Методические рекомендации, алгоритмы действия медицинских работников на период наличия новой коронавирусной инфекции в Санкт-Петербурге (2020 год) - часть 10

 

  Главная      Учебники - Разные     Методические рекомендации, алгоритмы действия медицинских работников на период наличия новой коронавирусной инфекции в Санкт-Петербурге (2020 год)

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

содержание      ..     8      9      10     

 

 

 

Методические рекомендации, алгоритмы действия медицинских работников на период наличия новой коронавирусной инфекции в Санкт-Петербурге (2020 год) - часть 10

 

 

146 

4.  Сахарный диабет 1 (СД 1) у детей и подростков при COVID-19 

В российских временных методических рекомендациях от 03.04.2020 дети с СД 1 

типа отнесены к группе повышенного риска тяжелого течения СOVID-19.

Обследование: 

•   

оценка эпиданамнеза; 

•   

наличие симптомов инфекции респираторного тракта, диареи, потери веса, 

рвоты, запаха ацетона в выдыхаемом воздухе, патологического типа дыхания, 

дегидратации, циркуляторных расстройств, повышения температуры. 

Мониторинг гликемии следует проводить чаще, чем обычно (до 10 и более раз 

в сутки), определить кетоны крови или мочи. 

Такие симптомы, как одышка и слабость, могут маскировать кетоацидоз, поэто-

му диагноз пневмонии необходимо ставить по совокупности клинико-лабораторных 

данных и результата КТ легких.

Лечение:

•   Важно не прекращать введение инсулина; при лихорадке и интоксикации 

доза инсулина может быть повышена и перераспределена за счет увеличения 

инсулина короткого действия. Целевая гликемия 4 — 10 ммоль/л; уровень 

кетонов крови не должен превышать 0,6 ммоль/л. Учитывая повышенный 

риск инфекционных заболеваний при СД1 типа в целом, ISPAD рекомендует 

ограничить контакты ребенка с СД 1, обеспечить дистанционное обучение 

и консультирование специалистами и ограничение показаний к госпитали-

зации. 

•   Госпитализация показана при симптомах кетоацидоза, гипергликемии выше 

14 ммоль/л, сопровождающейся повышением кетонов крови >1,5 ммоль/л, 

кетонурией, несмотря на адекватную инсулинотерапию и гидратацию, а так-

же при показаниях для госпитализации при СOVID-19. Дети с СД1 и СOVID-19 

должны  быть  госпитализированы  в  инфекционные  отделения  стационаров, 

имеющих возможность организации консультативной помощи детского эндо-

кринолога, включая технологии телемедицины. При СД1 типа у детей может 

развиться кетоацидоз, гипогликемия, а также присоединение вторичной бак-

териальной инфекции.

•   Применение с целью лечения СOVID-19 противовирусных препаратов лопина-

вир/ритонавир может иметь гипергликемический эффект и снизить чувстви-

тельность к инсулину, что требует повышения дозы инсулина. Также следует 

подчеркнуть,  что  противовирусные  препараты,  гидроксихлорохин,  а  также 

рекомендуемый при тяжелых формах препарат тоцилизумаб в качестве неже-

лательных побочных эффектов имеют гепатотоксичность, что может потен-

цировать страдание печени при СД 1, и требует индивидуального решения 

назначения в каждом случае с последующим мониторингом функций печени.

•   Дети с СД 1 типа должны быть обеспечены расходными материалами и меди-

каментами, средствами для проведения самоконтроля на период изоляции. 

Оптимально  осуществлять  регулярный  дистантный  мониторинг  врачом  — 

детским эндокринологом. При ухудшении состояния, появлении новых и нео-

бычных симптомов рекомендуется незамедлительная организация телемеди-

цинской консультации со специалистами профильного экспертного центра.

147 

5.  Заболевания эндокринной системы у детей и  СOVID-19

•   При  болезнях  щитовидной  железы  без  нарушения  функции  в  случае  ди-

агностики  СOVID-19  тактика  наблюдения  меняется.  При  тиреотоксикозе 

и  приеме  тиростатиков,  учитывая  потенциальное  гепатотропное  действие 

ряда препаратов, рекомендуемых при СOVID-19, следует более тщательно мо-

ниторировать  функции  печени.  При  гипотиреозе  и  зместительной  терапии 

левотироксином можно рекомендовать контроль уровня ТТГ при среднетяже-

лом и тяжелом течении СOVID-19. 

