ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ - часть 14

 

  Главная      Учебники - Медицина     ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ. РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ В ДВУХ ТОМАХ - 1991 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  12  13  14  15   ..

 

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ - часть 14

 

 

Рис. 3.38. Рентгенограмма в прямой проекции (а): затемнение верхней ι

слева округлой формы и контрольный снимок (б), сделанный через 10 д

почти полное рассасывание пневмонического фокуса.

Рис. 3.39. Томограмма в

боковой проекции. Ниж-

недолевая пневмония, да-

ющая тень округлой фор-

мы. На фоне затемнения

отчетливо видны мелкие

бронхи. Выздоровление.

можности осумкованной гематомы, связанной с разрывом со-

судов. Вопрос решается при помощи трансторакальной пункции

(рис. 3.40).

3.4. ТУБЕРКУЛОМЛ ЛЕГКОГО

Под термином «туберкулома» легкого следует понимать изоли-

рованное, округлое или овальное, диаметром не менее 1 см

образование первичного или вторичного периода со стертой

клинической картиной, плохо поддающееся антибактериаль-

ному лечению, иногда склонное к прогрессированию и в боль-

шинстве случаев представляющее собой осум ков энный участок

казеоза. Туберкуломы легких могут быть одиночными и мно-

жественными.

М. М. Авербах (1969) различает инфильтративно-пневмо-

нические туберкуломы, казеомы и заполненные каверны.

Нам представляется целесообразным различать: туберкуло-

мы в стационарном состоянии, туберкуломы в фазе прогресси-

рования (распад, обсеменение, увеличение в размерах), тубер-

куломы в фазе обратного развития (уменьшение, уплотнение,

обызвествление, фрагментирование, отторжение казеоза и руб-

цевание) и особые виды туберкулом, иногда определяемые

рентгенологически (слоистые, конгломеративные, туберкуломы

типа заполненных каверн).

213

Рис. 3.40. Томограмма в прямой проекции. Осумкованная гематома через 2 мес

после тупой травмы. Диагноз подтвержден с помощью трансторакальной

пункции.

3.4.1. РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛОМ В СТАЦИОНАРНОМ
СОСТОЯНИИ (В ФАЗЕ СТАБИЛИЗАЦИИ)

В этой стадии процесса структура туберкуломы может быть

однородной или неоднородной. Неоднородность структуры в

большинстве случаев обусловлена обызвествлением, реже—•

неравномерным уплотнением участков казеоза либо наличием

отдельных очаговых образований при конгломеративных тубер-

куломах. Обызвествление может быть пятнисто-глыбчатым,

циркулярным, скорлупообразным и смешанным. При смешан-

ном обызвествлении наряду с глыбчатым отложением солей

кальция в капсуле определяются отдельные глыбки извести и

в толще казеоза.

Туберкуломы этой группы имеют относительно четкие кон-

туры. Как показали многочисленные рентгеноморфологические

сопоставления, эта относительная нечеткость обусловлена пери-

васкулярным, перибронхиальным и междольковым склерозом,

в ряде случаев — неширокой зоной ателектаза, а при субплев-

ральной локализации туберкулом — соединительнотканными

тяжами, идущими к плевре. Лишь у небольшого числа боль-

214

Рис. 3.41. Томограмма в

прямой проекции. Тубер-

кулома с неровными, не

совсем четкими контура-

ми без полости распада.

Очаговое обсеменение

вокруг. Операция.

ных (6,5%) мы наблюдали четкие контуры туберкулом. Что

касается формы контуров, то у

 2

/.ч больных этой группы кон-

туры туберкулом были гладкие, у */з—мелкобугристые и лишь
у 2 % —• крупнобугристые. Последние отмечались у конгломера-
тивных туберкулом, образовавшихся при слиянии нескольких

крупных очагов (см. рис. 3.14).

Важным в дифференциально-диагностическом плане пред-

ставляется также вопрос о наличии других туберкулезных из-
менений (в первую очередь очагов) рядом с туберкуломой либо
в других отделах легких (рис. 3.41). По нашим данным, у Уз

больных этой группы рентгенологически не удается выявить

другие туберкулезные изменения.

