ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ - часть 2

 

  Главная      Учебники - Медицина     ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ. РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ В ДВУХ ТОМАХ - 1991 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..   1  2  3   ..

 

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ - часть 2

 

 

ного бронха на нижнезональный бронх. На бронхограммах наря-

ду с ампутацией VI сегментарного бронха это проявляется узу-

рацией и ригидностью нижнезонального бронха.

1.3.1.7. Рак нижнедолевого и нижнезонального

бронхов (T2)

Рак нижнедолевого и нижнезонального бронхов справа встреча-

ется часто; среди долевых локализаций рака центральный рак

нижней доли занимает первое место; преимущественно встреча-

ются эндобронхиальные формы рака. Как и в других долях и

сегментах, отмечаются различные картины пневмонита в зави-

симости от фазы его развития. Чаще приходится наблюдать

уменьшение размеров доли легкого — от умеренного до резкого.

При умеренном спадении доли затемнение, чаще всего неодно-

родное, хорошо видно при рентгеноскопии и на снимке в прямой

проекции. При больших степенях сужения бронха нижняя доля

может быть совсем не видна при рентгеноскопии и прямых сним-

ках. В этих случаях, если не производится исследование в боко-

вой проекции, то либо не выявляется каких-либо изменений, ли-

бо отмечается повышение прозрачности правого легочного поля.

Однако при внимательном рассмотрении снимка, кроме уже от-

меченного повышения прозрачности, хорошо видно резкое сме-

щение книзу плевры, выстилающей малую (горизонтальную)

междолевую щель. Она смещается книзу на одно—два межре-

берья и выпуклостью обращена к диафрагме. Иногда она имеет

вид не одной, а двух тонких линий. Ниже ее виден прозрачный

участок смещенной книзу средней доли, а еще ниже и медиаль-

нее — треугольное затемнение, обусловленное спадением нижней

доли. При анализе томограмм, снятых в боковой проекции, где

затемненная нижняя доля видна в виде клиновидного затемне-

ния, вершиной направленного к корню доли, иногда складывает-

ся впечатление лишь о поражении одного сегмента, настолько

незначительна по объему тень спавшейся доли по отношению к

ее первоначальному объему. Однако этому предположению про-

тиворечат резкое вздутие оставшегося легкого (в основном за

счет VI сегмента и средней доли легкого при поражении нижней

зоны, верхней и средней доли при спадении всей нижней доли),

смещение исвизу и изади главной междолевой щели, данные

бронхографии, а также томограммы в боковой и прямой проек-

циях, на которых в просвете нижнедолевого бронха видна тень

опухоли (рис. 1.7).

При узловатом раке при рентгеноскопии и на обзорных сним-

ках хорошо видна тень бугристой опухоли, что наряду с наличи-

ем уменьшенной в объеме доли делает диагностику нетрудной

и достоверной.

При исследовании препарата удаленной нижней доли обра-

щает на себя внимание большое количество резко выраженных

бронхоэктазов, заполненных гноем и слизью, особенно при поли-

20

Рис. 1.7. Рентгенограмма в прямой проекции (а): справа над диафрагмой

определяется небольшое затемнение нижнего легочного поля. На боковой то-

мограмме (б) видно значительное уменьшение объема нижней доли правого

легкого; в просвете нижнедолевого бронха полиповидная опухоль. Диагноз

эндобронхиального, полиповидного рака нижнедолевого бронха справа с рез-

ким уменьшением объема нижней доли подтвержден при эндоскопическом ис-

следовании и на операции.

повидном эндобронхиальном раке. В части случаев при направ-

ленной бронхографии удается ввести небольшое количество

сульфиодола или пропилиодона и контрастировать бронхоэктазы.

Наряду с бронхоэктазами отчетливо видна четырехугольная

культя нижнедолевого бронха с вогнутой линией обрыва, что с

достоверностью свидетельствует о наличии внутрибронхиальной

опухоли как причине ретростенотических бронхоэктазов. Естест-

венно, за бронхоскопией с биопсией остается последнее слово

при определении гистологической картины опухоли. Реже при-

ходится наблюдать поражение одного или двух базальных сег-

ментов. В этих случаях томография и бронхография дают до-

статочно оснований для постановки диагноза — центральный рак

легкого.

