ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ - часть 16

 

  Главная      Учебники - Медицина     ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ. РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ В ДВУХ ТОМАХ - 1991 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  14  15  16  17   ..

 

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ - часть 16

 

 

Бронхографическая картина укладывается в четыре основ-

ных варианта: 1) расширенная культя субсегментарного бронха

с четким вогнутым контуром и оттеснением мелких бронхов

опухолью; 2) такая же культя, но без расширения бронха;.

3) обмазывание контрастным веществом проксимального конца

опухоли и заполнение ретростенотических бронхоэктазов;

4) отсутствие изменений в бронхах при аденомах небольших

размеров, расположенных субплеврально.

При ангиопульмонографии можно получить убедительные

данные о доброкачественной природе патологического образо-

вания: сосуды остаются неизмененными, но как бы охватывают

опухоль. Бронхоскопия каких-либо существенных и закономер-

ных отклонений не выявляет.

Аденомы, особенно цилиндромы, могут малигнизироваться;

они способны рецидивировать и давать метастазы даже в от-

сутствие озлокачествления. Рентгенологическая картина харак-

теризуется наличием четко очерченного образования с гладки-

ми либо волнистыми контурами и отсутствием распада даже

при больших размерах опухоли. Окружающая легочная ткань

не изменена.

Верифицированный диагноз периферической аденомы можно

установить на основании результатов бронхофиброскопии и

бронхоскопии с биопсией, а также трансторакальной пункции.

После тщательного рентгенотомографического исследования при-

ходится ограничиваться групповым диагнозом: доброкачествен-

ная опухоль легкого (рис. 3.58).

Закончить раздел, посвященный периферическим аденомам,

мы хотели бы замечанием об относительности термина «вне-

бронхиальная» в отношении периферических аденом. Перифери-

ческие аденомы в большинстве случаев связаны с бронхами,

пусть мелкими. Использование термина «внебронхиальные»

обусловлено необходимостью отличия от внутрибронхиальных

опухолей, в частности аденом, описанных в разделе 1. Кроме

.того, термин «внебронхиальная» подчеркивает, что основная

масса опухоли располагается вне просвета бронха.

3.5.3. ПРОЧИЕ ОПУХОЛИ И ОБРАЗОВАНИЯ ЛЕГКОГО

В эту группу включены различные по своему генезу и морфо-

логическому строению опухоли и образования. У всех больных

заболевание протекает бессимптомно либо почти бессимптомно

и выявляется случайно.

Рентгенологически, за исключением артериовенозных анев-

ризм и секвестрации легкого, имеющих типичную картину, все

остальные образования существенно не отличаются друг от

друга. Их округлая форма, резкие гладкие контуры, неизменен-

ная окружающая легочная ткань, раздвигание сосудов и брон-

хов в большинстве случаев дают возможность исключить пери-

ферический рак и туберкулому, но не позволяют уточнить их

244

Рис. 3.58. Рентгенограмма в прямой проекции (а) и томограмма (б). Добр

качественная опухоль. При гистологическом исследовании препарата обнар

жен карциноид.

природу. К этой группе относятся опухоли из мышечной ткани

(миомы, в частности, лейомиомы), из соединительной ткани

(фибромы, ксантомы), жировой ткани (липомы) и многие дру-

гие образования (плазмоцитарная гранулема, сосудистые опу-

холи) (рис. 3.59).

Целесообразно более подробно остановиться на артериове-

нозной ангиоме и секвестрации, так как именно эти заболева-

ния можно точно диагностировать.

3.5.3.1. Артериовенозная кавернозная ангиома

С каждым годом мы все более убеждаемся в том, что так на-

зываемые редкие аномалии, пороки, болезни встречаются не так

редко, как принято считать на основании патологоанатомиче-

ских данных прошлых лет. Знание их сущности и владение

соответствующими методами исследования позволяют отказаться

от мнения об их чрезмерной редкости и уверенно диагностиро-

вать их, иногда с помощью простых, необременительных мето-

дов исследования. Так, если раньше для установления диагноза

трахеобронхомегалии была обязательна бронхография, артерио-

венозной аневризмы — ангиопульмонография, а секвестрации —

аортография, то в настоящее время для их распознавания в

большинстве случаев достаточно томографии в двух проекциях.

