Тропонины в кардиологической практике

 

  Главная       Учебники - Медицина      Тропонины в кардиологической практике

 поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Тропонины в кардиологической практике

 

 

 

 

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ


ТРОПОНИНЫ

В КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ


Пособие для врачей


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ


Утверждаю”

 


Протокол No 5.


“19” апреля 2001 г.


ТРОПОНИНЫ

В КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ


Пособие для врачей


АННОТАЦИЯ. Пособие содержит современные сведения о тропонинах [тропонинах Т и I] – высо- коспецифичных и чувствительных биомаркёрах миокардиального некроза, их применении в кардио- логической практике – диагностике инфаркта миокарда, прогностической ценности, значении для выбора оптимальной тактики антитромботической терапии у больных нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъёма сегмента ST. Предназначено для врачей-кардиологов, терапевтов.


ОРГАНИЗАЦИЯ-РАЗРАБОТЧИК:


Тюменский кардиологический центр –

филиал НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского Отделения Российской Академии медицинских наук


АВТОРЫ:


доктор медицинских наук, профессор С.В. Шалаев,

кандидат медицинских наук Е.С.Петрик, А.В. Панин


РЕЦЕНЗЕНТЫ:


доктор медицинских наук, профессор В.Н. Титов

доктор медицинских наук И.И. Староверов


ОГЛАВЛЕНИЕ

image

  1. Введение 5

  2. Тропониновый комплекс миокардиоцитов 5

  3. Материально-техническое обеспечение методов. Показания к применению

    7

     

  4. Тропонины в диагностике острого инфаркта миокарда. Чувствительность, специфич- ность, клиническое значение 8

  5. Тропонины в диагностике микроинфарктов при нестабильной стенокардии. Прогно- стическое значение 11

  6. Значение тропонинов в выборе тактики лечения острых коронарных синдромов без подъёма ST 13

  7. Использование экспресс-методов определения тропонинов в клинической практике

    16

  8. Заключение 17

  9. Список литературы 18


СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ


АСТ - Аспартатаминотрансфераза

ИМ - Инфаркт миокарда

КК - Креатинкиназа

КК-МВ Изофермент МВ креатинкиназы ЛДГ - Лактатдегидрогеназа

НС - Нестабильная стенокардия

ОКС - Острые коронарные синдромы

ТнС - Тропонин С

TнI - Тропонин I

ТнТ - Тропонин Т

ХПН - Хроническая почечная недостаточность

ЭКГ - Электрокардиограмма


ВВЕДЕНИЕ


Проблема своевременной диагностики ИМ, к сожалению, не теряет своей актуальности, и ряд исследований вполне определённо это подтверждают: от 4% до 8% больных отпускаются из лечебных учреждений с не диагностированным острым ИМ [1-3].

Помимо клиники, критерных изменений ЭКГ, обязательным компонентом диагностической триады острого ИМ, предложенной ранее Всемирной Организацией Здравоохранения, является тран-

зиторное повышение в периферическом кровотоке так называемых биомаркёров миокардиального некроза [4].

Определение активности КК в течение многих лет являлось “стандартом” в диагностике ИМ. Современным “стандартом” является определение миокардиальной фракции КК – КК-МВ [существу- ют методы определения как её активности, так и количественного содержания – КК-МВmass , а также

определение изоформ КК-МВ], миоглобина. Практическое применение методов определения общей

КК, ЛДГ [включая изоформы], АCT в качестве биомаркёров ИМ вследствие их низкой специфичности в настоящее время не рекомендуется [5].

В последние годы в клинике всё более широко используется определение компонентов тро- понинового комплекса миокардиоцитов – ТнТ и TнI. Способность последних отражать даже мини- мальное повреждение миокарда, их высокая специфичность и чувствительность во многом послужили поводом для пересмотра современной диагностики ИМ [5]. Повышение уровня тропонинов у больных ОКС является одним из важнейших независимых предикторов последующего неблагоприятного про- гноза, позволяет прогнозировать эффективность ряда современных антитромботических вмеша- тельств.


