ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И СРЕДОСТЕНИЯ - часть 1

Л.С.РОЗЕНШТРАУХ, М.Г.ВИННЕР

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА
ЗАБОЛЕВАНИЙ

ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

И СРЕДОСТЕНИЯ

РУКОВОДСТВО

ДЛЯ ВРАЧЕЙ

3 ДВУХ ТОМАХ

ТОМ

 I

Москва «МЕДИЦИНА» 1991

Scanned by Shtrumpel

ПРЕДИСЛОВИЕ

Настоящая монография отличается от большинства книг, посвя-

щенных рентгенодиагностике, тем, что отправной точкой изложе-

ния является не то или иное заболевание, т. е. нозологический

принцип, а зрительный образ, изображение, с которым сталки-

вается рентгенолог, приступая к обследованию больного. Эти

изображения почти всегда иеспецифичны и тем более иепатог-

номоничны. Одно и то же или весьма сходное изображение мо-

жет соответствовать ряду, иногда десяткам патологических

процессов.

Такие изображения иногда именуют синдромами. С нашей

точки зрения, это не совсем верно, поскольку синдром — это со-

вокупность симптомов, объединенных единым патогенезом. В ос-

нове одинаковых или весьма близких рентгенологических картин

находятся заболевания, отличающиеся не только по патогенезу,

но и по этиологии, морфологическому субстрату, клиническим

проявлениям. Это образы, характер которых обусловлен приро-

дой процесса, а также скиалогическими законами, не зависящи-

ми от нозологической специфичности. Сложный путь познава-

тельного мышления в рентгенологии начинается именно от по-

добного образа; его завершением является установление диаг-

ноза. Этот путь проходит ряд промежуточных этапов, предпола-

гающих детальный и точный анализ характера изображения,

включая его локализацию, структуру, протяженность, очертания,

синтопию, сопоставление с анамнезом, данными клинико-лабо-

раторных исследований и динамикой процесса, соотнесение обра-

за с морфологическим субстратом, оценку функциональных

данных и ряд других моментов. Переход от образа к нозологии,

от анализа изображения к установлению диагноза и является

предметом данной монографии.

Настоящая работа посвящена дифференциальной рентгеноди-

агностике заболеваний органов дыхания и средостения. Этот

раздел клинической рентгенологии отличается наибольшим ко-

личеством непатогномоничных изображений, требующих порой

нелегкой дифференциации. Ежегодно в нашей стране произво-

дят десятки миллионов рентгенологических исследований орга-

нов грудной клетки, в том числе флюорографические. Авторы

отобрали 14 разновидностей рентгенологических картин, с ко-

торыми врачи встречаются в практической работе. В соответст-

вии с этим книга состоит из такого же количества глав, в кото-

рых эти картины анализируются с целью уточнения патологиче-

ских процессов, лежащих в их основе.

В каждом разделе дается определение понятия соответствую-

щего изображения. Там где это уместно, показано наличие по-

добных картин в норме с расшифровкой их анатомического суб-

страта. Затем приводится перечень методик, применение которых

должно позволить установить правильный диагноз. Естествен-

но, что в .монографии, посвященной дифференциальной диагно-

стике, отсутствует описание применения той или иной методики.

Эти данные читатель может найти в руководствах, ооноваиныхна

нозологическом принципе изложения, в частности в книге Л. С.

Розенштрауха, Н. И. Рыбакова и М. Г. Виннера «Рентгеноди-

агностика заболеваний органов дыхания» (2-е изд. М.: Медици-

на, 1987). Вопросы же тактики исследования, выбора и последо-

вательного применения тех или иных методик изложены подроб-

но. При этом в ряде случаев авторы отошли от не всегда прогрес-

сивного пути использования методик, по принципу «от простого к

сложному», рекомендуя в тех случаях, когда это целесообразно,

проводить диагностические процедуры, минуя серию более про-

стых, но менее информативных методик. Для полноты изложе-

ния в каждой главе кратко описана сущность дифференцируе-

мых патологических процессов, однако это не может заменить

детального описания заболеваний в руководствах, построенных

по нозологическому принципу.

