Методические рекомендации, алгоритмы действия медицинских работников на период наличия новой коронавирусной инфекции в Санкт-Петербурге (2020 год) - часть 8

 

  Главная      Учебники - Разные     Методические рекомендации, алгоритмы действия медицинских работников на период наличия новой коронавирусной инфекции в Санкт-Петербурге (2020 год)

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

содержание      ..     6      7      8      9     ..

 

 

Методические рекомендации, алгоритмы действия медицинских работников на период наличия новой коронавирусной инфекции в Санкт-Петербурге (2020 год) - часть 8

 

 

114 

рий на фоне аментивных нарушений сознания (синдром спутанности), развивается 

при  длительной  тяжелой  лихорадке,  проявляется  отрешенностью  от  окружающей 

обстановки, низкой двигательной активностью, фрагментированными бредовыми 

и галлюцинаторными переживаниями. Синдром спутанности сменяется сопором. 

Сомноленция — относительно легкое нарушение сознания, при котором на фоне 

постоянной сонливости, перемежающейся с периодами сна, больной сохраняет пар-

циальный контакт с окружающей обстановкой. При пробуждении от сна возможна 

кратковременная потеря ориентировки. Сомноленция наблюдается на фоне менее 

тяжелой затяжной лихорадки. 

Аменция  проявляется  утратой  ориентировки  в  месте,  времени  и  собственной 

личности, способности понимать происходящее вокруг, бессвязанными мышлением 

и речью, хаотичной двигательной активностью. Появление аменции следует ожи-

дать после длительного сопора, вызванного сердечно-легочной недостаточностью. 

На фоне нарастающей лихорадки и при ее разрешении возможны аметивноподобные 

нарушения, проявляющиеся трудностью концентрации внимания, транзиторными 

нарушениями памяти на текущие события и затруднением извлечения из памяти 

актуальной информации, замедлением темпа мышления. Реконвалесценция сопро-

вождается постепенным обратным развитием экзогенных психических расстройств.

Появление психогенных реакций (тревожных расстройств) на сам факт заболева-

ния или на внезапное изменение жизненных обстоятельств, следует ожидать в лег-

ких и среднетяжелых случаях COVID-19. У лиц с психопатическими чертами харак-

тера и пожилых психогенные реакции протекают наиболее тяжело. При тревожном 

расстройстве наиболее вероятны панические атаки с жалобами на страхи, нехватку 

воздуха (психогенная одышка), ощущение сердцебиения или замирание сердца, на-

рушения ночного сна (трудности засыпания, поверхностный сон). Возможно разви-

тие  двигательного  и  эмоционального  возбуждения.  Переживания  при  тревожных 

расстройствах  имеют  широкий  диапазон  клинических  проявлений:  от  оправдан-

ного беспокойства за свое здоровье до острого страха смерти; от беспокойства за 

оставшихся дома родственников и за работу до ощущения фатальной катастрофы. 

На фоне нарастающей астении критика к своему состоянию у больных с тревожным 

расстройством ослабевает. 

Хронические психические расстройства (органическое психическое расстрой-

ство,  шизофрения,  депрессия,  биполярное  расстройство,  эпилепсия,  деменции 

различного  генеза  и  др.),  связанные  случайной  связью  с  COVID-19,  имеют  свои 

специфические клинические проявления. При депрессии имеют место жалобы пес-

симистического характера (часто на чувство вины), нарушения ночного сна (раннее 

пробуждение, «чувство отсутствия сна»), суточные колебания настроения (самочув-

ствие вечером лучше, чем утром), замедление темпа мышления, уменьшение двига-

тельной активности (в некоторых случаях — ее усиление вплоть до возбуждения). 

На фоне легких случаев COVID-19 следует ожидать нарастания депрессивных 

переживаний и суицидального риска. При параноидном синдроме шизофрении 

имеют место бредовые высказывания (суждения противоречащие логике, часто не-

лепого  содержания),  псевдогаллюцинации  (галлюцинации,  не  имеющие  внешней 

проекции, чаще всего «голоса внутри головы»), ощущение воздействия извне. От-

мечаются  однообразный  (тусклый)  эмоциональный  ответ,  нарушение  последова-

тельности мышления (неспособность поддерживать лейтмотив в беседе, «соскаль-

зывание») и отсутствие критики к своему состоянию. При маниакальном синдроме 

наблюдаются приподнятое, неадекватное ситуации, настроение, ускоренный темп 

115 

мышления и чрезмерная двигательная активность. Лихорадка при инфекционном 

заболевании способствует усилению когнитивных нарушений у больных с демен-

цией и органическим психическим расстройством. У этой категории пациентов воз-

можны выраженные аффективные реакции. У больного эпилепсией лихорадка мо-

жет спровоцировать судорожный припадок. 

