ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ - часть 11

 

  Главная      Учебники - Медицина     ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ. РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ В ДВУХ ТОМАХ - 1991 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  9  10  11  12   ..

 

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ - часть 11

 

 

П р о д о л ж е н и е  т а б л . 2.2

Заболевание

Аскаридоз

Амебиаз

Альвеолярный

эхинококкоз

Парагонимоз

Саркоидоз,
III стадия

состояние

окружающего

легочного рисунка

7

Умеренно усилен

Усилен вблизи ин-

фильтрата

Слегка усилен

Умеренно усилен

Усилен, деформи-
рован

состояние

корней легких

8

Расширены

Умеренно рас-
ширены

Мало изменены

Умеренно рас-
ширены

Резко расшире-

ны, контуры по-

лицикличны

-

Характеристика

состояние

плевры

9

Утолщена, иногда
небольшой выпот

Утолщена; часто
выпот, нередко ле-

гочно-печеночный

свищ

Шварты, выпот

Утолщена, выпот в
диафрагмальной

плевре

Умеренно уплотне-

на

затемнения

размеры

пораженного

отдела

10

То же

Умеренно
увеличены

Нерезко уве-
личены

Не измене-
ны

То же

сроки обратного

развития

3—5 дней с пол

ным восстановле

нием нормальной

картины

Несколько недель

Весьма длитель-
ные

Недели, месяцы

Очень длительные,
возможно только

частичное обратное

развитие

исследования,

способствующие

отличительному

распознаванию

12

Анализ мокроты и
крови на эозино-

филию, повторное

исследование через

2—3 дня

Анализ мокроты,
исследование пече-

ни, анализ крови

на эозинофилию

Реакция гемагглю-
тинации, анализ

мокроты и крови

на эозинофилию

Анализ мокроты

на яйца глистов

Пункция лимфати-

ческих узлов

Заболевание

Силикоз,

III стадия

Экссудативный

плеврит

Красная волчанка

Синдром

Гудпасчера

Альвеолярный

микролитиаз

П р о д о л ж е н и г  т а б л . 2.2

Характеристика затемнения

сроки

появлен-ия

1

Годы

От нескольких ча-

:ов до нескольких

недель

Длительные

>

Очень длительные

(десятилетия)

количество

затемнений

2

То же

Чаще единичное

Чаще единичное

Чаще единичные

Обычно двусторон-

ние

локализация

3

Чаще верхние и

средние отделы

Обычно нижнена-

ружные отделы

Нижние пояса

Средние, нижние

отделы

Нижние, иногда и

средние отделы

интенсивность

4

Весьма высо-

кая

Высокая

Средняя

Невысокая

Очень высокая

структура

5

Неоднородная

Однородная

Однородная

>

»

контуры

6

Не совсем

четкие

Косая во-

гнутая, не

совсем чет-

кая граница

Нечеткие

»

Довольно

четкие

П р о д о л ж е н и е  т а б л . 2.2

Заболевание

Силикоз,

III стадия

Экссудативный
плеврит

Красная волчанка

Синдром

Гудпаечера

Альвеолярный
микролитиаз

Характеристика затемнения

состояние

окружающего

легочного рисунка

7

Деформирован по
склеротическому

типу

Мало изменен

Усилен

Мало изменен

Не прослеживается

состояние

корней легких

8

Уплотнены,
смещены квер-

ху

Мало изменены

Умеренно рас-
ширены

Не изменены

Не видны

состояние

плевры

9

Резко утолщена

Утолщена, содер-

жит выпот

Выпот в плевре

Не изменена

Утолщена, часто
обызвествлена

размеры

пораженного

отдела

10

Уменьшены

Плевраль-

ные листки

раздвинуты,

легкое сдав-

лено

Не измене-
ны

То же

Увеличены

сроки обратного

развития

11

Изменения необра-

тимы

От нескольких

дней до многих не-

дель

Длительные

Без тенденции к

обратному разви-

тию

Обратного разви-
тия не наблюдает-

ся

исследования,

способствующие

отличительному

распознаванию

12

Изучение профес-
сионального марш-

рута, анализ мок-

роты на микобак-

терии туберкулеза

Латерография на
больном боку

Определение раз-

меров сердца,

пункционная био-

псия

Исследование по-

чек на наличие гло-

мерулонефрита

Анализ мокроты на
микролиты, био-

химический анализ

крови (гиперкаль-

циемия)

В базальных и нередко в средних отделах легких выявляется

субмилиарная диссеминация, полностью перекрывающая легоч-

ный рисунок. Диаметр отдельных узелков составляет 0,3—0,4 мм.