ТРОПОНИНОВЫЙ КОМПЛЕКС МИОКАРДИОЦИТОВ


Тропонин – универсальная для поперечно-полосатой [миокард, скелетные мышцы] мускула- туры структура белковой природы, локализующаяся на тонких миофиламентах сократительного аппа- рата [Рисунок 1]. Тропониновый комплекс состоит из 3-х компонентов – ТнС, ТнТ и ТнI и после свя- зывания с ионами Са2+ посредством конформационных изменений обеспечивает сократительную функцию миокардиоцитов. Аминокислотная последовательность миокардиального ТнС идентична со- держащемуся в скелетной мускулатуре. ТнТ и ТнI существуют в специфичных для миокарда изофор- мах, отличающихся от изоформ скелетных мышц. Их синтез кодируются определёнными генами, и эти белки имеют уникальную аминокислотную последовательность. Именно этим объясняется абсо- лютная специфичность используемых методов обнаружения миокардиальных изоформ ТнТ и ТнI. Мо- лекулярный вес ТнТ составляет 37000 дальтон, у ТнI несколько он меньше - 24000 дальтон. Содержа- ние ТнТ в миокардиоцитах примерно в 2 раза превышает уровень ТнI. Тропонины содержатся в клет- ках преимущественно в структурно-организованной форме, однако их небольшое количество находит- ся в цитоплазме в свободном виде - примерно 6-8 % всего сердечного ТнТ и 2.8-4.1% - ТнI [6].


ТнТ

image


Рисунок 1. Тропониновый комплекс миокардиоцита (Eur. Heart J. 1998;19,Suppl.N:N17)


У здоровых лиц тропонины в крови не обнаруживаются. Выраженная, но кратковременная ишемия, не сопровождающаяся гибелью миокардиоцитов, не приводит к повышению уровня тропо- нинов [7]. При развитии некроза миокарда тропонины поступают в периферический кровоток как в свободном, так и в связанном с другими компонентами тропонинового комплекса виде. В венозной крови тропонины определяются спустя 4.5-5 часов и достигают своего пика в первые 12-24 часа от начала ИМ. Процесс освобождения ТнI имеет однофазный характер, а ТнТ – двухфазный, что обу- словлено большим содержанием его цитоплазменной фракции. При крупноочаговых ИМ обнаружи- ваемое содержание ТнI в системном кровотоке сохраняется на протяжении 5-7 дней, ТнТ - до 14 дней.


МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДОВ. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ


В настоящее время в практике используются как методы количественного, так и качественно- го определения тропонинов, имеются тест-системы для экспресс-обнаружения тропонинов. В сравни- тельном аспекте основным достоинством методов определения ТнТ является их стандартизованность, в то время как диагностические системы на ТнI отличаются друг от друга более, чем по 10 парамет- рам [8]. С другой стороны, если количественное определение ТнТ возможно с помощью технологий ELISA, требует наличия высокотехнологичной аппаратуры Elecsys, то ТнI может быть определён на многофункциональных биохимических анализаторах.

Всё большее применение получают тест-системы для быстрого качественного обнаружения повышенных [ 0.1 нг/мл] уровней ТнТ в крови. Подобные системы, основанные на методах “сухой” химии, выпускаются компанией “ROCHE”. Суть метода заключается в обнаружении ТнТ в венозной крови с помощью моноклональных антител на специальных полосках. Для диагностики используется венозная гепаринизированная кровь в количестве 150 мкл. Результат оценивается в течение 15 ми- нут. При этом в случае содержания ТнТ в крови 0.1 нг/мл и более отмечается появление двух окра- шенных линий [контрольной и индикаторной]. При отрицательном результате – только контрольной. Положительный результат означает, что имеется повреждение миокардиоцитов.

При имеющемся оборудовании для количественного определения ТнТ, либо ТнI, согласно рекомендациям European Society of Cardiology, American College of Cardiology [5], любые значения, превышающие 99-ю процентиль распределения показателей в контрольной группе [норма устанавли- вается в каждой лаборатории], считаются индкаторами миокардиального некроза.

Показания для определения тропонинов: диагностика ИМ, оценка реперфузии после приме- нения тромболитической терапии, выделение групп высокого коронарного риска среди больных ОКС без подъёма сегмента ST, выделение больных, получающих наибольший эффект от низкомолекулярных гепаринов.


  1. ТРОПОНИНЫ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ, СПЕЦИФИЧНОСТЬ, КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ


    В Таблице 1 представлены данные, характеризующие кинетику биомаркёров [миоглобин, КК, КК-МВmass , ТнТ, ТнI], в зависимости от времени развития ИМ. Представлены средние показатели с указанием диапазонов отклонений значений в пределах 95%-х доверительных интервалов.