3.  Диагностика психических и поведенческих расстройств при COVID-19

Опрос позволяет изучить жалобы больного, получить анамнестические сведения 

о его развитии в различные периоды жизни и особенностях реагирования на  лич-

ностно  значимые  события,  а  также  получить  представление  об  адекватности  его 

восприятия объективной реальности. Внимание обращается на жалобы депрессив-

ного, тревожного или нелепого характера, наличие или отсутствие бредовых и гал-

люцинаторных переживаний, высказывания пессимистического или суицидального 

содержания.  При  опросе  важно  уделить  внимание  предшествующим  обращениям 

больного за психиатрической помощью. 

Объективные  данные  образуются  из  оценки  ориентировки  больного  в  месте, 

времени и  собственной личности, темпа и последовательности мышления, долго-

временной  и  кратковременной  памяти,  мимики  и    двигательной  активности.  Те-

лесный осмотр позволяет выявить наличие следов от инъекций, самоповреждений, 

татуировки  криминального  содержания.  Наблюдение  дает  информацию  о  пове-

дении человека. Акцент делается на наличии в динамике состояния возбуждения, 

раздражительности, нарушениях сна, адекватности эмоционального реагирования 

на ситуацию и поведения в целом, агрессивных или аутоагрессивных тенденций. 

Диагноз  психического  расстройства  устанавливает  только  врач-психиатр. 

Диагноз, установленный врачами других специальностей, является предвари-

тельным,  синдромальным  или  симптоматическим.  Синдромальный  диагноз 

ставится на основе объединения сведений из анамнеза и симптомов, отражаю-

щих нарушения различных сфер психической деятельности.

4.  Лечение психических и поведенческих расстройств при COVID-19

Врач  многопрофильного  стационара  (не  психиатр)  назначает  лечение  больно-

му  с  психическими  расстройствами  в  объеме  клинических  рекомендаций  (прото-

кола)  по  оказанию  скорой  медицинской  помощи  при  психических  расстройствах 

и  расстройствах  поведения.  Врач-психиатр  осуществляет  лечение  в  соответствии 

с  утвержденными  стандартами  оказания  медицинской  помощи  при  психических 

расстройствах в объеме, доступном в многопрофильном стационаре.

Лечение психических расстройств в многопрофильном стационаре требует орга-

низации лечебно-охранительного режима. Режим необходим, в первую очередь, для 

создания  условий,  направленных  на  предупреждение  агрессивных  действий,  попы-

ток самоубийства, причинения себе увечий и других несчастных случаев у больных 

с острыми психическими нарушениями любой этиологии. Требуется срочно изолиро-

вать больных этой категории и организовать за ними круглосуточное наблюдение. Во 

вторую очередь, в отношении категории менее тяжелых больных следует, по возмож-

ности, минимизировать влияние факторов, отрицательно влияющих на психику. 

При COVID-19 тактика лечения психических расстройств зависит от их нозоло-

гической принадлежности, тяжести клинических проявлений, степени нарушения 

витальных функций, обусловленных инфекционным заболеванием, наличия сопут-

ствующей  соматической  патологии.  Решающими  правилами  для  назначения  пси-

116 

хофармакологических  средств  являются  учет  тяжести  клинических  проявлений 

COVID-19 и его медикаментозное лечение.

При выраженных экзогенных психических расстройствах на фоне тяжелого тече-

ния COVID-19 следует максимально воздержаться от назначения психофарма-

кологических средств. При возбуждении используются общие анестетики, которые 

назначает врач — анестезиолог-реаниматолог.

Легкие психогенные реакции поддаются психотерапевтической (психологи-

ческой) коррекции и не требуют медикаментозного лечения. 

Психофармакологические средства следует назначать только в случаях выражен-

ных  психогенных  реакций,  сопровождающихся  возбуждением,  стойкой  бессонни-

цей  и  только  в  легких  случаях  COVID-19.  Препаратами  выбора  будут:  феназепам 

(таблетки 0,5 мг; 0,1% раствор для в/м и в/в инъекций; назначение препарата на-

чинают  с  дозы  1–2  мг.  При  необходимости  введение  повторяют  каждые  1,5  ч  по  

1 мг до полного купирования симптомов), или диазепам (таблетки 5мг; 0,5% рас-

твор для в/м и в/в инъекций. Назначение начинают с дозы 5–10 мг, при необходи-

мости дозу повторяют через 3–4 ч.). Допустимо назначение других препаратов с анк-

сиолитическим  действием  в  начальных  или  средних  терапевтических  дозировках 

(гидроксизин 12,5 мг — 100 мг в сутки, алимемазин 5 мг — 15 мг до 3–4 раз в сутки, 

хлорпротиксен: 15 мг — 30 мг до 3–4 раз в сутки). 