По мнению большинства исследователей, артериовенозные

кавернозные ангиомы, артериовенозные фистулы, аневризмы,

кавернозные гемангиомы, кавернозные телеангиоэктазы легкого

и др. являются результатом эмбрионального порока развития

сосудов легких. Их часто обнаруживают у новорожденных и не-

доношенных. В некоторых случаях они сочетаются с другими

пороками развития, в первую очередь сердечно-сосудистой си-

стемы. Имеется мнение о связи артериовенозных ангиом с бо-

лезнью Рандю—Вебера —Ослера, т. е. наследственной геморра-

гической телеангиэктазией, для которой характерна следующая

триада симптомов: наследственно-семейный характер заболева-

ния, множественные телеангиэктазии на коже, слизистых обо-

лочках, иногда во внутренних органах, кровотечения [Claus-

sen С. et al., 1980]. Артериовенозные ангиомы обнаруживаются

одинаково часто у лиц обоего пола в любом возрасте.

Макроскопически артериовенозные ангиомы представляют со-

бой конгломераты полостей, через которые сообщаются артерии

и вены легких. Эти полости различной величины и формы, за-

полнены кровью; стенки их чаще небольшой толщины. Количе-

ство полостей может быть различно. Иногда имеется одна по-

лость с множеством тонких соединительнотканных перегородок,

в других случаях — группа полостей или множество одиночных

образований, расположенных в различных отделах одного или

обоих легких. Обычно выявляется полость диаметром 3—5 см

и резкое расширение капилляров, образующих мелкие полости.

Приводящие и отводящие сосуды (артерии и вены), как пра-

вило, расширены. В большинстве случаев эти образования со-

246

Рис. 3.59. Томограммы (а—г) больных, у которых при рентгенологическом ис-

следовании был установлен диагноз доброкачественной опухоли. На операции

диагностированы соответственно гемангиома, липома, фиброма, лейомиома.

единяют легочные вены с легочными артериями. В редких слу-

чаях отмечается связь с сосудами большого круга·—бронхиаль-

ными или межреберными. Стенки промежуточных сосудистых

мешочков гладкие, иногда в них имеются множественные бухто-

образные выпячивания.

Клиническая картина зависит от величины сброса неокислен-

ной крови из артерий в вены, в обход капиллярного русла. Эта

величина может достигать 80 %

 и

 более массы крови. Наряду

с больными, у которых это заболевание выявляется случайно,

встречаются лица с выраженной клинической симптоматикой.

Наиболее важными симптомами, выраженными в разной степе-

ни, являются: внешний вид больных (общее физическое недораз-

витие, синюшность кожных покровов, пальцы рук и ног имеют

вид барабанных палочек, ногти — часовых стекол, иногда видны

телеангиэктазии на коже), одышка, кровохарканье и легочные

кровотечения, «кошачье мурлыканье», иногда ощущаемое над

местом артериовенозной аневризмы, при аускультации ослаб-

ленное дыхание и экстракардиальный шум волчка, увеличение

количества эритроцитов, снижение жизненной емкости легких,

гиповентиляция в покое, уменьшение поглощения кислорода и

коэффициента его использования, снижение насыщения артери-

альной и венозной крови кислородом, увеличение содержания в

крови углекислоты и уменьшение артериовенозной разницы по

содержанию кислорода и углекислоты.

Несмотря на столь значительное количество симптомов, кли-

нически диагноз ставится редко. Основное значение в установ-

лении характера процесса принадлежит рентгенологическому

исследованию.

Артериовенозные ангиомы располагаются обычно в одной,

а иногда в нескольких долях одного или обоих легких. Наи-

более частая их локализация — нижние доли. Форма тени арте-

риовенозной ангиомы может быть округлой, овальной или в виде

конгломерата, напоминающего гроздь винограда (рис. 3.60).

Интенсивность тени колеблется от небольшой до значительной.

