ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ - часть 22

 

  Главная      Учебники - Медицина     ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ. РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ В ДВУХ ТОМАХ - 1991 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  20  21  22  23   ..

 

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ - часть 22

 

 

ЛС.РОЗЕНШТРАУХ, М.Г.ВИННЕР

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА
ЗАБОЛЕВАНИЙ
ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
И СРЕДОСТЕНИЯ

РУКОВОДСТВО

ДЛЯ ВРАЧЕЙ

В 2 ТОМАХ

ТОМ

 2

Москва «МЕДИЦИНА» 1991

Scanned by Shtrumpel

1. ТЯЖИСТЫЕ ЗАТЕМНЕНИЯ

1.1. ДВУСТОРОННИЕ (ДИФФУЗНЫЕ) ЗАТЕМНЕНИЯ

1.2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

Термином «тяжистые затемнения» обозначают линейные тени,

пересекающие легочные поля в различных направлениях.

В норме линейные тени располагаются радиально; их ана-

томическим субстратом являются кровеносные сосуды.

Следовательно, само ПО' себе наличие линейных или тяжи-

стых теней, составляющих легочный рисунок, на фоне легоч-

ных полей не является признаком патологических изменений

в легких. Напротив, их отсутствие свидетельствует о значитель-

ных нарушениях в системе дыхания.

При ряде заболеваний могут появляться дополнительные

тяжистые затемнения, часто расположенные беспорядочно;

легочный рисунок становится петлистым, ячеистым, хаотич-

ным. Анатомическим субстратом такой картины являются мор-

фологические изменения в паренхиматозной или интерстици-

альной ткани легкого. В частности, при альвеолитах морфоло-

гические изменения локализуются на уровне межальвеолярных,

межацинозных и междольковых перегородок, при раковом лим-

фангите поражаются в основном лимфатические сосуды, при

диффузных болезнях соединительной ткани развиваются вас-

кулиты и т. д. Морфологические изменения носят разнообраз-

ный характер: при туберкулезе, саркоидозе, гистиоцитозе X

формируются характерные для каждого заболевания грануле-

мы, при фйброзирующих альвеолитах происходит утолщение

альвеолярных стенок с изменением характера эпителия, при

раковом лимфангите по лимфатическим сосудам распростра-

няются клетки раковых комплексов, а затем развивается скле-

роз и т. д. Иначе говоря,, картина усиления, избыточности,

деформации легочного рисунка, а также дислокация его в от-

дельных участках может быть обусловлена разнообразными

патологическими процессами с локализацией патологических

морфологических изменений на различных структурных уров-

нях легкого.

По рентгенологической картине различают преимуществен-

но сосудистые, интерстициальные или смешанные изменения

легочного рисунка. Это можно пояснить на примере измене-

ния легочного рисунка при нарушении гемодинамики малого

круга кровообращения при митральном стенозе. В начальных

стадиях, при хорошей компенсации преобладает сосудистый

компонент усиления рисунка, а по мере нарастания декомпен-

сации с увеличением количества жидкости в интерстициальной

ткани появляется «спутанность», сетчатость легочного рисун-

ка, образуются фигуры многоугольника, особенно в нижних

зонах, т. е. возникает интерстициальный компонент усиления

легочного рисунка.

Разнообразие патологических процессов, которые могут

проявляться сходной картиной, обусловливает дифференциаль-

но-диагностические трудности, которые возникают при обсле-

довании подобных больных. Диффузные, или интерстициаль-

ные, поражения легких объединяются двумя основными при-

знаками: прогрессирующей одышкой и легочной диссеминацией,

определяемой рентгенологически.

Н. В. Путов и Г. Б. Федосеев (1984) различают пять групп

поражений: 1) фиброзирующие альвеолиты (идиопатический,

экзогенный, токсический); 2) гранулематозы (саркоидоз, ту-

беркулез, пневмокониозы, гистиоцитоз X); 3) диссеминации

опухолевой природы (бронхиолоальвеолярный рак, раковый

лимфангит); 4) другие процессы (идиопатический гемосидероз

легких, синдром Гудпасчера, альвеолярный протеиноз, лейо-

миоматоз, первичный амилоидов); 5) поражение легких при

болезнях органов и систем (васкулиты или интерстициальные

пневмониты при диффузных болезнях соединительной ткани,

наследственных болезнях, лучевых поражениях легких, недо-

статочности кровообращения).

