Методические рекомендации, алгоритмы действия медицинских работников на период наличия новой коронавирусной инфекции в Санкт-Петербурге (2020 год) - часть 9

 

  Главная      Учебники - Разные     Методические рекомендации, алгоритмы действия медицинских работников на период наличия новой коронавирусной инфекции в Санкт-Петербурге (2020 год)

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

содержание      ..     7      8      9      10     ..

 

 

Методические рекомендации, алгоритмы действия медицинских работников на период наличия новой коронавирусной инфекции в Санкт-Петербурге (2020 год) - часть 9

 

 

130 

Особенности лекарственных взаимодействий

При необходимости совместного применения верапамила и лопинавира+ритона-

вира необходима коррекция дозы верапамила (уменьшение), контроль интервалов 

PQ и QT на ЭКГ. При приеме варфарина в сочетании с комбинацией ритонавира и 

лопинавира показан более частый контроль МНО с соответствующей коррекцией 

дозы.

7.  Показания для консультации в дистанционном акушерском центре 

Проводятся в соответствии с приказом Минздрава России №198н от 19.03.2020г. 

«О временном порядке организации работы медицинских организаций по реализа-

ции мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронави-

русной инфекции COVID-19», распоряжением Комитета по здравоохранению Прави-

тельства Санкт-Петербурга от 03.12.2019 N 644-р, а также распоряжением Комитета 

по  здравоохранению  Правительства  Санкт-Петербурга  №  161-р  от  31.03.2020  г. 

(приложение 3).

Особенности неотложного родоразрешения пациенток с COVID-19+ в усло-

виях родильного дома/перинатального центра

В настоящее время нет достоверной информации о неблагоприятных исходах бе-

ременности у женщин с COVID-19, хотя преждевременные потери плода на ранних 

сроках и мертворождения наблюдали при заражении SARS-CoV и MERS-CoV во вре-

мя беременности. Возможны случаи преждевременных родов у матерей с COVID-19 

во время беременности, возможно, связанные с материнской инфекцией. Вероятно, 

информация о течении других респираторных вирусных инфекций может предоста-

вить возможность прогнозов. Например, грипп, перенесенный во время беременно-

сти, был связан с неблагоприятными неонатальными исходами, включая низкий вес 

при рождении и преждевременные роды. Кроме того, ОРВИ с фебрильной лихорад-

кой на ранних сроках беременности может увеличить риск некоторых врожденных 

дефектов плода. У матерей, перенесших во время беременности SARS и MERS, заре-

гистрировано рождение недоношенных детей или младенцев с низкой массой тела, 

несоответствующей гестационному возрасту. 

Особенности обследования беременных и рожениц при COVID-19 (определе-

ние общего состояния, тяжести процесса и акушерского статуса)

•  Физикальное обследование (специальное акушерское):

–  наружное акушерское исследование: осмотр живота и пальпация матки, из-

мерение окружности живота и высоты дна матки, оценка ЧСС плода;

–  определение состояния пациентки в соответствии со шкалой NEWS.

•  Инструментальная диагностика:

–  выполнение ЭКГ, пульсоксиметрия;

–  рентгенография и КТ органов грудной полости у беременных женщин про-

водят с соблюдением методов защиты плода от радиационного облучения;

–  беременным  женщинам  в  соответствии  с  гестационным  сроком  проводят 

кардиотокографию, УЗИ плода, допплерометрическое исследование.

•  Лабораторные методы диагностики: 

–  у  беременных  женщин  и  рожениц  не  отличаются  от  стандартных  методов, 

приемлемых  для  взрослого  контингента:  выполнение  стандартного  клинико- 

лабораторного  обследования  (КАК,  лейкоцитарная  формула,  БХ  анализ  

131 

крови (АЛТ, АСТ, мочевина, билирубин, глюкоза), СРБ, КЩС, коагулограм-

ма, ОАМ);

–  в родильном доме/перинатальном центре необходимо организовать обяза-

тельное  проведение  лабораторного  обследования  на  COVID-19  всем  бере-

менным, роженицам и родильницам при экстренной госпитализации и от-

сутствии такого обследования на амбулаторном этапе.

Акушерская тактика родоразрешения при наличии COVID-19

Акушерская  тактика  родоразрешения  при  COVID-19  определяется  следующими 

аспектами:

-

тяжестью состояния пациентки и функциональным состоянием плода;

-

сроком гестации;

-

акушерской ситуацией.

Акушерская тактика определяется в результате проведения междисциплинарно-

го консилиума (акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог, неонатолог и дру-

гие  смежные  специалисты),  проводимого  с  целью  определения  методов  и  сроков 

стабилизации состояния беременной, оценки функционального состояния плода, а 

также решения вопроса о методе и сроке родоразрешения.

Общие принципы родоразрешения при наличии COVID-19

Родоразрешение в активной фазе COVID-19 сопряжено с увеличением показателя 

материнской  летальности  и  большим  числом  осложнений:  утяжеление  основного 

заболевания и вызванных им осложнений, неконтролируемый ССВО, синдром ДВС 

крови, развитие и прогрессирование ОДН, возникновение массивных акушерских 

кровотечений, интранатальная гибель плода, послеродовые гнойно-воспалительные 

осложнения.

В  случае  развития  спонтанной  родовой  деятельности  в  разгар  заболевания  и 

пневмонии роды предпочтительно вести через естественные родовые пути под мо-

ниторным контролем состояния матери и плода [21]. 

Абсолютно всем пациенткам, 

независимо от срока беременности, показана профилактика кровотечения при ро-

доразрешении.

Не рекомендовано отсроченное пережатие пуповины, выкладывание ребенка на 

живот матери, раннее прикладывание к груди и присутствие партнера на родах.