У части больных туберкулома в стационарном состоянии

связана с корнем тяжами либо парной полоской бронха

(рис. 3.42). В абсолютном большинстве случаев туберкуломы

располагаются в периферических отделах легких и не связаны
с корнем.

Интенсивность тени туберкуломы зависит от величины се,

наличия известковых включений, степени обызвествления казе-
озного ядра и др. В основном наблюдается средняя степень
интенсивности.

При расположении туберкулом у наружных отделов трудной

клетки и междолевых границ на рентгенограммах и томограм-

215

Рис. 3.42. Томограмма в

прямой проекции. Тубер-

кулома без распада с хо-

рошо видимой парной по-

лоской бронха. Операция.

мах видна плевральная реакция: от плевры к туберкуломе

тянутся нежные тяжи. При локализации туберкулом вблизи

задней либо передней поверхности грудной клетки плевраль-

ная реакция проекционно хорошо видна на прямых и плохо

различима на боковых томограммах.

Необходимо подчеркнуть, что все перечисленные признаки

(четкие либо не совсем четкие контуры, наличие обызвествле-

ния, отсутствие очагов свежей диссеминации и др.), хотя и

дают право говорить о фазе стабилизации, но полностью не

исключают элементов активности, так как в толще туберку-

ломы процесс может прогрессировать, что не улавливается

рентгенологически. Тактика врача в отношении этой группы

«спокойных» туберкулом должна быть весьма осторожной; сле-

дует учитывать клинические и лабораторные данные.

3.4.2. РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛОМ В ФАЗЕ

ПРОГРЕССИРОВАНИЯ (В ФАЗЕ ОБОСТРЕНИЯ)

На основе патологоанатомичеоких исследований и рентге-

номорфологических сопоставлений можно сделать вывод, что

для прогрессирования туберкулом характерны распад (кавер-

низация), увеличение размеров и распространение воспалитель-

ных изменений за капсулу, а также появление или усиление

очагового обсеменения.

216

3.4.2.1. Рентгенологическая семиотика туберкулом

с распадом

Изучение рентгенологических особенностей и вариантов распада

туберкулом позволяет разделить их на туберкуломы с эксцент-

рическим распадом, с центральным распадом, с множественным

распадом, с секвестрацией и кавернизовавшиеся.

Туберкуломы с эксцентрическим распадом. Большинство их

достигает диаметра 3 см. Полость распада чаще имеет форму

круга или овала, реже — щели или серпа. Обычно она распо-

лагается у нижневнутреннего полюса туберкуломы, т. е. близ

устья дренирующего бронха (см. рис. 3.10).

Стенки полости распада, как правило, гладкие, значитель-

но более четко очерченные, чем при распавшемся перифериче-

ском раке легкого. Лишь в тех случаях, когда часть жидких

казеозных масс еще не отторглась, вся полость распада ка-

жется завуалированной. Наружные контуры туберкулом в боль-

шинстве случаев местами не совсем четкие.

У 75 % больных тень дренирующего бронха определяется

в виде парной полоски. Следует отметить, что эта парная по-

лоска видна не на всем протяжении. На тех участках, где бронх

облитсрирован, он имеет вид шнура.

Вокруг туберкуломы выявляются довольно многочисленные

и многообразные изменения: участки склероза, рубцы, очаги

различной величины и плотности. Плевральная реакция в виде

утолщения плевры, «плевральной мозоли» и др. выявляется,

как правило, лишь при патоморфологическом исследовании

удаленного препарата. Установить эти изменения рентгеноло-

гически трудно.

Туберкуломы с центральным распадом. Величина их по

сравнению с туберкуломами предыдущей группы значительно

больше. Форма полости распада в большинстве случаев круг-

лая либо овальная (см. рис. 3.9). При больших размерах ту-

беркуломы иногда наблюдаются полости распада с подрытыми

стенками. Величина распада бывает значительной; нередко он

занимает большую часть туберкуломы. Располагается распад

обычно несколько эксцентрично — ближе к передней или задней

стенке туберкуломы.