В разделе 1 рассматриваются рентгенодиагностика и диф-

ференциальная диагностика наиболее часто встречающихся

поражений: саркоидоза ПА и III стадий по Вурму или 2-й и

3-й форм по А. Г. Хоменко и соавт. (1978), ракового лимфан-

гита, хронического деформирующего бронхита, диссеминиро-

ванного туберкулеза и некоторых более редко диагностируе-

мых заболеваний — фиброзирующего альвеолита, гемосиде-

роза, коллагеновых и других заболеваний.

1.3. МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью уточнения природы, степени и распространения тяжи-

стых затемнений используются следующие рентгенологические

методики:

1. Рентгеноскопия с применением функциональных проб

Вальсальвы и Мюллера.

2. Рентгенография, в том числе «жесткими» лучами.

3. Томография.

4. Бронхография.

5. Ангиопульмонография.

1.4. САРКОИДОЗ

Тяжистые изменения диффузного характера в виде усиления

и избыточности легочного рисунка по воспалительному типу в

сочетании с двусторонней аденопатией внутригрудных лимфа-

,8

тических узлсв наблюдаются во ПА стадии саркоидоза, а диф-

фузное усиление рисунка по склеротическому типу — в III,

или легочной, стадии этого заболевания.

Клинические проявления саркоидоза во ПА, или медиасти-

нально-легочной стадии, так же как в I, медиастинальной,

стадии примерно у половины больных характеризуются незна-

чительным изменением общего состояния. В 60 % случаев за-

болевание выявляется при флюорографии. Подострое начало

болезни наблюдается у 20—30 % больных и проявляется суб-

фебрильной температурой тела, сухим кашлем, слабостью.

Острое начало с высокой температурой тела, артралгией, уз-

ловатой эритемой наблюдается у 10—15% больных (синдром

Лефгрена). Могут отмечаться внелегочные локализации: сар-

коидоз глаз, кожи, периферических лимфатических узлов, мел-

ких трубчатых костей кистей и стоп, околоушных слюнных

желез. У 40 % больных отмечается лейкопения, незначительное

увеличение СОЭ, редко лейкоцитоз, чаще абсолютная лимфо-

пения, моноцитоз и эозинофилия.

Рентгенологическая картина напоминает таковую в медиа-

стинальной стадии саркоидоза. Чаще всего- при томографии

выявляется двустороннее увеличение лимфатических узлов

бронхопульмональных групп, затем бронхопульмональных и

трахеобронхиальных и еще реже паратрахеальных (рис. 1.1).

Изменения легочного рисунка в виде избыточности и усиления

определяется в прикорневых и кортикальных зонах средних и

нижних легочных полей. Принято считать, что в этой стадии

еще нет легочных гранулематозных изменений, а усиление ри-

сунка обусловлено, по-видимому, лимфостазом [Костина 3. И.

Рис. 1.1. Варианты рентгенологической картины при саркоидозе ПА стадии

(схема). Различные поражения внутригрудных лимфатических узлов.

9

и др., 1975; Хоменко А. Г., Швайгер О., 1982]. М. Л. Шулутко

и соавт. (1984) на основании результатов расширенной медиа-

стиноскопии с биопсией плевры, легкого и лимфатических уз-

лов у больных данной категории показали, что во всех слу-

чаях во ПА стадии имело место бугорковое поражение плевры

и легких с характерным строением саркоидной гранулемы.

Следовательно, из-за малых размеров и небольшого их числа

в легком узелки не получают соответствующего' изображения

на рентгенограммах. Кроме того, даже при значительном уве-

личении лимфатических узлов симптомов сдавления бронхов

не наблюдается.

При бронхоскопии выявляются косвенные признаки гипер-

плазии лимфатических узлов в виде расширения углов деления

бронхов, появления сосудистой сети слизистой оболочки брон-

хов. В 10—15 % случаев имеется бугорковое поражение сли-

зистой оболочки. Биопсия слизистой и трансбронхиальная

пункция лимфатических узлов позволяют верифицировать

диагноз в 70—80 %, а в сочетании с медиастиноскотшей или

открытой биопсией — в 100% случаев. Описываемая стадия

саркоидоза имеет весьма характерную рентгенологическую

картину, которая в сочетании со скудными клиническими про-

явлениями или в сочетании с синдромом Лефгрена дает воз-

можность установить диагноз саркоидоза без биопсии.