Несмотря на это, интенсивность теней высока и тенденция к их

слиянию отсутствует. Наиболее густо узелки располагаются над

диафрагмой; в краниальном направлении их количество прогрес-

сивно уменьшается. Верхушки и подключичные отделы легких в

большинстве случаев свободны от микролитов или содержат их

лишь в небольшом количестве. При длительном динамическом

наблюдении отмечаются постепенное нарастание количества

микролитов и увеличение площади поражения легких.

Мы рассматриваем это заболевание, проявляющееся в основ-

ном картиной мелкой диссеминации, в настоящем разделе пото-

му, что при скоплении в базальных отделах легких очень боль-

шого количества солей кальция картина диссеминации сменяет-

ся однородным высокоинтенсивным затемнением обоих легочных

полей, занимающим всю их ширину от срединной тени до ребер-

ного края. В верхнем отделе затемнение становится менее интен-

сивным и на фоне его можно различить характерную для данно-

го заболевания диссеминацию. Типичная рентгенологическая

картина микролитиаза даст возможность поставить диагноз, не

прибегая к пункции легкого.

Дифференциально-диагностические признаки затемнений без

анатомических границ приведены в табл. 2.2.

3. ОКРУГЛЫЕ ЗАТЕМНЕНИЯ

3.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

К округлым затемнениям, или шаровидным образованиям, лег-

ких относятся заболевания, протекающие с определенной клини-

ческой картиной или бессимптомно и рентгенологически выра-

жающиеся в виде одного или нескольких (намного реже) фоку-

сов затемнения, имеющих более или менее округлую форму.

Различны и размеры этих образований (диаметр от 1 до 10 см

и более). Они могут быть однородными и неоднородными. При

этом их неоднородность может быть обусловлена как просвет-

лениями, так и еще более интенсивными затемнениями, например

и з в ее τ ков ым и ΰ к л ю ч еии я м и.

Долгое время считалось, что дифференциальная диагностика

так называемых шаровидных образований легких — очень труд-

ная и часто неразрешимая задача. С годами менялось лишь

количество заболеваний, входящих в этот ряд. Одни авторы

вначале указывали, что их количество составляет 45 нозологи-

ческих единиц, затем оно увеличилось до 72, а впоследствии

возросло до 100 и более. Разумеется, дифференцировать такое

количество нозологических форм в повседневной практической

работе невозможно.

Личный и коллективный опыт и более детальное изучение

проблемы показали, что большинство заболеваний, входящих

в этот перечень, либо очень редко встречается, либо без доста-

точных оснований отнесено к внутрилегочным шаровидным об-

разованиям, например сосок молочной железы, пигментное об-

разование на коже, подкожные опухоли и др. С практической

целью мы различаем четыре группы часто встречающихся забо-

леваний, которые следует дифференцировать друг от друга и от

более редких образований: периферический рак легкого; тубер-

куломы; периферические (внебронхиальные) доброкачественные

опухоли легких, ретенционные и паразитарные кисты; абсцесс

легкого и круглые фокусы хронической пневмонии. Они имеют

место более чем у 95—96% больных, у которых заболевания

проявляются округлыми затемнениями легких. Подобная такти-

ка оказалась плодотворной.

3.2. МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для диагностики и дифференциальной диагностики округлых

затемнений легких применяются следующие методики:

1. Рентгеноскопия и рентгенография.

2. Многопроекционная томография. Особенно важны томо-

168

граммы, сделанные специально для изучения паренхимы легкого

и структуры самого затемнения.

3. Бронхография, в том числе направленная.

4. Аорто- и ангиопульмонография.

5. Бронхофиброскопия с забором материала

 (

из мелких ветвей

для цитогистологического исследования.

6. Трансторакальная пункция иод рентгенотелевизионным

контролем.

3.3. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ РАК ЛЕГКОГО

Периферический рак — злокачественная опухоль, возникающая

из эпителия мелких бронхов (начиная с 4-го порядка) и имею-

щая более или менее округлую форму.

Л о к а л и з а ц и я . Периферический раковый узел может рас-

полагаться в любом из сегментов правого и левого легкого.