При стойком психомоторном возбуждении возможно введение раствора амина-

зина (за исключением людей старше 65 лет; 2,5% раствор для в/м инъекций, 25 

мг — 100 мг в сутки); дроперидола (0,25% раствор для в/м инъекций; разовые дозы  

2,5 мг — 5 мг, до 2-3 раз в сутки) или галоперидола (0,5% раствор для в/м и в/в инъек-

ций; в/м инъекции взрослым начальная доза — 5 мг, до 2 раз в сутки, максимальная 

суточная доза не должна превышать 30 мг в сутки; для людей старше 65 лет: 0,5 —  

2 мг до 2–3 раз в сутки).

Наиболее частым побочным действием феназепама, диазепама и других анксио-

литических средств является излишняя седация. Возможны угнетение дыхания, мы-

шечная слабость. У дроперидола и галоперидола частое побочное действие — экс-

трапирамидные и вегетативные нарушения. Все указанные лекарственные средства, 

при совместном применении, усиливают действие друг друга, общих анестетиков 

и опиоидов. У больных пожилого возраста, при наличии сопутствующих хрониче-

ских заболеваний, в первую очередь органического психического расстройства, риск 

развития этих явлений — высокий. Противопоказанием для введения феназепама 

и диазепама является дыхательная недостаточность любой этиологии. Относитель-

ными противопоказаниями для назначения аминазина, дроперидола, галоперидола, 

хлорпротиксена и большинства других нейролептиков является дыхательная недо-

статочность любой этологии. Сердечно-легочная недостаточность является противо-

показанием для введения всех этих препаратов. В случае развития нежелательных 

эффектов следует прекратить их назначение. Введение аминазина исключается во 

всех случаях нарушенного сознания. 

У больных с психогенными реакциями на фоне COVID-19 средней тяжести, полу-

чающих одномоментно 5 и более лекарственных препаратов или 10 и более — при 

курсовом назначении, введение психофармакологических средств следует согласо-

вать с клиническим фармакологом. В тяжелых случаях COVID-19 психофармаколо-

гические средства не показаны.

При хронических психических расстройствах в легких случаях COVID-19 следует 

продолжить поддерживающую психофармакотерапию, ранее назначенную психиа-

117 

тром. При обострении хронических психических расстройств у  больных COVID-19 

средней тяжести следует снизить дозировки психофармакологических средств по со-

гласованию с психиатром. В тяжелых случаях COVID-19 психофармакологические 

средства у этой категории больных полностью противопоказаны.

5.  Консультации (в том числе дистанционные) психиатра по диагностике 

и лечению психических и поведенческих расстройств при COVID-19.

 Консультации психиатра по диагностике и лечению психических и поведенче-

ских расстройств при COVID-19 могут осуществляться путем очного приема (осмо-

тра) врачом-психиатром, по телефону и в режиме видеосвязи.

Консультации психиатра по телефону или в режиме видеосвязи осуществляются 

исключительно в объеме клинических рекомендаций (протокола) по оказанию ско-

рой медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведе-

ния.

Консультация психиатра по телефону или в режиме видеосвязи не является за-

ключением по вопросам оценки состояния здоровья пациента, уточнения диагноза, 

определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесоо-

бразности  перевода  в  специализированное  отделение  медицинской  организации 

либо медицинской эвакуации.

Установление и (или) уточнение диагноза психического заболевания, назначение 

и (или) коррекция ранее назначенного пациенту лечения, а также сбор, анализ жа-

лоб пациента и данных его анамнеза в целях установки нозологического диагноза, 

оценка эффективности лечебно-диагностических мероприятий и медицинское на-

блюдение за состоянием здоровья пациента осуществляются психиатром исключи-

тельно при очном приеме (осмотре, консультации).

Показаниями к консультации по телефону или видеосвязи, в первую очередь, 

являются случаи выраженных психогенных реакций и обострения хронических пси-

хических расстройств. Консультации по телефону и видеосвязи допустимы в рамках 

контроля за текущим состоянием больного с хроническим психическим расстрой-

ством, а также в случае появления любых вопросов, касающихся психических нару-

шений у больных с COVID-19. Незамедлительно следует получить консультацию при 

наличии у больного явных агрессивных действий или суицидальных намерений. Во 

всех указанных случаях следует, по возможности, отдать предпочтение очному ос-

мотру больного психиатром. 

