ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ - часть 7

 

  Главная      Учебники - Медицина     ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ. РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ В ДВУХ ТОМАХ - 1991 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  5  6  7  8   ..

 

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ - часть 7

 

 

Если аденому цилиндроматозного типа давно предложено

обозначать как аденоматозно-кистозную карциному, то карцино-

вды (наиболее часто встречающийся тип аденомы) тоже делят

на доброкачественные и злокачественные. Именно при злокаче-

ственных карциноидах и наблюдается метастазирование в лим-

фатические узлы корня и средостения, что и позволяет диффе-

ренцировать их от доброкачественных [Рыбакова Н. И. и др.,

1987]. Они могут быть как внутрибронхиальными (центральны-

ми), так и периферическими, проявляющимися в виде округлых

образований. Отличить же аденому от других доброкачествен-

ных опухолей (гамартома, фиброма, невринома и т. п.), не содер-

жащих известковых включений, можно лишь с помощью цито-

или гистологического исследования биоптата.

Доброкачественные опухоли бронхов чаще всего обнаружи-

ваются у лиц моложе 40 лет, нередко они встречаются у деву-

шек и юношей до 20 лет.

При достижении соответствующих размеров опухоль вызы-

вает непроходимость бронха. Развивающийся при этом обструк-

тивный пневмонит обусловливает клиническую картину заболе-

вания, ибо симптомы внутрибронхиальной опухоли — это клини-

ческие проявления ее осложнений. Часто правильный диагноз

устанавливается не сразу. Вначале больных лечат от острой

пневмонии, затем от затянувшейся и, наконец, от хронической

пневмонии. Часть больных лечат и по поводу несуществующего

туберкулеза. Нередко ставят диагноз рака легкого. После интен-

сивного противовоспалительного лечения острые явления сти-

хают, тень в легком уменьшается, а иногда даже исчезает и

больных выписывают. Через несколько недель или месяцев все

повторяется сначала, и такое положение нередко наблюдается

длительное время.

Периоды ремиссии укорачиваются, а периоды обострения

удлиняются, изменения в легких, определяемые рентгенологиче-

ски, прогрессируют. Правда, прогрессирование подчас выглядит

столь своеобразно, что позволяет говорить об улучшении и даже

об излечении. Речь идет о развитии ателектаза и, следовательно,

о постепенном уменьшении объема доли или даже двух долей

легкого (при локализации опухоли в промежуточном бронхе

справа). В конце концов, ателектазированный участок настолько

уменьшается, что перестает быть видимым в прямой проекции,

перекрываясь тенью сердца. Это создает иллюзию излечения.

Главная жалоба больных — на кашель с мокротой. Постепен-

но мокрота из слизистой становится гнойной и количество ее на-

растает. Примерно у 7з больных наблюдается кровохарканье,

которое может быть первым симптомом, заставляющим больного

обратиться к врачу. Со временем появляются жалобы на нара-

стающую одышку. Молодой возраст больных, периодически воз-

никающее воспаление в одном и том же месте и, что особенно

важно, длительность болезни, заставляют думать в первую оче-

редь о внутрибронхиальной доброкачествеиной опухоли.

100

Рентгенологическая картина внутрибронхиальных доброкаче-

ственных опухолей складывается из двух компонентов — легоч-

ного и бронхиального. В зависимости от локализации аденомы

или другой внутрибронхиальной доброкачественной опухоли

определяется затемнение сегмента, доли или всего легкого. Как

правило, аденомы располагаются в долевых бронхах, иногда уве-

личиваясь в размерах, закупоривают промежуточные и даже

главные бронхи. В сегментарных бронхах они локализуются ре-

же. В связи с их медленным ростом можно наблюдать различные

фазы развития пневмонита, начиная от обструктивных пневмо-

ний и кончая бронхоэктазами, ретенционными кистами, цирро-

зом. Иногда можно видеть картину хронической неспецифиче-

ской пневмонии или абсцесса легкого.

