ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ - часть 20

3—4 нед отмечается значительная регрессия фокусных изме-

нений в отличие от рака. На структурных томограммах следует

обратить внимание на отдельные круглые тени, которые могут

быть не видны на общем фоне сливных фокусных изменений

на обзорной рентгенограмме. Они свидетельствуют в пользу

ракового поражения. Кроме того, проводится общее клинико-

рентгенологическое обследование с целью выявления первич-

ного рака.

4.7.1.2. Метастазы злокачественных опухолей

в легких и редкие поражения
В дифференциально-диагностическом отношении следует иметь

в виду бронхиоло-альвеолярный рак, лимфосаркому, лимфогра-

нулематоз, некоторые из заболеваний накопления (протеиноз,

гистиоцитоз X, пульмонолитиаз), а также идиопатический фиб-

розирующий альвеолит (синдром Хаммена—Рича).

Б р о н х и о л о - а л ь в е о л я р н ы й ρ а к при диффузной фор-

ме поражения может напомнить пневмоническую форму мета-

стазов рака легких' (см. рис. 4.15, 4.18). При цитологическом

исследовании мокроты могут быть обнаружены клетки адено-

матозного рака. Рентгенологическая картина характеризуется

увеличивающимися фокусами, на фоне которых видны просве-

ты бронхов. Процесс прогрессирует, сопровождаясь усиливаю-

щимся кашлем, одышкой. При метастазах рака на фоне пнев-

монических фокусов обнаруживаются отдельные круглые тени

метастазов.

Л и м ф о г р а н у л е м а т о з и  л и м ф о с а р к о м а обычно

не нуждаются в дифференциации от метастазов, так как имеют

характерную картину, выражающуюся в поражении лимфати-

ческих узлов и легких (см. рис. 4.16, 4.17).

З а б о л е в а н и я м  н а к о п л е н и я (протеиноз, гистиоци-

тоз X, пульмонолитиаз) в отличие от рака свойственно дли-

тельное течение- болезни. С момента выявления болезни до того

времени, когда формируются массивные очаговые и очагово-

фокусные изменения, проходит значительное количество вре-

мени. Кроме того, при болезнях накопления субъективная и

объективная симптоматика выражена весьма незначительно,

тогда как при метастазах легочные симптомы быстро про-

грессируют.

И д и о п а т и ч е с к и й  ф и б р о з и р у ю щ и й  а л ь в е о л и т

(синдром Хаммена—Рича) в выраженной стадии болезни мо-

жет напоминать пневмоническую форму метастазов рака. Одна-

ко следует иметь в виду, что при альвеолите выражен интер-

стициальный компонент диссеминации.

От метастазов рака в легких иногда приходится дифференци-

ровать изменения очагового характера, которые наблюдаются

при  р е в м а т и з м е (синдром Каплана). Очаговые образования

располагаются в различных зонах легких, сочетаясь с другими

признаками основного заболевания (ревмокардит, полиартрит).

308

Рис. 4.22. Обзорные рентгенограммы легких (а, б), выполненные с интерва
2 нед, при острой двусторонней бронхопневмонии. Быстрая регрессия про

са. Выздоровление.

4.8. ОСТРАЯ ПНЕВМОНИЯ

Очаговая пневмония с двусторонним распространением процес-

са наблюдается нечасто. Причиной развития такой пневмонии

обычно является гриппозная инфекция, реже аспирация в дыха-

тельные пути.

Клиническая картина при пневмонии, осложняющей течение

гриппа, развивается на 6—8-й день болезни и характеризуется

повышением температуры тела, выраженными симптомами об-

щей интоксикации, значительным увеличением СОЭ, лейкоцито-

зом, одышкой. Рентгенологически заболевание проявляется дву-

сторонним понижением прозрачности легочных полей и очаго-

вой диссеминацией. Очаги не имеют четких очертаний. Легочный

рисунок усилен по воспалительному типу, а корни, если диссеми-

нация их не перекрывает, не расширены. В ряде случаев отмеча-

ется асимметричное поражение, например верхней доли с одной

стороны и нижней-у-с другой, что напоминает картину при ту-

беркулезе, обусловленную бронхогенным заносом. Однако кар-

тина пневмонии весьма динамична, что облегчает дифференци-

альную диагностику (рис. 4.22).