Акушерскую помощь при влагалищных родах необходимо рассматривать как ме-

дицинскую процедуру, которая повышает риски воздушно-капельного и контактно-

го заражения. Обязательным является использование хирургических масок, однора-

зовых водоотталкивающих халатов с длинными рукавами TNT, двойных перчаток, 

козырьков/защитных очков, одноразовых головных уборов, обуви и прочего с ути-

лизацией их в последующем в соответствии с принятыми стандартами.

132 

Предпочтительно родоразрешение через естественные родовые пути под перманентным 

мониторным контролем состояния матери и плода с адекватным обезболиванием 

(регионарная аналгезия) при отсутствии стандартных противопоказаний и признаков 

полиорганной недостаточности [1]

Противовирусная, антибактериальная, детоксикационная терапия, 

при снижении SpO2<92% — респираторная поддержка

Применение кортикостероидной терапии для профилактики РДС новорожденного при 

необходимости досрочного родоразрешения — не имеет противопоказаний.
При наличии показаний 

для планового кесарева сечения у пациенток с 

COVID-19+ 

решение 

о его выполнении может быть отсрочено до стабилизации состояния беременной и его 

улучшения (с учетом состояния плода).

При наличии показаний 

для преиндукции и индукции родов у пациенток с 

COVID-19+ 

необходимо провести индивидуальную оценку рисков с целью определения безопасности 

переноса сроков родоразрешения после 41 недели для беременной, плода, а также с целью 

минимизации инфицирования медицинского персонала.

При отсутствии тяжелых симптомов COVID-19 (отсутствие полиорганной недостаточности) 

роды ведут в соответствии с акушерской ситуацией в отдельном боксе при условиях:

ограничения числа контактов персонала с роженицей;

динамического контроля: температуры тела, ЧД, АД, SрО2 (>94 %);

непрерывного КТГ-мониторинга

Не противопоказаны:

• медикаментозная индукция родов (окситоцин);

• регионарные методы обезболивания;

• оперативное влагалищное родоразрешение [1,3]

Экстренное абдоминальное родоразрешение (кесарево сечение) с проведением всех 

необходимых мероприятий по профилактике коагулопатического и гипотонического 

акушерского кровотечения показано только в случае наличия абсолютных акушерских 

показаний и/или жизнеугрожающего состояния матери (при невозможности устранения 

гипоксии на фоне ИВЛ, прогрессировании дыхательной недостаточности, отсутствии 

возможности перевода пациентки на ЭКМО, рефрактерном септическом шоке):

• в сроке беременности более 24 недель — для спасения жизни матери и плода.

Анестезиологическое обеспечение операции кесарева сечения при тяжелом течении 

заболевания:

• при отсутствии признаков выраженной полиорганной недостаточности (до 2 баллов по шкале 

SOFA) возможно применение регионарных методов обезболивания на фоне респираторной 

поддержки;

• при выраженной полиорганной недостаточности (более 2 баллов по шкале SOFA) — требуется 

тотальная внутривенная общая многокомпонентная анестезия с ИВЛ.

Во всех случаях вопрос о времени и методе родоразрешения решается индивидуально

Общие принципы организации работы послеродового отделения при нали-

чии родильниц с COVID-19:

1)  Обязательное использование СИЗ медицинским персоналом.

2)  Использование родильницей хирургической маски.

3)  Запрещение посещения послеродового отделения третьими лицами.

4)  Организация сокращения времени пребывания в отделении родильниц с лег-

кой симптоматикой.

5)  Организация проведения стандартного послеродового ухода с термометрией, 

лабораторным мониторингом и контролем вероятных осложнений.

6)  Отсутствие противопоказаний или ограничений для анти-Д-иммунопрофилак-

тики у резус-отрицательных родильниц.

7)  Подозрение на COVID-19 у матери расценивается как COVID-19+ пока не под-

тверждено обратное.

133 

8)  В  послеродовом  периоде  рекомендовано  раздельное  пребывание  матери 

с 

COVID-19 

и  новорожденного  на  весь  период  карантина,  новорожденный  ребенок 

(дети) передается (ются) неонатологу до решения вопроса о дальнейшей тактике 

ведения (см. раздел «неонатология»).

9)  Сохранение лактации.

 Допускается сцеживание грудного молока с помощью 

специального ручного или электрического молокоотсоса с тщательным соблюдени-

ем санитарно-гигиенических норм.

10) Запрет грудного вскармливания до окончания карантина (до выяснения ста-

туса матери). Если мать COVID-19+, ребенок на искусственном вскармливании, по-

сле клинического выздоровления матери при двух отрицательных тестах возможно 

грудное вскармливание.

11) Дети, рожденные от подозреваемых или подтвержденных матерей с COVID-19+, 

должны быть проверены на наличие инфекции.

12) Ограничений (кроме стандартных) в проведении перинатальной вакцинации 

нет.

13) Обязательное  информирование  родильницы  о  последовательности  предпри-

нимаемых ею действий при ухудшении состояния после выписки для возможного 

оказания медицинской помощи.

Здоровые и выздоровевшие родильницы выписываются из родильного дома с инструкцией 

домашнего ухода и инструкцией по изоляции. 

Мониторинг новорожденных и последующее наблюдение после выписки осуществляется в 

регламентированном режиме.

Критериями выписки из стационара родильниц являются:

•  нормальная температура тела в течение 3-х дней;

•  отсутствие симптомов поражения респираторного тракта; 

•  нормализация лабораторных показателей; 

•  отсутствие послеродовых осложнений;

•  двукратный отрицательный результат теста на наличие РНК SARS-CoV-2 мето-

дом ПЦР с интервалом не менее 1 дня. 