В настоящей книге, как и в других изданиях, посвященных

дифференциальной диагностике, авторы не смогли избежать ря-

да повторений, так как одни и те же заболевания могут прояв-

ляться различными рентгенологическими признаками и должны

быть упомянуты в соответствующих разделах.

Каждый из пяти разделов заканчивается обширными табли-

цами, в которых кратко суммированы дифференциально-диагно-

стические критерии, позволяющие отличить одно заболевание от

другого. Эти таблицы не могут заменить чтение текста книги.

Они должны лишь ориентировать читателя в нужном направ-

лении.

В кратком списке литературы приведены в основном публика-

ции, посвященные дифференциальной диагностике тех или иных

заболеваний легких и средостения. Предметный указатель при-

зван помочь читателю найти в обширном материале книги опи-

сание того или иного патологического процесса и характерных

для него рентгенологических признаков.

Авторы надеются, что настоящая монография, отражающая

их многолетний опыт работы, накопленный в ВОНЦ АМН СССР,

клиниках ЦОЛИУВ и Свердловском пульмонологическом цен-

тре, будет 'Полезна читателям и в какой-то мере позволит улуч-

шить диагностику заболеваний, которым она посвящена. Они бу-

дут весьма признательны за конструктивные предложения и кри-

тические замечания.

1. ЗАТЕМНЕНИЯ В ПРЕДЕЛАХ АНАТОМИЧЕСКИХ

ГРАНИЦ

1.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

К затемнениям в пределах анатомических границ относятся за-

темнения всего легкого, одной или двух долей (лобарные и било-

барные), одного или нескольких сегментов одной или разных до-

лей. Затемнения могут быть однородными или неоднородными и,

как правило, отграничены от соседней ткани легкого междоле-

вой плеврой. Естественно, при затемнении всего легкого пора-

жение междолевой плевры не видно. Обычно поражение одно-

стороннее, хотя в эту группу входят и такие затемнения, когда

имеется поражение и другой стороны то ли в виде отсевов, то

ли в форме затемнения доли, сегмента или группы сегментов

коитралатеральной стороны. Такую картину могут дать:

1) центральный рак легкого;

2) острая пневмония;

3) хроническая неспецифическая пневмония;

4) ателектатические бронхоэктазы;

5) инородные тела бронхов;

6) инфильтративно-пневмонический туберкулез;

7) обструктивные пневмониты туберкулезной этиологии;

8) цирроз;

9) внутрибронхиальные доброкачественные опухоли;

10) некоторые пороки, связанные с недоразвитием бронхиаль-

ного дерева.

Реже эту картину могут вызвать бронхиоло-альвеолярный

рак, лимфогранулематоз легких и др.

1.2. МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для диагностики и дифференциальной диагностики затемнений

в пределах анатомических границ применяются следующие ме-

тодики исследования:

1. Рентгеноскопия и рентгенография, в том числе с помощью

«жестких» лучей. Обзорные снимки могут быть заменены круп-

нокадровыми флюорограммами в прямой и боковых проекциях.

2. Различные варианты томографии (зонографии) с продоль-

ным и поперечным направлением размазывания в прямой, бо-

ковой и косой проекциях. На томограммах должны отчетливо

определяться трахея и бронхи 1—3-го порядка.

3. Бронхография, в том числе направленная.

4. Ангиопульмонография.

5. Бронхологическое исследование с взятием материала для

цитогистологического исследования.

6. Трансторакальная пункция под контролем рентгеноскопии.

1.3. ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РАК ЛЕГКОГО

Центральный рак легкого—рак, возникающий из эпителия брон-

хов 1—3-го порядка. Различают три наиболее типичных вариан-

та центрального рака легкого: 1) преимущественно эндобронхи-

альный; 2) преимущественно перибронхиальный узловатый (эк-

зобронхиальный); 3) преимущественно перибронхиальный раз-

ветвленный рак. Как подвид эндобронхиального рака целесооб-

разно выделить так называемый полиповидный рак. Такого под-

разделения мы постараемся поддерживаться при описании сег-

ментарного рака (Т1), долевого (Т2) и рака главного бронха

(ТЗ).

