ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ - часть 12

Рис. 3.7. Томограмма в боковой проекции (а) и бронхограмма в прямой (б).

Аденоматозный узел в верхней доле правого легкого. Мелкие бронхи входят

в опухоль, истончаются и обрываются в ней. Одна из субсегментарных ветвей

обрывается у края опухоли. Операция.

В большей части случаев узел бронхиоло-альвеолярного

рака скиалогическм ничем не отличается от узлов при других

видах периферического рака (рис. 3.8). Особенность его в том,

что при исследовании удаленного препарата в центре узла

часто находят не полость распада, а участок мало измененных

альвеол, которые на фоне затемнения симулируют полость рас-

пада. Методами, позволяющими установить истинную природу

заболевания, являются катетеризационная биопсия и трансто-

ракальная пункция. В части случаев иногда оказывается поло-

жительным цитологическое исследование мокроты Μ промыв-

ных вод бронхов.

3.3.3, СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В посление годы Широкое распространение получили биопти-'

ческие методы исследования, позволяющие получить материал

для цитологического и гистологического подтверждения харак-

тера опухоли.

При более центральном расположении патологического фо-

куса наилучшие результаты дает катетеризационная биопсия,

производимая гибкими бронхофиброскопами или жесткими

бршхоскопами, а при расположении в плащевой зоне—транс-

180

Рис. 3.8. Томограмма в боковой проекции с поперечным направлением разма-

зывания (контактный отпечаток). Во II сегменте видна шаровидная тень с

выраженными бугристыми и лучистыми контурами и полостью распада в цент-

ре. Операция. При гистологическом исследовании обнаружен бронхиоло-аль-

веолярный рак.

торакальная игловая биопсия. Оба эти метода применяются под

контролем рентгеновского аппарата, эхотомографии или ком-

пьютерной томографии. По данным М. Bernardino (1984),

в США чрескожная пункционная биопсия — одно из наиболее

частых вмешательств, которое проводится в амбулаторных ус-

ловиях под контролем ультразвуковых датчиков или компью-

терной томографии. При опухолях и опухолевидных образова-

ниях грудной клетки положительный результат получается в

73—95%, печени — в 83—98%, поджелудочной железы —

в 60—90%, надпочечников и почек — в 90%, лимфатических

узлов — в 65—90%, костей — в 94% случаев. О более скром-

ных результатах (1064 биопсий) сообщают М. Dubay и соавт.

(1983): точный диагноз установлен в 76,5% случаев. Из ослож-

нений, по данным F. Ebner и сотр. (1983), наиболее часты

пиевмоторакс  ( 5 % ) , локальное паренхиматозное кровотечение

(3,2  % ) ; реже встречаются гемофтиз и гемоторакс.

Противопоказаниями к выполнению биопсии являются за-

болевания крови с нарушениями свертываемости, аномалии

легочных сосудов, единственное легкое, легочная г*ипертензия,

буллезная эмфизема в области предполагаемой пункции, эхи-

181

нококковая киста, секвестрация легкого, сердечно-легочная не-

достаточность, высокая температура тела, ишемическая болезнь

коронарных сосудов, тяжелые формы сердечной и бронхиаль-

ной астмы, выраженная гипертония.

D. A. Costese (1982), сравнивая разрешающие возможности

бронхофиброскопии и трансторакальной пункции, пришел к вы-

воду, что с помощью фибробронхоскопии с катетеризацией

удается получить положительный результат в 50—80 % случаев

при диаметре патологического образования более 2 см. Транс-

торакальная биопсия иглой более информативна: при образо-

ваниях диаметром более 2 см положительные данные полу-

чены в 80—90%, при меньших шаровидных образованиях —

в 70—75 % случаев. Однако этот метод более травматичен, чем

бронхоскопия, и вызывает больше осложнений.

R. Lundgren и соавт. (1982) предлагают дополнять фиб-

робронхоскопию бронхографией. С. Boutin (1982) считает, что

показаниями к биопсии легких являются практически все

легочные заболевания при необходимости постановки точного

диагноза. Эти методы исследования приобретают все большее

значение в Советском Союзе, о чем, в частности, свидетельст-

вуют высокие результаты диагностики, о которых сообщают

В. И. Коробов и соавт. (1972). Л. К. Богуш и соавт. (1977),

В. П. Филиппов (1979), Г. И. Лукомский и соавт. (1982).