Психотерапевтическая (психологическая) помощь пациентам с COVID-19 ока-

зывается по телефону при их непосредственном обращении. Целью дистанционной 

психотерапевтической помощи является предотвращение у больных с легкими пси-

хогенными психическими расстройствами кризисных состояний. 

Консультация психиатра осуществляется по телефону:

576-53-88, круглосуточно. 

Консультация психотерапевта или психолога осуществляется по телефону:

323-43-43 круглосуточно.

246-21-80, часы работы: 9.00 — 21.00. Выходные дни: суббота, воскресенье.

246-21-79, часы работы: 9.00 — 19.00. Выходные дни: суббота, воскресенье.

118 

VII. СОПУТСТВУЮЩАЯ ПАТОЛОГИЯ ЛЕГКИХ

Хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма и интер-

стициальные заболевания легких

Больные  хронической  обструктивной  болезнью  легких  (ХОБЛ)  относятся  к 

группе населения с высоким риском развития и тяжелого течения COVID-19 и нужда-

ются в особом наблюдении с целью минимизации воздействия SARS-CoV-2.

Табакокурение, широко распространенное среди больных ХОБЛ, повышает ве-

роятность появления тяжелых симптомов COVID-19 в 1,4 раза (RR=1,4, 95%Cl:0,98-

2,00), частоту госпитализаций в ОРИТ, необходимость применения механической 

вентиляции легких и неблагоприятного исхода - в 2,4 раза (RR=2,4, 95%Cl:1,43-

4,04)  (RR=1,4,  95%Cl:0,98-2,00)  по  сравнению  с  некурящими  (C.I.  Vardavas,  

K. Nikitara Tob.Induc.Lis.2020; 18 (March):20). Рекомендации и помощь в отказе от 

табакокурения в период пандемии COVID-19 сохраняют свое важное значение для 

больных ХОБЛ.

Вакцинация против гриппа у больных со стабильным течением ХОБЛ рассматри-

вается  как  фактор,  способствующий  снижению  риска  развития  тяжелого  течения 

заболевания и смерти (уровень доказательности В).

Вакцинация  с  использованием  23-валентной  пневмококковой  полисахаридной 

вакцины  (PPSV  23)  способствовала  снижению  частоты  развития  внебольничной 

пневмонии у пациентов с ХОБЛ старше 65 лет, с ОФВ1 менее 40% должного и кли-

нически значимой коморбидной патологией.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику между COVID-19 и обо-

стрением ХОБЛ, не связанным с этой инфекцией. Она основывается на анализе сим-

птомов и результатов имидж-диагностики, в первую очередь КТ органов грудной 

клетки. Для обострения ХОБЛ не характерна высокая лихорадка. Необходимо ин-

структировать больного, что при ее появлении следует обратиться к врачу.

В условиях пандемии COVID-19 больным ХОБЛ настоятельно рекомендуется про-

должать регулярную поддерживающую терапию, включающую бронхолитики дли-

тельного действия и их комбинацию с ингаляционными глюкокортикостероидами.

В настоящее время не получено каких-либо научных данных, подтверждающих, 

что во время пандемии COVID-19 следует избегать ингаляционных кортикостерои-

дов пациентам с ХОБЛ стабильного течения и системных глюкокортикостероидов 

при обострении заболевания.

Кислородная терапия больным ХОБЛ с дыхательной недостаточностью 3 степени 

должна предоставляться при необходимости, в соответствии со стандартными реко-

мендациям (https://goldcopd.org/gold-covid-19-guidance).

В настоящее время нет убедительных научных данных о том, что пациенты с хоро-

шо контролируемой бронхиальной астмой легкого и среднетяжелого течения имеют 

повышенный риск заражения и неблагоприятного исхода в связи с COVID-19.

Больным бронхиальной астмой во время пандемии, вызванной вирусной инфек-

цией SARS-CoV-2, рекомендуется продолжить поддерживающую терапию в обычном 

режиме как в виде монотерапии ИГКС, так и в сочетании с длительно действующи-

ми бронходилататорами. Отмена ИГКС может привести к ухудшению течения брон-

хиальной астмы, что опасно при наличии вирусного поражения легких. 

При тяжелой астме необходимо продолжать биологическую терапию. Для неболь-

шого числа больных с тяжелой астмой, которым была назначена терапия системны-

ми кортикостероидами, также не следует прерывать их прием. 

119 

В период обострения заболевания рекомендуются короткие курсы системных кор-

тикостероидов невысокими дозами.