При рентгенологическом исследовании обращает на себя вни-

мание не сама опухоль, а вторичные осложнения, вызванные ею,

т. е. явления  п н е в м о н и т а . От стадии пневмонита зависит,

видим ли мы уменьшенную или увеличенную в размерах струк-

турную единицу легкого (сегмент, долю, все легкое), наблюдаем

ли однородную единицу легкого (сегмент, долю, все легкое), на-

блюдаем ли однородную тень или бронхоэктазы и абсцессы.

Из важнейших процессов, протекающих в легком, в котором

нарушена вентиляция, т. е. в участке  о б с т р у к т и в н о г о

п н е в м о н и т а , следует различать: 1) ретенцию: бронхиаль-

ный секрет не выделяется, что приводит к расширению бронхов;

2) экссудацию: после резорбции воздуха накапливается богатый

белком экссудат; 3) инфицирование: предыдущие процессы пред-

ставляют идеальную почву для развития микроорганизмов. Воз-

никает пневмония, которая переходит в хроническую стадию и

клинически едва отличима от первичной пневмонии; 4) деструк-

цию: в дальнейшем воспаление распространяется на стенки

бронха, паренхиму легкого и соединительную ткань перегородок,

т. е. в гнойное расплавление вовлекается весь участок легкого.

Эти процессы, как указывает Н. Friedel (1967), закономерно

ведут к разрушению легочной ткани. Разрастается соединитель-

ная ткань и наступает сморщивание.

Такая же картина возникает при инородных телах бронхов,

в частности при бронхолитиазе. Таким образом, в большинстве

случаев при центральном раке легкого ведущим процессом яв-

ляется ретростенотический пневмонит. «Чистый» ателектаз доли

или сегмента легкого наблюдается исключительно редко.

Сама опухоль хорошо видна при рентгенологическом иссле-

довании лишь при узловатом раке до наступления гипоэктаза и

следующего за ним пневмонита. В части случаев и при наступив-

шем пневмоните этот узел выделяется своей интенсивностью в

виде очерченной так называемой тени ядра. При преимуществен-

но эндобронхиальном раке опухоль не видна ни при просвечи-

вании, ни на обзорных снимках. На структурных томограммах в

большинстве случаев выявляется коническая культя бронха и

лишь при полиповидном раке — тень опухоли в просвете бронха,

как правило, крупного — долевого или промежуточного.

Для систематизации изложения при описываемых типах рака

легкого мы приводим описание бронхографической картины, хо-

тя в большей части случаев, особенно при поражении бронхов

2—3-го порядка, данные бронхографии повторяют данные томо-

графии. Положительные результаты бронхоскопии с биопсией

или зондирования бронхов с взятием материала для гистологи-

ческого и цитологического исследований весьма важны для ди-

агностики. Однако наш многолетний опыт показывает, что с по-

мощью бронхографии достоверный диагноз центрального рака

легкого можно поставить и тогда, когда эндоскопическими мето-

дами не удается получить материал для исследования. К ним от-

носятся некоторые случаи поражения сегментарных π долевых

бронхов узловатым, а также разветвленным перибронхиальным

раком.

При рентгенологическом исследовании (включая томогра-

фию) лимфатические узлы корней и средостения видны лишь

тогда, когда они заметно увеличены. На небольшую разрешаю-

щую способность рентгенологического метода исследования в

распознавании метастатически увеличенных внутригрудных лим-

фатических уз;:ов указывают Н. Schroder и Eichhorn (1966). Важ-

ную роль в иу определении имеет медиастинобиопсия. В настоя-

щее время в,е большее значение для определения состояния

бронхопульмональных и медиастинальных лимфатических узлов

при раке легкого приобретает неинвазивный информативный ме-

тод исследования — компьютерная томография.