    Таблица 1.

    БИОМАРКЁРЫ ИНФАРКТА МИОКАРДА

    [данные справедливы для ИМ без применения тромболитических средств]


    Биомаркёр

    Время повышения, [часы]

    Время максимального повышения, [часы]

    Время возвращения

    к исходному уровню, [часы]

    Миоглобин

    3.3

    6.0

    20

    [2.5-4.3]

    [4-8.5]

    [15.5-39]

    КК

    5

    16

    105

    [4.3-8.1]

    [11.9-20.5]

    [72.6-130]

    КК-МВmass

    4

    14

    87


    [3.5-5.3]

    [11.5-15.6]

    [68.8-96.3]

    ТнТ

    5

    18

    172

    [3.5-8.1]

    [12.8-75]

    [147-296.3]

    ТнI

    4.5

    19

    168

    [4-6.5]

    [12.8-29.8]

    [105-168]

    Примечание к Таблице 1: представлены средние показатели с указанием диапазонов отклонений от средних значений в пределах 95%-х доверительных интервалов.

    Эти данные справедливы для “естественного” течения ИМ без применения тромболитиче- ской терапии, поскольку реперфузия существенно изменяет указанные в Таблице 1 временные па- раметры. Как видно, наиболее ранним биомаркёром ИМ является миоглобин – его повышение в пе- риферическом кровотоке отмечается спустя 2.5-4.3 часа [в среднем - 3.3 часа] от начала ИМ. Повы- шение ТнТ отмечается спустя 3.5-8.1 часа [в среднем – 5 часов], ТнI - соответственно 4-6.5 часов [4.5 часа]. Среднее время максимального повышения ТнТ приходится на 18 часов, ТнI – на 19 часов.

    Диагностическая ценность любого биомаркёра ИМ определяется соотношением главным об- разом 2-х характеристик – показателей чувствительности и специфичности. M. Plebani с соавт. [9] в сравнительном аспекте исследовали чувствительность миоглобина, КК, КК-МВmass , ТнТ и ТнI в диагно-

    стике ИМ спустя 3, 6 и 12 часов от развития заболевания [Таблица 2].

    Таблица 2.


    ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ И СПЕЦИФИЧНОСТЬ БИОМАРКЁРОВ ИНФАРКТА МИОКАРДА


    биомаркёр

    чувствительность

    специфичность

    3

    часа

    6

    часов

    12

    часов

    Миоглобин

    69

    100

    100

    46

    [48-86]

    [87-100]

    [87-100]

    [33-60]

    ТнI

    54

    81

    100

    90

    [33-73]

    [61-93]

    [87-100]

    [80-96]

    ТнТ

    51

    78

    100

    89

    [26-70]

    [58-89]

    [82-96]

    [78-95]

    КК

    31

    54

    88

    66

    [14-52]

    [33-73]

    [70-97]

    [52-78]

    КК-МВmass

    46

    88

    100

    78

    [27-67]

    [70-97]

    [87-100]

    [66-88]

    Примечание к Таблице 2: представлены средние показатели с указанием диапазонов отклонений от средних значений в пределах 95%-х доверительных интервалов. Данные M. Plebani c соавт. [9]


    Как видно из данных, представленных в Таблице 2, показатели чувствительности тропони- нов через 3 часа были примерно одинаковыми [51-54%] и выгодно отличались от соответствующего данных как КК [31%], так и в меньшей степени КК-МВmass [46%]. Наиболее высокую чувствительность к 3-му часу имел миоглобин – 69% с диапазоном отклонений в пределах 95%-го доверительного ин-

    тервала от 48 до 86%. Спустя 6 часов от начала ИМ чувствительность ТнТ составляла 78%, ТнI – 81%, к 12 часам – 100% в обоих случаях. В то же время показатель чувствительности КК к 12 часам не превышал 88%. Специфичность среди исследовавшхся биомаркёров была наиболее высокой у тропо- нинов и наиболее низкой у миоглобина. Соотношение чувствительности и специфичности у тропони- нов примерно соответствовало таковому КК-МВmass.

