ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ - часть 15

 

  Главная      Учебники - Медицина     ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ. РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ В ДВУХ ТОМАХ - 1991 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  13  14  15  16   ..

 

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ - часть 15

 

 

Рис. 3.49. Томограммы в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Доказанный

с помощью трансторакальной пункции туберкулезный инфильтрат нижней до-

ли правого легкого.

ружить туберкулезный инфильтрат менее опасно, чем пропус-

тить рак легкого (рис. 3.49). Как показывает опыт больших

легочно-хирургических клиник, обострения туберкулезного про-

цесса после операции, как правило, не наступает, особенно при

адекватной специфической терапии [Шулутко М. Л., 1985].

3.4.5.2. Туберкуломы и округлый фокус

острой пневмонии

Острая пневмония и летучий эозинофильный инфильтрат иног-

да могут иметь округлую форму. При стертой клинической кар-

тине, особенно при выявлении во время профилактического

осхмотра, первая мысль, которая возникает у рентгенолога —

не туберкулома ли это или туберкулезный инфильтрат, если

больной моложе 40 лет, и не периферический ли это рак, если

больной более старшего возраста. Однако в большинстве слу-

чаев диагностические сомнения исчезают при дообследовании

больного. При благоприятном течении процесса на контрольных

рентгенограммах (или крупнокадровых флюорограммах) отчет-

ливо выявляется уменьшение или даже исчезновение патоло-

гической тени. В случае неблагоприятного течения (нагноение,

абсцедирование) значительно повышается температура тела,

появляются гнойная мокрота и воспалительные изменения кро-

228

ви, которые дают возможность исключить туберкулому или

инфильтрат с распадом и диагностировать острый абсцесс или

абсцедирующую пневмонию. При эозинофильном инфильтрате

очень информативен анализ крови, в которой значительно уве-

личено количество эозинофилов. Округлая пневмония чаще

встречается у молодых людей.

3.4.5.3. Туберкуломы, доброкачественные опухоли

и заполненные кисты легкого

В большинстве случаев удается уверенно провести распозна-

вание туберкуломы и доброкачественной опухоли. Исключается

большое число больных с туберкуломами, в которых имеется

распад, так как это нехарактерно для доброкачественных опу-

холей. Тотальное и беспорядочное обызвествление, как пра-

вило, встречается при гамартохондромах (см. рис. 3.17, 3.18).

Единичные включения извести могут наблюдаться как при

гамартрохондромах, так и при туберкуломах. Если патологиче-

ское образование имеет при этом четкие контуры и располо-

жено на неизмененном фоне, это, как правило, гамартохон-

дрома (см. рис. 3.19). Если же контуры тени не совсем четкие

и она видна на измененном фоне (склероз, туберкулезные

очаги), то скорее всего речь идет о туберкуломе в стационар-

ном состоянии (рис. 3.50).

Затруднения встречаются в относительно редких случаях,

когда туберкулома (или чаще заполненная каверна) имеет рез-

кие контуры, а вокруг нее не выявляется других туберкулез-

ных изменений (см. рис. 3.45, 3.51), а также в случаях, когда

доброкачественная опухоль возникает на туберкулезном фоне.

В этих ситуациях для разрешения затруднений можно прибег-

нуть к рентгенохирургическим методам исследования — транс-

торакальной пункции или катетеризации. Однако возможен и

другой вариант. В отношении доброкачественной опухоли и

туберкуломы в стационарном состоянии, особенно у молодых

людей, тактика может быть одинаковой. Если не возникает со-

мнений в доброкачественной природе образования, то больного

отпускают и назначают контрольное исследование вначале

через 3 мес, затем каждые 6 мес в течение 3 лет, а в дальней-

шем ежегодно.

Разграничение туберкулом и ретенционных кист в большин-

стве случаев удается провести с уверенностью, так как ретен-

ционные кисты имеют форму растянутого бронха (см. рис. 3.24).