Протокол по порядку оказания медицинской помощи 

новорожденному в условиях пандемии COVID-19

СИЗ неонатолога — комплект 3 (максимальная степень защиты)

Движение в операционной между помещениями строго по часовой стрелке!

Не проводятся процедуры отсроченного пережатия пуповины, контакт кожа-к-ко-

же, запрещены партнерские роды.

Реанимация новорожденного проводится согласно стандартному протоколу.

Использование отсосов для аспирации из дыхательных путей: только при крайней 

необходимости.

При возможности первородная смазка оставляется на 24 часа. Удаляется мокрая 

пеленка, смена верхней пары перчаток.

Реанимация: согласно стандартному протоколу.

Врач организует телефонный звонок в городскую службу госпитализации и вы-

зывает СМП для перегоспитализации ребенка согласно городской маршрутизации 

(сообщив персоналу в «чистой» зоне или самостоятельно покинув родзал). 

134 

Транспортировка до определения COVID-статуса ребенка или COVID +: 

Транспортировка в кувезе.

Кабина  и  основное  отделение  реанимобиля  должны  быть  изолированы,  кроме 

того, машина должна быть снабжена защитным оборудованием, дезинфицирующим 

средством и средством для быстрой дезинфекции рук. 

Машина скорой помощи должна дезинфицироваться до и после транспортировки. 

Кроме того, весь медицинский персонал должен использовать защитное оборудование.

Внутригоспитальная транспортировка: в кувезе, дезинфекция транспортного ку-

веза после каждого пациента.

Тестирование COVID-19: 

Согласно  распоряжению  161-р  Комитета  по  здравоохранению  правительства 

Санкт-Петербурга тестируются все новорожденные этой группы на 1 и 3 сутки жиз-

ни. Первые сутки в максимально короткий срок.

Последующее тестирование на третий и седьмой-десятый день жизни.

Назофарингеальный мазок или бронхоальвеолярный лаваж БАЛ при ИВЛ. 

Кровь, стул.

Изоляция от матери до подтверждения ее COVID-статуса  

и при COVID +

Предусмотрена для всех новорожденных. При отказе от изоляции оформляется 

информированный отказ, должна соблюдаться контактная изоляция (тщательное 

мытье рук, хирургическая маска, установка колыбели новорожденного на расстоя-

нии 2 м от головы матери, запрет на посещения родственников и друзей).

Грудное вскармливание

Не проводится до выяснения статуса матери (не исключена трансмиссия с моло-

ком). Необходимо обеспечить сохранение лактации.

Если мать COVID +, возобновление грудного вскармливания возможно после ее 

клинического выздоровления — при двух отрицательных тестах. 

Клинические проявления новой коронавирусной инфекции 2019-

nCoV у новорожденных

Клиническая симптоматика, особенно у недоношенных детей, неспецифична. 

Необходимо внимательно следить за жизненно важными показателями, симптома-

ми со стороны дыхательной системы и ЖКТ.

Температурная нестабильность: температура новорожденного может быть повы-

шенной, пониженной или нормальной.

Респираторные и сердечно-сосудистые симптомы: возможны тахипноэ, шумное 

дыхание носом («похрюкивание»), раздувание крыльев носа, нарушение механики 

дыхания, апноэ, кашель или тахикардия.

Другие симптомы: нарушения сосания, вялость, рвота, диарея, вздутие живота.

Результаты лабораторных анализов могут быть неспецифичными. 

135 

Клинический анализ крови: на ранней стадии определяется нормальный или по-

ниженный уровень лейкоцитов, а также снижение уровня лимфоцитов.

Другие результаты: тромбоцитопения легкой степени, увеличение уровня креа-

тинкиназы, щелочной фосфатазы, АЛТ, АСТ, ЛДГ.

Вирус 2019-nCoV может быть выявлен в верхних отделах дыхательных путей (но-

соглотка, ротоглотка), нижних отделах (аспират из трахеи, бронхоальвеолярный ла-

важ), в крови и в фекалиях.

Рентгенологические данные:

Рентгенография органов грудной клетки или УЗИ грудной клетки могут выявить 

наличие пневмонии.

Рентгенография ОБП: могут быть типичные признаки кишечной непроходимости.

Бессимптомный новорожденный

Изоляция ребенка от матери до выяснения COVID-19-статуса матери и ребенка.

Маршрутизация новорожденного согласно схеме в приложении 2.

Дополнительные исследования: общий анализ крови, С-реактивный белок, при 

COVID + — КТ легких, при отсутствии возможности — Rg органов грудной клетки.

Наблюдение ребенка до установления статуса и с COVID + 

ЧСС, SpO2 (пульсоксиметрия), ЧД, термометрия (каждые 4 часа) , АД 2 раза в сут-

ки, желудочно-кишечные симптомы, глюкоза крови.

Неонатальный скрининг — после выяснения COVID-статуса ребенка (риск пере-

дачи вируса с биологическим образцом).

Вакцинация — откладывается до выяснения COVID-19-статуса. 

При СOVID + у матери или ребенка — медотвод от вакцинации на 1 месяц. 

Психологическая поддержка. Сепарация матери и ребенка может вызвать бес-

покойство  и  послеродовую  депрессию.  Должен  быть  обеспечен  психологический 

комфорт, психологическая поддержка.

Новорожденный, требующий интенсивной терапии 

Реанимационый новорожденный без хирургической патологии — перевод в 

СПб ГБУЗ «Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина» (бригада 

из в ГБУЗ «ДГМ КСЦ ВМТ» (бывшая ДГБ №1).