    Поскольку степень повышения в периферическом кровотоке тропонинов прямо пропорцио-

    нальна размерам очага некроза [10], то вполне закономерно, что уровень тропонинов коррелирует с риском смерти. Так, по данным Е.Ohman с соавт. [11], у больных ИМ с подъёмом сегмента ST раннее повышение ТнТ [0.1-0.2 нг/мл] ассоциировалось с повышением 30-дневной летальности на 300% в сравнении с больными, не имевшими при госпитализации существенного повышения уровня ТнТ. A.

    C. Rao c cоавт. [12] обнаружили у больных ИМ отрицательную корреляцию между величиной фрак- ции выброса, определённой при рентгенконтрастной вентрикулографии, с уровнем ТнТ, коэффициент корреляции составлял 0.72 [р<0.0001]. При этом содержание ТнТ более 2.8 нг/мл с чувствительно- стью, составлявшей 100% и специфичностью 92.9%, предсказывало наличие фракции выброса менее 40%. Обнаружение повышенного уровня ТнТ перед проведением тромболитической терапии ассоции- ровалось, по данным K. Ramanathan с соавт. [13], c меньшей вероятностью достижения реперфузии.

    Высокая специфичность тропонинов делает их особенно ценными в диагностике ИМ после электроимпульсной терапии, реанимационных мероприятий, хирургических вмешательств, поскольку КК в подобных ситуациях существенно “реагирует” на повреждение скелетных мышц.

    Несмотря на высокую специфичность, тропонины могут обнаруживаться в крови при ряде других патологических состояний: дилатационных кардиомиопатиях, заболеваниях мышечной и цен- тральной нервной системы, ХПН, сепсисе, заболеваниях лёгких и эндокринной системы, ВИЧ- инфекции. Сообщается о повышении ТнТ среди больных с тяжелыми функциональными классами хронической сердечной недостаточности; при этом отмечается гораздо худший 1-годичный прогноз у больных с повышенным уровнем ТнТ [14]. Следует отметить, что в указанных ситуациях степень по- вышения тропонинов, как правило, существенно ниже показателей, характерных для коронарогенных

    некрозов. Эти факты могут быть связаны с различными причинами. Прежде всего, при любой тяжелой соматической патологии не исключена возможность некоронарогенных некрозов в миокарде. Однако у больных ХПН одна из возможных причин повышения содержания тропонинов может быть связана с реэкспрессией генов, синтезирующих кардиальный ТнТ в поперечно-полосатой мускулатуре [15]. При этом следует обратить внимание, что у больных ХПН с обнаруживаемыми концентрациями ТнТ в кро- ви отмечается и гораздо худший прогноз. Подобная реэкспрессия кардиальных изоформ ТнТ в ске- летных мышцах может иметь место и при мышечной дистрофии Дюшенна, полимиозите [16].


  2. ТРОПОНИНЫ В ДИАГНОСТИКЕ МИКРОИНФАРКТОВ ПРИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ. ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ


    В начале 90 гг. было установлено, что обнаруживаемые в периферическом кровотоке концен- трации тропонинов нередко могут отмечаться у больных НС. Повышение тропонинов при НС связы- вают с развитием микронекрозов в миокарде вследствие эмболизации мелких фрагментов присте- ночного тромба, тромбоцитарных агрегатов в дистальные отделы коронарного русла. Вот почему тро- понины при НС являются “суррогатными маркёрами” внутрикоронарного тромбоза. Разные авторы в силу причин, очевидно связанных с разнородностью контингента обследованных, приводят различные сведения о частоте обнаружения повышенных уровней тропонинов - от 15 до 51% [10,17,18]. Специ- ально проведенные исследования, изучавшие одновременно содержание ТнТ и ТнI, свидетельствуют об одинаковой частоте их обнаружения при НС.

    Появление новых технологических возможностей [прежде всего, разработка методов опреде- ления тропонинов, позволяющих диагностировать даже минимальный – менее 1 г. некроз миокарда] послужили поводом для пересмотра концепции диагностики ИМ. Подобный документ, являющийся консенсусом между Европейским обществом кардиологов и Американским колледжем кардиологов, опубликован для обсуждения в 2000 г. [5]. Документ основывается на положении о том, что, поскольку даже минимальный некроз в миокарде “несёт” дополнительный коронарный риск, то любой ишемический некроз вне зависимости от его размеров должен быть определен как “инфаркт миокарда”. При этом критериями его диагностики является повышение ТнТ, либо ТнI [либо КК-МВ] в сочетании с одним из нежеперечисленных состояний: клиника ИМ, развитие патологических Q, либо ишемических изменений ЭКГ, а также вмешательства на коронарных сосудах.