Кроме того, на фоне этих кист нет полостей распада. Часть

ретенционных кист имеет туберкулезный генез, и содержимым

растянутых бронхов является казеоз. Такие кисты получили

наименование  в н у т р и б р о н х и а л ь н ы х  т у б е р к у л о м ,

хотя к туберкуломам они непосредственного отношения не

имеют. Нередко уже по рентгенограммам и томограммам уда-

ется уверенно поставить диагноз ретенционной кисты с казеоз-

229

Рис. 3.50. Томограмма в

прямой проекции. Тубер-

кулома с обызвествлени-

ем в центре и обсемене-

нием в I—II сегментах.

Операция.

ным содержимым. Для этого необходимо выявление двух при-

знаков: патологического образования неправильной формы,

соответствующего растянутому бронху с его ветвями и наличие

обызвествления по краю или в толще (рис. 3.52). В отсутствие

обызвествления казеозное содержимое ретенционной кисты не

может считаться доказанным, хотя наличие кальция в бронхо-

пульмональных и медиастинальных лимфатических узлах, а

также других туберкулезных изменений является косвенным

признаком туберкулезной этиологии этих кист. Многолетние

наблюдения за этими больными показали, что течение инфи-

цированных туберкулезом кист в основном не отличается от

тазового при других ретенционных кистах.

В большинстве случаев не возникает трудностей и при диф-

ференциации туберкулом от секвестрации легкого, которая

обычно представляет собой ретенционную кисту, расположен-'

ную в заднебазальных сегментах. Легочный рисунок вокруг них

разрежен, а бронхи, которые должны вентилировать поражен-

ную область, не контрастируются (см. рис. 3.62).

Редко приходится отличать туберкулому от эхинококка.

Прорвавшийся в бронх эхинококк не нуждается в дифферен-

циальной диагностике с туберкуломой, так как стенки его очень

тонкие, а в жидкости плавает хитиновая оболочка (см. рис.

230

Рис. 3.51. Томограмма в

прямой проекции. Тубер-

кулома в стационарном

состоянии. Операция.

3.65, 3.73). Нехарактерны для туберкуломы также просветле-

ние у верхнего полюса, вызванное проникновением воздуха в

перикистозную оболочку, и симптом двойной арки, обуслов-

ленный значительным отслоением хитиновой оболочки от фиб-

розной с наличием воздуха по обе ее стороны.

Не нуждаются в дифференциальной диагностике непрорвав-

шиеся эхинококковые кисты диаметром более 6 см. Туберку-

ломы таких размеров встречаются редко; еще реже они бывают

без распада. Эхинококки таких размеров следует отличать от

доброкачественных опухолей и периферического рака, а не от

туберкуломы. Что касается нечасто встречающихся, особенно в

неэндемичных районах, эхинококковых кист диаметром 3—

4 см без полостей распада, то дифференциальная диагностика

их может представлять трудности, особенно если нет обызвеств-

ления по контуру (рис. 3.53). В части случаев эхинококкоза

при направленной бронхографии удается ввести контрастное

вещество в перикистозную щель [Штерн С. В., 1968], что не-

характерно ни для туберкуломы, ни для периферического рака

легкого. С другой стороны, при наличии туберкулезного фона,

дорожки к корню, видимости парной полоски бронха следует

в первую очередь думать о туберкуломе.

По данным Н. Durand и соавт. (1979), хорошие результаты

дают реакция отклонения комплемента, агглютинации и непря-

мой иммунофлюоресценции (50 % положительных серологиче·

231

Рис. 3.52. Томограмма в

прямой проекции. Ретен-

ционная киста в верхней

доле левого легкого, за-

полненная казеозными

массами. Обызвествления

по краю и в толще пато-

логического образова-

ния. Операция.

ских реакций при целой кисте и до 70—90 % при вскрывшейся).

При неповрежденной кисте, как и при других заполненных

кистах, неоценимую помощь могут оказать компьютерная томо-

графия и эхотомография.

