СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА В СЛУЧАЯХ АВТОМОБИЛЬНОЙ ТРАВМЫ (А.А. СОЛОХИН) - 1968 год

 

  Главная       Учебники -Медицина      СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА В СЛУЧАЯХ АВТОМОБИЛЬНОЙ ТРАВМЫ (А.А. СОЛОХИН) - 1968 год

 поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

БИБЛИОТЕКА ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА

 

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА В СЛУЧАЯХ АВТОМОБИЛЬНОЙ ТРАВМЫ (А.А. СОЛОХИН) - 1968 год


 

 


 

 

Издательство "Медицина" • Москва 1968


 

Монография посвящена одному из наиболее актуальных, сложных и наи-менее разработанных вопросов судебномедицинской экспертизы. Она написана на основании большого судебномедицинского материала, а также практиче-ского опыта автора в данной области, с учетом данных литературы.

В работе излагаются общие и частные вопросы автомобильной травмы. Рассматриваются существующие классификации автомобильной травмы и предлагается собственная классификация этой травмы. Большое внимание уделено задачам судебномедицинской экспертизы при расследовании таких происшествий.

Подробно изложены частные вопросы автомобильной травмы. Материалы излагаются в последовательности, в определенной степени соответствующей этапам проведения судебномедицинской экспертизы по такой категории дел. Значительное место в работе отведено осмотру места автодорожного про-исшествия и методике судебномедицинского исследования лиц, пострадав-ших при таких происшествиях. Для каждого вида автомобильной травмы приводятся специфические и характерные повреждения и механизмы их воз-

никновения.

Большинство приведенного в монографии иллюстративного материала взято из экспертной практики автора. В монографии дается исчерпывающий обзор отечественной и зарубежной литературы.

Работа облегчит труд судебномедицинских экспертов при производстве экспертиз по делам об автодорожных происшествиях, главным образом в деле выявления морфологических изменений, правильной их оценке в определении механизма происхождения повреждений, а также установления вида автомо-бильной травмы.

Работа предназначена для практических судебномедицинских экспертов, аспирантов и преподавателей судебной медицины, а также для врачей других специальностей. Она может быть также полезной в практической деятель-ности следователей, прокуроров, судей и адвокатов.

Книга иллюстрирована 55 рисунками. Библиографический указатель со-держит 230 работ.

ВВЕДЕНИЕ


 

Постоянно возрастающее количество автомобильного и вообще безрельсового транспорта, увеличение скоростей его передвижения, сложность уличной обстановки в горо-дах и другие факторы, как показывает практика, ведут к росту автодорожного травматизма, а отсюда и к увели-чению числа судебномедицинских экспертиз, связанных с этим видом травматизма.

В связи со сложностью расследования автодорожных происшествий следственные органы предъявляют к судеб-номедицинской экспертизе повышенные требования. Это определяет, с одной стороны, улучшение качества всех ви-дов экспертиз по делам автомобильных происшествий, а с другой — дальнейшее изучение автомобильной травмы. Имеющиеся по этому вопросу данные (статьи в перио-дической печати, диссертации и главы в руководствах и учебниках по судебной медицине) мало доступны широ-кому кругу специалистов, кроме того, некоторые стороны

этой проблемы освещены в ней явно недостаточно.

Мы поставили перед собой задачу обобщить разроз-ненные сведения по этому важному и сложному разделу судебномедицинской экспертизы, дополнив их собствен-ными наблюдениями.

Настоящая работа предназначена облегчить труд су-дебномедицинских экспертов при производстве экспертиз, связанных с автодорожными происшествиями, вооружить их методикой выявления морфологических изменений и правильной их оценкой, дать в их руки отправные данные для установления механизма происхождения поврежде-ний и вида автомобильной травмы. В работе приводится краткая историческая справка об автомобильном травма-тизме, предлагается новая классификация автомобильных травм.

Большое место отведено осмотру места автодорожно-го происшествия и методике судебномедицинского иссле-

дования трупов лиц, погибших при этих происшествиях. В монографии рассматриваются все виды автомобиль-ной травмы. Дл я каждого из них указаны специфические и характерные повреждения, механизм повреждений и да-на их судебномедицинская характеристика и диагности-ка. Приводится классификация, механизм возникновения и характеристика следов и повреждений одежды лиц, по-страдавших при автомобильной травме, с указанием их значения для восстановления объективной картины проис-шествия.

В связи с тем что объем данного издания ограничен, в работу не включены сведения, касающиеся габаритов автомобилей, высоты расположения отдельных их час-тей от уровня грунта, а также рисунков протектора колес. Некоторые сведения по этим вопросам можно найти в кур-сах криминалистики и в соответствующих справочниках. Нам представляется, что работа в какой-то степени восполнит имеющийся по этому вопросу пробел в литера-туре и окажется полезной как для судебных медиков, так и для врачей других специальностей и работников следст-

венных органов.

Глав а 1


 

КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОМОБИЛЬНОМ ТРАВМАТИЗМЕ


 

Общие данные


 

В конце XIX и начале XX столетия в результате бур-ного роста промышленности и, в частности, автомобиль-ной в крупных городах мира стали появляться первые ав-томобили. Однако их появление принесло людям не толь-ко радость и удовлетворение, но и огорчение. Уже в самом начале движение автомобильного транспорта стало опас-ным для жизни окружающих в связи с причинением им тяжелых травм.

В конце 90-х годов имелись лишь отдельные наблюде-ния случаев автомобильной травмы. С первых лет XX сто-летия автомобильный травматизм в той или иной мере охватил все страны мира. Динамика роста автомобиль-ного травматизма в разных странах обусловлена степенью развития автомобильной промышленности, количеством автомобилей и совершенством организации движения транспорта.

Первыми с автомобильной травмой столкнулись трав-матологи и хирурги. Вскоре новый вид травмы привлек внимание и судебномедицинских экспертов. Число смерт-ных случаев в результате автомобильных травм в первые годы существования автомобилей было невелико. Так, за 1896 г. в Великобритании в результате автомобиль-ных происшествий погибло всего 2 человека, а в США в 1899 г. зарегистрирован только один подобный случай (Л. Г. Норман, 1962). За этим последовало бурное уве-личение числа смертных случаев до значительного. Дина-мика роста смертных случаев при автодорожных проис-шествиях хорошо видна на примере развитых капитали-стических стран.

От единичных смертных случаев, имевших место в на-чале столетия, смертность от автомобильной травмы в кон-це 50-х и начале 60-х годов достигла колоссальных разме-

ров. Так, в 1965 г. в США в результате автомобильных происшествий погибло 49000 человек и 3500000 человек получило ранения. В Англии в 1959 г. жертвами автомо-бильных катастроф оказались более 6000 человек. Во Франции в 1965 г. при автомобильных катастрофах погиб-ло свыше 12000 человек, в Федеративной Республике Германии — более 14 000 человек. Число смертных случа-ев при автомобильных происшествиях высоко также в Ав-стралии, Австрии, Бельгии, Японии и в других странах.

Царская Россия не имела автомобильной промышлен-ности, если не считать сборочного Русско-Балтийского за-вода. Это, естественно, сказалось на численности автомо-бильного парка страны, который в 1913 г. составил всего 8 800 автомобилей. При столь незначительном автомо-бильном парке и малой интенсивности движения по доро-гам страны травматизм, вызванный автомобильным тран-спортом, был невелик. Те отдельные случаи автомобиль-ной травмы, которые имели место, не анализировались и не публиковались в периодической медицинской печати.

В Советском Союзе, начиная с конца 20-х и начала 30-х годов, автомобильный парк страны значительно по-полнился новыми машинами, что сопровождалось увели-чением автомобильного травматизма.

Отсутствие опыта в борьбе с транспортным травматиз-мом, а также полноценных данных о нем поставили перед соответствующими органами задачу более детально изу-чить и выявить причины его возникновения в каждом слу-чае и внедрить более эффективные профилактические ме-ры по его предупреждению. Начиная с 1932 г., органы милиции сосредоточили в своем ведении весь учет транс-портных происшествий в стране, в том числе и автомо-бильных. Были созданы существующие и теперь Отделы регулирования уличного движения (ОРУД). Благодаря проведению этого мероприятия учет дорожно-транспорт-ных происшествий за короткий срок был хорошо налажен, а затем и существенно усовершенствован.

Автомобильный травматизм в настоящее время в на-шей стране достаточно высок и имеет тенденцию к увели-чению по мере роста численности автомобилей и интен-сивности движения транспортных потоков.

В настоящее время в медицинской литературе опубли-ковано достаточно большое количество работ по вопро-сам автомобильной травмы. Направленность этих работ

различная. Анализ литературных данных, посвященных вопросам автомобильной травмы, позволяет выделить не-сколько направлений в ее изучении.

Эти направления находятся в тесной зависимости от периода изучения.

Нам представляется возможным выделить три перио-да в изучении автомобильной травмы. Перый период — описательный, характеризуется простым накоплением от-дельных фактов и наблюдений и описанием наиболее ин-тересных казуистических случаев. Первые случаи авто-мобильной травмы описаны в иностранной литературе, преимущественно немецкой и французской. Внимание судебномедицинских экспертов в то время привлекали не только обстоятельства происшествия, но и своеобразный характер и локализация повреждений при автомобильной травме. Исследователи описывали отдельные признаки и явления — повреждения, отображающие отпечаток радиа-тора, рисунок протектора, ссадины кожи от волочения, ссадины в месте переезда тела колесом, обращали внима-ние на несоответствие наружных повреждений внутрен-ним, а также останавливались на других не менее важ-ных вопросах (Strassmann, 1912; Parisot et Morin, 1923; Weimann, 1927; А. И. Шибков, 1926; Haberda, 1930; Heindl, 1932, и др.). Описательный период продолжался с момен-та появления автомобильного травматизма (1900) и до 1930— 1932 гг.,

Второй период — статистический. Его появление свя-зано с резким увеличением числа жертв автомобильных катастроф и необходимостью установления причин авто-мобильного травматизма, условий, ведущих к его росту и разработке мер по его предупреждению. Эти задачи могли быть решены только на основе всестороннего ста-тистического исследования материала.

Начиная с 30-х годов в зарубежной и отечественной литературе опубликовано значительное число работ трав-матологов, хирургов и судебных медиков, посвященных статистическому изучению несмертельного и смертельного автомобильного травматизма. В этих работах дается статистическая характеристика изучаемого материала, вскрываются причины автомобильных травм, в некоторых трудах приводится характеристика и морфологическое описание повреждений, указываются методы борьбы и мероприятия по предупреждению автомобильных проис-

шествий. В ряде работ травма, причиненная автомобиля-ми, рассматривается совместно с другими транспортными травмами. Однако, несмотря на это, ее анализ и в этих трудах достаточно полный.

Наряду со статистическими работами в этот период опубликован ряд интересных казуистических наблюде-ний и работ обобщающего характера (Remund, 1931; Buhtz, 1936; Muresanu, 1940). В последних много внима-ния уделено описанию характера повреждений отдель-ных тканей и органов, но,' к сожалению, недостаточно объясняется механизм их возникновения. Статистический период продолжался примерно до 1940 г.

Совершенно новое направление изучение автомобиль-ной травмы получило в последнее время. Этот период ха-рактеризуется углубленным, комплексным изучением пре-имущественно частных, специфических вопросов автомо-бильной травмы — ее видов, механизма и морфологии повреждений отдельных тканей и органов, повреждений отдельных областей тела, а также вопросов дифференци-альной диагностики.

За последние 15 лет на эту тему появился ряд ра-бот, в том числе диссертации (Р. Л. Шиманович, 1949; В. К. Стешиц, 1954; Б. И. Соколов, 1954; П. П. Щеголев, 1955; В. М. Зеленгуров, 1961; А. А. Матышев, 1963; В. М. Моисеев, 1964, и др.), а за рубежом и монографии (Lawes, Bitzel, Berger, 1956; Zanaldi, 1963). В них доста-точно подробно рассматриваются особенности этой слож-ной травмы.

В последнее время автомобильная травма стала более широко освещаться в руководствах и учебниках по су-дебной медицине как отечественных, так и зарубежных авторов (М. И. Райский, 1953; М. И. Авдеев, 1959; Ponsold, 1950; Dettling, Schonberg, Schwarz, 1951; Gisbert-Calabuig, 1957, и др.). Однако этот вопрос не во всех ру-ководствах излагается на должном уровне.


 

Значение и задачи судебномедицинской экспертизы по делам об автомобильных происшествиях


 

При расследовании автодорожных происшествий за-ключение судебномедицинской экспертизы имеет исклю-чительно важное значение. На основании научной оценки полученных данных при исследовании трупа или освиде-

тельствовании потерпевшего судебномедицинская экспер-тиза имеет возможность установить определенные факты, касающиеся как механизма автодорожного происшествия в целом, так и отдельных его этапов. Это имеет сущест-венное значение для следственных органов, так как по-могает им на основании научных данных восстановить картину дорожно-транспортного происшествия во всех ее деталях. Однако значение судебномедицинской экспертизы не ограничивается только этим. При помощи заключения судебномедицинской экспертизы следственные органы могут проверить версии, выдвигаемые свидетелями, подо-зреваемым или обвиняемым. Это позволяет им подтвер-дить или исключить определенные факты, касающиеся возникновения следов и повреждений на одежде и теле пострадавших на том или другом этапе происшествия, а следовательно, и объективно установить виновность или невиновность того или другого участника происшествия. Все это в еще большей степени повышает значение экспер-тизы по данной категории дел.

Оценивая общее значение судебномедицинской экс-пертизы по делам об автомобильных происшествиях, П. П. Щеголев (1955) указывает, что чем менее достовер-ны имеющиеся в распоряжении следственных органов в каждом случае доказательства, тем большее значение приобретает экспертиза.

Вопросы, требующие для своего разрешения проведе-ния судебномедицинской экспертизы, могут возникнуть в любой стадии уголовного процесса. Однако наиболее часто они возникают в стадии предварительного следст-вия, когда эксперта приглашают для участия в осмотре места происшествия, исследования трупа, освидетельство-вания лиц, пострадавших при катастрофе, освидетельст-вования водителя, а также для исследования веществен-ных доказательств. На этой стадии судебномедицинско-му эксперту иногда поручается также проведение допол-нительных экспертиз по вновь открывшимся обстоятель-ствам или проведение экспертизы по материалам дела.

В стадии судебного разбирательства эксперта пригла-шают для объяснения ранее данного заключения, а так-же для освещения други-х вопросов, возникающих у участ-ников процесса во время судебного следствия.

На разрешение судебномедицинской экспертизы след-ственные органы ставят широкий круг различных вопро-

сов. Практик а показывает, что многообразие вопросов чаще определяется отсутствием в распоряжении следст-венных органов достаточных доказательств по делу, и ре-же — необходимостью проверки или подкрепления дру-гих доказательств. Эти вопросы могут относиться к пеше-ходу, пассажиру и водителю как в несмертельных, так и в смертельных случаях.

Предусмотреть перечень всех вопросов, которые могут предлагаться следственными органами, практически нель-зя. Их число зависит от каждого конкретного дела, а в ря-де случаев определяется и полнотой имеющихся у сле-дователя доказательств. Ниже приводятся вопросы, которые, по нашему мнению, должны разрешаться судеб-номедицинской экспертизой.

В зависимости от исхода травмы у пострадавших при автодорожных происшествиях вопросы, предлагаемые экспертам для решения, могут быть подразделены на три группы.

В первую группу должны быть включены общие во-просы, касающиеся всех участников происшествия (пе-шехода, водителя, пассажира) и во всех случаях, во вто-рую — вопросы, которые предлагаются только при иссле-довании трупа и в третью — вопросы, разрешаемые толь-ко при освидетельствовании живых лиц.

В первую группу могут быть включены следующие во-просы.

  1. Какие следы и повреждения имеются на одежде и теле трупа (или освидетельствуемого) и где они располо-жены.

  2. Являются ли обнаруженные повреждения характер-ными для автомобильной травмы.

  3. Каков механизм происхождения следов и повреж-дений (отдельных и групп повреждений). Не возникли ли они в результате удара частями автомобиля, сотрясения тела,сдавления или трения.

  4. Какова последовательность нанесения поврежде-ний.

  5. Одновременно или в разное время возникли повреж-дения.

  6. Какое количество фаз (этапов) травмы и какая бы-ла их последовательность.

  7. Какой вид автомобильной травмы имел место в данном конкретном случае. Травма от столкновения ав-

    томобиля с пешеходом, от переезда, от придавливания, от выпадения из машины, в кабине или комбинированный вид травмы.

  8. Какой частью автомобиля причинены повреждения (бампером, крылом, фарой, кузовом, колесами и т. д.). Ес-ли колесом, то имел ли место переезд и каким (или каки-ми) колесом, не было ли колесо заторможено.

  9. В каком направлении действовала травмирующая сила по отношению к телу жертвы.

  10. Каково было положение пострадавшего в момент травмы (вертикальное, горизонтальное, согнутое и т. д.), находился ли он в движении или стоял и какой стороной тела он был обращен к движущемуся транспорту или к определенным его частям.

  11. Каким видом автомобиля (легковым, грузовым, автобусом) нанесены повреждения.

  12. Могли ли быть причинены обнаруженные повреж-дения данным конкретным видом автомобиля.

  13. Каково было взаимное положение тела пострадав-шего и частей автомобиля на разных этапах данной травмы.

  14. Кто из пострадавших в момент происшествия на-ходился за управлением автомобиля и кто из них сидел на переднем сиденье рядом с водителем.

  15. Могли ли обнаруженные повреждения быть нане-сены автомобилем, следовавшим с определенной ско-ростью.

  16. Мог ли пострадавший после получения поврежде-ний производить какие-либо самостоятельные действия (бегать, ходить, разговаривать и т. д.).

  17. Имело ли место наружное кровотечение. Если име-ло место, то как обильно оно было.

  18. Какова групповая принадлежность и тип крови пострадавшего.

  19. Каково было состояние здоровья пострадавшего в момент травмы.

    Не страдал ли он какими-либо заболеваниями и, в ча-стности, болезнями опорно-двигательного аппарата, ор-ганов зрения, слуха и др.

  20. Нет ли на теле пострадавшего повреждений, не связанных с автомобильной травмой. Если такие есть, то каков их характер, локализация, происхождение, влияние на организм и срок их причинения.

  21. Не содержится ли в организме пострадавшего эти-лового алкоголя. Если алкоголь содержится, то в каком количестве.

  22. Соответствуют ли характер и расположение по-вреждений на одежде пострадавшего повреждениям, об-наруженным на его теле.

  23. Соответствуют ли показания свидетелей (обвиняе-мого и др.) об обстоятельствах травмы пострадавшего медицинским данным, установленным при его освидетель-ствовании или вскрытии трупа.

При исследовании трупа, кроме указанных вопросов, дополнительно должны быть решены следующие.

  1. Перемещали труп погибшего на месте его обнару-жения или нет.

  2. Как давно наступила смерть.

  3. Прижизненно или посмертно причинены обнаружен-ные повреждения.

  4. Какова причина смерти.

Наконец, при освидетельствовании живых лиц судеб-номедицинский эксперт определяет следующее.

  1. Какова степень тяжести телесных повреждений у освидетельствуемого.

  2. Когда нанесены повреждения.

Для решения поставленных задач судебномедицин-ский эксперт обязан всеми доступными ему методами ис-следования выявить повреждения, определить их свойства и характер, а также локализацию. Определяя локализа-цию повреждений, он должен установить точную их высо-ту от края стоп.

На основании дальнейшего анализа полученных дан-ных эксперт решает вопрос о механизме образования каж-дого повреждения, группирует их в комплексы и устанав-ливает последовательность их нанесения. В результате он определяет фазы травмы, их последовательность и вид автомобильной травмы.

По характеру переломов трубчатых костей и повреж-дений мягких тканей конечностей с учетом повреждений других областей тела решается вопрос о направлении действия травмирующей силы, о положении пострадав-шего в момент травмы, какой частью и каким видом авто-мобиля причинены повреждения, а также вопрос о взаим-ном положении тела пострадавшего и автомобиля в мо-мент травмы.

Для решения названных выше вопросов иногда воз-никает необходимость в осмотре автомобиля и в сопо-ставлении имеющихся повреждений на теле с поврежде-ниями, установленными на автомобиле, т. е. в производст-ве экспертного или следственного эксперимента. Послед-ний производится следователем с обязательным участием судебномедицинского эксперта, которому поручено про-ведение экспертизы.

Решение ряда вопросов требует проведения дополни-тельных специальных исследований — гистологического, биологического, судебнохимического и трассологического. Успешное решение вопросов, интересующих следствен-ные органы, во многом зависит от знания экспертом ма-териалов дела, особенно таких, как протокола осмотра места происшествия, осмотра автомобиля, заключения по

исследованию одежды, показания свидетелей и др.

А. М. Гамбург (1948) считает, что заключение экспер-тизы, основанное только на материале вскрытия трупа, нередко не может разрешить ряд существенных вопросов, вследствие чего теряется вся ценность и эффективность экспертизы. В принципе, соглашаясь с подобным утверж-дением, следует, однако, сказать о необходимости крити-чески оценивать представляемые документы, тем более когда эксперт, производящий экспертизу, не участвовал в осмотре места происшествия, трупа и автомобиля.

Заключение эксперта по делам об автомобильных про-исшествиях должно базироваться на объективных дайных, полученных на основании освидетельствования живого лица, результатов вскрытия трупа, дополнительных ис-следований с учетом материалов дела.

Г лав а 2


 

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ АВТОМОБИЛЬНЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ


 

В судебной медицине до настоящего времени нет об-щепринятой классификации видов автомобильной травмы. В связи с этим наблюдается неимоверная путаница как в определении автомобильной травмы, так и в вопросе

ее классификации.

Между тем унификация учета автодорожной травмы вообще и ее видов в частности, выявление причин проис-шествий, установление механизма повреждений, а также разработка профилактических мероприятий невозможны без четкой и общепризнанной ее классификации.

Предложенные рядом отечественных и зарубежных ав-торов классификации автомобильной травмы имеют ряд существенных недостатков (Dettling, Schonberg, Schwarz, 1951; Б. И. Соколов, 1954; П. П. Щеголев, 1957; В. А. Саф-

ронов, 1957; Kernbach, 1958; В. М. Зеленгуров, 1959; В. И. Прозоровский, 1962; В. Д. Попов, 1962; Zanaldi, 1963; А. А. Матышев, 1964, и др.).

В основу классификаций положен либо механизм и условия происхождения повреждений, либо вид автомо-бильного происшествия. Общим и главным их недостат-ком является то, что они не охватывают всех видов авто-мобильной травмы и приводятся не в зависимости от ха-рактера дорожного происшествия и механизма травмы. Кроме того, некоторые авторы не делают различия между видом автомобильной травмы и механизмом возникнове-ния повреждений, а также вводят понятия, не имеющие ничего общего с автомобильной травмой. Не может быть удовлетворительной классификация автомобильной трав-мы без общепринятого определения самой автомобильной травмы.

В судебномедицинском отношении под автомобильной травмой следует понимать повреждения или комплекс по-вреждений, причиненных наружными или внутренними частями движущегося автомобиля1 или других механизи-рованных безрельсовых транспортных средств (в том чис-ле и троллейбуса), а также повреждения, возникающие при выпадении жертвы из них.

Все иные повреждения, в том числе нанесенные ото-рвавшимися частями движущегося автомобиля (колесом, частью кузова и др.) или посторонними предметами, при-веденными в движение автомобилем (камень, доска и т. д.), по нашему мнению, не должны быть отнесены к ав-томобильной травме.

Также не следует относить к автомобильной травме повреждения у работников автотранспорта, причиняемые частями стоящего на месте автомобиля. Например, по-вреждения, нанесенные осколками металла при взрыве мотора, частями шины колес при ее разрыве, термические ожоги и др. Последние могут быть отнесены к производ-ственной травме.

Наконец, не следует включать в автомобильную трав-му и случаи смерти в машине. По своему происхождению последние могут быть нетравматического и травматиче-ского характера. К первым относятся отравления окисью углерода и тетраэтилсвинцом, скоропостижная смерть, смерть от заболевания и др. Ко вторым — различные травмы, нанесенные рукой человека (собственной или по-сторонней).

Мы совместно с А. А. Матышевым, В. А. Сафроновым и С. И. Христофоровым предложили классификацию ви-


 

1 «Автомобиль — самоходная повозка, приводимая в движение установленным на ней двигателем и предназначенная для перевозки людей и грузов по безрельсовому пути... По назначению различают автомобили транспортные, специальные и гоночные. Транспортные подразделяются на пассажирские, грузовые и грузо-пассажирские. Пассажирские автомобили разделяются на легковые и автобусы... Грузовые автомобили различаются по грузоподъемности... К грузо-вым автомобилям относятся и тягачи... Специальные автомобили пред-назначаются для уборки улиц, тушения пожаров, погрузо-разгрузоч-ных операций и т. п. Гоночные автомобили создаются для скоростных соревнований». М. С. Э. Изд. 3-е, т. I, стр. 100.

«Троллейбус — безрельсовый уличный электрический транспорт (пассажирский и иногда грузовой), питаемый электроэнергией от верх-ней контактной сети». М. С. Э. Изд. 3-е, т. 9, стр. 519.

дов автомобильной травмы, в основу которой положены условия ее возникновения.

С судебномедицинской точки зрения, на наш взгляд, следует различать следующие виды автомобильной травмы.

  1. Травма от столкновения движущегося автомобиля с человеком (пешеходом, велосипедистом, мотоциклис-том).

  2. Травма при выпадении из движущегося автомоби-ля (пассажира, водителя).

  3. Травма от переезда тела колесами автомобиля (пе-шехода).

  4. Травма в кабине автомобиля (пассажира, води-теля).

  5. Травма в результате сдавления тела между частя-ми автомобиля и другими предметами или преградами (пешехода, пассажира, водителя).

  6. Комбинированные виды автомобильной травмы:

а) травма от столкновения движущегося автомобиля с пешеходом с последующим его переездом колесом;

б) травма при выпадении пассажира или водителя из движущегося автомобиля с последующим переездом их тела колесом;

в) травма водителя или пассажира в кабине автомо-биля с последующим выпадением из машины и переез-дом колесом;

г) травма при выпадении водителя или пассажира из автомобиля с последующим сдавлением их тела частями перевернувшегося автомобиля;

д) прочие случаи.

При отдельных видах автомобильной травмы имеют место многочисленные варианты, о которых необходимо знать судебномедицинскому эксперту (табл. 1), так как они во многом предопределяют характер и локализацию повреждений.

При каждом виде автомобильной травмы имеют ме-сто не менее двух вариантов.

Естественно, что при столь многообразных вариантах возникают и многочисленные повреждения. Изучение этих повреждений весьма важно, так как оно позволит обоб-щить и выработать определенные критерии для дифферен-циальной диагностики видов автомобильной травмы меж-ду собой и от других травм.

Таблиц а Виды автомобильной травмы и возможные их варианты

 


 

Вид автомобильной травмы


 

Возможные варианты травмы


 

I


 

Травма от столкновения дви-жущегося автомобиля с че-ловеком (пешеходом, вело-сипедистом, мотоциклистом)


 

а) Травма от столкновения тела с передней частью автомобиля

б) Травма от столкновения те-ла с боковой частью авто-мобиля

в) Травма от столкновения те-ла с задней частью авто-мобиля


 

II


 

Травма при выпадении (пас-сажира, водителя) из дви-жущегося автомобиля

а) Травма при выпадении из кабины автомобиля

б) Травма при выпадении из кузова автомобиля (вперед, в сторону, назад)

в) Травма при падении с под-ножки автомобиля и др.


 

III


 

Травма от переезда (пеше-хода) колесом автомобиля


 

а) Полный переезд—передним, задним или обеими колесами

б) Неполный переезд—перед-ним колесом; задним ко-лесом


 

IV


 

Травма в кабине автомобиля (пассажира, водителя)

а) Травма пассажира перед-него сидения

б) Травма пассажира задне-го сидения


 

V


 

Травма в результате сдавле-ния тела (пешехода, води-теля, пассажира) между ча-стями автомобиля и другими предметами или преградами


 

Травма в результате сдавле-ния между:

а) двумя автомобилями

б) автомобилем и другими транспортными средства-ми

в) автомобилем и неподвиж-ными предметами (стена, забор)

г) автомобилем и грунтом

д) частями автомобиля (двер-цей и рамой)

е) частями автомобиля и пе-ревозимым грузом и т. д.

Продолжени е


 

 


 

Вид автомобильной травмы


 

Возможные варианты травмы

VI


 

Комбинированные виды авто-мобильной травмы:

а) травма от столкновения движущегося автомобиля с человеком с последую-щим его переездом коле-сом;

б) травма при выпадении пас-сажира или водителя из движущегося автомобиля с последующим переездом их тела колесом;

в) травма водителя или пас-сажира в кабине автомо-биля с последующим вы-падением из машины и переездом колесом;

г) травма при выпадении во-дителя или пассажира из автомобиля с последую-щим сдавлением их тела частями перевернувшего-ся автомобиля и др.


 

Варианты, характерные для отдельных видов автомобиль-

ной травмы


 

При конкретных видах автомобильной травмы возни-кают повреждения, разнообразные как по своей локализа-ции, так и по характеру. В литературе принято подразде-лять эти повреждения на ряд групп. Так, М. И. Авдеев (1959) предлагает подразделять их на три группы: 1) по-вреждения, характерные для автомобильной травмы;

  1. повреждения, не представляющие ничего характерного для нее; 3) повреждения, симулирующие другие виды травм. Приведенное подразделение недостаточно подроб-но отражает связь между характером и механизмом по-вреждений и не обеспечивает дифференциальную диагно-стику видов автомобильной травмы. В связи с этим оно требует некоторой детализации.

    Повреждения, встречающиеся при отдельных видах автомобильной травмы, целесообразно делить на следу-ющие три группы: 1) повреждения , специфиче -ски е дл я конкретног о вид а автомобильно й травмы , 2 ) повреждения , характерны е дл я

    автомобильно й травмы ; 3 ) повреждения , н е характерны е дл я автомобильно й травмы . К специфическим относятся так называемые контактные повреждения, отражающие форму, рисунок, а иногда и размеры определенных деталей и частей автомобиля, со-прикасающихся с телом пострадавшего в момент проис-шествия. Эти повреждения позволяют сопоставлять их с предметом, которым они нанесены, для установления их сходства. Специфичность повреждений состоит в том, что они возникают и имеют место только при данном оп-ределенном виде автомобильной травмы и не встречаются при других как автомобильных, так и не автомобильных травмах. К характерным повреждение может быть отне-сено только в том случае, если факт автомобильной ка-тастрофы с очевидностью вытекает из обстоятельств дела, когда механизм его образования соответствует механиз-му данного вида автомобильной травмы и когда оно встречается в совокупности с другими специфическими или характерными повреждениями. К нехарактерным от-носятся все остальные повреждения, не подпадающие под признаки, описанные выше.

    Механизм образования, локализация и характер спе-цифических и характерных повреждений при отдельных видах автомобильной травмы различны. Автомобильной травме свойственны четыре механизма образования по-вреждений.

    1. Повреждения в результате удара частями автомо-биля, о части автомобиля, о грунт или покрытие дороги.