1.3.1.8. Рак промежуточного бронха (ТЗ)

Рак промежуточного бронха встречается почти так же часто, как

и рак нижнедолевого бронха. Опухоль обычно прорастает из VI

сегментарного, среднедолевого, нижнезонального или нижнедо-

левого бронхов. Иногда рак может возникнуть непосредственно

из слизистой оболочки промежуточного бронха.

При узловатом раке обычно виден узел, окутывающий про-

межуточный бронх. Прозрачность нижней и средней долей может

быть близкой к обычной (картина так называемого центрально-

го рака периферического типа по М. И. Гликину). В других слу-

чаях наряду с перибронхиальным узлом, видимым на рентгено-

граммах в боковой проекции и томограммах, определяются не-

большие изменения типа понижения прозрачности или интен-

сивности затемнения в одном из 7 пораженных сегментов (IV—

X). При этом на бронхограммах отмечается резкое сужение про-

межуточного бронха и сохраненная, хотя и уменьшенная, про-

ходимость части сегментарных бронхов.

При эндобронхиальной форме обе доли легкого резко умень-

шаются в объеме. В этих случаях на рентгенограмме в прямой

проекции видны повышение прозрачности правого легочного по-

ля и резкое смещение книзу малой междолевой плевры, которая

может иметь вид двух линий за счет неравномерного смещения

щели книзу. В отличие от спадения нижней доли здесь сразу же

под плеврой начинается затемнение. Как и при других доле-

вых и сегментарных поражениях, путем рентгеноскопии выявля-

ют симптом Гольцкнехта—Якобсона.

На томограммах видна ампутация промежуточного бронха

(рис. 1.8), что более отчетливо определяется на бронхограммах.

Было бы неправильно считать, что при поражении промежу-

точного бронха, т. е. при далеко зашедшем центральном раке лег-

кого, диагноз всегда ставится сразу же при обращении к врачу.

Однако нередко диагностируют нижнедолевую пневмонию и на-

значают больному соответствующее лечение. Неэффективность

его заставляет обратиться к фтизиатрам, которые после консуль-

22

Рис. 1.8. Обзорная рентгенограмма (а) и правосторонняя томограмма (б).

Центральный эндобронхиальныи рак правого промежуточного бронха. Верх-

няя граница затемнения имеет вид косой линии, идущей сверху изнутри и кни-

зу кнаружи. На боковой томограмме видны коническая культя промежуточ-

ного бронха и опухоль-, выступающая в просвет бронха. Операция.

тации в онкологическом диспансере, без проведения томографии

и бронхографии, исключают рак легкого, проводят курс противо-

туберкулезной терапии и, наблюдая уменьшение затемнения,

считают, что процесс протекает благоприятно. На самом же деле

спадение нижней и средней долей продолжается, т. е. течение

процесса не улучшается, а явно ухудшается, и часто больной по-

ступает в хирургическую клинику уже тогда, когда фактически

операцию делать нельзя. Это относится иногда и к другим ло-

кализациям центрального рака.

В то же время очевидно, что применение одного из трех ме-

тодов исследования (томография, бронхография, бронхоскопия)

уже на первом этапе исследования — в поликлинике — дает воз-

можность в большинстве случаев поставить правильный диагноз

и направить больного в специализированное учреждение.

1.3.1.9. Рак главного бронха (Т3|

В настоящее время рак главного бронха встречается нечасто. Это

объясняется тем, что опухоль, возникающая обычно в сегментар-

ном бронхе, не успевает дорасти до главного бронха либо бла-

годаря лечебным мероприятиям, либо вследствие смертельного

исхода, связанного с раковой интоксикацией.

Чаще всего рак главного бронха — это запущенное образова-

ние верхнедолевого бронха. Если рак полностью закупорил про-

свет главного бронха, то возникает гипоэктаз, а затем и ателек-

таз всего легкого со смещением средостения в сторону пораже-

ния. В пораженном легком может развиться нагноение, что иног-

да затрудняет диагностику. Распознавание также затруднено в

случае присоединения экссудативного плеврита. На прямых

снимках часто определяется лишь поражение верхней доли, од-

нако на томограммах и бронхограммах отмечается переход про-

цесса на главный бронх.

Г. С. Рухимович и соавт. (1963) сообщают о ретроградных

метастазах в том же легком и в той же доле. Описаны случаи,

когда прогноз относительно благоприятный при удалении оди-

ночных метастазов легкого, появившихся через определенный

срок после удаления первичного узла опухоли.