3.4.5.4. Туберкуломы и аспергиллемы легкого

Возбудителями аспергиллеза человека и животных являются

плесневые грибы, сапрофиты рода Aspergillus.

Аспергиллез легкого может быть первичным и вторичным.

При вторичном колонии гриба развиваются в сообщающихся

с бронхами легочных полостях (каверны, бронхоэктазы, брон-

хиальные и легочные кисты, эмфизематозные буллы), которые

под влиянием лечения очищаются и становятся стерильными.

Не менее чем в

 2

/з случаев аспергиллез развивается на фоне

туберкулеза или в остаточных посттуберкулезных полостях

в легких. Гриб может поселиться и развиваться не только в

санированной туберкулезной каверне, но также в активной

каверне и в туберкуломе с распадом. Имеются описания раз-

вития гриба в полости распавшегося периферического рака лег-

кого [Krumhaar D., 1981]. Опубликованы сообщения о развитии

аспергиллем на фоне саркоидозного фиброза {Israel Η. L.

et al., 1982].

232

Рис. 3.53. Томограмма в

боковой проекции спра-

ва. Шаровидное образо-

вание в III сегменте.

Эхинококк, доказанный с

помощью пункции.

Гистологически аспергиллема легкого характеризуется на-

личием в полости масс мицелия погибшего и размножающе-

гося гриба, слизи, аморфного детрита, дегенерирующих элемен-

тов крови и эпителия. Стенки полости выстланы бронхиальным

эпителием или бессосудистой грануляционной тканью. В окру-

жающей ткани могут наблюдаться разнообразные по интен-

сивности пневмонические изменения. Развитие гриба в полости

зависит от особенностей местных условий; он может размно-

жаться или погибнуть. Мертвые грибковые элементы могут под-

вергнуться фрагментации, разжижению и выделяться через

дренирующий бронх. Иногда наблюдают кальцинацию аспер-

гиллемы.

Аспергиллема легкого может увеличиваться, регрессиро-

вать или длительное время существовать в виде стабильного

образования. В 7—10 % наблюдений наступает лизис аспергил-

лемы, в развитии которого активное участие принимает интер-

'куррентная бактериальная инфекция. Самым частым и тяжелым

осложнением является кровохарканье. Этот наиболее характер-

ный клинический симптом отмечается у 50—80 % больных.

Кровохарканье обычно перемежающееся, скудное, но в неко-

торых случаях переходит в массивное, угрожающее жизни кро-

вотечение. Среди прочих симптомов отмечаются хронический

233

Рис. 3.54. Томчэграмма в

прямом проекции. Ги-

гантская аспергиллема,

доказанная на операции.

Тень клубка мицелия не-

однородная. У верхнего

и особенно у нижнего

полюса видны множест-

венные просветления.

«ашель, одышка, снижение массы тела и др. [Glirnp R. Α.,

Bayer A. S., 1983]. До 40 % больных жалоб не предъявляют,

и аспергиллемы у них выявляются при профилактическом рент-

генологическом осмотре.

Потенциально у всех больных с аспергиллемой легкого име-

ются сывороточные преципитирующие антитела к грибу, от-

сутствие которых может наблюдаться только при мертвом

грибе или при снижении иммунитета. В связи с этим серологи-

ческое исследование является ценным диагностическим тестом.

Рентгенологический метод исследования является ведущим

в диагностике аспергиллемы легкого. Рентгенологическая и

томографическая картина довольно характерна. В легком на

мало измененном фоне определяется неоднородное затемнение

различной величины, округлой или овальной формы. На обзор-

ной рентгенограмме, произведенной в ортопозиции, виден

характерный признак аспергиллемы: у верхнего полюса затем-

нения определяется серповидное просветление — симптомы сер-

па, полумесяца, ободка и др. Этот воздушный ободок между

стенками полости и грибковым шариком (клубок мицелия) —

биссусом может иметь различную форму и протяженность. На

томограммах, произведенных в горизонтальном положении боль-

ного (рис. 3.54), отчетливо видно, что воздушный ободок в

234

большей или меньшей степени окружает грибковый шарик

почти со всех сторон. В части случаев отмечается симптом

перемещения биссуса внутри полости. Чаще при сравнении

снимков, произведенных в горизонтальном и вертикальном по-

ложениях больного, выявляется перемещение не самого клубка

мицелия, а воздуха, расположенного вокруг него.