Положительная рентгенологическая динамика при благо-

приятном течении заболевания в 80—88 % случаев проявля-

ется полной регрессией аденопатии и нормализацией легочного

рисунка в течение 4—8 мес [Рабухин Ε. Α., 1975; Yarosze-

wicz W., 1976], Спонтанное излечение достигается в сроки от

6 мес до 3 лет. При этом рецидивы наблюдаются в 3 раза

чаще, чем у леченых больных [Костина 3. И., 1984].

При III, или легочной, стадии саркоидоза заболевание рас-

сматривается как хронический процесс, являющийся следст-

вием прогрессирования предшествующей медиастинально-ле-

точной стадии. Примерно в 25 % наблюдений заболевание про-

текает бессимптомно. У такого же числа больных к основному

процессу довольно быстро присоединяется вторичная инфек-

Рис. 1.2. Рентгенологическая картина при легочной стадии саркоидоза.

а — пневмофиброз в виде бабочки; б — диффузный гшевмоеклероз.

10

Рис. 1.3. Обзорная рентгенограмма. Саркоидоз III стадии, диффузный пневмо-

склероз, буллезная эмфизема. Биопсия легких и кожи.

ция, а затем развивается хронический бронхит и легочное

сердце. В III стадии у всех больных в той или иной мере вы-

ражена дыхательная недостаточность: одышка при физической

нагрузке, а затем и в покое, кашель, иногда субфебрильная

температура тела, особенно' в случае присоединения неспеци-

фической инфекции бронхиальных путей.

Рентгенологическая картина этой стадии проявляется в ви-

де двух основных вариантов: пневмофиброза в форме фигуры

бабочки и диффузного пневмофиброза (рис. 1.2). При пневмо-

фиброзе в форме фигуры бабочки в средних зонах достаточно

симметрично определяются неоднородные затемнения, примы-

кающие к корню. Видно, что объем легочной ткани уменьшен,

так как бронхи сближены. В других отделах наблюдаются де-

формация легочного рисунка, буллезные вздутия и эмфизема

в базальных передних зонах, что четко определяется при ис-

следовании в боковой проекции.

При диффузном и более равномерном поражении легочный

рисунок по всем полям резко деформирован и дезорганизован,

имеются отдельные эмфизематозные участки. При исследова-

нии в боковой проекции также можно отметить, что наиболее

эмфизематозны передние и базальные отделы. Здесь же опре-

деляются грубые тяжистые тени (рис. 1.3). Диагностика и

рентгенодиагностика III стадии саркоидоза в отличие от ме-

II

диастинально-легочной его стадии значительно труднее, так

как при однократном обследовании без данных об инволюции

заболевания из II в III стадию описанные «пневмосклероти-

ческие» и фиброзные изменения трудно оценивать как сар-

коидозные. В связи с этим в большинстве случаев, особенно

при диффузной форме

1

 поражения, точная диагностика без

биопсии легкого практически невозможна. Бронхоскопическая

картина также менее информативна: у части больных выяв-

ляется атрофический бронхит, а бугорковые изменения обна-

руживаются редко. Если возникает необходимость в верифи-

кации диагноза, то наилучшие результаты дает открытая биоп-

сия легких.

1.4.1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА САРКОИДОЗА

1.4.1.1. Саркоидоз и раковый лимфангит

Дифференциация этих заболеваний строится на анализе кли-

нико-рентгенологической картины. При сравнении рентгено-

морфологии отмечается определенное сходство': при обоих за-

болеваниях могут иметь место увеличение внутригрудных лим-

фатических узлов, изменение, усиление и перестройка рисунка

легких. Однако в большинстве случаев можно различать эти

поражения.