Все пациенты должны иметь письменный план лечения астмы, который включает 

следующие инструкции: 

•   увеличение  поддерживающей  терапии  и  препаратов  «скорой  помощи»  при 

ухудшении течения астмы;

•   применение  коротких  курсов  пероральных  кортикостероидов  при  тяжелых 

обострениях астмы;

•   в каких случаях и когда обращаться за медицинской помощью.

Следует избегать необоснованного применения небулайзерной терапии, так как 

применение небулайзеров увеличивает риск распространения вирусной инфекции 

от пациентов к другим пациентам и к медицинскому персоналу. 

Дозирующий аэрозоль со спейсером — предпочтительный выбор доставки инга-

ляционного препарата во время тяжелого обострения, который применяется с мунд-

штуком или плотно прилегающей маской, если это требуется. 

Важна дезинфекция спейсеров либо использование спейсера только одним пациентом. 

Следует  избегать  выполнения  спирометрии  у  пациентов  с  подтвержденным 

COVID-19 или если COVID-19 подозревается у пациента. Во время выполнения спи-

рометрии вирусные частицы могут распространяться и приводить к заражению ме-

дицинского персонала и других пациентов. Не следует проводить спирометрию и 

измерение пиковой скорости выдоха в медицинских учреждениях без острой необ-

ходимости. Перенесите выполнение этого исследования на более поздние сроки, до 

улучшения эпидемической ситуации. 

Важно соблюдать меры предосторожности при контакте с поверхностями, на ко-

торых возможны капельные выделения от зараженных индивидуумов. 

Строго  соблюдайте  меры  дезинфекции  в  случае  процедур,  связанных  с  генера-

цией аэрозолей. Например: небулайзерная терапия, кислородная терапия (включая 

назальный вариант), получение индуцированной мокроты, ручная вентиляция, не-

инвазивная вентиляция и интубация. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for 

Asthma Management and Prevention (2020 update). 2020; www.ginaasthma.org. (дата 

обращения 7 апреля 2020).

У пациентов с интерстициальными заболеваниями легких следует продолжать на-

значенную ранее терапию, т.к. в настоящее время отсутствуют данные о том, что 

она повышает риск развития COVID-19.

VIII. РЕВМАТОЛОГИЧЕСКИЕ, АУТОИМУННЫЕ 

И АУТОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

1.  Факторы риска

Факторами, способствующими инфицированию SARS-CoV-2 и потенциально не-

благоприятному течению инфекционного процесса, среди пациентов ревматически-

ми заболеваниями будут являться:

•  Возраст (старше 65 лет).

•  Системные васкулиты, диффузные заболевания соединительной ткани.

•  Высокая активность основного ревматического заболевания.

•   Мультиморбидность,  особенно  ранее  существовавшие  заболевания  легких, 

сахарный диабет.

120 

•   Анамнестические указания на предыдущие серьезные инфекции (например, 

сепсис).

•   Длительная терапия глюкокортикоидами, особенно в диапазоне от 5 мг / день 

и выше (риск увеличивается с суточной и кумулятивной дозой).

•   Терапия с помощью классических базисных (метотрексат, азатиоприн, лефлу-

номид), таргетных базисных (ингибиторы янус-киназ (тофацитиниб, барици-

тиниб), других иммунодепрессивных (микофеноловая кислота, микофенолат 

мофетил,  такролимус,  циклоспорин,  циклофосфамид)  и  генно-инженерных 

биологических препаратов (исключения: гидроксихлорохин, сульфасалазин). 

•   Предположительно,  в  зоне  наибольшего  риска  будут  находиться  пациенты, 

получавшие терапию циклофосфамидом менее 8 недель назад, такролимус, 

микофенолат мофетил, микофеноловую кислоту, генно-инженерные биологи-

ческие препараты (прежде всего ритуксимаб, алемтузумаб, натализумаб).

•  Приобретенные и врожденные иммунодефициты, в частности:

– дефицит иммуноглобулина <4 г /л IgG;

–  лимфопения ниже 500 клеток в микролитре, клетки CD4 ниже 200 клеток 

в микролитре.

Однако профилактическая отмена классических базисных, таргетных базисных, 

других иммунодепрессивных и генно-инженерных биологических препаратов (в от-

сутствие инфекции SARS-CoV-2 / COVID-19) — создает неприемлемый риск развития 

обострения ревматического заболевания, что, в свою очередь, потребует интенси-

фикации иммуносупрессивной терапии (выше первоначального уровня), и потому 

не может быть рекомендована.