Ввиду того что все эти изменения неспецифичны, т. е. могут

быть как первичными, так и обусловленными центральным ра-

ком, инородным телом бронха, туберкулезом, внутрибронхиаль-

ной доброкачественной опухолью, наиболее важно выяснить со-

стояние бронха, вентилирующего пораженные отделы. Поскольку

обычно опухоль располагается в крупном бронхе, при томогра-

фии удается не только обнаружить опухоль бронха, но и уточ-

нить состояние легкого. При ателектазах левого легкого можно

увидеть медиастинальную грыжу. На томограмме видна культя

бронха, отличающаяся от раковой тем, что просвет культи шире

нормального просвета бронха, линия обрыва четкая, вогнутая,

стенки культи ровные, неинфильтрированные, сохраняется ин-

спираторное расширение пораженного бронха. Хотя длитель-

ность заболевания, молодой возраст больных и характер рентге-

нологической картины дают возможность поставить на первое

место доброкачественную внутрибронхиальную опухоль, оконча-

тельно вопрос может быть решен только с помощью бронхоско-

пии с биопсией.

Мы не раз были свидетелями того, как опытные бронхологи

на основании осмотра давали заключение о наличии аденомы, а

при гистологическом исследовании обнаруживался рак. Бронхо-

графия (рис. 1.51) дает возможность более четко определить

форму и размеры культи бронха и главное судить о характере

ретростенотических изменений, что имеет решающее значение

при планировании операций. С этой целью следует производить

бронхографию. При расположении аденомы в главном или про-

межуточном бронхе на бронхограммах можно увидеть дефект

наполнения. Иногда удается ввести контрастное вещество меж-

ду стенкой бронха и опухолью, выявить симптом контрастной

каймы, окружить опухоль контрастным веществом со всех сторон

(рис. 1.52). В некоторых случаях можно видеть аденому по типу

«айсберга», когда одна часть ее находится в просвете бронха, а

другая вне его.

Если при расположении в долевых бронхах на томограммах

определяются культя бронха и лишь проксимальный край самой

опухоли, то при локализации в главном и промежуточном брон-

101

Рис. 1.51. Фрагмент брон-

хограммы. Культя левого

главного бронха при

внутрибронхиальной доб-

рокачественной опухоли.

Операция.

хах можно видеть всю опухоль в виде однородного затемнения

с гладкими контурами, выделяющимися на фоне воздушного

бронха. При бронхографии, как мы уже указывали, обнаружи-

вается дефект наполнения овальной формы и довольно значи-

тельных размеров.

В этих случаях при рентгеноскопии удается зафиксировать

на выдохе смещение средостения в здоровую сторону; на вдохе

оно почти полностью возвращается в исходное состояние. Это

связано с тем, что вследствие клапанного механизма закупорки

на выдохе не весь воздух выходит из пораженного легкого и сре-

достение смещается в сторону более низкого давления. На вдохе

давление выравнивается. При небольших опухолях и в I стадии

нарушения бронхиальной проходимости (сквозной частичный

бронхостеноз, гиповентиляция) наблюдаются обратные соотно-

шения: при резком и глубоком вдохе срединная тень смещается

в пораженную сторону, а при выдохе возвращается на место

(симптом Гольцкнехта — Якобсона). Это служит первым рентге-

нологическим симптомом заболевания, так как пневмонит может

еще не развиться.

1.11.1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ВНУТРИБРОНХИАЛЬНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

Дифференциация внутрибронхиальных доброкачественных опу-

холей от центрального рака, острой, затянувшейся и хронической

пневмонии, туберкулеза описана выше.

102

Рис. 1.52. Рентгенологические картины при аденомах бронхов (схематические

зарисовки с бронхограмм и томограмм) [Розенштраух Л. С, Рождествен-

ская А. И., 1968].

Римские цифры — порядковые номера зональных бронхов, арабские — порядковые но-

мера сегментарных бронхов.

