ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ - часть 8

 

  Главная      Учебники - Медицина     ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ. РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ В ДВУХ ТОМАХ - 1991 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  6  7  8  9   ..

 

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ - часть 8

 

 

2. ЗАТЕМНЕНИЯ БЕЗ АНАТОМИЧЕСКИХ ГРАНИЦ

2.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

В эту группу входят заболевания, рентгенологически проявляю-

щиеся затемнениями, протяженность которых не соответствует

сегментам или долям легких, будь то воспалительные, опухоле-

вые, грибковые и другие процессы.

2.2. МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью уточнения анатомического субстрата анализируемых

в данном разделе затемнений без анатомических границ и уста-

новления нозологического диагноза применяются не только

стандартные рентгенологические методики, используемые во всех

случаях, но и дополнительные, показания к которым устанавли-

ваются индивидуально. К этим методикам относятся:

1. Многопроекционная и многоосевая рентгеноскопия и рент-

генография, электрорентгенография.

2. Многопроекционная томография, включая поперечную

компьютерную.

3. Бронхография.

4. Ангиопульмонография.

5. Зондирование бронхов под местной анестезией.

6. Пункционная биопсия под контролем экрана (транстрахе-

альная, трансбронхиальная, транспариетальная пункция).

Материалы, полученные при помощи указанных методик, со-

поставляют с клиническими и лабораторными данными и резуль-

татами других дополнительных исследований, чтобы сформули-

рованный диагноз отражал все проявления и особенности каж-

дого изучаемого заболевания.

Среди затемнений без анатомических границ, наблюдающих-

ся в норме, следует упомянуть тени молочных желез у женщин

(и у мужчин при гинекомастии), а также тени больших грудных

мышц, особенно оправа, более заметные у мужчин, занимающих-

ся физическим трудом.

2.3. ПНЕВМОНИЧЕСКИЕ ИНФИЛЬТРАТЫ

При воспалительном поражении легких в процесс может вовле-

каться межуточная ткань, или паренхима легкого; в ряде случаев

пневмонический процесс захватывает интерстиций и альвеоляр-

ный аппарат. Рентгенологическая картина при этих состояниях

различна.

116

Так, при интерстициальной пневмонии в основном обнаружи-

ваются множественные тяжистые тени, располагающиеся как

раднально, так и в виде тонкостенных колец, окружающих доль-

ки и ацинусы. В случае преимущественного поражения альвео-

лярного аппарата, что отмечается при ряде бактериальных

пневмоний, выявляются пятнистые затемнения с размытыми гра-

ницами (если воспалительная инфильтрация не ограничена

междолевой плеврой). Наконец, для вирусных пневмоний харак-

терно сочетание интерстициальных изменений с паренхиматоз-

ными, что рентгенологически выражается в наличии усиленного

и деформированного легочного рисунка, на фоне которого видны

обширные малоинтенсивные и нечетко очерченные затемнения.

Среди бактериальных пневмоний, проявляющихся затемне-

ниями без анатомических границ, следует упомянуть некоторые

разновидности крупозной пневмонии, сливную бронхопневмонию,

стафилококковую, фриндлендеровскую пневмонии, пневмонии

при инфекционных заболеваниях (тифы, паратифы, скарлатина,

туляремия) и др.

2.3.1. КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Как указано в разделе 1, крупозная пневмония часто протекает

атипично. В связи с ранним применением таких эффективных

средств, как антибиотики и сульфаниламиды, во многих случаях

не наблюдается последовательной смены патологоанатомических

стадий (прилив, красное и серое опеченение, разрешение), счи-

тавшихся характерными для этой пневмонии. По той же причине

болезнь лишь в части наблюдений захватывает целые доли, огра-

ничиваясь в большинстве случаев меньшим объемом поражения.

В связи с этим в настоящее время термин «долевая пневмония»,

длительное время применявшийся как синоним термина «крупоз-

ная пневмония», не может считаться таковым.