Прежде всего следует учесть различие в общей симптома-

тике. При саркоидозе выраженные рентгенологические изме-

нения не соответствуют общему удовлетворительному состоя-

нию больного. Раковому лимфангиту свойственны раннее

возникновение и быстрое прогрессирование дыхательной недо-

статочности. Кроме того, при клиническом исследовании дру-

гих органов и систем можно установить раковое заболевание

желудка, кишечника, молочной железы. При внешне сходной

картине саркоидоза IIA стадии и ракового лимфангита легких

с аденопатией также можно отметить существенные различия:

при саркоидозе рисунок легких усилен больше по воспали-

тельному типу, а при раковом лимфангите — по склеротиче-

скому. Аденопатия при саркоидозе выражена значительно

сильнее, а наружные контуры конгломератов лимфатических

узлов имеют более четкие границы (рис. 1.4, 1.5).

Таким образом, необходимо в комплексе оценить характер

клинических проявлений болезни, длительность и быстроту ее

прогрессирования в сравнении с рентгенологической картиной.

Длительное обследование больного, особенно назначение проб-

ной терапии, если характер процесса остается неясным, сле-

дует считать неправильным. В этом случае лучше применить

биопсию легкого и лимфатических узлов.

Казалось бы, большие трудности возникают при отличи-

тельной диагностике этих заболеваний, когда речь идет о диф-

фузно-склеротической стадии саркоидоза и ракового лимфан-

12

Рис. 1.4. Обзорная рентгенограмма (а) и ее фрагмент (б). Саркоидоз. Усил!

ние рисунка по воспалительному типу в средних и нижних отделах, двуст(

роннее увеличение бронхопульмональных лимфатических узлов. Контуры \

четкие. Биопсия легкого и лимфатических узлов.

Рис. 1.3. Обзорная рентгенограмма. Раковый лимфангит. Двустороннее усиле-

ние рисунка в прикорневых зонах, умеренное расширение тени корней. Конту-

ры их нечеткие. Вскрытие.

гита в отсутствие аденопатии. Однако в этой ситуации труднее

диагностировать саркоидоз, нежели исключить метастатиче-

ский процесс. Действительно, сочетание массивных, рентгено-

логически выявляемых изменений в легких с относительно

хорошим общим состоянием и длительность заболевания позво-

ляют исключить раковый лимфангит, который, как указыва-

лось, проявляется прогрессированием легочной и легочно-сер-

дечной недостаточности в период от нескольких недель до

1,5—2 мес после выявления рентгенологических изменений.

1.4.1.2. Саркоидоз и пневмокониоз (силикотуберкулез)

Различать эти заболевания обычно необходимо в чрезвычайно

редких ситуациях, когда обнаруживается массивное увеличе-

ние внутригрудных лимфатических узлов у лиц, занятых на

силикозоопасных производствах или к моменту обследования

прекративших работу в этих условиях. В таких случаях речь

может идти о саркоидозе ПА стадии, силикозе с массивной

аденопатией и силикотуберкулезе. Если при томографическом

исследовании корней легких удается обнаружить характерные

обызвествления по контуру отдельных лимфатических узлов,

то вопрос решается в пользу силикоза или силикотуберкулеза.

В тех случаях, когда обызвествления отсутствуют, нельзя до-

14

Рис. 1.6. Обзорная рентгенограмма (а) и томограмма в боковой проекции (б).

Интерстициальныи силикоз, сопровождающийся массивным увеличением брон-

хопульмональных лимфатических узлов. Биопсия легкого и лимфатических

узлов.

стоверно исключить саркоидоз и силикотуберкулез. Не помо-

гают диагностике и клинические проявления, так как в боль-

шинстве случаев в этой стадии болезни они неспецифичны.

Поэтому для уточнения характера заболевания показана биоп-

сия лимфатических узлов средостения (рис. 1.6).

1.4.1.3. Саркоидоз и хронический деформирующий

бронхит

Как правило, не возникает значительных затруднений при

дифференциации этих заболеваний. Длительность процесса,

проявляющегося кашлем, периодически с отхождением мокро-

ты, одышка, легочно-сердечная недостаточность при бронхите

обычно дают основание для клинической диагностики заболе-

вания.

Следует иметь в виду, что при хроническом гнойном брон-

хите возможно умеренное увеличение бронхопульмональ-

ных лимфатических узлов, что делает его рентгенологически

сходным с саркоидозом. Однако полное обследование и оцен-

ка данных бронхоскопии (гнойный диффузный бронхит) позво-

ляют различить эти заболевания.