Всем ли больным с подозрением на рак показана биопсия

и где ее следует проводить? Необходимо подчеркнуть большие

диагностические возможности томографического исследования

при диагностике шаровидных образований вообще и перифери-

ческого рака в частности. С помощью рентгенологического ме-

тода удается поставить правильный диагноз не менее чем 80 %

больным. Биопсию следует применять лишь в двух случаях:

1) если диагноз не вызывает сомнения, но необходимо опре-

делить гистологическое строен-ие опухоли, что имеет значение

для выбора метода лечения; 2) в сомнительных случаях для

уточнения диагноза. Точные диагнозы, в том числе установ-

ленные с помощью бронхографии, составляют 95 % и более.

Трансторакальная пункция, как и бронхиальная биопсия

с помощью жестких бронхоскопов, применяется в стационаре.

Катетеризационная 'биопсия, проводимая под местной 'анесте-

зией при помощи бронхофиброскопов, все чаще осуществляется

в амбулаторных условиях. Кроме опыта рентгенолога и брон-

холога, большое значение имеет квалификация цитолога и

гистолога, от которых в конечном счете зависит точность диаг-

ноза. Как показывает наш многолетний опыт, все это дости-

гается с наименьшим количеством осложнений и наибольшим

процентом правильной диагностики в специализированных

центрах, где концентрируются эти больные. В таких центрах,

кроме хорошо оборудованных рентгенологических, бронхологи-

чеоких и рентгенобронхологичеоких кабинетов, имеются воз-

можности для оказания экстренной помощи при возникающих,

182

иногда серьезных, осложнениях. Здесь же в случае необходи-

мости можно произвести торакоскопию с биопсией, медиастино-

скопию и другие сложные диагностические манипуляции.

3.3.3.1. Периферический рак и туберкулома легкого

Туберкулома получила в своем наименовании окончание «ома»

из-за сходства с периферическим раком легкого. Н. Jacobaeus

и Е. Key (1921), положившие начало тщательному изучению

туберкулом, назвали найденный ими при операции туберкулез-

ный очаг поражения «изолированным туберкулезом, симули-

рующим опухоль». Туберкулома наряду с абсцессом и добро-

качественными опухолями и шста:ми представляет собой одно

из заболеваний, от которого в первую очередь приходится диф-

ференцировать периферический рак легкого.

Значительный процент ошибок, отмечаемый на первичном

уровне, диагностики, т. е. в поликлиниках и неспециализиро-

ванных больницах, по нашему мнению, обусловлен следую-

щими факторами: 1) недостаточным знанием рентгенологами

и лечащими врачами амбулаторий, поликлиник, терапевтиче-

ских и туберкулезных стационаров картины периферического

рака легкого; 2) отсутствием преемственности между различ-

ными лечебными учреждениями, в каждом из которых, не имея

в большинстве случаев предыдущих рентгенограмм, больного

начинают обследовать снова; 3) плохой документацией, кото-

рая зачастую ограничивается одним обзорным снимком или

флюорограммой, сделанными к тому же через несколько меся-

цев после первого обращения к врачу; 4) ограниченным при-

менением специальных методов исследования; 5) глубоко уко-

ренившимися, особенно в противотуберкулезных учреждениях,

правилом длительно наблюдать и лечить, иногда без доказан-

ного диагноза, а также недостаточной онкологической насто-

роженностью.

Своевременно проведенное, квалифицированное рентгеноло-

гическое исследование при достаточном опыте рентгенолога

дает возможность поставить правильный диагноз не менее чем

у 80 % больных с шаровидными образованиями легких. Естест-

венно, это относится также и к дифференциальной диагностике

периферического рака и туберкулом.