2.  Тактика ведения в особых случаях

2.1 Пациенты без клинических признаков инфекции, имевшие контакт с инфици-

рованными вирусом SARS-CoV-2 / COVID-19

Терапия  классическими  базисными  (метотрексат,  азатиоприн,  лефлуномид, 

плаквенил, сульфасалазин), таргетными базисными (ингибиторы янус-киназ, апре-

миласт)  другими  иммунодепрессивными  (микофеноловая  кислота,  микофенолат 

мофетил, такролимус, циклоспорин, циклофосфамид) и генно-инженерными биоло-

гическими препаратами, ГКС и НПВП должна быть продолжена в прежнем объеме. 

При выявлении побочных эффектов терапии (например, лейкопения) необходима 

коррекция схемы терапии после консультации ревматолога. У пациентов с низкой 

активностью  заболевания  целесообразно  обсудить  с  ревматологом  возможность 

коррекции дозы системных ГКС.

2.2  Пациенты,  имевшие  контакт  с  лицами,  инфицированными  SARS-CoV-2  / 

COVID-19  и  имеющими  легкие  симптомы  инфекции  (без  поражения  легких)  — 

до получения результатов тестирования на SARS-CoV-2 / COVID-19

•  Немедленное обследование на SARS-CoV-2.

•   При легких симптомах, в отсутствие лихорадки: терапия ревматического за-

болевания не изменяется.

•   Любую длительную проводимую (более 1 месяца) терапию ГКС следует про-

должать в неизменной дозе.

2.3 Пациенты с подтвержденным SARS-CoV-2 / COVID-19, без поражения легких

•   Терапия классическими базисными (метотрексат, азатиоприн, лефлуномид), 

таргетными базисными (ингибиторы янус-киназ, апремиласт), другими им-

121 

мунодепрессивными  (микофеноловая  кислота,  микофенолат  мофетил,  та-

кролимус,  циклоспорин,  циклофосфамид)  и  генно-инженерными  биологи-

ческими препаратами — временно (14 дней или до момента консультации 

с ревматологом) приостанавливается.

•   Прием аминохинолиновых препаратов (плаквенил, делагил) — должен быть 

продолжен.

•   У пациентов, находящихся на терапии НПВП — рассмотреть возможность за-

мены ибупрофена на альтернативные (любые) препараты данной группы.

•   Любую длительную проводимую (более 1 месяца) терапию ГКС следует про-

должать в неизменной дозе.

2.4 Пациенты РЗ с SARS-CoV-2/COVID-19 среднетяжелого/тяжелого течения, с по-

ражением легких

•   Терапия классическими базисными (метотрексат, азатиоприн, лефлуномид), 

таргетными базисными (ингибиторы янус-киназ, апремиласт), другими им-

мунодепрессивными  (микофеноловая  кислота,  микофенолат  мофетил,  та-

кролимус,  циклоспорин,  циклофосфамид)  и  генно-инженерными  биологи-

ческими препаратами — временно (14 дней или до момента консультации 

с ревматологом) приостанавливается.

•   Терапия  НПВП  —  временно  приостанавливается  (возможно  использование 

парацетамола).

•   Прием аминохинолиновых препаратов (плаквенил, делагил) — должен быть 

продолжен.

•   В случае проводимой ранее биологической терапии (ритуксимаб, ингибито-

ры TNF (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаб пэгол, этанерцепт, голиму-

маб), блокаторы интерлейкинов 12/23 (устекинумаб), 17 (секукинумаб, иксе-

кизумаб, нетакимаб), 23 (гузелкумаб), блокаторы костимуляции (абатацепт) 

и другие ГИБП — использовать в лечении пациентов блокаторы интерлей-

кина 6 (актемра, кевзара) возможно только по истечении 5 периодов полу-

выведения от момента последнего введения препарата (после консультации 

ревматолога или клинического фармаколога).

•   Любую длительную проводимую (более 1 месяца) терапию ГКС следует про-

должать в неизменной дозе.

•   У пациентов, ранее получавших анти В-клеточную терапию (ритуксимаю, бе-

лимумаб), циклофосфамид, микофенолат мофетил, средние/высокие дозы ГКС 

— целесообразно определение уровня иммуноглобулина G в сыворотке крови, 

при выявлении сниженных показателей (менее 5 г/л) — целесообразно прове-

дение заместительной терапии препаратами внутривенного иммуноглобулина.

•   У пациентов, получавших ранее терапию ритуксимабом, циклофосфамидом, 

у получающих в настоящее время ГКС в дозе превышающей 15 мг/сут целесо-

образно назначение ко-тримоксазола (бисептол) по схемам, рекомендуемым 

для профилактики пневмоцистной пневмонии.