1.11.1.1. Доброкачественные опухоли бронхов

и инородные тела

Отличие внутрибронхиальных опухолей от бронхолитов не пред-

ставляет трудностей и осуществляется с помощью томографии

(см. рис. 1.22, 1.43, 1.44). Так же обстоит дело с рентгеноконт-

растными инородными телами; томография имеет преимущество

103

перед бронхоскопией, ибо инородные тела, как правило, покры-

ваются грануляциями, что при бронхоскопии может привести к

ошибочному заключению. Неконтрастные инородные тела, наи-

более часто встречающиеся у детей, диагностируются с помощью

бронхоскопии. К тому же у детей доброкачественные опухоли

возникают чрезвычайно редко.

1.11.1.2. Доброкачественные опухоли

и ателектатические бронхоэктазы

Доброкачественные внутрибронхиальные опухоли могут дать

клиническую и рентгенологическую картину, характерную для

ателектатических бронхоэктазов. С помощью томографии можно

выяснить, являются ли бронхоэктазы первичными или вторичны-

ми, т. е. проявлением обструктивного, длительно текущего пнев-

монита. В последнем случае, кроме бронхоэктазов, в крупном

бронхе видна опухоль, являющаяся причиной их возникнове-

ния.

1.12. ПОРОКИ, СВЯЗАННЫЕ С НЕДОРАЗВИТИЕМ

БРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА

Принято различать четыре степени недоразвития в зависимости

от локализации и времени возникновения [Феофилов Г. Л., 1970;

Monaldi V., 1959].

I  с т е п е н ь . Отсутствует первичная бронхиальная почка и

возникает  а г е н е з и я  л е г к о г о . Развитие порока относится к

26—30-му дню эмбрионального периода. Основным признаком

является полное отсутствие с одной стороны главного бронха и

легочной артерии. В некоторых случаях при этом пороке, так же

как при аплазии легкого и всех других пороках этой группы,

больные могут дожить до преклонного возраста и не предъявлять

жалоб. Объясняется это хорошей, длительно развивающейся

компенсацией здорового легкого.

Больные обращаются к врачам тогда, когда у них заболева-

ет единственное легкое и развивается легочно-сердечная недоста-

точность. При этом выявляется описываемый порок, для которо-

го характерны западение половины грудной клетки, сужение

межреберий, сколиоз, резкое смещение трахеи, пищевода и серд-

ца в больную сторону. Здоровое легкое вздуто, и часть его про-

лабирует через слабые места средостения в сторону затемнения,

делая его тень неоднородной. Купол диафрагмы стоит высоко и

не дифференцируется на фоне затемнения. Описанная картина

непатогномонична. Такая же рентгенологическая картина отме-

чается при длительно текущих заболеваниях легких, в частности

при фибротораксе, закупорке главного бронха доброкачествен-

ной опухолью и инородным телом, прорыве казеозного лимфати-

ческого узла в главный бронх и т. д. Доказательными для агене-

зии являются данные томографии, бронхоскопии или бронхогра-

104

фии, с помощью которых устанавливается, что трахея перехо-

дит в единственный главный бронх. При ангиопульмонографии

подтверждается отсутствие легочной артерии с одной стороны.

Этот порок, как и аплазия легкого, часто сочетается с другими

пороками и аномалиями со стороны другого легкого, диафрагмы,

сердца, скелета и др. При бронхографии здорового легкого уда-

ется увидеть, что часть бронхов переходит в противоположную

сторону, что обусловлено наличием грыжи средостения.

П р и  а п л а з и и  л е г к о г о нарушается развитие первичной

бронхиальной почки, что приводит к недоразвитию главного

бронха и отсутствию легочной паренхимы. Этот порок развива-

ется в те же сроки, что и агенезия. Все сказанное об агенезии,

полностью относится и к аплазии легкого, за исключением того,

что при томографии, бронхоскопии или бронхографии обнаружи-

вается культя главного бронха.