1.3.2. ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РАК ЛЕВОГО ЛЕГКОГО

При центральном раке узел, расположенный слева, повторяет

картину, описанную в предыдущем разделе, посвященном цент-

ральному раку правого легкого. Необходимо остановиться лишь

на некоторых особенностях центрального рака левого легкого.

П а р а в а з а л ь н а я  ф о р м а  р а к а легкого описана

П. А. Куприяновым и соавт. (1963). Это (узловатый перибронхи-

альный рак 1верхнедоле,вого и верхнезоиального бронха слева.

Опухоль рано прорастает в крупные сосудистые стволы, поэтому

24

оперативное лечение этих больных затруднено и, что наиболее

важно, послеоперационный прогноз нередко плохой.

При рентгеноскопии и на рентгенограммах в прямой проекции

в области головки левого корня виден бугристый узел с не сов-

сем четкими контурами и отходящими в легочную ткань верхней

доли тяжами. Верхняя доля долгое время может быть прозрач-

ной. На томограммах лучше видны бугристость и контуры са-

мого узла, расположенного вокруг верхнедолевого бронха (рис.

1.9), а главное определяется воздушная культя долевого или зо-

нального бронха. Наиболее отчетливо она выявляется при на-

правленной бронхографии.

При паравазальном и эндобронхиальном раке встречается

картина так называемого матового легкого либо  л е г к о г о в

в и д е  м а т о в о г о  с т е к л а (рис. 1.10). На рентгенограмме в

прямой проекции и еще лучше на томограмме видно относитель-

но однородное, малой интенсивности затемнение, на фоне кото-

рого прослеживаются сосудистые тени. В корне левого легкого

виден узел опухоли, а медиально в верхнем отделе легочного по-

ля, рядом со срединной тенью, определяется широкая полоса

просветления, обусловленная пролабированием правого легкого

через верхнее слабое пространство средостения (грыжа средо-

стения). Описанные изменения обусловлены неполным спадением

верхней доли левого легкого и, как правило, знаменуют далеко

зашедшую фазу развития перибронхиального рака.

Рентгенологическая картина  р а к а  н и ж н е д о л е в о г о

и л и  н и ж н е з о н а л ь н о г о  б р о н х а слева несколько от-

личается от таковой при аналогичной опухоли справа. Особен-

ность ее состоит прежде всего в том, что тень спавшейся или рез-

ко уменьшенной левой нижней доли в прямой проекции видна

хуже, чем при поражении нижней доли справа вследствие супер-

позиции левого желудочка сердца. Косвенными признаками, ука-

зывающими на спадение доли, являются разрежение легочного

рисунка в левом легочном поле и кажущееся выпрямление кон-

тура сердца.

Исследование в боковой и косых проекциях, томография и

бронхография отчетливо доказывают, что мнимый левый контур

сердца в действительности не имеет отношения непосредственно

к сердцу, а является краем резко уменьшенной в объеме нижней

доли. Такая картина соответствует преимущественно эндоброн-

хиальной форме рака, при которой довольно быстро наступает

полная или почти полная непроходимость бронха. При рентгено-

скопии можно отметить маятникообразное смещение средостения

влево при форсированном вдохе, стабильное смещение сердца

влево (оголяются поперечные отростки позвонков, прикрытые в

норме правым предсердием) и более низкое, чем в норме, распо-

ложение головки левого корня. Все эти изменения связаны с

уменьшением объема нижней левой доли и могут наблюдаться

не только при раке этого бронха, но и при так называемых ате-

лектатических бронхоэктазах этого отдела легкого.

25

Рис. 1.9. Рентгенограмма (а) в прямой проекции и томограмма в косой (б).

Центральный узловатый, паравазальный рак верхней доли слева. На томограм-

ме отчетливо видны культя верхнедолевого бронха и опухоль. Пробная тора-

котомия. _ . ..