    2. Повреждения вследствие общего сотрясения тела, вызванного одним из перечисленных ударов.

    3. Повреждения от сдавления тела между колесом ав-томобиля и покрытием дороги, между частями автомоби-ля и другими неподвижными предметами или между ча-стями автомобиля и другими транспортными средствами.

    4. Повреждения в результате трения тела об автомо-биль, о покрытие дороги при его волочении частями авто-мобиля или при скольжении тела по грунту.

При отдельных видах автомобильной травмы сочета-ния указанных механизмов могут быть различными. Это определяет возможность возникновения неоднородных по-вреждений как по локализации, так и по характеру и сте-пени выраженности. Различия в локализации и характере повреждений, а также разнообразие их сочетаний лежит

в основе дифференциальной диагностики конкретного ви-да автомобильной травмы.

Каждый вид автомобильной травмы протекает цик-лично и состоит из нескольких последовательно наступа-ющих фаз.

В табл. 2 рассмотрены фазы и сочетания отдельных механизмов повреждений при каждом виде автомобиль-ной травмы.

Таблиц а 2

Механизм повреждений на отдельных фазах различных видов автомобильной травмы


 

 


 

Вид автомобильной травмы


 

Фазы травмы


 

Механизм повреждений "


 

I


 

Травма от столк-новения движу-щегося автомо-мобиля с чело-веком (пешехо-дом, велосипе-дистом, мото-циклистом)


 

  1. Соприкосновение частей автомоби-ля с человеком

  2. Падение тела на автомобиль

  3. Отбрасывание те-ла и падение его на грунт

  4. Скольжения тела по грунту


 

  1. От удара частями автомобиля и об-щего сотрясения тела, вызванного этим ударом

  2. От удара о части автомобиля и обще-го сотрясения тела, вызванного этим ударом

  3. От удара о грунт

  4. От трения о грунт


 

II


 

Травма при выпа-дении из дви-жущегося авто-мобиля (пасса-жира, водителя)


 

  1. Соприкосновение тела с частями автомобиля

  2. Падение на грунт

  3. Скольжение по грунту


 

  1. От удара о части автомобиля

  2. От удара о грунт

  3. От трения о грунт


 

III


 

Травма от пере-езда колесом автомобиля (пе-шехода)


 

  1. Соприкосновение тела с движущим-ся колесом

  2. Волочение, пере-катывание, про-таскивание тела по грунту

  3. Въезд колеса на лежащее тело

  4. Переезд тела ко-лесом (иногда вто-ричное волочение)


 

  1. От удара колесом

  2. От трения о грунт и колесо

  3. От сдавления и растяжения

П р о д о л ж е н и е


 

 


 

Виды автомобильной трвмы


 

Фазы травмы


 

Механизм повреждений


 

IV


 

Травма в кабине автомобиля

(водителя, пас-сажира)


 

  1. Соприкосновение тела с частями кабины автомоби-ля

  2. Прижатие тела сместившимися частями кабины


 

  1. От удара о части кабины автомобиля и сотрясения

  2. От сдавления


 

V


 

Травма в резуль-тате сдавления тела (пешехода, водителя, пас-сажира) между частями авто-мобиля и други-ми предметами или преградами


 

  1. Соприкосновение частей автомоби-ля с телом

  2. Прижатие тела к тем или другим предметам


 

  1. От удара частями автомобиля

  2. От сдавления


 

VI


 

Комбинированные виды автомо-бильной травмы


 

Количество фаз определяется комбинациями ви-дов автомобиль-ной травмы


 

Механизм поврежде-ния определяется комбинациями ме-ханизмов в зависи-мости от видов ав-томобильной травмы


 

Как видно из табл. 2, при каждом виде автомобильной травмы имеют место не менее двух фаз, следующих друг за другом. Отдельные фазы и элементы механизма могут быть общими для нескольких видов автомобильной трав-мы. Однако сочетание этих фаз и степень выраженности повреждений при отдельных видах автомобильной трав-мы различны. Более подробно механизм повреждений при отдельных видах автомобильной травмы будет изложен ниже в специальных главах.

Глав а 3

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ СТОЛКНОВЕНИИ ДВИЖУЩЕГОСЯ АВТОМОБИЛЯ С ПЕШЕХОДОМ


 

Общие данные


 

Наиболее частым видом автомобильной травмы яв-ляется травма от столкновения движущегося автомобиля с пешеходом. На ее долю, по данным разных авторов, приходится от 31 до 61% от общего числа автомобильных травм. Ранее для обозначения этого вида травмы приме-нялся термин «наезд». В это понятие разными авторами вкладывалось различное содержание, в ряде случаев пря-мо противоположное. Так, одни авторы (П. П. Щеголев, 1955; В. К. Стешиц, 1954) под «наездом» понимают удар частями движущегося автомобиля; другие авторы (В. И. Кононенко и М. Г. Кондратов, 1961; Б. И. Соколов, 1954)—неполный переезд колесами; а третьи авторы — полный переезд (И. А. Концевич и С. П. Дидковская, 1959). В связи с разными толкованиями одного и того же термина возникла необходимость в замене его более пра-вильным и удачным. А. А. Матышев (1963) вместо «на-езда» предлагает применять термин «удар частями авто-мобиля». Между тем это не совсем точное определение, так как удар составляет лишь одну фазу этой травмы.

С нашей точки зрения, для обозначения этого вида травмы наиболее подходящим термином является «столк-новение движущегося автомобиля с человеком».

Такое определение вытекает из механизма травмы.

В отличие от других видов автомобильной травмы при столкновении автомобиля с пешеходом повреждения поч-ти одинаково часто наносятся грузовыми и легковыми автомобилями. Эти происшествия большей частью имеют место на территории городов в часы «пик» (от 16 до 20 часов), когда движение населения и транспорта особенно интенсивно. Характерно, что при этом травму, как прави-ло, получают отдельные пешеходы и весьма редко идущие по дороге группы лиц.

Повреждения у пешеходов разнообразны, однако их расположение по областям тела довольно закономерно. В смертных случаях повреждения чаще локализуются в области головы (37%), грудной клетки (20,8%), живо-та (24,3%) и реже в области нижних конечностей (12,2%) Характерно, что повреждения нижних конечностей у пе-шеходов наблюдаются значительно чаще, чем у постра-давших от других видов автомобильной травмы. При этом обычно наблюдаются сочетанные ранения, расположен-ные в нескольких областях тела. Среди сочетанных пре-обладают повреждения, расположенные в двух или трех областях тела и реже в четырех и более областях.

Характер и локализация повреждений у пешеходов определяются условиями их образования, т. е. механиз-мом травмы.

Механизм повреждений

Механизм этой травмы довольно сложен. Он зависит от следующих факторов: вида автомобиля, особенностей его конструкции, формы и уровня частей, приходящих в соприкосновение с телом «человека, скорости движения и массы автомобиля, сопротивляемости тканей, характе-ра покрытия пути, на которое падает пешеход, и др.

На характер и степень выраженности повреждений влияют также угол соприкосновения человека и частей автомобиля, уровень приложения силы (отдаленность места удара от центра тяжести тела), положение пешехо-да в момент столкновения — подвижное или неподвижное, с фиксированными или нефиксированными конечностями и др. По мнению некоторых авторов, угол соприкоснове-ния сталкивающихся предметов является одним из глав-ных моментов, определяющих обширность повреждений. Следует различать три варианта столкновения автомо-биля с пешеходом: столкновение пешехода с передней (пер-вый вариант), с боковой (второй вариант) и с задней

(третий вариант) поверхностью автомобиля.

В первом варианте имеются две возможности столкно-вения: а) со средней частью передней поверхности автомо-биля—фронтальное (лобовое) столкновение, и б) с кра-ем передней поверхности машины — переднекраевое стол-кновение.

В большинстве случаев удар при столкновении нано-сится частями передней поверхности автомобиля — бам-

пером, радиатором, капотом, крылом, фарой (примерно в 60% случаев), значительно реже боковой поверхностью машины — боковой стороной крыла, кузовом, подножкой (около 30% случаев) и крайне редко задней поверхно-стью — задним бампером, кузовом, брызговиком и др. (10%).

В зависимости от вида автомобиля и варианта столк-новения механизм травмы может состоять из трех или четырех фаз.

Первая фаза характеризуется столкновением частей движущегося автомобиля с пешеходом, вторая — падением пешехода на автомобиль, третья — отбрасы-ванием его на землю, и четвертая — скольжением тела по поверхности дороги. В первой фазе возникают повреж-дения от удара автомобилем и значительного общего со-трясения тела, вызванного этим ударом, во второй — от вторичного удара об автомобиль и сотрясения, в треть-ей — от сотрясения и удара о покрытие дороги и в четвер-той — от трения о покрытие дороги.

Каков же механизм травмы при разных видах столк-новения?

Фронтальное столкновение автомобиля с пешеходом. При фронтальном (лобовом) столкновении с передней по-верхностью автомобиля пешеход получает удар наиболее выступающими частями машины — бампером, фарой и т. д. (I фаза). В момент удара происходит передача автомоби-лем кинетической энергии телу пострадавшего. Соприка-сающиеся при столкновении ткани человека и части авто-мобиля взаимно повреждаются. У человека возникают контактные повреждения от удара, на уровне тех частей машины, которыми они нанесены (в области нижних ко-нечностей и таза при ударе легковой автомашиной и в об-ласти нижних конечностей, таза, груди и головы при уда-ре грузовой машиной). Одновременно с этим возникают повреждения от общего сотрясения тела, вызванного этим ударом. На автомобиле образуются вмятины и следы трения.

Вследствие того что первоначальный удар при столк-новении с легковым автомобилем в большинстве случаев наносится по области тела, расположенной в отдалении от центра тяжести (на уровне голеней), жертва после пер-вичного ударападает на капот автомобиля (II фаза). Об-разующиеся при вторичном ударе о капот дополнительные

повреждения располагаются в области туловища, головы и верхних конечностей, причем, как правило, на той же стороне тела, что и повреждения, возникающие в 1 фазе (рис. 1,а). Если после падения жертвы на капот скорость легкового автомобиля замедляется или машина останав-ливается, то тело постепенно сползает с капота и падает на грунт, получая новые повреждения.

Иногда удар легковым автомобилем наносится по об-ласти, расположенной вблизи центра тяжести тела (кры-лом, радиатором по бедру или тазу). В этих случаях ско-рость движения машины передается жертве, в результате чего тело ее получает поступательное движение, отбрасы-вается вперед, пролетает некоторое расстояние в воздухе, а затем падает и ударяется о покрытие дороги (III фаза). При этом возникает третья группа повреждений — от уда-ра о грунт и сотрясения, с локализацией в области туло-вища, головы и верхних конечностей. Однако в отличие от повреждений, образующихся во II фазе, последние, как правило, располагаются на стороне тела, противополож-ной месту первичного и вторичного приложения силы (рис. 1, в).

При лобовом столкновении грузового автомобиля, ав-тобуса или троллейбуса с пешеходом удар наносится по области тела, расположенной в непосредственной близос-ти или выше центра тяжести. Особенности конструкции передней поверхности указанных машин (плоская поверх-ность, без особых выступов и значительная высота их над землей) исключают возможность падения жертвы на ав-томобиль. Таким образом, при лобовом ударе грузовой машиной, автобусом и троллейбусом II фаза не наблю-дается. В этих случаях вслед за I фазой следует III — тело получает удар, отбрасывается вперед, падает и уда-ряется о грунт (рис. 1, б).

Характер повреждений, образующихся в III фазе, во многом зависит от особенностей покрытия дороги. Если дорога гладкая, а покрытие ее твердое (асфальт, бетон), характер повреждений крайне тяжелый и количество их максимально. При падении на мягкий грунт повреждений может и не быть.

По нашим данным, при падении и ударе головой о бу-лыжную мостовую возникают менее обширные поврежде-ния, чем при падении и ударе о гладкую асфальтирован-ную дорогу. По-видимому, дело в том, что при ударе об


 

image

Рис. 1. Механизм травмы при столкновении движущегося автомоби-ля с пешеходом.

а — фронтальное столкновение легкового автомобиля с пешеходом (столкнове-ние с автомобилем; падение на автомобиль; падение на грунт и скольжение по нему); б — фронтальное столкновение грузового автомобиля с пешеходом (столкновение с бампером и радиатором; отбрасывание тела; падение его на грунт и скольжение по нему); в — схематичное изображение на теле жертвы точек приложения травмирующей силы при фронтальном столкновении автомобиля с пешеходом: от удара бампером (/); радиатором (//) и от удара о грунт при падении (///) (вид спереди и сзади);


 

image

Рис. 1. (продолжение) .

г — тангенциальное (боковое) столкновение грузового автомобиля с пешеходом (столкновение с бортом, кузовом; отбрасывание тела и падение его на грунт; скольжение по грунту).


 

асфальт повреждения возникают по типу удара о твердый предмет с широкой поверхностью, в то время как при уда-ре о неровную, булыжную мостовую травма наносится только на ограниченную поверхность, которая соответ-ствует выступающей части булыжника.

В ряде случаев после падения пострадавшего на по-крытие дороги тело его в силу инерции некоторое расстоя-ние скользит по дороге (IV фаза). В этой фазе образуют-ся следы и повреждения на одежде от трения, а также повреждения мягких тканей, особенно на участках, не защищенных одеждой. При фронтальном столкновении, кроме лобового удара, возможен также удар краем пе-редней поверхности машины — фарой, крылом. В этом случае механизм травмы аналогичен и для легковых, и для грузовых автомобилей. Он сходен с механизмом травмы при лобовом ударе легковой машиной, т. е. сла-гается из четырех фаз. Различие от последнего состоит лишь в том, что тело жертвы сползает или отбрасывается автомобилем (III фаза) не строго вперед, а вперед и в сторону.

Тангенциальное столкновение автомобиля е пешехо-дом. Тангенциальным принято называть столкновение пе-шехода с боковой поверхностью автомобиля. При этом удар может наноситься передней частью боковой поверх-ности автомобиля (боковой стороной крыла, подножкой)

или средней и задней его частью (кузовом). В первом слу-чае механизм травмы сходен с механизмом фронтально-го-краевого столкновения, т. е. состоит из четырех фаз. Во втором имеют место три фазы: столкновение пешехода с боковой поверхностью машины, отбрасывание жертвы и падение на землю и скольжение жертвы по покрытию дороги.

В результате удара боковой поверхностью автомобиля (исключая удара крылом, подножкой) тело жертвы наря-ду с поступательным движением вперед одновременно получает значительное вращение вокруг своей продольной оси. В этот момент оно, кроме удара, подвергается значи-тельному общему сотрясению. Возникающие при этом по-вреждения располагаются в области таза, туловища, а иногда и головы (в зависимости от роста человека и габаритов машины). В результате полученного враща-тельного движения тело пострадавшего разворачивается на 90—180°. Вследствие этого оно вновь сталкивается с частями автомобиля и получает дополнительные повре-ждения от вторичного удара об автомобиль. Последние располагаются чаще на стороне тела, противоположной от места первичного приложения силы. В связи с тем, что габариты боковых поверхностей автомобиля выше челове-ка и удар ими наносится по области, расположенной вы-ше центра тяжести тела, то падения жертвы на автомо-мобиль при этом виде столкновения не происходит.

Приданное телу значительное поступательно-враща-тельное движение ведет к тому, что оно отбрасывается машиной вперед и в сторону, пролетает некоторое рас-стояние в воздухе и падает и ударяется о покрытие доро-ги (рис. 1,г). Угол отбрасывания зависит от угла сопри-косновения тела и автомобиля. Повреждения, образующи-еся в этой фазе, как правило, локализуются на той же стороне, на которой располагаются повреждения, возник-шие в I фазе. Это объясняется тем, что тело жертвы, полу-чившее вращательное движение вокруг своей продольной оси, меняет положение к моменту падения. Оно падает на грунт той же стороной, по которой был нанесен пер-вичный удар. После падения и удара о дорогу жертва не-которое расстояние может скользить по грунту. Образу-ющиеся в этой фазе повреждения ничем не отличаются от аналогичных повреждений, возникающих в IV фазе фронтального столкновения.

28

Столкновение пешехода с задней поверхностью авто-мобиля при движении машины задним ходом. Столкнове-ние пешехода с задней поверхностью автомобиля при дви-жении его задним ходом встречается редко. Механизм травмы при этом зависит не только от скорости движения, которая в таких случаях, как правило, невысокая, но глав-ным образом от высоты расположения и формы частей задней поверхности машины, пришедших в соприкоснове-ние с телом человека.

Если части задней поверхности машины располагают-ся на высоте, соответствующей примерно центру тяжести тела человека (у автомобиля марки «Волга», «ЗИЛ») или выше него (у грузовых машин, автобусов), после удара выступающими частями машины, приложенного в двух точках (при ударе легковой машиной на уровне голеней и таза, при ударе грузовой машиной на уровне головы и туловища), тело жертвы отбрасывается назад, падает на грунт и в ряде случаев скользит по нему.

В случае, когда выступающие части на задней поверх-ности автомобиля расположены по высоте ниже уровня центра тяжести (например, задний бампер у автомобиля М-20 «Победа» и др.), то после первичного удара (I фаза) тело, как правило, падает на машину. При этом пешеход получает дополнительные повреждения в области верхних конечностей, туловища или головы (II фаза). Далее тело пешехода сползает с автомобиля и падает на грунт (III фаза). Скольжения по грунту при этом варианте почти не наблюдается. Во всех случаях движения автомо-биля задним ходом возможен переезд колесами машины. Таковы основные варианты и механизмы травмы пеше-

ходов при столкновении с движущимся автомобилем.


 

Характер и особенности повреждений

Повреждения мягких тканей. Повреждения мягких тканей у пешеходов, пострадавших от столкновения с дви-жущимся автомобилем, по сравнению с другими повреж-дениями встречаются, наиболее часто (у 87,7% постра-давших).

Характер и локализация этих повреждений весьма разнообразны и зависят от фазы и механизма травмы, а также вида автомобиля. В большинстве случаев повре-ждения мягких тканей не имеют ничего характерного.

Однако иногда возникает ряд контактных повреждений, являющихся специфическими для этого вида травмы.

К специфически м относятся повреждения от удара радиатором, ободком фары, болтами и другими частями, имеющими характерную форму. Остальные по-вреждения, возникающие при этом виде травмы, могут быть либо ха рактерными , либо нехарактерны -ми. Рассмотрим повреждения в зависимости от варианта столкновения.

В I фазе фронтальног о столкновени я по-вреждения могут причиняться бампером, крылом, фарой и другими частями. Наиболее часто они наносятся бампе-ром. Внешне эти повреждения проявляются в виде сса-дин, кровоподтеков и реже ран. Они располагаются либо в верхней трети голени, либо на разных уровнях бедра.

В зависимости от взаимного положения тела и автомо-биля в момент удара повреждения от бампера могут ло-кализоваться на любой поверхности как одной, так и од-новременно обеих конечностей. В тех случаях, когда они образуются одновременно на обеих конечностях, их уро-вень и направление как на одной, так и на другой ноге совпадают.

Характер и размеры повреждений от удара бампером зависят от площади соприкосновения последнего с мяг-кими тканями. В одних случаях они соответствуют ши-рине бампера, в других — только его граням (одной или двум).

Ссадины, как правило, отображают одну или обе гра-ни бампера. Они располагаются в поперечном направле-нии, имеют линейную форму и красно-бурый цвет. Длина и ширина ссадин весьма непостоянны, однако уровень их всегда соответствует высоте той или другой грани бампе-ра (рис. 2). Нередко вокруг ссадин образуются кровопод-теки, которые отчетливо диагностируются при разрезе мягких тканей.

Кровоподтек, причиненный ударом бампера, имеет прямоугольную или неопределенную форму, багрово-красный цвет и четкие границы. Высота его расположения на конечности соответствует уровню бампера.

Раны, возникающие от удара бампером, ушибленные и ушибленно-рваные, весьма различны по своим размерам и форме. Если их происхождение связано с непосредствен-ным воздействием бампера, то они локализуются в месте

30

приложения силы. Иногда раны причиняются изнутри ос-колками переломанных костей. В этих случаях они боль-ше напоминают рваные (рис. 3) и располагаются соответ-ственно месту перелома кости.


 

image


 

Рис. 2. Ссадина кожи на задней поверхности верхней трети левой голени. Удар бампером легкового автомо-биля.


 

image


 

Рис. 3. Рваные раны на передних поверхностях голеней. В глу-бине ран видны отломки большеберцовой кости. Удар бампером автомобиля «Победа».

В последнее время в связи с конструктивными изме-нениями в оформлении внешнего вида автомобилей (вве-дена облицовка радиатора) в экспертной практике стали редко встречаться повреждения, отображающие на ко-же рисунок радиатора. По внешнему виду эти повреж-дения представляют собой узорчатые ссадины или крово-подтеки, соответствующие по форме, строению и разме-рам деталям радиатора. Как правило, они отображают только какую-нибудь часть радиатора, непосредственно пришедшую в соприкосновение с телом в момент удара. Поэтому их размеры крайне непостоянны. Локализация ссадин и кровоподтеков от удара радиатором также весь-ма разнообразна, что зависит от положения тела в момент удара. Они чаще располагаются в области таза и груд-ной клетки, но могут локализоваться и в других областях тела, в том числе и на лице (рис. 4).

Наличие на современных автомобилях облицовки ра-диатора и различной формы выступающих молдингов определяет возможность возникновения повреждений от удара ими. Многообразие форм облицовки откладывает отпечаток на характер и размеры возникающих от них повреждений. Последние чаще представляют собой парал-лельно расположенные ссадины или обширные сливаю-щиеся кровоподтеки. Ссадины располагаются в зависимо-сти от положения планок облицовки, в вертикальном или горизонтальном направлении.

Уровень этих повреждений на теле соответствует вы-соте планок на автомобиле.

Весьма специфичными для удара частями автомобиля являются повреждения, причиненные фарой и ее ободком. Последние располагаются в области бедер и проявляют-ся в виде кровоподтеков, значительных по размерам, пол-ностью или частично повторяющих форму этих частей ма-шины. Они могут быть круглой или дугообразной формы. Их диаметр и размеры, как правило, приближаются к ди-аметру фары и ширине ободка. От удара капотом или крылом автомобиля возникают обширные по величине кровоподтеки без какой-либо характерной формы, с лока-лизацией в области верхней трети бедер, таза или ягодич-ной области.

Повреждения от других частей передней поверхности автомобиля в первой фазе фронтального столкновения встречаются крайне редко.

32

При тангенциально м столкновени и повре-ждения наносятся частями, расположенными на боковых поверхностях автомобиля. Так, при тангенциальном уда-ре легковой машины повреждения могут причиняться вы-


 

image


 

Рис. 4. Ссадины на лице, отображающие рису-нок радиатора автомобиля.


 

ступающим сбоку зеркалом, указателем направления дви-жения, ручкой дверцы кабины, а также боковой поверх-ностью кузова. Столкновение с бо'ковой частью грузового автомобиля может привести к образованию повреждений от удара подножкой, углом борта кузова, крюками и бол-тами кузова, брызговиком и другими частями.

33

Все эти повреждения, за исключением ранений от уда-ра углом кузова, болтами и скрепляющими кузов крюка-ми, нехарактерны для этого вида травмы. Повреждения от удара зеркалом, указателем направления движения, ручкой дверцы и подножкой образуются в результате ка-сательного удара этими частями и представляют собой разные по размерам и глубине ссадины, раны и реже кро-воподтеки. Все эти повреждения имеют поперечное на-правление и располагаются, за исключением ссадин и ран, нанесенных подножкой, в области лица, шеи, тулови-ща и верхних конечностей. Повреждения, образующиеся от удара подножкой, локализуются в области голеней или нижней трети бедер. Имеется наблюдение, когда в ре-зультате удара ручкой дверцы санитарного автомобиля по верхней конечности произошла полная травматическая ампутация предплечья на уровне средней его трети. Ампу-тированное предплечье с кистью остались фиксированны-ми на ручке дверцы автомобиля (А. А. Матышев, 1963).

В нашей экспертной практике встретился случай, ког-да вследствие удара по телу боковой поверхностью лег-кового автомобиля произошел отрыв части ручки дверцы. На плече у пострадавшего образовалась обширная рваная рана. При хирургической обработке из раны была извле-чена отломанная часть металлической ручки передней дверцы автомобиля «Победа», что позволило впоследст-вии идентифицировать скрывшуюся с места происшествия автомашину.

При ударе углом кузова грузового автомобиля, авто-буса, троллейбуса на теле, кроме обширных кровоподте-ков, иногда возникают контактные повреждения в виде ссадин и ушибленных ран, причиненные болтами, крюка-ми, скрепляющими борта кузова, и другими частями, име-ющими характерную форму (рис. 5). Все эти поврежде-ния являются специфическими. Они располагаются на Голове, на верхней половине туловища или в области плеч. Их форма и размеры, как правило, соответствуют форме и величине частей автомобиля, которыми они оста-влены.

Во второй, третьей и четвертой фазах травмы от столк-новения автомобиля с пешеходом специфических повреж-дений мягких тканей не образуется. В эти периоды могут возникать и ссадины, и кровоподтеки, и раны с самой раз-нообразной локализацией. Указанные повреждения чаще

34

располагаются на не защищенных одеждой участках те-ла — лице, голове и верхних конечностях.

Характерными повреждениями для IV фазы данной травмы являются ссадины кожи от волочения, образую-


 

image


 

Рис. 5. Ссадины на коже задней поверхно-сти левого плечевого сустава. Удар углом кузова автомобиля ЗИЛ-585.


 

щиеся при скольжении тела по поверхности грунта. По-следние представляют собой параллельно идущие царапи-ны желобоватой формы, красноватого цвета, со слущен-ным эпидермисом, более глубокие и широкие в месте своего начала и поверхностные, и узкие у своего оконча-ния. Они имеют разную форму, длину, ширину и локали-зацию (рис. 6). Их образование зависит от характера по-крытия дороги, одежды, которая имелась на жертве, дли-

35


 

image


 


 

image

Рис. 6. Ссадины кожи от волочения.

а -параллельные ссадины на правой щеке, образовав-шиеся при скольжении по грунту; б — полосчатые сса-дины на коже наружной и задней поверхностей левой голени от скольжения по дороге.

тельности скольжения и других моментов. Чем лучше прикрыты ткани человека одеждой, тем реже на них воз-никают следы от скольжения. По мнению Simpson (1952), Orsos (1943) и других авторов, по характеру этих ссадин можно судить о направлении движения тела по плоскости. Каждое движение или поворот пострадавшего отражается на направлении ссадин.

Повреждения черепа и головного мозга. Среди различ-ных повреждений у погибших от травмы, полученной при столкновении с автомобилем, переломы черепа и повреж-дения головного мозга составляют значительный процент (по нашим наблюдениям имеются у 60% погибших).

Переломы костей черепа у пешеходов в основном но-сят закрытый характер (84,11 %) и чаще бывают комбини-рованными — повреждения свода и основания черепа. Их локализация весьма разнообразна и, точно так же как и характер, во многом предопределяется механизмом трав-мы и строением костей черепа. Наблюдаются два меха-низма переломов черепа. На первой фазе столкновения грузовой автомашины, автобуса или троллейбуса с пеше-ходом независимо от варианта столкновения, поврежде-ния черепа образуются от непосредственного удара по го-лове частями машины в месте приложения силы. На II и III фазах повреждения чаще возникают от удара головой

o части автомобиля или о грунт при падении. Эти повреж-дения по сравнению с повреждениями, образующимися в I фазе, более обширные.

Переломы свода черепа происходят в результате сги-бания и дальнейшего растрескивания костной ткани в ме-сте приложения силы. В зависимости от силы и направле-ния удара, площади соприкосновения травмирующего предмета с черепом, свойств ударяющего предмета и дру-гих факторов возникают различные по характеру перело-мы — вдавленные, дырчатые, террасовидные, оскольча-тые. Первые три разновидности переломов типичны для I фазы травмы; оскольчатые более характерны для по-следующих двух фаз, хотя могут встретиться и на I фазе. Вдавленны е перелом ы составляют несколько более 15% от общего количества переломов при данной травме. Наиболее распространенной их локализацией яв-ляются следующие области черепа: височно-теменные, те-менно-затылочные и реже лобные. Эти переломы про-исходят от воздействия на свод черепа частей автомоби-

ля со сравнительно малой поверхностью соприкоснове-ния (гайка, болт, угол кузова). В месте приложения силы участок свода прежде всего прогибается внутрь, если же предел эластичности превышен, кость ломается. В пер-вую очередь ломается внутренняя пластинка (она менее устойчива при сгибании), затем ломается более толстая, наружная пластинка. Дальнейшее превышение эластич-ности кости ведет к образованию вдавления и трещин. Трещины начинаются от места вдавления кости и, как правило, распространяются радиально. Их размер и на-правление определяются силой и направлением удара.

Дырчаты е перелом ы костей свода черепа, точ-но так же, как и вдавленные, происходят от удара со зна-чительной силой частями автомашины с ограниченной поверхностью. В результате удара в кости образуется от-верстие, проникающее в полость черепа. По форме и раз-мерам это отверстие соответствует части машины, которой оно причинено. Н. Г. Шалаев (1962) описал два подобных наблюдения: в первом у погибшего было установлено овальной формы отверстие в лобной кости, проникающее в полость черепа, причиненное ударом болта рамы ветро-вого стекла; во втором—имелся круглой формы дефект в затылочной кости, возникший от удара болтом перед-ней стороны правого угла кузова. В обоих случаях от-верстия в костях соответствовали диаметру болтов. Та-кие повреждения, отображающие форму и размеры причинивших их частей автомобиля, являются специфи-ческими для травмы от столкновения автомобиля с пеше-ходом. Они позволяют идентифицировать конкретную де-таль определенного автомобиля.

Оскольчаты е и многооскольчаты е пере-ломы черепа встречаются значительно чаще дырчатых и вдавленных. Они могут возникнуть на любой фазе дан-ной травмы — от удара частями автомобиля, автобуса и т. п., от удара головой об автомобиль или покрытие до-роги при падении. Ряд авторов придерживается того мне-ния, что повреждения черепа чаще возникают в момент отбрасывания тела и последующего удара головой о грунт при падении, чем от непосредственного удара частями автомобиля. Подобную точку зрения разделяют многие исследователи, и это подтверждается статистически.

Оскольчатые переломы берут свое начало в месте при-ложения травмирующей силы и распространяются в раз-

ных направлениях в плоскости травмы. При приложении силы в продольном направлении в лобной или затылочной области переломы характеризуются продольными линия-ми на костях свода и основания черепа соответственно в передней или в задней черепной ямке. Действие повреж-дающей силы в поперечном направлении характеризуется расположением линий переломов и трещин преимущест-венно в средней черепной ямке в плоскости травмы. При действии силы в косом направлении типичными повреж-дениями являются переломы костей свода и основания, идущие в косом направлении (рис. 7).

Подобные пути распространения трещин и переломов черепа у пешеходов подтверждаются наблюдениями из экспертной практики. Большая часть оскольчатых пере-ломов располагается одновременно в области свода и ос-нования черепа, т. е. является комбинированным (в 51 % случаев). Среди изолированных преобладают переломы костей основания черепа (в 76,6% случаев).