В некоторых случаях воздушный ободок определяется толь-

ко на томограммах, что объясняется наличием больших фиб-

розных изменений вокруг мицетомы либо небольшими разме-

рами ободка. Известны случаи, когда клубок мицелия пол-

ностью заполнял полость и воздух в ней не определялся.

В подобных случаях рентгенологическая диагностика аспергил-

лемы невозможна.

Толщина стенок полости, в которой располагается гриб,

может быть различной. Внутренние контуры стенок более чет-

кие и гладкие, чем наружные, что связано со склеротическими

изменениями вокруг полости. В части случаев причиной нечет-

кости наружных контуров могут быть и активные воспалитель-

ные изменения в окружающей легочной ткани.

Структура тени мицелия может быть как однородной, так

и неоднородной. Неоднородность может быть обусловлена оча-

говоподобными обызвествлениями либо мелкими просветле-

ниями за счет губчатого строения грибковой массы. Обызвеств-

ляется отмерший мицелий.

В части случаев прогрессирование аспергиллемы проявля-

ется одновременно с увеличением объема полости. Мицетома

в некоторых случаях может достичь внушительных размеров

(диаметр 7 см и более).

Следует дифференцировать асиергиллсму, с одной стороны,

и туберкуломы, абсцессы и периферический рак — с другой.

Наиболее трудна дифференциальная диагностика с тубер-

куломами и туберкулезными кавернами, в которых аспергил-

лема возникает чаще всего. Следует согласиться с Л. Е. Ко-

лешко (1965), что наличие очагов вокруг фокуса затемнения не

может служить веским основанием для отрицания аспергил-

лемы.

В большинстве случаев дифференциальный диагноз не пред-

ставляет трудностей, так как туберкуломы характеризуются

типичной картиной распада (см. рис 3.9, 3.10). Дифференци-

ровать аспергиллемы приходится от относительно редко встре-

чающихся туберкулом, в которых имеется секвестр. В отличие

от аспергиллем секвестр обычно прикреплен к одной из сте-

нок. При этом же удается выявить характерную для аспергил-

лемы картину почти полной окантовки воздухом, так же как

доказать перемещение внутри полости воздуха, или «гриб-

кового мячика». Лишь в очень редких случаях, когда на

ToiMonpaMiMax возникает сходная картина при относительно ие-

больших (диаметром 2—3 см) образованиях, приходится в

заключении указывать не диагноз, а дифференциально-диагно-

235

стический ряд (туберкулома либо каверна с секвестром, тубер-

кулома или каверна с аспергиллемой; рис. 3.55). При бронхо-

графии, особенно направленной, удается довольно легко кон-

трастировать полость с аспергиллемой.

Отличить периферический рак с распадом от аслергилле-

мы, как правило, нетрудно. Этому способствует наличие буг-

ристых и лучистых контуров при раке и полости распада, лишь

на первый взгляд напоминающей аспергиллез. При перифери-

ческом раке можно наблюдать щелевидную полость распада,

но она не простирается по всему периметру патологического

образования, а располагается у одного из краев опухоли (см.

рис. 3.5).

Лишь в редких случаях встречаются однородные округлые

тени диаметром 2—9 см без воздушного венчика, обусловлен-

ные аспергиллемами. Это особая форма аспергиллеза, которую

W. Rzepecki (1978) называет опухолеподобной блокированной

кистозной полостью с жидким содержимым, инфицированным

аспергиллами.

Абсцессы с их многочисленными и часто встречающимися

секвестрами тоже могут напоминать аспергиллему (см. рис.