Сравнивая клиническую картину периферического рака и

туберкуломы легкого, следует подтвердить мнение о большом

сходстве клинических проявлений этих заболеваний. Пол, воз-

раст (за исключением больных моложе 30 лет), кашель с выде-

лением мокроты, повышение температуры тела, боли в груди,

кровохарканье, лейкоцитоз, возрастание СОЭ, обнаружение

(особенно однократно) микобактерий туберкулеза или атипич-

ных клеток в мокроте, увеличение массы тела или похудание

не могут достоверно свидетельствовать ии за, ни против каж-

дого из этих заболеваний.

183

Из признаков, которые должны заставить думать в первую

очередь о периферическом раке легкого, следует отметить кро-

вохарканье, повышение СОЭ с тенденцией к нарастанию и хотя

бы двукратную находку атипичных клеток в мокроте, иденти-

фицированных опытным цитологом.

Большое количество мокроты с запахом, так же как острое

начало и лейкоцитоз, нехарактерны для туберкуломы. Чаще

всего эти признаки соответствуют неспецифическому воспале-

нию (с нагноением), значительно реже — периферическому

раку с распадом.

Основную роль в дифференциальной диагностике играет

рентгенологическое исследование. Следует отметить, что в

большинстве случаев периферический рак и туберкуломы имеют

довольно характерную рентгенологическую картину, которая

и позволяет достоверно провести их разграничение. Лишь в

части случаев, которые будут оговорены отдельно, диагноз

может быть поставлен только с помощью рентгенохирургиче-

ских методов исследования. В остальных случаях достоверный

рентгенологический диагноз периферического рака нуждается

лишь в гистологической верификации. Что касается туберку-

лом, то при достоверном рентгенологическом диагнозе боль-

шинство больных подвергаются операции либо находятся под

наблюдением без верификации. Это связано как с довольно

низкими разрешающими возможностями биоптических методов

при туберкуломах, так и с опасностью обострения и'нкапсули-

рованного туберкулезного процесса. Однако следует подчерк-

нуть, что, применяя довольно широко биопсические исследова-

ния, особенно трансторакальную пункцию, мы почти не наблю-

дали обострения туберкулеза, как и имплантационных метаста-

зов. При малейшем сомнении в диагнозе следует прибегать

к биопсии.

Разберем ситуации, возникающие при наличии перифери-

чески расположенного ракового узла диаметром до 2 см, т. е.

так называемого маленького периферического рака, опухоли

диаметром до 5 см и больших размеров, соотнося все это с ту-

беркуломами соответствующих размеров.

Периферический рак и туберкулома диаметром до 2 см.

Возможно два основных варианта — патологическая тень с по-

лостью и без полости распада. При первом варианте, как пра-

вило, речь идет о туберкуломах, так как раковый узел таких

размеров распадается чрезвычайно редко. Кроме того, о нали-

чии туберкуломы говорит характерное для нее расположение

полости распада: в центре у медиального или нижнего полюса'

тени внутренние контуры довольно четкие (рис. 3.9, 3.10).

О туберкуломе свидетельствует также вкрапление извести и

туберкулезный фон. Для туберкуломы характерны не совсем

четкие наружные контуры, но они не бугристые и не лучистые,

что типично для периферического рака.

Большие трудности возникают при шаровидных образова-

184

Рис. 3.9. Томограмма в

прямой проекции. Тубер-

кулома овальной формы

до 2 см по длиннику о

центрально расположен-

ной полостью распада.

Внутренние контуры по-

лости распада четкие.

Операция.

ниях такой величины без полости распада, выявленных при

профилактическом осмотре у больных старше 40—50 лет.

В отсутствие туберкулезного фона или вкраплений извести

диагноз остается сомнительным. Таким больным приходится

производить пункцию или катетеризацию. В случае отрица-

тельных результатов биопсии рекомендуется оперативное вме-

шательство. При наличии бугристых и лучистых контуров диаг-

ноз периферического рака без распада не вызывает сомнений

(см. рис. 3.2), но в части случаев контуры при маленьком рако-

вом узле не являются бугристыми, а при туберкуломах могут

иметься тяжи в окружающую ткань, очень похожие на раковый

лимфангит (рис. 3.11). Пункция или операция показана также

при следующих ситуациях, когда имеется маленькая округлая

тень с полостью распада: 1) если контуры тени бугристые;

2) если контуры лучистые; 3) если тень за короткое время уве-

личивается; 4) при расположении опухоли в передних сегмен-

тах. Это показано потому, что, хотя и очень редко, в малень-

ких раковых узлах образуются полости распада (рис. 3.12).