Рентгенологическая картина сегментарной крупозной пневмо-

нии рассмотрена в разделе 1. Здесь мы остановимся на тех слу-

чаях, когда проявлением этого заболевания служат затемнения

без анатомических границ. Речь идет, в частности, о так назы-

ваемых  п е р и с ц и с с у р и т а х , т. е. воспалительных процессах,

локализующихся по периферии долей и примыкающих к междо-

левым щелям. Для перисциссурита характерны следующие рент-

генологические признаки: 1) наличие четкого контура по ходу

междолевой плевры и нечеткость очертаний на границе со здо-

ровой легочной тканью; 2) выявляемость просветов сегментар-

ных, а иногда и субсегментарных бронхов на фоне затемнения;

3) отсутствие объемного уменьшения пораженного отдела легко-

го и как следствие этого обычное расположение и нормальная

конфигурация междолевой щели; 4) умеренная реакция корня в

виде его расширения и некоторой гомогенизации на уровне рас-

положения перисциссурита. Все эти признаки позволяют отли-

чить перисциссурит от сегментарного ателектаза и цирроза, а

117

также от междолевого выпота. Распознавание облегчают рентге-

нограммы и томограммы в боковой проекции, и в необходимых

случаях бронхограммы (рис. 2.1).

2.3.2. СЛИВНАЯ БРОНХОПНЕВМОНИЯ

Эта разновидность бактериальной пневмонии в большинстве слу-

чаев проявляется очаговыми изменениями, анализу которых по-

священ раздел 4. В определенной части наблюдении имеет место

слияние группы очагов в обширные затемнения без четких анато-

мических границ, нередко вызывающие необходимость в диффе-

ренциации от других заболеваний. Подобные обширные затемне-

ния возникают обычно у нелеченых или ослабленных больных.

Они чаще располагаются в нижних или средних поясах, иногда

занимая всю ширину легочного поля. Интенсивность этих затем-

нений выше в центральных отделах; очертания их нечеткие, раз-

мытые. Переход в здоровую легочную ткань постепенный, без

четких границ. Иногда в том же или контралатеральном легком

наряду со сливным затемнением могут обнаруживаться малоин-

тенсивные дольковые или ацинозные очаги. Корни легких при

сливных пневмониях обычно расширены, структура их более од-

нородна, чем в норме, некоторые компоненты плохо различа-

ются.

В отдельных случаях сливные пневмонические фокусы могут

увеличиваться до размеров доли. Это так называемые  п с е в д о -

л о б а р н ы е  п н е в м о н и и . От истинных долевых процессов

их отличает не совсем однородная структура, так как часто на

жестких снимках и особенно на томограммах можно определить,

что затемнение состоит из нескольких фокусов, сливающихся

между собой. Кроме того, в большинстве случаев по краям доли

можно обнаружить более или менее прозрачные участки. Нали-

чие воспалительных очагов за пределами основного инфильтрата

также является доводом в пользу того, что речь идет о бронхо-

пневмонии, а не об истинной крупозной пневмонии.

Относительно быстрое рассасывание выявленного инфильтра-

та позволяет исключить специфический туберкулезный характер

его. В некоторых случаях приходится производить анализ мокро-

ты на микобактерии туберкулеза, а также туберкулиновые

пробы.

При так называемых  ц е н т р а л ь н ы х  п н е в м о н и я х за-

темнение располагается в медиальном отделе легкого, в то вре-

мя как наружный отдел остается свободным. В большинстве слу-

чаев на рентгенограммах в прямой проекции подобная картина

является результатом проекционного наложения инфильтрата на

корень и прикорневую область. При повороте больного в боковое

положение выясняется, что в действительности инфильтрат рас-

полагается в переднем или заднем отделе легкого (III, IV или

VI сегмент), нередко в виде перисциссурита. Особенно отчетливо

это видно на компьютерных томограммах (рис. 2.2).

118

Рис. 2.1. Рентгенограмма в боковой проекции (а): крупозная пневмон

рисциссурит. На поперечной компьютерной томограмме (б) отчетливо

просветы бронхов на фоне затемнения («воздушная бронхография»).