    Результаты исследований, оценивавших прогностическое значение ТнТ и ТнI, свидетельству- ют, что оба показателя являются независимыми предикторами неблагоприятного прогноза и сущест-

    венно повышают предсказательное значение любой модели, основанной на учёте как клинических, так и электрокардиографических данных.

    Пожалуй, самый “богатый” материал, касающийся оценки прогностической значимости тро- понинов, даёт исследование FRISC, основанное на изучении ТнТ у 976 больных [19]. В ходе этого ис- следования было показано возрастание риска ИМ и смерти в зависимости от исходного уровня ТнТ [Рисунок 2].


    image

    ИМ

    С ут ки


    Рисунок 2. Риск ИМ и смерти в зависимости от исходного уровня ТнТ


    При содержании ТнТ менее 0.06 нг/мл кумулятивная частота случаев смерти и ИМ на протяжении по- следующих 5 месяцев наблюдения составила 4% [число смертей - 0%], при уровне 0.06-0.18 нг/мл

    - 11% [число смертей - 3%], а при уровне ТнТ, превышавшем 0.18 нг/мл - 16% [число смертей - 4%]. При многофакторном анализе показателей, ассоциирующихся с риском смерти и ИМ, ТнТ показал не- зависимое от других параметров прогностическое значение. При этом ТнТ лучше разграничивал про- гноз, чем наличие депрессии ST на ЭКГ при госпитализации, традиционное разделение на больных с НС и ИМ без зубца Q. В сочетании с другими независимыми предикторами неблагоприятного прогно- за ТнТ существенно увеличивал ценность прогностических моделей. Так, в течение периода наблю- дения случаи смерти и ИМ отмечались лишь у 1% больных, имевших отрицательную нагрузочную пробу и отрицательный результат определения ТнТ. В то же время частота указанных случаев соста-

    вила 50% среди больных с высоким уровнем ТнТ и низкой толерантностью к физической нагрузке [менее 90 Вт у мужчин и 70 Вт у женщин c депрессией ST 0.1 mV в 3-х и более отведениях].


  3. ЗНАЧЕНИЕ ТРОПОНИНОВ В ВЫБОРЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ КОРОНАРНЫХ СИНДРОМОВ БЕЗ ПОДЪЁМА ST


    Если результаты стандартной ЭКГ в сочетании с клиникой позволяют выбрать наиболее при- емлемую лечебно-диагностическую стратегию, то биохимический компонент диагностики ИМ до по- следнего времени [а часто и сейчас], существенно отодвинутый по времени, не является методом, влияющим на “принятие решения” непосредственно “у постели больного” за исключением случаев с недиагностической или исходно изменённой ЭКГ. В этой связи современные алгоритмы ранних вме- шательств при ОКС ориентированы прежде всего на ЭКГ: как можно более быстрое введение тромбо- литических средств у больных с элевацией сегмента ST, применение гепарина [низкомолекулярных гепаринов] в случаях с депрессией ST.

    Информация об уровне тропонинов у больных с ОКС полезна не только с точки зрения опре- деления степени последующего коронарного риска, но, как оказалось, имеет большое значение в прогнозировании эффективности предпринимаемых вмешательств.

    Два исследования оценивали эффективность антитромботических вмешательств [низкомоле- кулярного гепарина – дальтепарина и ингибитора гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов - абциксимаба] у больных НС и ИМ без подъёма ST в зависимости от уровня ТнТ - FRISC [20] и CAPTURE [21].

    Целью FRISC являлась оценка эффективности дальтепарина и аспирина по отношению к стратегии, предусматривавшей применение только аспирина и плацебо. Низкомолекулярный гепарин вводился подкожно первые 5-7 дней госпитализации через 12 часов. По окончании указанного срока больные продолжали получать дальтепарин в фиксированной дозе 7500 МЕ [либо плацебо] однократ- но в сутки на протяжении последующих 35-45 дней. Анализ FRISC по результатам первых 6 дней ле- чения показал достоверное снижение кумулятивной частоты смертей и ИМ на 63% по сравнению с плацебо [р=0.001]. К 35-45 дню [в среднем к 40-му] изолированные показатели частоты ИМ и смерт- ности были также меньшими в группе низкомолекулярного гепарина, однако различия потеряли ста- тистическую достоверность. В последующем исследовании B.