Характерно его преимущественное расположение в передних

сегментах. В 20% случаев он локализуется в переднем (вместе

с аксиллярным субсегментом) сегменте верхней доли, что не-

характерно для туберкуломы. Иными словами, наличие округлой

тени в передних сегментах верхних долей легких на определен-

ном расстоянии от плевры заставляет думать в первую очередь

о раке.

Ф о р м а образования — важный диагностический признак.

Маленький периферически расположенный раковый узел (диа-

метром до 2 см) обычно имеет неправильную округлую форму

(рис. 3.1, а), узлы средних и больших размеров — более пра-

вильную шаровидную форму (рис. 3.1, б). Однако это подраз-

деление весьма условно. Форма патологической тени на рентге-

нограммах, выполненных в двух проекциях, имеет значение

только в сочетании с другими скиалогическими признаками.

Р а з м е р ы образования могут быть различными (диаметр

от 0,5 до 20 см) и сами по себе не несут диагностической ин-

формации. Однако, коррелируя этот признак с формой и кон-

турами, можно получить данные, важные для постановки ди-

агноза.

К о л и ч е с т в о . Периферический рак легкого, как правило,

проявляется одиночным узлом. Мы лишь однажды наблюдали

два рядом расположенных узла, имевших различное гистологи-

ческое строение. Редки такие сообщения и в литературе.

Однако наличие одиночного узла как отличительный признак

периферического рака легкого не всегда бесспорно. В частности,

должна быть учтена, правда редкая, возможность ретроградных

метастазов рака.

И н т е н с и в н о с т ь  т е н и ракового узла находится в пря-

мой зависимости от его размеров. При диаметре узла до 2 см

она, как правило, невелика. При увеличении диаметра затемне-

ния интенсивность его нарастает, но только при опухолях боль-

ших размеров интенсивность тени бывает высокой.

169

Рис. 3.1. Томограммы больных с доказанным на операции периферическим ра-

ком: опухолевые узлы диаметром 1 см (а) и 2,1 см (б). Узел размером около

2 см приобретает более округлую форму, а его контуры становятся более чет-

кими, бугристыми.

С т р у к т у р а . Неоднородность тени патологического фоку-

с а — довольно частый признак. Обычно он обусловлен неравно-

мерным ростом опухоли или наличием двух—трех узелков, еще

не слившихся между собой. Обызвествление в толще опухоли

или по ее краю встречается очень редко. Это обычно связано с

тем, что раковый узел при своем росте достигает обызвествлен-

ного туберкулезного очага и «поглощает» его. Неравномерный

рост опухоли и обусловленная этим многоузловатость тени

[Шаров Б. К-, 1974] создают в одной из проекций картину неод-

нородности.

Н а р у ж н ы е  к о н т у р ы — важный диагностический крите-

рий периферического рака. Характеристика контуров затемне-

ния включает два признака — их форму (гладкие, полицикли-

ческие, бугристые) и степень четкости (размытые, нечеткие, не

совсем четкие, резкие). Характеристика контуров, размеров и

формы патологического образования дает наиболее полную и

важную информацию для установления диагноза периферичес-

кого рака и его дифференциации от других шаровидных обра-

зований легких. При наличии распада патологического фокуса

появляется возможность анализа и внутренних контуров, кото-

рый проводится по тем же принципам. Однако следует указать

на отсутствие объективных критериев оценки четкости конту-

ров. Нередко это приводит к тому, что контуры одной и той же

тени трактуются по-разному.

170

Рис. 3.2. Томограмма.

Периферический рак

(опухолевый узел диа-

метром 2,2 см). Контуры

шаровидной тени бугри-

стые и лучистые. Вырез-

ки Риглера у наружного

края. Операция.

В практической работе мы судим о контурах патологической

тени на основании анализа снимков в прямой и боковой проек-

циях, включая томограммы, сделанные на оптимальных срезах.

Размытыми (см. рис. 3.68) мы считаем такие контуры, при ко-

торых не удается провести границу между патологической

тенью и окружающей легочной тканью. Если на каком-нибудь

участке контур патологической тени все же можно отличить

от окружающей ткани, он характеризуется как нечеткий. Рез-

кими мы называем контуры в том случае, если они как бы об-

ведены острием карандаша, а сама округлая тень расположена

на неизмененном фоне (см. рис. 3.19, 3.21). Наконец, если от

патологического фокуса с резкими контурами к окружающей

легочной ткани где-либо отходят небольшие линейные тени в

виде тяжей и если такая тень локализуется на несколько изме-

ненном фоне, то мы расцениваем контуры как не совсем четкие

(рис. 3.2; см. рис. 3.8, 3.11).