Новорожденный, требующий ВМП — перевод в ГБУЗ «ДГМ КСЦ ВМТ» (быв-

шая ДГБ №1).

В каждой бригаде должна быть предусмотрена возможность выделения вра-

ча-реаниматолога и медицинской сестры для оказания помощи в COVID-зоне.

Изоляция детей: отдельно «чистые», подозреваемые и подтвержденные.

Новорожденных с подозрением на наличие инфекции или подтвержденным диа-

гнозом рекомендуется помещать в кувез. Использование открытого стола для сроч-

ных медицинских мероприятий должно быть запрещено, чтобы избежать перекрест-

ного  заражения  вирусом.  Оборудование  для  обследования  и  лечения  (стетоскоп, 

термометр и т.п.), а также помещения для оказания сестринской помощи, должны 

использоваться исключительно для пациентов с диагнозом. Для входа и выхода из 

карантинной палаты должен строго соблюдаться соответствующий протокол по ги-

гиенической обработке рук и смене защитной одежды.

136 

В  случае  невозможности  разделения  COVID-подозреваемых  и  COVID  +  —  рас-

стояние между кувезами 2 метра.

Лабораторные и инструментальные исследования: общий анализ крови, С-реак-

тивный белок, газы крови, биохимический анализ (функция почек и печени, кардио-

маркеры), Rg грудной клетки или УЗИ легких, Rg органов брюшной полости, КТ легких.

Терапия: в настоящее время отсутствуют данные о применении этиотропной те-

рапии  у  новорожденных.  Следует  избегать  необоснованного  использования  анти-

биотиков, особенно широкого спектра действия. Если развивается вторичная бак-

териальная инфекция, должны быть использованы соответствующие антибиотики. 

Нет доказательств, подтверждающих эффективность гамма-глобулина, интерферона 

или гормональной терапии.

Терапия симптоматическая.

РДС — высокие дозы сурфактанта, iNO, HFOV, ECMO; почечная заместительная 

терапия.

Терапия патологических состояний неонатального периода, помимо COVID, про-

водится в соответствии с принятыми рекомендациями, стандартами и протоколами.

Респираторная поддержка у новорожденного с подозрением или подтверж-

дением инфекции COVID-19.

Общие стандарты

–  Ручная вентиляция с помощью маски и самонадувающегося мешка Амбу 

исключена; при необходимости рекомендуется использование ручного респирато-

ра системы Айра с Т-образным коннектором.

–  Между Т-образным коннектором и маской должен использоваться высокоэф-

фективный противомикробный фильтр. 

–  Транспортировка новорожденного с вентиляционной поддержкой будет осу-

ществляться в закрытом инкубаторе с соответствующим вентиляционным оборудо-

ванием и фильтрами.

Неинвазивная вентиляция (НИВЛ)

–  Предпочтительно использование закрытых контуров НИВЛ с наличием высо-

коэффективных противомикробных фильтров как в контуре вдоха, так и в контуре 

выдоха, избегая систем с открытыми трубками.

–  Необходимо  подобрать  наиболее  плотно  прилегающие  маски/канюли  для 

НИВЛ с целью минимизации утечки воздуха.

Инвазивная (эндотрахеальная) вентиляция
-

Если необходима эндотрахеальная интубация, рекомендуется, чтобы она про-

водилась наиболее опытным специалистом с соблюдением максимальных мер защи-

ты персонала.

-

Избегайте ручной вентиляции насколько это возможно перед интубаци-

ей. Если масочная вентиляция все-таки используется, необходимо минимизировать 

утечку воздуха.

-

В дыхательном контуре должно быть два противомикробных фильтра: как на 

вдохе, так и на выдохе.

-

Следите за образованием конденсата на фильтре выдоха, что может потребо-

вать его замены.

-

Кратность санации трахеи должна быть сведена к минимуму.

137 

Критерии выписки

Бессимптомная инфекция

Образцы верхних дыхательных путей (мазки носоглотки и глотки) следует тести-

ровать каждые 2 дня (с минимум 24-часовым интервалом) пока 2 последовательных 

результата не будут отрицательными (две пары мазков, всего четыре мазка, анали-

зируются отдельно). Стул может быть собран и проверен каждые 2 дня (с интерва-

лом не менее 24 часов) до двух последовательных отрицательных результатов. 

Легкое течение

Температура  пациента  должна  быть  нормальной  в  течение  3  дней,  симптомы 

должны улучшиться, и образцы, собранные из верхних дыхательных путей, должны 

показать отрицательный результат 2 раза подряд (с интервалом не менее 24 часов, 

две пары мазков, всего четыре мазка, анализируются отдельно). Стул может быть 

собран и проверен каждые 2 дня (с интервалом не менее 24 часов) до двух последо-

вательных отрицательных результатов.

Тяжелое течение

Температура  пациента  должна  быть  нормальной  в  течение  3  дней,  симптомы 

должны улучшиться, и визуализация легких должна показать исчезновение воспале-

ния. Образцы, собранные из верхних дыхательных путей, должны показать отрица-

тельный результат 2 раза подряд (с интервалом не менее 24 часов, две пары мазков, 

всего четыре мазка, анализируются отдельно). Стул может быть собран и проверен 

каждые 2 дня (с интервалом не менее 24 часов) до двух последовательных отрица-

тельных результатов.

При выписке должна обговариваться утилизация подгузников, так как вирус вы-

деляется с калом в течение нескольких недель.

Медотвод от вакцинации 1 месяц, в случае использования препаратов крови, им-

муноглобулинов — медотвод от живых вакцин 8 месяцев.