4.8.1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ОЧАГОВОПОДОБНЫХ
ЗАТЕМНЕНИЯХ

Клиническая картина. При оценке клинической картины заболе-

вания необходимо обращать внимание на продолжительность

болезни, начало ее острое или постепенное, наличие симптомов

интоксикации, легочных симптомов, симптомов поражения дру-

гих органов, эффективность терапии, полноту и качество обсле-

дования. Анализ результатов обследования больших групп боль-

ных туберкулезом, саркоидозом, силикотуберкулезом, пневмони-

ей, а также с метастатическим опухолевым процессом показыва-

ет, что в целом имеются существенные различия в характере

клинической картины этих заболеваний, хотя сами по себе кли-

нические проявления неспецифичны.

Следует отметить ценность клинико-лабораторных тестов.

Так, при туберкулезе в 70—75% случаев обнаруживаются мико·

бактерии туберкулеза. По данным Ю. Л. Гамперис и др. (1984),

при диссеминированном туберкулезе легких десятикратное ис-

следование мокроты на микобактерии туберкулеза в 100% слу-

чаев дает положительный результат. Выявление микобактерии

туберкулеза в сочетании с очаговыми изменениями позволяет

решить вопрос в пользу туберкулеза. Саркоидозу в отличие от

туберкулеза свойственно малосимптомное и бессимптомное тече-

ние при наличии выраженной рентгенологической картины. При

силикотуберкулезе выяснение производственного маршрута и

оценка процесса в динамике за несколько месяцев или лет име-

21Г1

Рис. 4.23. Типичные рентгенологические картины при туберкулезе (I), сарко-

идозе (II), силикотуберкулезе (III), метастазах злокачественных опухолей в
легких (IV). В боковой проекции штриховкой показана наиболее характер-
ная локализация очаговых изменений.

ют существенное значение для диагностики. Нарастание симпто-

мов интоксикации, упорный кашель, потливость, субфебрильная

температура тела свидетельствуют о силикотуберкулезе. Мета-

стазы злокачественных опухолей в легких проявляются нараста-

нием легочных симптомов (одышка, кашель, кровохарканье).

Кроме того, имеет значение онкологический анамнез или выявле-

ние первичной опухоли почки, молочной железы, щитовидной

железы и т. д. Таким образом, оценка клинических проявлений

болезни играет важную роль при установлении диагноза и в ря-

де случаев помогает разработать тактику рентгенологического

исследования.

Рентгенологическая картина. Как видно из предшествующих

разделов, отдельные рентгенологические симптомы (локализа-

ция, характер очагов, наличие деструктивных изменений, адено-

патии и т. д.) имеют неодинаковое диагностическое значение.

Однако при основных, наиболее частых заболеваниях (туберку-

лез, саркоидоз, силикотуберкулез, метастазы злокачественных

опухолей, пневмония) рентгенологическая картина для каждого

из них имеет вполне определенные признаки (рис. 4.23).

Локализация очагов диссеминации разная. При туберкулезе

и силикотуберкулезе наиболее поражены I, II и VI сегменты.

При саркоидозе наибольшая густота очаговых теней определя-

ется в наружных, а при раке в нижних зонах.

Если оценить характер очагов с учетом наличия деструкции,

то можно отметить, что при туберкулезе полости распада и очаги

с распадом выявляются довольно часто (до 70% случаев), а при

других поражениях чрезвычайно редко. Важное диагностическое

значение приобретает картина корней легких.