1.3.3. ТАКТИКА ПРИ ПОСТАНОВКЕ ДИАГНОЗА ЦЕНТРАЛЬНОГО
РАКА ЛЕГКОГО

Из приведенного описания рентгенологической картины цент-

рального рака легкого следует, что главными симптомами этой

болезни, определяемыми в основном с помощью томографии и

бронхографии, являются: тень самой опухоли и культя бронха

либо его резкое сужение и изъеденность (при перибронхиальном

разветвленном раке). Возникает вопрос: насколько патогномо-

ничны эти главные признаки, ибо совершенно ясно, что дистально

расположенные многообразные изменения легких, объединяемые

общим термином «пневмонит», не могут претендовать на специ-

фичность. Иначе говоря, если в I сегменте развился абсцесс, а

при томографии или бронхографии определяется культя верху-

шечного бронха, то речь идет о ретростенотическом абсцессе,

возникшем на почве сегментарного рака. Если же бронхи про-

ходимы и не сужены, то наблюдается банальный абсцесс. Сле-

довательно, основное значение имеет специфичность или патог-

номоничность не пневмонита, а признаков, характерных для

самой опухоли. Это подтверждает необходимость выбора наибо-

лее перспективного метода для выявления таких признаков.

Для выявления тени опухоли, расположенной преимущест-

венно эндобронхиально или перибронхиально, преимущества то-

мографии очевидны. Возможность и главное достоверность оп-

ределения культи бронха зависят от уровня поражения. Томо-

графия по значению не уступает бронхографии при поражении

бронхов 1-го и 2-го порядка [Коробов В. И., 1968]. Для опреде-

ления состояния сегментарных и более мелких бронхов жела-

тельно провести катетеризационную биопсию. Если это невоз-

можно или с ее помощью получены отрицательные результаты,

то следует применять направленную бронхографию.

Следовательно, томография является стандартным методом

исследования при всех долевых и сегментарных затемнениях и

должна применяться творчески — в зависимости от уровня и ло-

кализации поражения. Основной вопрос, на который следует до-

биваться ответа с помощью этого метода исследования: прохо-

димы ли бронхи и имеется ли на их фоне тень опухоли. С этой

целью делают, как правило, томограммы в прямой проекции с

поперечным направлением размазывания и косые или боковые

томограммы с продольным направлением размазывания. Так

называемые косые томограммы позволяют проследить на боль-

шом протяжении просветы почти всех сегментарных, а также до-

левых бронхов. Кроме того, такие томограммы дают достаточ-

ную информацию и об опухолевом узле в легком.

В последние годы большое распространение получили эндо-

скопические методы исследования, в частности бронхоскопия и

катетеризационная биопсия. Они позволили резко повысить уро-

вень диагностики, в первую очередь центрального рака легкого,

резко уменьшить количество бронхографических исследований.

27

Рис. 1.10. Обзорная рентгенограмма  ( а ) : клиническая картина острого во

ления легких, в язычковом сегменте обнаружена тень, расцененная как π

ионическая. На рентгенограмме, сделанной через 5 мес (б), определяется
тина «матового» легкого.

Рис. 1.10, в.  П р о д о л ж е н и е . На прямой томограмме (в) видны узел опу-

холи, закрывающий просвет верхнедолевого бронха, и верхняя медиастиналь-

ная грыжа. Диагноз центрального рака подтвержден гистологически.

Известно, что больных с долевыми и сегментарными затем-

нениями, так же как с шаровидными затемнениями, полостями,

диссеминацией, направляют на первичное рентгенологическое

исследование либо после флюорографии, либо по заключению

врачей поликлиники, в основном терапевтов. Именно на этом эта-

пе в поликлинике необходимо произвести первичный отбор.

Рентгенолог должен правильно применять основные методы ис-

следования — томографию и бронхографию. С помощью рент-

геноскопии и обзорных снимков не всегда можно высказаться о

природе долевого или сегментарного затемнения, конечно, при

условии, если не пользоваться осужденной тактикой выжидания

и наблюдения.

Рекомендуется следующая, на наш взгляд, оптимальная так-

тика обследования больных с долевыми и сегментарными затем-

нениями: обзорные снимки (крупнокадровые флюорограммы),

томография в двух проекциях. Если на томограмме видны тень

опухоли и культя долевого бронха, то больного направляют в

специализированное учреждение. Если сведения, полученные при

томографии, недостаточны для постановки диагноза, то произ-

водят бронхографию.

Как должен поступить рентгенолог, не имеющий в своем рас-

поряжении томографов? В случае отсутствия признаков острой

пневмонии необходимо сразу же приступить к бронхографии, с

помощью которой удается не только выявить центральный рак,

29

но и поставить такой непростой диагноз, как хроническая неспе-

цифическая пневмония, бронхоэктатическая болезнь и т. п. Если

же имеются данные о наличии острой пневмонии, то производят

рентгеноскопию и обзорные снимки (крупнокадровые флюоро-

граммы) и назначают соответствующее лечение, осуществляя

контроль не позже чем через 3 нед. Если за это время затемне-

ние не претерпело значительных изменений, то больного следует

направить в такое медицинское учреждение, где имеется томо-

граф, либо провести бронхографию на месте. Такая тактика дает

возможность в короткое время поставить правильный диагноз.