1.3.1. ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РАК ПРАВОГО ЛЕГКОГО

1.3.1.1. Рак верхушечного сегментарного бронха |Т1)

При узловатом раке на обзорной рентгенограмме в области про-

екции головки правого корня или несколько выше на фоне про-

зрачной (или несколько пониженной прозрачности) легочной

ткани определяется средней интенсивности округлое затемнение

с не совсем четкими бугристыми контурами, от которого ради-

ально расходятся линейные тени. Это затемнение лучше опреде-

ляется на томограммах в прямой и боковой (косых) проекциях.

При этом удается установить отсутствие просвета верхушечного

сегментарного бронха и изменения (если они уже наступили) в

легочной ткани. Последние проявляются затемнением легочной

ткани по типу бронхопневмонии со сливными очагами в меди-

альной части верхушки. На обзорных рентгенограммах и томо-

граммах трудно найти достоверные признаки вздутия соседних

отделов легких, а также уменьшения сегмента или доли в объе-

ме. При направленной бронхографии видна остроконечная куль-

тя верхушечного бронха.

При преимущественно эндобронхиальном раке верхушечного

сегмента явления вздутия, гипоэктаза и пневмонита наступают

значительно раньше, чем при узловатой форме. Как правило,

тень самого ракового узла не выявляется. При рентгеноскопии

и на обзорных снимках в медиальной части первого межреберья

с захватом почти всей верхушки прослеживается средней интен-

сивности затемнение, которое в боковой проекции имеет форму

неправильного клина, острием обращенного к корню легкого

(рис. 1.1). В зависимости от фазы пневмонита пораженный сег-

мент может быть увеличен, уменьшен или обычных размеров. На

томограммах и бронхограммах видны культя верхушечного сег-

ментарного бронха и неизмененные соседние бронхиальные вет-

ви, с некоторым их перераспределением в пространстве.

Иногда на томограммах можно отметить неоднородность те-

ни, обусловленную наличием бронхоэктазов и полостей гнойной

деструкции — абсцессов. В других случаях наблюдаются спаде-

ние и фиброз пораженного верхушечного сегмента: он значитель-

но уменьшается в объеме и может быть либо не идентифициро-

ван, либо принят за плевральные наслоения.

1.3.1.2. Рак заднего (дорсального) сегментарного

бронха верхней доли |Т1)

При преимущественно эндобронхиальиой форме на рентге-

нограммах в прямой проекции определяется средней интенсив-

ности более или менее однородное затемнение, занимающее ла-

теральную часть второго—третьего межреберья. На томограмме

в боковой проекции видно, что нижнезадняя граница тени прохо-

дит по междолевой щели, отделяющей VI сегмент от II. При на-

правленной бронхографии выявляется почти четырехугольная

культя II сегментарного бронха.

В части случаев в этом, как и в других сегментах, можно на-

блюдать картину рецидивирующего пневмонита. Это не столь

редко встречающийся симптом центрального, преимущественно

эндобронхиального рака легкого. При этом пневмоническое за-

темнение под влиянием интенсивного противовоспалительного ле-

чения исчезает, хотя выявившаяся на бронхограммах культя

бронха остается. Это свидетельствует против наличия пневмонии.

Всем больным с рецидивирующими в одном и том же сегменте

или доле пневмониями должно проводиться бронхологическое

исследование, включающее зондирование мелких бронхов и на-

правленную бронхографию. В большинстве случаев удается ус-

тановить причину повторяющихся воспалений, т. е. эндобронхи-

альный рак.

Следует подчеркнуть, что рецидивирующие воспаления, так

же как и вентильное вздутие, относятся если и не к начальным,

то во всяком случае, к недалеко зашедшим случаям централь-

ю

Рис. 1.1. Обзорная рентгенограмма (а) и томограмма в боковой проекции (б)

Центральный, эндобронхиальный рак верхушечного сегментарного бронх

справа. Верхушечный сегмент затемнен, контуры затемнения выпуклые. One

рация.

ного рака легкого, что особенно важно в прогностическом плане.

Настороженное отношение к подобным процессам должно спо-

собствовать выявлению относительно ранних форм рака легкого.