Аденопатия при туберкулезе и метастазах рака практически

не наблюдается. При силикотуберкулезе лимфатические узлы

увеличены незначительно, нередко содержат характерные обыз-

вествления. У больных саркоидозом определяется массивная

двусторонняя аденопатия с преимущественным увеличением

бронхопульмональных и трахеобронхиальных лимфатических

узлов. Что касается более редких заболеваний, которые рентге-

нологически также проявляются очаговыми и очагово-фокусными

изменениями, то можно отметить отсутствие закономерности в

локализации очагов и фокусов (рис. 4.24). При некоторых пора-

жениях (лимфогранулематоз, лимфосаркома) определяются уве-

личенные лимфатические узлы, которые в отличие от узлов при

саркоидозе имеют нечеткие наружные контуры и локализуются

паратрахеально и в переднем средостении.

Следует также упомянуть о динамике очагов под влиянием

терапии или без нее. Динамика процесса оценивается в ближай-

шие сроки, т. е. через 3—4 нед, и более отдаленные — через 2—

4 мес. Быстрая регрессия очагов наблюдается лишь при пневмо-

нии. При туберкулезе и саркоидозе регрессия заметна через 1,5—

2 мес. Для силикотуберкулеза регрессия нехарактерна. При ме-

тастазах злокачественных опухолей, лимфогранулематозе, лим-

312

Рис. 4.24. Рентгенологические картины при лимфосаркоме (I), лимфогрануле-

матозе (II), бронхиоло-альвеолярном раке  ( I I I ) , протеинозе (IV), прогресси-
рующем легочном фиброзе Хаммена—Рича (V), альвеолярном микролитиазе

(VI).

фосар'коме, бронхиоло-альвеолярном раке, прогрессирующем

идиопатическом фиброзе отмечается нарастание изменений, ко-

торое (можно отметить ш рентгенограммам в течение от несколь-

ких нед до 2 мес. Напротив для цротеиноза и микролита аз а

характерно более медленное дропрессирование, причем для по-

следнего в течение (Многих лет.

Таким образом, сопоставление рентгенологической картины

заболевания и ее «линико-лабораторных проявлений позво-

ляет у большинства больных дифференцировать характер

процесса (туберкулез, саркоидоз, метастатический опухолевый

процесс, пневмония, еиликотуберкулез). Лишь в небольшом

числе «аблюдений, когда имеются отклонения в клинико-рентге-

313

Т а б л и ц а 4.1

Дифференциально-диагностические изменения очаговоподобных изменений в легких

Заболевание

Особенности клинических

проявлений

Речтгенологическая картина

изменения в легких

изменения внутригрудных

лимфатических узлов

Эндоскопическая картина и

данные биопсии лимфатиче-

ских узлов и легких

Туберкулез

(диссеминиро-

ванный)

Саркоидоз

(медиастиналь-

но-легочная

стадия)

Клиническая картина неспе-

цифична: слабость, утомляе-

мость, субфебрильная тем-

пература тела, кашель, ми-

кобактерии туберкулеза в

мокроте в 70—75 % случаев.

Иногда поражение других

органов (почки, мочевыво-

дящие пути и др.)

Заболевание в 70—75 % слу-

чаев выявляется при флю-

орографии. Несоответствие

клинических проявлений бо-

лезни и массивности рентге-

нологических изменений.

Клиническая картина неспз-

цифична: кратковременный

кашель, слабость, иногда по-

вышение . температуры тела.

Иногда синтром Лефгрена,

проявляющийся кожной уз-

Преимущественное пораже-

ние верхушечно-задних сег-

ментов обоих легких (70 %

случаев). Полиморфизм оча-

гов по величине и форме,

характеру контуров, интен-

сивности (95  % ) . Полости

распада и очаги с деструк-

цией (70  % ) . Неравномер-

ность распределения очагов.