Контуры полости распада обычно гладкие, четко очерчен-

ные. Однако при очень крупных туберкуломах нередко встре-

чаются полости распада с неровными, фестончатыми, подры-

тыми контурами. В таких случаях необходимо дифференциро-

вать их от распавшегося периферического рака (см. рис. 3.15).

Наружный контур туберкуломы не совсем четкий или даже

нечеткий, размытый на каком-либо участке, а иногда на всем

своем протяжении. Приблизительно у 10 % больных в стенке

туберкуломы имеются известковые включения.

Рентгеноморфологические сопоставления показали, что дре-

нирующий бронх в большей или меньшей мере проходим, хотя

217

Рис. 3.43. Томограмма в

прямой проекции. Тубер-

кулома в фазе прогрес-

сирования с множествен-

ными полостями распа-

да. Операция.

на рентгенограммах его контуры в виде парной полоски про-

слеживаются только у половины больных. В 95 % случаев в

легких определяются очаговые тени различной величины и

плотности, деформация бронхососудистого рисунка, рубцы.

Плевральная реакция такая же, как и IΒ предыдущей группе.

Туберкуломы с множественным распадом. Встречаются зна-

чительно реже. Диаметр их не превышает в большинстве слу-

чаев 3 см. Форма и локализация распада аналогичны тако-

вым при туберкуломах двух предыдущих групп. При множест-

венных полостях распада их расположение может быть как

центральным, так и эксцентрическим. При небольших размерах

распада внутренние контуры щелевидной, серповидной или не-

правильной формы обычно нечеткие, при больших — четкие,

гладкие (рис. 3.43).

Известковые включения в стенке туберкулом в этой группе

наблюдаются чаще. Просвет дренирующего бронха виден на

томограммах в половине случаев, однако это не означает его

проходимости для контрастной массы при бронхографии.

У большинства больных наблюдаются специфические измене-

ния в легких и в той или иной степени выраженная плевраль-

ная реакция. Характерной особенностью туберкулом с мно-

жественным распадом является отсутствие стабильности.

Туберкуломы с секвестрацией и с кавернизацией вряд ли

можно рассматривать как самостоятельные формы. Как пока-

зали многочисленные динамические наблюдения и анализ рент-

геноморфологических данных, обычно они являются фазами

218

Рис. 3.44. Томограмма в

прямой проекции. Тубер-

кулома с секвестром на

тяжах. Операция.

дальнейшего прогрессирования туберкулом с эксцентрическим,

центральным и множественным распадом.

Туберкуломы с секвестрацией. Встречаются довольно редко

( 5 % случаев). Большинство их имеет диаметр 2—5 см. Хотя

секвестрация может образоваться при любом виде распада,
однако она чаще наблюдается в группе туберкулом с эксцент-
рическим распадом.

По степени связи со стенкой туберкуломы различают сво-

бодно лежащие секвестры, секвестры на широком основании,

с узкой ножкой и на тяжах (рис. 3.44). Предлагая такую груп-

пировку, мы хотим подчеркнуть, что она не всегда отражает
представление о секвестре как об участке казеоза, свободно

лежащем в полости распада туберкуломы (казеомы). Четыре

варианта секвестрации соответствуют различным этапам про-
грессирования распада туберкулом, изучаемым в динамике.
Считая этот процесс единым, мы представляем себе, что уча-
сток плотного казеоза, долгое время не поддающийся расплав-
лению, вначале соединен со стенкой широким основанием, за-
тем узкой ножкой, отдельными тяжами, после чего вообще
теряет с ней связь. Впоследствии этот свободно лежащий сек-

вестр может подвергнуться расплавлению и секвестрирующая

туберкулома превращается в кавернизировавшуюся.

219

Рис. 3.45. Серия томограмм в прямой проекции. Динамика распада, каверни-

зации и заполнения туберкуломы. Вновь заполненная туберкулома имеет

гладкие резко очерченные контуры и не отличима от доброкачественной опу-

холи. Операция.