    image

     

     


    Рисунок 3. Эффективность дальтепарина в зависимости от исходного уровня ТнТ


    Lindahl с соавт. [22] на основании анализа подгрупп была установлена зависимость эффекта дальте- парина от исходного уровня ТнТ: при исходном содержании ТнТ, составлявшем 0.1 нг/мл и более, он был статистически значимым как при оценке исходов болезни к 6-м, так и 40-м суткам [Рисунок 3]. В то же время при меньшем содержании ТнТ эффект дальтепарина был сопоставим с эффектом пла- цебо.

    В исследовании CAPTURE [21] было показано, что применение абциксимаба при рефрактер- ной к медикаментозной терапии НС снижает риск ИМ как перед, так и после ангиопластики. Однако по прошествии 6 месяцев эти результаты теряли стати стическую значимость. В дальнейшем C.W.Hamm с соавт. был проведен анализ эффективности препарата в зависимости от уровня исходно- го ТнТ [23]. Среди 1265 пациентов, включенных в исследование CAPTURE, у 890 больных имелись данные определения ТнТ [Рисунок 4]. При этом уровень ТнТ, составлявший более 0.1 нг/мл был


    image

     



    Рисунок 4. Эффективность абциксимаба в зависимости от уровня ТнТ


    выявлен у 275 [30.9%] пациентов. Применение абциксимаба у этих больных сопровождалось досто- верным снижением риска смерти и ИМ в течение последующих 6 месяцев наблюдения на 68% [р=0.002]. В то же время при уровне ТнТ менее 0.1 нг/мл риск смерти и ИМ был сопоставим с эффек- тивностью плацебо - относительный риск составил 1.26 [р=0.47]. Вместе с тем, как показали резуль- таты GUSTO IV, сам по себе повышенный уровень тропонинов при НС не должен являться поводом для применения абциксимаба, если пациенту не планируется в ближайшее время проведение интра- коронарных вмешательств.

    Имеющиеся данные о зависимости эффективности ингибиторов гликопротеиновых рецепто- ров IIb/IIIa тромбоцитов и далтепарина от уровня тропонинов у больных НС уже сегодня позволяют повысить эффективность отбора больных для дорогостоящих вмешательств.

  4. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭКСПРЕСС-МЕТОДОВ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТРОПОНИНОВ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ


    Как уже отмечалось, в настоящее время разработаны и доступны методы быстрого, непо- средственно “у постели больного” определения диагностических концентраций тропонинов с помо- щью тест-систем. В специально организованных исследованиях показана сопоставимая с методами количественного биохимического определения чувствительность используемых тест-систем для экс- пресс-обнаружения тропонинов. В ряде работ, опиравшихся на использование этих методов, показа- на их существенная диагностическая ценность в догоспитальной диагностике ОКС. В работе C.R. de Filippi с соавт. [24] оценена диагностическая и прогностическая [на протяжении 1 года] ценность экс- пресс-обнаружения ТнТ. В исследование включались больные с болевым синдромом в области серд- ца, не сопровождавшимся подъёмом сегмента ST на ЭКГ, либо блокадой левой ножки пучка Гиса. Кровь забиралась спустя 10 часов со времени развития симптомов заболевания. Среди 199 пациен- тов около 21% имели положительный тест [ТнТ 0.1 нг/мл]. Частота случаев сердечной смерти, нефа- тального ИМ и повторных эпизодов НС на протяжении периода наблюдения составила соответственно 10%, 5%, 8% среди “тропонин-позитивных” пациентов и 0%, 2%, 3% среди “тропонин-негативных”.

    Отрицательный результат тропонинового теста у больных с болевым синдромом в области сердца позволяет с высокой степенью вероятности исключить лиц с высоким риском последующих коронарных осложнений. Следует отметить, что оба диагностических теста, как с ТнТ, так и с ТнI в этом отношении примерно равнозначны.