Локализация переломов основания черепа в отдельных черепных ямках неодинакова, что определяется особенно-стями строения костей черепа (их толщиной, наличием анатомических отверстий, швов) и механизмов травмы.

В наших наблюдениях переломы чаще располагались в двух смежных черепных ямках, главным образом в пе-редней и средней. Такое расположение переломов давало основание для вывода о том, что травмирующая сила ча-ще действовала в переднезаднем направлении. Одновре-менное расположение переломов в задней и средней че-репных ямках встретилось реже.

При ударе частями грузового автомобиля, автобуса или троллейбуса, а также при ударе головой о грунт у пе-шеходов довольно часто возникают переломы основания черепа с локализацией во всех трех черепных ямках. В подобных случаях решение вопроса о направлении дей-ствия травмирующей силы представляет определенные трудности. Однако при учете совокупности признаков со стороны мягких тканей (наличие в месте приложения си-лы повреждений кожи и кровоизлияний в подлежащие ткани) и костей (трещины слепо заканчиваются на сто-роне, противоположной месту приложения силы) удается правильно оценить обнаруженные повреждения и решить этот важный вопрос для восстановления механизма травмы.


 

image


 

image


 

image


 

Рис. 7. Схематическое расположение пере-ломов костей основания черепа при различ-ном местоприложении травмирующей силы, действующей в направлении (указано стрел-кой): спереди — назад (а), справа — нале-во (б) и слева — направо (в).


 

Одним из проявлений травмы черепа являются изме-нения со стороны содержимого придаточных полостей его. Как правило, при повреждениях костей черепа, а также головного мозга в полостях основной кости и среднего уха вследствие повреждения сосудов образуются крово-излияния в виде скопления жидкой крови. Этот признак свидетельствует не только о значительном общем сотря-сении головы, но и о прижизненном происхождении повре-ждений. Переломы костей черепа у пешеходов почти всегда сопровождаются повреждениями и изменениями со стороны оболочек и вещества головного мозга — кро-воизлияния, ушибы и реже значительные разрушения. Механизм кровоизлияний и повреждений головного моз-га детально изложен в руководствах по травматологии, поэтому на данном вопросе останавливаться не будем.

41

В экспертной практике наиболее часто встречаются кровоизлияния в оболочки и вещество головного мозга. В наших наблюдениях кровоизлияния в мягкую и под твердую мозговые оболочки имели место в равном коли-честве случаев (у 54% пешеходов с травмой черепа), а кровоизлияния в вещество головного мозга и его желу-дочки отмечены у 57% пешеходов.

Травматические кровоизлияния в мягкую мозговую оболочку располагаются как в области полушарий, так и у основания головного мозга. Это тонкие, плоские, непро-свечивающиеся кровоизлияния самых различных форм и размеров, локализующиеся или в месте приложения силы, или на противоположной стороне — в месте противоуда-ра. Иногда они полностью покрывают полушария голов-ного мозга. Источником этих кровоизлияний являются сосуды мягкой мозговой оболочки, особенно вены.

Субдуральные кровоизлияния могут быть диффузными и ограниченными. Ограниченные субдуральные кровоиз-лияния представляют собой различных размеров и толщи-ны свертки крови, локализующиеся, как правило, в месте приложения силы, соответственно области перелома или трещины кости. Диффузные кровоизлияния наблюдаются чаще. Они покрывают тонким слоем значительную поверх-ность головного мозга. Эпидуральные кровоизлияния встречаются реже. Их происхождение обычно связано с отслойкой твердой мозговой оболочки от кости и разры-вом соединяющих их сосудов. Эпидуральные кровоизлия-ния чаще наблюдаются в сочетании с вдавленными пере-ломами костей свода.

Повреждения вещества головного мозга возникают ли-бо в месте непосредственного приложения силы, либо от контрудара на противоположном полюсе. Макроскопиче-ски они проявляются в виде очаговых кровоизлияний в ко-ре и белом веществе или размозжений последних. Их раз-меры и глубина различны.

Микроскопически какие-либо специфические измене-ния не выявляются. Обычно наблюдаются отек мягкой мозговой оболочки, многочисленные мелкие периваску-лярные кровоизлияния в мозговом веществе, а если пос-ле травмы прошло некоторое время (через сутки), обна-руживаются очаги некроза и дистрофии.

Череп очень подвижно сочленен с гибким шейным от-делом позвоночника. Поэтому любой толчок, испытывае-

мый подвижным в пространстве черепом, при фиксиро-ванном неподвижном туловище отражается на атланто-окципитальном сочленении и шейном отделе позвоночни-ка, вызывая их повреждения. Ponsold (1950), Lawes, Bit-zel, Berger (1956) и др. придают исключительно важное значение разрывам у пешеходов атланто-окципитального сочленения и связок между I и II шейным позвонком, так как эти повреждения, по их мнению, возникают только при ударе автомобилем, движущимся с очень большой скоростью — свыше 60 км в час. Наши наблюдения под-тверждают эту точку зрения.

Разрывы атланто-окципитального сочленения и связок между I и II шейным позвонком происходят при ударе частями автомобиля по задней поверхности тела. При та-ком ударе быстро изменяется скорость движения всего тела за счет передачи ему скорости автомобиля. Голова же на какой-то промежуток времени сохраняет свое пер-воначальное движение. Затем она резко отбрасывается назад. Это движение головы назад настолько сильно, что приводит к разрыву атланто-окципитальной мембраны, а нередко и боковых и даже задних связок, т. е. к полно-му разрыву сочленения. Одновременно с разрывом связок происходит нарушение продолговатого и спинного мозга вплоть до полного анатомического перерыва, кровоизлия-ние в оболочки и вещество спинного мозга. Разрывы меж-позвоночных дисков при этой травме редки.

Повреждения грудной клетки у пешеходов наблюдают-ся в 12 раза реже повреждений головы. Среди них осо-бенно часты переломы костного скелета и ранения орга-нов грудной полости. Переломы ребер при травме от стол-кновения с автомобилем отмечены у 35% погибших пеше-ходов. Переломы ребер у пешеходов характеризуются следующими особенностями: они всегда множественные, закрытые и, как правило, располагаются односторонне по боковой или задней поверхности грудной клетки по одной или двум анатомическим линиям.

В зависимости от механизма травмы переломы ребер можно подразделить на прямые (возникающие в месте удара), непрямые (образующиеся в отдалении от места удара) и комбинированные (прямые и непрямые). Пря-мые и комбинированные переломы преимущественно воз-никают на I фазе травмы, в то время как непрямые — на II и III фазе.

43

Механизм переломов ребер при некоторых виДах ав-томобильной травмы изучен Г. К. Герсамия (1955, 1961), С. И. Христофоровым (1955, 1958), А. В. Капустиным (1962) и др. Несомненный интерес представляют данные С. И. Христофорова. Автор на основании многочисленных экспериментов, проведенных в условиях, повторяющих некоторые виды автомобильной травмы, уточнил меха-низм возникновения переломов ребер, выяснил характер переломов и их расположение при различных вариантах воздействия травмирующей силы, а также решил другие важные вопросы. Полученные им данные расширяют представление о возможностях возникновения переломов ребер, в том числе и у пешеходов, получивших травму при столкновении с движущимся автомобилем.

Характер и локализация переломов ребер во многом зависят от места приложения силы на поверхности ребер-ной дуги, свойств, формы и размеров предмета, пришед-шего в соприкосновение с грудной клеткой, эластичности грудной клетки, строения ребра в различных отделах, толщины мягких тканей, характера одежды и многих дру-гих факторов. Поэтому совершенно естественно то много-образие переломов у пешеходов, с которыми приходится встречаться на вскрытии. Предопределить все возможные варианты переломов, наблюдающиеся на практике, нель-зя. Однако отдельные, наиболее частые варианты заслу-живают внимания.

Экспертная практика свидетельствует о том, что трав-мирующая сила в случаях столкновения автомобиля с пе-шеходом чаще действует на грудную клетку сбоку или сзади. В тех случаях, когда удар наносится по боковой поверхности грудной клетки частью машины с относи-тельно небольшой площадью, например углом борта кузо-ва грузового автомобиля, ребро или группа смежных ре-бер в месте приложения силы прогибается внутрь. При этом внутренняя пластинка ребра подвергается растяже-нию. Когда предел растяжимости кости превзойден, на месте наибольшего изгиба происходит разрыв костных частиц и возникает перелом. Линия перелома неровная, чаще зубчатая, иногда с мелкими дефектами кости, рас-положена в поперечном направлении к оси ребра.

Если травмирующая сила действует резко, то вследст-вие еще большего сгибания ребра вслед за внутренней повреждается и наружная его пластинка (рис. 8, а), т. е.

возникает полный перелом ребра. В зависимости от про-должительности воздействия и площади соприкосновения предмета с ребром в ряде случаев от основной линии пе-релома на внутренней пластинке ребра берут начало тре-щины, расходящиеся веерообразно под углом, открытым


 

image


 

image


 

Рис. 8. Механизм перелома ребер при уда-ре частями автомобиля.

а — схематическое изображение механизма пря-мого перелома ребра при ударе сбоку; б —харак-терный прямой перелом ребра от прогибания, возникший в месте приложения силы. Линии перелома образуют осколок в виде клина (стрелками указано местоприложение и направ-ление действующей силы).


 

к наружной пластинке, т. е. к месту приложения силы. Эти трещины иногда заканчиваются слепо в средней части ребра или вблизи наружной пластинки. В других случаях (когда сила удара значительна) они доходят до наруж-ной пластинки, образуя свободно лежащий костный отло-мок в виде треугольника (рис. 8,б). Концы поврежденных

ребер неровные, острые, смещения их нередко приводят к повреждениям пристеночной плевры и внутренних ор-ганов.

При описанном механизме травмы, кроме прямых пе-реломов в месте приложения силы, возможно образова-ние непрямых переломов в отдалении от места удара. Это происходит следующим образом. Под воздействием трав-мирующего предмета, направленного перпендикулярно к оси ребра, концы поврежденного ребра (или ребер) в месте прямого перелома прогибаются в сторону грудной клетки. В результате прогибания правая и левая части ребра образуют две дуги, выпуклая сторона которых об-ращена кнаружи. Наружная пластинка ребра подвергает-ся значительному растяжению. В точках, где предел рас-тяжимости наружной пластинки превышен, происходит разрыв костной ткани. Образующиеся разрывы располо-жены на правой и левой частях переломанного ребра в поперечном направлении к его оси, имеют зубчатую форму, иногда с отходящими от них веерообразной фор-мы трещинами (рис. 9,а). Когда воздействующая сила превышает предел эластичности внутренней пластинки, ломается и последняя. В отличие от прямых переломов, концы которых обращены в стороны плевральной полос-ти, концы непрямых переломов обращены кнаружи. Ими нередко повреждаются мышцы, покрывающие ребра.

Если травмирующая сила действует не перпендикуляр-но к оси ребра, а под тем или иным углом, то вместо трех линий переломов могут возникнуть только две. Одна ли-ния образуется в месте непосредственного приложения силы — это прямой перелом. Вторая — на той части по-врежденного ребра, с которой ударяющий предмет в мо-мент соприкосновения с ребром образовывал острый угол. Таким образом, количество непрямых переломов и их характер зависит от направления действия силы: при пер-пендикулярном приложении силы образуются две линии непрямых переломов, при действии силы под углом — од-на линия.

Когда удар по боковой поверхности грудной клетки наносится предметом с широкой поверхностью, например радиатором грузового автомобиля, передней частью авто-буса, как правило, возникают непрямые переломы на по-люсах: спереди — по средне-ключичной линии; сзади — по околопозвоночной. Если удар наносится под значитель-

ным углом, то перелом может образоваться в каком-либо одном месте (рис. 9,б).

Механизм непрямых переломов ребер при ударе час-тями автомобиля по передней или задней поверхности грудной клетки точно такой же. В этих случаях переломы располагаются по одной из подмышечных линий правой или левой стороны (в зависимости от направления удара) или одновременно с обеих сторон (при ударе широким предметом перпендикулярно передней поверхности гру-


 

image


 

image


 

Рис. 9. Схематическое изображение механизма и локализации прямых и непрямых переломов ре-бер (стрелками обозначено направление удара).

а — воздействие травмирующей силы с ограниченной поверхностью сбоку; б — воздействие травмирующей си-лы с широкой поверхностью сбоку.

ди). Описанный механизм объясняет возможность обра-зования двусторонних переломов ребер у пешеходов при приложении силы в одной точке. Следует, однако, отме-тить, что при приложении силы спереди или сзади могут возникать и прямые переломы в месте приложения силы от прогибания ребер. Однако такая локализация прямых переломов встречается редко, чему в известной степени способствует анатомическое строение грудной клетки.

Частота переломов ребер, расположенных на разных уровнях грудной клетки, не одна и та же. Защищенные крупным мышечным массивом верхние ребра и менее фиксированные нижние ребра травмируются значительно реже средних. По нашим наблюдениям, переломы ребер правой половины грудной клетки встречаются чаще ле-вых. На правой стороне преобладают соответственно по-вреждения III, II, IV, I, V, VI, VII ребер. Частота перело-мов ребер слева несколько иная — III, VI, IV, V, VII, VIII. Чаще переломы верхних ребер наблюдаются в III фазе травмы. Средние и нижние ребра повреждаются преиму-щественно в I или во II фазе, т. е. в момент удара по груд-ной клетке частями автомобиля или при ударе ее о ма-шину.

Переломы ключиц нами установлены примерно у I % пешеходов, погибших при данной травме. Они чаще воз-никают в III фазе травмы и связаны со сгибанием кости, наступающим в момент падения человека на вытянутую руку или плечо. По механизму эти переломы непрямые. Их характер весьма разнообразен. Они бывают косые, поперечные и оскольчатые. Чаще локализуются в средней трети кости. Переломы правой ключицы встречаются в 2 раза чаще переломов левой. Это, по-видимому, проис-ходит потому, что в момент падения пострадавший чаще выставляет вперед правую руку.

Переломы позвоночника у пешеходов, погибших при данной травме, встречаются редко и возникают либо от непосредственного удара частями автомобиля по спине (I фаза), либо в результате чрезмерного сгибания или разгибания позвоночного столба, чаще в шейном или грудном отделах (I или II фаза). В первом случае пре-имущественно повреждаются остистые отростки, дужки, поперечные отростки и реже тела грудных и поясничных позвонков. При чрезмерном сгибании или разгибании по-звоночного столба чаще повреждаются связки и межпо-

звоночные диски шейных позвонков. Эти повреждения не-редко сопровождаются значительными смещениями по-звонков и повреждениями оболочек и вещества спинного мозга. Повреждения позвонков изолированно не встреча-ются. Они, как правило, сопровождают другие поврежде-ния костей и внутренних органов.

Переломы грудины у пешеходов, погибших в резуль-тате травмы от столкновения с автомобилем, исключи-тельно редки. Они возникают от прямого удара в месте приложения силы.

Повреждения внутренних органов. У пешеходов, по-гибших в результате столкновения с автомобилем, наблю-даются самые разнообразные повреждения органов брюш-ной и грудной полостей. Сочетания и степень выраженно-сти этих повреждений в каждом случае могут быть различны. Частота повреждаемости отдельных внутренних органов, а также локализация и характер ранений зави-сят от локализации органа, его структуры, величины, фиксации, от свойств травмирующего фактора (силы и места приложения удара, направления действия силы, ее механизма) и других моментов.

Органы брюшной полости повреждаются чаще орга-нов, расположенных в грудной полости. Почти у каждого погибшего пешехода наблюдается повреждение одного какого-либо органа.

При травме от столкновения движущегося автомобиля с пешеходом повреждения внутренних органов по своему происхождению можно разделить на прямые и непрямые. Они возникают: 1) от удара частями автомобиля в месте приложения силы (на I фазе травмы); 2) при ударе тела об автомобиль или покрытие дороги (II и III фаза трав-мы) ; 3) от сотрясения тела, вызванного одним из этих ударов. Эти повреждения чаще являются результатом со-трясения тела и реже прямого удара частями автомобиля. Повреждения, возникающие от удара частями автомоби-ля, локализуются почти всегда на той поверхности органа, которая соответствует месту приложения силы. Если ор-ган предохранен от внешнего насилия ребрами, то в мо-мент удара последние прогибаются или ломаются. При этом повреждения органов причиняются либо прогнув-шимся ребром, либо концами поврежденного ребра. Ме-ханизм прямых повреждений внутренних органов при ударе телом о грунт аналогичен.

Совершенно иной механизм при сотрясении. Тело, по-лучившее в момент удара автомобилем сильный толчок, приобретает скорость движения. При падении, в момент удара телом о грунт скорость движения тела прекращает-ся, однако сила инерции продолжает действовать на внут-ренние органы и в силу их подвижности по отношению к скелету какой-то небольшой промежуток времени они еще продолжают движение. Результатом этого являет-ся перерастяжение связочного аппарата органов с после-дующим их надрывом и разрывом проходящих в них со-судов. Связочный аппарат, как правило, обладает боль-шей прочностью, чем паренхима органов, поэтому вместо разрывов связок чаще возникают разрывы самих органов. Выраженность морфологических изменений при этом за-висит от степени сотрясения.

При сильных ударах сотрясение распространяется вол-нообразно от места удара в направлении движения силы. На пути этой волны возникают волнообразные колебания, вызывающие деформацию органа. Н. В. Попов (1946) от-мечает, что в нижних частях волны происходит сжатие, которое легко переносится тканью органа, так как объем его сокращается вследствие выдавливания крови. На вер-шинах волн ткань органа растягивается. Тогда, когда вол-ны очень высокие, растяжение переходит за пределы нор-мальной растяжимости ткани и последняя разрывается. Расположение возникающих разрывов, как правило, па-раллельное, что соответствует движению волн.

В происхождении разрывов полых органов — кишечни-ка, желудка и др.— важное значение имеет степень их наполнения. Чем сильнее наполнен орган, тем более он уязвим, так как находится ближе к брюшной стенке. По-мимо степени наполнения имеет значение действие гидро-динамической силы. Вследствие того, что давление, ока-занное на жидкость в одном месте, передается на всю стенку органа, разрывы полых органов располагаются на противоположной стороне от места приложения силы.

Частота повреждений отдельных внутренних органов у пешеходов при данной травме неодинакова. По нашим наблюдениям, подтвержденным данными других авторов, наиболее часто травмируются легкие, печень, селезенка и почки.

Легкие повреждаются значительно чаще других орга-нов ввиду того, что имеют наибольший объем и близко

расположены к грудной стенке. Среди повреждений лег-ких преобладают ушибы. Они возникают либо в результа-те сотрясения, либо от непосредственного удара. Ушибы, возникающие в результате сотрясения, представляют со-бой диффузные, симметрично расположенные кровоизли-яния на внутренней поверхности обоих легких или в об-ласти корня. Величина и глубина их зависят от диаметра поврежденного кровеносного сосуда.

Локализация ушибов в результате непосредственного удара более разнообразна. Они располагаются на поверх-ности легкого, находящейся ближе к той стороне грудной клетки, по которой был нанесен удар. Чаще это задние и боковые поверхности органа. Ушибы от удара представ-ляют собой расположенные соответственно ребрам парал-лельные, поперечные темно-красного цвета студенистого вида кровоизлияния. Они самой различной глубины и ве-личины.

При данном механизме возможно возникновение по-вреждений и от противоудара. Кровоизлияния от проти-воудара располагаются на стороне легкого, противопо-ложной месту первичного приложения силы.

Разрывы легких — наиболее серьезные повреждения этого органа. Мы отметили их у 20,8% погибших пешехо-дов. У большинства они сопровождались повреждением других органов и переломами ребер. Переломы ребер ча-ще располагались на правой стороне по заднебоковым по-верхностям в области верхнего и среднего отделов груд-ной клетки.

Характер, локализация и величина разрывов легких весьма разнообразны. Они неправильно-линейной формы, преимущественно локализуются на внутренней (в области корня) или задней поверхности легких, имеют различное направление, довольно часто симметричны, достигают 3 — 6 см длины и 4 см глубины. Края, стенки и дно разрывов всегда неровные, несколько размозженные и кровоподтеч-ные, вокруг них имеются кровоизлияния.

Разрывы, причиняемые осколками ребер, относитель-но редки. Их расположение соответствует месту перело-ма ребра и повреждению пристеночной плевры.

Полный отрыв легкого и разрывы бронхов встречаются исключительно редко (при нанесении травмы автомоби-лем, движущимся с большой скоростью — свыше 80 км в час).

Повреждения сердца наблюдаются в виде ушибов и разрывов мышцы, возникающих в результате сотрясения и противоудара, главным образом в момент отбрасывания тела (III фаза). При резком сотрясении сердце, свободно висящее на крупных кровеносных сосудах, отклоняется вперед или назад, достигает передней грудной стенки или позвоночника и ударяется о них. При этом могут возник-нуть не только разрывы сердечной сорочки и подвешиваю-щих сердце сосудов, но и мышцы.

Часто возникают также субэпикардиальные кровоиз-лияния. Они больших размеров, располагаются в области верхушки или у основания крупных сосудов на той по-верхности сердца, которая пришла в соприкосновение с позвоночником или грудной стенкой. Кровоизлияния в области крупных сосудов иногда кольцеобразно охва-тывают сосуд на значительном протяжении и переходят на клетчатку средостения.

Разрывы мышцы сердца преимущественно распола-гаются в области правого желудочка и, как правило, в со-четании с повреждениями сердечной сорочки, других внутренних органов и переломами ребер. Разрывы, так же как и ушибы, возникают в результате сотрясения и удара сердца о позвоночник или грудную стенку. Бо-лее частая локализация травматических разрывов серд-ца в правой его половине, по мнению большинства ис-следователей (Э. Р. Гофман; Walcher, 1950; П. А. Войто-вич, 1954, и др.), объясняется тонкостью стенок этого отдела сердца.

Разрывы аорты условно могут быть подразделены на полные и неполные. Полные циркулярные разрывы дуги аорты наблюдаются редко. Края циркулярных разрывов относительно ровные на протяжении всех слоев стенки аорты. Под наружной ее оболочкой и в окружающей раз-рыв клетчатке во всех случаях возникают значительные кровоизлияния. При этом отмечено также обильное скоп-ление крови в плевральных полостях и в сердечной сороч-ке. Неполные разрывы или надрывы внутренней оболочки аорты являются характерными признаками для сотрясе-ния тела и встречаются часто. Они располагаются па-раллельно друг другу в поперечном направлении, при-чем на внутренней поверхности не только аорты, но и других крупных сосудов (полой вены, сонной арте-рии и др.).

Частому травмированию печени у пешеходов способ-ствует ее величина, значительный объем и вес, непосред-ственное прилежание к нижним ребрам и брюшной стен-ке и крепкий связочный аппарат. Повреждения печени возникают от непосредственного удара частями автомо-биля, от удара тела о грунт или в результате сотрясения. Они всегда закрытые и чаще изолированные. Сочетан-ные повреждения органа, большую часть которых состав-ляют повреждения печени совместно с одним из органов брюшной полости (селезенкой или почкой), встречаются несколько реже изолированных.

В отличие от других видов автомобильной травмы (травма от переезда, от придавления) при травме от столкновения автомобиля с пешеходом ранение печени в сочетании с повреждениями двух и более внутренних органов, по нашим данным, относительно редки. У зна-чительного числа погибших (55%) повреждения печени сопровождаются переломами ребер, преимущественно справа.

Морфологические изменения печени, возникающие в результате сотрясения, проявляются в виде значитель-ных кровоизлияний в области связочного аппарата орга-на. Кровоизлияния бывают различной величины и фор-мы и, как правило, сочетаются с другими повреждениями органа. При более сильном сотрясении возникают разры-вы капсулы с подкапсульной гематомой, разрывы связок, трещины и разрывы паренхимы. Последние часто локали-зуются на диафрагмальной поверхности правой доли ор-гана, реже — на левой или правой и левой одновременно. Надрывы и разрывы в большинстве случаев встречаются одновременно в виде множественных (от 2 до 10) зигза-гообразных повреждений различных размеров и глубины, расположенных параллельно друг другу, преимуществен-но в поперечном или косом направлении.

Разрывы печени, являющиеся результатом удара, до-стигают значительных размеров (до 15 см длины и до 8 см глубины). Они, как правило, имеют характерное ра-диальное направление. Образующаяся вследствие зияния их краев полость заполняется жидкой или свернувшейся кровью. Наряду с кровью обнаруживаются мелкие раз-мозженные частицы ткани органа. Стенки и края разры-вов неровные, кровоподтечные, с участками размозжения, капсула по краю отслоена. Глубокие повреждения и кро-

воизлияния при целостности капсулы и Паренхимы воз-никают только при очень значительном сотрясении. От-рыва части или всего органа при данной травме мы не наблюдали.

Повреждения селезенки у пешеходов наблюдаются реже ранений печени. Они возникают в результате удара травмирующего предмета по левой боковой или задней поверхности тела или от сотрясения. Среди повреждений селезенки преобладают разрывы капсулы и паренхимы. Они представляют собой зигзагообразные или линейные, различного протяжения повреждения с неровными, кро-воподтечными и размозженными краями, иногда соеди-ненные узкими перемычками неповрежденной ткани. Раз-рывы чаще располагаются у ворот или нижнего полюса селезенки на внутренней поверхности и имеют веерооб-разное или поперечное — параллельное направление.

Размозжения и отрывы селезенки при данной травме редки.

При повреждении селезенки отмечено значительное число переломов ребер. При этом количество переломов ребер на левой стороне грудной клетки в 1 2 раза больше, чем справа. На левой стороне чаще других отмечены пе-реломы средних и нижних ребер. Они закрытые и распо-лагаются на боковой или задней поверхности грудной клетки.

Почки вследствие своего глубокого анатомического положения, прочной фиксации и наличия в их окружно-сти значительного слоя жировой клетчатки мало подвер-жены непосредственному насилию. Однако они легко сме-щаются, в связи с чем нередко повреждаются в резуль-тате сотрясения. Среди повреждений почек наиболее ча-сты субкапсульные кровоизлияния и разрывы паренхи-мы. Подкапсульные кровоизлияния или разрывы, обра-зующиеся в результате сотрясения, могут локализоваться на любой поверхности почек, однако чаще наблюдаются в области ворот или одного из полюсов почек. Разрывы паренхимы захватывают либо корковый, либо одновре-менно корковый и мозговой слои. Они располагаются в поперечном направлении параллельно друг другу.

Разрывы, возникающие в результате удара, в отличие от разрывов, образующихся при сотрясении, обычно изо-лированные, локализуются на той поверхности почки, которая соответствует месту приложения силы. Они все-

гда более обширные, более распространенные и более тяжелые, чем от сотрясения. При ударе по поясничной области наряду с кровоизлияниями в мягкие ткани отме-чены переломы нижних ребер (X, XI, XII) по лопаточной или околопозвоночной линии.

Признаки сотрясения тела отчетливо бывают выра-жены на связочном аппарате других органов и особенно на брыжейке тонкого кишечника в виде надрывов не-больших размеров и массивных кровоизлияний студени-стого вида. Кровоизлияния в брыжейку, нередко возни-кая у корня, распространяются между ее листками до ме-ста прикрепления брыжейки к стенке кишечника, а ино-гда переходят и на клетчатку забрюшинного пространст-ва, достигая уровня таза.

Из полостных органов чаще травмируются петли тон-кого кишечника, реже — желудок. Наиболее частой лока-лизацией разрывов тонкого кишечника является область тощей или подвздошной кишки. Разрывы кишечника мо-гут быть циркулярные и дуговые, полные и неполные. При неполных разрывах чаще повреждается серозный и мышечный слои. Наряду с разрывами стенки кишки наблюдаются ее ушибы, проявляющиеся в виде различ-ной величины кровоизлияний. Реже наблюдаются по-вреждения других внутренних органов.

При столкновении пешехода с автомобилем обращает на себя внимание резкое несоответствие наружных и внут-ренних повреждений. Наружные повреждения всегда ме-нее значительны и менее тяжелые, чем внутренние. По-вреждения внутренних органов обычно располагаются на одной стороне с ранениями мягких тканей и перелома-ми костей.

Оценку обнаруженных повреждений внутренних орга-нов для установления их механизма, фазы и вида авто-мобильной травмы следует производить только в ком-плексе с другими повреждениями, установленными при экспертизе.

Повреждение костей и органов таза. В последнее вре-мя значительно возросло количество перломов костей та-за. Если ранее они составляли от 0,3 до 1,6% общего чис-ла переломов (С. И. Ратнер, 1935), то в настоящее время они возросли до 5,8% (В. В. Гориневская, Л. И. Дунаев-ский, М. Г. Рамм, 1952; В. Ф. Чарыков, 1955; А. А. Маты-шев, 1963). По нашим наблюдениям, переломы таза у пе-


 

image


 

image


 

image


 

image


 

image


 

Рис. 10. Схематическое изображение наиболее ча-схых вариантов локализации переломов костей пе-реднего отдела тазового кольца при ударе частями автомобиля спереди (указаны стрелками).

а — односторонний перелом горизонтальной ветви лобковой кости; б — двусторонние переломы горизонтальных ветвей лобковых костей; в — односторонний перелом лобковой и се-далищной костей; г — двусторонние переломы ветвей лобко-вых и седалищных костей; д — множественные двусторонние переломы лобковых и седалищных костей.


 

шеходов, погибших от столкновения с движущимся авто-мобилем, составляет 8,6% всех переломов, что несколько меньше, чем у жертв от переезда и от сдавления между частями автомобиля и другими предметами.

57

Переломы костей таза возникают либо на I фазе травмы от удара частями автомобиля (радиатором, ка-потом, крылом, колесом, брызговиком), либо на III фазе в результате удара тела о дорогу.

Характер и локализация переломов костей таза у пе-шеходов находятся в прямой зависимости от силы и на-правления удара, а также от особенностей анатомическо-го их строения. Они могут быть прямыми (происходить в месте приложения силы) и непрямыми (возникать в от-далении от точки приложения удара), изолированными и реже — комбинированными, закрытыми и в исключи-тельных случаях открытыми.

Место приложения силы при ударе частями автомоби-ля пешехода и площадь соприкосновения этих частей с телом могут быть самыми различными. Чем тяжелее травмирующий предмет, стремительнее его действие (или падение самого тела) и шире поверхность его приложе-ния, тем обширнее и множественнее будут переломы.

При ударе частями автомобиля по передней поверх-ности тела у пешехода часто происходят переломы костей переднего отдела тазового кольца в менее резистентных его местах — в области горизонтальных ветвей лобковых или восходящих ветвей седалищных костей. По своему характеру эти переломы закрытые, косые или оскольча-тые, располагаются в переднем отделе тазового кольца с одной стороны или одновременно с обеих сторон (рис. 10).

При оскольчатых переломах костей переднего отдела тазового кольца свободно лежащие осколки легко смеща-ются в полость малого таза, нередко повреждая мягкие ткани, а иногда и мочевой пузырь. По сравнению с пере-ломами других областей таза описанные выше поврежде-ния у пешеходов встречаются наиболее часто. При при-ложении силы спереди и несколько сбоку у пешеходов наблюдаются односторонние переломы костей переднего и заднего отделов тазового кольца. Такие повреждения чаще происходят от удара частями грузового автомоби-ля (рис. 11).