Общность таких кардинальных черт, как момент формирова-

ния и клинико-рентгенологическая картина, при этих двух степе-

нях порока, делают целесообразным отнесение их обоих к I сте-

пени. Недоразвитие бронхиального дерева II степени, как счита-

ет и V. Monaldi (1959), характеризуется агенезией и аплазией

отдельных долей легкого.

II  с т е п е н ь . Развитие бронхиального дерева останавливает-

ся на уровне долевых и сегментарных бронхов —  а г е н е з и я и

а п л а з и я  д о л е й  л е г к о г о . Порок возникает между 30-м

и 40-м днем внутриутробного периода. Встречается очень редко

Отмечается перерастяжение оставшихся долей легких, замещаю-

щих врожденный дефект легочной ткани. На томограммах, брон

хограммах, при бронхоскопии определяется полное отсутствие

соответствующего долевого бронха при агенезии либо его куль-

тя при аплазии (рис. 1.53). Отсутствие соответствующей ветви

легочной артерии при ангионульмонографии делает диагноз наи-

более достоверным. Такая проверка тем более необходима, что

многие заболевания легких могут протекать с резко выраженным

ателектазом и циррозом доли и ампутацией или культей бронха.

Врожденную агенезию и аплазию доли можно диагностировать

лишь после достоверного исключения приобретенных заболева-

ний, о которых речь шла ири описании агенезии всего легкого.

III  с т е п е н ь — г и п о п л а з и я  л е г к о г о и  д о л и . Форми-

рование структурных элементов легкого прекращается в конце

2-го месяца внутриутробной жизни. А. И. Абрикосов (1947) от-

мечает, что при гипоплазированном, недоразвитом, рудиментар-

ном легком главный бронх дает несколько ветвей, но все они

оканчиваются слепо в недоразвитой легочной ткани. Нередко эти

бронхи расширены. Аналогичная картина наблюдается при пора-

жении более мелких структурных единиц легкого. Гипоплазия

может быть выражена в разной степени. Наиболее типичными

признаками порока Г. Л. Феофилов (1968) считает: 1) бронхо-

графические симптомы (контрастируются короткие и резко де-

формированные крупные бронхи, заканчивающиеся кистовидны-

105

Рис. 1.53. Обзорная рентгенограмма (а): аплазия средней и нижней долей

справа. Треугольное затемнение в области правого кардиодиафрагмалыюго

угла и разрежение легочного рисунка справа. На прямой томограмме (б) вид-

на четырехугольная культя промежуточного бронха. Бронхограмма (в): куль-

тя промежуточного бронха, резкая деформация, расширение и перераспреде-

ление бронхов верхней доли.

ми расширениями. Мелкие бронхи не контрастируются, ибо от-

сутствуют); 2) внешний вид легкого на операции (оно багрового

цвета, не разделено на доли и не содержит угольного пигмента,

так как не обладает функционирующей легочной паренхимой);

3) полную или почти полную агенезию альвеол при микроскопи-

ческом исследовании.

Порок выявляется случайно. Иногда больные поступают с

жалобами, характерными для нагноительного процесса. На то-

мограммах и бронхограммах видны слепо оканчивающиеся, рас-

ширенные, короткие бронхи, что отличает заболевание от агене-

зии и аплазии легкого и его долей. Жалобы больных и клиниче-

ская картина болезни обусловлены присоединением вторичной

инфекции и нагноения, что затрудняет дифференциацию от при-

обретенных бронхоэктазов. Ангиография малоинформативна. Все

это явилось причиной расширительного толкования данной ано-

малии, которая, как и предыдущие, встречается нечасто. Безус-

ловно, окончательный ответ можно получить после гистологиче-

ского исследования, когда установлены полная агенезия альвеол

и ^отсутствие угольного пигмента в легочной ткани.