Новорожденный из контакта с матерью,  

подозрительной по COVID-19 после родов

Изоляция от матери, перевод в СПб ГБУЗ «Клиническая инфекционная больница 

им. С.П. Боткина». 

Транспортировка в кувезе персоналом в СИЗ (персонал, выявивший заболевшую, 

остается в палате, действует согласно инструкции).

Изоляция контактных 14 дней в случае положительного теста у ребенка.

Необходимо регламентировать контакт с семьей новорожденного (часы беседы, 

телефонные, видеоконтакты) для снижения тревожности семьи.

Приложение 1 

 

Алгоритм ведения и оказания медицинской помощи беременным женщинам в амбулаторных условиях при обращении  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

         

 

 

Показания для обращения в женскую консультацию:  

появление жалоб / для постановки на учет по беременности / проведения скрининговых УЗИ / введение антирезусного иммуноглобулина  

/желание прервать беременность, тестирование на COVID-19 

Фильтр при входе в медицинскую организацию:  

измерение температуры бесконтактным 

термометром  

Эпидемиологический анамнез: 

-  выезжали  или  нет  в  течение  последних 14 дней  в 

страны,  эпидемиологически  неблагополучные  по 

COVID-19 (зарегистрированы случаи COVID-19); 

- были  ли контакты за последние 14 дней с лицами, 

находящимися  под  наблюдением  по  инфекции, 

вызванной COVID-19,  которые  в  последующем 

заболели; 

-  были  ли  тесные  контакты  за  последние 14 дней  с 

лицами,  у  которых  лабораторно  подтвержден 

диагноз COVID-19 

Наличие признаков ОРВИ, дыхательной недостаточности с отягощенным 

эпидемиологическим анамнезом 

При отсутствии признаков ОРВИ/дыхательной 

недостаточности, но отягощенном 

эпидемиологическом анамнезе показана 

самоизоляция 14 дней с ежедневным 

патронажем врачем акушером-гинекологом по 

телефону 

 - изолировать пациента по месту выявления, прекратить прием пациентов, закрыть кабинет,  

окна и двери; 

- пациенту надеть хирургическую маску, медперсонал - СИЗ; 

- включить  устройство для обеззараживания воздуха; 

- информировать руководителя медицинской организации о выявленном пациенте; 

- оказать медицинскую помощь беременной (оценить общее состояние беременной и 

функционального состояния плода); 

- прекратить сообщения между кабинетами и этажами; 

- вызвать специализированную бригаду СМП; 

- после госпитализации больного в кабинете врача проводится заключительная дезинфекция 

дезинфицирующими средствами, разрешенными к применению по режиму вирусной инфекции, для 

обеззараживания воздуха применяются средства и методы, разрешенные в установленном порядке. 

Тест на выявление вируса COVID-19              

в максимально короткие сроки 

Госпитализация 

Спб ГБУЗ «Родильный дом №16» 

Спб ГБУЗ «Родильный дом №10» (резерв) 

СПб ГБУЗ «Родильный дом №13» (резерв) 

COVID-19 (-) 

Госпитализация  

СПб ГБУЗ «Больница им. 

С.П.Боткина» 

COVID-19 (+) 

Тест на выявление вируса COVID-19 

Тест на выявление вируса COVID-19 

Приложение 1

Алгоритм ведения и оказания медицинской помощи беременным женщинам в амбулаторных условиях  

при обращении

Приложение 2.     Алгоритм оказания помощи беременным, роженицам и новорожденным  на фоне эпидемиологической ситуации  СOVID19

 

Беременные с признаками ОРВИ и  

внебольничными пневмониями, 

не  

имеющие 

эпидемиологический  

анамнез по COVID 19

 

Беременные без симптомов и с  

симптомами ОРВИ с подтвержденным  

COVID19  (+)

 

Беременные  любого срока гестации с симптомами ОРВИ и без  

симптомов ОРВИ на самоизоляции из группы подлежащей  

карантину 

c неизвестным статусом COVID19

 

До 22 недель: многопрофильный стационар при наличии 

гинекологического отделения 

После 22 недель СПбГБУЗ «РД №16» 

Резерв: 

СПбГБУЗ «РД №10» 

СПбГБУЗ «Клиническая больница им. 

С.П. Боткина» 

При загруженности коечного фонда на 

75% возможно привлечение 

дополнительного коечного  фонда 

резервного стационара 

 

Родильницы  

COVID - 

Родильницы  

COVID + 

КАРАНТИН – 

автоматический статус  

учреждения  

принимающего группы 

беременных карантинного 

контингента 

Ребенок здоров 

выписка домой 

Ребенок требует 

специализированной помощи: 

Перевод на обычный 2 этап 

Ребенок здоров изоляция ребенка в СПбГБУЗ  

«Клиническая больница им. С.П. Боткина» ,  

обследование новорожденного (ПЦР стул, моча  

зев) 

1. COVID отрицательный: рутинное  обследование 

новорожденного, выписка домой на 4 сутки 

жизни, при условии готовности в семье 

2. COVID положительный

• рассмотреть возможность возврата к матери,  

рекомендовать совместную изоляцию с  

грудным вскармливанием 

• при невозможности возврата: продолжить 

карантинные  мероприятия  на месте,  до 

критериев выписки COVID +  контингента 

• при развитии  состояния требующего 

специализированной помощи, оказание его на 

месте 

Ребенок требует  специализированной  

ВМП: 

Перевод в СПб ГБУЗ«ДГМ КСЦ ВМТ»  

(ДГБ №1) 

в секцию для новорожденных 

отматерей с COVID +

 

1. Свободное размещение 

2. Плановый тест на COVID19 на 1 и 3  

сутки госпитализации 

1. Одноместное размещение 

2. Карантин на 14 суток 

3. Рутинное обследование по 

протоколу 

СПбГБУЗ «Клиническая больница им. С.П. Боткина» 

1. Организация работы стационара по типу 

обсервации по COVID19 

2. Одноместное  размещение 

3. После родов возвращение в эту же палату 

4. Плановый тест на COVID19 на 1 и 3  сутки 

госпитализации 

Ребенок  здоров: 

1. Рекомендуем изоляцию в детское отделение до  

получения отрицательного теста на COVID19 у  

матери, групповая изоляция новорожденных  

поскольку вертикальная передача 

маловероятная 

2. При отказе: 

• оформление добровольного отказа 

• совместное пребывание Мать и Дитя, грудное 

вскармливание. 