В случае приложения силы в боковом направлении — удар частями автомобиля в область большого вертела бедра или гребня подвздошной кости, возникают одно-сторонние переломы таза. Это либо краевые и централь-ные оскольчатые переломы костей, образующих вертлуж-


 

image


 

Рис. 11. Схематическое изображение расположения переломов костей таза в переднем и заднем отделах при ударе спере-ди — сбоку (обозначено стрелками).


 

ную впадину, либо различные поперечнокосые переломы крыла подвздошной кости. Па своему характеру они за-крытые, могут быть неполными или отрывными (рис. 12). Повреждения подвздошных костей занимают промежу-точное положение между переломами костей переднего отдела таза и заднего. Повреждения заднего отдела та-зового кольца у пешеходов относительно редки. Меньшая травматизация этого отдела таза обусловлена более прочным его строением. Переломы подвздошных костей, крестца и разрывы подвздошно-крестцовых сочленений наблюдаются при значительной силе удара, приложенной в область крестца или заднего отдела крыльев подвздош-ных костей. При этом могут возникать либо односторон-ние повреждения — в виде разрывов сочленения, пере-ломов и отрывов крыла подвздошной кости, либо дву-сторонние. Последние встречаются редко.

При ударе спереди, точно так же как и при приложе-нии силы сбоку или сзади, кроме описанных вариантов переломов, могут наблюдаться и другие. Например, од-носторонние переломы в переднем и заднем отделах та-зового кольца, в частности в области ветвей лобковой

59


 

image


 

image


 

Рис. 12. Схематическое изображение наиболее ча-стых локализаций переломов костей таза при уда-ре частями автомобиля сбоку (обозначено стрел-ками).

а — перелом крыла подвздошной косги; б — переломы крыла подвздошной кости и костей, образующих верт-лужную впадину.


 

и седалищной костей и крыла подвздошной кости, в не-скольких местах переднего отдела и в области вертлуж-ной впадины и многие другие.

Переломы таза всегда сопровождаются значительны-ми кровоизлияниями в мышцы и околотазовую клетчатку, а нередко и повреждениями тазовых органов.

Разрывы мочевого пузыря в наших наблюдениях от-мечены у 4,5% пострадавших при данной травме. В боль-шинстве случаев разрывы мочевого пузыря происходят в результате непосредственного повреждения его оскол-ками костей переднего отдела тазового кольца. Реже про-исхождение разрывов связано с натяжением стенки моче-вого пузыря при смещениях мочеполовой диафрагмы и среднего апоневроза, на котором расположен пузырь, вследствие перемещения осколков костей.

При первом и втором механизме возникают внебрю-шинные разрывы передненижней стенки мочевого пузы-ря. Внутрибрюшинные разрывы верхнезадней стенки мочевого пузыря имеют другое происхождение. Они воз-никают при переполненном мочевом пузыре вследствие гидродинамического действия. У пешеходов, погибших от травмы при столкновении с автомобилем, мы не наблю-дали повреждений прямой кишки. Это в какой-то мере может быть объяснено крайне редкими переломами крестца, осколками кохорых она может быть повреждена.

Разрывы мочеиспускательного канала у пешеходов, так же как и повреждения мочевого пузыря, имеют двоя-кое происхождение. Они либо вызываются непосредст-венно действием осколков костей таза, либо возникают от перерастяжения его стенки вследствие смещения моче-половой диафрагмы. Чаще повреждаются простатиче-ский и перепончатый отделы мочеиспускательного кана-ла. К сожалению, нет достаточно убедительных данных о частоте и характере этих повреждений. Данный вопрос требует своей дальнейшей разработки.

Повреждения костей нижних конечностей. Статисти-ческие данные о частоте переломов костей нижних ко-нечностей у пешеходов при столкновении их с автомо-билем весьма противоречивы. Это определяется неодно-родностью изучаемого клиницистами и судебными медиками материала. Клинические наблюдения, ос-нованные на изучении переломов у живых лиц, свиде-тельствуют, что повреждения костей нижних конечностей при автомобильной травме наблюдаются значительно чаще повреждений других областей тела (от 32 до 63% всех повреждений при данной травме). В смертных слу-чаях автомобильной травмы, в частности при травме от столкновения автомобиля с пешеходом, повреждения нижних конечностей занимают более скромное место (по

61

нашим данным, несколько более 12% от всех поврежде-ний при этой травме). Характерно, что в смертных слу-чаях изолированные повреждения нижних конечностей почти не наблюдаются. Они всегда сочетаются с повреж-дениями других областей тела.

В специальной судебномедицинской литературе вопро-сам механизма и морфологии переломов длинных труб-чатых костей при разных видах автомобильной травмы уделено еще недостаточное внимание. Среди имеющихся трудов представляет интерес и практическую ценность работа В. Н. Крюкова (1958). Автор детально изучил в эксперименте механизм и морфологию переломов длин-ных трубчатых костей при травме тупым предметом. По-лученные им данные расширили экспертные возможности при оценке повреждений трубчатых костей вообще и при автомобильной травме в частности, особенно при опреде-лении механизма травмы, характера перелома и направ-ления действия травмирующей силы. Признаки, уста-новленные В. Н. Крюковым в экспериментах, нами были проверены и подтверждены на большом практическом материале по экспертизе автомобильных происшествий.

Среди переломов костей нижних конечностей у пеше-ходов преобладают повреждения бедренных костей, ко-личество которых (63,2%|) почти вдвое больше переломов костей голени (36,8%). Подавляющее большинство этих переломов (81,2%) закрытые, что типично для данного вида травмы. Повреждения бедренных костей чаще рас-полагаются в средней и нижней третях и причиняются главным образом бампером грузового автомобиля. Пере-ломы, причиненные бампером, в литературе принято на-зывать бампер-переломами. Локализация переломов костей нижних конечностей зависит от соотношения вы-соты отдельных частей автомобиля и роста пешехода (рис. 13). Расположение переломов в средней трети бед-ра обусловлено не только уровнем расположения ударя-ющих поверхностей машины, но и анатомическими осо-бенностями этого отдела бедренной кости (тонкость, значительное количество питательных отверстий, дуго-образное искривление).

В отличие от переломов бедренных костей поврежде-ния костей голени наносятся частями легковых автомоби-лей (особенно бампером). Они располагаются в средней и верхней трети голени. Характер перелома и количество

62

повреждаемых костей голени определяется силой удара, скоростью автомобиля и положением конечности — фик-сированное или свободное. Чаще повреждаются обе ко-сти голени. Изолированные переломы большой и малой берцовых костей встречаются редко.

Механизм костных повреждений от удара частями ав-томобиля своеобразен. Переломы бедра и костей голени,


 

image


 

Рис. 13. Схема соотношения высоты отдельных частей автомо-биля ЗИЛ-585 и «Победа» и тела человека.


 

как правило, возникают в I фазе происшествия и реже в других. Они происходят либо в результате резкого од-нократного толчка от действия травмирующей силы, при-ложенной в поперечном направлении к оси кости (при этом происходит сдвиг костных частиц), либо в результа-те давления этой силы (тяжести), вызывающей сгибание кости.

Но механизм разрушения кости зависит не только от силы травмы. Он зависит также от быстроты и продол-жительности столкновения, массы и направления дейст-вия травмирующего предмета, положения конечности, а также определяется анатомическими особенностями кости на данном участке. Травматологам известно, что ес-ли поверхность приложения силы и масса действующего предмета велики, удар вызывает смещение перифериче-ского отрезка кости по отношению к центральному и про-исходит боковой сдвиг (В. В. Гориневская, Н. М. Волко-

63

вич и др.). При этом если толчок происходит быстро, воз-никает прямой, поперечный перелом кости.

Из анализа нашего материала видно, что поперечные переломы у пострадавших при данной травме встречают-ся редко. Это дает основание полагать, что при ударе ча-стями автомобиля подобный механизм повреждения не имеет определяющего значения.

Наши наблюдения свидетельствуют о том, что меха-низм большинства переломов костей нижних конечностей, возникающих у пострадавших при ударе автомобиля, происходит по типу сгибания.

При ударе бампером или другой частью движущегося автомобиля по фиксированной нижней конечности, опор-ным пунктом которой является стопа, кость (бедро или кости голени) в месте приложения силы прогибается или сгибается, а получившее толчок тело человека начинает падать. Удар частями автомобиля по конечности наносит-ся ниже центра тяжести человека. Поэтому тело, как пра-вило, падает в ту сторону, откуда действовала травми-рующая сила (в сторону автомобиля). Падающее на ав-томобиль туловище увлекает за собой верхнюю часть бедра. Поэтому к силе первичного удара, вызвавшего на-чальное сгибание кости в месте приложения силы, при-соединяется сгибание, вызванное действием тяжести па-дающего тела. При этом сгибание преодолевает эластич-ность кости и приводит к возникновению перелома.

При сгибании кость образует дугу. На вогнутой по-верхности, соответствующей месту приложения силы, про-исходит сжатие костных частиц, а на противоположной, выпуклой — растяжение этих частиц. Сопротивление твердых тел, в том числе трубчатой кости, до отношению к растяжению меньше, чем по отношению к сжатию. В связи с этим разрыв костной трубки при сгибании про-исходит сначала на выпуклой поверхности, затем идет перпендикулярно оси до средней (нейтральной) зоны, которая не испытывает сдавления или растяжения, и, на-конец, разрывается вогнутая поверхность. Линия излома после прохождения нейтральной зоны раздваивается, об-разуя осколок (или трещину) клиновидной формы, обра-щенной своим основанием к вогнутой стороне кости, по которой был нанесен удар (рис. 14).

В зависимости от ряда условий (действующей силы, места фиксации, длины свободного рычага) направление

64

линии разрыва может измениться и вместо клина возни-кает косой или оскольчатый перелом.

Расположение трещин, идущих от перелома перпенди-кулярно оси кости, очень своеобразно. Трещины вееро-образно расходятся в направлении поверхности кости, на которую действовала

image

травмирующая сила. В месте возникновения трещины более широ-кие образуют угол 80—90°, на протя-жении — извилистые, оканчиваются узкими

«усиками». Сторона, ку-да обращен открытый угол, образованный трещинами, соответ-ствует месту удара (рис. 15).

Таким образом,наб-людения из судебноме-дицинской практики подтверждают экспе-риментальные данные В. Н. Крюкова. Но, по нашему мнению, при определении направле-

Рис. 14. Схема возникновения пе-релома трубчатой кости при уда-ре частями автомобиля

1 — положение кости до удара; 2 — сгибание кости в момент удара; 3 — направление удара; — место начала разрыва кости; 5 — клиновидной фор-мы осколок на месте удара; 6 — трав-мирующая сила (бампер).

ния действия травмирующей силы наряду с характером перелома следует учитывать и ряд других моментов, на которые не указывает В. Н. Крюков, а имеенно локали-зацию и характер повреждений кожи и мышц, а также расположение кровоизлияний и костных осколков.

Повреждение кожи располагается на одном уровне с переломами кости и всегда на той поверхности бедра или голени, по которой был нанесен удар. Это чаще сса-дины и кровоподтеки. При отсутствии кожных поврежде-ний наблюдается кровоизлияние в мышцы. Особенность кровоизлияний состоит не только в их расположении на одном уровне с переломом, но и в их характере и рас-пространенности.

В результате удара частями автомобиля по нижней конечности в мягких тканях в месте приложения силы происходит разрыв кровеносных сосудов, подкожножиро-

65

вой клетчатки и поверхностных групп мышц с последую-щим излиянием крови в последние. Наряду с кровоизлия-ниями на стороне удара мы наблюдали полные попереч-ные разрывы подкожножировой клетчатки и мышечных волокон и пучков, которые тоже располагались в поверх-ностных слоях мышц на одном уровне с переломом.


 

image image


 

Рис. 15. Различные виды оскольчатых переломов длинных труб-частых костей нижних конечностей. Стрелки указывают направ-ление удара.

а — клиновидной формы переломы обеих бедренных костей в средней трети. Удар бампером грузового автомобиля; б — клиновидной формы перелом обеих бедренных костей от удара крылом автомобиля «Волга».


 

Характер образующегося кровоизлияния своеобра-зен. По мере приближения к кости кровоизлияние умень-шается и на определенном расстоянии от поврежденной кости заканчивается. Таким образом, между повреж-денной костью и кровоизлиянием в поверхностной груп-пе мышц образуется как бы свободный от кровоизлияния участок. В мягких тканях вокруг перелома всегда имеют-ся кровоизлияния и скопление крови вследствие повреж-дения сосудов кости и мышц. Наряду с этим отмечаются размозжения и неглубокие разрывы окружающих кость мышц. Последние причиняются концами переломанной

66

кости или ее осколками. Эти кровоизлияния, как правило,

.не соединены с кровоизлияниями, расположенными в по-верхностной группе мышц (рис. 16). Костные осколки чаще располагаются на стороне конечности, противопо-ложной месту приложения силы. Между тем в ряде слу-чаев (когда концы поврежденной

image

кости значительно смещены в противоположную от удара сто-рону) на поверхности, по которой наносился удар, обнаруживаются крупные костные осколки.

Наши наблюдения показыва'-ют, что при учете совокупности перечисленных факторов в боль-шинстве случаев можно правиль-но высказаться о направлении удара в момент столкновения те-ла с автомобилем. Благодаря этому можно получить чрезвы-чайно важные данные для восста-новления картины автомобильно-го происшествия.

Определение направления уда-ра по переломам у живых лиц осуществляется на основании изу-чения рентгенограмм. Однако в ряде случаев это затрудняется тем, что на рентгенограммах не всегда отчетливо видны мелкие

трещины, и тем, что при освиде-тельствовании не удается опреде-лить (за исключением редких оперативных случаев) характер и локализацию кровоизлияний и повреждений мышц. В случаях проявления на рентгенограмме описанных выше характерных признаков перелома костей дан-ный вопрос решается положитель-но (рис. 17). При производстве экспертизы нельзя ограничиться только обзорными рентгенограм-мами. Следует также делать це-

Рис. 16. Схематическое расположение поврежде-ний мягких тканей бедра при ударе частями авто-мобиля (стрелкой указа-но направление удара).

а — ссадина кожи или кро-воподтек в месте приложе-ния силы; б — кровоизли-яние в поверхностную груп-пу мышц на стороне удара; в — кровоизлияние в мышцы в области перелома на сто-роне удара; г — кровоизли-яние и размозжение мышц в области перелома на про-тивоположной от места уда-ра стороне; д — перелом бедренной кости. Основание клиновидной формы осколка обращено в сторону удара.

ленаправленные рентгеновские снимки, на которых выяв-ляются мелкие детали переломов, столь важные для ре-шения вопроса о направлении действия травмирующей силы, В литературе имеются указания на возможность об-

image

разования в результате удара бампером «ком-прессионных» переломов мыщелков большеберцо-вой кости (П. П. Щего-лев, 1955). Вряд ли сле-дует говорить о «компрес-сионных» переломах, так как механизм их образо-вания ничего общего с компрессией не имеет. Речь идет о многоосколь-чатых переломах мыщел-ков как бедренной, так и большеберцовой кости, возникающих в результа-те резкого однократного, значительной силы удара бампером автомобиля. Мы наблюдали подобные переломы, однако они не преобладали над другими видами переломов.

В I фазе тангенциаль-ного столкновения могут также возникать винтооб-разные переломы бедра и большеберцовой кости в

Рис. 17. Фотокопия рентгенограм-мы костей голени при бампер-пере-ломе. Клиновидной формы осколь-чатый перелом обеих костей пра-вой голени в средней трети.

нижней трети. Эти пере-ломы образуются вслед-ствие вращения тулови-ща при неподвижной фик-сированной конечности. В последующих фазах

травмы от столкновения переломы костей нижних конеч-ностей исключительно редки. В III фазе (при падении на грунт) могут возникать переломы лодыжек, пяточных костей, а также других костей стопы. Последние ничего характерного для этого вида травмы не представляют.

68

Дифференциальная диагностика повреждений


 

Дифференциальная диагностика травмы от столкнове-ния автомобиля с пешеходом должна проводиться в двух направлениях:

  1. в разграничении повреждений, образующихся при столкновении автомобиля с пешеходом, от повреждений, возникающих при других видах автомобильной травмы — переезде, придавливании, выпадении, травме в кабине, и

  2. в разграничении их от повреждений, возникающих при других травмах, причиненных твердыми тупыми предметами. Дифференциальная диагностика различных видов автомобильной травмы обычно не представляет особых затруднений. Обнаружение специфических и ха-рактерных для травмы от столкновения с автомобилем повреждений мягких тканей, костей скелета и внутрен-них органов — их локализация, взаиморасположение, уровень от стоп, их соответствие повреждениям на авто-мобиле и отдельным его частям и др., с учетом данных осмотра места происшествия, автотранспорта и материа-лов дела, позволяет легко исключить их возникновение при другом виде автомобильной травмы. Кроме того, об-наружение специфических и характерных повреждений для другого вида автомобильной травмы легко исключает возможность их происхождения при столкновении авто-мобиля с пешеходом.

    Повреждения, возникающие при других травмах, при-чиненных твердым тупым предметом (падение с высоты, производственная или железнодорожная травма, удар посторонней рукой), исключаются не только обстоятель-ствами дела и данными осмотра места происшествия, но главным образом локализацией, характером и взаимо-расположением повреждений. Некоторым из указанных видов происшествий (падению с высоты, железнодорож-ной травме) свойственны другого характера поврежде-ния, чем при столкновении автомобиля с пешеходом. При других травмах (производственной, нанесенной посторон-ней рукой) отсутствуют столь характерные при столкно-вении повреждения, возникающие в результате общего сотрясения тела. Помимо других моментов, уже одно это дает основание исключить возможность нанесения этих повреждений при столкновении автомобиля с пеше-ходом.

    Глав а 4


     

    ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ВЫПАДЕНИИ ИЗ ДВИЖУЩЕГОСЯ АВТОМОБИЛЯ


     

    Общие данные


     

    В общем числе автомобильных происшествий выпа-дение из движущегося автомобиля с последующим уда-ром о грунт, по нашим данным, наблюдается в 24,6% случаев и занимает второе место после столкновения ав-томобиля с пешеходом.

    В специальной литературе этот вид происшествий ос-вещен недостаточно. Приводимые сведения о механизме и характере повреждения у лиц, выпавших из автомобиля (В. М. Зеленгуров, 1961; В. К. Стешиц, 1954), еще недо-статочно систематизированы и далеко не исчерпывают вопроса.

    Выпадение пострадавших из автомобиля (кабины или кузова) наблюдается при самых различных автодорож-ных происшествиях — столкновении автомобилей между собой и другими видами транспорта, удары автомобилей о придорожные предметы, опрокидывание машин и др. Наши наблюдения показывают, что подавляющее боль-шинство (84%) лиц выпадает из кузова грузовых авто-мобилей и лишь незначительное количество — из кабины машины. Среди лиц, выпавших из автомобиля, около по-ловины погибает на месте происшествия (44,69 %)> а из числа доставленных в лечебные учреждения около 60% погибает до истечения первых суток.

    Повреждения, образующиеся от удара о грунт и при сотрясении тела вследствие выпадения из движущегося автомобиля, ничего специфичного не представляют. Тем не менее ряд из них имеет особенности, которые с учетом обстоятельств дела дают основание не только подтвер-дить данную травму, но и исключить другие, как автомо-бильные, так и неавтомобильные травмы.

    В общем числе падений, закончившихся смертью по-страдавших, преобладают изолированные повреждения

    70

    отдельных областей тела (61,43%). Сочетанные повреж-дения двух, трех и более областей отмечены у 38,57% погибших. Среди отдельных областей тела чаще других повреждается голова— (у 82% пострадавших). Ране-ния грудной клетки и живота наблюдаются почти в 3 ра-за, а нижних конечностей в 11 раз реже. Такая локали-зация повреждений при выпадении из движущегося ав-томобиля определяется механизмом травмы.


     

    Механизм повреждений при выпадении из движущегося автомобиля


     

    Выпадение пассажира или водителя из движущегося автомобиля имеет место при резком и неожиданном тор-можении, при быстром начале движения (переходе авто-мобиля из состояния покоя в движение), при крутых по-воротах автомобиля и в других случаях. При этом вы-падение происходит под действием силы инерции или центробежной силы, или же одновременно под влиянием обеих сил.

    Механизм выпадения пострадавших из автомобиля, а также характер и локализация возникающих при этом повреждений зависят от ряда факторов: места нахожде-ния пострадавших (в кузове или в кабине), вида падения, положения тела в момент удара о грунт, скорости авто-мобиля, высоты падения, кривизны поворота, массы тела, свойств предмета, о который ударяется тело, свойств тка-ней, пришедших в соприкосновение с предметом, в част-ности от их эластичности и упругости, влияющих на смягчение удара, площади соприкосновения и многих других моментов. Чаще других выпадают пассажиры, на-ходящиеся в кузове грузового автомобиля. Перед выпаде-нием пассажир может находиться в кузове автомобиля в разных местах (у кабины, у одного из наружных бор-тов, у заднего борта) и занимать самые различные по-ложения (стоять, сидеть на борту и т. д.). Независимо от этого в момент экстренного торможения или резкого по-ворота под действием сил инерции или сил центробежно-го ускорения, величина которых находится в зависимости от скорости автомобиля, пассажир неизбежно выпадает из кузова.

    Возможны три варианта выпадения из кузова маши-ны: 1) выпадение под влиянием сил инерции и сил цент-

    робежного ускорения (выпадение в сторону); 2) выпаде-ние под влиянием силы инерции вперед (через кабину);

  3. выпадение под влиянием силы инерции назад (через задний борт).

    При резком повороте автомобиля на тело пассажира, стоящего в кузове у кабины автомобиля, оказывают влия-ние две силы — сила инерции движения автомобиля и си-ла центробежного ускорения. Действие этих сил, как от-мечает В. К. Стешиц (1959), приводит к смещению центра тяжести тела пассажира по направлению равнодействую-щей этих сил, что вызывает движение пострадавшего в сторону одного из боковых бортов кузова автомобиля. На пути движущегося тела имеется препятствие — борт кузова автомобиля, тело наталкивается на него нижними конечностями ( в зависимости от высоты борта — обла-стью коленного сустава или бедра). В момент столкнове-ния нижние конечности останавливаются в своем движе-нии, в то время как туловище и голова продолжают свое движение по направлению равнодействующей двух сил. Это приводит к перегибанию верхней половины тела че-рез борт, последующему отрыву ног от пола кузова и вра-щению туловища и головы вокруг точки соприкосновения нижних конечностей с бортом кузова. В этот момент го-лова и туловище наклоняются вниз, а нижние конечности выпрямляются. В таком положении тело пассажира до-стигает поверхности дороги, о которую ударяется голо-вой. После удара головой о грунт в результате продол-жавшегося вращения тело опрокидывается через голову и соприкасается с грунтом спиной.

    Описанный механизм травмы (рис. 18) позволяет на-глядно проследить в динамике все фазы травмы, а также объяснить условия возникновения повреждений и их ло-кализацию. При этом варианте выпадения, повреждения у пассажира возникают от удара нижними конечностями о борт кузова, от удара головой о покрытие дороги и в ря-де случаев от скольжения тела по плоскости. Следует от-метить, что соприкосновение нижних конечностей с бор-том в большинстве случаев настолько неаначительное, что повреждения при этом даже не возникают. Механизм выпадения пассажира и водителя из кабины автомобиля, за исключением I фазы, аналогичен приведенному выше.

    Второй и третий варианты выпадения пассажира из кузова автомобиля, наблюдающиеся при экстренном тор-

    72

    можении или резком начале движения автомобиля, обус-ловлены лишь явлением инерции. Второй вариант, имею-щий место при экстренном торможении, характеризуется выпадением жертвы вперед — через кабину автомоби-ля — по ходу движения машины. Третий вариант наблю-дается при нахождении жертвы у заднего борта кузова при быстром и неожиданном для пассажира начале дви-


     

    image

    Рис. 18. Механизм травмы при выпадении пассажира из кузова движущегося грузового автомобиля при рез-ком повороте.


     

    жения автомобиля. При этом жертва выпадает назад, че-рез задний борт — против хода машины.

    Механизм травмы при этих вариантах во многом схо-ден с механизмом первого варианта. Различие состоит лишь в том, что тело жертвы при втором и третьем вари-антах травмы смещается не в направлении равнодейст-вующей двух сил, а только в направлении действия силы инерции (вперед или назад). При втором варианте тело смещается вперед, получает удар о кабину автомобиля, выпадает из машины, ударяется головой о покрытие до-роги, а затем опрокидывается через голову и падает на спину (рис. 19). В третьем варианте, когда пассажир си-дит на борту, в последней фазе механизма падения наб-людается опрокидывание тела через голову с последую-щим соприкосновением с дорогой передней поверхностью грудной клетки и живота (рис. 20).

    В. М. Зеленгуров (1961) математически обосновывает первый и второй варианты выпадения из кузова автомо-биля. Так, в первом случае он предлагает пользоваться формулой image согласно которой центробежная си-ла (Рц) прямо пропорциональна массе человека (m)


     

    image


     

    Рис. 19. Механизм травмы пассажира, стоящего в кузове грузового автомобиля у кабины, при экстренном торможении.


     

    image


     

    Рис. 20. Механизм травмы пассажира, сидящего на зад-нем борту кузова грузового автомобиля, при неожидан-ном и резком начале движения автомобиля.


     

    и квадрату скорости движения автомобиля (Υ2 ) И обрат-но пропорциональна радиусу кривизны дороги (R). Сила же инерции (Ри) равна произведению массы тела (m) на замедление скорости (а) :Р и =m*а . При этом важное значение приобретает сила трения, которая в известной мере удерживает человека в кузове и препятствует его выпадению.

    Для возникновения повреждений у лиц, выпавших из кузова или кабины автомобиля, имеет значение не только скорость движения транспорта, но и высота падения. Скорость свободного падения будет тем больше, чем с большей высоты падает тело, а следовательно, больше будет и результативная скорость, определяющая силу удара.

    А. И. Волегов (1959) отмечает, что определить силу удара жертвы о грунт при выпадении из движущегося транспорта теоретически допустимо, но практическое осу-ществление такого расчета весьма сложно, так как ряд моментов либо вообще не поддается учету, либо может быть установлен только приблизительно. В частности, почти невозможно установить время от момента сопри-косновения тела с грунтом до приобретения им постоян-ной скорости по инерции (без учета трения), время от момента соприкосновения тела с грунтом до полной его остановки (с учетом трения) и др. Все это затрудняет получение достоверных данных для последующих вычис-лений, поэтому результаты расчетов, касающиеся удара тела о грунт, могут иметь лишь относительную ценность.

    Важное значение при возникновении повреждений у лиц, выпавших из кузова или кабины автомобиля, имеет положение тела пострадавшего в момент удара. Уже от-мечалось, что жертва в подавляющем большинстве слу-чаев при выпадении из кузова автомобиля ударяется о покрытие дороги головой. Между тем в силу ряда при-чин жертва к моменту приземления может изменить по-ложение своего тела и, следовательно, удариться о грунт не головой, а другой частью тела — ногами, туловищем.

    Практически следует различать два положения тела человека в момент удара о покрытие дороги — верти-кальное и горизонтальное. При вертикальном положении пострадавший может удариться о грунт головой, ногами или ягодичной областью; при горизонтальном — спиной или передней поверхностью туловища. При ударе головой или ногами площадь соприкосновения участка тела с твердым предметом относительно небольшая, однако сила удара при этом значительна. При ударе большим участком тела, например спиной, сила удара распреде-ляется на значительно большую площадь. Такое падение характеризуется возникновением менее тяжелых повреж-дений.

    Механизм повреждений при различных видах выпаде-ния неодинаков:

    1. при падении на голову возникают прямые повреж-дения костей черепа и головного мозга от удара головой о грунт и непрямые повреждения внутренних органов от общего сотрясения тела;

    2. при падении на ноги возникают прямые поврежде-ния костей стоп от удара о грунт, непрямые переломы костей голени или бедер, непрямые повреждения костей черепа и вещества головного мозга, а также внутренних органов от сотрясения;

    3. при падении на ягодичную область возникают пря-мые переломы костей таза от удара о грунт и непрямые переломы позвоночника, костей черепа, повреждения го-ловного мозга, а также внутренних органов от сотря-сения;

    4. при падении на туловище (спину, живот или боко-вую поверхность) возникают прямые переломы ребер, позвоночника, костей верхних конечностей, иногда черепа от удара о грунт и непрямые повреждения внутренних ор-ганов от сотрясения.

Таким образом, повреждения у лиц, выпавших из ку-зова или кабины движущегося автомобиля, могут воз-никать: 1) от удара телом о части автомобиля (редко);

2) от удара телом о покрытие дороги; 3) от общего сотря-сения тела; 4) иногда от скольжения тела по покрытию дороги.

При всех вариантах падения немаловажное значение имеют свойства поверхности, о которую ударяется тело, а также эластичность и упругость тканей человека, при-шедших в соприкосновение с предметом. Если тело натал-кивается на твердый неподвижный предмет, вся сила удара затрачивается на нарушение целости костей и ор-ганов подлежащей области. Если же оно падает на по-движный предмет, сила удара частично тратится на его сдавление или смещение. Повреждения, возникающие при этом, менее значительны.


 

Характеристика повреждений


 

Повреждения мягких тканей. Наружные повреждения, проявляющиеся в виде ссадин, кровоподтеков и ран, наб-людаются у подавляющего большинства пострадавших

(87, 78%). Большую часть наружных повреждений со-ставляют ссадины (56,25% от всех повреждений мягких тканей) и кровоподтеки (30,21%) и меньшую — раны (13,54%). Эти повреждения не имеют специфических осо-бенностей. Их локализация соответствует месту прило-жения силы. В области расположения повреждений мяг-ких тканей нередко наблюдаются переломы костей или ранения внутренних органов.

Несмотря на то что наружные повреждения наблю-даются довольно часто, их тяжесть, характер и локализа-ция, как правило, не соответствуют тяжести и характеру внутренних повреждений. Наружные повреждения не-значительны, поверхностны, возникают только на той сто-роне тела, которая соприкасается с твердым предметом в момент удара. Повреждения же внутренних органов всегда тяжелые, обширные и множественные. Такое не-соответствие между наружными и внутренними повреж-дениями, а также односторонняя локализация наружных повреждений характерны для удара о грунт при выпаде-нии из движущегося автомобиля.

Повреждения черепа и головного мозга. У лиц, выпав-ших из движущегося автомобиля, повреждения черепа и головного мозга наблюдаются чаще повреждений дру-гих участков тела. Они преимущественно возникают при падении на голову вследствие непосредственного удара головой о грунт (70,34% от всех повреждений головы). Однако могут происходить и при других видах падения. Так, при падении на туловище травма черепа составляет 26,52% от общего числа повреждений головы, а при па-дении на ягодицы и вытянутые ноги — 3,14%. При паде-нии на голову по сравнению с другими видами падения повреждения наиболее тяжелые, так как при этом вся сила удара передается непосредственно голове.