Рис. 2.2. Обзорная рентгенограмма (а): затемнение проецируется на тень кор-

ня и прикорневую зону — так называемая центральная пневмония правого

легкого. На компьютерной томограмме (б) перисциссурит, расположенный

впереди от главной междолевой щели.

2.3.3. СТАФИЛОКОККОВАЯ ПНЕВМОНИЯ

Одна из разновидностей пневмонических процессов, проявляю-

щихся рентгенологически затемнением без анатомических гра-

ниц,— стафилококковая пневмония. Частота этого заболевания

за последние годы значительно увеличилась. Различают первич-

ную стафилококковую пневмонию, возникающую обычно брон-

хогенным путем, и вторичную, развитие которой связано с гема-

тогенным заносом в легкие из какого-либо гнойного очага

(остеом'иелит, мастоидит, аднексит и др.). Первичная стафило-

кокковая пневмония чаще возникает у ослабленных больных, де-

тей и лиц преклонного возраста. Клиническая картина характе-

ризуется высокой температурой тела, кашлем с мокротой, ци-

анозом, одышкой, нередко легочной недостаточностью. Для под-

тверждения диагноза существенное значение имеет обнаружение

золотистого или белого стафилококка в мокроте (при вторичной

стафилококковой пневмонии — в крови).

Рентгенологически выявляется затемнение неопределенной

формы, располагающееся несколько чаще в нижнем или среднем

поясе легочного поля и не имеющее четких очертаний. Иногда

наблюдается несколько подобных затемнений, обладающих вы-

раженной склонностью к слиянию. На фоне затемнения рано воз-

никают участки просветлений, отражающих распад и расплавле-

ние легочной ткави (рис. 2.3). Образующиеся абсцессы имеют

тонкие стенки и напоминают нагноившиеся кисты. Для стафило-

кокковой пневмонии характерна быстрая динамика: в течение

нескольких дней возникают новые полости, другие полости очи-

щаются, инфильтрат увеличивается или, напротив, заметно

уменьшается. Тень корня легкого на стороне поражения расши-

ряется и гомогенизируется. Нередким осложнением является

прорыв в плевру с образованием эмпиемы. Исходом стафилокок-

ковой пневмонии служат иневмосклероз, цирроз, иногда переход

в хроническую пневмонию.

Вторичная гематогенная стафилококковая пневмония обычно

проявляется множественными инфильтративными тенями в обо-

их легких.

2.3.4. ФРИДЛЕНДЕРОВСКАЯ ПНЕВМОНИЯ

Эта разновидность пневмонии часто представляет собой долевой

процесс, но в ряде случаев, особенно в ранних стадиях развития,

рентгенологически проявляется в виде затемнений без анатоми-

ческих границ. Фридлендеровская пневмония составляет не бо-

лее 0,5—1% случаев острых пневмоний, вызывается грамотрица-

тельной палочкой Klebsiella pneumoniae, поражает чаще мужчин

в возрасте 40 лет и старше. В рентгенологической картине раз-

личают несколько стадий развития. Вначале выявляются очаго-

вые тени, отличающиеся от таковых при пневмококковой бронхо-

пневмонии расположением на периферии легочного поля. Затем

121

:. 2.3. Томограмма в прямой проекции (а). Стафилококковая деструкт

вмония. Видны слившиеся полости распада в нижней и язычковой

ого легкого. Компьютерная томограмма (б).

Рис. 2.4. Томограмма в

прямой проекции. Распад

и расплавление легочной

ткани при фридлендеров-

ской пневмонии.

очаги сливаются между собой, образуя инфильтраты без анато-

мических границ. Дальнейшее развитие процесса сопровождает-

ся возникновением псевдодолевых, а затем и долевых затемне-

ний. Интенсивность этих затемнений высока, они однородны.