Тень кажется однородной; контуры ее четкие, волнистые. Весь-

ма характерна для артериовенозной аневризмы экспансивная

пульсация, определяемая при рентгеноскопии. Тень опухоли

пульсирует синхронно с легочной артерией. Наиболее отчетливо

пульсация видна на кимограммах и электрокимограммах. Важ-

ным симптомом является и изменение величины и формы пато-

логической тени при пробах Вальсальвы и Мюллера, при кото-

рых, как известно, изменяется количество крови в малом круге

кровообращения. На томограммах тень неоднородна, состоит из

нескольких образований, выявляется связь опухоли с расширен-

ными сосудами — артериями и венами, направленными в сторону

корня легкого.

Ангиопульмонография необходима в двух случаях: при со-

м'нительных данных, полученных при обычном рентгенологическом

исследовании, и перед операцией для выявления истинного

248

объема поражения и выявления мелких образований, располо-

женных рядом или вдали от основного очага поражения [Перель-

ман М. И. и др., 1965].

Отрицательные данные ангиопульмонографии можно полу-

чить при тромбозе сосудов или полостей опухоли. В этих слу-

чаях не видно пульсации тени, изменений ее объема при пробах

Вальсальвы и Мюллера, однако определяемая на томограммах

связь патологической тени с приводящими и отводящими со-

судами дает возможность поставить правильный диагноз.

Дифференцировать артериовенозные ангиомы приходится от

других шаровидных образований легких. Отличительными при-

знаками являются: 1) пульсация тени синхронно с пульсацией

легочной артерии. Особенно ценен этот признак при перифери-

ческом расположении артериовенозной ангиомы, когда можно

полностью исключить передаточную пульсацию; 2) изменение

величины и интенсивности тени при дыхательных пробах;

3) связь с приводящими и отводящими, чаще всего с расширен-

ными сосудами, лучше видимая на томограммах (см. рис. 3.20).

В сомнительных случаях помогает ангиопульмонография. Важно

учитывать также клиническую картину.

От редко встречающейся аневризмы легочной артерии, рас-

полагающейся на периферии, при выраженной клинической

симптоматике артериовенозная ангиома отличается связью са-

мой тени не с одним, а по меньшей мере с двумя сосудами.

Описаны множественные артериовенозные ангиомы, имеющие

вид мелкофокусных образований (диаметром от нескольких мил-

лиметров до 1—2 см). Их приходится дифференцировать от

мелкоочаговых образований; при этом решающими являются

данные ангиопульмонографии.

3.5.3.2. Ретенционные кисты

Ретенционные кисты представляют собой расширенные бронхи,

в которых (проксимальные отрезки сужены или облитерираваны

[Казак Т. И., 1968]. В первом случае образуются воздушные,

а во втором заполненные кисты; их содержимым является слизь

с примесью крови. Все они имеют воспалительный генез, проте-

кая в большинстве случаев бессимптомно. Основной метод диаг-

ностики рентгенологический. По нашим данным, в 55,7 % слу-

чаев они располагаются в передних сегментах либо в аксилляр-

ных субсегментах верхних долей, средней доле, а также VII

VIII сегменте нижней доли.

Форма образования является одним из ведущих признаков,

позволяющих отвергнуть другие доброкачественные образова-

ния легких и поставить точный диагноз ретенционной кисты.

Форма кисты обусловлена растянутым бронхом и его ветвями,

заполненными жидким или полужидким содержимым. На нее

влияет ряд факторов: калибр обтурированного бронха, количе-

ство содержимого, скопившегося в растянутых бронхах, уровень

249

Рис. 3.60. Рентгенограмма в прямой (а), томограмма в боковой (б), ЭНГИО-

граммы в прямой (в) и боковой (г) проекциях.

Рис. 3.60, в, г.  П р о д о л ж е н и е . Артериовенозная аневризма среднем дсш

правого легкого. Аневризма имеет вид грозди винограда (а, б) и хорошо конт

растируется (в, г). Операция.

Рис. 3.61. Образование ретенционных кист (схема).

и количество облитерированных дистальных ветвей бронха, со-

стояние окружающей легочной ткани. Как правило, форма кисты

повторяет форму и направление пораженного, растянутого брон-

ха и его ветвей (рис. 3.61).