1.4.1.4. Саркоидоз и туберкулез

Туберкулез легких имеет различный патогенез и потому раз-

нообразную рентгенологическую картину. Мы рассмотрим

лишь один из редких вариантов, когда легочные изменения

характеризуются медленным, постепенным развитием сетча-

того фиброза, начиная с верхушек легких. В той стадии, когда

туберкулезное поражение в виде сетчатого фиброза занимает

значительный объем легкого, оно по рентгенологической кар-

тине весьма напоминает фибротическую стадию саркоидоза,

т. е. различить их невозможно. Следует иметь в виду, что при

туберкулезе поражение начинается с верхушек легких без аде-

нопатии и что туберкулезу, особенно прогрессирующему,

свойственны симптомы интоксикации (слабость, утомляемость,

субфебрилитет).

Ирм данном варианте диссеминированного туберкулеза зна-

чительно легче отвергнуть саркоидоз на том основании, что нет

аденопатии, и чрезвычайно сложно без данных биопсии устано-

вить истинный характер болезни.

При отличии вариантов туберкулеза, сопровождающихся

аденопатией, от саркоидоза следует иметь в виду, что: 1) при

туберкулезе аденопатия носит односторонний изолированный

характер; 2) нередко имеются обызвествления лимфатических

узлов; 3) диссеминация может быть очаговой или смешанной;

4) при бронхоскопии выявляется туберкулез слизистой оболоч-

ки; 5) подтверждается бациллярность.

16

1.4.1.5. Саркоидоз и коллагеновые болезни

Саркоидоз редко имеет рентгенологическую картину, сходную

с изменениями легких при диффузных поражениях соедини-

тельной ткани. Следует лишь отметить сходство этих картин

в III стадии саркоидоза с диффузным фиброзом и фиброзом

легких при системной склеродермии. При склеродермии наи-

более выраженные сетчато-петлистые фиброзные изменения

локализуются в базальных отделах легких. Несколько меня-

ется картина корней легких (они представляются расширен-

ными, неструктурными), срединная тень также может быть

расширенной, а диафрагма приподнятой. Кроме того, практика

показывает, что описанные массивные изменения при колла-

генозах, как правило, сочетаются с другими, свойственными

данному коллагенозу клиническими и рентгенологическими

проявлениями. Это обстоятельство позволяет надежно разли-

чать саркоидоз и коллагенозы по клинико-рентгенологической

картине.

1.4.1.6. Саркоидоз и фиброзирующие альвеолиты

В плане дифференциальной диагностики саркоидоза и фибро·

зирующих альвеолитов следует иметь в виду лишь саркоидоз

II—III стадии, когда нет явных признаков аденопатии, а по-

ражение легких носит двусторонний тяжистый характер. При-

соединение вторичной инфекции бронхиального· дерева в

III стадии саркоидоза еще более затрудняет различие этих за-

болеваний, при которых наблюдаются одышка, кашель, суб-

фебрильная температура тела, слабость. В связи с этим биоп-

сия легких является единственным методом, позволяющим

уточнить характер указанных изменений. Однако вопрос

о биопсии решается индивидуально в зависимости от возраста

больных и клинический картины заболевания.

1.4.1.7. Саркоидоз и болезни накопления

К болезням накопления относят микролитиаз, гемосидероз,

гистиоцитоз X и иротеиноз. У таих

 ΜΉΟΓΟ

 общего в плане кли-

нического проявления: длительно протекают бессимптомно,

могут иметь сходную рентгенологическую картину. Поскольку

сведения об этих заболеваниях недостаточны и диагностиро-

вать их удается редко, еще недавно некоторые их варианты

относили к саркоидозу. В настоящее время применение биоп-

сийных методов позволило более четко определить возмож-

ности отличительной диагностики.