    Мы располагаем результатами оценки диагностической и прогностической ценности исследо- вания ТнТ у 118 больных, госпитализированных в отделение неотложной кардиологии с предполагае- мым ОКС. Качественное определение ТнТ проводили (М.В. Семухин, А.В. Панин) с помощью экс- пресс-систем TROP T Sensitive Rapid Test (“ROCHE”). Тест был положительным при уровне ТнТ в кро- ви 0.1 ng/ml и выше. Исследование проводили при госпитализации больных и в последующем [если исходный тест был отрицательным и давность симптомов не превышала 10-и часов] повторно через 10-12 часов от времени развития симптомов заболевания. Среди 118 обследованных у 66 тест был отрицательным, у 52 – положительным. Среди больных с отрицательным тропониновым тестом у 12- и ИБС при последующем стационарном обследовании была исключена. Среди 54-х больных НС с от- рицательным тропониновым тестом во всех случаях при госпитальном наблюдении [в среднем 9 дней] имели место благоприятные исходы ИБС. Среди тропонин-позитивных пациентов [52 больных ] у 15 больных [29%] в течение госпитального периода наблюдения развился ИМ, в том числе с фор- мированием патологического Q - у 9 больных. Собственный опыт подтвердил значительную ценность

    применения экспресс-систем в дифференциальной диагностике болевого синдрома в грудной клетке, раннего (на этапе госпитализации) выделения среди больных ОКС групп с высоким коронарным рис- ком.


  5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ


    Очевидно, что тропонины существенно “обогатили” кардиологическую практику, сфера их применения уже сегодня довольна обширна: диагностика ИМ; стратификации больных по степени коронарного риска; отбор больных НС и ИМ без зубца Q, получающих наибольшую пользу от НМГ, абциксимаба. В сравнении с другими биомаркёрами тропонины имеют наилучшие показатели специ- фичности, особую ценность в диагностике “поздних” ИМ вследствие необычайно длительного “диаг- ностического окна”. Хотя чувствительность тропонинов в ранние часы ИМ уступает миоглобину, их диагностическая ценность [с учётом значительно превосходящей специфичности] превосходит тако- вую у миоглобина. Оптимальными на сегодняшний день представляются рекомендации Национальной академии общества клинической биохимии [США], рекомендующей использование двух биохимиче- ских маркёров для диагностики ИМ – “раннего” и более “позднего” с высокой специфичностью [25]. Роль первого принадлежит миоглобину, второго – тропонинам.

    Важную информацию дают тропонины при НС, как с позиций выделения группы высокого риска развития последующих коронарных осложнений, так и отбора больных, получающих наиболь- шую пользу от ряда антитромботических вмешательств.

    Считается, что тропонины по своим характеристикам недалеки от критериев “идеального” биомаркёра миокардиального некроза, хотя нельзя не отметить и ряд их очевидных недостатков: возможность диагностического повышения при ряде экстракардиальных заболеваний, прежде всего ХПН, определённый субъективизм в оценке результатов экспресс-методов определения [хотя следует отметить, что уже сейчас доступны методы быстрого количественного определения ТнТ], более низ- кие показатели чувствительности в первые часы ИМ в сравнении с миоглобином, отсутствие чётко разработанной стратегии лечения больных НС с позитивными результатами тропонинового теста. Хо- тя последнее вряд ли можно отнести к недостаткам тропонинов, скорее к определённому отставанию повседневной практики от новых высокотехнологичных разработок, ставших доступными для нужд клинической медицины в последние годы.

  6. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ


  1. Rusnak R.A., Stair T.O., Hansen P.A. Litigation against the emergency physician: common features on cases of missed myocardial infarction. Ann. Emerg. Med. 1989;18:1029-1034.

  2. Collinson P.O. Troponin T or troponin I or CK-MB (or none?). Eur.J.Cardiol. 1998; 19 (Suppl. N): N16- N24.

  3. Meinertz T., Hamm C.W. Hotline Editorial. Rapid testing for cardiac troponins in patients with acute chest pain in the emergency room. Eur. Heart J. 1998;19:973-974.

  4. WHO Working group on establishment of ischaemic heart disease registers. Report of fifth working group. Copenhagen. World Health Organisation 1972: Eur. 821.

  5. The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee. Myocardial in- farction redefined – A consensus document of the Joint European Society of Cardiology/American Col- lege of Cardiology Committee for the Rdefinition of Myocardial Infarction. Eur. Heart J. 2000;21:1502- 1513.

  6. Wu A.H.B., Feng Y.J. Biochemical differences between cTnT and cTnI and their significance for diagno- sis of acute coronary syndromes. Eur.J.Cardiol. 1998; 19 (Suppl. N): N25-N29.