Владея томографией и бронхографией, в большинстве случаев

удается (по нашим данным, до 80%) достоверно определить на-

личие центрального рака легкого. В этих случаях, а также в та-

ких, когда диагноз колеблется между раковым и неопухолевым

процессом, больных со снимками направляют в специализиро-

ванные рентгенологические кабинеты учреждения, где квалифи-

цированные специалисты подтверждают или отвергают постав-

ленный диагноз, иногда проводя дополнительное рентгенологиче-

ское исследование. Здесь осуществляют бронхоскопию с биоп-

сией, а при поражении сегментарного бронха — катетеризацию

бронхов с забором материала для гистологического и цитологи-

ческого исследований.

По нашим данным, комплексное бронхологическое исследо-

вание позволяет получить положительный результат в 97,7%

случаев. Отрицательные ответы, полученные в 2,3% случаев, от-

носятся к перибронхиальным формам; при этом снова приходится

прибегать к направленной бронхографии, с помощью которой

удается не менее чем на половину сократить количество непра-

вильных ответов. Обследование больных с долевыми и сегментар-

ными затемнениями, у которых (особенно в возрасте старше 40

лет) в первую очередь необходимо исключить рак легкого, можно

представить следующим образом (схема 1.1).

Мы наблюдали немало случаев, когда при отрицательных ре-

зультатах бронхоскопии, вернее биопсии при бронхоскопии, при

бронхографии (предпочтительно направленной) определялась

культя бронха и во время операции диагноз рака подтверждал-

ся. Исключением из этого правила являются относительно редкие

случаи полного стеноза бронха на почве перенесенного туберку-

леза, когда на бронхограмме видна культя бронха, а рака, есте-

ственно, во время операции не обнаруживают.

Нужно ли гистологическое (цитологическое) подтверждение

при не вызывающем сомнений томографическом или бронхогра-

фическом диагнозе центрального рака? На этот вопрос трудно

ответить однозначно. Больным, которым по различным причи-

нам (возраст, общее состояние и т. д.) операцию произвести

нельзя, мы при ясном диагнозе не проводим бронхоскопию с би-

опсией. Всем операбельным больным выполняем бронхоскопию с

биопсией либо катетеризацию для определения гистологической

формы опухоли и степени ее распространения по бронху (лест

30

С х е м а 1.1

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ДОЛЕВЫМИ И СЕГМЕНТАРНЫМИ

ЗАТЕМНЕНИЯМИ

ничная биопсия), что имеет большое значение при выборе так-

тики лечения.

Для определения состояния лимфатических узлов средосте-

ния производят медиастиноскопию [Пирогов А. И., 1970; Луком-

ский Г. И., Шулутко М. Л., 1971; Альтман Э. И., Мотус И. Я.,

1980].

Двух основных рентгенологических признаков рака, особенно

если они выявляются вместе (тень самого узла и культя брон-

ха), как правило, достаточно для постановки диагноза цент-

рального рака легкого. При выявлении лишь культи бронха в

редких случаях может иметь место не центральный рак, а пост-

воспалительный стеноз или внутрибронхиальная доброкачествен-

ная опухоль. В этих случаях решению вопроса способствует

бронхоскопия с биопсией.

В последние годы все большее признание получает бронхоло-

гическое исследование при помощи бронхофиброскопов с воло-

конной оптикой. Это ценное исследование осуществляется под

местной анестезией и, следовательно, может с успехом приме-

няться в условиях поликлиники.

Что касается такого важного метода, как томография, то име-

ется возможность повысить его эффективность путем широкого

применения зонографии. Она требует меньшей строгости при вы-

боре среза, т. е. точности попадания в искомый слой [Коро-

люк И. П., 1982]. Как показал Г. К. Кутьин (1979), отклонение

31

Больной с долевым и сегментарным затемнением

Томография (поликлиника)

Томография (поликлиника)

(Культя бронха 1—2-го

порядка)

(Культя бронха 3-го порядка)

Бронхоскопия

(специализированная клиника)

Направленная бронхография

(поликлиника)

Катетеризационная биопсия

(специализированная клиника)

на 15—20° от плоскости среза либо на 2—3 см от оптимального

слоя, нивелируя результаты обычной томографии, существенно

не отражается на получаемых данных (см. рис. 1.10).