Медленная регрессия очагов

диссеминации под влиянием

специфической терапии

Очаговые изменения лока-

лизуются в наружных отде-

лах легких. Контуры очагов

нечеткие. Очаги могут сли-

ваться в фокусы. Очаги де-

струкции редки (5 % слу-

чаев)

Легочный рисунок усилен,

избыточен. Регрессия диссе-

минации под влиянием кор-

тикостероидной терапии за

0Л —2 мес

Корни- легких не расши-

рены, структурны. В 5 %

случаев (как правило, в

молодом или пожилом

возрасте) одностороннее

увеличение лимфатичес-

ких узлов. Нередко лим-

фатические узлы содер-

жат обызвгетвления. При

хронических процессах

корни могут быть смеще-

ны вверх за счет склеро-

за

Двустороннее массивное

увеличение внутригруд-

ных лимфатических уз-

лов (преимущественно

бронхопульмснальных и

трахеобронхиальных, ре-

же в сочетании с пара-

трахеальными). Конгло-

мераты лимфатических

узлов имеют волнистые,

четкие контуры. Бронхи

не сдавлены

Бронхоскопическая кар-

тина чаще нехарактерна:

одно- или двусторонний

неспецифический эндо-

бронхит. Специфический

эндсбронхит и активные

лимфобронхиальные фис-

тулы в 3—5 % случаев.

В биоптатах легких кар-

тина специфического вос-

паления с преобладанием

экссудативной либо про-

дуктивной реакции в за-

висимости от фазы про-

цесса

При бронхоскопии выяв-

ляются специфический

катаральный эндоброн-

хит, признаки увеличения

внутригрудных лимфати-

ческих узлов, сосудистые

эктазии подслизистого

слоя (90 % случаев). Бу-

горковые высыпания на

слизистой оболочке в

1C—12 % случаев. В био-

птатах слизистой оболоч-

Силикоз и си-

ликотуберкулез

Метастазы зло-

качественных

опухолей в лег-

ких

ловатой эритемой, лихорад-

кой. Микобактерии туберку-

леза в мокроте не обнару-

живаются

Заболевание развивается

постепенно у лиц, работав-

ших или продолжающих ра-

ботать на силикозоопасных

производствах. В настоящее

время значительно (до 20

лет и более) увеличился

стаж работы до начала раз-

вития болезни. Клинические

проявления нехарактерны:

постепенное нарастание об-

щих симптомов интоксика-

ции, одышка, потливость,

микобактерии туберкулеза в

мокроте в 3—5 % случаев

Заболевание чаще выявля-

ется при обращении боль-

ных с жалобами на нарас-

тающую одышку, слабость,

сухой кашель, иногда крово-

харканье, анемию. Реже,

особенно при крупноочаго-

вой форме поражения, кото-

рая наблюдается при гипер-

нефроидном раке, жалоб

вначале нет. Длительное

время бессимптомно проте-

кают метастазы рака щито-

видной железы. В большин-

стве случаев удается диагно-

стировать первичную опу-

холь или установить в анам-

незе онкологическое заболе-

вание

Умеренное или выраженное

усиление легочного рисунка.

Эмфизема. Узелково-очаго-

вая диссеминация с преиму-

щественной локализацией

очагов в I, II и VI сегмен-

тах. Медленное прогрессиро-

вание диссеминации при ак-

тивном силикотуберкулезе.

Деструкции в 5—6 % слу-

чаев. Интенсивность очагов

выше по сравнению с ту-

беркулезом или саркоидозом

Рентгенологическая картина

разнообразна: множествен-

ные очаговые тени с четки-

ми контурами различной ве-

личины, округлой формы,

множественные мелкие и

средних размеров очаги,

располагающиеся преиму-

щественно в нижних и сред-

них зонах легких. Легочный

рисунок может быть пере-

крыт за счет значительного

числа очаговых теней

Корни легких уплотнены

за счет гиперплазии лим-

фатических узлов. Пос-

ледняя отчетливо выяв-

ляется не во всех случа-

ях. При выраженной кар-

тине небольшое увеличе-

ние лимфатических узлов

всех групп. В 30—40 %

случаев умеренное отло-

жение кальция, в 5—•

7 % — обызвествление по

контуру в виде яичной

скорлупы

Структура легочных кор-

ней может быть наруше-

на из-за суперпозиции

очагов. Гиперплазия лим-

фатических узлов при то-

мографии корня, как

правило, не выявляется.