Размеры пораженной доли легкого увеличиваются, границы ее

становятся выпуклыми, срединная тень смещается в противопо-

ложную сторону. Наконец, в последней стадии появляются мно-

жественные абсцессы (рис. 2.4); смертность достигает 70%.

2.3.5. ПНЕВМОНИИ ПРИ ТИФАХ И ДИЗЕНТЕРИИ

Пневмонии носят очаговый характер. При слиянии очаговых те-

ней в отдельных случаях могут наблюдаться обширные затемне-

ния без четких очертаний, не имеющие анатомических границ.

Вследствие неполного слияния очагов эти затемнения неоднород-

ны. Затемнения различных размеров без анатомических границ

могут встречаться также при  т у л я р е м и и и  б р у ц е л л е з е .

Эти процессы отличаются от других выраженной гиперплазией

лимфатических узлов корней.

2.3.6. РИККЕТСИОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Эта разновидность пневмонии впервые описана в 1937 г. во вре-

мя эпидемии среди животноводов в австралийской провинции

Квинсленд, откуда ее название «квинслендская лихорадка, или

123

Ку-лихорадка» (по начальной букве оригинальной транскрипции

наименования этой провинции — Queensland). Возбудителем ее

является Rickettsia burneti, основным резервуаром которой явля-

ется крупный рогатый скот. Заболевание передается чаще всего

аэрогенным путем.

Рентгенологические проявления риккетсиоэной пневмонии

различны. В части случаев наблюдаются множественные очаго-

вые затемнения, напоминающие затемнения при бактериальной

бронхопневмонии. Иногда имеют место сегментарные и долевые

инфильтраты. Могут выявляться крупные сливные инфильтраты,

границы которых не соответствуют сегментам и долям. Тени по-

добных инфильтратов появляются обычно на 2—3-й день заболе-

вания; нередко они бывают двусторонними. Характерна локали-

зация их в наружных отделах средних и нижних поясов. Тени

корней легких в большинстве случаев структурны, не расшире-

ны. Экссудативная реакция плевры встречается редко и мало

выражена. Обратное развитие легочных изменений протекает

медленнее, чем при бактериальных пневмониях (3—5 нед). Рас-

пад инфильтратов, а также развитие хронической пневмонии

наблюдаются крайне редко.

2.3.7. ВИРУСНЫЕ ПНЕВМОНИИ

Для рентгенологической картины многочисленных вирусных

пневмоний характерно в первую очередь усиление легочного ри-

сунка вследствие отека и воспаления перибронхиальной и пери-

васкулярной ткани. При этом рисунок сохраняет радиальное на-

правление— от корней легких к периферии. Сходную картину

можно наблюдать при повышенном кровенаполнении легких.

Различить эти процессы можно при помощи пробы Вальсальвы.

При натуживании после глубокого вдоха с закрытой голосовой

щелью избыточная кровь из легочных сосудов «выжимается» и

легочный рисунок нормализуется. Если же причиной усиления

рисунка является инфильтрация интерстициальной ткани, как

при вирусных пневмониях, то легочный рисунок остается избы-

точным и на высоте пробы Вальсальвы.

Вслед за инфильтрацией перибронхиальной и периваску-

лярной ткани возникают отек и воспаление интерстициальной

ткани, окружающей дольки и ацинусы, что приводит к деформа-

ции легочного рисунка, приобретающего ячеистый характер. Че-

рез 2—4 дня к картине интерстициальной пневмонии часто при-

соединяется инфильтрация легочной паренхимы. Наряду с

очаговыми изменениями иногда могут наблюдатья и более обшир-

ные затемнения, обычно но форме и распространению не соответ-

ствующие долям и сегментам легких. Эти затемнения без анато-

мических границ характеризуются периферическим расположе-

нием, чаще всего в средних и нижних поясах, причем отличаются

от подобных затемнений малой интенсивностью, особенно в на-

чальных стадиях развития. По мере усиления инфильтрации и

124

Рис. 2.5. Обзорная рентгенограмма, двусторонняя вирусная пневмония III ста-

дии. На фоне усиленного и деформированного легочного рисунка видны мно-

жественные инфильтраты в обоих легких, не имеющие четких анатомических

границ.