Ранения мягких тканей головы чаще возникают от удара головой о твердый предмет и реже — при сколь-жении головы по такому предмету. В первом случае в ме-сте приложения силы образуются глубокие ранения, ха-рактерные для этого вида травмы. Во втором — ранения более распространенные, однако менее глубокие. По-вреждения, образующиеся при скольжении, проявляются в виде ссадин кожи от волочения.

Ранения мягких тканей головы при выпадении из авто-мобиля наблюдаются в З 2 раза чаще повреждений мяг-

ких тканей верхних или нижних конечностей и в 2 2 раза чаще повреждений мягких тканей туловища. Это связано с тем, что голова не защищена одеждой и чаще других областей тела подвержена травме.

При падении на голову ранения мягких тканей чаще локализуются в теменных, реже в височных и затылоч-ных областях. В затылочной и лобной областях повреж-дения возникают от повторного удара головой о грунт при падении на туловище. В этих случаях они незначи-тельны. При ударе лицом образуются менее обширные повреждения, чем при ударе затылочной или теменной областью, в силу большей толщины мягких тканей на ли-це. На волосистой части головы образуются ушибленные, ушибленно-рваные, а иногда и скальпированные раны.

Значительное число смертельных случаев при выпа-дении из движущегося автомобиля обусловлено перело-мами костей черепа и обширными повреждениями веще-ства головного мозга. У лиц, получивших несмертельные повреждения, переломы костей черепа наблюдаются ред-ко, однако у них часто имеет место сотрясение головно-го мозга, а в ряде случаев и подоболочечные кровоиз-лияния.

Локализация и характер переломов костей черепа в смертельных случаях весьма разнообразны, что зависит от механизма травмы и места приложения силы. Из об-щего числа переломов костей черепа большинство закры-тые (89,45%). Они возникают в результате прямой трав-мы при падении на голову или туловище. Открытые пере-ломы (10,55%) наблюдались нами только в случаях падения на голову и ударе теменной или затылочной об-ластью об ограниченный предмет.

Частота переломов отдельных областей черепа неоди-накова. Изолированные переломы составляют 47,74% всех переломов, комбинированные — более половины (52,26%). Среди изолированных переломы костей осно-вания наблюдаются в 5 раз чаще переломов костей сво-да. Весьма неравномерно распределение переломов среди отдельных костей. Здесь, помимо механизма травмы и ме-ста приложения силы, имеет значение форма и анатоми-ческое строение кости. При падении на голову переломы чаще возникают в результате удара теменной, височной или затылочной областью, реже при ударе лобной обла-стью и в единичных случаях при ударе лицом.

Характерно, что место начала и протяженность пере-лома, как правило, соответствует месту приложения силы, где всегда на кожно-мышечном лоскуте головы имеется выраженное кровоизлияние. Переломы свода, за исклю-чением редких случаев, одиночные, извилистые, различ-ной протяженности (от 8 см и более) и идут в определен-ном направлении — продольном (на затылочной и лобной костях) или поперечном (на теменных и височных ко-стях). Линии переломов соответствуют направлению дей-ствия травмирующей силы.

Среди костей свода черепа наиболее часты переломы теменных и височных костей. По нашим наблюдениям, переломы височных костей встречаются в 1 2 раза чаще повреждений затылочной и почти вдвое чаще поврежде-ний лобной кости. Переломы теменных костей обычно одиночные, зигзагообразного вида, как правило, начина-ются в области теменных бугров или вблизи стреловидно-го шва. Направление переломов соответствует направле-нию действующей травмирующей силы. При приложении силы в области темени линия перелома идет книзу пер-пендикулярно длиннику кости по направлению к чешуе височной кости. Далее перелом переходит на основание черепа и продолжается вдоль пирамидки височной кости в направлении турецкого седла. Сагиттальное направле-ние перелома на теменных костях наблюдается редко — в случаях перехода сюда переломов с лобной или заты-лочной кости.

При ударе теменной областью о твердый выступаю-щий предмет образуются вдавленные переломы, по очерта-нию приближающиеся к форме причинившего их предме-та. Такие переломы мы наблюдали в 8,33% случаев.

Множественные оскольчатые переломы теменных ко-стей при выпадении из движущегося автомобиля наблю-даются редко. Наряду с ними отмечаются переломы и других костей свода и основания черепа. Подобные по-вреждения возникают от значительного удара при выпа-дении из быстро движущегося автомобиля.

Затылочная кость менее подвержена повреждению ввиду более прочного ее строения. Переломы затылоч-ной кости занимают по частоте третье место после по-вреждения теменных и височных костей. Характер по-вреждений затылочной кости сходен с переломами те-менных костей. Различие только в направлении линии

переломов, которые на затылочной кости начинаются у наружного затылочного бугра и идут вертикально на основание черепа по направлению к заднему краю боль-шого затылочного отверстия или к пирамидкам височ-ных костей.

Переломы лобной кости, возникающие при воздейст-вии силы на область лба, встречаются редко. Их направ-ление, как правило, продольное. Кверху они ведут к лоб-но-теменному шву, иногда пересекают его и переходят на теменные кости, а книзу на основание черепа в перед-нюю черепную ямку, к крыльям основной кости и далее на пирамидки.

Переломы основания черепа при падении на голову являются продолжением переломов свода и возникают от растрескивания кости. Это одиночные, преимуществен-но односторонние переломы, чаще локализующиеся в средних и реже в задней или передней черепных ямках. При значительных травмах черепа наблюдаются множе-ственные переломы костей его основания, расположенные в двух (чаще в средних и задней )или во всех трех череп-ных ямках. Направления линий переломов в этих случаях самые различные.

При падении на голову в ряде случаев происходят компрессионные переломы тел шейных (преимуществен-но V, VI, VII) позвонков, сопровождавшиеся кровоизлия-ниями в оболочки и размозжением спинного мозга. По-вреждения грудных и поясничных позвонков наблюдают-ся редко.

Переломы черепа при других видах падения (за ис-ключением падения на спину и живот), возникающие При вторичном ударе затылочной или лобной областью о грунт, имеют совершенно другой механизм, локализа-цию и характер.

При падении на ягодицы или вытянутые ноги пере-ломы образуются на основании черепа, главным образом в задней или одновременно в задней и средней черепных ямках вокруг большого затылочного отверстия и кпереди от него у блюменбахова ската. Благодаря характерной форме перелома, напоминающей кольцо — круг, его обо-значили круговым, или кольцевидным. Механизм кольце-видных переломов следующий. При падении на ягодицы или стопы последние при соприкосновении с грунтом внезапно прекращают свое движение, в то время как

80

остальные части тела (позвоночник, голова) по инерции продолжают еще двигаться. При таком падении основа-ние черепа, продолжающее свое движение, насаживается на остановившийся шейный отдел позвоночника, затылоч-ная кость при этом ломается по окружности большого затылочного отверстия.

Тяжесть травмы черепа определяется не только пере-ломами его костей, но и повреждениями головного мозга, его оболочек и многочисленных кровеносных сосудов. Разрывы твердой мозговой оболочки, как правило, при-чиняются осколками вдавленных костей свода. В отдель-ных случаях разрывы происходят от перерастяжения в результате расхождения или переломов костей основа-ния черепа. Локализация разрывов весьма разнообразна, однако в большинстве случаев она соответствует месту расположения перелома.

Разрывы твердой мозговой оболочки особенно опасны тогда, когда они расположены вблизи синусов или кро-веносных сосудов ввиду возможных подоболочечных кро-воизлияний.

Эпидуральные кровоизлияния обычно представляют собой свертки крови различных размеров и толщины овальной формы, образовавшиеся над твердой мозговой оболочкой полушарий, главным образом теменных и ви-сочных долей головного мозга.

Субдуральные и субарахноидальные кровоизлияния происходят в результате повреждений сосудов мягкой мозговой оболочки и головного мозга. Характерно, что эти кровоизлияния возникают не только на стороне го-ловного мозга, соответствующей месту удара, но и на противоположной. На стороне, соответствующей месту удара, эти гематомы, как правило, сочетаются со значи-тельными очаговыми кровоизлияниями в коре и в веще-стве центральных отделов головного мозга, в то время как на противоположной стороне кровоизлияния в веще-стве головного мозга почти отсутствуют. Однако здесь могут обнаруживаться участки размозжения головного мозга, происходящие от противоудара.

Повреждение грудной клетки. При падении на туло-вище и редко при других видах падения в результате уда-ра грудной клеткой о грунт довольно часто возникают переломы ребер либо в месте приложения силы (пря-мые), либо в отдалении от него (непрямые).

Переломы ребер при падении, как правило, односто-ронние, всегда закрытые, редко бывают множественными и в нескольких точках реберной дуги. Прямые переломы возникают от прогибания ребра в месте удара, чаще по подмышечной или лопаточной линии. Непрямые — обра-зуются от сгибания ребра и локализуются по околопоз воночной или среднеключичной линии.

Частота переломов отдельных ребер неодинакова. Это обусловливается механизмом травмы и анатомическим строением грудной клетки. Из общего числа переломов ребер большая их часть образуется на правой стороне грудной клетки, что связано с более частыми ударами о грунт правой поверхностью тела. Характерно, что бо-лее 60% всех переломов составляют повреждения верх-них и средних ребер. Среди них преобладают поврежде-ния II, III, IV и V ребер. В подавляющем большинстве падений наблюдаются переломы 2—3, реже 4 и более смежных ребер с локализацией по одной анатомической линии.

Смещения концов поврежденных ребер при этой трав-ме обычно не бывает. В связи с этим разрывы пристеноч-ной плевры и внутренних органов, причиняемые концами переломанных ребер, почти не наблюдаются.

Повреждения внутренних органов. Повреждения внут-ренних органов у лиц, выпавших из автомобиля, возни-кают главным образом в результате значительного обще-го сотрясения тела. Механизм повреждений от сотрясения особенно отчетливо проявляется при падении на голову, ягодицы, ноги, а в ряде случаев и при падении на туло-вище. Повреждения внутренних органов вследствие уда-ра образуются редко. Такой механизм наблюдается толь-ко в случаях падения на туловище.

Повреждения внутренних органов при сотрясении ха-рактеризуются большой тяжестью, одновременным по-вреждением различных органов, симметричной локали-зацией, многообразием своего характера и несоответст-вием по характеру наружным повреждениям.

Из общего числа повреждений органов брюшной по-лости около 60% составляют сочетанные ранения двух, трех, реже — четырех органов. Изолированные повреж-дения встречаются более редко, в основном ранения пе-чени. Наиболее чувствительны к сотрясению органы, об-ладающие большим весом, объемом и подвижностью за

82

счет своего связочного и подвешивающего аппарата. Та-кими органами являются печень, легкие, селезенка, серд-це, брыжейка и др.

Выраженность морфологических изменений в этих ор-ганах зависит от степени сотрясения. К наиболее харак-терным и чаще наблюдаемым изменениям относятся кро-воизлияния в области связочного и подвешивающего ап-парата органов, возникающие в результате разрывов сосудов, проходящих в связках при их перерастяжении; надрывы и разрывы связок органов в результате пере-растяжения при движении органа по инерции после уда-ра; разрывы, реже частичные отрывы внутренних органов в месте прикрепления связок вследствие менее прочного по сравнению со связками строения их паренхимы.

Кровоизлияния бывают различной величины и формы и, как правило, сочетаются с другими повреждениями ор-гана. Преимущественно они располагаются симметрично в области корня, внутренней или междолевой поверхно-сти легких; в области серповидной связки или под кап-сулой передне-верхней поверхности печени; у ворот селе-зенки вокруг сосудистого пучка и под ее капсулой; у ворот почек, под их капсулой и в околопочечной клетчатке, в об-ласти предсердий, вокруг аорты, легочных сосудов и по-лых вен в месте их отхождения из желудочков и впадения в предсердии; у корня брыжейки и по краю прикрепления ее к кишечнику; в клетчатке средостения и забрюшинного пространства и в других местах.

Надрывы и разрывы в большинстве случаев встреча-ются одновременно. Помимо связок, они возникают и на поверхности органа, имея при этом зигзагообразную фор-му, различную длину и обычно поперечное направление. Чаще других имеют место разрывы легких и печени.

На легких разрывы обычно одиночные, возникают на внутренней или междолевых их поверхностях. Разрывы печени всегда множественные, зигзагообразной формы, располагаются на передне-верхней поверхности парал-лельно друг другу, чаще в поперечном или поперечно-ко-сом направлении. Размеры и глубина разрывов, как правило, не очень значительны. В большинстве случаев разрывам печени сопутствуют повреждения селезенки и почек. Характер повреждений этих органов ничем не отличается от характера ранений печени. И на селезенке, и на почках разрывы располагаются на внутренней или

передней поверхности органа, в поперечном направлении и параллельно друг другу.

Разрывы сердца наблюдаются редко, ени чаще лока-лизуются в месте отхождения аорты. Полые органы — желудок, кишечник, мочевой пузырь при сотрясении, вы-званном ударом тела о грунт, повреждаются редко. Раз-рывы последних чаще происходят при прямой травме, в результате удара животом о твердый предмет. Повреж-дения мочевого пузыря в наших наблюдениях были нане-сены осколками переломанных костей таза.

При падении и ударе туловищем все указанные мор-фологические изменения внутренних органов, обусловлен-ные сотрясением тела, менее выражены, чем при ударе головой или ногами, а в ряде случаев они могут даже от-сутствовать.

Перелом костей таза и нижних конечностей. Перело-мы костей таза возникают при падении на ягодичную об-ласть или вытянутые ноги, реже — при падении на бок или спину. Количество таких переломов при травме от выпадения невелико. Это, по-видимому, обусловливается тем, что перечисленные виды падения вообще редко про-исходят. Локализация и характер переломов костей таза зависят от вида падения. При падений на ягодичную об-ласть возникают наиболее значительные переломы. Па-дающий ударяется крестцом и седалищными буграми од-ноименных костей. В результате такого удара возникают двусторонние переломы переднего отдела тазового коль-ца с локализацией в области обеих ветвей седалищных и горизонтальных ветвей лобковых костей. Иногда одно-временно с указанными происходят поперечные переломы крестца и реже — разрывы подвздошно-крестцовых со-членений.

Падение на выпрямленные ноги характеризуется воз-никновением переломов в области верхнего края верт-лужной впадины и реже — шейки бедра. В ряде случаев образуются задне-верхние вывихи головки бедренной кости.

Повреждения таза, возникающие при падении на яго-дицы и выпрямленные ноги, в большинстве случаев сим-метричны, т. е. двусторонние. Число переломов и их ло-кализация на разных сторонах могут быть различными. В отличие от падения на ягодицы и выпрямленные ноги при падении на бок или спину повреждения таза

84

асимметричны и локализуются только на какой-либо од-ной его стороне. При этом травмирующая сила дейст-вует в направлении оси шейки бедра через его головку на кости, образующие вертлужную впадину. При таком воз-действии часто возникают переломы шейки бедра, а так-же центральные и краевые переломы костей вертлужной впадины с полным разрушением ее стенок, вплоть до про-никновения головки бедренной кости через поврежден-ную вертлужную впадину в брюшную полость.

Переломы бедренных костей у лиц, выпавших из дви-жущегося автомобиля, наблюдаются редко. Они проис-ходят в результате непрямой травмы при падении на вы-прямленные ноги. Не исключена также возможность их возникновения от непосредственного удара областью большого вертела о грунт. В последнем случае, как пра-вило, возникают латеральные переломы шейки бедра. При падении на выпрямленные ноги переломы бедренной кости происходят от сгибания, давления или кручения и располагаются в основном в средней трети. Чаще наб-людаются косые и поперечные переломы. Вколоченные переломы встречаются редко и локализуются в нижней трети кости или в обла-сти мыщелков. Они возникают в результате действия силы по направлению продольной оси кости — снизу вверх.

Повреждения костей голени наблюдаются значитель-но реже, чем бедер, обычно бывают закрытыми и локали-зуются в нижней трети голени. При падении на выпрям-ленные ноги они чаще непрямые и возникают под влия-нием двух сил — кручения и давления, действующих в разных точках параллельно, но в противоположных на-правлениях.

В результате возникают винтообразные (одновремен-ные) повреждения обеих костей в нижней трети. Уровень переломов на большеберцовой и малоберцовой костях различен.

Иногда винтообразные переломы превращаются в ко-сые. Происходит это потому, что к перелому, начавшему-ся под влиянием кручения, присоединяется действие тя-жести падающего в сторону тела. Это действие меняет на-правление перелома и превращает его из неполного винтообразного в косой. Переломы костей стоп у лиц, вы-павших из автомобиля, крайне редки и не представляют каких-либо особенностей.

Повреждения плечевого пояса и верхних конечностей. При отдельных видах падения и особенно при падении на туловище (вперед или на бок) часты повреждения мяг-ких тканей и костей плечевого пояса и верхних конечно-стей. Эти повреждения ввиду ряда их особенностей за-служивают внимания.

Повреждения мягких тканей плечевого пояса и верх-них конечностей наблюдаются примерно у 30%, а пере-ломы костей у 12% погибших при этой травме. Среди по-вреждений мягких тканей преобладают ссадины и крово-подтеки, локализующиеся равномерно во всех участках верхних конечностей. Раны встречаются реже и преиму-щественно на кистях рук.

Характер и локализация переломов костей плечевого пояса и верхних конечностей у лиц, выпавших из автомо-биля, сходны с повреждениями, возникающими при па-дении с высоты. Переломы ключицы чаще вызываются непрямой травмой от сгибания кости вследствие удара, направленного вдоль ее продольной оси (при падении на бок и ударе передней поверхностью плеча, при падении на вытянутую руку) и реже — при непосредственном уда-ре по ключице спереди. Как правило, они закрытые, ко-сые, в большинстве случаев располагаются в средней или на границе средней и наружной трети ключицы. Выви-хов ключиц мы не наблюдали, однако они могут возни-кать при разрыве связок ключично-акромиального сочле-нения.

Переломы лопаток не характерны для этого вида травмы и встречаются исключительно редко. Поврежде-ния плечевой кости также редки. Они возникают либо в результате прямой травмы от удара наружной поверх-ностью плеча о грунт, либо от непрямой травмы при па-дении на вытянутую руку. Большинство переломов плеча закрытые. При падении и ударе о грунт наружной поверх-ностью плеча наблюдаются поперечные или косые пере-ломы в верхней и средней трети кости. Переломы, обра-зующиеся при падении на вытянутую руку, располага-ются в верхней трети и в области хирургической шейки плеча. По своему характеру они вколоченные или косые. Наряду с переломами плечевой кости при падении на вы-тянутую руку нередко наблюдаются передние вывихи головки плеча, а также переломы локтевой и лучевой ко-стей.

Переломы костей предплечья происходят от сдавления их по продольной оси вследствие сгибания или кручения. Они всегда закрытые, локализуются на обеих костях, в основном в средней или нижней трети. Характер пере-ломов зависит от механизма травмы. При сдавлении по прямой оси возникают вколоченные или оскольчатые пе-реломы, при сгибании — косые, при кручении — винтооб-разные. Локтевая "и лучевая кости ломаются в более уз-ком месте, но на разных уровнях (даже при одновремен-ных переломах). Линия перелома локтевой кости обычно находится несколько ниже линии перелома лучевой ко-сти. При падении на вытянутую руку могут возникать типичные переломы луча и шиловидного отростка локте-вой кости.

Дифференциальная диагностика повреждений


 

Характер и локализация повреждений при выпадении из движущегося автомобиля весьма своеобразны. Пра-вильная оценка обнаруженных повреждений позволяет успешно дифференцировать данный вид травмы от дру-гих автомобильных и неавтомобильных травм.

Наиболее трудна дифференциальная диагностика вы-падения из движущегося автомобиля от падения с высо-ты вследствие сходного механизма повреждений. По-вреждения при падении с высоты, как правило, более об-ширные, чем при выпадении из движущегося автомобиля, и чаще возникают в нескольких областях тела одновре-менно. При выпадении из автомобиля преобладают изо-лированные повреждения и преимущественно головы.

При дифференциальной диагностике выпадения из движущегося автомобиля от падения с высоты большое значение имеют обстоятельства и материалы дела и осо-бенно данные осмотра места происшествия, которые не-обходимо учитывать.

Заключение о механизме повреждений, а следователь-но, о виде автомобильной травмы должно даваться на ос-новании совокупности результатов судебномедицинского исследования трупа, осмотра места происшествия и дан-ных материалов дела.

Глав а 5


 

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЕЗДЕ ТЕЛА ЧЕЛОВЕКА КОЛЕСАМИ АВТОМОБИЛЯ


 

Общие данные


 

Количество погибших от переезда колесами автомо-биля, по нашим данным, составляет 14,2% от общего чис-ла погибших при автомобильных происшествиях. Со-гласно данным других авторов, это число колеблется от 19% (М. А. Федорова, 1962) до 25% (В. М. Зеленгу-ров, 1961).

Переезд как самостоятельный вид автомобильной травмы встречается редко и исключительно в случаях, когда пострадавший перед происшествием находится в горизонтальном положении на дороге. Значительно ча-ще переезды наблюдаются в сочетании с другими видами автомобильной травмы. В этих случаях принято говорить о комбинированных видах автомобильной травмы. Осо-бенно часто переезды наблюдаются в сочетании с трав-мой от столкновения автомобиля с пешеходом и трав-мой от выпадения из движущегося автомобиля. В подоб-ных случаях переезд колесами автомобиля является конечной фазой травмы.

В подавляющем большинстве случаев переезды со-вершаются колесами грузовых автомобилей (84% всех переездов). Этому способствуют не только конструктив-ные особенности этих машин, в частности больший, чем у легковых автомобилей, диаметр колес, значительная высота расположения от земли бампера, нижних краев крыльев, большого клиренса, но и численное их преоблада-ние над легковыми машинами. В случаях, когда переезд наступает после того, как пострадавший сбит частями автомобиля, тело его, как правило, переезжается только передними колесами — одним или двумя, так как води-тель почти всегда успевает затормозить машину. Если пострадавший перед катастрофой лежит на дороге, его могут переехать и передние и задние колеса, причем

задние колеса нередко бывают заторможенными. Паде-ние под задние колеса наблюдается при выпадении жерт-вы из кузова или кабины автомобиля, при падении на до-рогу после удара бортом автомобиля и в других случаях, при которых водитель никакими средствами не может предотвратить переезд.

Повреждения, возникающие у погибших в результа-те переезда колесами автомобиля, в отличие от повреж-дений при других видах автомобильной травмы, в боль-шинстве случаев сочетанные, множественные и всегда бо-лее значительные и тяжелые. Их преимущественной локализацией является грудная клетка, области живота и таза. Смертность при травме от переезда очень высока. На месте происшествия погибает около 60% всех жертв при данной травме.

Механизм повреждений

Механизм травмы при переезде пешехода или пасса-жира колесом или колесами автомобиля является слож-ным и во многом зависит от конструктивных особенно-стей и вида автомобиля, импульса его движения, массы, радиуса колеса, свойств почвы и предмета, способности их к сжатию, веса тела жертвы, коэффициента трения и многих других условий.

Механизм травмы от переезда колесами состоит из не-скольких последовательно наступающих фаз. Количество последних зависит от того, является ли переезд самостоя-тельным видом автотравмы или же составной частью (за-вершающей фазой) какого-либо комбинированного вида автомобильной травмы (например, столкновение авто-мобиля с пешеходом с последующим переездом его колесом).

Непосредственный переезд возможен лишь в момент, когда жертва будет находиться на дороге перед движу-щимся колесом в горизонтальном положении. Сам по се-бе перее';д может быть полным (колесо автомобиля пол-ностью перекатывается через тело жертвы) и неполным (колесо въезжает и останавливается в определенной точ-ке на теле жертвы).

При непосредственном переезде наблюдаются следую-щие фазы. Первоначально тело жертвы, находясь па до-роге в горизонтальном положении, получает удар движу-щимся колесом. Вслед за этим колесо на некотором рас-

стоянии протаскивает тело, иногда перекатывает его или отталкивает и лишь затем переезжает и сдавливает.

Сила давления колеса на тело определяется углом, под которым они соприкасаются. Тело, в зависимости от того, какое из видов давления (горизонтальное или вер-тикальное) оказывает более сильное влияние, или сдав-ливается, или продвигается вперед. Так как угол сопри-косновения очень разнообразен, процесс переезда про-текает различно. В некоторых случаях колесо машины сразу переезжает через тело; в других — оно в начале сдвигает тело вперед, переворачивая его. Отмечены и та-кие случаи, когда колесо не переезжает тело, а отталки-вает его в сторону от себя. Фаза непосредственного пере-езда является не чем иным, как сдавлением тела между двумя твердыми поверхностями — движущимся колесом и грунтом.

Механизм переезда подробно изучен Kassai (1943). Сложные процессы, встречающиеся при переезде, автор выразил соответствующими математическими вычислени-ями. Посредством этих вычислений Kassai пытается уста-новить степень вероятности переезда колесом машины те-ла человека. Последняя зависит от размера угла соприкос-новения. Она прямо пропорциональна величине радиуса колеса и обратно пропорциональна высоте предмета, пришедшего в соприкосновение с колесом машины. Чем меньше высота этого предмета и чем больше диаметр колеса, тем больше вероятность переезда. Если высота предмета, измеренная от земли, достигает величины ра-диуса колеса, то и вероятность переезда становится рав-ной нулю (рис. 21).

Kassai отмечает ряд факторов, определяющих вероят-ность переезда: свойства почвы и предмета, подвергаю-щегося переезду, их способность к сжатию, вес переезжа-емого тела и его коэффициент трения, положение тела, направление оси тела по отношению к колесу и др. Он считает, что вероятность переезда тем больше, чем боль-ше вес переезжаемого тела и его коэффициент трения а следовательно, и его сопротивление к дальнейшему скольжению.

Оригинальные опыты с манекеном, проведенные Pari-sot и Morin (1923), подтверждают высказанное Kassai положение о значении состояния грунта в процессе пере-езда. При сухом грунте они не наблюдали проталкивание

и скольжение манекена колесом перед переездом. На влажном грунте манекен проталкивался колесами на не-котором расстоянии.

image

Рассуждения Kassai о вероятности переезда заслужи-вают внимания. Однако при учете сложности и разнооб-разия свойств соприкасающихся в момент переезда пред-метов (эластичность тканей человека, наличие одежды, характер почвы, степень надутия баллонов и др.) неиз-вестно, насколько его фор-

мулы смогут быть полез-ны в практической судеб-номедицинской экспер-тизе.

В происхождении по-вреждений при переезде колесами важное значе-ние имеет не только вес, но и скорость автомобиля. Это особенно отчетливо проявляется на поврежде-ниях грудной клетки. Наши совместные с А. И. Вольским экспери-ментальные и экспертные наблюдения показывают, что при переезде грудной клетки в поперечном на-правлении колесом авто-мобиля, движущегося с небольшой скоростью (в пределах 10—15 км в час), переезд протекает плавно. Колесом равно-мерно сдавливается как сторона грудной клетки,

на которую оно наезжает,

\так и противоположная ее сторона, с которой колесо скатывается. В связи с этим на обеих сторонах грудной клетки возникают почти сплошные костные повреждения.

Рис. 21. Соотношение между ра-

диусом колеса автомобиля и вы-сотой препятствия (схема).

а — радиус колеса (r) больше высоты

(h) переезжающего препятствия; б — радиус колеса соответствует высоте пре-пятствия; в — взаимодействие сил при въезде колеса автомобиля на препятст-вие (N—М -сила вертикального давле-ния, N-сила горизонтального давле-

ния, N—S -разложение сил).

Совершенно иная картина при переезде колесом авто-мобиля, движущегося с более высокой скоростью (свыше 20 км в час). Вращающееся с большой скоростью колесо автомобиля, встречая на своем пути препятствие — тело жертвы, первоначально наносит ему удар или протаски-вает его по поверхности дороги то или иное расстояние. Если скорость не уменьшилась и сцепление между шиной колеса и одеждой жертвы прочное, то вслед за этим коле-


 

image

Рис. 22. Механизм переезда колеса быстро движущегося авто-мобиля через грудную клетку в поперечном направлении к длинной оси тела (схема).

а — положение колеса перед препятствием; б — начало въезда колеса на препятствие; в — достижение колесом средней части препятствия; г — соскок колеса с препятствия на дорогу (траектория соскока и точка приземления зависят от скорости автомобиля).


 

со въезжает на грудную клетку. Въезд продолжается до тех пор, пока колесо достигнет наиболее высокой точки препятствия — груди. Достигнув наиболее высокой точки грудной клетки (средней ее части), колесо вследствие вы-сокой скорости автомобиля в дальнейшем не перекаты-вается через противоположную сторону грудной клетки, а перескакивает через нее, пролетая в воздухе то или иное расстояние (рис. 22). Траектория соскока колеса весьма характерна и определяется скоростью машины. Чем выше скорость, тем больше траектория, а следовательно, и даль-ше точка приземления колеса.

Экспериментальные переезды колесами грузового ав-томобиля через манекен в области «грудной клетки» по-казали, что при скорости автомобиля 25 км в час соскок колеса (расстояние между краем манекена и местом при-земления колеса) достигает 40 см, а при более высокой скорости (30—40 км в час) —до 70 см. Полученные при экспериментах данные в известной степени объясняют случаи отсутствия двусторонних переломов ребер при пол-ном переезде грудной клетки колесом грузового автомо-

биля. Эти данные не окончательные и требуют дальней-шего уточнения.

При переезде возникают весьма разнообразные по-вреждения как по своему характеру, так и по локализа-ции. Каждой фазе переезда присущи свои повреждения. Наиболее типичные повреждения возникают в момент не-посредственного переезда. Значительное разнообразие в локализации повреждений зависит от многочисленных факторов, определяющих возможность переезда, которые были указаны выше.

Характеристика повреждений


 

Повреждения мягких тканей. Повреждения мягких тканей наблюдаются более чем у 80% пострадавших от переезда колесом автомобиля. Обращает на себя внима-ние то, что кожные повреждения при переезде часто ма-лозначительны и не соответствуют повреждениям внут-ренних органов и костей, которые всегда более обширны, распространеннее и тяжелее. Следы на коже и поврежде-ния мягких тканей, образующиеся при переезде, могут быть специфическими, характерными и нехарактерными для переезда.

К специфически м следам и повреждениям кожи относятся отпечатки рельефа протектора колеса. Они мо-гут быть позитивными, отображающими рисунок высту-пающих частей протектора, и негативными, отображаю-щими рисунок углублений протектора. Позитивные отпе-чатки на коже могут проявляться либо в виде наслоения-различных веществ — пыли, грязи, краски (рис. 23), либо в виде ссадин и кровоподтеков. Последние обычно отобра-жают только отдельные элементы рисунка протектора и исключительно редко — его рисунок полностью. Их проис-хождение связано с трением выступающих частей про-тектора о кожу. Они по размерам соответствуют ве-личине оставивших их элементов рисунка протектора (рис. 24).

Эластичность и относительная мягкость тканей тела человека способствуют более частому возникновению на коже при переезде ссадин и кровоподтеков, воспроизводя-щих рисунок углублений между частями рельефа протек-тора, т. е. негативных следов. Эти повреждения кожи со-провождаются изменениями в самых верхних ее слоях. Они особенно хорошо заметны на трупе благодаря по-


 

image


 

Рис. 23. Позитивный отпечаток рисунка протекто-ра на левой щеке в виде наложения грязи. Пе-реезд колесом грузового автомобиля ЗИС-5.