1.3.4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЦЕНТРАЛЬНОГО РАКА

ЛЕГКОГО

1.3.4.1. Рак легкого и острые пневмонии

Центральный рак легкого и пневмонии могут отображаться за-

темнением, занимающим один или несколько сегментов, одну —

две доли или все легкое. Клинические проявления этих процес-

сов нередко весьма сходны. Часто центральный рак протекает

с острой клинической картиной. Больные уверенно указывают

день и час, когда у них значительно повысилась температура те-

ла, появлялись недомогание, кашель с мокротой. Правда, при

тщательно собранном анамнезе у части этих больных удается

обнаружить некоторые симптомы болезни, которые остались не-

замеченными ими до наступления острой фазы заболевания.

Выраженная клиническая картина рака обусловлена наруше-

нием бронхиальной проходимости и воспалением в легочной па-

ренхиме дистальнее места сужения просвета бронха. При пер-

вичном воспалении легочной ткани речь идет о пневмонии, а

при центральном раке — о пневмоните. При всем сходстве рент-

генологических проявлений этих процессов существуют признаки,

которые дают возможность различить эти заболевания.

Как уже указывалось, характер самого затемнения в легком,

как правило, не позволяет уверенно провести дифференциаль-

ную диагностику. В обоих случаях затемнения могут быть одно-

родными и неоднородными, на их фоне видны свободные про-

светы мелких бронхов, а при поражении верхней или средней

доли легкого справа граница поражения подчеркнута вследствие

участия в процессе междолевой плевры.

Признаками, позволяющими разграничить эти заболевания,

являются:

1) наличие на обзорном или прицельном снимке, а также на

томограммах тени прикорневого узла, характерного для рака

легкого (рис. 1.11);

2) полное рассасывание изменений под влиянием лечения при

пневмонии и неполное их исчезновение при центральном раке

легкого;

3) определение на томограммах (бронхограммах) просвета

соответствующего бронха (сегментарного, долевого, промежуточ-

ного, главного) при пневмонии (см. рис. 1.28) и культи этого

бронха при центральном раке легкого;

4) отсутствие при бронхоскопии с биопсией морфологических

изменений в бронхах при пневмонии и гистологическое или ци-

тологическое подтверждение рака легкого, диагностированного

при этом исследовании.

32

Рис. 1.11. Томограммы правого легкого прямой (а) и косой (б) в проекц

больной, поступившей с диагнозом «острая пневмония». Отчетливо видны

ническая культя верхнедолевого бронха и опухолевый узел на фоне обстр

тивного пневмонита верхней доли справа.

3 Заказ М> 128

Значит ли это, что всем больным с диагнозом острой пневмо-

нии необходимо производить томографию, бронхографию и брон-

хологическое исследование? Ведь это не только не безразлично

(мы имеем в виду бронхографию и бронхологическое исследо-

вание) для больного острой пневмонией, но и вообще невыпол-

нимо из-за огромного числа таких больных. В то же время сле-

дует помнить, что почти у всех больных, поступающих в хирур-

гическую клинику для операции по поводу центрального рака

легкого (если только он не был обнаружен при профилактиче-

ском осмотре), первичным диагнозом является острая пневмония.

Исходя из изложенного, нужно проявлять онкологическую насто-

роженность, соизмерив ее с практическими возможностями.

С этих позиций нам представляется наиболее целесообразной

тактика, которой мы придерживаемся в течение многих лет и ко-

торая оправдала себя на практике. Всех больных с клиниче-

ским диагнозом острой пневмонии направляют в рентгеновский

кабинет, где производят снимки в прямой и боковой проекциях

(в последние годы крупнокадровые флюорограммы) и рентгено-

скопию. Затем назначают курс интенсивного лечения (лучше в

стационаре) 3—4 нед, после чего повторяют рентгенологическое

исследование. Если к этому времени тень в легком полностью

рассосалась, то делают контрольные снимки и при нормализа-

ции клинической картины больных выписывают. Если затемне-

ние резко уменьшилось, то лечение и наблюдение можно прод-

лить, но не больше чем на 2 нед. В случаях, когда затемнение у

больных старше 40 лет не рассасывается или медленно умень-

шается или заметно уменьшается объем затемненной доли, про-

изводят томографическое исследование с целью определения со-

стояния бронхов. Если бронхи проходимы, то лечение продол-

жают, если в бронхах же видны изменения, то производят брон-

хоскопию с биопсией. Вместо томографии можно прибегнуть к

бронхографии. Такая тактика дает возможность отобрать много-

численную группу больных, у которых поставлен диагноз острой

пневмонии. Оставшимся немногочисленным больным с сомни-

тельным диагнозом производят специальные исследования.