•   У пациентов, получающих терапию блокаторами Ил-6, необходимо учитывать 

подавление данными препаратами острофазого ответа (СРБ). У данной груп-

пы пациентов при выявлении вторичного инфицирования нельзя ориентиро-

ваться на уровень С-реактивного белка, необходимо учитывать особенности 

клинического течения заболевания, данные КТ, а также проводить прокаль-

цитониновый тест.

122 

IX. УРОЛОГИЯ

1.  Общие рекомендации

Наличие COVID-19 доказано повышает риск осложнений хирургических вмеша-

тельств, а также риск возникновения серьезных осложнений в восстановительный 

период, в связи с чем рекомендовано:

•   Перенос плановых урологических операций по мере возможности. Выполняют-

ся только экстренные (неотложные и срочные) оперативные вмешательства.

•   По возможности перенос неотложных стационарных диагностических проце-

дур и хирургических вмешательств в амбулаторные условия.

•  По возможности отмена срочных хирургических процедур в ночные часы.

•   Особенностей организации выполнения оперативных вмешательств, требова-

ний к операционным и СИЗ персонала, периоперационной антибиотикопро-

филактики,  а  также  технического  регламента  окончательной  дезинфекции 

для урологических операций нет.

•   В хирургическом лечении урологических больных с подозрением или под-

твержденной COVID-19 предпочтение следует отдавать эндовидеохирурги-

ческим  методам  (эндоскопические,  лапароскопические,  робот-ассистиро-

ванные операции), исходя из возможностей клиники, поскольку в условиях 

работы с использованием СИЗ в операционной при эндовидеохирургических 

вмешательствах минимизируется непосредственный контакт операционной 

бригады  с  пациентом,  биологическими  жидкостями,  инфицированными 

аэрозолями и т.д., при этом эндовидеохирургические методики позволяют 

обеспечить лучшую визуализацию и потенциально сократить длительность 

операции. 

Робот-ассистированная хирургия

•   В условиях неуклонного развития пандемии COVID-19 во всем мире рекомендо-

вано рассмотреть возможность расширения применения робот-ассистирован-

ной хирургии в урологии, общей хирургии, гинекологии и других хирургических 

специальностях  (по  возможности),  поскольку  это  позволит  минимизировать 

контакт операционной бригады с потенциально инфицированным COVID-19 /

инфицированным COVID-19 пациентом во время операции.

•   Окончательная  обработка  всех  составляющих  роботической  хирургической 

системы не отличается от обработки медицинской аппаратуры, находящейся 

в операционной. Обработка роботических инструментов не отличается от об-

работки любых эндовидеохирургических инструментов многоразового исполь-

зования.

2.  Общая урология

2.1  Мочекаменная болезнь

Госпитализация, оперативное лечение рекомендовано только в случае обструк-

ции/ инфекционного процесса верхних мочевых путей. При возможности купиро-

вание острых состояний при мочекаменной болезни должна ограничиться установ-

кой стента/нефростомического дренажа (под местной анестезией). Рекомендовано 

на  время  карантинных  мероприятий  отменить  (перенести)  все  плановые  вмеша-

тельства при мочекаменной болезни, в том числе процедуры удаления стента.

123 

2.2  Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Рекомендовано на время карантинных мероприятий отменить (перенести) все пла-

новые  вмешательства  при  доброкачественной  гиперплазии  предстательной  железы 

(трансуретральная резекция, трансуретральная лазерная энуклеация, фотоселектив-

ная вапоризация предстательной железы — PVP-лазер, аденомэктомия и т. д.). В слу-

чае возникновения острой задержки мочеиспускания последняя может быть адекватно 

купирована установкой уретрального катетера либо надлобкового дренажа (эпици-

стостомия) под местной анестезией (по возможности без госпитализации). 

2.3   Стрессовое недержание мочи/ интерстициальный цистит/ ГАМП/ нейроген-

ный мочевой пузырь

Рекомендовано  на  время  карантинных  мероприятий  отменить  (перенести)  все 

плановые вмешательства. Из-за высокого риска инфицирования возможно проведе-

ние второго этапа установки модулятора (имплантация)/удаление модулятора под 

местной анестезией в амбулаторных условиях.

2.4   Реконструктивная урология

При наличии системных симптомов (в т.ч. симптомов уросепсиса) рекомендова-

на деривация мочи при помощи катетеров/дренажей и т.д. Рекомендовано отсроч-

ка  непосредственной  реконструкции  до  того  момента,  пока  клинические  условия 

не потребуют немедленной реконструкции.