увеличения затемнений их интенсивность возрастает и прибли-

жается к обычной. По данным Н. Schinz и др. (1973), возникно-

вение затемнений при вирусных пневмониях соответствует

III стадии заболевания: I стадия — трахеобронхитическая, II—•

перибронхитическая, III — пневмоническая (рис. 2.5).

Течение вирусных пневмоний в большинстве случаев доволь-

но длительное — 3—6 нед, иногда более. Вначале рассасываются

пневмонические фокусы; легочный рисунок нормализуется позд-

нее. Распад пневмонических фокусов при вирусных пнев-

мониях встречается редко, обычно при наслоении бактериальной

флоры. При благоприятном течении процесса после ликвидации

всех проявлений вирусной пневмонии рентгенологическая карти-

на может полностью нормализоваться. Однако в ряде случаев

отмечается переход в хроническую пневмонию.

2.3.8. ХРОНИЧЕСКАЯ ПНЕВМОНИЯ

Одним из возможных исходов острой пневмонии является на-

ступление хронической стадии ее. Характерно разрастание соеди-

нительной ткани, хронический деформирующий бронхит, бронхо-

эктазы, абсцедирование. В части случаев протяженность

125

Рис. 2.6. Обзорная рентгенограмма (а); компьютерная томограмма (б); брон-

хограмма (в). Хроническая пневмония правого легкого.

Рис. 2.6, в.  П р о д о л ж е н и е .

хронической пневмонии соответствует сегменту или доле легкого.

Типичным примером долевой хронической пневмонии может слу-

жить так называемый среднедолевой синдром.

Нередко хроническая пневмония не имеет анатомических гра-

ниц. В таких случаях может возникнуть необходимость рентгено-

логически дифференцировать ее от других инфильтратов без

анатомических границ, в частности от острой пневмонии

(рис. 2.6). В качестве отличительных признаков следует иметь

в виду неоднородность затемнения при хронической пневмонии,

обусловленную тяжистостью и наличием полостей распада, объ-

емное уменьшение пораженного отдела легкого, втяжение при-

лежащей междолевой плевры, смещение корня легкого, ограни-

чение подвижности и деформацию купола диафрагмы при

базальном расположении процесса. Большую помощь оказывает

бронхография, выявляющая деформацию и неравномерное расши-

рение бронхов, сближение бронхиальных ветвей.

В табл. 2.1 представлены основные рентгенологические при-

знаки инфильтратов при различных видах пневмоний.

127

Т а б л и ц а 2.1

Сроки возникнове-

ния инфильтрата

Локализация

Структура тени

Интенсивность те-
ни

Состояние бронхов

на фоне инфиль-

трата

Размеры поражен-

ного участка

Распад

Состояние корня

легкого

Состояние плевры

Сроки обратного

развития

Рентгенологическая характеристика пневмонических инфильтратов

Пневмококковая

пневмония

В первые 1—2 дня

Чаще в пределах
одной доли

Однородная

Высокая

Просветы бронхов

хорошо видны

(«воздушная

бронхограмма»)