• мама до получения отрицательного  теста 

осуществляет уход за ребенком в маске, 

контроль гигиены рук!!!! 

3. После получения отрицательного теста на 1 и 3 

стуки выписка домой 

Ребенок требует  специализированной 

помощи: 

Перевод в СПб ГБУЗ«ДГМ КСЦ ВМТ»  

(ДГБ №1) 

в секцию для новорожденных от

 

матерей 

группы подозреваемой на

 

COVID19 c 

неизвестным статусом

 

С целью рационального и эффективного использования  

коечного фонда при условии полной изоляции  

новорожденных возможно размещение родильниц с  

COVID19+ в послеродовом периоде по 2-3  в палате 

Приложение 2

Алгоритм оказания помощи беременным, роженицам и новорожденным  

на фоне эпидемиологической ситуации COVID-19

140 

Приложение 3

Алгоритм взаимодействия врачей медицинских организаций

вне зависимости от ведомственной принадлежности и формы 

собственности с акушерским дистанционным консультативным центром СПб 

ГБУЗ «Родильный дом № 18» по вопросам новой коронавирусной инфекции 

COVID-19 и пневмоний 

Таблица 1

Дата, время

Наименование и адрес медицинской 

организации субъекта Российской Федерации, 

направившей данные пациента для ТМК в 

региональный центр
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата 

рождения
Страховой номер индивидуального лицевого 

счета (далее — СНИЛС)
Номер полиса обязательного медицинского 

страхования (при наличии)

Анамнез жизни

Анамнез заболевания пациента

Эпидемиологический анамнез

Перенесенные и хронические заболевания

Объективные данные о состоянии пациента

Диагноз основной

Диагноз сопутствующий, осложнения

Результаты инструментальных исследований 

пациента с указанием даты проведения 

исследований

Проводимое лечение

Таблица 2

Параметры

Значения

Единицы измерения

Пол

Возраст

лет

Рост

м

Вес

кг

Срок беременности (если беременна

)

нед

.

Состояние плода (норма/патология)

141 

Сопутствующие заболевания (подчеркнуть или выделить)

Артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, 

иммунодефицитные состояния, хронические обструктивные болезни легких, хроническая 

почечная недостаточность, иное
Витальные признаки
Температура тела (мин-макс за сутки)

°С

Частота дыхательных движений

мин

-1

Частота сердечных сокращений

мин

-1

Артериальное давление

мм

 

рт.ст

.

Уровень насыщения крови кислородом

%

Симптомы, динамика

Одышка

+/-

Кашель

+/-

Мокрота

+/-

Анализ крови:

гемоглобин

г

лейкоциты

клеток109

лимфоциты

%

тромбоциты

клеток/109

СОЭ

мм

/час

С-реактивный белок

г

парциальное напряжение кислорода в артериальной 

крови, соотнесенное к фракции кислорода в 

дыхательной смеси

мм

 

рт.ст

. /%

pH

Параметры ИВЛ:

Фракция кислорода на вдохе

%

Частота дыхания

мин’1

Дыхательный объем

мл

Конечно-экспираторное давление

см вод

т

.

Оценка состояния (подчеркнуть или выделить):

улучшение, стабильное, ухудшение
средней тяжести, тяжелое, терминальное
Врач, передавший информацию
Контактный телефон
e-mail

Ответ врача РКЦ для беременных (СПб ГБУЗ «Родильный дом № 18»)

Терапия продолжить прежнюю/изменить: (подчеркнуть)

Повторное извещение РКЦ для беременных 

На следующий день/снята  

с наблюдения/ дата, время

Требуется консультация ФРКЦ

Да/нет

Врач акушер-гинеколог РКЦ для беременных
Врач анестезиолог-реаниматолог РКЦ для беременных

142 

COVID-19 У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ СОМАТИЧЕСКОЙ 

ПАТОЛОГИЕЙ

Согласно предварительным данным, дети, как и взрослые, с такой же вероятно-

стью могут заразиться SARS-CoV-2, но тяжелые формы заболевания развиваются 

в единичных случаях. Однако необходимо учитывать тот факт, что дети участвуют 

в  передаче  вируса,  что  может  быть  крайне  опасно  для  лиц  с  сопутствующей  па-

тологий и лиц пожилого возраста. Кроме того, нельзя исключить вероятность бо-

лее тяжелого течения болезни у детей с хроническими заболеваниями. Согласно 

представленным в литературе данным, у детей вирус определялся у трети паци-

ентов (34,1%) с клинической симптоматикой и у больше половины детей (65,9%) 

с  подозрением  на  заболевание.  Средний  возраст  всех  пациентов  составлял  7  лет 

(98% Cl  — 2–13%), и чаще всего это были мальчики (56,6%). Более 90% всех паци-

ентов были бессимптомными, легкими или умеренными. Среднее время от начала 

заболевания до постановки диагноза составляло 2 дня (от 0 до 42 дней). На ранней 

стадии эпидемии отмечался быстрый рост заболеваемости, а затем — постепенное 

и неуклонное снижение. 