3.34), тем более, что мицелий гриба нередко возникает в по-

лости, очистившейся от секвестра. Против аспергиллемы сви-

детельствуют клиническая картина нагноения, быстрая дина-

мика секвестра и отсутствие перемещения воздуха вокруг него.

3.4.5.5. Туберкуломы, круглые фокусы хронической

пневмонии и абсцессы легкого

Туберкуломы и туберкулезные инфильтраты от фокусов хрони-

ческой пневмонии и абсцессов легких приходится дифференци-

ровать значительно реже, чем от периферического рака и доб-

рокачественных опухолей. Это объясняется тем, что большин-

ство фокусов воспаления и нагноения характеризуется довольно

выраженной клинической картиной, не характерной для тубер-

куломы (острое начало, большое количество мокроты с кровью

и неприятным запахом, сильный кашель, волнообразное тече-

ние с периодическими обострениями, лейкоцитоз и высо-

кая СОЭ).

Кроме того, если диаметр округлого образования не пре-

вышает 3 см, то можно исключить фокусы воспаления и на-

гноения, так как последние при наличии шаровидной формы,

как правило, не имеют таких маленьких размеров (имеется в

виду одиночный фокус затемнения).

Фокусы хронической пневмонии и абсцессы, кроме больших

размеров, как правило, имеют неправильную форму. На фоне

подобного фокуса можно видеть большую полость с уровнем

жидкости или без него или несколько более мелких полостей.

Контуры фокусов размытые; легочная ткань вокруг них резко

изменена.

236

3.55. Томограммы в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Полость

>чением. Контуры полости четкие. При гистологическом исследовании у,

ой верхней доли обнаружена туберкулома с секвестром.

Рис. 3.56. Томограмма в прямой проекции (а) и направленная бронхограмма

(б). Хроническая пневмония. Диагноз установлен с помощью бронхографии.

Операция.

Кроме того, для округлых фокусов хронической пневмонии

характерно, что эта форма сохраняется лишь в одной проек-

ции; в другой проекции фокус, как правило, теряет округлую

форму. Туберкулома же в двух взаимно перпендикулярных

проекциях сохраняет одну и ту же форму. Для туберкуломы

типична определенная локализация полости распада, в част-

ности у нижнего и медиального полюса, а если имеются сек-

вестры, то они небольшие. Туберкуломе не свойствен горизон-

тальный уровень жидкости, что часто можно наблюдать при

абсцессах, наряду с большими секвестрами. Для абсцессов и

хронической пневмонии нехарактерно обызвествление, что до-

вольно часто можно наблюдать при туберкуломах.

Абсцесс и хроническая пневмония — это, как правило, бо-

лее динамичные процессы, чем туберкулома. Имеется в виду,·

что хотя и туберкулома может увеличиваться, но это происхо-

дит редко и медленно (месяцами, годами). В еще большей

степени это относится к уменьшению размеров туберкулом.

Фокусы воспаления и нагноения могут заметно увеличи-

ваться и уменьшаться в течение довольно короткого времени.

То же относится к их отсевам, которые довольно быстро рас-

падаются или рассасываются.

238

В трудных случаях большую помощь оказывает бронхогра-

фия, преимущественно направленная (рис. 3.56); удается не

только контрастировать полости распада, дренируемые несколь-

кими бронхами, но и выявить резкую деформацию бронхов

вокруг фокуса поражения.

К трансторакальной пункции и катетеризационной биопсии

прибегают редко.

3.5. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ (ВНЕБРОНХИАЛЬНЫЕ)
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ЗАПОЛНЕННЫЕ
КИСТЫ ЛЕГКОГО

М. Наста и соавт. (1963) различают следующие доброкачест-
венные опухоли: 1) соединительнотканные (фиброма, хондро-
ма, липома); 2) мышечные; 3) сосудистые (кавернозная ан-
гиома, капиллярная ангиома, ангиоэндотелиома; 4) невроген-
ные; 5) эпителиальные (папиллома, аденома); 6) врожденные

(гамартома, тератома).