При периферическом раке контуры опухоли могут быть не-

четкими, не совсем четкими и четкими, что зависит от фазы ее

развития. Ценным дифференциально-диагностическим признаком

является наличие «вырезки» по контуру (симптом Риглера),

свидетельствующий о ее неравномерном росте.

Для рака характерны два признака — бугристые и не совсем

171

Рис. 3.3. Томограммы. Периферический рак легких (опухолевые узлы диамет-

ром 3 см),
а — контуры тени бугристые и лучистые; б — контуры бугристые, но более четкие.

четкие контуры. Выявляется лучистость, которая обусловлена в

основном раковым лимфангитом (рис. 3.3, а).

О к р у ж а ю щ а я  л е г о ч н а я  т к а н ь . В отличие от доб-

рокачественных опухолей периферически локализующийся ра-

ковый узел довольно редко располагается на фоне совершенно

неизмененной паренхимы. Как правило, прозрачность окружаю-

щей легочной ткани несколько понижена и вокруг опухоли ви-

ден сетчатый рисунок, который служит проявлением ракового

лимфангита и непосредственно инфильтративного роста опухоли.

С в я з ь с  к о р н е м  л е г к о г о . При периферическом раке

рентгенологически довольно часто видна дорожка к корню лег-

кого. Е. Л. Кевеш (1956) считает, что она обусловлена лимфан-

гитом, а по мнению С. Я· Марморштейна (1956) и Г. Л. Феофи-

лова (1958)—перибронхиальным и периваскулярным ростом

опухоли либо цепочкой увеличенных лимфатических узлов.

Диагностическая ценность этого признака невелика.

Д и н а м и к а  р а з в и т и я  р а к о в о г о  у з л а . Как уже ука-

зывалось, опухоли диаметром до 2 см имеют неправильно по-

лигональную, овальную или неправильно шаровидную форму.

Они расположены на малоизмененном легочном фоне. Контуры

их на прицельных снимках можно характеризовать как не со-

всем четкие. Интенсивность их тени низкая или средняя. На

структурных томограммах видны многоузловатость, бугристость

и лучистость. При больших размерах опухоли (диаметр 2,5—

172

3 см) тень ее приобретает более правильную округлую форму,

более рельефно выступает бугристость, хорошо видна лучис-

тость контуров. Форма раковых узлов, достигших 3—3,5 см в

диаметре, приближается к округлой, а контуры становятся еще

более четкими, что в части случаев затрудняет дифференциа-

цию от доброкачественных опухолей. При дальнейшем росте

ракового узла четкость контуров обычаю теряется, вновь появ-

ляются бугристость (если она на определенном этапе не про-

слеживалась), лучистость, а затем полости распада.

Такая последовательность изменений формы и контуров в

зависимости от размеров ракового узла наблюдается наиболее

часто. Однако бывают исключения. Так, нередко приходится

наблюдать периферически расположенный раковый узел, диа-

метром 3—3,5 см, с не совсем четкими лучистыми контурами,

что облегчает дифференциальную диагностику. В части случаев

раковый узел достигает очень больших размеров (диаметр 10—

16 см), сохраняя достаточную четкость контуров, не превраща-

ясь в центральный рак и не распадаясь (см. рис. 3.23). С дру-

гой стороны, хоть и редко, встречаются полости распада в ра-

ковых узлах диаметром до 2 см (см. рис. 3.12).

Описанные варианты развития периферического рака необ-

ходимо учитывать при дифференциальной диагностике с други-

ми шаровидными образованиями легких, в первую очередь с

туберкулезом, доброкачественными опухолями, абсцессами,

круглыми фокусами хронической пневмонии.