Больных, у которых воспаление рецидивирует либо не рассасыва-

ется, либо подозрительно на рак по клиническим признакам (на-

пример, кровохарканье), следует обследовать целенаправленно

для определения состояния бронхов. При обследовании бронхов

у мужчин старше 35 лет, направленных в рентгеновские кабине-

ты с пневмонией, можно было бы выявлять центральный эндо-

бронхиальный рак легкого в более ранней стадии.

При узловатом раке, вызывающем намного позже наруше-

ния проходимости бронха и вентиляции сегмента, относительно

рано становится виден опухолевый узел на рентгенограммах,

флюорограммах и особенно на томограммах (рис. 1.2).

1.3.1.3. Рак переднего сегментарного бронха верхней доли (Т1)

В переднем сегментарном бронхе верхней доли рак встречается

наиболее часто, уступая лишь VI сегменту [Федченко Г. Г., 1982].

При рентгенологическом исследовании в прикорневой области на

уровне переднего конца III—IV ребра определяется тень непра-

вильной клиновидной формы; кнаружи от нее видна тяжистость.

В боковой проекции выявляется затемнение, соответствующее

спавшемуся переднему сегменту. Нижняя его граница может

быть ровной, выпуклой или вогнутой в зависимости от стадии

пневмонита. Иногда в нем видны воздушные просветы бронхов.

Если эти просветы не соединяются с сегментарным бронхом, это

должно послужить поводом для поисков причины непроходимо-

сти последнего. Хорошие результаты удается получить при на-

правленной бронхографии. Культя бронха, чаще четырехуголь-

ная, с вогнутой линией обрыва, свидетельствует о наличии вну-

трибронхиальной опухоли. При резком уменьшении объема сег-

мента определяется смещение сосудистых и бронхиальных ветвей

соседних сегментов в сторону поражения. На томограммах в пря-

мой и особенно косой проекциях хорошо видна культя переднего

сегментарного бронха. Результаты исследования следует обяза-

тельно дополнить катетеризацией бронхов, а в случае отрица-

тельного результата •—• направленной бронхографией (рис. 1.3).

Иногда определяется не затемнение III сегмента, а просвет-

ление в нем — полость распада, в части случаев с уровнем жид-

кости. Однако не следует спешить диагностировать абсцесс лег-

кого, ибо на косых томограммах видна ампутация бронха, а ди-

стальнее нее полость распада и затемнение по ходу вогнутой

междолевой щели. Бронхологическое исследование позволяет ди-

агностировать центральный рак переднего сегмента в фазе на-

гноившегося пневмонита.

Реже, чем в III сегменте, раковый узел располагается в ак-

силлярном бронхе. В этих случаях затемнение располагается в

12

Рис. 1.2. Обзорная рентгенограмма (а), томограмма в боковой проекции (б)

и бронхограмма (в). Центральный узловатый рак II сегментарного бронха

справа. На обзорной рентгенограмме и боковой томограмме виден опухолевый

узел. На бронхограмме определяется ампутация II сегментарного бронха.

Операция.

Рис. 1.3. Обзорная рентгенограмма (а), томограмма в косой проекции (б) в

бронхограмма (направленная) в боковой проекции (в). Центральный эндо-

бронхиальный рак III сегментарного бронха справа. Небольшая культя перед-

него сегментарного бронха верхней доли (на бронхограмме показана стрел-

кой), отчетливо видимая также на томограмме. Операция.

латеральных отделах нижней части верхней доли. На срединных

томограммах и еще лучше на бронхограммах видна культя брон-

ха, идущего от долевого бронха книзу. Такое расположение за-

темнения и бронхографическая картина типичны для поражения

этого субсегмента, по величине иногда не уступающего сегмен-

ту. Диагноз не должен стать сомнительным, если в результате

лечения тень уменьшилась, иногда даже значительно. Наоборот,

в этом случае присоединяется еще один признак центрального ра-

ка — симптом рецидивирующего воспаления.

При сегментарном раке, который стал выявляться чаще бла-

годаря широкому распространению крупнокадровой флюорогра-

фии, могут встретиться следующие две ситуации: острое вздутие

сегмента на почве вентильной обтурации бронха; отсутствие при-

знаков нарушения бронхиальной проходимости из-за включения

так называемой коллатеральной вентиляции. Для определения и

объективизации рентгенофункциональных изменений при раннем

раке сегментарных бронхов в доклиническую фазу И. С. Амосов

и соавт. (1984) рекомендуют применять рентгено- и флюоропнев-

мополиграфию.