Поскольку наиболее полное представление о ходе большин-

ства бронхов 3—4-го порядка удается получить на рентгено-

граммах в боковой проекции, бронхиальные кисты лучше всего

диагностируются на боковых томограммах. На томограммах,

произведенных в прямой проекции, кисты наслаиваются друг на

друга, создавая впечатление о наличии нескольких овальных

образований, расположенных на различных срезах. Чем больше

калибр пораженного бронха, тем более характерную форму

имеет киста. Наоборот, в тех редких случаях, когда поражаются

мелкие бронхи (5—7-го порядка), кисты принимают овальные

или округлые очертания и их форма, как диагностический при-

знак, утрачивает свое значение. Из множества разнообразных

252

ретенционных кист можно выделить наиболее типичные формы:

1) веретенообразную или овальную тень, заканчивающуюся дву-

мя «рогами», которые представляют собой растянутые мелкие

бронхи (см. рис. 3.24, 3.26, 3.27); 2) веретенообразную одно- и

двугорбую тень; 3) тенынегаравильной формы с,многочисленными

выпячиваниями — растянутыми мелкими бронхами с еще хорошо

сохранившимися межбронхиальными перегородками; 4) тень в

форме колбы, реторты, грозди винограда.

Ретенционные кисты, как правило, одиночны; большинство из

них представляют собой разветвленные образования. Интенсив-

ность тени кисты обычно меньше, чем туберкуломы аналогич-

ной величины. Что касается структуры тени, то у каждого чет-

вертого больного обнаруживаются крапчатые, глыбчатые по

контуру или смешанные отложения извести. Поскольку в боль-

шинстве случаев кисты имеют ветвистую форму, контуры их

почти всегда волнистые, полициклические, бугристые. Контуры в

большинстве случаев достаточно четкие, легочный рисунок во-

круг кисты, как правило, деформирован. Изменения формы и

размеров кисты при дыхании не наблюдается.

Бронхография позволяет выявить ряд признаков, помогаю-

щих отличить ретенционную кисту от туберкуломы и перифери-

ческого рака легкого: 1) культю сегментарного или субсегмен-

тарного бронха в месте его отхождения от сегментарного;

2) умеренное равномерное расширение бронхов соседних сег-

ментов; 3) контрастирование опорожнившихся кист. При пора-

жении мелких бронхов результаты бронхографии менее убеди-

тельны.

Следствием постепенного накопления жидкого содержимого

может быть медленное увеличение кист (см. рис. 3.26). Есте-

ственно, что растущие кисты вызывают подозрение на рак

легкого. Между тем убедительных доказательств в пользу

малигнизации этих кист нет. Мы наблюдали один случай про-

рыва кисты в бронх, сопровождавшегося обильным • крово-

харканьем.

Иногда ретенционные кисты осложняются эндобронхиаль-

ным туберкулезом; содержимым их являются казеозные массы.

Рентгенологически можно диагностировать ретенционную кис-

ту, осложненную эндобронхиальным туберкулезом, если в тол-

ще ее либо по краям видно обызвествление (см. рис. 3.52).

3.5.3.3. Секвестрация легкого

Под секвестрацией легкого (легочная секвестрация, внутри-

легочная секвестрация, внутридолевая секвестрация, врожден-

ный бронхоэктаз, киста бронха, вызванная аномалией артерии,

добавочное легкое, врожденная бронхолегочная киста, бронхо-

пульмональная секвестрация) понимают избыточно формирую-

щийся участок легочной ткани, который может располагаться

внутри и внеплевральной полости. Это сложный порок разви-

253

тия, захватывающий сосудистую, бронхиальную и легочную

системы.

Секвестрация формируется в ранней стадии эмбриогенеза.

D. Ргусе (1946) считает, что основное значение в формирова-

нии порока принадлежит добавочной артерии, отходящей от

аорты или ее ветвей и врастающей в легкое. В секвестрирован-

ном легком происходят глубокие изменения. Вместо нормаль-

ной легочной ткани формируется полость либо система кистоз-

ных полостей. Бронхи, артерии и вены секвестрированного уча-

стка .запустевают и зарастают. Крупный бронх, вентилирующий

секвестрированный участок, не развит, а мелкие бронхи пре-

вращены в систему кист. Отток крови происходит через брон-

хиальные иди полунепарную вены. Легочная артерия не раз-

вита, кровоснабжение осуществляется через ветви, отходящие

от аорты.