Т е м п ы  р о с т а  п е р и ф е р и ч е с к о г о  р а к а . В наши

дни отвергнуто мнение о том, что раковый узел всегда растет

быстро и непрерывно. Нам, как и другим исследователям, при-

ходилось наблюдать относительно медленный рост ракового

узла, длящийся годами. Такие случаи, как, впрочем, и бурный

рост опухоли, относительно редки. Намного чаще время удвое-

ния объема опухоли (ВУО) равно в среднем 126 дням ![Гу-

ревич Л.  Α . , 1980]. Установлено, что рост ракового узла проис-

ходит неравномерно: если с момента возникновения до достиже-

ния опухолью диаметра 2 см он растет годами, то для после-

дующего значительного увеличения требуются уже не годы, а

месяцы.

С. Я. Марморштейн и соавт. (1969), произведя математиче-

ские расчеты с использованием ЭВМ, пришли к выводу, что от

момента возникновения раковой опухоли (условно комплекса

клеток, соответствующего размеру 100X100 мкм) до достиже-

ния ею площади 1 см

2

 проходит в среднем 5—6 лет, что соот-

ветствует примерно 13 ВУО. Авторы также показали, что про-

ходит в среднем 2 года со времени, когда опухоль, достигнув

площади 1 см

2

, может быть обнаружена, до ее фактического

обнаружения. Из этого следует, что не менее 5—6 лет рак лег-

кого остается недоступным для выявления с помощью рентге-

нологических методов. Если учесть, что обычно проходит еще

в среднем около 2 лет до выявления опухоли при флюорогра-

173

фическом исследовании, после чего 4—б мес проводятся раз-

личные исследования и консультации, то становятся понятны

весьма низкий процент резектабельности и малоутешительные

отдаленные результаты хирургического лечения.

Еще в 1958 г. А. Е. Рабухин и Е. В. Ермолаева вслед за

L. Rigler (1955) показали, что периферический рак часто раз-

вивается в течение 3—5 лет, причем в начальной фазе протекает

скрыто либо со слабо выраженным симптомокомплексом общих

функциональных расстройств и болевых ощущений. Это под-

тверждает необходимость ранней диагностики рака легких с

систематическим применением для этой цели крупнокадровой

флюорографии (интервал в 0,5 года) при обследовании лиц

старше 40 лет, а лиц, входящих в группу повышенного риска

(мужчины старше 40 лет, курильщики, пациенты с рецидиви-

рующими воспалительными заболеваниями бронхов и легких),

с повторным .цитологическим исследованием мокроты {Бог-

дан Т. Т., 1970].

Все лица, у которых заподозрено наличие опухоли, должны

быть в кратчайшие сроки всесторонне и углубленно обследова-

ны в специализированных пульмонологических отделениях с ис-

пользованием современных диагностических методов.

Потребность в диагностике и дифференциальной диагностике

шаровидных образований легких, в том числе диаметром около

1 см, все время возрастает. Это обстоятельство заставляет пере-

смотреть и усовершенствовать арсенал как рентгенологических,

так и биоптических диагностических методик. Несомненно, воз-

растает роль бронхоскопии, диагностической катетеризации

мелких бронхов и главным образом трансторакальной пункци-

онной биопсии.

3.3.1. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА ФАЗ РАСПАДА
ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО РАКА ЛЕГКОГО

Появление распада при периферическом раке в большинстве

случаев обусловлено несоответствием роста стромы и парен-

химы опухоли, особенно часто выявляемом при плоскоклеточ-

ном раке. Имеющиеся и медленно образующиеся сосуды не мо-

гут обеспечить питание интенсивно растущей паренхимы опу-

холи, что и приводит к колликвационному некрозу. Если

некротизированный участок сообщается с бронхом, то на рент-

генограммах и томограммах выявляются полости распада.

Распад периферического рака легкого наблюдается более

чем в 30% случаев. Тщательное изучение многочисленных рент-

генограмм и рентгеноморфологические сопоставления, проведен-

ные на операционном материале, позволили нам совместно с

Г. Я. Гительманом (1965) прийти к выводу, что различные рент-

генологические формы распада отражают стадии единого про-

цесса и знание их скиалогической картины во многом способ-

ствует дифференциации распадающегося рака от распадающей-

174

ся туберкуломы, хронического абсцесса и круглых фокусов

хронической неспецифической пневмонии.

Фаза множественного мелкофокусного распада. Чаще всего

она является начальной стадией распада и соответствует воз-

никновению сообщения некротизировавшегося участка опухоли

с дренирующим бронхом.