 

image


 

Рис. 24. Позитивный отпечаток рисунка протектора на внутрен-ней поверхности правой голени в виде прямоугольной формы пергаментных пятен со слущенным эпидермисом. Переезд коле-сом грузового автомобиля ЗИЛ-150.

смертным явлениям обезвоживания и образования перга-ментных пятен. В случаях, когда смерть наступает вскоре после травмы, вместо четких следов протектора наблюда-ется образование небольших кровоподтеков или незначи-тельное покраснение кожи.

Механизм возникновения негативных отпечатков про-тектора на коже, описанный Fritz (1942), заключается в следующем. В момент переезда колесом той или иной области тела выпуклые участки протектора оказывают


 

image


 

Рис. 25. Механизм образования негативных отпечатков протектора колеса автомобиля на коже (схема).

а — протектор; 1 — эпидермис; 2 — дерма; 3 —подкожная клет-чатка (по Fucci).


 

давление на соприкасающуюся с ними кожу. Вследствие этого находящаяся в сосудах сдавливаемой кожи кровь резко вытесняется к несдавливаемым участкам, которые соответствуют углубленным частям протектора. На этих участках в результате переполнения сосудов выдавленной кровью внутрисосудистое давление возрастает и стенки сосуда разрываются, вследствие чего под кожей образу-ются кровоизлияния.

Микроскопическим исследованием доказано отсутст-вие в этих следах подсохших и поврежденных участков кожи и переполненных кровью сосудов, но установлено наличие кровоизлияний от разрывов. Видимые на поверх-ности кожи бурые пятна, по мнению Fritz, являются не чем иным, как просвечивающими кровоизлияниями. По нашему мнению, при данном механизме не исключено и образование ссадин. Механизм происхождения описанных выше кровоизлияний представлен на рис. 25.

Ширина следов протектора на коже (при различной их длине) в большинстве случаев соответствует ширине бего-вой части баллона переехавшего колеса. Сопоставление рисунка протектора на коже с экспериментальным отпе-

чатком протектора заподозренной автомашины в ряде случаев выявляет их сходство (рис. 26).

Для подтверждения факта переезда колесом автомоби-ля большое значение имеют повреждения, возникающие в фазе протаскивания и непосредственного переезда коле-сом, объединенные нами в группу характерны х для


 

image


 

Рис. 26. Негативный отпечаток рисунка протектора на коже живота в сравнении с экспериментальным отпечатком про-тектора колеса автомобиля ГАЗ-51.


 

этого вида травмы: 1) ссадины кожи от волочения; 2) ши-рокие ссадины; 3) разрывы кожи от ее перерастяжения;

  1. отслоение кожи от подкожножировой клетчатки и апо-невроза с образованием полостей, заполненных кровью;

  2. отпечатки ткани и частей одежды на коже в виде кро-воподтеков или пергаментных пятен. Указанные повреж-дения отнесены не к специфическим, а к характерным по-тому, что они встречаются не только при переездах коле-сом автомобиля, но и при других травмах (падение с вы-соты, железнодорожная травма и др.).

Наиболее частым видом повреждений среди перечис-ленных выше являются полосчатые ссадины кожи, возни-кающие при волочении тела по грунту (у 15,94% постра-давших при переезде).

96

Ссадины кожи от волочения представляют собой мно-жественные параллельно расположенные, линейные, по-верхностные царапины, более широкие и глубокие в месте своего начала и узкие и менее глубокие у своего оконча-ния. Если смерть наступает быстро, то в результате про-цесса обезвоживания и подсыхания кожи отмеченные сса-дины пергаментируются и приобретают бурую окраску. Если период времени между травмой и моментом смерти более продолжителен, то покрывающая ссадину лимфа подсыхает, образуя нежные, буровато-желтые возвышаю-щиеся корочки.

Локализация ссадин кожи от волочения самая разно-образная. Более часто они образуются на открытых и об-наженных частях тела — на лице и верхних конечностях. Ссадины от волочения нередко образуются на сторо-

не тела, противоположной месту расположения отпечат-ков протектора на коже. Они имеют большое диагности-ческое значение, так как по ним удается более точно уста-новить положение области тела, подвергшейся переезду колесом автомобиля.

Важную роль в возникновении ссадин от волочения имеет характер грунта и его состояние (влажный, сухой). Когда плоскость, по которой скользит тело, однородная, возникающие при волочении ссадины равномерно выра-жены по всей соприкасающейся поверхности. При сколь-жении тела по неровной, бугристой, песчаной поверхно-сти в образующихся ссадинах наблюдаются некоторые от-личительные особенности — разница в глубине, длине, ширине и форме. Как в первом, так и во втором случаях в месте начала, а чаще у окончания ссадин удается обна-ружить частицы грунта, щебня и других веществ.

Экспериментальные исследования Orsos (1943) пока-зали, что по расположению ссадин от волочения возмож-но определить направление движения и путь трущегося о грунт тела, а по их свойствам и характеру установить особенности плоскости, по которой скользило тело.

В месте непосредственного переезда колесом машины, особенно через бедро или голень в поперечном направле-нии по отношению к длинной оси тела, мы неоднократно наблюдали на коже последних образование широких сса-дин бурого цвета и обширных вертикально расположен-ных глубоких ран (рис 27). Ссадины обычно сответство-вали ширине протектора и локализовались на стороне

конечности, которая первая соприкасалась с колесом. Раны же располагались на противоположной поверхности ноги.

Возникновение указанных ссадин и ран обусловлено вращательным движением колеса по соприкасающейся с ним коже, растяжением и последующим ее сдавленней.


 

image


 

Рис. 27. Широкие ссадины передyевнутренней поверх-ности правого бедра и обширная рваная рана на наруж-ной его поверхности. Переезд колесом грузового авто-мобиля ЗИЛ-150.


 

При скольжении колеса по коже непрерывность поверх-ностного слоя кожи в результате трения нарушается, эпи-дермис слущивается, а кожа, лишенная эпидермиса, по-крывается тканевой лимфой, которая впоследствии под-сыхает и образует возвышающуюся корочку буровато-желтого цвета. В случаях быстро наступающей смерти корочки не образуются, влажная поверхность подсыхает, образуя плоские бурые пятна. Давление переезжающе-го колеса увеличивает трение, способствуя образованию ссадин. .

Наши наблюдения позволяют отметить, что подоб-ные ссадины, приближающиеся к ширине шин, возникают более часто при прохождении колеса по покрытой одеж-дой коже и при переезде колеса с изношенным протекто-ром. В том и другом случае они обусловлены трением

98

смещающейся и скользящей по коже одежды и действием соприкасающегося протектора.

Разрывы кожи вследствие перерастяжения ее над костными выступами в литературе описаны давно (Э. Гоф-ман, 1933). В отечественной литературе эти повреждения в качестве признака переезда колеса автомобиля впервые упоминаются Л. В. Станиславским (1958). Разрывы кожи от перерастяжения в типичных случаях представляют со-бой множественные, поверхностные, узкие трещины эпи-дермиса с неровными краями (каждому выступу на од-ном крае сооответствует выемка такой же формы на противоположном крае), дно их плоское, бледно-красного-цвета, образовано растянутым, но неповрежденным сло-ем дермы, в подкожной клетчатке наблюдаются разлитые кровоизлияния. Л. В. Ста-

image

ниславский отмечает, что особенностью этих раз-рывов является их распо-ложение по ходу пуч-ков структурных волокон кожи.

Происхождение раз-рывов кожи связано с прохождением колеса автомобиля через тело не-далеко от костных высту-пов. Смешение и натяже-ние над ними кожи ведет к нарушению ее сопротив-

ляемости и разрыву (рис. 28). Механизм образова-ния таких разрывов, как отмечает Л. В. Стани-славский, наиболее четко выявляется при гистоло-

Рис. 28. Механизм образования надрывов кожи от перерастяже-ния над костными выступами при переезде колесом автомобиля (по Л. В. Станиславскому) (схема).

гическом исследовании. Края разрывов эпидермиса с по-верхности совершенно не осаднены, но отслоены от под-лежащей собственной кожи. В последней наблюдается растяжение и расслоение пучков коллагеновых волокон, в подкожножировой клетчатке нарушается структура стромы, разрываются пучки и скапливаются эритроциты. Отслоение кожи от подкожной клетчатки и апоневро-

за с последующим образованием полостей, заполненных

кровью, также является одним из наиболее часто встреча-ющихся признаков переезда колесом. Отслоение особенно четко выражено в тех частях тела, где имеется плотная, упругая мышечная или костная подлежащая ткань, на-пример на бедрах, голенях, в поясничной области, на спи-не и грудной клетке.

Механизм отслоения кожи связан с вертикальным дав-лением движущегося колеса, а также с вращением и со скольжением его по поверхности кожи. Первоначально происходит перерастяжение кожи, затем ее смещение по отношению к клетчатке и апоневрозу и, наконец, когда сила давления и скольжения превышает эластичность кожи, наступает нарушение связи между ней, клетчаткой и апоневрозом. В этот момент происходит разрыв кожных кровеносных сосудов, вследствие чего кровь устремляется в пространство между кожей и подкожной клетчаткой. По мере накопления крови объем указанных полостей увеличивается, достигая иногда больших размеров (осо-бенно в поясничной области). Наряду со скоплением кро-ви в образовавшихся полостях, в окружающих их мягких тканях наблюдаются кровоизлияния и размозжение клет-чатки, реже — мышц, распространяющиеся далеко за пре-делы отслоения.

При придавливании и волочении тела заторможенным колесом возникают большие отслоения кожи, сопровож-дающиеся размозжением клетчатки, разрывом мышечных волокон, иногда с образованием огромных рваных и лос-кутных загрязненных ран. Отслоения кожи может не про-изойти, если переезд тела колесом произошел на мягком грунте (песок, глина).

При переезде через бедро и голень в месте непосред-ственного прохождения колеса нами наблюдалось образо-вание кольцеобразных отслоений кожи и жировой клетчат-ки от подлежащих мышц без значительных гематом. Воз-никновение кольцеобразных отслоений обусловлено пере-ворачиванием конечности и перекручиванием кожи, а иног-да и мышц вокруг оси конечности в момент переезда, что зависит от скорости, веса машины и характера грунта. Этот признак не наблюдался при других видах травмы, в том числе и автомобильных, поэтому считаем возмож-ным отнести его к специфическим для переезда. Выявле-ние кольцеобразных отслоений кожи и других признаков, отмеченных выше, возможно только при рассечении кожи

и глубоких мышечных слоев конечностей, ягодичных об-ластей и спины.

Отпечатки ткани и частей одежды на коже наряду с другими видами травм встречаются и при переезде коле-сом машины. Рельеф одежды на коже более часто прояв-ляется в виде своеобразных белых пятен на фоне трупных изменений, в частности трупных пятен. Однако они встре-чаются и в виде ссадин и кровоизлияний, которые повто-ряют рисунок давящей одежды.

Локализация отпечатков ткани и частей одежды на те-ле разнообразна. Преимущественно они располагаются на передней и боковых поверхностях грудной клетки, бе-дер, плечевых суставов, голеней. Они имеют разную вели-чину, форму и рисунок, что определяется площадью со-прикосновения давящего колеса и области тела, а также рисунком строения ткани или части одежды.

Кроме описанных специфических и характерных по-вреждений, при переезде колесом машины через тело час-то возникают многочисленные повреждения, нехарактер-ные для автомобильной травмы. Среди нехарактерных кожных повреждений преобладают ссадины, составляю-щие около половины всех повреждений мягких тканей. Размеры, форма и величина ссадин, точно так же как и их локализация, самые разнообразные. Часто ссадины встречаются в сочетании с кровоподтеками и ранами. Среди последних преобладают ушибленные, ушибленно-рваные и скальпированные раны с локализацией в облас-ти лица, головы, нижних конечностей и таза. Рваные раны образуются в местах костных выступов от перерастяже-ния кожи, особенно часто в области гребня подвздошной кости, на груди, в области ключиц и в других местах.

Повреждения черепа и головного мозга. Поврежде-ния черепа при переезде возникают от сдавления головы между движущимся колесом автомобиля и поверхностью дорожного покрытия или грунтом. При этом образуются множественные многооскольчатые переломы костей чере-па, сопровождающиеся деформацией и изменением кон-фигурации головы. Большинство исследователей относят деформацию головы к очень характерным (М. Й. Авдеев, 1959; В. К. Стешиц, 1954; Б. И. Соколов, 1954, и др.) или специфическим признакам (П. П. Щеголев, 1955; А. А. Матышев, 1963) для переезда и предлагают использовать этот признак для дифференциации. Это положение не со-

всем правильное и, на наш взгляд, нуждается в разъяс-нении.

Известно, что деформация головы наблюдается и при других видах травм: падение с высоты на голову, сдав-ление головы между буферами железнодорожных ваго-нов, падение на голову тяжелого предмета и др. Поэтому относить данный признак к характерным повреждениям для переезда можно лишь в тех случаях, когда в матери-алах дела имеются указания об имевшем место переезде.

О повреждениях головы, специфических для переезда ее колесом автомобиля, можно говорить только тогда, когда наряду с деформацией черепа имеются специфиче-ские повреждения мягких тканей на лице и голове в ви-де отпечатков рисунка протектора, а также другие харак-терные для автотравмы повреждения.

Механизм переломов костей черепа в результате сдав-ления его между двумя твердыми предметами детально ос-вещен в работах травматологов и судебных медиков (Ж. Ф. Мальгень, 1850; Н.М. Волкович, 1928; М. Г. Рамм, 1952; М. И. Райский, 1953, и др.). При этом происходит укорочение диаметра, проходящего от одной точки дав-ления к другой. Линия, расположенная перпендикулярно этому диаметру, названная в литературе «экватором», наоборот удлиняется. В участках черепа, где напряжение от удлинения большее, а сопротивляемость костной ткани меньшая, происходит симметричное растрескивание кос-ти. Образующиеся вблизи «экватора» трещины и перело-мы распространяются меридиально от точек сдавления в направлении полюсов.

При переезде головы колесом автомобиля механизм повреждений черепа аналогичен. В этих случаях, как пра-вило, возникают многочисленные оскольчатые переломы костей свода, основания черепа и лицевого скелета, часто с расхождением швов и разрушением головного мозга. Столь значительные разрушения костей черепа приводят к деформации головы. Однако ошибочно считать, что при любом переезде колеса автомобиля через голову возни-кает деформация головы. Из экспертной практики извест-ны случаи, когда переезд головы колесом автомобиля (передним колесом, колесом прицепа на мягком грунте или снегу) не приводил к ее деформации. Больше того, имеются отдельные наблюдения, когда при неполном пе-реезде переломы черепа совсем отсутствовали. Деформа-

цию головы при переезде ее колесом автомобиля мы на-блюдали в 70% случаев. П. П. Щеголев (1955) подобные изменения отмечал несколько чаще (85%).

Конфигурация головы изменяется в зависимости от направления действующей силы, определяющей располо-жение образующихся трещин и переломов. При сдавле-


 

image


 

Рис. 29. Деформация головы (сплющивание ее в переднезаднем направлении) и обширная рва-но-лоскутная рана в левой части лица и головы. Переезд колесом грузового автомобиля (наблюде-ние В. И. Пухнаревича).


 

нии ее в боковом направлении (фронтальном) изменение конфигурации проявляется в значительном удлинении и сужении формы лица. Лицо приобретает овальную или ромбовидную форму. В случаях приложения силы в пе-реднезаднем направлении (сагиттальном) форма лица и головы уплощается и становится более широкой (рис. 29). Для определения точек сдавления головы, кроме об-щей конфигурации черепа, большое диагностическое зна-чение имеют направления трещин и переломов его костей. Экспертные наблюдения свидетельствуют о том, что при сдавлении черепа в боковом направлении (фронтальном) наиболее характерно поперечное расположение трещин

и переломов, т. е. в плоскости травмы и в меньшей степе-ни продольное. Линии переломов лучеобразно расходятся от точек сдавления на свод и основание черепа, причем наибольшие разрушения наблюдаются в местах сдавления и на основании черепа. Одновременно с указанными пе-реломами бывают расхождения сагиттального шва, а иног-да и височно-теменных швов. Количество образующихся поперечных переломов костей основания черепа и их рас-положение самые различные. Сдавление черепа в перед-незаднем направлении приводит к образованию продоль-ных трещин и переломов черепа, а также к повреждениям костей лицевого скелета. Большинство линий переломов совпадает с направлением действия травмирующей силы. Они, как правило, располагаются в сагиттальном или ко-сом направлении во всех трех черепных ямках.

Наряду с сагиттальными переломами иногда наблюда-ются кольцевидные переломы с локализацией в задней и средних черепных ямках, а также случаи разрушения кос-тей, образующих переднюю или заднюю черепную ямку. Травме черепа от переезда колесом автомобиля свой-ственны и другие особенности: отсутствие изолированных переломов отдельных костей черепа, отдельных черепных ямок и областей черепа — свода или основания; значи-тельное число открытых переломов; частая повреждае-мость мягких тканей осколками костей, а также большие разрушения оболочек и вещества головного мозга. Харак-терно, что ушибленные или ушибленно-рваные рады, обра-зующиеся в случаях открытых переломов, локализуются либо в теменной области в сагиттальном направлении, ли-бо за ушными раковинами в вертикальном направлении.

Переломы костей лицевого скелета наблюдаются более чем в 60% случаев переезда колеса автомобиля через го-лову. Их локализация и характер находятся в зависимос-ти от направления действия травмирующей силы. Перело-мы верхних челюстей и скуловых костей преимуществен-но открытые, оскольчатые, а переломы нижней челюсти, наоборот, у большинства погибших закрытые, линейные и располагаются в вертикальном направлении по ее пе-редней поверхности. Переломы костей черепа при переез-де головы колесом автомобиля часто сопровождаются разрывами оболочек и повреждениями вещества голов-ного мозга, что связано с их близостью к костям, оскол-ками которых и причиняются повреждения.

Разрывы твердой мозговой оболочки на нашем мате-риале встретились более чем у половины пострадавших. Они чаще располагались на участках, соответствующих своду черепа, и реже — основанию. Сами по себе разры-вы ничего характерного не представляют. Края их неров-ные, зазубренные, как правило, без кровоизлияния. Их локализация почти всегда соответствует месту располо-жения костного осколка.

В ряде случаев наблюдаются разрывы синусов и кро-веносных сосудов твердой мозговой оболочки с последу-ющими кровоизлияниями.

Несмотря на обширные разрушения костей, оболочек и самого вещества головного мозга у жертв от переезда, мы не наблюдали большого числа кровоизлияний в обо-лочки и головной мозг. Такое несоответствие между ха-рактером переломов костей и кровоизлияниями в оболоч-ки и головной мозг характерно для переезда. Оно объяс-няется двумя моментами: 1) быстрым наступлением смерти, в связи с чем не успевает образоваться кровоиз-лияние, и 2|) открытыми повреждениями костей черепа, при которых большая часть крови изливается наружу. Эпидуральные кровоизлияния встречаются исключитель-но редко. На вскрытии чаще приходится наблюдать суб-дуральные кровоизлияния, а также кровоизлияния в мяг-кую мозговую оболочку и вещество головного мозга.

При переезде колеса через голову всегда наблюдают-ся грубые повреждения головного мозга. При открытых переломах черепа у 25% погибших отмечается полное или частичное выпадение головного мозга из полости черепа. При неполном выпадении оставшаяся в полости черепа часть головного мозга в большинстве наблюдений пред-ставляет собой размозженную бесформенную массу. При закрытых травмах головы повреждения головного мозга более чем у половины пострадавших проявляются в виде размягчений и размозжений, главным образом в местах, соответствующих точкам приложения силы, с кровоизлия-нием в вещество, а иногда и желудочки мозга.

При сдавлении головы между колесом автомобиля и дорожным покрытием в результате значительных повреж-дений костей основания черепа, оболочек и головного моз-га наблюдается выдавливание размозженного вещества основания лобных и височных долей через переломы кос-тей в носовые ходы, носоглотку, полость рта и наружные

слуховые проходы. Из носоглотки и полости рта размоз-женное вещество головного мозга нередко попадает в пи-щевод, желудок или дыхательное горло, в которых и об-наруживается при судебномедицинском исследовании трупа. Отмеченный признак при наличии указаний на автомобильную травму также характерен для переезда головы колесом автомобиля.

Знание характера, локализации и механизма повреж-дений мягких тканей лица и головы и переломов костей черепа, при учете ряда других моментов — веса автомоби-ля, нагрузки веса по осям и колесам, сопротивляемости головы или костей черепа [средняя сопротивляемость го-ловы давлению на нее, по данным Д. Н. Матвеева (1949), равна 808 кг, а черепа — 426 кг] в случае переезда колесом через голову позволяет иногда дифференцировать легко-вой автомобиль от грузового.

В нашей экспертной практике имеется наблюдение, представляющее интерес с точки зрения возможности дифференциации по повреждениям костей черепа и веще-ства головного мозга вида автомобиля.

В октябре 1955 г., вечером, на одном из шоссе был обнаружен труп гр-на Б. с обширными повреждениями головы. На асфальте во-круг головы была большая лужа крови, разбросанное вещество голов-ного мозга и кости черепа. Следствием установлено, что произошло автомобильное происшествие. При этом пало подозрение на легковую машину ГАЗ-69, которая вечером с 4 пассажирами проезжала на этом участке шоссе.

Под крыльями и на баллонах автомобиля были обнаружены пят-на крови человека и частицы вещества головного мозга (группа кро-ви в пятнах не определена вследствие небольшого количества крови). Водитель и находившиеся в машине пассажиры категорически от-рицали факт переезда. В связи с этим перед экспертизой была постав-лена задача: определить по характеру повреждений возможность на-

несения их только колесами автомобиля ГАЗ-69.

При первичном и повторном судебномедицинских исследованиях трупа гр-на Б. установлено: обширные разрушения костей свода и основания черепа и лицевого скелета, сопровождавшиеся выпадением части головного мозга и костей свода черепа; переломы остистых от-ростков II—VI шейных и I грудного позвонков; множественные тре-щины и переломы левой лопатки; переломы ребер справа (с I по VII) и слева (I и II); разрыв корня правого легкого с кровоизлиянием в плевральную полость; следы на коже шеи и левой кисти от застеж-ки «молния» и «вельветки»; ссадины правой половины груди и кистей рук. В заключение было указано на то, что перечисленные повреж-дения характерны для сдавления тела при переезде его колесом или колесами автомашины.

Учитывая вес автомобиля ГАЗ-69 с 4 пассажирами (вес автомоби-ля 1350 кг), можно допустить, что нагрузка на каждое колесо состав-

ляла около 400 кг. По данным Д. Н. Матвеева, общая средняя сопро-тивляемость головы давлению на нее соответствует 808 кг. Таким образом, мало вероятно, чтобы при давлении около 400 кг голова гр-на Б. подверглась такому значительному разрушению, как это бы-ло в данном случае, а значит и мало вероятно, что через неповрежден-ную голову гр-на Б. прошли колеса только автомобиля ГАЗ-69. Про-тяженность и расположение повреждений (в области головы, шеи, груди) указывает больше на то, что они были получены от воздей-ствия колеса или колес с более широкой поверхностью шин и большим весом.

Наличие на автомобиле ГАЗ-6следов крови и частиц мозга сви-детельствует о том, что эта машина действительно переехала через голову гр-на Б., однако, по всей вероятности, уже тогда, когда голо-ва была повреждена.

Эти выводы судебномедицинской экспертизы в дальнейшем были полностью подтверждены результатами следствия. Было установлено, что гр-н Б., будучи в состоянии опьянения, лежал на проезжей части шоссе. По этому шоссе проезжала грузовая автомашина, которая своими колесами переехала через голову и грудную клетку гр-на Б., причинив ему смертельные повреждения. Спустя некоторое время по шоссе проезжала автомашина ГАЗ-69. Она также проехала через голову гр-на Б., однако к этому моменту голова была уже повреж-дена и гр-н Б. был мертв.


 

Повреждения грудной клетки. Характер и локализа-ция повреждений грудной клетки определяются силой сдавления, направлением ее действия, положением жерт-вы в момент соприкосновения с колесом, а также пло-щадью соприкосновения колеса с телом. Величина этой площади определяется не только шириной баллона, но и направлением его движения. Когда колесо переезжает в строго перпендикулярном по отношению к длинной оси тела направлении, число повреждений меньше, чем при переезде тела в косом или продольном направлении.

При переезде вследствие сдавления значительной по-верхности тела, как правило, одновременно возникают сочетанные повреждения груди и живота, а иногда и дру-гих частей тела. Изолированные повреждения весьма ред-ки и наблюдаются только тогда, когда одну из указанных частей тела переезжает относительно узкое колесо в стро-го перпендикулярном направлении по отношению к про-дольной оси туловища.

Для переезда грудной клетки и живота характерно возникновение малозначительных повреждений кожи и мягких тканей и обширных, множественных, тяжелых по-вреждений костного скелета и внутренних органов. Спе-цифические и характерные повреждения кожи и мягких тканей грудной клетки и живота — отпечатки протектора,

широкие ссадины, отслоение кожи от подкожножирового слоя с образованием полостей, заполненных кровью и др., встречаются редко. В связи с этим большое диагностиче-ское значение приобретают повреждения костного скеле-та и внутренних органов.

Переломы ребер наблюдаются в подавляющем боль-шинстве случаев переезда грудной клетки колесами авто-мобиля (у 92% погибших). Следует, однако, отметить, что даже при такой тяжелой травме, как переезд, при со-ответствующих условиях перелома ребер может и не быть. В наших наблюдениях переломы ребер отсутствовали у 8% погибших. Это объясняется несколькими факторами: мо-лодым возрастом погибших, эластичностью их грудной клетки; наличием на теле пострадавших значительного слоя теплой плотной одежды; мягким грунтом, на котором совершается переезд; относительно небольшим весом ав-томобиля и шириной баллона; особенностью переезда (перпендикулярный к оси тела) и др.

В происхождении переломов ребер при переезде имеют значение два механизма — удар и сдавление колесом. Пе-реломы могут располагаться в месте приложения силы (прямые) и в отдалении от него (непрямые).

Сдавление грудной клетки колесом в строго сагитталь-ном направлении приводит к образованию непрямых пере-ломов ребер от сгибания на вершине свода реберной ду-ги в подмышечной области. Когда грудная клетка сдав-ливается во фронтальном диаметре, происходят непрямые переломы с локализацией сзади у угла ребра и спереди вблизи места перехода ребра в хрящ. В месте приложе-ния силы могут возникать прямые переломы смежных ре-бер от прогибания.

Совершенно естественно, что при таких сложных ме-ханизмах, имеющих место при переезде, тело жертвы мо-жет сдавливаться не только в разных направлениях вслед-ствие его переворачивания, но одновременно с обеих сто-рон — с правой и левой. Все это приводит к возникнове-нию множественных переломов ребер своеобразного ха-рактера и локализации.

Наиболее характерными признаками повреждений ре-бер при переезде являются следующие:

  • закрытый характер повреждений;

  • значительное число переломов, преимущественно V—VIII ребер, выдающихся наружу;

  • преимущественно двустороннее их расположение;

  • множеетвенность переломов на протяжении ребер-ной дуги по двум и более анатомическим линиям;

  • сочетание разных по механизму переломов — от удара и сдавления (прямых и непрямых);

  • более значительные переломы на стороне грудной клетки, на которую колесо въезжает, чем на противопо-ложной;

  • изменение конфигурации грудной клетки — ее де-формация, обусловленная значительными переломами ре-бер и др.

При переезде грудной клетки область, подвергающая-ся сдавлению, либо соответствует по своей ширине шири-не колеса (при перпендикулярном переезде к оси тела), либо больше ее (при переезде под углом к оси тела). Так как ширина колес и условия переезда различны, то и ко-личество возникающих переломов ребер весьма вариа-бильно. Более чем у половины погибших от переезда груд-ной клетки мы наблюдали множественные двусторонние переломы — от 9 и более смежных ребер. У трети погиб-ших имелись переломы от V до VIII ребер.

Анатомическое строение грудной клетки в известной степени предопределяет частоту повреждений ребер на разных ее уровнях. Средний отдел грудной клетки наи-большего объема, он и представляет более широкое и уяз-вимое место для травмы. Более часты переломы IV, V, VI и VII ребер, реже — VIII, IX и крайне редко I, X, XI и XII ребер.

Расположение переломов на обеих сторонах грудной клетки не только определяется формой и строением груд-ной клетки, но и зависит также от особенностей перека-тывания колеса машины, от веса автомобиля и его скорос-ти. Чем меньше скорость машины и чем больше ее вес, тем чаще встречаются двусторонние переломы. Это объяс-няется тем, что колесо в момент перекатывания равномер-но перемещается через грудную клетку, оказывая на нее своей тяжестью давление. Практические наблюдения по-казывают, что это давление не на всех точках соприкосно-вения колеса с грудной клеткой равномерно. В месте со-прикосновения колеса и грудной клетки возникает значи-тельное трение. Здесь колесо затрачивает наибольшее усилие на преодоление препятствия. Это проявляется в во-лочении, перекатывании и сдавлении тела. В связи с этим

на стороне грудной клетки, на которую колесо въезжает, возникает большее количество повреждений, чем на про-тивоположной стороне, с которой колесо скатывается. Двусторонние переломы ребер встречаются в 50—56% пе-реездов через грудную клетку. Они возникают как при переезде туловища в перпендикулярном направлении к длиннику тела, так и при переезде его под углом.

При данной травме переломы ребер могут возникать и на одной какой-либо стороне грудной клетки. Односто-ронние переломы ребер чаще образуются в тех случаях, когда колесо автомобиля переезжает грудную клетку вдоль оси туловища. Однако наблюдениями из практики и экспериментами доказана возможность возникновения односторонних переломов ребер (на стороне въезда коле-са) и при поперечном переезде грудной клетки при отме-ченных выше условиях. Так, например, Ю. П. Эдель и М. Г. Кондратов (1958) произвели в 6 экспериментах пол-ные поперечные переезды через грудную клетку трупов лиц разных возрастов передними колесами автомобиля

«Москвич-400». Во время экспериментов на трупах име-лась одежда, трупы лежали на спине, на твердом, замерз-шем грунте. Скорость движения автомобиля была 20— 25 км в час. В 4 случаях из шести ими при вскрытии были обнаружены односторонние переломы ребер (на стороне въезда колеса) и лишь в 2 случаях — двусторонние.

Расположение при переезде переломов на протяжении реберной дуги также характерно. На стороне въезда ко-леса переломы обычно располагаются по двум, иногда трем анатомическим линиям в передних, боковых и зад-них частях ребра. В случаях, когда имеются две линии переломов, последние располагаются по лопаточной или околопозвоночной и среднеключичной линиям. При нали-чии 3 линий наиболее частым расположением переломов является околопозвоночная или лопаточная линия, сред-неподмышечная и среднеключичная.