Иногда обнаруживается

первичная опухоль легко-

го

ки, лимфатических узлов

и легких гранулематозные

саркоидозные изменения

При бронхоскопии выяв-

ляются катаральный, ат-

рофический или гипер-

трофический бронхит.

При силикотуберкулезе

лимфатических узлов пиг-

ментированные рубцы

после перфораций или ак-

тивные лимфобронхиаль-

ные фистулы с грануля-

циями. В биоптатах гра-

нулематозный процесс с

некрозом, эпителиоидны-

ми и гигантскими клетка-

ми при активном силико-

туберкулезе
Бронхоскопия не выявля-

ет характерных измене-

ний. При биопсии лимфа-

тических узлов корня и

легкого, когда первичная

опухоль не установлена,

картина метастатическо-

го опухолевого пораже-

ния

5>

П р о д о л ж е н и е  т а б л . 4.1

Заболевание

Особенности клинических

проявлений

Рентгенологическая картина

изменения в легких

изменения внутригрудных

лимфатических узлов

Эндоскопическая картина и

данные биопсии лимфатиче-

ских узлов и легких

Пневмония

Заболевания

«накопления»:

эссенциальный

гемосидероз,

протеиноз, ги-

стиоцитоз X,

альвеолярный

микролитиаз

Прогрессирую-

щий фиброз

легких (альвео-

лит). Синдром

Хаммена — Ри-

ча

Бронхиоло-аль-

веолярный рак

Острое начало болезни с

лихорадкой, часто ослож-

няющее течение гриппа или

респираторного заболевания.

Быстрая динамика процесса

Клиническая картина неспе-

цифична. При эссенциальном

гемосидерозе повторяющие-

ся кровохарканья. Медлен-

ное прогрессирование болез-

ни, развитие дыхательной

недостаточности. Лечение

неэффективно

Острое или подострое нача-

ло болезни, прогрессирова-

ние кашля, одышки. При

обострениях повышение тем-

пературы тела и усиление

выраженности легочных

симптомов. Увеличение СОЭ,

лейкоцитоз, анемия

Клиническая картина неха-

рактерна. При значительной

распространенности процес-

са кашель со слизистой мок-

ротой, нарастание одышки,

кровохарканье

Общее понижение прозрач-

ности легочных полей, уси-

ление рисунка, мелко- или

крупноочаговая диссемина-

ция без определенной зако-

номерности распределения

очагов

Очаговые изменения лока-

лизуются в кортикальных и

средненижних зонах. Вер-

хушки остаются прозрачны-

ми. Медленное увеличение

числа и размеров очагов.

При гемосидерозе возможны

повторные пневмонии после

кровохарканья

Очаговоподобные тени, рас-

полагающиеся в среднениж-

них зонах легких. Медлен-

ное нарастание изменений.

Легочный рисунок усилен по

воспалительному типу •

Множественные одно- или

(реже) двусторонние очаго-

воподобные тени, сливаю-

щиеся и медленно прогрес-

сирующие в размерах и чис-

ле

Корни легких не измене-

ны или перекрыты диссе-

минацией

Корни легких длитель-

ное время не изменены.

При массивных легочных

проявлениях неструктур-

ны

Аденопатии нет. При мас-

сивных легочных измене-

ниях структура корней

нечеткая

Корни легк-их не измене-

ны

Из-за тяжелого состоя-

ния бронхоскопия не про-

водится

Картина неспецифична.

Биопсия бронхиальной

стенки неинформативна.