Саркоидоз и микролитиаз не требуют дифференциальной

диагностики, так как при микролитиазе в силу отложения

кальция в альвеолах создается весьма характерная кар-

тина, которая описана в разделе, посвященном милиарной дис-

2 Заказ Na 279 yj

сем'инации (см. т. I, раздел 5). Саркоидоз и эссенциальный

гемосидероз клинически также различаются: кровохарканье

без причины, гипертонические кризы в малом круге кровооб-

ращения. При гемосидерозе в отличие от саркоидоза не наблю-

дается аденопатии, а очаги пневмонии после кровохарканья

быстро подвергаются регрессии. Что касается гистиоцитоза X

и протеиноза, то эти заболевания могут иметь рентгеноморфо-

логическое сходство с саркоидозом II—III стадии, когда при

последнем развивается умеренный диффузный пневмосклероз

без аденопатии. Дифференциация саркоидоза в этом случае

возможна, если удалось проследить трансформацию рентгено-

логической картины от характерной II стадии во II—III ста-

дию. В противном случае достоверное отличие их становится

невозможным без биопсии легкого.

1.4.1.8. Саркоидоз и лимфангиоматоз

Лимфангиоматоз — редкое заболевание. Рентгенологически

оно может напоминать саркоидоз тяжистостью и усилением

рисунка легких, увеличением внутригрудных лимфатических

узлов. Следует иметь в виду, что при лимфангиоматозе про-

грессируют одышка и легочно-сердечная недостаточность, на-

блюдается рецидивирующий пневмоторакс. Заболевание выяв-

ляется обычно в молодом возрасте. Увеличение внутригрудных

лимфатических узлов рентгенологически определяется крайне

редко, поэтому чаше всего предположение о саркоидозе не

возникает.

Точный диагноз можно установить лишь на основании биоп-

сии легкого и внутригрудных лимфатических узлов.

1.5. РАКОВЫЙ ЛИМФАНГИТ

Речь идет о тех случаях ракового лимфангита легких, когда

метастазирование распространяется ретроградно из лимфати-

ческих узлов по лимфатическим сосудам легких. Первичный

рак может локализоваться в желудке, толстой кишке, подже-

лудочной железе, молочной железе и др. Данный вариант со-

ставляет 15—20 % по отношению к другим вариантам рентге-

нологической картины при метастазах в легких.

Клинические проявления в виде упорного сухого кашля,

одышки, слабости обычно наблюдаются до того, как измене-

ния обнаруживаются рентгенологически. Нередко больных

безуспешно лечат по поводу бронхита, пневмонии. Довольно

быстро (в течение 2,5—3 мес) общее состояние резко ухуд-

шается, усиливается дыхательная недостаточность, появляется

гиперхромная анемия, нарастает общая слабость, появляется

субфебрильная температура тела. Если позволяет состояние

18

Рис. 1.7. Рентгенологическая картина при раковом лимфангите легких (схема).
I — диффузное сетчато-тяжистое поражение без аденопатии; II — в сочетании с аде-

нопатией.

больного, то при клинико-рентгенологическом обследовании

первичную опухоль удается установить в случае локализации

ее в желудке, толстой кишке, молочной железе.

Рентгенологическая картина ракового лимфангита легких

проявляется двумя основными вариантами: сетчато-тяжистым

поражением без аденопатии и таким же поражением с адено-

патией (рис. 1.7).

Изменение легочного рисунка в виде незначительного уси-

ления и петлистости по- интерстициальному типу сначала по-

является на ограниченных участках обычно с двух сторон,

иногда больше слева или справа. Указанные изменения чаще

всего принимают за пневмосклероз. Однако в течение 1—2 мес

картина прогрессирует: увеличивается зона поражения, усили-

вается петлистость тяжистых теней, могут развиться очагово-

подобные изменения (рис. 1.8). В этот период наличие рако-

вого лимфангита легких становится очевидным, даже если пер-

вичный рак не установлен. В тех случаях, когда внутригруд-

ные лимфатические узлы достигают значительных размеров и

получают отображение на рентгенограмме и томограмме,

к описанной картине добавляется аденопатия, обычно двусто-

ронняя. В отличие от саркоидоза при раковом лимфангите на-

ружные контуры увеличенных лимфатических узлов не столь

четкие. Легочный рисунок резко· изменен: он как бы перекрыт

вновь образованным рисунком мелкопетлистого характера.

Может создаться впечатление о наличии очаговых теней, что

не подтверждается результатами томографии. В предтерми-

нальном состоянии могут присоединиться гипостатическая

пневмония, правожелудочковая недостаточность, отек легких.