Часто увеличены

Редко

Незначительно
расширен и гомоге-

Поражается часто

В пределах 3—4
нед, часто с вос-

становлением нор-

мальной картины

Ста филококковая

пневмония

От 1-го до 3—4-го дня

Чаще в нескольких до-
лях

Однородная

Средняя, высокая

Чаще хорошо видны

Не изменены

Как правило

Расширен

Часто отмечаются вы-
пот и спонтанный

4—6 нед, без полного
восстановления нор-

мальной картины

Фридлендеровская

пневмония

В первые 24 ч

Чаще в одной доле

Неоднородная

Средняя, высокая

Частично выявляются

Часто увеличены

Как правило

Расширен

Выпот и спонтанный
пневмоторакс нередко

Часто 2—3 мес; не-

редко наблюдается

переход в хроничес-

кую пневмонию

Вирусные

пневмонии

Через несколько

иней после начала

заболевания

Часто в обеих
нижних долях

На фоне избыточ-
ного легочного ри-

Ly πΚα

Низкая

Чаще не видны

или видны плохо

Не изменены

Отсутствует

Умеренно расши-
рен

Поражается отно-
сительно редко

Несколько недель,

часто с восстанов-

лением нормаль-

ной картины

Хроническая

пневмония

Через 8—10 нед и
позднее

Часто в средней доле
и язычковых сегмен-

тах, редко в левой

верхней зоне

Неоднородно-тяжи-
стая

Высокая, особенно
при обострении

Обычно не видны

Уменьшены из-за раз-

растания соединитель-

ной ткани

Абсцедирование ти-
пично

Уплотнен, часто сме-

щен в сторону инфиль-
трата

Уплотнена, шварты

Длительно; при благо-
приятном исходе наб-

людается местный

пневмосклероз

2.3.9. АСПИРАЦИОННАЯ ПНЕВМОНИЯ

Аспирация крови, рвотных масс и др. в бронхиальное дерево со-

здает условия для возникновения пневмонии. У взрослых это

чаще происходит в бессознательном состоянии, при нарушении

акта глотания, пищеводно-трахеальных или пищеводно-бронхи-

альных свищах. Если аспирированные массы полностью обтури-

руют просвет крупного бронха, то развивается ателектаз соот-

ветствующего сегмента или доли легкого и возникающая пнев-

мония занимает их территорию. Если же просвет бронха остает-

ся частично проходимым, то пневмония может занимать площадь

без четких анатомических границ.

Аспирационная пневмония чаще развивается в базальных от-

делах легких, а у тяжелобольных, находящихся в горизонталь-

ном положении, в задних отделах. Ее отличают длительное тече-

ние и склонность к распаду. При рентгенологическом исследова-

нии выявляется затемнение 'неопределенной формы, иногда

довольно обширное, примыкающее к диафрагме или задней груд-

ной стенке. Вначале затемнение однородное. Затем на его фоне

возникают участки просветлений, обусловленные распадом и

расплавлением легочной ткани. В этих просветлениях при орто-

или латеропозиции часто видны горизонтальные уровни жидко-

сти. В части случаев процесс осложняется спонтанным пневмо-

тораксом и эмпиемой плевры. Обратное развитие процесса про-

текает медленно (8 нед и более). После ликвидации пневмонии

развивается пневмосклероз, иногда с выраженным сморщивани-

ем пораженного отдела легкого.

2.4. НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Различные виды нарушения кровообращения в легких могут про-

являться рентгенологически обширными затемнениями без чет-

ких анатомических границ. К ним относятся застой, гипостаз,

отек, инфаркт легкого, а также пневмонии, возникающие на их

фоне.

2.4.1. ЗАСТОИ, ГИПОСТАЗ, ГИПОСТАТИЧЕСКАЯ ПНЕВМОНИЯ

Нарушение оттока крови в системе малого круга кровообраще-

ния и связанное с ним переполнение венозных сосудов легких

в части случаев могут приводить к появлению затемнений, по

распространению не соответствующих долям или сегментам лег-

кого и требующих дифференциальной диагностики с аналогичны-

ми или сходными картинами.

Причинами застоя могут быть пороки сердца, тяжелые пора-

жения сердечной мышцы и некоторые другие патологические со-

стояния. Чаще всего в основе застоя лежит резко выраженный

стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия, площадь ко-

торого в норме колеблется в пределах 4—6 см

2

. Если площадь

9 Заказ № 128 129

его уменьшается в 2—3 раза, то застой обычно не наступает, так

как компенсаторные возможности сердца весьма велики. Однако

они становятся недостаточными в случаях, когда площадь от-

верстия меньше 1 см

2

. При этом вначале появляется гиперемия

сосудов. В первую очередь удлиняются и расширяются капилля-

ры, что приводит к сдавлению альвеол и альвеолярных мешков

( а л ь в е о л я р н ы й  к о л л а п с ) . Затем происходит пропотева-

ние жидкой части крови в виде транссудата в альвеолы и интер-

стициальную ткань легких. Развивается межуточный отек, при

длительном существовании которого разрастается соединитель-

ная ткань, а затем может наступить бурая индурация легких.