Секвестрация встречается не менее чем у 1 % больных,

оперированных по поводу хронических нагноений. Установлено

также, что в большинстве случаев секвестрированные участки

располагаются в нижних долях, чаще слева, и соответствуют

X сегменту либо захватывают большую площадь.

Секвестрации делятся на две группы — внелегочные (вне-

долевые) и внутрилегочные (внутридолевые). В первом случае

секвестрированный участок имеет собственную висцеральную

плевру и может располагаться как в легком, так и в средосте-

нии, в полости перикарда, междолевых щелях, под диафрагмой,

в толще грудной стенки, на шее и т. д. Для отнесения порока

к  в н е л е г о ч н о й  с е к в е с т р а ц и и необходимы следующие

условия: 1) кисты должны быть бронхиальными, т. е. происхо-

дить из бронхов; ткань, подвергшаяся секвестрации, должна

генетически быть связана с закладкой легочной ткани; 2) к сек-

вестрированному участку должен направляться сосуд, отходя-

щий от аорты или ее ветвей; 3) патологический участок должен

иметь собственный плевральный покров и не сообщаться с окру-

жающей легочной тканью.

При в н у τ ρ и л е г о ч н о й (  в н у т р и до  л е в о й)  с е к -

в е с т р а ц и и пораженный участок не имеет плеврального

листка и находится в толще воздушной легочной ткани. Одна-

ко, так же как при внелегочной секвестрации, обязательно

имеется аберрантный сосуд. Связей секвестрированного участка

с окружающей легочной тканью через нормальные бронхи, вет-

ви легочных артерий и вен нет. При нагноении кист может

произойти прорыв в бронх с последующей реканализацией.'

Рентгенологически нельзя отличить внелегочную секвестра-

цию от внутрилегочной, если первая, окруженная собственной

плеврой, находится в легком, в толще воздушной ткани. Об

этом можно судить лишь во время операции.

До нагноения больные обычно не предъявляют жалоб.

В этих случаях порок выявляется при профилактическом осмот-

ре. При развитии нагноения возникает клиническая картина

254

острого, а затем хронического процесса типа абсцесса легких,
бронхоэктазов, нагноившихся кист.

Секвестрированный участок может инфицироваться мико-

бактериями туберкулеза [Жадов В. 3., 1981]. В части случаев
секвестрация сочетается с другими аномалиями развития лег-
ких [Картавова В. А. и др., 1984]. Рентгенологически в нижней

доле, в базально-медиальном сегменте на фоне неизмененной
или мало измененной легочной ткани определяется затемнение
округлой, свальной или чаще неправильной формы с довольно
четкими контурами. При такси картине анализ рентгенограммы
в прямой проекции может привести к мысли о наличии цело-

мической кисты или липомы. Однако рентгенограмма в боко-
вой проекции дает возможность исключить эти заболевания,
так как патологическая тень отходит не кпереди, а кзади и,
как правило, смещается вместе с легочной тканью.

Секвестрацию приходится дифференцировать от большой

группы шаровидных образований легких.

На томограммах видно округлое образование, иногда напо-

минающее ретенционную кисту. Однако излюбленная локали-

зация в заднебазальных отделах легких и выявляемая на томо-
граммах зона обеднения легочного рисунка вокруг патологи-

ческой тени заставляет в первую очередь предполагать сек-
вестрацию. Весьма демонстративны данные бронхографии: вся

зона поражения лишена бронхов, которые истончаются и обры-
ваются задолго до вступления в патологический участок

(рис. 3.62). Аналогичные данные, характеризующие сосуды ма-

лого круга кровообращения, можно получить при ангиопульмо-

нографии, которая подтверждает данные томографии об обед-
нении легочного рисунка вокруг патологической тени и более

высокой прозрачности участка легочной ткани вокруг затемне-
ния. При больших размерах кисты соседние бронхи могут быть

раздвинуты. Установить диагноз помогает триада симптомов:

1) локализация в зоне X сегмента; 2) кистовидная тень с обед-

ненным легочным рисунком вокруг; 3) данные бронхографии

(отсутствие связи с бронхами, отсутствие бронхов в зоне за-

темнения и вокруг нее). Однако так дело обстоит лишь лри
типичной локализации секвестрации. Если же секвестрирован-
ный участок располагается в нетипичном месте — верхней или
средней доле, то без аортографии поставить точный диагноз
очень трудно. В. И. Шумокий и Ю. Н. Федорович (1981) реко-

мендуют для распознавания секвестрации пользоваться воз-

вратной аортографиеи.