1. Особенности 

COVID-19 у детей

•  Дети болеют реже и легче (40% без фебрильной лихорадки).

•   У детей чаще регистрируются ко-инфекции (прежде всего грипп А, грипп В, 

РСВ и т.д.).

•   Уровень прокальцитонина у детей повышается намного чаще, чем у взрос-

лых (поэтому антибиотики оправданы после установления диагноза COVID-19 

с первых дней болезни, особенно в ранней возрастной группе).

•   У  детей  чаще  возникают  желудочно-кишечные  симптомы  по  сравнению 

со  взрослыми.  У  большинства  детей  с  SARS-CoV  наблюдается  лихорадка, 

но это не относится к другим новым CoVs. Инфекции, вызванные MERS-CoV, 

часто протекают бессимптомно.

•   Более  высокий  риск  тяжелых  форм  инфекции,  вызванной  SARS-CoV-2,  как 

и других коронавирусных инфекций, может наблюдаться у детей раннего воз-

раста и имеющих сопутствующую патологию (например, врожденные пороки 

развития), а также при ко-инфекции. 

2.  Курация ребенка и взаимодействие с родителями или законным 

представителем ребенка осуществляется следующим образом:

Согласно приказу Минздрава России от 19.03.2020 № 2020 №198н (приложе-

ние №8, «Принципы оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях 

пациентам  с  установленным  диагнозом  COVID-19»),  при  получении  положи-

тельного  результата  лабораторных  исследований  на  COVID-19  уполномочен-

ное лицо медицинской организации уведомляет родителей или другого законного 

представителя ребенка о результате теста на COVID-19 и  организует плановые даты 

для повторного забора биоматериала.

Медицинская помощь ребенку с положительным результатом теста на COVID-19

 

может оказываться на дому

 

в случае отсутствия клинических проявлений заболе-

143 

ваний или при легком течении заболевания (температура менее 38,5 

0

С, ЧДД менее 

30 в минуту, сатурация выше 95%).

1.1 Лечение и диагностика в соответствии с действующими на момент заболе-

вания методическими рекомендациями Минздрава России «Профилактика, диагно-

стика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» врачом-педиатром 

амбулаторной службы.

1.2. Родителей информируют о необходимости вызова врача или бригады скорой 

медицинской помощи при ухудшении самочувствия, повышении температуры выше 

38,5 

0

С, появлении затрудненного дыхания, появлении или усилении кашля.

1.3. Родители ребенка обеспечиваются информационным материалом по вопро-

сам ухода за пациентами с COVID-19 и общими рекомендациями по защите от ин-

фекций, передающихся воздушно-капельным и контактным путем.

1.4. В случае дальнейшего оказания медицинской помощи пациенту в амбулатор-

ных условиях (на дому), родители или законные представители ребенка, осущест-

вляющие уход, подписывают информированное согласие на оказание медицинской 

помощи в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции при 

лечении COVID-19 установленного образца. 

При госпитализации из очага родителей или законного представителя ребенок 

должен быть госпитализирован по социальным показаниям, необходимо обеспечить 

безопасность ребенка на время лечения его родных.

3.  Общие принципы лечения детей с хроническими заболеваниями

•   Соблюдение  основных  принципов,  касающихся  образа  жизни,  изложенных 

в действующих рекомендациях.

•   Плановое посещение медицинских учреждений, социальных структур или пла-

новую госпитализацию во время пандемии COVID-19 целесообразно отложить.

•   Проведение  плановой  вакцинации  и  санации  полости  рта  нецелесообразно 

в связи с высоким риском контаминации COVID-19 в медицинских учреждени-

ях.

•   Больным,  находящимся  на  диспансерном  учете  по  инвалидизирующему за-

болеванию, для которых характерна декомпенсация (ХСН, сахарный диабет, 

онкологические и гематологические заболевания, ревматологическая патоло-

гия, почечная недостаточность и диализ и т.д., дети после трансплантации), 

должна быть обеспечена возможность телефонного контакта с лечащим вра-

чом-специалистом организации, к которой он прикреплен.

•   При синдроме лихорадки необходима термометрия каждые 3 часа с ведени-

ем дневника, ежедневный контроль объема выпитой и выделенной жидкости 

и веса пациента (взвешивание в стандартных условиях натощак).

•   Парацетамол  является  предпочтительным  жаропонижающим  препаратом 

в дозе 10–15 мг/кг (не более 60 мг/сутки). Не рекомендовано применение 

ацетилсалициловой кислоты для купирования лихорадки, однако рекомендо-

вано продолжить ее прием, если препарат был назначен ранее в качестве ан-

тиагрегантной терапии.

•   Дети, принимающие постоянную терапию при хронической патологии, в том 

числе  кортикостероиды  или  другие  препараты  с  подавлением  иммунитета, 

не должны прерывать свое лечение, если иное не рекомендовано врачом. 

144 

Показаниями к госпитализации являются:

•   тяжелая  клиническая  картина  заболевания  и  нетипичное  течение  ОРВИ 

и гриппа, внебольничной пневмонии;

•   дети из группы риска тяжелого течения COVID-19.

3.  COVID-19 у детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

В настоящее время отсутствуют исследования, в которых были бы описаны дети 

с патологией сердечно-сосудистой системы и COVID-19, и, следовательно, влияние 

вируса на данную когорту пациентов не до конца ясно.