Наблюдаются секвестры различной величины. Форма их

чаще неправильная: круглая, овальная, подковообразная.

Интенсивность тени высокая, структура чаще однородная.

Иногда в секвестрах видны известковые включения и мелкие

полости распада. Контуры их довольно долго остаются чет-

кими.

Стенки туберкулом с секвестрацией обычно имеют среднюю

толщину. Внутренний их контур длительное время сохраняется

четким, а наружный—значительно чаще и раньше становится

нечетким из-за распространения распада на капсулу. Почти

у всех больных в паренхиме, окружающей туберкулому, опре-

деляются множественные мелкоочаговые тени.

Кавернизировавшиеся туберкуломы. Выявляются в 22 %

случаев. Представляют собой конечную фазу прогрессирующего

течения туберкулом с эксцентрическим, центральным и мно-

жественным распадом. Секвестрация является переходным эта-

пом между этими туберкуломами и их исходом в каверни-

зацию.

Кавернизации чаще подвергаются туберкуломы средних и

больших размеров (диаметром 2—5 см). Полость распада,

занимая почти всю площадь туберкуломы, имеет круглую или

овальную форму (рис. 3.45). В большинстве случаев наружные

и внутренние стенки таких туберкулом более или менее чет-

кие. Однако наблюдаются и туберкуломы с нечеткими, чаще

наружными контурами. По данным рентгеноморфологических

исследований, характер контуров зависит от изменений в кап-

суле туберкуломы, наличия казеозных масс на ее стенках,

а также изменений в окружающей легочной ткани.

220

Толщина стенки кавернизировавшейся туберкуломы неоди-

накова в разных участках, что объясняется неравномерным

расплавлением казеозных масс; это в известной степени отли-

чает ее от каверны. При прогрессировании процесса стенки все

более истончаются, а размеры туберкуломы в ряде случаев,

уменьшаются. У части больных в стенке туберкуломы видны

очаговые либо известковые включения.

Дренирующий бронх чаще всего проходим и довольно чет-

ко виден на томограммах. Очаговые изменения в прилежащих

отделах легкого и плевральная реакция определяются почти

во всех случаях.

3.4.2.2. Динамика прогрессирования туберкулом

в рентгенологическом изображении

Р а с п а д . Придавая распаду туберкуломы несомненное про-

гностическое и дифференциально-диагностическое значение, мы

считаем необходимым подробно осветить этот вопрос. Много-

численные клинические наблюдения и клинико-рентгенологиче-

ские сопоставления свидетельствуют об отсутствии параллелиз-

ма между величиной, темпами, динамикой раопад-а и проявле-

ниями заболевания, регистрируемыми клиницистами. Следова-

тельно, в выявлении распада и в наблюдении за его динамикой

ведущая роль принадлежит рентгенологу.

Какой-либо закономерности в связи с. возрастом, полом,

давностью заболевания и т. д. установить не удается. В одних

случаях туб ар кулом а, долгие годы остававшаяся стабильной,

внезапно распадается, в других распад появляется вскоре

после выявления туберкуломы. Аналогичны и темпы распада:

у ряда больных он -прогрессирует столь бурио, что за несколь-

ко месяцев и даже недель туберкулома полностью кавернизи-

руется, у других же полость распада увеличивается медленно

и лишь спустя 2—3 года занимает 7з—'/а объема туберкуломы.

На наш взгляд, целесообразно различать следующие вари-

анты распада:

1. Полость постепенно достигает периферии туберкуломы,

если она была центральной, либо, имея ранее периферическую

локализацию, захватывает центральную часть. Наблюдается

более или менее быстрое истончение стенок туберкуломы.

2. Увеличение туберкуломы не сопровождается возраста-

нием объема полости распада. Иными словами, нередко веду-

щую роль в прогрессировании процесса играет не распад,

а аппозиционный рост туберкуломы.

3. Увеличение полости распада и истончение стенок тубер-

куломы происходят параллельно.