На рентгенограммах в прямой и боковой проекциях мелкие

полости распада обычно не видны; лучше всего эти полости,

имеющие причудливую форму, выявляются на прямых и боко-

вых томограммах. На фоне интенсивного, не совсем четко очер-

ченного опухолевого узла определяются небольшие, различной

формы участки просветления с нечеткими очертаниями. Иногда

видна дорожка к корню легкого, но парной полоски дренирую-

щего бронха обычно нет. При бронхографии не удается выпол-

нить полости распада. Бронхи чаще всего проникают в толщу

опухоли, обрываясь в ней; реже наблюдается ампутация сег-

ментарного бронха у края узла. Изменений мелких бронхиаль-

ных ветвей не отмечается.

На разрезе опухолей, удаленных у этой группы больных,

преобладает размягчение. Полости располагаются как в центре,

так и на периферии ракового узла. Дренирующий бронх сужен

как за счет разрастания опухолевой ткани, так и вследствие

скопления в нем отторгшихся опухолевых масс.

Фаза крупнофокусного распада — результат слияния мелких

полостей в более крупные. Внутренние контуры более крупных

полостей подрыты, бухтообразны, фестончаты. Опухолевый узел

сохраняет шаровидную форму и бугристые контуры (рис. 3.4,

а, б).

Вторым подвидом этой фазы распада является образование

одной эксцентрично расположенной полости. При прогрессиро-

вании краевой распад как бы окаймляет ядро опухолевого узла

(рис. 3.5). При бронхографии очень редко удается заполнить

полость распада.

При исследовании удаленных препаратов отмечается, что

ядро опухоли представляет собой расплавленную некротизиро-

ванную массу. Дренирующий бронх сужен, но проходимость его

сохранена в большей степени, чем у больных предыдущей

группы.

Фаза центрального распада — конечная стадия распада пе-

риферической опухоли. Последняя имеет вид толстостенной (на-

много реже тонкостенной), более или менее четко очерченной

полости распада с уровнем жидкости (см. рис. 3.30, 3.31) либо

без него (рис. 3.6). Внутренние контуры полости подрытые, бух-

тообразные . В этой фазе, как и в предыдущих, большое влияние

на рентгенологическую картину оказывает состояние дренирую-

щего бронха. При периодической его закупорке отторгшейся

опухолевой тканью может выявляться лишь .краевой распад.

Однако, обследуя таких больных в различных проекциях, можно

(убедиться в том, что распад был и остается центральным, но

175

Рис. 3.4. Обзорная рентгенограмма (а) и томограмма (б). Периферический
рак верхней доли правого легкого с крупнофокусным распадом. Операция.

полость его в той или иной степени заполнена полужидкими

некротическими массами.

При бронхографии полость распада, как правило, заполнить

не удается, так (как дренирующий бронх, по которому свободно

176

Рис. 3.5. Томограммы в прямой проекции. Периферический рак верхней доли

правого легкого. Фазы распада опухолевого узла. Краевой распад. Операция.

Рис. 3.6. Томограммы в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Периферический

рак (диаметр опухолевых узлов 5,2 см) с центрально расположенной полостью

распада. Наружные контуры тени бугристые, от них в окружающую тень от-

ходят тяжи лимфангита, у нижнего полюса опухоли наружный контур нечет-

кий. Внутренние контуры подрытые, не совсем четкие. Операция.

поступает воздух, непроходим для вязкой контрастной массы.

Выявляется ампутация дренирующего бронха.

Часто видны дорожка к корню легкого без парной полоски

дренирующего бронха и увеличенные регионарные лимфатичес-

кие узлы.

Центральный распад нередко наблюдается при опухолях

больших размеров, которые обычно сохраняют относительно

четкие наружные контуры. Однако при тщательном томографи-

ческом исследовании удается выявить на том или другом участ-

ке нечеткость контура, обусловленную инфильтрирующим ро-

стом опухолевого узла. С ростом опухоли чаще всего увеличи-

вается и полость распада. Толщина стенки растущего распадаю-

щегося рака долгое время остается без изменений.

Следует подчеркнуть, что выделение трех фаз распада пери-

ферического рака отнюдь не исключает того, что первые две

фазы могут так быстро перейти в третью, что остаются незаме-

ченными.

3.3.2. БРОНХИОЛО АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ РАК

Своеобразие клиники, рентгенологической и цитологической

картины, несомненные трудности отграничения, в частности от

хронической пневмонии, необходимость в то же время раннего

распознавания для успешного хирургического лечения побуж-

дает нас остановиться на этой форме рака легкого более по-

дробно, хотя мы уже говорила о ней в предыдущих разделах.