Учитывая, что рак легких поражает в основном людей старше

40 лет и что пневмония у них протекает торпидно, целесообраз-

но проводить лечение (явной или предполагающейся) в стацио-

наре, где можно произвести настоящую «противопневмоническую

пробу» [Гликин М. И., 1961]. При амбулаторном лечении важно

не терять из виду этих больных и не затягивать интенсивное про-

тивопневмоническое лечение больше 3—4 нед.

Есть ли исключения из этой тактики? Конечно, есть. Мы, на-

пример, сразу же осуществляли томографию в случае уменьше-

ния в объеме долей легкого. Безусловно, и пневмония может

развиться в уже склерозированной доле, но намного чаще умень-

шение объема наблюдается при центральном раке легкого. Так-

же сразу проводим томографию больным, у которых на фоне

затемнения доли или сегмента в прикорневой области видна бо-

34

лее интенсивная так называемая ядерная тень, которая являет-

ся отображением узла опухоли при центральном узловатом раке

легкого. Видимо, нецелесообразно ждать результатов лечения

даже при выраженной картине пневмонии, если у пожилого че-

ловека в анамнезе выявлено кровохарканье, либо началось на-

гноение, что проявляется на снимках наличием полостей распа-

да. В случае, если у больных моложе 30 лет, можно не спешить

со специальным исследованием, сосредоточив внимание на ква-

лифицированном лечении.

Опасно выписывать из стационара или выпускать из поля

зрения больных с остаточными изменениями после пневмонии,

с неполным рассасыванием инфильтрата. Их можно отпустить

лишь после углубленного исследования, когда доказано отсутст-

вие у них центрального рака бронха. Если через несколько ме-

сяцев после пневмонии снова возникает воспаление на том же

месте, то необходимо немедленно выявить причину нарушения

бронхиальной проходимости. Как правило, в этих случаях нахо-

дят относительно медленно развивающийся эндобронхиальный

(часто плоскоклеточный) рак легкого, растущий в виде полипа

или реже внутрибронхиальную доброкачественную опухоль.

Иногда на томограмме виден камень бронха или другое инород-

ное тело. Такая настороженность и активная тактика по отно-

шению к больным с повторными пневмониями, развившимися в

одном и том же месте, обусловлена ошибками, которые наблю-

даются в клинической практике (рис. 1.12).

Очень затруднительна дифференциальная диагностика ред-

ко встречающихся форм рака —  п е р и б р о н х и а л ь н о г о  р а з -
в е т в л е н н о г о (рис. 1.13) и б ρ о нхи о л о-а л ьв  е о л я ρ но го

( а д е н о м а т о з ) (рис. 1.14), которые также могут поражать

долю или несколько сегментов одной или разных долей. Кстати,

именно эти формы рака, особенно бронхиоло-альвеолярный, и
принято называть пневмониеподобным раком. При этих формах
бронхи проходимы и диагноз устанавливается на основании сле-
дующих признаков; 1) затемнение не исчезает, несмотря на ин-
тенсивное лечение; 2) самочувствие больного ухудшается на фо-

не лечения; 3) бронхи проходимы, но просветы их сужены и
мелкие ветви обрываются. При наличии указанных симптомов
необходимо бронхологическое исследование с забором материала
для гистологического и цитологического исследования. Исследу-
ют и мокроту, полученную путем трансбронхиальной катетери-
зации, что особенно важно при аденоматозе. При субплевраль-

ном расположении изменений целесообразно осуществить транс-

1 торакальную пункцию.

; •

затянувшаяся и хроническая пневмония — основное заболева-
ние, от которого приходится дифференцировать центральный рак
легкого. По нашим данным, более '/з больных с хронической

1-3.4.2. Рак легкого и хроническая пневмония

35

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..   1  2  3   ..