Среди доброкачественных образований легких, которые не-

обходимо дифференцировать, целесообразно различать сле-

дующие группы.

Доброкачественные опухоли. В эту группу входят как врож-

денные (гамартома, тератома), так и приобретенные (аде-
нома, гамартохондрома, фиброма, липома, лейомиома, лейомио-

фиброма, рабдомиома, артериовенозная ангиома, капиллярная

ангиома, ангиоэндотелиома, невршюма, нейрофиброма, папил-

лома и др.) опухоли. Основное внимание как наиболее часто
встречающимся опухолям (суммарно составляющим около
90 %) следует уделять гамартохондромам и аденомам.

Псевдоопухоли. К ним относятся опухоли, воспалительная

природа которых вероятна (ксантома, плазмоцитарная грану-
лема) либо не вызывает сомнений (воспалительная гранулема).

Заполненные кисты легкого. Эту группу составляют запол-

ненные бронхиальные, паразитарные кисты и легочная секвест-
рация. Перечисленные образования еще в меньшей степени,

чем предыдущая группа, относятся ικ .истинным опухолям. Одна-

ко в повседневной практической работе приходится отличать

друг от друга именно доброкачественные опухоли, псевдоопу-

холи и заполненные кисты, для которых почти в равной сте-
пени характерны молодой возраст больных, медленное бес-
симптомное течеиие, отсутствие метастазов, схожие рентгено-

логические признаки.

Применение по показаниям томографии, бронхиографии,

катетеризационной и трансторакальной пункционной биопсии

позволяет в большинстве случаев установить правильный груп-

повой, а нередко нозологический диагноз, что во многом пред-
определяет лечебную тактику.

Периферические доброкачественные опухоли в большинстве

случаев протекают бессимптомно. Относительно редко (около

239

7%) больные предъявляют жалобы на чувство тяжести в гру-

ди, умеренный кашель, редкие и кратковременные подъемы

температуры тела. В основном это больные с аденомами и

гамартохондромами очень больших размеров. Значительно

характернее клиническая симптоматология артериовенозных

кавернозных ангиом: цианоз, одышка, кровохарканье, частые

головокружения, обморочные состояния, эпилептиформные при-

падки, повышение количества эритроцитов в периферической

крови.

Более 90 % больных этой группы поступают в стационары

с диагнозом туберкулеза, рака, хронической пневмонии или

без диагноза.

Рентгенодиагностика играет значительную роль при добро-

качественных опухолях легких. Правда, установив наличие

округлого образования, уточнив локализацию, рентгенолог не

всегда может идентифицировать или исключить периферический

рак. У ряда больных это удается лишь с помощью специаль-

ных биоптических методов. Но без рентгенологического иссле-

дования биопсия невозможна, а в значительной части случаев

не нужна, ибо имеется достоверный рентгенологический диаг-

ноз. В этом убеждают многочисленные рентгеноморфологиче-

ские сопоставления, проведенные на операционном материале.

Остановимся более подробно на скиалогической картине этих

опухолей.

3.5.1.  Х О Н Д Р О М А И Г А МАРТ О  Х О Н Д  Р О М Δ

В современной литературе такие образования чаще всего

объединяются термином «га  м а р т о м а  л е г к о г о » (греч.

«хамартано» — ошибаюсь, даю промах). Этот термин в 1904 г.

предложил Е. Albrecht для обозначения опухолеподобных

уродств, возникающих вследствие необычного смешения нор-

мальных 'компонентов зародышевой ткани ори ее поражении.

Как показали патологоанатомические исследования, основ-

ная масса этих опухолей состоит из хрящевой ткани, часто

с очагами обызвествления и окостенения. Иногда между участ-

ками хряща располагаются кистовидные полости, выстланные

цилиндрическим, а кое-где кубическим эпителием. Нередко в

ткани опухоли содержится жир. В ряде случаев, помимо мезо-

дермальных, определяются эпителиальные элементы.