Бронхиоло-альвеолярный рак (син.: аденоматоз легких,

желатиновая, или мукоцеллюлярная· аденокарцинома, карци-

нома с альвеолярными клетками, массивный альвеолярный рак,

мультицентрический альвеогенический карциноматоид, поверх-

ностные карциномы, первичная альвеолярная опухоль, эндо-

телиомы альвеолярного происхождения и др.) впервые описал

L. Mallassez (1876).

Существуют различные взгляды на сущность этой формы

рака. М. Наста и соавт. (1963) считают его мультицентриче-

ским раком с альвеолярной инвазией, при котором происходит

эпителизация не пораженных ранее альвеолярных стенок, за-

ключающаяся в замене обычной альвеолярной оболочки

цилиндрическими клетками в стадии мукосекреторной мета-

плази'и. Наиболее многочисленная группа авторов видят отли-

чие бронхиоло-альвеолярного от других форм рака легкого в

отсутствии первичного ракового узла, диффузности и первич-

ной множественности поражения, отсутствии морфологических

признаков анаплазии пролиферирующего цилиндрического эпи-

телия, подлинного инфильтрирующего роста и деструкции тка-

ней. По их мнению, бронхиоло-альвеолярный рак — это свое-

образная экстрабронхиальная опухоль мультицентрического

характера, способная проявлять признаки злокачественного

роста.

178

Различают две основные формы бронхиоло-альвеолярного

рака — очаговую и диффузную. Рентгенодинамические наблю-

дения и главным образом рентгеНоморфологические сопостав-

ления при изучении операционного материала позволяют счи-

тать, что распространенные и диффузные формы представляют

собой не исходно самостоятельный процесс, а далеко зашедшие

стадии вначале ограниченного заболевания.

Широкое применение крупнокадровой флюорографии, улуч-

шение диагностики и морфологической верификации шаровид-

ных образований легких нередко позволяют диагностировать

начальный процесс в виде одиночных узлов. Именно это яв-

ляется предметом изложения в разделе 3, поскольку брон-

хиоло-альвеолярный рак необходимо отличать от других округ-

лых образований легких.

Заболевание встречается почти одинаково часто у мужчин

и женщин, преимущественно в возрасте старше 40 лет. Мы

наблюдали бронхиоло-альвеолярный рак у больной 27 лет.

В литературе имеются сообщения о его развитии в еще более

молодом возрасте.

По данным большинства авторов, ведущим симптомом за-

болевания является упорный кашель с выделением большого

количества жидкой пенистой мокроты (до 1 л), иногда содер-

жащей прожилки крови. Часто наблюдаются одышка и боли

в груди на стороне поражения. По мере прогрессирования

болезни нарастают слабость и похудание. Исследование мок-

роты либо промывных вод бронхов позволяет обнаружить

характерные для этого процесса перстневидные клетки.

Рентгенологически во всех полях (одного или обоих лег-

ких) определяются различной величины множественные округ-

лые тени с расплывчатыми контурами и выраженной наклон-

ностью к слиянию. Несмотря на большой объем поражения,

увеличения внутригрудных лимфатических узлов обычно не

отмечается, а бронхиальная проходимость сохранена.

По-иному протекает болезнь у больных с одиночными уз-

лами. В большинстве случаев процесс выявляется при профи-

лактическом осмотре. Клиническая картина нехарактерна.

Размеры опухоли вариабельны. Форма его неправильная,

полигональная вследствие неравномерного роста составляю-

щих ее узлов. Ко'нтуры опухоли нечеткие, бугристые. Струк-

тура узла, как правило, неоднородна за счет фрагментации

тени, линейных и точечных просветлений, располагающихся

центрально и по периферии. Эти просветления, обнаруживае-

мые на томограммах, являются не участками распада, а ото-

бражением просветов мельчайших бронхов, бронхиол и остров-

ков сохранившейся легочной ткани. Легочная ткань вокруг

опухоли обычно нерезко 'изменена. Это же можно сказать о со-

стоянии корней легких. При селективной бронхографии часть

бронхов 4—5-го порядка входит в опухоль, истончается и об-

рывается в ней (рис. 3.7).

12* 179

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  9  10  11  12   ..