Гипостаз — разновидность застоя, когда кровь и транссудат

в силу тяжести скапливаются в наиболее низко расположенных

отделах легких. Он возникает обычно у пожилых и ослабленных

больных, длительное время находящихся в горизонтальном по-

ложении на спине. При рентгенологическом исследовании обна-

руживается затемнение базальных отделов легочных полей без

четкой верхней границы, занимающее обычно все пространство

между срединной тенью и реберным 'Краем. Нижняя граница за-

темнения сливается с тенью диафрагмы. Уточнению диагноза за-

стоя, в частности гипостаза, наряду с оценкой клинической кар-

тины способствует анализ конфигурации и размеров срединной

тени, которые в большинстве случаев характерны для картины

порока сердца, чаще митрального стеноза. Медленный кровоток

и плохая вентиляция в пораженных отделах легких приводят к

тому, что создаются благоприятные условия для суперинфекции

и развития вторичной, так называемой  г и п о с т а т и ч е с к о й

п н е в м о н и и . При этом затемнение становится более интен-

сивным, реберно-диафрагмальные синусы плохо дифференциру-

ются, корни легких расширяются, их тени становятся однород-

ными (рис. 2.7). Нередко в плевральных полостях скапливается

жидкость, вначале типа транссудата, затем и экссудата. Присое-

динение пневмонии к гипостазу сопровождается повышением

температуры тела, появлением кашля с мокротой, крепитирую-

щих хрипов, увеличением СОЭ, лейкоцитозом, что позволяет по-

ставить правильный диагноз.

2.4.2. ОТЕК ЛЕГКОГО

Этим термином обозначают скопление жидкой части крови, со-

держащей белок, электролиты и некоторое количество клеточ-

ных элементов, в альвеолах и межуточной ткани легких. Основ-

ными причинами отека являются декомпенсация сердечной дея-

тельности и застой© малом круге кровообращения, но наряду с

этим ряд других факторов может привести к возникновению это-

го осложнения. Различают застойные и обменные отеки, относя-

щиеся к невоспалительным разновидностям этих состояний, и

воспалительные отеки, возникающие аэрогенным, гематогенным

130

Рис. 2.7. Обзорная рентгенограмма. Гипостатическая пневмония.

или нейрогенным путем [Hirsch W., 1958]. В зависимости от те-

чения отеки легких делят на острые и хронические. Больные с

острым кардиогенным отеком предъявляют жалобы на одышку,

кашель с выделением жидкой пенистой мокроты, иногда крово-

харканье. При физикальном исследовании обнаруживаются при-

тупление перкуторного звука, чаще в средних и нижних отделах

легких, ослабленное дыхание, крепитирующие хрипы, тахикар-

дия. В плевральных полостях часто отмечается выпот.

При рентгенологическом исследовании наряду с картиной ин-

терстициального отека, проявляющегося усилением и деформа-

цией легочного рисунка, можно обнаружить массивные затемне-

ния без анатомических границ, свидетельствующие о скоплении

транссудата в паренхиме легких. Затемнения чаще двусторон-

ние, располагаются в средних поясах легочных полей, ближе к

корням легких, создавая картину бабочки. В ряде случаев они

распространяются и на нижние отделы легких. Очертания затем-

нений нечеткие, интенсивность зависит от их размеров. Посколь-

ку в большинстве случаев имеет место кардиогенный отек, обра-

щают на себя внимание увеличение размеров и изменение конфи-

гурации сердца. Легочный рисунок усилен главным образом за

счет венозных сосудов, в которых содержится избыточное коли-

чество крови и повышено давление.

131

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  6  7  8  9   ..