На стороне, противоположной месту въезда колеса, переломы обычно локализуются по одной, реже по двум анатомическим линиям, причем чаще по какой-либо из подмышечных. При значительных переломах ребер по не-скольким анатомическим линиям в ряде случаев отмеча-ется изменение конфигурации грудной клетки, т. е. ее деформация — сплющивание, главным образом в перед-незаднем направлении. Характерно, что деформация груд-

ной клетки образуется только на той ее стороне, на кото-рую колесо въезжает, на противоположной стороне изме-нение конфигурации возникает редко, лишь в тех случаях, когда переезд совершается тяжелым автомобилем, дви-жущимся с небольшой скоростью. Деформация грудной клетки характерна, но не специфична для переезда, так как встречается и при других травмах. Поэтому нельзя согласиться с Б. И. Соколовым (1954), П. П. Щеголевым (1955) и другими авторами, относящими этот признак к специфическим.

При переезде грудной клетки переломам ребер посто-янно сопутствуют повреждения ключиц, лопаток, груди-ны, остистых отростков и тел позвонков. Переломы указанных костей, за исключением остистых отростков позвонков, ничего характерного не представляют. Их час-тота, характер и локализация самые различные, а меха-низм возникновения связан с давлением колеса. Перело-мы ключиц редки. Они, как правило, закрытые, локализу-ются в средней ее части, обычно в косом направлении и реже бывают оскольчатыми. Переломы грудины также не представляют какие-либо особенности.

При переезде в отличие от других видов автомобиль-ной травмы довольно часты и своеобразны повреждения лопаток и остистых отростков позвонков. Переломы лопа-ток — одной или обеих, особенно часто возникают при переезде колесами автомобиля через верхний отдел груд-ной клетки жертвы, лежащей спиной вверх. Они всегда закрытые и проявляются в виде оскольчатых поврежде-ний тела лопатки в сочетании с отрывом или поврежде-нием ости акромиального отростка или ее шейки. В слу-чае, когда колесо переезжает через переднюю поверх-ность грудной клетки, повреждения лопаток исключи-тельно редки.

Переезд колесом автомобиля через спину в перпенди-кулярном направлении к оси тела наряду с переломами лопаток часто приводит к отрыву остистых отростков по-звонков, а также к переломам их дужек и тел.

Повреждения остистых отростков, по мнению А. А. Ма-тышева (1963) и др., к которому мы присоединяемся, яв-ляются специфическими для переезда колесом автомо-биля и могут быть использованы в качестве дифференци-ально-диагностического признака переезда от удара час-тями автомобиля. Повреждения остистых отростков воз-

никают от одностороннего давления на них со стороны движущегося колеса автомобиля (рис. 30). При этом образуются отрывные или оскольчатые переломы остис-тых отростков нескольких смежных позвонков. Преобла-дают повреждения от 3 до 6—7 отростков. Однако могут


 

image

Рис. 30. Механизм возникновения переломов и отрывов остистых отростков позвонков при перезде колесом авто-мобиля через спину в поперечном направлении к оси тела (схема).


 

повреждаться и больше. В одном из наших наблюдений было обнаружено повреждение остистых отростков 11 грудных позвонков. Чаще повреждаются остистые отрост-ки грудных позвонков, особенно верхнегрудного отдела, и реже — других отделов позвоночника. Очень характерно положение поврежденных частей отростков. Они направ-лены в сторону движения колеса автомобиля.

Таким образом, характер повреждений остистых от-ростков дает основание не только для установления вида автомобильной травмы, но и для решения вопроса о поло-

жении тела жертвы в момент переезда, а иногда и о на-правлении последнего. Повреждения тел позвонков бы-вают чаще люксационного и реже — компрессионного характера, с преимущественной локализацией в грудном отделе позвоночного столба.

Переломы костного скелета грудной клетки при пере-езде всегда сопровождаются повреждениями органов грудной и брюшной полости.

Повреждения внутренних органов. При переезде груд-ной клетки и живота колесом автомобиля почти всегда возникают тяжелые повреждения паренхиматозных и по-лостных органов. Эти повреждения, как правило, закры-тые, множественные, располагаются в нескольких участ-ках одного и того же органа, отличаются обширностью и большим полиморфизмом, высокой тяжестью, частыми смещениями поврежденных органов из одной полости в другую, а также резким несоответствием наружным по-вреждениям (Э. Р. Гофман, 1933; Strassman, 1912; Pikard, 1955; А. И. Шибков, 1926, и др.).

Значительные разрушения органов при переезде тела человека происходят потому, что колесо автомобиля об-ладает, помимо большой живой силы, и большим радиу-сом действия.

Важно отметить, что при переезде большинство по-вреждений внутренних органов составляют сочетанные ранения, изолированные ранения встречаются реже. Сре-ди сочетанных преобладают повреждения двух и трех органов. Однако нередки ранения четырех, пяти, шести и более внутренних органов.

Из всей группы сочетанных повреждений чаще всего повреждается печень, причем обычно в сочетании с лег-кими, селезенкой и почками.

Частота повреждений различных внутренних органов при переезде неодинакова, что обусловливается различ-ным их расположением, объемом, подвижностью и анато-мическим строением.

Среди органов грудной полости чаще других повреж-даются легкие, сердце и аорта, а среди органов брюшной полости печень и селезенка. Повреждения полостных ор-ганов — кишечника, желудка, мочевого пузыря наблюда-ются редко. Обращают на себя внимание частые разрывы диафрагмы, сопровождающиеся перемещением в плев-ральные полости наиболее подвижных органов брюшной

113

полости — желудка, кишечника. Разрывы диафрагмы и перемещения органов брюшной полости в плевральные — характерный признак для переезда.

Механизм повреждений внутренних органов при пере-езде заключается в том, что орган сдавливается между ребрами и позвоночником. Действующая вглубь сила с широкой зоной приложения при фиксированном тулови-ще приводит к прямым обширным разрывам, размозже-ниям или отрывам одновременно многих органов.

Механизм повреждения легких имеет некоторые осо-бенности.

М. Г. Рамм и др. считают, что легкое для своего сжа-тия соответственно сжатию грудной клетки должно отдать через трахею наружу часть содержащегося в нем воздуха. Но при внезапном, кратковременном воздействии давя-щей силы обычно наступает рефлекторный спазм голосо-вой щели, препятствующий выделению воздуха, и легкое, подвергшееся сдавлению, разрывается.

Разрывы легких при резком сдавливании грудной клетки являются, как отмечает Moritz (1942), результа-том растягивающего влияния воздуха, скопившегося в альвеолах и дыхательных путях, на паренхиму органа. Первоначально, по мнению автора, происходят разрывы межальвеолярных перегородок, затем самой паренхимы. Возникающие при таком механизме ранения могут быть микроскопическими и макроскопическими, единичными и множественными, локализованными и генерализован-ными, располагающимися в центральных отделах легкого и на его периферии.

Возможность подобного механизма разрывов легких подтвердил Ridinger (цит. по Г. К. Герсамия, 1961) в эк-спериментах на трупах. Сдавливая грудную клетку тру-пов, он получал лишь спадение легких. В тех случаях, когда предварительно были перевязаны бронхи, после-дующее сдавление грудной клетки вместо спадения лег-ких приводило к их разрывам.

Среди повреждений легких при переезде преобладают ушибы в сочетании с разрывами и размозжениями. Отры-вы доли или легкого в целом наблюдаются крайне ред-ко. Ушибы проявляются в виде кровоизлияний, которые по своей форме, распространенности, величине и глубине весьма разнообразны. Это зависит от степени и силы сдав-ления. Кровоизлияния обычно темно-красного цвета, сту-

денистого вида, располагаются чаще на заднебоковой или внутренней поверхности легкого. При переезде через жи-вот вследствие быстрого смещения органов брюшной по-лости и диафрагмы кверху нередко возникают кровоиз-лияния в области верхушек легких. Эти кровоизлияния связывают с ударом и придавливанием верхушек легких к своду грудной полости.

Если сдавление грудной клетки наступает в момент вдоха, возможно ущемление краев нижних долей легких в френико-костальных синусах, проявляющееся в виде кровоизлияний.

Разрывы легких при переезде множественные, самой различной формы, величины, глубины и локализации, при-чем всегда сопровождаются значительными кровоизлия-ниями как на поверхности органа, так и в глубине его. Стенки и дно разрывов, а также окружающая их ткань, как правило, размозжены. Одновременно с повреждения-ми легких нередко возникают циркулярные разрывы брон-хов и трахеи. Их можно расценивать как неполные отры-вы легких.

Повреждения сердца и крупных магистральных сосу-дов (аорты, легочных) при переезде грудной клетки коле-сом автомобиля встречаются значительно чаще, чем при других видах автомобильной травмы. Между тем морфо-логия ранений сердца при переезде изучена еще недоста-точно (Н. И. Поркшеян, 1958; Г. К. Герсамия, 1955, и др.). Повреждения сердца, аорты и легочных сосудов (на уровне их выхода или впадения в сердце) наблюдаются у 50% погибших от переезда грудной клетки. В большин-стве случаев они сопровождаются ранениями других внут-ренних органов, разрывами сердечной сорочки и обиль-ным кровотечением в полость перикарда или клетчатку

средостения.

Характер повреждений сердца, их локализация и раз-меры весьма вариабильны и зависят от механизма трав-мы — сдавления или воздействия концов переломанных ребер. Среди них преобладают разрывы и отрывы. Форма разрывов может быть линейной, неправильной, веретено-образной, углообразной, щелевидной и т. д. Размеры их обычно колеблются от 3 до 5 см длины и 1—2 см ширины. Большинство этих повреждений проникает в полость же-лудочков (чаще правого) или предсердий. Место разры-ва сердца, как правило, не соответствует месту располо-

115

жения повреждений сердечной сорочки. Последние всегда располагаются на передней поверхности перикарда, пре-имущественно вертикально и имеют весьма большие размеры — от 8 до 12 см. Края повреждений сердца неровные, зазубренные, в ряде случаев размозженные с на-личием межтканевых перемычек в углах и, за исключе-нием случаев быстро наступающей смерти, почти всегда с кровоизлияниями.

Кроме проникающих ранений, в ряде случаев образу-ются поверхностные повреждения (разрывы) мышцы сердца. Их характер во многом сходен. Стенки этих раз-рывов всегда размозжены, кровоподтечны, а на дне их имеется множество параллельно идущих перемычек из мышечных волокон.

Наряду с ранениями перикарда и наружной поверхно-сти миокарда могут происходить отрывы сосочковых мышц, разрывы сухожильных нитей, а также разрывы эндокарда и мышцы внутренней поверхности желудочков при целости их снаружи. Все эти повреждения характер-ны для сдавления, но встречаются редко.

Отрывы сердца при переезде грудной клетки колесом автомобиля наблюдаются чаще, чем при других видах автомобильной травмы. Наиболее характерными об-ластями расположения повреждений при отрывах сердца являются предсердия и место впадения или вы-хода из сердца магистральных сосудов. Отрывы могут быть полными и частичными. В первом случае сердце мо-жет свободно находиться в полости перикарда, выпадать из сердечной сумки в грудную полость или перемещаться в брюшную полость. Края всех слоев сосуда в месте отры-ва неровные, зазубренные, с отслоенной внутренней обо-лочкой, кровоподтечные. Во всех случаях разрывов мыш-цы или отрывов сердца от сосудов в клетчатке переднего и заднего средостения, в полости сердечной сумки и в плевральных полостях образуются обширные кровоиз-лияния.

При неполных отрывах обычно наблюдается повреж-дение одного из сосудов, впадающих или выходящих из сердца. Эти повреждения бывают циркулярными (по всей окружности сосуда) или могут захватывать только неко-торую его часть. Несмотря на близость расположения таких повреждений к сердцу, их правильнее расценивать как разрыв сосуда, а не отрыв сердца.

Повреждения печени при переезде занимают первое место среди повреждений внутренних органов. У большин-ства погибших они сопровождаются повреждением дру-гих внутренних органов и более чем у 60% погибших пере-ломами ребер, преимущественно правой стороны грудной клетки. Морфологически эти повреждения проявляются


 

image


 

Рис. 31. Обширное размозжение правой доли печен». Переезд колесом грузового автомобиля.


 

множественными глубокими разрывами и размозжения-ми, а в ряде случаев — расчленениями на отдельные фраг-менты с частичным или полным отрывом органа (рис. 31). Наряду с повреждениями правой доли при переездах не-редко наблюдаются ранения левой и одновременно обеих долей печени.

Разрывы представляют собой широкие повреждения зигзагообразной, неправильной или звездчатой формы, различных размеров и глубины с неровными, зазубренны-ми, кровоподтечными и размозженными краями, с покры-тыми свертками крови стенками и дном и с отслоенной по краям капсулой. В глубине разрывов всегда большое ко-личество перемычек из печеночной ткани, а на поверхно-сти вокруг них множество трещин капсулы и разрывов паренхимы, идущих параллельно друг другу. Локализа-

117

ция разрывов разнообразна, но более часто они возника-ют на диафрагмальной и передней поверхностях правой доли органа, как наиболее массивной и более поверхност-но расположенной. Их расположение при переезде не за-висит от фиксирующего аппарата печени.

Размозжения всегда сопровождаются тем или иным количеством трещин и разрывов печени. Размозженные участки по своей структуре бесформенны, с неровной крупнозернистой поверхностью, на которой наряду с мел-кими обрывками ткани и межтканевыми перемычками на-ходятся более крупные отделившиеся частицы. При ча-стичных отрывах, в частности левой доли печени, поверх-ность отрыва по характеру, структуре и строению почти аналогична структуре и строению органа при размозже-нии. В брюшной полости при отрыве среди массы крови обнаруживаются частицы печени различных размеров.

При придавливании колесом левой половины брюшной стенки часто возникают ранения селезенки. Сдавление брюшной стенки первоначально приводит к смещению селезенки кверху, кзади и кнутри, а затем к придавлива-нию ее к позвоночнику или задней брюшной стенке и X ребру. При этом она вначале уплощается, а затем, когда давящая сила превышает ее эластичность, разрывается — в первую очередь капсула, а затем и паренхима. Ввиду того, что колесо при переезде сдавливает значительную поверхность живота, наряду с повреждениями селезенки обычно возникают и ранения других внутренних органов.

Характер повреждений селезенки определяется сте-пенью и длительностью сдавления. Незначительные по-вреждения — подкапсульные гематомы, трещины капсу-лы и паренхимы изолированно не встречаются. В основ-ном наблюдаются множественные разрывы с размозже-нием паренхимы и реже — отрывы органа.

Разрывы селезенки по своему характеру сходны с раз-рывами печени. Они также зигзагообразной или звездча-той формы, различной протяженности и глубины, имеют поперечное, параллельное направление и неровные, кро-воподтечные, соединенные перемычками края. Разрывы и размозжения селезенки почти всегда локализуются на на-ружной и внутренней поверхности органа, причем в основ-ном в области нижнего полюса, как наименее защищенно-го ребрами. При размозжениях обычно поражается один какой-либо полюс, но, как правило, нижний.

Отрывы селезенки могут быть полными, когда орган отрывается в области сосудистой ножки и свободно нахо-дится в брюшной полости, и неполными, с отрывом толь-ко какой-либо ее части (нижнего или верхнего полюса). При переезде чаще наблюдаются неполные отрывы селе-зенки.

Ранения почек при переезде, точно так же как и по-вреждения печени и селезенки, изолированно почти не на-блюдаются. Основную массу повреждений почек состав-ляют глубокие разрывы и размозжения и лишь изредка — полные отрывы почки от сосудистой ножки. Характер повреждений почек во многом сходен с ранениями печени и селезенки. Однако при ранениях почек в отличие от по-вреждений печени и селезенки всегда образуются значи-тельные подкапсульные кровоизлияния, кровоизлияния в околопочечную клетчатку и в клетчатку забрюшинного пространства. Последние проявляются в виде массивных кровоизлияний темно-красного цвета, студенистого вида, просвечивающих через брюшинный покров задней брюш-ной стенки. Они всегда располагаются на значительной площади — от уровня X ребра до входа в полость малого таза и в большинстве случаев бывают двусто-ронние.

Среди полых органов брюшной полости чаще повреж-даются петли тонкого кишечника и желудок, реже — мо-чевой пузырь. Разрывы пустого желудка и кишечника на-блюдаются редко. Чаще они возникают в случаях, когда желудок и кишечник наполнены жидким или газообраз-ным содержимым. Сила сдавления полостного органа с содержимым вследствие гидродинамического дейст-вия передается во всех направлениях. Разрыв происходит в том месте, где внутреннее давление превышает сопро-тивляемость стенки органа. Разрывы кишечника наблю-даются в самых различных местах. Желудок чаще раз-рывается по малой или большой кривизне. При сдавлении полостных органов наряду с полными разрывами харак-терно возникновение большого количества неполных раз-рывов — надрывов, захватывающих преимущественно се-розный покров органа. Надрывы зигзагообразной формы, различной протяженности и глубины чаще идут парал-лельно друг другу и почти всегда сопровождаются крово-излияниями и отслоением по своим краям серозного по-крова.

Возникновение надрывов связано с перерастяжением стенки органа, наблюдавшимся при переезде колесом че-рез живот. Этот признак в литературе не описан, однако он характерен для переезда живота колесом автомобиля. При переезде колесом через живот могут образовать-

ся разрывы и надрывы брыжейки как в области ее корня, так и в месте прикрепления к стенке кишечника. Эти раз-рывы всегда множественны, зигзагообразной формы, па-раллельны друг другу, с кровоизлияниями по краям, раз-личной протяженности и глубины.

При сдавлении брюшной стенки колесом нередко воз-никают разрывы промежности с последующим выпаде-нием или выдавливанием наиболее легко смещаемых ор-ганов—тонкого кишечника и брыжейки — наружу. Этот признак, описанный Э. Р. Гофманом, несомненно, харак-терен для переезда и должен учитываться при дифферен-циальной диагностике. Не менее характерны для переезда разрывы паховых и бедренных колец с последующим выдавливанием петель тонкого кишечника под кожу бе-дер, где вследствие отслоения кожи образуются боль-шие карманы. В экспертной практике такие наблюдения не единичны (Е. Я. Соколов, 1961; М. А. Федорова, 1962, и др.) и представляют интерес не только с точки зрения казуистики, но и с позиции механизма образования по-вреждений.

Ранения мочевого пузыря и мочеиспускательного ка-нала наблюдаются редко и главным образом причиняются концами или осколками переломанных костей переднего отдела тазового кольца. Эти повреждения множествен-ные, чаще локализуются на передневерхней поверхно-сти мочевого пузыря и всегда сопровождаются ранения-ми других внутренних органов.

Повреждения костей таза и нижних конечностей. В об-щем числе переездов тела повреждения тазового кольца нами отмечены у 46,6% погибших. Переезд таза колесом автомобиля может произойти лишь при положении по-страдавшего на животе или спине и исключается при по-ложении его на боку. Переломы костей таза при переезде возникают от удара вращающимся колесом и главным образом от сдавления.

В месте удара и въезда колесо затрачивает наиболь-шую энергию для преодоления препятствия. В связи с этим на этой стороне образуются более обширные по-

вреждения мягких тканей и костей, чем на противопо-ложной стороне таза, с которой колесо скатывается.

Колесо может переезжать таз в различных направле-ниях — поперечном по отношению к длинной оси тела, в косом и в продольном. Характер и локализация перело-мов таза определяются многими причинами: направлени-ем переезда, диаметром колеса, весом автомобиля, по-ложением пострадавшего, состоянием грунта, наличием или отсутствием на пострадавшем плотной одежды и другими моментами.

При переезде колесом через таз могут возникать:

1) изолированные переломы отдельных костей, не сопро-вождающиеся нарушением непрерывности тазового коль-ца, и 2) множественные переломы костей таза с наруше-нием непрерывности тазового кольца. Изолированные пе-реломы отдельных костей нехарактерны для переезда и встречаются редко. Они наблюдаются при переезде коле-сами через жертву, лежащую на мягком грунте (песке, снегу); в случаях, если на теле плотный слой одежды; когда автомобиль имеет относительно небольшой вес; при переезде тела в продольном направлении.

Более характерны для переезда множественные дву-сторонние переломы костей с нарушением непрерывности тазового кольца во многих местах. Эти переломы локали-зуются на правой и левой сторонах, одновременно в пе-реднем и заднем отделах тазового кольца. Односторонние переломы при переезде, так же, как и изолированные по-вреждения костей переднего или заднего отделов тазово-го кольца, наблюдаются только тогда, когда переезд таза происходит в продольном направлении или под значитель-ным углом к длинной оси тела.

Механизм переломов таза при переезде следующий. Сила, приложенная в переднезаднем направлении, упло-щает таз, сагиттальный его размер уменьшается, а крылья подвздошных костей как бы разворачиваются. Наиболь-ший разворот происходит на той стороне таза, на которую колесо въезжает. Если давящая сила превышает крепость связок, покрывающих переднюю поверхность подвздош-но-крестцовых сочленений, то последние разрываются. При достаточной прочности связки могут остаться непо-врежденными, но тогда образуются вертикальные перело-мы крыльев подвздошных костей. Одновременно могут происходить переломы ветвей лобковых и седалищных

костей и разрыв лонного сочленения. Возникающие таким путем переломы чаще локализуются в переднем и заднем отделах тазового кольца как с правой, так и с левой сто-роны (переломы типа Мальгеня). Не исключена возмож-ность и других комбинаций переломов. Переломы ветвей лобковых и седалищных костей всегда носят оскольчатый и многооскольчатый характер. Их отломки нередко сме-щаются в полость малого таза, что приводит к повреж-дениям тазовых органов. Переломы же крыльев под-вздошных костей представляются в виде вертикально рас-положенных трещин и переломов в центральной части крыла или отрывных переломов гребней.

При переезде таза колесом легкового автомобиля пер-пендикулярно к оси тела чаще возникают двусторонние переломы костей переднего отдела тазового кольца в со-четании с односторонними повреждениями крыла под-вздошной кости или разрывом связок подвздошно-крест-цового сочленения на стороне въезда колеса. В случаях переезда колесом грузового автомобиля, особенно зад-ним спаренным, обычно возникают двусторонние много-оскольчатые переломы менее прочных костей переднего отдела тазового кольца (лобковых и седалищных) с вдав-лением осколков в полость таза. Наряду с этим образу-ются двусторонние вертикальные переломы крыльев подвздошных костей вблизи подвздошно-крестцовых со-членений, а также разрывы связок лонного и подвздошно-крестцовых сочленений с последующим расхождением суставных поверхностей. При данном механизме на сто-роне въезда колеса, кроме того, могут возникать переломы костей, образующих вертлужную впадину, от удара вра-щающимся колесом по области большого вертела бедрен-ной кости. Сила, приложенная в области вертела, пере-дается через головку бедренной кости на края и стенки вертлужной впадины, что приводит к повреждению по следней. Характер переломов костей, образующих верт-лужную впадину, различен. В некоторых случаях образу-ются многооскольчатые переломы свода впадины с рас-пространением трещин на горизонтальную ветвь лобковой кости или крыло подвздошной кости. В других случаях возникают отдельные ее трещины с переходом на под-вздошную кость. Переломы вертлужной впадины, а также наиболее значительные расхождения подвздошно-крест-цового сочленения и разрушения крыльев подвздошной

кости, как правило, располагаются на стороне первичного соприкосновения вращающегося колеса с тазом, т. е. на стороне въезда колеса. Это имеет исключительно важное значение для определения положения тела жертвы, на-правления переезда и его уровня. Экспертная практика свидетельствует о том, что чем тяжелее автомобиль и чем больше ширина переезжающего колеса, тем массивнее разрушения таза.

Как отмечено выше, для переезда характерны одно-временные повреждения ряда костей во многих местах. Следствием таких повреждений является нарушение не-прерывности тазового кольца, ведущее к его деформации. Он становится более плоским, поперечный его размер уве-личивается, переднезадний укорачивается. Помимо уве-личения поперечного длинника таза, вследствие разрыва лонного сочленения отмечается ротация нижних конечно-стей кнаружи и разворот крыльев подвздошных костей. Деформация таза, отмеченная нами у 25% пострадавших с переломами таза, очень характерна для переезда и име-ет наряду с другими признаками большое диагностиче-ское значение.

Разрушения тазового кольца от переезда этой облас-ти колесом автомобиля при положении тела на животе менее значительны, чем при положении тела на спине. В таком положении кости таза выдерживают большие на-грузки без значительных повреждений. Немаловажная роль в этом принадлежит и мягким тканям таза. Боль-шой мышечный массив ягодичной области в известной степени предохраняет таз при таком переезде от обшир-ных разрушений. При переезде через крестцовую область обычно возникают поперечные переломы крестца и раз-рывы подвздошно-крестцовых сочленений, а иногда и по-вреждения переднего отдела тазового кольца.

Одновременно с повреждениями крестца могут наблю-даться переломы и полные отрывы поперечных отростков поясничных позвонков, что специфично для переезда. Этот признак позволяет с большой достоверностью опре-делять положение жертвы в момент происшествия и на-правление движения колеса. Переломы костей таза всег-да сопровождаются массивными кровоизлияниями в мяг-кие ткани и клетчатку тазовой области, отслоением кожи, а также повреждениями кожных покровов. Выявление кровоизлияний и переломов костей таза возможно толь-

ко при тщательном исследовании этой области путем отде-ления мягких тканей. В сложных случаях целесообразно полностью выделять таз и после соответствующей его об-работки изучать характер и локализацию переломов.

В основе объяснения механизма переломов таза лежат характер этих переломов и их локализация.

Рядом исследователей (П. П. Щеголев, 1955; А. А. Ма-тышев, 1963; В. К. Стешиц, 1954, и др.) достоверно уста-новлены наиболее характерные признаки переломов кос-тей таза при переезде. Более того, отдельные авторы счи-тают ряд признаков не только характерными, но даже специфическими для переезда (А. А. Матышев, 1963). Однако А. И. Багбан-Заде (1956) отрицает возможность установления по характеру переломов костей таза имев-шего места переезда колесом автомобиля и не допускает возможности дифференциации повреждений таза при раз-ных видах автомобильной травмы. Подобное высказыва-ние автора, на наш взгляд, не имеет достаточных осно-ваний и противоречит опубликованным в литературе данным.

Повреждения нижних конечностей при переезде на-блюдаются редко и, за исключением некоторых повреж-дений кожи и мягких тканей, нехарактерны для данной травмы. Переломы костей нижних конечностей составля-ют 9% от общего числа переломов при переезде. Бедрен-ные кости повреждаются в 4 раза чаще костей голеней, причем изолированно от других повреждений они не на-блюдаются.

Незначительное число переломов костей нижних ко-нечностей (в половине случаев переездов через конечно-сти переломы отсутствуют) объясняется, с одной стороны, малым диаметром (высотой) конечности, что облегчает переезд, а с другой — хорошей защищенностью костей (особенно бедренных) мышцами, которые в определенной степени амортизируют давление.

При переезде конечности происходит сдавление ее между колесом и поверхностью грунта. В момент сдавле-ния длинная трубчатая кость (бедра или голени) проги-бается. Прогибание кости при этом обычно незначитель-ное, так как оно ограничивается пространством между ней и дорогой. Прогиб происходит настолько, насколько ему позволяет это пространство. Чем больше оно, тем больше прогиб. Следует отметить, что прогибаемый участок кости

по своей ширине может соответствовать ширине шины или обода колеса или быть несколько уже. При этом пере-лом кости происходит от сгибания в наиболее выступаю-щей точки дуги.

Помимо сгибания, при переезде имеет значение сила сдавления и площадь ее приложения. Эти два фактора обусловливают возникновение значительных разрушений кости. В местах наибольшего сгибания (их, как правило, два) могут возникать поперечные, поперечно-косые и ти-пичные переломы — с трещинами, расходящимися под уг-лом, или с образованием осколков клиновидной формы. При наличии двойных переломов образующийся меж-

ду ними осколок после сдавления, как правило, разруша-ется и представляет собой массу мелких костных фраг-ментов, нередко внедрившихся в окружающие мышцы. В тех случаях, когда осколок или осколки не разруше-ны, их можно совместить с периферическими концами кости по линии перелома. При этом удается выявить ти-пичные для сгибания кости трещины, которые имеют боль-шое диагностическое значение в определении положения конечности в момент переезда и поверхности, через кото-

рую проехало колесо.

Parisot и Morin (1927) большое дифференциально-диагностическое значение придают осколкам поврежден-ных костей. Авторам удалось путем сравнения ширины костных повреждений с шириной колес установить раз-мер последних. Благодаря этому они установили соответ-ствие ширины колеса величине осколка кости. В проис-хождении переломов длинных трубчатых костей авторы приписывают важную роль как весу автомобиля, так и скорости его движения.

На основании отмеченных выше особенностей пере-ломов костей нижних конечностей в совокупности с по-вреждениями кожи и мягких тканей можно установить происхождение этих переломов от переезда колесом авто-мобиля.

Дифференциальная диагностика повреждений

Дифференциальная диагностика травмы от переезда должна проводиться так же, как и при других видах авто-мобильной травмы, в двух направлениях: 1) в направле-нии отграничения повреждений, образующихся при пере-езде, от повреждений, возникших при других автомобиль-

ных происшествиях, и 2) в направлении отграничения от повреждений, возникающих при неавтомобильных трав-мах, в частности при сдавлении тела тяжелыми твердыми предметами (частями машин, грузом, землей при обвалах и др.).

Установление на теле пострадавшего специфических или характерных для переезда повреждений мягких тка-ней, костей черепа, грудной клетки, таза или конечностей в случае отсутствия признаков, свойственных другим ви-дам травм, в частности признаков общего сотрясения те-ла, всегда дает основание для категорического вывода об имевшем место переезде и исключения других видов как автомобильных, так и неавтомобильных травм. Неавтомо-бильные травмы нередко легко исключить на основе са-мих обстоятельств дела и данных осмотра места проис-шествия.

В ряде случаев имеет место сочетание нескольких ви-дов автомобильной травмы, при этом переезд является заключительной фазой травмы. Диагностика комбиниро-ванных видов автомобильной травмы довольно сложна и в ряде случаев представляет большие трунности. Это тре-бует от судебномедицинского эксперта хорошего знания морфологии повреждений на отдельных фазах различных видов автомобильной травмы.

Чаще других приходится устанавливать сочетание столкновения автомобиля с пешеходом с последующим пе-реездом его тела колесом. Эта задача решается после тщательного выявления всех повреждений, определения механизма их образования и группирования повреждений по механизму. На основании тщательного анализа обна-руженных повреждений, сопоставления их с повреждени-ями на автомобиле, данных осмотра места происшествия, автомобиля и одежды жертвы, а также материалов дела судебномедицинский эксперт приходит к окончательному выводу о виде (или видах) автомобильной травмы.

Установление специфических и характерных повреж-дений для удара частями автомобиля и переезда, призна-ков и места первичного приложения силы и направления ее действия, признаков сотрясения тела, свойственных удару частями автомобиля и др. позволяют с достаточным основанием говорить о комбинации двух видов автомо-бильной травмы — столкновения автомобиля с пешеходом и переезда его колесами.