  7. Kruger D., Stierle U., Kerner W. et al. No release of troponin T after short-lasting severe myocardial is- chaemia (Abstract). Eur. Heart J. 1994;15:221.

  8. Panteghini M. Standardization activities of markers of cardiac damage: the need of a comprehensive ap- proach. Eur.J.Cardiol. 1998; 19 (Suppl. N): N8-N11.

  9. Plebani M., Zaninotto M. Diagnostic strategies in myocardial infarction using myoglobin measurement. Eur.J.Cardiol. 1998; 19 (Suppl. N): N12-N15.

  10. Швец О.И., Мазур Н.А., Танхилевич Б.М. и др. Сердечный тропонин I у больных инфарктом миокарда, динамика его содержания в крови и связь с объёмами поражения. Кардиология 1999; 9:53-56.

  11. Ohman E., Armstrong P., Christenson R. et al. Cardiac Troponin T levels for risk stratification in acute myocardial infarction. N.Eng.J.Med. 1996; 335:1333-1341.

  12. Rao A.C., Collinson P.O., Canepa-Anson R. et al. Troponin T measurement after myocardial infarction can identify left ventricular ejection of less than 40%. Heart 1998;80(3):223-225.

  13. Ramanathan K., Stewart T. Admission troponin T level can predict 90 minute TIMI flow after thromboly- sis. Circulation 1997;96(8),Suppl.: 270.

  14. Missov E. The troponin complex: a new biochemical approach to cardiac insufficiency. Arch Mal Coeur Vaiss 1998 Dec;91(12 Suppl):31-33.

  15. Ohtsuki I. Calcium ion regulation of muscle contraction: the regulatory role of troponin T. Mol. Cell Bio- chem. 1999; 190:33-38.

  16. McLaurin M.D., Apple F.S., Voss E.M. et al. Cardiac troponin I, cardiac troponin T, and creatine kinase MB in dialysis patients without ischemic heart disease: evidence of cardiac troponin T expression in skeletal muscle. Clin.Chem. 1997;43:976-982.

  17. Hamm C.W. Progress in the diagnosis of unstable angina and perspectives for treatment. Eur.J.Cardiol. 1998; 19 (Suppl. N): N48-N50.

  18. Трифонов И.Р., Катруха А.Г., Явелов И.С. и др. Нестабильная стенокардия: сранительное изуче- ние прогностической значимости сердечного тропонина I и белка, связывающего жирные кисло- ты. Кардиология 1999;9:41-47.

  19. Lindahl B., Venge P., Wallentin L. Relation between troponin T and the risk of subsequent cardiac events in unstable coronary artery disease. Circulat. 1996;93:1651-1657.

  20. FRISC (Fragmin during instability in coronary artery disease) study group. Low-molecular-weight hepa- rin during instability in coronary artery disease. Lancet 1996;347:561-568.

  21. The Capture-Investigators. Randomised placebo-controlled trial of abciximab before and during coro- nary intervention in refractory unstable angina: the CAPTURE study. Lancet 1997;349:1429-1435.

  22. Lindahl B., Venge P., Wallentin L. Troponin T identifies patients with unstable coronary artery disease who benefit from long-term antithrombotic protection. Fragmin in Unstable Coronary Artery Disease (FRISC) Study Group. JACC 1997;29(1):43-48.

  23. Hamm C.W., Heeschen C., Goldmann B. et al. Benefit of abciximab in patients with refractory unstable angina in relation to serum troponin T levels. c7E3 Fab antiplatelet Therapy in Unstable Refractory Angina (CAPTURE) Study Investigators. N. Eng. J. Med. 1999;340(21):1623-1629.

24. de Filippi C.R., Parmar R.J., Potter M.A. et al. Diagnostic accuracy, angiographic correlates and long- term risk stratification with the troponin T ultra sensitive Rapid Assay in chest pain patients at low risk for acute myocardial infarction. Eur.J.Cardiol. 1998; 19 (Suppl. N): N42-N47.

25. The National Academy of Clinical Biochemistry. Guidelines for the use of cardiac markers in coronary ar- tery diseases. Proceedings of Edutrac at the American Association for clinical chemistry 1998 annual meeting. Chicago, August 4,5.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

///////////////////////////////////