IV  с т е п е н ь — нарушение образования мелких разветвле-

ний бронхиального дерева, лежащих за субсегментарными брон-

хами, Описано в разделе, посвященном тонкостенным полостям

легких (см. том II).

Резюмируя сказанное об агенезии, аплазии и гипоплазии лег-

кого или его долей, можно прийти к заключению, что: 1) они

встречаются редко; 2) за исключением гипоплазии, к которой

присоединяется нагноение, пороки развития обычно протекают

бессимптомно и выявляются случайно; 3) для них характерно

сочетание затемнения всего легкого или доли с резкой деформа-

цией грудной клетки, сопровождающейся сужением межребер-

ных промежутков, сколиозом, смещением органов средостения,

наличием пролабирования здорового легкого в сторону пораже-

ния через слабые места средостения; 4) решающими являются

данные томографии и бронхографии (полное отсутствие бронха

или четырехугольная культя его), бронхоскопии (отсутствие в

культе рубцов, инородных тел, опухоли); 5) непреодолимые

трудности порой встречаются при распознавании гипоплазии и

далеко зашедших бронхоэктазов, однако это не имеет сущест-

венного значения при выборе метода лечения.

1.12.1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПОРОКОВ,

СВЯЗАННЫХ С НЕДОРАЗВИТИЕМ БРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА

Установить диагноз врожденной аномалии бронхиального дерева

можно, лишь исключив значительно чаще встречающиеся приоб-

ретенные заболевания, протекающие с затемнением легкого или

доли и приводящие к сужению легочного поля. В первую очередь

имеются в виду доброкачественные и злокачественные внутри-

бронхиальные опухоли, экзогенные и эндогенные инородные тела

107

Рис. 1.54. Схема дифференциальной диагностики агенезии, аплазии и гипопла-

зии бронхов.

! — схема обзорной рентгенограммы больного с врожденным недоразвитием бронхи-

ального дерева и паренхимы легкого I, II, III степени; II — томографическая и брон-

хографическая картины при агенезии левого главного бронха: трахея плавно переходит

непосредственно в правый главный бронх: III — томографическая и бронхографическая

картины при аплазии левого главного бронха: видна четырехугольная культя левого

главного бронха: IV — томографическая и бронхографическая картины при гипоплазии

леьых бронхов; V — томографическая картина при центральном узловатом перибронхи-

альном раке левого главного бронха: наряду с культей конической формы виден узел

опухоли вокруг суженного бронха (срединная и левая косая проекции); VI — томогра-

фическая картина при внутрибронхиальной доброкачественной опухоли, расположенной

в левом главном бронхе: культя четырехугольная, выпуклая в краниальном направле-

нии, в косой проекции видна опухоль, расположенная у нижней стенки бронха; VII —

рентгеноконтрастное инородное тело, расположенное в просвете главного бронха слева

(прямая и косая проекции); VIII — томографическая и бронхографическая картина при

циррозе легкого.

бронхов, туберкулезный и поствоспалительный цирроз легкого

(рис. 1.54).

Внутрибронхиальные опухоли. На томограммах часто видны

коническая культя и узел самой опухоли, что характерно для

центрального узловатого рака. Культя Такой же формы видна

при бронхографии. Ни при агенезии, ни при аплазии легкого или

его доли культя не имеет конической формы. В том случае, если

культя четырехугольной формы, решающее значение имеют дан-

ные бронхоскопии, при которой в просвете бронха видна добро-

качественная или злокачественная опухоль, что подтверждается

с помощью биопсии.

Рентгеноконтрастные внутрибронхиальные инородные тела.

На томограммах определяется интенсивное затемнение, проеци-

108

рующееся на фоне просвета бронха. Сложнее обстоит дело при

наличии неконтрастного инородного тела. Разросшиеся вокруг

него обильные грануляции могут обусловить появление на томо-

граммах и бронхограммах изображения культи бронха. При

бронхоскопии можно отвергнуть диагноз агенезии или аплазии,

а с помощью биопсии — и центрального рака легкого. После уда-

ления грануляций можно увидеть и удалить неконтрастное ино-

родное тело, чаще всего растительного происхождения.