Показана биопсия легко-

го, при которой удается

верифицировать диагноз

Эндоскопическая картина

нехарактерна. Возможны

явления неспецифическо-

го бронхита. При биоп-

сии легкого выявляется

картина поражения аль-

веолярной ткани, фибро-

за легких

При исследовании мокро-

ты и промывных вод

бронхов выявляет клетки

бронхиоло-альвеолярно-

о рака

нологической картине или речь идет о та-

ких болезнях, как лимфогранулематоз, лим-

фосаркома, протеиноз, бранхиоло-альвеоляр-

ный рак, синдром Хаммена—Рича, диагноз

следует уточнять с помощью биопсических

методов.

При неясном характере очаговой дис-

семинации в зависимости от клинической

картины и возраста больного можно ре-

комендовать: кратковременный терапевти-

ческий тест, а также биопсию легких и

лимфатических узлов. Длительное наблю-

дение и длительное адъювантное лечение

следует признать неправильными в такти-

ческом отношении. Оправданными можно

считать кратковременную тест-терапию по

поводу острого лихорадочного состояния

(пневмония) и лечение противотуберкулез-

ными препаратами, проводимое в течение

1,5 мес при соответствующих клинических

проявлениях. В остальных ситуациях наи-

лучшие результаты дает биопсия легкого

и лимфатических узлов (табл. 4.1).

5. МИЛИЛРНЛЯ ДИССЕМИНАЦИЯ

5.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

В настоящем разделе рассматривается рентгенодиагностика и

дифференциальная диагностика поражений легких, сопровож-

дающихся своеобразной картиной в виде так называемой мили-

арной диссеминации. Обычно термин «милиарный», или «просо-

видный», использовался при остро протекающей форме гемато-

генно-диссеминированного туберкулеза, когда на рентгенограм-

мах определялись однотипные образования диаметром 1—3 мм,

напоминающие равномерно рассыпанное по поверхности просо.

Диссеминация носила двусторонний, тотальный и равномерный

характер. В настоящее время к милиарной диссеминации относят

также состояния, когда размеры отдельных образований не пре-

вышают 3 мм.

В норме могут наблюдаться единичные мелкие просовидные

затемнения на фоне легочных полей. Их анатомическим субст-

ратом является пересечение продольных теней сосудов или про-

екция поперечного сечения последних. Определение подобных

затемнений на неизмененном легочном фоне, их незначительное

количество и соответствие ходу и направлению сосудов позво-

ляют отличить их от истинной милиарной диссеминации, при ко-

торой наблюдается густое обсеменение легочных полей, частично

или полностью перекрывающее легочный рисунок.

Диагностика и дифференциальная диагностика этих пораже-

ний представляют известные трудности. Наиболее часто в виде

милиарной диссеминации могут проявляться туберкулез, саркои-

доз, карциноматоз, некоторые пневмокониозы, гемосидероз, брон-

хиоло-альвеолярный рак, гистиоцитоз X, микролитиаз, протеиноз,

олеогранулематоз и некоторые другие более редкие поражения.

5.2. МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью уточнения природы, степени и распространения милиар-

ных затемнений используются следующие рентгенологические

методики:

1. Рентгеноскопия.

2. Рентгенография (в том числе «жесткими» лучами).

3. Томография.

4. Трансторакальная пункция.

5.3. МИЛИАРНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Милиарная форма туберкулеза как таковая не выделяется. Она

как бы входит в общую рубрику диссеминированного туберкуле-

за. Однако в практической работе именно при милиарном тубер-

318

кулезе возникают наибольшие трудности в своевременном выяв-

лении заболевания и его дифференциальной диагностике.

К. В. Помельцов (1965), описывая рентгенологическую картину

туберкулеза, различает свежие, т. е. милиарные однотипные, дис-
семинации и хронические «неравнобугорковые», когда элементы
различны по величине и густоте высыпаний в разных отделах
легких.