В части случаев в секвестрированном участке находятся не

заполненные, а воздушные полости (рис. 3.63). Если они не
связаны с бронхами, то диагностика основывается на тех же
критериях, что и при заполненных кистах. Если происходит
нагноение с реканализацией кист, т. е. с прорывом их содер-

жимого в бронх, то при бронхографии удается контрастировать

полости.

255

Рис. 3.62. Томограмма в боковой проекции (а) и бронхограмма (б). В задне-

базальном сегменте справа заполненная киста, вокруг нее легочная ткань по-

вышенной прозрачности. Бронхи в этой зоне не контрастированы. Диагноз

секвестрации подтвержден на операции.

Иногда секвестрация легкого может протекать под видом

нижнедолевой нерассасывающейся пневмонии (Norenberg L.,

Crain L, 1979].

3.6. ЭХИНОКОККОЗ ЛЕГКОГО

Различают две формы эхинококкоза — гидатидозный и альвео-

лярный. В легких чаще приходится наблюдать гидатидозный

эхинококкоз. Каждая из форм эхинококкоза эндемична для

определенных районов. Гидатидозный эхинококкоз распростра-

нен в бассейне Волги, на Кавказе, в Молдавии и т. д. Осново-

полагающие работы об эхинококкозе в отечественной литера-

туре принадлежат В. Н. Штерну (1973).

3.6.1. РАЗНОВИДНОСТИ ЭХИНОКОККОЗА

3.6.1.1. Гидатидозный эхинококкоз

Основным носителем эхинококка являются собаки. Человек

служит промежуточным хозяином. Эмбрионы эхинококка' по-

падают в желудочно-кишечный тракт человека, откуда прони-

256

Рис. 3.63. Томограмма в боковой проекции (а) и бронхограмма (б). Секвест-

рация в нижней доле правого легкого. Тонкостенная киста с уровнем жидко-

сти. При бронхографии область расположения кисты не контрастировалась.

кают в кровь, а затем в печень, сердце, малый круг кровообра-

щения. Реже наблюдается аспирационный путь — непосредст-

венное попадание паразита в легкие.

Эхинококковая киста — гидатида — состоит из хитиновой

оболочки, наполненной жидкостью. Внутренний слой оболочки

зародышевый, в .котором формируются плодоносные элемен-

ты—сколексы. Вокруг кисты образуется фиброзная оболочка.

Между ней и хитиновой оболочкой находится щелевидная

перикистозная полость, рядом с которой располагаются бронхи

и сосуды. Мертвая киста сморщивается, содержимое ее частич-

но всасывается, сгущается, пропитывается солями кальция. До

этого фиброзная капсула обызвествляется и мертвый паразит

оказывается окруженным скорлупой. Гибели кисты способст-

вует отслоение хитиновой оболочки от фиброзной капсулы, что

ухудшает питание, так как в перикистозную полость попадает

воздух.

Различают две фазы развития гидатидозного эхинокок-

коза — невскрывшейся и вскрывшейся кисты.

Фаза невскрывшейся кисты. Клинические симптомы в этой

фазе разнообразны: тяжесть и боли в груди, одышка, кашель

с выделением мокроты, кровохарканье, температурная реакция.

Почти у Vβ больных заболевание протекает бессимптомно и

обнаруживается при профилактическом осмотре.

17 Заказ № 128 257

Рис. 3.64. Рентгенограмма в прямой проекции. Эхинококковая киста нижней

доли справа. По верхнемедиальному краю кисты видно обызвествление. Опе-

рация.