4. Полной кавернизации предшествует фаза секвестрации.

5. Причиной заполнения распавшейся туберкуломы, как и

образования раздувшейся каверны из кавернизировавшейся

туберкуломы, являются изменения в дренирующем бронхе.

221

Рис. 3.46. Серия фрагментов томограмм в прямой проекции. Аппозиционный

рост туберкуломы в течение 2 лет на фоне лечения антибактериальными пре-

паратами. Операция.

Заполнение туберкуломы может произойти за несколько дней.

Рентгенологически такая туберкулома представляется однород-

ной и имеет резкие контуры (см. рис. 3.45); спустя некоторое

время она, как правило, снова опорожняется.

У в е л и ч е н и е  р а з м е р о в  т у б е р к у л о м . Аппозицион-

ный рост приводит к более или менее равномерному увеличе-

нию объема туберкуломы. Как показали М. М. Авербах (1962),

А. А. Биркун (1961) и др., при этом отмечается экзацербация

капсулы с развитием десквамативно-некротической пневмонии,

быстро заканчивающейся казеификацией. Нередко процесс про-

текает на фоне ателектаза прилежащей легочной ткани. В ин-

тервалах между вспышками вокруг основного очага разраста-

ется соединительная ткаиь в виде небольших пластов «оллагено-

ных волокон и формируется слоистая туберкулома.

Данный вид прогрессирования встречается не часто (по на-

шим данным, у 2,5% больных с туберкуломами). В большин-

стве случаев период роста составляет 1,5—3,5 года. Туберку-

ломы увеличиваются на 35—50%. Как правило, в них имеются

полости распада, размеры которых мало изменяются. Иными

словами, рост туберкулом значительно опережает увеличение

полостей распада.

Именно группу туберкулом с аппозиционным ростом наи-

более часто необходимо дифференцировать от периферического

рака легкого, что, по нашим данным, далеко не всегда легко

осуществить. У

 3

/

4

 больных с аппозиционно растущими тубер-

куломами не обнаруживается очаговых изменений в легких,

парной полоски дренирующего бронха и других специфических

изменений (рис. 3.46).

П р о г р е с с и р о в а н и е  з а  п р е д е л а м и  к а п с у л ы

222

Рис. 3.47. Томограмма в

прямой проекции. Тубер-

кулома в фазе прогрес-

сирования: кавернизация,

воспаление за пределами

капсулы, очаговое обсе-

менение. Операция.

т у б е р к у л о м ы наблюдалось нами в  2 1 % случаев. По мор-

фогенезу оно весьма близко к аппозиционному росту, однако

рентгенологически выявляются характерные особенности ее:

нечеткость, размытость контуров туберкуломы, определяемая

на большем или меньшем протяжении (рис. 3.47), отсутствие

на сериях рентгенограмм динамики роста. Типично наличие

перифокальной пневмонии без признаков отграничения (осум-

кования).

У больных обнаруживаются краевые либо центральные по-

лости распада, иногда столь значительных размеров, что ту-

беркулома может считаться кавернизировавшейся.

Важно еще отметить, что хотя контуры туберкулом пол-

ностью или частично теряют четкость, полости распада оста-

ются довольно четко очерченными. От туберкуломы в разных

направлениях отходят широкие и длинные тяжи. В пределах

пораженной доли определяется довольно значительное обсеме-

нение. Видна широкая неконтурированная дорожка к корню.

3.4.2.3. Диссеминация

Наличие очаговых образований различной величины и плот-

ности всецело зависит от степени активности туберкуломы. Она

бывает минимальной при туберкуломах в стационарном состоя-

223

нии. Чем более бурно протекает процесс, тем чаще имеет место

диссеминация и тем активнее очаговое обсеменение. Тубер-

куломы с кавернизацией и секвестрацией почти в 100 % слу-

чаев сопровождаются появлением очагового обсеменения, за-

хватывающего преимущественно пораженную долю легкого.

Это становится понятным, если учесть, что именно при секвест-

рирующихся и кавернизирующихся туберкуломах сохраняется

проходимость дренирующего бронха.