•   При  гипокортицизме  и  присоединении  острого  заболевания  существуют 

стандартные  рекомендации  по  повышению  дозы  глюкокортикоидов.  По-

скольку в настоящее время не описано особенностей заболевания при соче-

тании гипокортицизма и  СOVID-19, следует рекомендовать действия в соот-

ветствии  с  протоколом  при  гипокортицизме,  а  именно  применение  стресс 

доз глюкокортикоидов (ГКС) при риске криза острой надпочечниковой не-

достаточности (лихорадка выше 38 градусов, дегидратация, травма, экстрен-

ное оперативное вмешательство). Доза ГКС может быть повышена в 2-5 раз 

в зависимости от значимости стресса, при рвоте, циркуляторных нарушениях 

рекомендуется перевод на парентеральное введение.

6.  COVID-19 у детей с заболеваниями почек и мочевыделительной 

системы

Предполагаемая реализация вовлечения почек в патологический процесс при 

COVID-19  —  интерстициальный  нефрит. 

Клиническая  картина  определяется  ин-

фекцией. Пока сохранны почечные функции, диагноз зачастую не устанавливается.

Симптомы этих форм не специфичны:

•   раннее начало в 3–4 года, а у 30% — уже на первом году жизни;

•   интоксикация;

•   боли в животе и/или пояснице;

•   случайная находка мочевого синдрома (гематурия с протеинурией и абакте-

риальной лейкоцитурией).

В группу риска тяжелого течения COVID-19 входят дети со следующими за-

болеваниями почек и мочевыделительной системы (целесообразна госпитали-

зация в стационар):

•   дети  с  гломерулонефритами,  получающие  кортикостероиды,  цитостатиче-

скую терапию;

•   хромосомные и наследственные заболевания и синдромы с поражением по-

чек 

•   тубулопатии;

•   рефлюкс–нефропатия;

•   хроническая почечная недостаточность (заместительная терапия — гемодиа-

лиз, перитонеальный диализ, трансплантированная почка).

 

Принципы терапии общие, с учетом нефротоксичности препаратов. Терапия ос-

новного заболевания не отменяется, дозы ГКС и цитостатической терапии корректи-

рует лечащий врач, к которому прикреплен на диспансерный учет ребенок. 

148 

7.  Заболевания дыхательной системы у детей и  СOVID-19

При бессимптомной или легкой форме заболевания у детей с бронхолегочной па-

тологией лечение на дому под контролем специалиста возможно при соблюде-

нии всех рекомендаций и режима изоляции. 

•   Бронхиальная  астма  у  детей  и    СOVID-19.  Дети  с  бронхиальной  астмой, 

получающие базовую терапию, не прекращают терапию при появлении ре-

спираторной  симптоматики.  Ухудшение  состояния  и  появление  признаков 

дыхательной недостаточности требует срочной госпитализации и продолже-

ние лечения в условиях стационара. В настоящее время существует предпо-

ложения, что ингаляционная стероидная терапия в сочетании с пролонгиро-

ванными бета-2-адреномиметиками, оказывают положительное влияние при 

коронавирусной инфекции не только у больных с бронхиальной астмой, но и 

у пациентов без астмы. 

•   Детям с туберкулезом органов дыхания, получающим основной курс тера-

пии,  противотуберкулезные  препараты  не  отменяются.  Симптоматическая 

терапия назначается согласно общим рекомендациям. Назначение противо-

вирусной и антибактериальной терапии решается индивидуально с учетом 

состояния ребенка.

•   Дети с хроническими и врожденными бронхолегочными заболеваниями 

(пороки развития легких, первичная цилиарная дискинезия, муковисцидоз, 

бронхоэктазы после перенесенных острых заболеваний и другие) продолжа-

ют базисную терапию при появлении респираторной симптоматики. Особен-

ностью проведения ингаляционной терапии с помощью небулайзера у них 

является  использование  фильтра  на  выдохе  для  предупреждения  инфици-

рования воздуха помещения и тщательная дезинфекция используемого обо-

рудования. У пациентов с муковисцидозом следует обязательно учитывать 

высеваемую  флору  дыхательных  путей  до  появления  острого  заболевания. 

При наличии данных о высевах Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia сepacia 

и MRSA в случае появления симптомов острого респираторного заболевания 

в лечение обязательно включаются антибактериальные препараты с учетом 

чувствительности высеваемой флоры.

•   Дети с бронхолегочной дисплазией (БЛД) относятся к группе высокого ри-

ска по тяжелому течению острых респираторных вирусных инфекций (осо-

бенно  вызванных  РС-  и  риновирусом),  с  необходимостью  госпитализации, 

имеют риск смертельных исходов в результате респираторных осложнений. 

Часть детей с бронхолегочной дисплазией имеют осложнение в виде хрониче-

ской дыхательной недостаточности (ХДН), на фоне которой при ОРВИ может 

развиваться ОДН, в связи с чем пациентам с тяжелой и среднетяжелой БЛД 

должен проводиться тщательный мониторинг уровня SpO2 при первых при-

знаках любой ОРВИ, с учетом исходных показателей сатурации. Дети, у кото-

рых была прекращена кислородотерапия, в период вирусной инфекции вновь 

могут испытывать гипоксию и нуждаться в кислородной поддержке. Предпо-

лагается, что пациенты с БЛД могут иметь более тяжелое течение COVID-19, 

особенно при ко-инфекции. 