Периферический рак и туберкулома диаметром до 5 см.

Туберкуломы диаметром больше 4 см наблюдают редко. Чаще

185

Рис. 3.10. Томограмма в

прямой проекции. Тубер-

кулома с распадом у

нижнего полюса и обыз-

вествлением у верхнего.

Операция.

всего их диаметр менее 4 см. Почти как правило, имеется по-

лость распада. При периферическом раке в узлах таких раз-

меров полостей распада чаще не бывает. Туберкуломы таких

размеров, как правило, обусловливают довольно характерную

рентгенологическую картину. Это не совсем округлые образо-

вания, расположенные на измененном фоне, с очагами вокруг.

Контуры их не достаточно четкие, не бугристые (см. рис. 3.43,

3.44, 3.45, 3.46). Локализуются они чаще субплеврально, как

уже указывалось, на их фоне видны полости распада с чет-

кими контурами, находящиеся в центре, у медиального края

или у нижнего полюса. Нередко в толще туберкуломы имеются

отложения извести. При бронхографии удается контрастиро-

вать полость распада. Мелкие бронхи деформированы и обры-

ваются у края патологического образования.

В отличие от туберкуломы с распадом периферический рако-.

вый узел с распадом таких размеров имеет бугристые, местами

лучистые наружные и подрытые, не совеем четкие внутренние

контуры. В большинстве случаев все эти признаки позволяют

с уверенностью различать эти заболевания (рис. 3.13).

При патологическом образовании без полости распада, но

с наличием бугристых и лучистых контуров, затруднений в

диагностике периферического рака легкого обычно не возни-

186

Рис. 3.11. Томограмма в

прямой проекции. Тубер-

кулома, от наружных

контуров в окружающую

ткань идут тяжи. Опера-

ция.

кает (см. рис. 3.3, а). Однако в случае отсутствия бугристости

и лучистости, даже при наличии старого туберкулезного фона,

приходится прибегать к биопсическим исследованиям, чтобы

не пропустить периферический рак. Постановке диагноза может

способствовать имеющаяся у больного серия предыдущих рент-

генограмм.

Туберкулома может увеличиваться, но, как правило, это

происходит нечасто, особенно путем аппозиционного роста и

при формировании в туберкуломе полости распада (см.

рис. 3.45). Для периферического рака в большинстве случаев

характерно довольно быстрое увеличение узла.

Еще большее значение имеет зафиксированное на серии

рентгенограмм и томограмм уменьшение размеров тени. Если

уменьшение истинное, а не связано с изменением фокусного

расстояния, то можно установить точный диагноз, поскольку

•раковый узел, как правило, не может уменьшиться без приме-

нения лучевой или химиотерапии. Туберкулома уменьшается

либо вследствие распада, либо из-за рассасывания перифери-

ческого воспаления (при туберкуломах инфильтративно-пнев-

187

Рис. 3.12. Томограмма в

прямой проекции. Пери-

ферический рак (опухоле-

вые узлы диаметром 2

см) с распадом у нижне-

го полюса. От наружного

контура идут тяжи в ле-

гочную ткань. Неболь-

шая бугристость конту-

ров. Операция.

ионического типа) и особенно если это округлый туберкулез-

ный инфильтрат.

При наличии туберкулом с полостью распада необходимо

тщательно и многократно исследовать мокроту на микобакте-

рии туберкулеза. При выявлении конгломеративных туберку-

лом, контуры которых напоминают бугристые, и отсутствии

архива рентгенограмм или свежего обсеменения необходимо

произвести биопсию (рис. 3.14).

Периферический рак и туберкулома диаметром более 5 см.