При всех вариантах рентгенологической картины отмечается

очень важная закономерность: поражение локализуется в ос-

новном в прикорневых зонах, средних и нижних легочных по-

лях; верхушки легких остаются свободными, что имеет важное

Дифференциально-диагностическое значение. Кроме того, при

Рис. 1.8. Обзорная рентгенограмма. Карциноматоз лимфатических сосудов

легких при раке желудка.

раковом лимфангите легких, как ни при каком другом заболева-

нии, очень резко выражены дыхательная недостаточность и

анемия.

Следует остановиться еще на одном злокачественном пора-

жении легких — диффузной форме бронхиоло-альвеолярного

рака. На рентгенограмме определяется смешанное тяжисто-

очаговое поражение. При томографии отчетливых очаговых об-

разований не выявляется. Клиническая картина характеризу-

ется выраженной и быстро нарастающей одышкой, анемией,

кашлем, иногда с пенистой мокротой. Продолжительность бо-

лезни 1,5—2 мес.

Таким образом, клинико-рентгенологическая картина рако-

вого лимфангита легких в разгар заболевания довольно харак-

терна. Трудности при выявлении рентгеноморфологических из-

менений имеют место в начальной стадии болезни, когда появ-

ляются первые клинические симптомы: кашель, одышка при

физической нагрузке, слабость. Прогрессирование этих симп-

томов должно привести к мысли о необходимости контрольной

сравнительной рентгенографии. Оценка легочного рисунка в

динамике, нарастание его тяжистости, деформация его, появ-

ление фигур многоугольников заставляют предположить рако-

вый лимфангит, в связи с чем необходимо детальное клини-

ко-рентгенологическое обследование больного.

20

1.5.1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РАКОВОГО

ЛИМФАНГИТА

1.5.1.1. Раковый лимфангит и пневмокониозы

Эти заболевания практически не требуют дифференциации,

так как пневмокониоз (силикотуберкулез) имеет хорошо очер-

ченную картину и прогрессирует не столь быстро, как рак.

Диагностические трудности могут возникнуть лишь в случае

присоединения к кониозу или силикотуберкулезу ракового про-

цесса. При этом следует обратить внимание на быстроту раз-

вития дыхательной недостаточности и скорость нарастания

«пневмосклероза». Бурное прогрессирование свидетельствует

в пользу ракового процесса. Однако надо иметь в виду, что

обсуждаемый вариант рентгенологической картины проявля-

ется не только интерстициальными изменениями.

1.5.1.2. Раковый лимфангит и деформирующий бронхит

Мы уже писали о том, что нередко метастазы злокачествен-

ных опухолей в легких, проявляющиеся в форме лимфангита,

рентгенологически расценивают как бронхит на основании уси-

ления, деформации и тяжистости легочного рисунка. Кашель,

одышка еще больше убеждают врача в правильности диагноза.

Но при этом забывают тот факт, что описанные симптомы

появились всего лишь 1 —1,5 мес тому назад, что за это время

резко усилилась одышка, нередко отмечаются боль в груди

и субфебрильная температура тела. Следовательно, описанная

картина не имеет никакого' отношения к деформирующему

бронхиту, а служит типичным проявлением ракового лимфан-

гита легких. Что касается деформирующего бронхита, то дли-

тельный анамнез болезни, стойкое одно- или двустороннее уси-

ление, дислокация, деформация рисунка и особенно данные

бронхографии позволяют достоверно дифференцировать эти за-

болевания. Следует сделать акцент не на дифференциации

бронхита и ракового лимфангита, а на более правильной

оценке характера изменений легочного рисунка при раковом

метастазировании.

1.5.1.3. Раковый лимфангит и туберкулез

При раковом лимфангите, особенно если наряду с поражением

средненижних зон легких имеются изменения в верхних полях,

в первую очередь исключают туберкулез и проводят длитель-

лечение. Между тем процесс прогрессирует. Анализ кли-

нико-рентгенологической картины в сходных ситуациях пока-

зывает, что: 1) при туберкулезе дыхательная недостаточность

всегда выражена меньше, чем при раке; 2) при туберкулезе

всегда или почти всегда на фоне измененного рисунка легких

21

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  20  21  22  23   ..