149 

8.  Онкологические и гематологические заболевания у детей и  

СOVID-19 

Превентивные меры до госпитализации:

1.   Скрининг каждого пациента и членов семьи на SARS-CoV-2 до госпитализации.

2.   Дети с температурой >37,3 

0

С в течение 3-х дней должны госпитализировать-

ся в инфекционный стационар для дифференциальной диагностики.

3.   При подозрении на COVID-19 — КТ легких и ПЦР-диагностика.

4.   Изоляция пациента при подозрительных и подтвержденных случаях.

5.   При исключении инфекции — возможно продолжение противоопухолевой терапии.

COVID-19 у детей с иммуносупрессией:

•   Удлинение  интервала  элиминации  вируса  (длительное  выделение  виру-

са), увеличение частоты развития пневмонии, обструктивных осложнений, 

смертности.

•   Склонность прогрессирования инфекции верхних дыхательных путей в ин-

фекцию нижних дыхательных путей.

•   Манифест инфекции возможен с развития вирусной пневмонии/ обструктив-

ного синдрома.

•   В группе риска дети младшего возраста с наличием основного заболевания 

легких или других респираторных заболеваний.

•   Распознавание  факторов  риска  для  тяжелого  респираторного  заболевания 

может помочь в стратификации степени тяжести и позволить своевременно 

начать лечение.

Факторы риска прогрессирования инфекций 

нижних дыхательных путей

Факторы риска летальности

Лимфопения, другие цитопении

Воздействие легочных токсинов (табачный 

дым, тотальное облучение тела в высоких 

дозах)

Оценка по шкале APACHE II

Наличие копатогенов

Высокие дозы стероидов

Использование стволовых клеток

O2- зависимость

Терапия высокими дозами стероидов

Цитопения

Оценка по шкале APACHE II

Рекомендации по химиотерапии:

•  Осуществление более интенсивного наблюдения/ лечения пациентов с онко-

логическими заболеваниями; избегать любых возможных перемещений пациента 

с целью снижения рисков инфицирования.

•   Индивидуализация  подхода  с  учетом  типа  онкологического  заболевания, 

этапа и объема противоопухолевой терапии.

•   Для  детей  с  нормальным  соматическим  статусом  допустимо  продолжение 

с учетом основного заболевания, рисков прогрессирования.

•   У детей со стабильным заболеванием возможно рассмотреть умеренную редук-

цию интенсивности химиотерапии или удлинение интервалов между циклами;

•   При возможности — рекомендовано проведение терапии по месту жительства 

для исключения дополнительных рисков при транспортировке пациентов.

•   Трансплантация  и  интенсивная  химиотерапия  не  должны  откладываться 

в случае, если это единственная мера по спасению пациента.

150 

Тактика при подтверждении COVID-19 в период проведения химиотерапии 

у детей:

1.  Оценка риска прогрессирования инфекции дыхательных путей с учетом ни-

жеследующих факторов: Т-клеточная лимфопения, наличие сопутствующих заболе-

ваний легких/сердца, наличие коинфекции.

2.  Оценка поражения сердца: миокардит является редкой, но серьезной причи-

ной ухудшения состояния и смерти у пациентов с COVID-19; провести необходимые 

диагностические исследования.

3.  Соблюдать осторожность при назначении инфузионной терапии.

4.  Использовать  рекомендации  по  ведению  фебрильной  нейтропении  у  детей 

с онкологическими заболеваниями или по ведению лихорадки у детей с онкологиче-

скими заболеваниями без нейтропении.

3.  Прекратить  иммуносупрессивную  терапию,  если  такая  терапия  уменьшает 

количество лимфоцитов, пока не наступит клиническое улучшение; контролировать 

вирусную нагрузку, вирусный клиренс.

4.  Кортикостероиды — не показаны для лечения COVID-19, исключение — жиз-

ненные показания к использованию по основному заболеванию.

5.  Спектр рекомендуемых противовирусных препаратов: ремдесивир, нитазок-

санид, хлорохин (рекомендации постоянно обновляются).

6.   Контроль токсических эффектов при использовании противовирусной терапии.

Рекомендации по лучевой терапии:

•   Риски иммуносупрессии ниже, чем при проведении системной химиотера-

пии;

•   Целесообразно проведение лучевой терапии согласно плану лечения;

•   Последующий курс химиотерапии рекомендовано отложить.