В обеих описанных ситуациях решающие диагностические

сведения могут быть получены лишь с помощью зондирования

бронхов или бронхографии (выявление культи бронха).

1.3.1.4. Рак верхнедолевого бронха (Т2)

Узловатый рак. При рентгеноскопии и на обзорном снимке в об-

ласти головки корня видно шаровидной формы образование, не-

посредственно примыкающее к срединной тени и похожее на уве-

личенный лимфатический узел или группу узлов. Доля легкого

может быть обычных размеров, иногда вздута, но намного чаще

она уменьшена в объеме. При этом выявляется однородное или

не совсем однородное затемнение. Междолевая щель втянута.

На томограммах видна коническая культя бронха, обрывающая-

ся на границе узловатой опухоли; культя бронха и узел опухо-

ли лучше видны на косых томограммах. От узла в сторону

легочной ткани отходят линейные тени. В некоторых случаях ра-

ковый узел может достичь больших размеров, не вызывая значи-

тельных изменений в легочной ткани верхней доли. При этом мо-

жет создаваться впечатление о наличии опухоли средостения.

Этому способствует и картина сдавления верхней полой вены.

Однако бронхография, даже ненаправленная, на латероскопе,

вносит необходимую ясность. Культя бронха с несомненностью

свидетельствует о наличии центрального рака легкого.

Эндобронхиальный рак. Проявляется затемнением верхней

доли, выраженным в различной степени. Если пневмонит нахо-

дится в фазе инфильтрации и пневмонической вспышки, то умень-

шения доли может и не быть.

В этих случаях однородное интенсивное затемнение захваты-

15

Рис. 1.4. Обзорная рентгенограмма (а) и томограмма в прямой проекции с по-

перечным направлением размазывания (б). Центральный эндобронхиальный

рак верхнедолевого бронха справа. Однородное интенсивное затемнение верх-

ней доли, увеличенной в размерах вследствие пневмонита. На томограмме

видна четырехугольная культя верхнедолевого бронха. Операция.

вает всю верхнюю долю, междолевая плевра не втянута (рис.

1.4), либо втянута незначительно. При нагноении на серии томо-

грамм на фоне затемнения видны множественные участки дест-

рукции; некоторые из них сообщаются между собой. Одновре-

менно на томограммах выявляется резко суженный верхнедоле-

вой бронх, что позволяет установить диагноз центрального рака

легкого с ретростенотическим нагноением. Проводя направлен-

ную бронхографию, при большом давлении в подобных случаях

иногда удается контрастировать некоторые из полостей. На брон-

хограммах отчетливо видны сужение и изъеденность контуров

верхнедолевого бронха.

В части случаев спадение верхней доли может достичь зна-

чительной степени; при этом затемнение, соответствующее ей, од-

нородно. При направленной бронхографии небольшое количество

контрастной массы попадает в растянутые бронхи; отчетливо

выражен основной признак рака — культя верхнедолевого

бронха.

Описанная картина отражает далеко зашедший эндобронхи-

альный рак верхней доли правого легкого. У больных, поступив-

ших на рентгенологическое исследование раньше, можно вы-

явить лишь начальные признаки гипоэктаза: тяжистость на фоне

проекции верхней доли и небольшое уменьшение ее объема, что

определяется по вогнутости и некоторому смещению кверху ма-

лой междолевой плевры. Через 1—2 мес тяжистость нарастает,

а междолевая плевра все больше смещается кверху. На бронхо-

граммах, сделанных в это время, удается видеть коническую или

четырехугольную культю верхнедолевого бронха наряду с про-

ходимыми более мелкими бронхами этой доли. Сходные данные

можно получить при томографии. В дальнейшем чаще всего спа-

дается не вся доля легкого сразу, а один из сегментов, в боль-

шинстве случаев передний. Это объясняется тем, что рак верх-

недолевого бронха начинается из сегментарного, а затем уже

переходит на долевой. В этих случаях на обзорном снимке и на

томограммах отмечается интенсивное затемнение переднего сег-

мента, а при бронхографии — культя верхнедолевого бронха. Та-

кое несоответствие между затемнением одного сегмента и куль-

тей долевого бронха объясняется тем, что верхнедолевой бронх

еще проходим для воздуха, но уже не проходим для вязкой кон-

трастной массы.