Цирроз легкого. На обзорных снимках и флюорограммах за-

болевание может дать картину, сходную с аномалиями развития

бронхов и паренхимы I—III степени. Однако на томограммах и

бронхограммах видны резко измененные, но проходимые бронхи,

что не соответствует агенезии и аплазии. Бронхи перераспреде-

лены, но архитектоника их в основном сохранена. Кроме того, в

части случаев на томограммах видны обызвествленные бронхо-

пульмональные и медиастинальные лимфатические узлы и дру-

гие туберкулезные изменения в пораженном и противоположном

легком. При бронхоскопии иногда выявляются свищи или рубцы

в бронхах. Что касается отличительного распознавания гипопла-

зии и бронхоэктатической болезни, то, как уже говорилось, в

большей части случаев отличить приобретенные бронхоэктазы от

развившихся на фоне гипоплазии можно лишь после операции и

гистологического исследования. Исключением являются случаи

резкой дезорганизации бронхиального дерева, когда оно делит-

ся неправильно и на первый план выступают не столько истин-

ные бронхоэктазы сколько слепо колбовидно заканчивающиеся

бронхи. При циррозе вторичные бронхоэктазы хотя и возникают,

но не являются ведущими в клинической и рентгенологической

картине. Преобладают развитие соединительной ткани, сморщи-

вание легкого. На первый план выступает клиническая картина

не столько нагноения, сколько хронического рецидивирующего

воспаления, часто вялотекущего, и хронического бронхита

[Ищенко Б. И., 1982]. На томограммах и бронхограммах преоб-

ладают признаки деформирующего бронхита, бронхи сближены,

деформированы, имеются единичные бронхоэктазы. На томо-

граммах при туберкулезном циррозе могут быть видны и кавер-

ны (см. рис. 1.45).

1.13. ПРОЧИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

1.13.1. БРОНХИОЛО-АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ РАК

Бронхиоло-альвеолярный рак (желатинозная или мукоцеллю-

лярная аденокарцинома, массивный альвеолярный рак, аденома-

тоз и др.) —своеобразная форма рака легкого, при которой на-

блюдается уницентрический или мультицентрический рост рака,

начинающегося в мельчайших бронхах и переходящего на стен-

ки альвеол. На рис. 1.55 представлены основные рентгенологи-

ческие проявления этой формы рака. В нижнем ряду схемы при-

109

Рис. 1.55. Частота различных вариантов бронхиоло-альвеолярного рака [Sto-

rey et al., 1953].

I — массивный плеврит; II — плеврит с узелками в том же и противоположном легком;

ΙΠ — инфильтративные изменения в одной доле; IV — пневмониеподобный фокус в од-

ной доле; V — прикорневое уплотнение; VI — солитарный периферический узел; VII —

двусторонние узловатые изменения во всех долях; VIII — односторонние узловатые из-

менения в одной и более долях; IX — уплотнение одной области с узловатыми образо-

ваниями; X — уплотнение легкого и узелки в противоположном легком; XI — уплотне-

ние всей или части доли; XII — уплотнение всего легкого.

ведены редкие наблюдения, при которых узелки сливаются, по-

ражая долю или все легкое. Ведущим клиническим симптомом

считается выделение большого количества (до 1 л) жидкой пе-

нистой мокроты, но описаны наблюдения, когда этого не проис-

ходит. Нарастают одышка и слабость, держится субфебрильная

температура тела, в мокроте появляются прожилки крови. По

нашим данным, по отношению ко всем формам рака легкого

бронхиоло-альвеолярный составляет менее 1% и лишь десятые

процента приходятся на аденоматоз с поражением доли или все-

го легкого.