Что касается лимфогенного распространения, то лимфангит

наблюдается сравнительно редко. Еще реже удается зарегист-

рировать симптомы лимфангита на рентгенограмме. Истинная

гематогенная диссеминация, как правило, не наблюдается.

Появление обсеменения чаще всего сочетается с другими

признаками прогрессирования, в частности со свежим распадом

и перифокальным воспалением.

3.4.3. РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛОМ В ФАЗЕ

РЕГРЕССИРОВАНИЯ

По патологоанатомическим данным, обратное развитие (регрес-

сирование) туберкулом проявляется в виде исчезновения тубер-

куломы, обызвествления или уменьшения размеров.

И с ч е з н о в е н и е  т у б е р к у л о м может произойти путем

рассасывания и через кавернизацию.  О б ы з в е с т в л е н и е

т у б е р к у л о м ы наблюдается примерно у

 i

U больных, но да-

леко не всегда свидетельствует об обратном развитии процесса,

так как нередко наряду с обызвествлением можно наблюдать

полость распада и даже кавернизацию.  У м е н ь ш е н и е  р а з -

м е р о в туберкуломы происходит в результате частичного рас-

сасывания, фрагментации и прорастания казеоза соединитель-

ной тканью или его ссыхания. На рентгенограммах и томо-

граммах можно увидеть уменьшение туберкуломы, реже — ее

фрагментацию.

3.4.4. БРОНХОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРИ ТУБЕРКУЛОМАХ

Анализируя данные бронхографии можно различать следующие

варианты туберкулом:

1) ампутация приводящего или дренирующего бронха у кап-

сулы туберкуломы либо на некотором расстоянии от нее с уме-

ренно выраженной деформацией мелких бронхов вокруг тубер-

куломы (рис. 3.48, а);

2) проникновение контрастного вещества внутрь распав-

шейся туберкуломы с умеренно выраженной деформацией мел-

ких бронхов вокруг нее (рис. 3.48, в);

3) проникновение контрастного вещества внутрь распав-

шейся туберкуломы, ампутация одного или нескольких дрени-

рующих бронхов рядом с ней (рис. 3,48, г);

224

Рис. 3.48. Бронхографическая картина при туберкуломах без распада (а, б)

и с полостью распада (в, г). Объяснение в тексте,

4) амлутация нескольких бронхов на одном и том же, а

чаще на различном расстоянии от туберкуломы (рис. 3.48, б);

5) ампутация мелких бронхов (4—5-го порядка) на границе

с туберкуломой, незаполненис мельчайших разветвлений брон-

хиальных ветвей, огибающих туберкулому;

6) деформация бронхов различного порядка в пораженном

и соседних сегментах, иногда бронхоэктазы.

3.4.5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛОМ

3.4.5.1. Туберкуломы и туберкулезные инфильтраты

Туберкулома — это осумкованный очаг казеоза диаметром бо-

лее 1 см, в то время как инфильтрат — это в основном специ-

фическая пневмония с казеозом в центре. Инфильтрат чаще

развивается как перифокальное воспаление вокруг старых или

свежих туберкулезных очагов; возможен и гематогенный путь

развития. Экссудативно-пневмонический процесс может начи-

наться как остро, так и подостро и имеет сходство с обычной

пневмонией. Иногда процесс начинается постепенно, про-

текает почти бессимптомно и нередко выявляется при профи-

лактическом осмотре. В таких случаях его приходится диффе-

ренцировать от периферического рака легкого, туберкуломы и

доброкачественной внебронхиальной опухоли.

Рентгенологически инфильтративный туберкулез проявля-

ется в основном в виде округлого инфильтрата и сегментарной,

бисегментарной, долевой или двудолевой специфической пнев-

монии.