Разветвленный перибронхиальный рак. Встречается редко

(около 1% случаев рака легкого). На обзорной рентгенограмме

и на томограмме видно неоднородное затемнение всей или части

доли. В отличие от узловатой формы при этом не видно узла и в

отличие от эндобронхиальной долевой бронх проходим на всем

протяжении. В то же время на томограммах и бронхотраммах

отчетливо определяется истончение и изъеденность мелких брон-

хов. Естественно, на томограммах воздушные прослойки мелких

бронхов прослеживаются дальше, чем на бронхограммах.

2 Заказ ЛЬ 128 yj

1.3.1.5. Рак среднедолевого бронха (Т2)

При рентгенологическом исследовании выявляется интенсивное

затемнение всей доли легкого либо одного из ее сегментов. По-

раженная доля имеет различную форму: клиновидную, треуголь-

ную, трапециевидную, форму двояковыпуклой линзы.

Размер доли в большинстве наблюдений на рентгенограммах

в боковой проекции представляется неизменным, иногда умень-

шенным или слегка увеличенным.  С т р у к т у р а затемнения

чаще однородна. Изображение просветов сегментарных и субсег-

ментарных бронхов обычно отсутствует. На томограммах в ко-

сой или боковой проекции определяется симптом культи, или ам-

путации, долевого бронха (рис. 1.5). Тень опухолевого узла на

фоне затемненной доли выявляется редко. Также редко при раке

долевой локализации однородное затемнение одного из сегмен-

тов сочетается со вздутием другого.  К о н т у р ы долевого затем-

нения четко очерчены. Форма его разнообразна: прямолинейная,

выпуклая, выпукло-прямолинейная и выпукло-вогнутая.

При бронхографии выявляется культя, или ампутация, сред-

недолевого бронха. Форма и размеры культи вариабельны, раз-

мер ее колеблется от 2—3 мм до 2—3 см.

Рис. 1.5. Томограмма в

косой проекции. Цент-

ральный рак среднедоле-

вого бронха. Средняя до-

ля резко уменьшена в

размерах, на ее фоне от-

четливо видна кониче-

ская культя среднедоле-

вого бронха. Операция.

IS

1.3.1.6. Рак верхушечного сегментарного бронха

нижней доли (Т1)

При рентгеноскопии и на снимках в прямой проекции определя-

ется расширение тени правого корня: контуры ее относительно

четкие, иногда бугристые. На томограммах в боковой проекции

видно, что данная тень не имеет непосредственного отношения к

корню легкого, а является узлом опухоли либо пневмонитом, за-

нимающим VI сегмент. На этих же томограммах обычно выяв-

ляется воздушная культя VI сегментарного бронха. В части слу-

чаев на томограммах определяется не культя, а полная ампу-

тация этого бронха. Если пневмонит находится в стадии ин-

фильтрации, то тень увеличенного и уплотненного VI сегмента

занимает не только медиальную часть легочного поля, но видна

в виде клина, овала или треугольника и в латеральном отделе.

Верхняя граница этого затемнения четкая, так как она образо-

вана плеврой, выстилающей главную междолевую щель. При

бронхографии удается обнаружить культю, или ампутацию, VI

сегментарного бронха (рис. 1.6).

Иногда на бронхограммах, а еще лучше при бронхоскопии

удается увидеть переход раковой инфильтрации с VI сегментар-

Рис. 1.6. Томограмма в прямой проекции (а) и бронхограмма (направленная)

в боковой проекции (б). Рак VI сегментарного бронха, подтвержденный на

операции. Кончик катетера находится в этом бронхе. Видна культя одной из

субсегментарных ветвей.

19