Диагностика этой формы рака вообще и в виде долевого за-

темнения в частности чрезвычайно сложна. Нередко правиль-

ный диагноз ставится лишь после гистологического исследова-

ния, произведенного после вскрытия. Больные поступают и на-

блюдаются с диагнозом острой, затянувшейся или хронической

пневмонии. Лишь нарастание клинических проявлений, несмотря

на интенсивное противовоспалительное лечение, заставляет тща-

тельно исследовать мокроту на перстневидные клетки и неодно-

кратно проводить бронхологическое исследование с забором ма-

териала для цито- или гистологического исследования.

ПО

Ввиду того что процесс начинается в мелких бронхах и брон-

хиолах и переходит на альвеолы, рентгенологически выявляется

пневмониеподобное затемнение при неизмененных просветах

крупных бронхов (рис. 1.56).

1.13.2. ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ ЛЕГКИХ

Поражение легочной ткани при этом заболевании, как правило,

вторичное. Процесс переходит на легочную ткань либо из лим-

фатических узлов средостения, либо вследствие лимфо- или ге-

матогенной диссеминации. Изолированное поражение лимфогра-

нулематозом легочной ткани встречается чрезвычайно редко.

В то же время при медиастинальной форме лимфогранулема-

тоза, хотя и редко, но приходится наблюдать переход процесса на

легочную ткань в виде односторонней или двусторонней инфильт-

рации, напоминающей долевое или сегментарное затемнение. Бо-

лее часто при этом наблюдаются интерстициальные изменения,

особенно в начале прорастания в легкие.

При генерализации лимфогранулематоза в легких могут воз-

никнуть вторичные инфильтраты, имеющие, как правило, округ-

лую форму. В терминальном периоде болезни эти инфильтраты

могут распадаться, образуя «лимфогранулематозные каверны»,

стенки которых образованы специфической тканью.

Иногда наблюдаются ателектазы долей или сегментов легких

из-за врастания лимфогранулематозной ткани в бронхи (см.

рис. 1.57).

При наличии увеличенных периферических лимфатических

узлов, которые можно взять на гистологическое исследование,

диагностика не представляет трудностей. Даже в отсутствие

пальпируемых узлов, при поражении лимфатических узлов сре-

достения, особенно переднего, рентгенолог имеет все основания

связать обнаруженное в легком затемнение с поражением лим-

фатических узлов и поставить диагноз системного злокачествен-

ного изменения лимфатических узлов средостения с распростра·

нением на легочную ткань.

Необходимую верификацию можно осуществить путем биоп-

сии. Если в анамнезе имеется указание на лучевое лечение по

поводу верифицированного ранее лимфогранулематоза, то появ-

ление стойко держащегося в легком затемнения также требует

тщательного изучения.

В заключение приводим наиболее часто встречающиеся рент-

генологические проявления медиастинально-легочной формы

лимфогранулематоза (рис. 1.57).

1.13.3. ЭОЗИНОФИЛЬНОЕ ЛЕГКОЕ

Под эозинофильным легким (эозинофильный легочный инфильт-

рат) понимают инфильтрацию легочной ткани с преобладанием

в инфильтрате эозинофилов. В периферической крови количество

111

Рис. 1.56. Левая боковая

томограмма (а) и брон-

хограмма (б). Затемнение

базальнозадних сегментов

нижней доли; контрасти-

рованы просветы мелких

бронхов. При гистологи-

ческом исследовании уда-

ленной нижней доли ус-

тановлен бронхиоло-аль-

веолярный рак.

Рис. 1.57. Рентгенологические проявления медиастинально-легочного лимфо-

гранулематоза (схема).

1 — тяжистые интерстициальные изменения: 1 — прямое врастание из средостения, 2—

прямое врастание из корня; II — крупноочаговые (узловатые) изменения: 1 — диссеми-

нированные, 2 — ограниченные или одиночные; III — мелкоочаговые (узелковые) изме-

нения; IV — инфильтративные изменения: 1 — фокусы инфильтративного уплотнения;

2 — поражение сегмента, доли.