Округлый и реже наблюдающийся облаковидный инфиль-

траты обычно располагаются в верхних долях, в задних сег-

ментах и отличаются динамичностью: под влиянием адекват-

ного лечения они довольно быстро уменьшаются вплоть до пол-

iHoro pace асы в амия, а при неблагоприятных условиях могут

быстро распадаться. Одновременно могут наблюдаться нарас-

тание перифокального воспаления и распад казеозного центра

инфильтрата; в дальнейшем образуется каверна с бронхоген-

ным обсеменением.

Круглый инфильтрат (инфильтрат Ассманна) имеет относи-

тельно очерченные контуры, что и затрудняет дифференциацию

его от туберкуломы легкого [Александрова А. В., 1983], Фак-

тически разграничительными критериями являются два при-

знака, не улавливаемые при рентгенологическом исследовании:·

1) наличие осумкования при туберкуломе и его отсутствие при

инфильтрате; 2) экссудативно-пневмонический процесс при

инфильтрате и казеоз при туберкуломе. Казалось бы, само

понятие «инфильтративный процесс» позволяет предполагать

отсутствие отграничения от окружающей легочной ткани. Но

на практике при доказанном инфильтрате нередко наблюда-

ется отграничение от окружающей легочной ткани. Одновре-

226

менно туберкулома может находиться в состоянии прогресси-
(роватаия и быть окруженной перифокальным воспалением. И ту-

беркулома, и инфильтрат может распадаться. Дифференциация
облегчается при облаковидном инфильтрате, который отли-

чается от туберкуломы малой интенсивностью. Попытки исполь-
зовать критерий интенсивности при разграничении туберку-
ломы и инфильтрата пока успехом не увенчались. Возможно,
этого удастся добиться с помощью компьютерной томографии.

Приведенные данные позволяют считать оправданной так-

тику лечения в течение 6 мес больных с выявленными округ-
лыми туберкулезными очагами, которые с одинаковой вероят-

ностью могут оказаться круглым туберкулезным инфильтратом
и туберкуломой. В отличие от инфильтрата туберкулома, как
правило, под влиянием лечения не претерпевает существенных
изменений. Туберкулезный инфильтрат может рассосаться
вплоть до образования зоны склероза с включением несколь-
ких мелких очагов. Следует оговориться, что даже такой курс
интенсивной антибактериальной терапии в условиях противо-
туберкулезного диспансера не всегда позволяет уточнить

диагноз.

Как уже указывалось, круглый инфильтрат может иметь

довольно четкие контуры, что затрудняет отличие его от тубер-

куломы, периферического рака и в ряде случаев от доброка-
чественных опухолей. Однако встречаются больные, у которых
круглый фокус затемнения имеет нечеткие контуры, а рядом
располагаются очаговые изменения, рубцы. Все это не является
абсолютными признаками инфильтрата, так как встречается и
при туберкуломах в фазе прогрессирования, но все же при
обнаружении подобной картины больше оснований считать, что

речь идет о туберкулезном инфильтрате. Результаты антибак-

териального лечения в большинстве случаев помогают поставить

правильный диагноз. Под влиянием лечения инфильтрат может
осумковаться, т. е. превратиться в туберкулому инфильтратив-
но-пневмонического типа. Следует еще раз подчеркнуть, что
для инфильтрата, как и для туберкуломы, нехарактерны буг-
ристые контуры.

Если нет сомнения в туберкулезном генезе округлого тубер-

кулезного очага и .необходимо дифференцировать туберкулому

и инфильтрат, то в течение 6 мес проводят лечение, отмеча-
ется динамика процесса. Однако при распознавании тубер-
куломы (или инфильтрата), с одной стороны, и перифериче-
ского рака — с другой, прибегать к адъювантному лечению
нельзя. За 1 мес трудно определить, уменьшился ли туберку-
лезный фокус, а наблюдать 3—6 мес в этой ситуации недопу-
стимо. В таких случаях необходимо применять более действен-
ные методы дифференциальной диагностики — пункцию, кате-
теризацию, бронхографию — под защитой антибиотиков,

неоднократно исследовать мокроту на микобактерии туберку-

леза, а при сомнениях производить операцию. При этом обна-

15· 227

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  12  13  14  15   ..