При таких размерах патологической тени редко речь идет

о дифференциальной диагностике периферического рака и

туберкуломы, так как туберкуломы очень редко достигают та-

кой величины. Значительно чаще возникает вопрос о том, как

отличить периферический рак от абсцесса и округлого фокуса

хронической пневмонии при наличии полости распада и пери-

ферического рака и доброкачественной опухоли (или кисты)

в отсутствие полости или полостей распада. Если на рентгено-

грамме имеется округлая тень без полости распада диамет-

ром более 5 см, то маловероятно, что это туберкулома. Очень

редко приходится видеть туберкуломы диаметром более 5 см

с полостью распада, расположенной центрально. Если же

туберкулома кавернизировалась, то иногда она содержит сек-

188

Рис. 3.13. Томограмма в

прямой проекции. Пери-

ферический рак (опухо-

левые узлы диаметром

3 см). Контуры тени буг-

ристые. Операция.

вестр и, как правило, наблюдается обсеменение (рис. 3.15).

Часто при этом в мокроте находят микобактерии туберкулеза.

Наличие парной полоски дренирующего бронха -и слои-

стость тени говорят о туберкуломе, независимо от размеров

патологического очага.

В части случаев приходится отличать периферический рак

с распадом от силикотуберкуломы с распадом. Профессиональ-

ный стаж и большое количество узелковых теней в обоих лег-

ких с несомненностью свидетельствуют о силикозе. Однако

нередко раковый узел возникает как на туберкулезном, так и

силикотуберкулезном фоне. Туберкулезный характер узловатой

тени должен быть подтвержден либо биопсией, либо обнару-

жением микобактерии туберкулеза в мокроте (рис. 3.16). В от-

личие от абсцессов таких же размеров при туберкулезе нет

выраженной клинической картины нагноения.

3.3.3.2. Периферический рак и доброкачественные опухоли

Нередко периферический рак трактуется как доброкачествен-

ная опухоль легких. Однако изучение скиалогической картины

этих заболеваний, особенно на томограммах, в большинстве

случаев дает возможность поставить правильный диагноз.

Распознавание облегчается тем, что из дифференциального

189

Рис. 3.14. Томограмма в

прямой проекции. Кон-

гломеративная туберку-

лома. Операция.

Рис. 3.15. Томограмма в

прямой проекции. Ги-

гантская туберкулома с

центральной полостью

распада и секвестром у

наружной стенки. Очаги

в пределах доли. Опера-

ция.

Рис. 3.16. Томограмма в

боковой проекции, выпол-

ненная в вертикальном

положении больного. Ги-

гантская силикотуберку-

лома с распадом. Рядом

с шаровидной тенью мно-

жественные узелковые

тени. Отчетливо виден

горизонтальный уровень

жидкости. Наружные

контуры тени гладкие, от-

носительно четко очер-

ченные. Операции.

ряда исключаются шаровидные образования с полостями рас-

пада, так как доброкачественные опухоли, за редчайшим ис-

ключением, не распадаются.

Следовательно, должны учитываться лишь шаровидные об-

разования без полостей распада с четкими и резкими конту-

рами, расположенные в основном на неизмененном легочном

фоне. Еще раз следует подчеркнуть, что периферический рак,

как и центральный, — это болезнь людей зрелого и пожилого

возраста, до 30 лет встречается чрезвычайно редко, в то время

как доброкачественные опухоли могут развиваться в любом

возрасте.

Ввиду того что большинство больных с периферическим

раком и доброкачественными опухолями не предъявляют жа-

лоб, эти заболевания обнаруживаются при профилактическом

осмотре. Это обстоятельство и обусловливает трудности раз-

граничения этих групп заболеваний. Объединяющим является

и довольно частое расположение опухолей в передних сег-

ментах.

Видимо, излишне подчеркивать важность точного разгра-

ничения, ибо при периферическом раке, как правило, необхо-

дима срочная операция, а при доброкачественных опухолях

возможно динамическое наблюдение. Вопрос об озлокачеств-

лении доброкачественных опухолей и кист до сих пор не может

191

Рис. 3.17. Рентгенограм-

ма в боковой проекции.

Гамартохондрома с то-

тальным обызвествлени-

ем.

считаться решенным. Чем больше накапливается проверенных

наблюдений, тем яснее становится, что озлокачествление доб-

рокачественной периферической опухоли или кисты — большая

редкость, а самые распространенные из доброкачественных опу-

холей — гамартохондромы — практически не озлокачествля-

ются.