Рекомендации по хирургическому этапу лечения онкологических больных:

В случаях подозрительных на COVID-19 или подтвержденной инфекции — прово-

дится только по жизненным показаниям с соблюдением всех правил транспортиров-

ки пациента, обеспечения анестезиологического пособия, изоляции в послеопера-

ционном периоде, а также мер по защите персонала.

9.  Ревматические и аутоиммунные заболевания у детей и СOVID-19 

 Группы риска по тяжелому течению COVID-19 инфекции:

•   юношеский артрит с системным началом, особенно при наличии в анамнезе 

эпизодов синдрома активации макрофагов.

•   системные  заболевания  соединительной  ткани,  в  особенности  такие  как 

системная красная волчанка, системная склеродермия, имеющие интерсти-

циальное легочное поражение.

•   любые иные ревматические заболевания, имеющие легочное поражение, та-

кие как АНЦА-ассоциированные васкулиты.

•   ревматические заболевания, получающие хроническую кортикостероидную 

терапию.

•   ревматические заболевания, имеющие коморбидные заболевания, такие как 

сахарный  диабет,  а  также  имеющие  органное  поражение  (аутоиммунный 

гепатит, гломерулонефрит), особенно при наличии признаков хронической 

151 

недостаточности органов, как то хроническая болезнь почек, хроническая 

печеночная недостаточность.

Рекомендации по лечению детей с ревматическими заболеваниями:

1.   Пациенты  с  ревматическими  заболеваниями  в  период  пандемии  COVID-19 

не должны прекращать свою плановую терапию, назначенную лечащим ревматологом.

2.   Целесообразно минимизировать контакты, отказаться от плановых визитов 

ревматолога, плановых заборов анализов крови, если это не оговорено с лечащим 

ревматологом. Приоритет за дистанционным обслуживанием пациентов.

3.   Пациенты, получающие плановую кортикостероидную терапию, находящие-

ся в состоянии ремиссии — целесообразно обсудить с лечащим ревматологом воз-

можность дальнейшего снижения дозы кортикостероидов, если это будет не во вред 

пациенту.

4.  Пациентам, получающим плановую иммуносупрессивную терапию ритукси-

мабом при стабильном состоянии ребенка — обсудить с ревматологом возможности 

повторных курсов препарата в более поздние сроки, когда риски инфицирования 

будут меньше.

5.   Пациентам, находящимся на заместительной терапии внутривенными имму-

ноглобулинами, должны ее продолжать, так как это возможная профилактическая 

мера при развитии COVID-19 — инфекции. 

6.   При тяжелых вариантах течения инфекционного процесса, в том числе вы-

званного COVID-19 — инфекцией, рассмотреть терапию высокодозным внутривен-

ным иммуноглобулином вместе с текущими национальными рекомендациями, как 

возможную опцию у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию и не 

отвечающих на проводимую терапию.

10.  Психологическая поддержка ребенка и семьи в период 

пандемии СOVID-19

Происходящие  изменения  в  обществе  и  в  укладе  жизни  не  могут  не  отразить-

ся на уровне тревожности семьи, и, конечно, небезразличны к тревогам и стрессу 

дети. Вынужденная самоизоляция, меняющий привычный режим прогулок, отдыха, 

дистанционное  обучение,  риск  заболеть  или  болезни  родных  —  это  факторы  ри-

ска мощнейшего стресса. Дети могут демонстрировать нетипичное для себя пове-

дение — гиперактивность, с привлечением повышенного внимания взрослых, либо 

замкнутость, агрессивность, возможны невротические проявления, развитие стра-

хов и т.д. Психологи разных сообществ советуют, как успокоить и защитить детей 

в период текущей вспышки: 

•   Задавайте открытые вопросы ребенку и слушайте их ответы. 

•   Объясняйте ребенку ситуацию доступно, отвечая честно на его вопросы.

•   Отвлекающие  занятия  —  совместная  игра,  рисование,  конструирование 

и т.д. помогут сделать разговоры ненавязчивыми и интересными.

•   Важно  объяснить  ребенку  элементарные  принципы  профилактики  инфек-

ции, как можно защитить себя и своих друзей.

•   Подбадривайте ребенка, детям важно знать, что люди помогают друг другу, 

своим родным, проявляя доброту и заботу. 

•   Привлекайте ребенка к бытовым делам, совместный труд полезен и помо-

жет ребенку адаптироваться к домашнему режиму и не скучать.

152 

•  Можно  рассказать  ребенку  в  доступной  форме  (например,  малышам  —

в виде сказки) о врачах и медсестрах, ученых и военных, людях самых раз-

нообразных специальностей, которые работают над тем, чтобы остановить

эпидемию и помогать людям быть здоровыми.

•  В  случае  болезни  и  госпитализации  родителей  или  близких  родственни-

ков — привлечение психолога в индивидуальном порядке.

 

 

 

 

 

 

 

содержание      ..     8      9      10