Обычно киста имеет форму неправильного овала, что

объясняется неравномерным сопротивлением тканей росту пара-

зита. По данным В. Н. Штерна (1973), для эхинококковой

кисты более характерна неправильная форма с выпячиваниями,

дивертикулообразными выпуклостями, выемками, уплощениями

на границе с междолевой щелью. Из-за проекционного нало-

жения выпячиваний на основную тень эхинококковой кисты мес-

тами может наблюдаться удвоение ее контура.

Четкость контуров эхинококковой кисты определяется со-

стоянием фиброзной капсулы и окружающей легочной ткани:

они могут быть как четкими (рис. 3.64), так и не совсем чет-

кими, а иногда размытыми. Интенсивность тени кисты зависит

от ее размеров. Локализация и размеры кист разнообразны.

В большинстве случаев киста растет медленно, но из-

редка можно наблюдать и быстрый рост, что усложняет и

без того нелегкую дифференциацию ее от '.периферического ра-

ка легкого.

В. Н. Штерн (1973) доказал, что симптом Неменова — Эску-

деро (удлинение тени кисты на вдохе) обусловлен ее переме-

щением и не может считаться патогномоничным для эхинокок-

ковой кисты.

Бронхи в большинстве случаев раздвинуты паразитарной

кистой. При направленной бронхографии С. В. Штерну (1968)

258

удалось в ряде случаев контрастировать перикистозную по-

лость, т. е. ввести контрастное вещество в щель между фиб-

розной и хитиновой оболочкой. О гибели кисты свидетельствует

обызвествление ее стенок, а  т а к ж е прорыв нагноившегося со-

держимого в бронх.

Фаза вскрывшейся кисты. При вскрытии кисты в бронх вне-

запно возникает приступ сильного, часто удушающего  к а ш л я ,

сопровождающегося выделением большого количества жидко-

сти прозрачного цвета, солоноватой на вкус, иногда окрашен-

ной кровью в розовый цвет. Прорыв кисты в плевру сопровож-

дается развитием экссудативного, нередко гнойного плеврита,

иногда гидроторакса.

При пролежне в стенке одного из бронхов,  о к р у ж а ю щ и х

кисту, в щель между хитиновой оболочкой и фиброзной капсу-

лой проникает воздух, в результате чего возникает  т а к назы-

ваемый симптом полумесяца, или воздушной шапки. Проник-

новение воздуха в перикистозную полость связано с пониже-

нием внутрипузырного давления, что в свою очередь является

результатом ослабления жизнедеятельности паразита, т. е. при-

знаком наступающей гибели- эхинококка. Симптом полумесяца

может наблюдаться за несколько месяцев и  д а ж е лет от про-

рыва.

При прорыве эхинококка в бронх видна тонкостенная киста

с горизонтальным уровнем жидкости:  п л а в а ю щ а я в жидкости

хитиновая оболочка образует вместо горизонтального уровня

волнообразный контур (рис. 3.65). При перемене положения

больного иногда удается обнаружить «утонувшую» хитиновую

оболочку, которая при исследовании в ортопозиции не видна.

G. Cumbo (1927) описал симптом двойной арки, который патог-

номоничен для вскрывшегося эхинококка, но встречается редко.

Суть рентгенологической картины при этом заключается в на-

личии воздуха внутри самой кисты и вне ее — в перикистозной

щели.

Д и ф ф е р е н ц и а ц и я от периферического рака и доброкачест-

венных опухолей в фазе невскрывшейся кисты трудна.  Д е л о

осложняется тем, что подозрение на эхинококк является про-

тивопоказанием к трансторакальной пункции из-за опасности

вызвать шок и обсеменение. Однако В. И. Коробов и В. М. Кар-

ташов (1972) показали, что при правильно проведенной транс-

торакальной биопсии у больных  к а к с однокамерным эхино-

кокком,  т а к и периферическим раком, как правило, не возни-

кает обсеменения и шока.

Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я диагностика значительно облегчается

при прорыве кисты,  т а к как становится видна тонкостенная

полость с уровнем жидкости, что сразу же дает возможность

исключить периферический  р а к и туберкулому. От абсцесса и

прорвавшейся кисты картина отличается наличием хитиновой

оболочки, которая нарушает «горизонтальность» уровня жид-

кости.

17» 259

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  14  15  16  17   ..