В зависимости от преобладания хрящевой, юоединителыной,

другой ткани гамартомы подразделяются на хондроматозные,

фиброматозные, липоматозные и сосудистые {Савицкий А. И.,

1960]. В то же время термином «гамартома» обозначают опу-

холи с преобладанием хрящевой ткани. Говоря о всей группе

этих опухолей, правильнее, на наш взгляд, использовать тер-

мин  « г а м а р т о х о н д р о м а  л е г к о г о». Следует также учи-

тывать, что наряду с гамартохондромами, хотя значительно

реже, встречаются истинные хондромы легкого.

240

Если сравнительно недавно гамартохондромы считались

редкими опухолями, то в настоящее время общее число описан-

ных в литературе наблюдений превышает несколько тысяч и

продолжает увеличиваться.

По нашим данным, на долю гамартохондром приходится

около 80 % доброкачественных внебронхиальных опухолей

легких.

Растут гамартохондромы очень медленно. Из числа наших

больных увеличение опухоли в 2 раза на протяжении 10 лет

имело место у 7%. Лишь у одного больного, наблюдая его в

течение 12 лет, мы могли констатировать значительный рост

гамартохондромы. Известны случаи, когда медленный рост

внезапно сменялся быстрым [Hebauer Ch., 1980, и др.], что,

однако, не служит признаком малигн'изации, которая, по мне-

нию М. Наста и соавт., в отношении гамартохондром вообще

не доказана.

У 98,3 % больных, наблюдавшихся нами, гамартохондромы

были одиночными, у 1,7%—множественными. Величина их

колебалась от 0,7х0,6 до 13х16 см. В 62,1 % случаев опухоль

располагалась в правом легком, в 37,9%—в левом. В перед-

них отделах легких (III, IV, V, VII, VIII сегменты) располага-

лось 75 %, в задних (II, VI, X сегменты) —лишь 25 % гамарто-

хондром.

Рентгенологические проявления гамартохондром разнооб-

разны, однако, как показал наш опыт, они соответствуют од-

ному из следующих четырех вариантов:

I  г р у п п а . Гамартохондромы, отнесенные к этой группе,

имеют ряд характерных рентгенологических признаков: непра-

вильную, округлую шаровидную или овальную форму, четкие

бугристые контуры, очень высокую интенсивность тени, умень-

шающуюся к периферии, и хорошо видимые на рентгенограм-

мах в прямой и боковой проекциях точечные, пятнистые и

линейные обызвествления, сливающиеся в сплошной конгломе-

рат (см. рис. 3.17).

II  г р у п п а . Гамартохондромы этой группы отличаются

резко очерченными гладкими либо бугристыми контурами,

средней интенсивностью. Ведущей особенностью, позволяющей

с уверенностью поставить диагноз гамартохондромы, является

причудливое, хаотическое отложение глыбок извести в толще

опухоли (см. рис. 3.18).

I I I  г р у п п а •—гамартохондромы с единичными или мно-

жественными очагами обызвествления, располагающиеся как в

толще опухоли, так и по ее периферии (см. рис. 3.19).

IV группа — гамартохондромы без обызвествления (рис.

3.57; см. также рис. 3.21). Они вызывают наибольшие труд-

ности при диагностике. Неудивительно, что именно по поводу

таких образований производится большинство диагностических

торакотомий [Горовенко Г. Г., 1957, и др.; Husfefld Ε., Carl-

sen С, 1950].

16  З а к а з JVs 128 241

Рис. 3.57. Томограмма в пря-

мой проекции. Гамарто.хондро-

ма без обызвествления. Конту-

ры образования резкие, легоч-

ная ткань вокруг него не изме-

нена. Операция.

Гамартохондромы с тотальным и хаотическим обызвествле

нием диагностируются с высокой степенью достоверности.

Гамартохондромы с нетипичным одиночным или множествен-

ным отложением глыбок извести распознать несколько труд-

нее. Однако резкие контуры, отсутствие других изменений в

легких, частая локализация в передних сегментах, отсутствие

парной полоски дренирующего бронха, а также выраженных

изменений бронхиальных и сосудистых ветвей позволяют с боль-

шой дслей вероятности установить диагноз гамартохондромы.