По данным патологоанатомических исследований, при мили-

арном туберкулезе в легких и других органах образуются мелкие
бугорковые высыпания диаметром от 1—2 до 5 мм. Морфологи-

чески это участки продуктивного туберкулезного воспаления с
некрозом в центре. Распространению процесса по органам пред-
шествует бациллемия. Источником распространения микобакте-
рий обычно являются внутригрудные лимфатические узлы при
первичном их поражении или при реактивации процесса после
ранее перенесенного туберкулезного бронхаденита. Из лимфати-
ческих узлов микобактерип попадают в лимфатические сосуды, а
затем в кровеносное русло и внутренние органы.

Клиническая картина при милиарном туберкулезе может

быть выраженной и разнообразной или стертой. Большинство
авторов указывают на запоздалую диагностику данной формы

туберкулеза из-за редкости ее, неспецифичности клинических
проявлений и влияния сопутствующей, особенно возрастной, па-
тологии [Малицкий А. Г., Харчева К.  Α . , 1975; Нага Н. et al.,

1984]. Нередко в течение 2—4 мес заболевание расценивается

как осложнение гриппа, ревматизм, менингит, системное пора-
жение, лейкемоидная реакция и т. п. Следует отметить, что, как
и в прежние годы, при этой форме туберкулеза в основном сохра-
няются те же клинические маски милиарного туберкулеза в виде

тифоидного заболевания, менингита, легочного заболевания, ко-
торые проявляются при развернутой картине болезни. При всех
вариантах наиболее постоянным симптомом болезни служит ли-
хорадочное состояние. Повышение температуры тела до феб-
рильных цифр, слабость, утомляемость, потливость могут быть
первыми существенными симптомами болезни. В периферической
крови отмечаются значительное увеличение СОЭ, лейкоцитоз.

Диагностические трудности сохраняются до тех пор, пока на

рентгенограмме легких не будет выявлена диссеминация. Опыт
показывает, что от начала заболевания, т. е. с момента обнару-
жения первых клинических признаков болезни, до развития рент-
генологической картины просовидной или напоминающей ее дис-
семинации проходит 4—8 нед. Если рентгенограмма или флюоро-
грамма выполнены в начале заболевания, когда изменений еще
не было, а впоследствии рентгенография не повторялась, то

нельзя исключить возможность туберкулеза. Иначе говоря, при
неясном лихорадочном заболевании рентгенографию следует
повторять через 10—15 дней в течение 8—10 нед от начала бо-
лезни. Только в этом случае по истечении 10-недельного срока
можно исключить милиарную форму туберкулеза. Следует отме-

31Θ

тить, что при рентгеноскопии милиарная диссеминация не выяв-

ляется, поэтому исследование за экраном не может заменить

рентгенографию.

Милиарный туберкулез чаще наблюдается у лиц молодого

или преклонного возраста. Нередко могут ему сопутствовать дру-

гие заболевания или предшествовать беременность и роды.

Рентгенологическая картина при типичной милиарной диссе-

минации характеризуется двусторонним, равномерным, зеркаль-

ным поражением обоих легких. Диаметр отдельных элементов

диссеминации 1—3 мм. Легочный рисунок среднего и мелкого

калибра не дифференцируется. Прозрачность легочных полей

значительно снижена (рис. 5.1). Следует также обратить внима-

ние на то, что довольно часто в отличие от других форм диссеми-

нированного туберкулеза при милиарном наиболее густая диссе-

минация отмечается не в верхних, а в нижнесредних отделах

легких. Однако на рентгенограммах в боковой проекции или на

томограммах диссеминация носит равномерный характер. Это под-

тверждает мнение, о том, что густота диссеминации в нижних от-

делах обусловлена лишь большей толщиной легочной ткани и не

является истинной картиной.