эозинофилов может быть повышенным или оставаться нормаль-

ным [Dorieux р_

;

 Solal-Celigny P., 1981]. Первопричинами эози-

нофильных инфильтратов могут быть аллергические реакции на

паразитарные, грибковые заболевания, медикаменты и др. Кли-

нические проявления могут отсутствовать или быть нерезко вы-

раженными; в более тяжелых случаях наблюдаются приступы

одышки, напоминающие бронхиальную астму, повышение темпе-

ратуры тела, нарушение общего состояния и др. Из паразитар-

ных заболеваний чаще встречаются шистосоматоз, аскаридоз, из

грибковых — бронхопульмональные аспергиллезы. Из медика-

ментов аллергию чаще всего вызывают антибиотики, сульфанил-

амиды, ацетилсалициловая кислота и др. Рентгенологически

чаще всего определяются псевдотуберкулезный инфильтрат, оча-

говоподобные тени; редко затемнение может напоминать сегмен-

тарную или долевую пневмонию. D. Morrison и A. Goldman

(1979) рентгенологические картины при лекарственном пораже-

нии легких делят на пять групп: 1) диффузные интерстициаль-

ные (ретикулонодулярные); 2) диффузные уплотнения воздухо-

носного пространства; 3) плевральный выпот; 4) расширение

113

Рис. 1.58. Обзорные рентгенограммы (а, б), выполненные с интервалом в один

день у больного с эозинофильной пневмонией.

корней легких или средостения; 5) локализованные уплотнения

легких. Лекарственное поражение легких характеризуется быст-

рым (в течение нескольких дней) исчезновением изменений

(рис. 1.58).

Данные, приведенные в табл. 1.1 и 1.2, облегчают дифферен-

циальную диагностику заболеваний этой группы.

114

Т а б л и ц а 1.1

Деление процессов, вызывающих тотальные, долевые,

сегментарные затемнения, по принципу проходимости бронха

Бронхи непроходимы

Бронхи проходимы

Центральный, преимуществен-

но эндобронхиальный рак

Центральный узловатый рак

Доброкачественные внутри-

бронхиальные опухоли

Туберкулезный пневмонит

Инородные тела бронхов

Агенезия, аплазия

Острые и затянувшиеся пнев-

монии

Хроническая неспецифическая

пневмония

Туберкулезный лобит, казеоз-

ная пневмония

Циррозы

Ателектатические бронхоэкта-

зы

Плеврит

Гипоплазия

Центральный перибронхиаль-

ный разветвленный рак

Бронхиоло-альвеолярный рак

(аденоматоз)

Т а б л и ц а 1.2

Деление затемнений в пределах анатомических границ по состоянию бронхов.

Выбор уточняющих методов исследования *

Культя бронха на

томограммах и

бронхограммах

Бронхи проходимы,

не изменены

Бронхи проходимы,

резко сужены

Бронхи проходимы,

резко деформирова-

ны

Центральный эндо-

бронхиальный и

перибронхиальный

(узловатый) рак

легкого **

Доброкачествен-

ные внутрибронхи-

альные опухоли *

Внутрибронхиаль-

ные инородные те-

ла *
Туберкулезный

пневмонит **

Агенезия, апла-

зия**

Острая пневмония

Туберкулезный ло-

бит, казеозная

пневмония

Экссудативный

плеврит, включая

осумкованный ***

Аденоматоз ****

Центральный пери-

бронхиальный раз-

ветвленный рак

легкого ***

Хроническая неспе-

цифическая пнев-

мония

Цирроз

Ателектатические

бронхоэктазы

Гипоплазия легко-

го

* Основные методы: обзорная рентгенография, крупнокадровая флюорография, то-

мография, бронхография в двух проекциях.

** Показана бронхоскопия с биопсией.

*** Показана бронхоскопия с катетеризацией бронхов.

**** Показана трансторакальная пункция.

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  5  6  7  8   ..