз и остатки ин-

фильтрации. Форма поло-

сти неправильная, с не-

сколькими выступами.

ченный абсцесс легкого, т. е. имеет место несовершенное излече-

ние без рубцевания. Нередки случаи, когда постпневмонические

кисты, как и бронхиальные, выявляются при профилактическом

осмотре. Однако при расспросе больных, как правило, удается

выявить перенесенный в прошлом абсцесс легкого или тяжело

протекавшую пневмонию с нагноением. Нередко больных с пост-

пневмоническими кистами наблюдают и лечат от различных

форм туберкулеза легких, чаще всего от фиброзно-кавернозного

туберкулеза.

Постпневмонические кисты могут располагаться в любой до-

ле как в правом, так и левом легком; чаще поражаются задние

сегменты. В большинстве случаев они одиночны; изредка полости

могут быть множественными. Довольно характерна для этих кист

неправильная форма с несколькими выступами, карманами, рас-

полагающимися в различных плоскостях, поэтому на томограм-

мах отдельные карманы представляются в виде отдельных поло-

стей, расположенных рядом с крупной полостью. Иногда можно

наблюдать тонкостенные перегородки, разделяющие кисту на

множественные камеры. Изредка кисты имеют правильно округ-

лую форму. Размеры кист различны, однако преобладают поло-

сти относительно большого (более 3 см) диаметра. Стенки кист

имеют на разных уровнях различную толщину; тонкие и равно-

мерные по толщине стенки встречаются редко. Из-за окружаю-

Рис. 2.7. Бронхограмма.

Санированный абсцесс

верхней доли справа. По-

лость контрастируется

через несколько дефор-

мированных бронхов.

щего пневмосклероза даже на томограммах не всегда удается

четко проследить стенки на всем протяжении. Как правило, на-

ружные контуры кист неровные и на отдельных участках не сов-

сем четкие или нечеткие. Нечеткость наружных контуров объяс-

няется наличием склероза и фиброзных тяжей вокруг (рис. 2.6).

Фиброзные тяжи отходят от наружных контуров полости в виде

лучей различной длины и ширины. Внутренние контуры описы-

ваемых кист, как правило, четкие, что хорошо видно на томо-

граммах. В части случаев в вертикальном положении больных

можно определить небольшое количество жидкости.

Склероз в окружающей легочной ткани может иметь очагово-

подобный характер, что затрудняет дифференциальную диагно-

стику с санированными кавернами, а в ряде случаев делает эту

задачу неразрешимой. В редких случаях ложные кистоподобные

полости могут сочетаться с туберкулезом.

При бронхографии, особенно направленной, удается контра-

стировать полости кист. В большей части случаев полость кисты

контрастируется через два и больше бронхов, что характерно для

Полостей нагноительного происхождения (рис. 2.7). Дренирую-

щие бронхи, как правило, изменены — деформированы и расши-

рены, местами сужены. Изменены также и бронхи вокруг поло-

5* ел

Рис. 2.8. Боковые томограммы (а, б). Быстрое (в течение 12 дней) образова-

ние постпневмонической кисты из острого абсцесса.

сти и в пределах пораженного сегмента или доли легкого. Рент-

генологически эти изменения можно характеризовать в виде де-

формации мелких бронхиальных ветвей. Если полости располо-

жены близко к плевре (костальной или междолевой), то наблю-

даются утолщение плевральных листков и втяжение междолевой

плевры.

Постпневмонические кисты могут воспаляться и нагнаивать-

ся, но это происходит редко, что послужило причиной изменения

тактики лечения. В настоящее время больных, как правило, не

оперируют. Они должны находиться на диспансерном учете и пе-

риодически проходить обследование.

Диагностические трудности встречаются в случае отсутствия

в анамнезе ясного указания на нагноение в легком и при распо-

ложении кисты на неизмененном легочном фоне либо в окруже-

нии очаговоподобных теней, обусловленных мозаично располо-

женными островками склероза. В большинстве случаев диагно-

стика постпневмонической ложной кисты нетрудна, особенно при

наличии рентгенограмм в динамике (рис. 2.8, а, б).

Главными признаками, позволяющими поставить диагноз

постпневмонической кисты, являются указания в анамнезе и на-

личие неправильной формы полости с неравномерными по тол-

щине стенками, внутренний контур которых более четкий, чем

наружный. Окружающая легочная ткань склерозирована, конт-

растирование полости осуществляется через два—три бронха.

От одиночной бронхиальной кисты постпневмоническая по-

лость отличается неправильной формой, неравномерной толщи-

ной стенок, наличием в анамнезе нагноения, контрастированием

при бронхографии. Эти же признаки позволяют отвергнуть мно-

жественные бронхиальные кисты. Что касается мешотчатых

бронхоэктазов, которые тоже хорошо контрастируются, то поло-

сти при них, как правило, мелкие, одной и той же величины, а

стенки имеют равномерную толщину.

Эмфизематозные буллы не сопровождаются клиническими

симптомами. Они расположены субплеврально, не контрастиру-

ются при бронхографии.

В редких случаях можно наблюдать тонкостенную полость

после выделения всех элементов гидатидозной эхинококковой

кисты. В этих случаях стенкой кисты является фиброзная капсу-

ла. Если такая полость обнаруживается случайно, то дифферен-

циальная диагностика очень трудна. Положение облегчается при

наличии серии рентгенограмм в динамике.

2.5.1. РАЗНОВИДНОСТИ КИСТ

2.5.1.1. Постпневмонические кисты и санированные

каверны

Определенные трудности возникают при разграничении пост-

пневмонических кист как одиночных, так и множественных от са-

нированных каверн (рис. 2.9), особенно в отсутствие серии ретге-

нограмм, позволяющих проследить динамику процесса. Отличи-

тельными признаками полости или полостей туберкулезного ха-

рактера служат: 1) наличие кальция или вкрапление очагов в

стенках полости; 2) контрастирование бронха в виде парной по-

лоски; 3) очаговое обсеменение вблизи или вдали от полостей;

4) выявление микобактерий туберкулеза в мокроте.

При наличии серии рентгенограмм быстрая динамика про-

цесса говорит в пользу кисты, образовавшейся из острого абсцес-

са. Об этом же свидетельствует выраженная клиническая карти-

на нагноения.

При дифференциации ложных кист и санированных каверн

данные бронхографии не являются решающими, так как в 50%

случаев санированные каверны тоже хорошо контрастируются.

Учитывая преимущественную локализацию туберкулеза в

верхних долях, при наличии одиночной или множественных раз-

ных по величине полостей со стенками неравномерной толщины,

Даже без видимого обсеменения, расположенных в верхней доле,

(

следует целенаправлено искать микобактерий туберкулеза в

мокроте. В сомнительных случаях, даже когда последние не най-

Дены и нет явных клинических признаков нагноения и хорошо
Документированной динамики процесса в заключении, следует

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ - часть 25