Каковы же конкретные возможности дифференциальной

диагностики периферического рака и доброкачественных опу-

холей?

Существуют группы опухолей и образований, которые мо-

гут быть идентифицированы с помощью томограмм:

1) шаровидные образования с резкими, гладкими, волни-

стыми, реже бугристыми контурами с массивным центральным

обызвествлением — гамартохондромы (рис. 3.17);

2) шаровидные образования с резкими гладкими, волни-

стыми, реже бугристыми контурами с хаотическим обызвеств-

лением— гамартохондромы (рис. 3.18);

3) шаровидные образования, имеющие резкие гладкие, вол-

нистые, реже бугристые контуры, с единичными обызвествле-

ниями, расположенные на интактном легочном фоне — гамар-

тохондромы (рис. 3.19);

4) пульсирующие неоднородные затемнения овальной или

неправильной формы, к которым подходят крупные сосудистые

стволы, — артериовенозные аневризмы (рис. 3.20).

192

Рис. 3.18. Томограмма в пря-

мой проекции. Гамартохондро-

ма с типичным обызвествлени-

ем. Операция.

Рис. 3.19. Томограмма в боко-

вой проекции. Гамартохондро-

ма с единичными обызвествле-

ниями. Наружные контуры те-

ни четкие, легочный фон не из-

менен. Операция.

Рис. 3.20. Томограмма в

боковой проекции. Арте-

риовенозная аневризма.

Отчетливо видны расши-

ренные приводящий и от-

водящий сосуды. Опера-

ция.

Все остальные доброкачественные опухоли не отличаются

друг от друга, будь то гамартохондрома без обызвествления,

периферическая аденома, ангиома, лейсмиома, плазмоцитар-

ная гранулема и т. д. Однако важно не столько различать их

между собой, сколько дифференцировть от периферического

рака легкого. Основную информацию дают структурные томо-

граммы.

Образования любых размеров, имеющие бугристые и лучи-

стые контуры,·—это периферический рак.

Следовательно, для распознавания периферического рака

и доброкачественных опухолей остается лишь группа однород-

ных округлых или неправильной шаровидной формы образо-

ваний с гладкими, волнистыми, бугристыми, но резкими кон-

турами. При раковом узле маленьких размеров (до 2 см) кон-

туры его, как правило, не бывают резкими (см. рис. 3.1) в про-

тивоположность доброкачественным опухолям (рис. 3.21) таких

же размеров.

Непреодолимые трудности в части случаев возникают при

наличии четко очерченных образований диаметром 2—3,5 см,

так как, по нашим данным, узел при периферическом раке,

194

Рис. 3.21. Томограмма в

прямой проекции. Га-

мартохондрома диамет-

ром до 1 см без обыз-

вествления. Контуры па-

тологического образова-

ния резкие, легочный фон

не изменен. Операция.

хоть и редко, может иметь четкие контуры (рис. 3.22). В таких

случаях следует производить пункцию и катетеризацию с

целью получения материала для определения гистологической

формы опухоли.

При образованиях больших размеров округлой формы с рез-

кими контурами можно предполагать наличие доброкачествен-

ной опухоли или эхинококковой кисты (см. рис. 3.58, 3.65).

В некоторых случаях периферического плоскоклеточного

рака легкого медленно растущий узел может достигнуть очень

больших размеров и на томограммах иметь вид округлого об-

разования с четкими контурами без полости распада. Нередко

создается впечатление о наличии доброкачественной опухоли.

Однако при тщательном клиническом исследовании удается вы-

явить у больных признаки интоксикации, а иногда кровохар-

канье. На серии томограмм в одной из проекций на том или

другом участке определяются лучистые контуры (рис. 3.23).

На разрезе препаратов видно, что центр опухоли некротизиро-

ван, однако полости распада не выявляются, так как отсутст-

вует сообщение с бронхом. Следует помнить о возможности

медленного (годами) роста плоскоклеточного рака, долгого

отсутствия видимого метастазирования, отграничения от окру-

жающей легочной ткани и относительно хорошего самочувст-

вия больных, чтобы не принять эти большие раковые узлы за

доброкачественные образования.

13· 195