Значительно труднее устанавливать сочетание указан-ных видов автомобильной травмы, когда удар частями автомобиля и переезд колесом осуществляется через одну и ту же область тела. В этих случаях распознание про-изводится только при наличии признаков первичного уда-ра и общего сотрясения тела, которые при ясной картине переезда указывают на имевший место удар.

Среди неавтомобильных травм переезд чаще прихо-дится дифференцировать от сдавления тела твердыми предметами — частями машин, грузом, грунтом или зда-ниями при обвалах. Частая встречаемость при этих трав-мах признаков острой смерти — асфиксии, полное отсут-ствие или строго локализованное расположение повреж-дений при отсутствии признаков, свойственных переезду, а также данные осмотра места происшествия и материалы дела легко исключают переезд и позволяют установить другой вид травмы.

Глав а 6

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ СДАВЛЕНИИ

ТЕЛА ЧЕЛОВЕКА МЕЖДУ ЧАСТЯМИ АВТОМОБИЛЯ И ДРУГИМИ ПРЕДМЕТАМИ ИЛИ ПРЕГРАДАМИ


 

Травма от сдавления тела между частями автомобиля и другими преградами или предметами наименее иссле-дована по сравнению с другими видами автомобильной травмы. По данным М. А. Федоровой (1962) и П. П. Щего-лева (1955), этот вид травмы составляет соответственно 2 и 2,8% от общего числа случаев автомобильной травмы, по нашим данным, — 13,1%. С целью выяснения условий про-исхождения данной травмы, изучения морфологии по-вреждений, а также механизма их возникновения мы изучили 150 секционных случаев травм от сдавления тела между частями автомобиля и другими предметами.

Сдавление тела между частями автомобиля и други-ми предметами наблюдается при самых различных об-стоятельствах. Разными бывают и части автомобиля, на-носящие травму, и области тела, подвергающиеся сдав-лению. Экспертная практика свидетельствует о том, что травма, сопровождающаяся сдавлением тела, главным образом имеет место при автодорожных авариях и осо-бенно часто при переворачивании и опрокидывании авто-мобилей. В этих условиях тело человека сдавливается между теми или другими частями автомобиля и грунтом. Между тем сдавление тела может наблюдаться и при дру-гих обстоятельствах. Нередки случаи сдавления тела между частями автомобиля и стеной гаража, наблюдаю-щиеся при въезде и выезде автомобиля, между частями автомобиля и другими неподвижными предметами — стеной, забором, воротами и т. п., при проезде автомобиля через узкие места, между частями автомобиля и столбом, деревом и тому подобными предметами, при движении автомобиля задним ходом и в других случаях. В наших наблюдениях жертвы подвергались сдавлению частями

грузовых автомобилей в 9 раз чаще, чем легковыми авто-мобилями.

На загородных дорогах и шоссе число автодорожных аварий, в том числе и сопровождающихся сдавлением те-ла человека, по сравнению с городом вдвое больше. При этом характер автодорожных происшествий на шоссе и в городах существенным образом отличается. На шоссе травма в основном причиняется частями перевернувшихся или опрокинувшихся автомобилей. В условиях города преобладают случаи придавления тела жертвы частями автомобиля к стенам, забору, деревьям, столбам и дру-гим предметам.

Автодорожные происшествия, влекущие за собой сдав-ление тела жертвы, чаще встречаются в летне-осенний период, особенно в августе и октябре, когда движение ав-томобилей и пассажиров наиболее интенсивное, а ско-рость достигает высших пределов. Более половины этих происшествий происходит во второй половине трудового дня ( в период от 16 до 20 часов), когда водители и пас-сажиры в известной степени уже утомлены.

Сдавление тела между частями автомобиля и другими предметами характеризуется возникновением весьма тя-желых повреждений. Более 64% пострадавших погибает на месте происшествия, а 25,5% — в течение первых су-ток после получения травмы. Однако не у всех лиц, под-вергшихся сдавлению, возникают смертельные поврежде-ния. В наших наблюдениях у 14% погибших отсутствова-ли повреждения внутренних органов и переломы костей скелета, имелись лишь незначительные повреждения кож-ных покровов и мягких тканей. На вскрытии у них были установлены признаки острой смерти, что свидетельство-вало о смерти их от механической гипоксии, развившейся вследствие сдавления груди и живота между твердыми предметами. У большинства погибших (у 86%) имели место значительные повреждения, причем у 42% постра-давших они располагались в одной анатомической обла-сти (чаще в области головы или грудной клетки), и у 58% — одновременно в двух или трех областях (пре-имущественно в области грудной клетки и живота).

Механизм возникновения повреждений при данном виде автомобильной травмы обычно состоит из одной или двух фаз. Первая характеризуется тем, что тело жертвы получает удар какой-либо выступающей частью автомо-

129

биля. Вторая — сдавленней тела между частью автомо-биля и грунтом или вертикально стоящими предметами. Первая фаза, в основном наблюдавшаяся при сдавлении передними частями автомобиля, в происхождении по-вреждений не имеет определяющего значения. Как пра-вило, все образующиеся повреждения обусловлены сдав-лением тела между двумя твердыми предметами.

Характер и локализация повреждений, возникающих при этом виде травмы, зависят от ряда условий: веса авто-мобиля, которым придавливается тело; площади прило-жения силы; свойств и характера поверхности давящего предмета; свойств и состояния грунта или предмета, к ко-торому придавливается тело; положения тела жертвы (вертикальное, горизонтальное, сидячее); области тела, подвергающейся сдавлению; наличия одежды; быстроты сдавления и других факторов. Действующая при этом сила во много раз превышает эластичность грудной клет-ки, а также сопротивляемость других костей скелета и внутренних органов. Вследствие этого возникают перело-мы и разрушения внутренних органов. Чем больше по-верхность автомобиля, которой сдавливается тело, и чем тяжелее автомобиль, тем обширнее зона поражения тела и значительнее образующиеся повреждения.

В большинстве случаев тело жертвы сдавливается между кузовом автомобиля и поверхностью грунта. При этом оно находится в горизонтальном положении (ле-жит). Сдавление вертикально стоящего человека между передними, боковыми или задними частями автомобиля и неподвижным предметом наблюдается реже. В первом случае сдавлению подвергаются значительные поверхно-сти тела, обычно две, а иногда и три анатомические обла-сти. Во втором — одна, реже две анатомические области, соответствующие по высоте уровню выступающих частей автомобиля.

В ряде случаев сила давления не превосходит порога сопротивляемости костей и внутренних органов, а следо-вательно, не приводит к их повреждениям. Однако она вызывает препятствие для дыхательных движений груд-ной клетки и живота и приводит к смерти от механиче-ской гипоксии. Н. В. Попов (1946) отмечает, что уже тя-жести в 40—50 кг достаточно, чтобы остановить дыхание взрослого человека средней силы; для сильного же чело-века требуется тяжесть в 80—100 кг. При одновременном

сдавлении грудной клетки и живота смерть наступает бо-лее быстро, чем при одном сдавлении грудной клетки.

При смерти от механической гипоксии, развившейся от сдавления груди и живота между двумя твердыми предметами, на вскрытии обнаруживаются весьма ха-рактерные морфологические изменения. Они связаны с острым возникновением резких препятствий для оттока крови из органов и переполнением кровью венозной си-стемы.

Повреждения, возникающие у жертв, подвергшихся сдавлению частями автомобиля, многообразны.

Количество и выраженность их зависят в основном от степени, быстроты и длительности сдавления.

При значительном и резком сдавлении повреждения более обширные, многообразнее и в количественном отно-шении их больше, чем при слабом и медленном сдавлении. Повреждения кожи и мягких тканей встречаются до-вольно часто. Однако они всегда малозначительны, не соответствуют тяжести и обширности повреждений внут-ренних органов и костей скелета, а также, как правило, ничего специфического и характерного не представляют. Ссадины и кровоподтеки почти одинаково часто образуют-ся на грудной клетке и голове, в то время как раны чаще возникают на голове. Характер ран мягких тканей голо-вы однообразен — преобладают ушибленные и ушиблен-но-рваные раны; скальпированные встречаются реже.

При сдавлении тела между передней поверхностью ав-томобиля и неподвижным предметом теоретически воз-можно образование на теле ссадин или кровоподтеков, отображающих рисунок радиатора, его облицовки или ободка фары. Однако на практике такие повреждения нам не встретились. Это может быть объяснено тем, что при сдавлении, как правило, отсутствуют условия для об-разования подобных повреждений, в частности, нет одно-кратного резкого удара радиатором или ободком фары, который всегда имеет место при столкновении автомоби-ля с жертвой. При сдавлении тела какой-либо плоской частью автомобиля, например боковой поверхностью ку-зова, на коже могут образоваться отпечатки ткани одеж-ды погибшего — трикотажной рубашки, свитера и т. д. Последние проявляются в виде ссадин, кровоподтеков или просто светлых пятен. Эти повреждения отображают рисунок и структуру ткани одежды.

131

На коже также могут возникать повреждения (чаще это кровоподтеки), отображающие грани борта кузова или предмета, к которому тело придавливалось. В таких случаях судебномедицинскии эксперт имеет возможность по расположению и форме этих повреждений решить вопрос о позе жертвы и взаимном положении тела и авто-мобиля в момент происшествия.

Несмотря на то что механизм травмы при сдавлении имеет много общего с механизмом травмы при переезде колесом автомобиля, тем не менее характер повреждений кожи и мягких тканей при этих травмах различен. Это в известной степени определяется различием по форме, размерам и характеру самих сдавливающих поверхностей, например колеса и кузова.

В отличие от повреждений кожи и мягких тканей ха-рактер повреждений костей черепа и вещества головного мозга, грудной клетки и внутренних органов, а также ко-стей тазового кольца, возникающих при сдавлении той или другой области тела между частями автомобиля и не-подвижными предметами, имеют много общего с повреж-дениями от переезда тела колесом автомобиля. Это объ-ясняется общностью элементов механизма указанных травм.

Выраженность этих повреждений зависит от силы и степени сдавления, а также площади, на которой дей-ствует эта сила.

Переломы костей черепа, установленные нами у 25% погибших от этого вида травмы, отличаются большим раз-нообразием в характере и локализации. В большинстве случаев они носят закрытый оскольчатый характер и рас-полагаются одновременно в области свода и основания че-репа. В зависимости от степени и направления сдавления линии переломов могут локализоваться в двух и трех че-репных ямках, с одной или обеих сторон, в самом различ-ном направлении (спереди, назад, справо налево, косо). При значительных переломах костей свода и основания черепа, а также лицевого скелета может наблюдаться деформация головы с изменением ее конфигурации. Ха-рактерно, что во всех случаях травмы черепа отмечаются кровоизлияния в оболочки, желудочки, а иногда и в ве-щество головного мозга. Нередко обнаруживаются по-вреждения вещества головного мозга. Все эти изменения ничего характерного не имеют.

При сдавлении тела между частями автомобиля и не-подвижными предметами весьма часты переломы костей, образующих грудную клетку, и повреждения внутренних органов. Переломы ребер нами установлены почти у поло-вины погибших при данной травме. Они всегда носили за-крытый характер, были множественными (от З до 10 смеж-ных ребер), располагались по одной или двум анатомичес-ким линиям (главным образом по среднеподмышечным и лопаточным линиям), как с правой, так и с левой стороны. В большинстве случаев переломы были симметричными и нередко сопровождались повреждениями других костей грудной клетки — грудины, ключиц или позвоночника. Од-нако не во всех случаях переломы ребер носили указан-ный выше характер. Иногда наблюдалось незначительное число повреждений ребер, что в известной степени затруд-няло диагностику сдавления. Подобные различия в харак-тере возникающих повреждений могут быть объяснены тем, что степень и сила сдавления, а также площадь при-ложения силы в каждом случае были различны.

Общность механизма травмы при сдавлении частями машины и при переезде тела жертвы колесом автомобиля является причиной того, что повреждения ребер при ука-занных двух видах автомобильной травмы во многом сходны. Особенно большое сходство имеется в характере переломов при фронтальном сдавлении груди.

При столь частых переломах ребер следовало бы ожи-дать и значительное число повреждений органов грудной полости. Однако в наших наблюдениях повреждения ор-ганов грудной полости имели место только у 33% погиб-ших при этой травме. По сравнению с ними повреждения органов брюшной полости наблюдаются в l2 раза чаще.

Среди органов грудной полости преобладают такие повреждения, как ушибы, разрывы и реже отрывы легких и сердца, а среди органов брюшной полости — повреж-дения печени, почек и кишечника.

Механизм повреждений внутренних органов, их лока-лизация и морфология при данной травме и при переезде груди или живота колесом автомобиля сходны, что услож-няет их дифференциальную диагностику.

Переломы костей тазового кольца при травме от сдав-ления нами установлены у 20% погибших. Условия дан-ной травмы допускают сдавление таза в самых различных направлениях, а следовательно, и возможность возникно-

вения весьма разнообразных его повреждений. В отличие от переезда таза колесами автомобиля при этой травме, кроме фронтального сдавления, могут наблюдаться сдав-ления таза и в боковой плоскости.

В зависимости от направления действия сдавливаю-щей силы и площади ее приложения переломы тазового кольца могут быть открытыми и закрытыми, односторон-ними и двусторонними, одиночными и множественными, располагаться в переднем, заднем и одновременно в пе-реднем и заднем отделах тазового кольца. Кроме того, они бывают оскольчатыми, изолированными или в соче-тании с повреждениями внутренних органов, в частности мочевого пузыря.

Повреждения костей верхних и нижних конечностей при сдавлении их между частями автомобиля и неподвиж-ными твердыми предметами исключительно редки. Они не имеют каких-либо особенностей, которые могли бы быть использованы в качестве дифференциально-диагно-стических признаков, в связи с чем и не представляют практического интереса.

Дифференциальная диагностика травмы от сдавления между частями автомобиля и неподвижными твердыми предметами должна быть направлена: 1) на отграничение повреждений при этой травме от повреждений при других видах автомобильной травмы и главным образом от по-вреждений при переезде и 2) на отграничение от повреж-дений при неавтомобильных травмах, имеющих сходный механизм повреждений (сдавление тяжелыми предмета-ми, между буферами вагонов и др.).

При дифференциальной диагностике травмы от сдав-ления от травмы в результате переезда колесом автомо-биля следует иметь в виду, что наряду с общностью не-которых элементов механизма при указанных видах трав-мы имеются и существенные различия, определяющие возникновение ряда дополнительных повреждений. Так, при сдавлении между частями автомобиля и неподвижны-ми предметами отсутствуют фазы волочения и протаски-вания тела по грунту. В связи с этим на теле погибших никогда не возникают следы волочения, столь характер-ные для травмы от переезда и нередко встречающиеся при травме от столкновения автомобиля с пешеходом. Кроме того, при этой травме никогда не наблюдаются признаки, характерные для удара частями автомобиля (признаки

общего сотрясения тела), имеющие, например, место при травме от столкновения автомобиля с пешеходом. Все эти различия при учете данных осмотра места автодорож-ного происшествия и автомобиля, а также материалов де-ла могут быть успешно использованы для правильной диагностики данного вида автомобильной травмы.

Дифференциация травмы от сдавления между частями автомобиля и неподвижными предметами от травм в ре-зультате придавливания тела тяжелыми предметами не мо-жет быть основана только на морфологических измене-ниях, которые обычно весьма сходны. Здесь особую по-мощь оказывают осмотр места происшествия, осмотр одежды жертвы, а также материалы следственного дела. Только на основании совокупности данных морфологиче-ских изменений, полученных при исследовании трупа и данных материалов дела, судебномедицинский эксперт может подтвердить или исключает травму от сдавления тела между частями автомобиля и неподвижными предме-тами и тем самым решить поставленную следственными органами задачу.

Глав а 7


 

ПОВРЕЖДЕНИЯ У ПАССАЖИРОВ И ВОДИТЕЛЕЙ В КАБИНЕ АВТОМОБИЛЯ

ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ АВТОМОБИЛЬНЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ


 

Общие данные

Смертельная травма водителей и пассажиров в каби-не автомобиля составляет, по данным разных авторов, от 11,2 до 17% от общего числа лиц, погибших при автомо-бильных происшествиях (П. П. Щеголев, 1955; М. А. Фе-дорова, 1962; А. А. Солохин, 1958). Частота смертельных повреждений у водителей и пассажиров неодинакова. Пассажиры переднего сиденья погибают в 7 раз чаще водителей и в 5 2 раз чаще пассажиров заднего сиденья. Условия, при которых возникают повреждения у води-телей и пассажиров, самые различные. Чаще они полу-чают травму в момент всевозможных автодорожных про-исшествий — при столкновении автомобилей между собой и другими видами транспортных средств (30%); при уда-рах автомобиля о неподвижные придорожные предметы (перила моста, дерево, столб, забор, здание) (30%);при падениях автомобилей в кювет, с насыпи, моста (20%) и реже при других обстоятельствах. Иногда наблюдается сочетание нескольких видов происшествий, например уда-ра автомобиля о придорожный столб и последующего па-

дения в кювет и др.

При травме в кабине автомобиля, как правило, полу-чают повреждения или погибают несколько лиц, находив-шихся в кабине. Возникающие повреждения отличаются своей тяжестью, часто приводят к летальному исходу на месте происшествия, весьма разнообразны по своему ха-рактеру и локализации. У большинства пострадавших в кабине отмечены комбинированные повреждения голо-вы и грудной клетки. Такая локализация повреждений определяется особенностями механизма травмы в кабине.

Механизм повреждений


 

image

Возникновение повреждений у водителей и пассажи-ров кабин во время столкновения автомобилей между со-бой, с другими видами транспорта и неподвижными пред-метами объясняется явлением инерции (т. е. свойством тел сохранять направление и скорость своего движения). Когда автомобиль приходит в движение, люди, сидящие


 

Рис. 32. Механизм трав-мы водителя в кабине автомобиля. Положение тела перед столкновени-ем автомобиля и в мо-мент столкновения (обо-значено пунктиром) (схема).


 

в его кабине, отклоняются назад, и это отклонение тем больше, чем быстрее переход автомобиля из состояния покоя в движение. При замедлении движения автомобиля или при внезапной его остановке находящиеся в кабине лица наклоняются вперед соответственно ходу движения машины.

Резкая и внезапная остановка машины приводит не только к наклонению тела, но нередко и к выбрасыванию его вперед. При этом различные участки передней по-верхности тела водителя и пассажира (голова, грудь, нижние конечности) ударяются о расположенные спере-ди части и механизмы кабины автомобиля — о щиток приборов управления, потолок, рулевое колесо, ветровое стекло (рис. 32).

В момент удара возникает основная масса так назы-ваемых контактны х повреждении.

На возникновение повреждений влияет также смеще-ние отдельных частей кабины, в частности втулки рулево-

го колеса, кзади. Эти смещения возникают в результате лобового удара машины о твердые предметы. Наряду с контактными повреждениями возникают повреждения, обусловленные сотрясением тела или контрударом.

На локализацию и характер повреждений оказывают влияние расположение, плотность и форма различных ча-стей кабины, скорость движения машины, масса и поло-жение тела пострадавшего и другие факторы.

Чем больше скорость движения машины и внезапнее остановка, тем выше сила инерции, а следовательно, и си-ла удара тела человека о части кабины.

Водитель во время управления машиной плотно фик-сирует свое тело: он упирается ногами на соответствую-щие педали и руками — на круг рулевого колеса, что в из-вестной степени ограничивает смещение тела при не-ожиданном и резком торможении. У пассажира положе-ние тела в кабине менее устойчиво, чем у водителя, так как у него под ногами и руками нет никакого упора. При резких толчках его тело легко смещается и более сильно ударяется о части кабины, получая при этом не только большее число повреждений, но иной раз совершенно другого вида, характера и тяжести.

Механизм травмы водителей и пассажиров в кабине автомобиля при их столкновении обстоятельно изучен в 1958 г. группой по исследованию травмирования при Медицинской школе Корнелльского университета (США). Выясняя механизм травмы и определяя наиболее опас-ные детали ими были экспериментально воспроизведены лобовые столкновения автомашин с находящимися в них манекенами людей в натуральную величину. На основа-нии изучения кинематографической пленки, отснятой во время экспериментов, было установлено, что лица, зани-мающие в машинах передние сиденья, выталкиваются вперед и вверх, ударяясь головами о ветровое стекло, по-толок или щиток приборов управления. Пассажиры на задних сиденьях с силой подбрасывались вверх и увле-кались вперед, ударяясь при этом о потолок кузова и да-же о ветровое стекло и часто вталкивались затем обратно в задние сиденья. Все это продолжалось всего несколько миллисекунд (Л. Г. Норман). Авторы приходят к выводу, что повреждения, получаемые лицами, находившимися в автомобиле во время столкновения, в основном пред-определяются конструктивным выполнением машины и,

в частности, внутренним ее устройством и отделкой, а так-же положением, которое занимают в ней пассажиры.

Анализом автодорожных происшествий, проведенным в той же Медицинской школе Корнелльского университета, было выявлено, что во время многих столкновений, при-ведших к тяжелым травмам и смертельным исходам, лица, находившиеся в кабине автомобиля, были выброшены из него. По мнению исследователей, выбрасывание из каби-ны увеличивает вероятность гибели в 5 раз.

Результаты исследований Корнелльского университе-та были использованы заводами-изготовителями для из-менения внутренней конструкции автомобилей и введения ряда предохранительных устройств. Так, например, были введены пояса для пассажиров переднего сиденья, пред-усмотрена мягкая обивка из пористой резины или амор-тизационной подушки и пенопласта на щитке приборов, удалена от груди водителя втулка рулевого колеса, усо-вершенствована конструкция обода и спиц рулевого ко-леса и др.

Предохранительный пояс при столкновении предот-вращает выбрасывание и выпадение пассажира из маши-ны и значительно уменьшает величину кинетической энер-гии удара в голову и грудь о предметы, находящиеся в машине.

Характеристика повреждений


 

Повреждения у водителей и пассажиров при травме в кабине могут быть специфическими, характерными и не-характерными.

Установление специфических и характерных повреж-дений в большинстве случаев позволяет с достоверно-стью определять вид травмы и место, занимаемое по-страдавшими в кабине в момент происшествия.

Повреждения мягких тканей. Повреждения кожи и мягких тканей наблюдаются более чем у 90% водителей и пассажиров. Среди них наиболее часты ссадины и раны. Локализация, характер и частота этих повреждений оп-ределяются механизмом травмы, положением водителя и пассажира в кабине, конструктивными особенностями кабины автомобиля, а также местонахождением постра-давшего в автомобиле (за управлением, на переднем сиденье — рядом с водителем, на заднем сиденье) в мо-мент происшествия.

Повреждения мягких тканей у водителей и пассажи-ров в кабине, как правило, располагаются на голове, пе-редней поверхности лица, туловища и нижних конечно-стей, реже —на боковых (на левой стороне у водителя; на правой — у пассажира) и крайне редко — на задней поверхности тела. Частой травматизации головы и лица,

image

кроме механизма травмы, способствует и незащи-щенность этих областей тела одеждой.

Повреждения головы и лица возникают от уда-ра о рулевое колесо, вет-ровое стекло и его раму, панель щитка приборов управления, стойки, ра-стяжки ветрового стекла и другие части кабины. При ударе о ветровое стекло или стекло дверц, вследствие их поврежде-ния у водителей и пасса-жиров на лице и голове возникают многочислен-ные резаные раны различ-ной формы, величины и глубины, иногда в сочета-нии с обширными скаль-пированными ранами во-лосистой части головы.

Рис. 33. Резаная рана мягких тка-

ней лобно-височной области слева, причиненная осколками стекла. Удар пассажира головой о ветро-вое стекло.

Они располагаются на наиболее выступающих частях лица — на лбу, в области надбровных дуг, на носу, губах, подбород-

ке и реже на щеках (рис. 33). В глубине резаных и скаль-пированных ран, как правило, обнаруживаются осколки разбитых стекол. Иногда наблюдаются частичные или полные отделения мягких тканей — части носа, губ, уш-ных раковин и др. Часто на лице в результате удара о рулевое колесо, панель щитка управления, раму и ра-стяжку ветрового стекла и другие части кабины возни-кают ушибленные и ушибленно-рваные раны. Их харак-

тер, форма и глубина весьма вариабильны. Они содержат все признаки ран, причиненных ударом твердым тупым пред-метом. В большинстве случаев ушибленные ра-ны лица сопровождаются ссадинами кожи лица, ушибами, а нередко и пе-реломами костей лицево-го черепа — носа, верх-ней и нижней челюстей, и повреждениями зубов. В одном из наших наблю-дений у пассажира в ре-зультате удара лицом о растяжку ветрового стек-ла автомобиля ГАЗ-69 образовалась обширная, вертикально расположен-ная, ушибленная рана правой половины лица, проникавшая в полость черепа и сопровождав-шаяся переломами костей лицевого черепа, основа-ния черепа и повреждения вещества головного мозга (рис. 34).

У пассажиров кабины иногда в результате удара о панель щитка приборов управления на передней поверхности шеи возни-кают ссадины и кровопод-теки, сопровождающиеся кровоизлияниями в глу-бокие мягкие ткани, пе-реломами хрящей, подъ-язычной кости и повреж-дениями органов шеи. По-вреждения мягких тканей


 

image


 

image


 

Рис. 34. Удар пассажира лицом о растяжку ветрового стекла.

а — обширная ушибленная рана мягких тканей правой половины лица, проника-ющая в полость черепа; б — растяжка ветрового стекла автомобиля ГАЗ-69, о которую ударился пассажир.

грудной клетки у пассажиров возникают значительно реже, чем у водителей. Это объясняется, во-первых, конструктивными особенностями кабины, и, во-вторых, местонахождением пострадавшего. У водителей повреж-


 

image


 

Рис. 35. Отпечаток диска рулевого колеса автомобиля

«Москвич» на передней поверхности грудной клетки в виде ссадины круглой формы.


 

дения мягких тканей передней поверхности грудной клетки возникают от удара о рулевое колесо, а при его повреждениях о края втулки рулевой колонки. На коже они проявляются в виде ссадины полукруглой, дуговой или овальной формы с кровоподтеком по краям, разной ширины и длины. Такие повреждения до некоторой сте-пени воспроизводят форму и размеры рулевого колеса или втулки рулевой колонки (рис. 35). Подобные по-вреждения специфичны для травмы в кабине автомобиля

и наблюдаются только у лиц, сидевших во время столк-новения автомобиля за управлением. Этот признак очень ценен и наряду с другими должен быть использован при дифференциальной диагностике.

У водителей и пассажиров кабины почти одинаково часто наблюдаются повреждения мягких тканей передних поверхностей коленных суставов или верхней трети голе-ней, образующихся вследствие удара о щиток приборов управления. Они проявляются в виде поперечно располо-женных ссадин, чаще линейной формы, иногда с крово-подтеком вокруг, или реже в виде ушибленных ран разной формы и размеров. При этом наряду с повреждениями кожи наблюдаются кровоизлияния в подкожножировой клетчатке и мышцах, иногда сопровождающиеся перело-мами надколенника или мыщелков большеберцовой кости.

В результате удара о дверцу кабины у водителей на левой стороне туловища и верхних конечностях, а у пас-сажира переднего сиденья соответственно на правой сто-роне тела могут возникать неопределенной формы сса-дины и кровоподтеки и реже — раны. Эти повреждения ничего характерного не представляют. Ничего характер-ного не имеют и повреждения мягких тканей у пассажи-ров заднего сиденья.

Кроме описанных повреждений, у пассажиров кабины нередко наблюдаются множественные, разнообразной формы и величины резаные раны мягких тканей пальцев кистей рук и предплечий. Их происхождение связано с воздействием осколков разбитых стекол ветрового стек-ла или дверцы кабины. У водителей также часто наблю-даются рваные раны кистей между I и II пальцем с выви-хом или переломом костей. Они образуются от растяже-ния мягких тканей этой области в момент удара о руле-вое колесо.

За повреждением мягких тканей всегда скрываются те или другие повреждения костей или внутренних органов. Особенно часто наблюдаются переломы костей черепа и повреждения вещества головного мозга.

Повреждения черепа и головного мозга. Повреждения головы у пострадавших в кабине автомобиля по сравне-нию с повреждениями других областей тела наблюдают-ся более часто. В большинстве случаев они сопровождают-ся переломами костей черепа и повреждениями оболочек

143

и вещества головного мозга. Переломы костей черепа воз-никают от удара головой о части кабины. Характер и ло-кализация этих переломов ничего характерного не пред-ставляют. Между повреждениями костей черепа У во-дителей и пассажиров отмечается большое сходство, обусловленное аналогичным механизмом травмы. Наблю-дающиеся отдельные различия зависят от места нахож-дения пострадавших в кабине и взаиморасположения ча-стей кабины и тела последних.

Переломы костей черепа могут быть закрытые и от-крытые, изолированные или сочетанные, вдавленные или оскольчатые. Большинство из них закрытые, изолирован-ные, с более частой локализацией в области основания черепа.

Место приложения силы и направление ее действия оп-ределяют локализацию, характер и направление возни-кающих переломов. При травме в кабине место «приложе-ния силы соответствует лобной или лобно-височной обла-сти— удар наносится в направлении спереди назад и не-сколько справа налево или слева направо. Возникающие при таком приложении силы переломы в большинстве случаев имеют продольное направление. При этом они могут располагаться в области свода, на основании или одновременно в области свода и основания черепа.

У водителей и пассажиров изолированные переломы наблюдаются чаще комбинированных и в отличие от них происходят при воздействии травмирующей силы на от-носительно ограниченном участке черепа. Среди изолиро-ванных преобладают переломы основания черепа. Изоли-рованные переломы костей свода черепа крайне редки, преимущественно в виде закрытых, вдавленных перело-мов с локализацией в лобно-теменных областях. В отли-чие от повреждений свода изолированные переломы ко-стей основания черепа всегда закрытые, значительные по протяжению, иногда оскольчатые. Они более часто лока-лизуются в передней и средних черепных ямках и реже в задней. Нередко переломы костей, образующих средние черепные ямки, в случаях, когда местом приложения си-лы являлись подбородок или переносица, возникали по типу прямых переломов.

Наряду с переломами костей отдельных черепных ямок отмечаются сочетанные повреждения костей двух, а иногда и трех смежных черепных ямок. Более часто

сочетались повреждения костей, образующих переднюю и средние черепные ямки. У пассажиров переломы ко-стей основания черепа всегда более обширные, чем у во-дителей. Это находится в непосредственной связи с ме-ханизмом травмы и с особенностями положения их тела в кабине.

По мнению большинства исследователей, частота и тя-жесть повреждений головы, а также других областей те-ла прямо пропорциональна скорости движения автомо-биля. Чем больше скорость движения, тем значительнее образующиеся повреждения. Многочисленными наблюде-ниями установлено, что повреждения черепа и грудной клетки у водителей и пассажиров легковых автомобилей всегда более обширны, множественнее и значительнее, чем у водителей грузовых автомобилей. Это связано с бо-лее высокой скоростью движения легковых автомобилей, чем грузовых, а следовательно, и более значительной си-лой удара тела пострадавших о части кабины автомоби-ля в момент происшествия.

При ударе лицом о рулевое колесо, стойку кабины, ра-му ветрового стекла или ветровое стекло у водителей и пассажиров кабины наряду с переломами костей черепа доволь