В группу риска тяжелого течения респираторных инфекционных заболеваний, 

в частности COVID-19, входят дети со следующими заболеваниями сердечно-сосуди-

стой системы:

•   единственный  желудочек  (с  синдромом  гипоплазии  левых  отделов  сердца, 

атрезией  легочной  артерии,  атрезией  трикуспидального  клапана,  двойным 

отхождением магистральных сосудов от правого желудочка, или пациенты, 

перенесшие операцию Норвуда, Блелок-Тауссиг (БТ), Гленна или Фонтена);

•   легочная гипертензия;

•   заболевания  сердца,  осложненные  сердечной  недостаточностью  II-IV  ФК 

и злокачественными аритмиями, постоянно получающие медикаментозную 

терапию;

•   ВПС с необходимостью проведения кардиохирургического лечения в кратчай-

шие сроки (нарастание недостаточности кровообращения на фоне максималь-

но возможной медикаментозной терапии), а также 3 месяца после коррекции 

ВПС;

•   синдром гетеротаксии;

•   течение болезни Кавасаки, нуждающееся в лечении препаратами, подавляю-

щими иммунную систему;

•   дети после трансплантации сердца.

Пациенты, которые ранее перенесли операцию на сердце с хорошими результата-

ми, не принимают никаких медикаментозных препаратов, относящиеся к I-II группе 

здоровья, а также не попадающие в вышеперечисленные категории высокого риска, 

должны следовать основным рекомендациям по профилактике.

Особенности диагностики и лечения

•   при объективном осмотре, в частности оценке степени дыхательной недо-

статочности и определении тяжести течения COVID-19 (одышка, цианоз, SpO2 

и т. д.), необходимо учитывать особенности соматического статуса, характер-

ного для основного заболевания сердечно-сосудистой системы (в частности 

«синие» ВПС, высокая легочная гипертензия, терминальная ХСН и т.д.).

•   при определении уровня маркеров миокардиоцитолиза следует учитывать, 

что при остром повреждении миокарда имеет место значительное повышение 

тропонина I, МВ-фракции креатинфосфокиназы (КФК-МВ), миоглобина, АСТ 

(до 8-10 норм). BNP или NT-proBNP — биомаркеры миокардиального стресса 

и часто повышаются у пациентов с тяжелыми респираторными заболевания-

ми. Клиническая значимость этих изменений неясна. 

•   Проведение мониторинга показателей коагулограммы у пациентов, нахо-

дящихся на антикоагулянтной терапии по основному заболеванию, в соответ-

145 

ствии с действующими рекомендациями, переход на более частый монито-

ринг в случае развития ДВС-синдрома.

•   Проведение ЭКГ и ЭХОКГ обязательно при поступлении в стационар всем 

детям с патологией сердечно-сосудистой системы.

•   В настоящее время нет доказательств о рисках применения ингибиторов АПФ 

и БРА при инфицировании SARS-CoV-2, в связи с чем отмена базовой медикамен-

тозной терапии (иАПФ/БРА в комбинации с бета-блокаторами, антагонистами 

минералокортикоидных рецепторов и диуретиками при необходимости) у боль-

ного стабильной СН или у пациента с легкими формами COVID119 (без пора-

жения легких) не обоснована, в случае развития пневмонии, ассоциированной 

с инфекцией SARS CoV-2, терапия иАПФ/БРА может быть временно остановлена.

Особенности ведения пациентов с ВПС и магистральных сосудов

•   При наличии показаний к хирургической коррекции порока в случаях, подо-

зрительных на COVID-19, или наличии подтвержденной инфекции, операция 

проводится  только  по  жизненным  показаниям  с  соблюдением  всех  правил 

транспортировки пациента, обеспечения анестезиологического пособия, изо-

ляции в послеоперационном периоде, а также мер по защите персонала.

•   При стабильном состоянии плановое оперативное лечение рекомендовано от-

ложить до окончания действия карантинных мероприятий, продолжить кон-

сервативное лечение.

•   Принципы терапии сердечной недостаточности аналогичны вышеописанным.

Особенности  ведения  пациентов  с  нарушениями  ритма  и  проводимости 

сердца

•   Подходы  к  неотложной  терапии  при  тахи-  и  брадиаритмиях  у  пациентов 

с COVID-19 не отличаются от общепринятых, в частности нет данных о более 

высоком риске поражения легких на фоне терапии Амиодароном.

•   У  пациентов  с  наследственными  аритмическими  синдромами  и  COVID-19 

имеет место повышенный проаритмический риск.

•   Пациентам с синдромом Бругада показано более активное лечение лихорадки.

•   Пациентам с синдромом удлиненного интервала QT, а также принимающим 

препараты, удлиняющие интервал QT (со списком препаратов можно ознако-

миться на сайте www.crediblemeds.org), показан контроль ЭКГ до назначения 

лечения антивирусными препаратами (лопинавир, ритонавир, ремдизивир), 

антибактериальными  препаратами  (азитромицин),  хлорохином/гидрок-

сихлорохином и мониторинг ЭКГ на фоне лечения.

•   У  пациентов  с  подтвержденной/подозреваемой  инфекцией  COVID-19  реко-

мендуется  отложить  все  плановые  интервенционные  вмешательства,  в  том 

числе катетерные аблации тахиаритмий и имплантации устройств коррекции 

нарушений проводимости.

•   При наличии экстренных и жизненных показаний интервенционные/хирур-

гические аритмологические вмешательства имеет смысл осуществлять после 

оценки риска и потенциальных преимуществ вмешательства.

•   На время пандемии COVID-19 плановые визиты пациентов для оценки и кор-

рекции работы имплантированных устройств целесообразно перенести. Кон-

троль  работы  имплантированных  устройств  по  возможности  осуществлять 

с помощью средств дистанционного мониторинга.

 

 

 

 

 

 

 

содержание      ..     7      8      9      10     ..