Более сложна рентгенодиагностика гамартохондромы без

обызвествления. При диаметре их до 2 и более 3,5 см, осно-

вываясь на очень четких контурах тени и раздвигании неизме-

ненных сосудов и бронхов, в большинстве случаев можно уве-

ренно поставить групповой диагноз доброкачественной опу-

холи, но без дальнейшей детализации. При гамартоховдромах

диаметром от 2 до 3,5 см рентгенологический диагноз часто

сомнителен, необходимо цитогистологическое подтверждение.

Однако в таких случаях следует учитывать один немаловаж-

ный дифференциально-диагностический признак: у большинства

гамартохондром центр более плотный, чем периферия, что вид-

но на структурных томограммах.

При гамартохондромах почти в 95 % случаев можно досто-

верно определить доброкачественную природу образования, а в

случае тотального либо хаотического обызвествления в 100 %

случаев поставить точный нозологический диагноз.

242

3 5.2. АДЕНОМА

Ch. Jackson (1917), впервые обнаружив эту опухоль у живого
человека, назвал ее вначале «эндотелиомой», а затем «адено-
мой» и охарактеризовал как опухоль бронха «с медленным и
доброкачественным течением». С тех пор описано большое коли-

чество наблюдений и предложено много названий этой опухоли.

Н. Hamperl (1937) подразделил аденомы на карциноиды

и цилиндромы. Кроме того, в литературе встречаются следую-

щие синонимы: полиповидная опухоль, эпителиома, эпистома,
смешанная опухоль, бронхиальная карцинома с перестроенной
стромой, полиморфная бронхиома, фиброэпителиома, полипоз-
ная бронхиома, фиброэпителиома, полипозная бронхиальная
опухоль с медленным развитием, аденокистозная аденома,
ангиоматозная аденома и др. В отечественной и англоамери-
канской литературе наряду с собирательным термином «аде-
нома бронха» широко используются названия, не только гово-
рящие о групповой принадлежности опухоли, но и указывающие
на ее гистологические особенности: «карциноид», «цилиндро-
ма», «смешанная опухоль».

Многочисленные специальные исследования освобождают

нас от необходимости подробно останавливаться на определе-
нии аденомы как опухоли, растущей из эмбрионального погра-
ничного эпителия слизистой оболочки бронха, эпителия вывод-
ных протоков бронхиальных желез либо слизистых желез
стенки бронха. Что касается направления роста аденом, то оно

лучше всего может быть охарактеризовано схемой, которую
предложил Н. Hamperl (1937). Аденомы могут расти внеброн-

хиально, интрамурально и экстрабронхиально. Следует особо
выделить опухоль, растущую в виде «айсберга», когда аденома,
располагаясь в просвете бронха, разрушает хрящевые пластин-
ки бронхиальной стенки и проникает в окружающую легочную
ткань.

Периферической аденомой принято считать опухоль, расту-

щую из мелких бронхов и имеющую круглую форму [Reitter  Η . ,

1955, и др.]. По данным литературы, частота периферических

аденом различна. На нашем материале периферические аде-
номы обнаружены у 5,1 % больных с этими опухолями, по дан-
ным М. И. Перельмана и соавт. (1981)—примерно у  1 0 %
больных.

Периферическая (внебронхиальная) аденома. В течение

многих лет опухоль может не сопровождаться какими-либо
субъективными ощущениями и чаще всего диагностируется слу-
чайно. Исключение составляют лишь опухоли, достигшие очень
больших размеров. Как правило, они одиночны, их размеры

колеблются от  2 , 5 χ 3 до  8 χ 9 см и более. Аденомы имеют круг-

лую, неправильную овальную или веретенообразную форму.
Тень опухоли однородная, средней интенсивности. Контуры опу-
холи резкие, а в половине случаев волнистые.

16· 243

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  13  14  15  16   ..