Примерно в половине случаев милиарного туберкулеза диссе-

минация проявляется более массивным поражением, образовани-

ем более крупных узелковых теней. На томограммах удается

выявить более густое расположение элементов диссеминации в

верхушечно-задаих сегментах легких или тонкостенные «штам-

пованные» каверны (рис. 5.2). В таких случаях важное диагно-

стическое значение имеет томографическое исследование. Неха-

рактерная картина проявляется двусторонним неравномерным

понижением прозрачности легочных полей и асимметричным уси-

лением легочного рисунка. На этом фоне могут определяться

отдельные мелкоузелковые и очаговые тени. Нередко малохарак-

терные изменения сочетаются с менингитом, что еще более за-

трудняет рентгенологическое исследование. Однако такое соче-

тание легочных изменений и менингита должно натолкнуть на

мысль о туберкулезе.

Таким образом, в разных фазах милиарного туберкулеза

рентгенологическая картина может быть различной. В течение

4—8 нед от начала болезни рентгенологические изменения могут

не выявляться. В дальнейшем определяется характерная карти-

на: 1) двусторонняя равномерная милиарная диссеминация;

2) милиароподобная диссеминация с тонкостенными кавернами

или группировкой элементов в верхнезадних сегментах. Нехарак-

терная картина выражается в понижении прозрачности легочных

полей и неравномерном усилении легочного рисунка с неотчетли-

выми очаговоподобными образованиями (рис. 5.3). При всех ва-

риантах рентгенологической картины заболевание сопровождает-

ся повышением температуры тела, симптомами общей интокси-

кации и изменением гемограммы.

Определенное значение в клинической диагностике имеют ис-

320

Рис. 5.1. Обзорная рентгенограмма (а): прозрачность легочных полей слегка

понижена, легочный рисунок обеднен, виден лишь в медиальных отделах.

Фрагмент рентгенограммы (б): мономорфная мелкая диссеминация, перекры-

вающая легочный рисунок. Милиарный туберкулез легких.

Рис. 5.2. Обзорная рентгенограмма (а): двусторонняя мелкоочаговая диссе

нация. Томограмма в боковой проекции (б): на фоне диссеминации — «шт

пованная» каверна.

Рис. 5.3. Рентгенологические варианты

милиарного туберкулеза (схема).

I — равномерная милиарная диссеминация;

милиароподобная диссеминация с тонкостен-

ными кавернами, преимущественным пораже-

нием верхнезадних отделов легких; II — не-

характерная картина с неравномерным усиле-

нием легочного рисунка. Объяснение в тек-

сте.

следование глазного дна (бугорковые высыпания по ходу сосу-

дов), анализ мочи на микобактерии туберкулеза (поражение по-

чек) и бронхоскопия. Бронхологическое исследование способст-

вует выявлению туберкулеза бронхов и лимфобронхяальных

фистул, особенно если диссеминация возникла вследствие пер-

вичного бронхоаденита, что может наблюдаться в детском или

молодом возрасте.

Следовательно, диагноз диссеминированного милиарного ту-

беркулеза устанавливается на основании клинико-рентгенологи-

ческой картины (сочетание диссеминации, длительного лихора-

дочного состояния и симптомов общей интоксикации). В неясных

случаях, особенно при лихорадочном состоянии или выраженных

симптомах интоксикации, следует использовать тест терапии

ex juvantibus противотуберкулезными препаратами. Улучшение

общего состояния больных при туберкулезе наблюдается через

2—3 нед, а рентгенологическая динамика регрессии диссемина-

ции определяется через 1,5—2 мес. Полная нормализация легоч-

ного рисунка наступает через 5—6 мес.

5.3.1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МИЛИАРНОГО
ТУБЕРКУЛЕЗА

5.3.1.1. Милиарный туберкулез и саркоидоз

Милиароподобная диссеминация в легких наблюдается при ме-

диастиналыго-легочной форме оарковдоза. В целом для саркоидо-

за характерна менее выраженная или «бессимптомная» клини-

ческая картина, хотя встречается острая форма болезни по типу

синдрома Лефгрена с лихорадкой и узловатой эритемой.

21· 323