2.5   Имплантированные артифициальные сфинктеры. Пенильные протезы

Рекомендовано экстренное хирургическое лечение инфицированных артифици-

альных  сфинктеров/пенильных  имплантов,  т.к.  их  инфицирование  может  быстро 

привести к системной воспалительной реакции.

2.6   Стриктура уретры

Рекомендовано  на  время  карантинных  мероприятий  отменить  (перенести)  все 

плановые  вмешательства.  В  случае  полной  либо  угрожающей  обструкции  уретры 

рекомендовано наложение надлобкового мочепузырного свища/установка катетера 

Фолея в сочетании с бужированием уретры/в некоторых случаях уретротомией (без 

госпитализации).

3.  Неотложная урология

Оперативное вмешательство в экстренном порядке рекомендовано при:

•  Острые инфекции мягких тканей: абсцесс мошонки, гангрена Фурнье и т.д.

•   Ишемии:  шунтирование  при  приапизме,  ликвидация  перекрута  яичка/ 

орхипексия.

•  Макрогематурия: удаление сгустков при рефрактерной макрошематурии.

•   Травма мочеполовых органов: устранение перелома полового члена/разрыва 

яичка, повреждение мочеточника, перфорация мочевого пузыря, пазрыв/раз-

можжение почки, требующий ревизии, отрыв почечной ножки.

4.  Трансплантация почки

Не рекомендовано перенос трупных донорских трансплантаций. Рекомендовано 

на время карантинных мероприятий отменить (перенести) донорские трансплан-

тации от живых доноров как для сохранения ресурсов клиники, так и для отсрочки 

124 

иммуносупрессии для реципиента, что может привести к значимо большему воздей-

ствию COVID-19.

5.  Детская урология

Рекомендовано  на  время  карантинных  мероприятий  отменить  (перенести)  все 

плановые вмешательства. При острых состояниях, например перекрут яичка (семен-

ного канатика) — ревизия мошонки, орхипексия (по возможности без госпитали-

зации). При обструкции мочеполового тракта — установка уретрального катетера/

эпицистостомия в амбулаторном порядке.

6.  Рак предстательной железы

Первичные консультации, визиты пациентов, находящихся на активном наблю-

дении, проведение биопсий предстательной железы, а также хирургическое лечение 

рака предстательной железы низкого и промежуточного риска следует отложить как 

минимум на 8-12 недель.

Выполнение операции (радикальной простатэктомии) возможно только при вы-

соком (простатический специфический антиген >20нг/мл, сумма баллов по Глисо-

ну ≥8) и крайне высоком риске рака предстательной железы (сT3).

7.  Рак почки

Оперативное вмешательство не рекомендовано откладывать у пациентов с опу-

холями почек cT3+, включая всех пациентов с тромбом в почечной вене и нижней 

полой вене, а также с симптомными опухолями.

У пациентов с опухолями почки cT1 рекомендован перенос хирургического вме-

шательства (как резекции почки, так и радикальной нефрэктомий, а также аблатив-

ных вмешательств) на 2-3 месяца. То же самое касается визита пациентов, находя-

щихся на активном наблюдении. При опухолях почки cT2 целесообразно решение 

вопроса о возможности переноса, исходя из индивидуальных характеристик.

8.  Рак мочевого пузыря

Пациентам с подозрением на наличие новообразование мочевого пузыря не ре-

комендовано откладывать проведение цистоскопии при наличии макрогематурии, 

болевого синдрома, острой задержки мочеиспускания. Пациентам с гистологически 

верифицированным раком мочевого пузыря высокого риска (после трансуретраль-

ной резекции мочевого пузыря) также не рекомендовано откладывать проведение 

очередной контрольной цистоскопии.

Проведение внутрипузырной химиотерапии/БЦЖ-терапии не рекомендовано от-

кладывать у пациентов с раком мочевого пузыря высокого риска на индукционной 

терапии.  Пациентам  с  раком  мочевого  пузыря  промежуточного  риска,  пожилым 

и  коморбидным  пациентом,  а  также  больным  находящимся  на  поддерживающей 

терапии рекомендовано перенести внутрипузырную химиотерапию/БЦЖ-терапию. 

Проведение цистэктомии/цистопростатэктомии при мышечно-инвазивном раке 

мочевого пузыря (независимо от назначения неоадъювантной терапии), а также при 

CIS, рефрактерному к 3 линии терапии не рекомендовано откладывать. Проведение 

ТУР мочевого пузыря не рекомендовано откладывать у пациентов при подозрении 

на cT1+ опухоли мочевого пузыря.

125 

9.  Рак верхних мочевых путей

Не  рекомендовано  откладывать  выполнение  радикальной  нефроуретерэкотмии 

при опухолях high-grade и/или cT1+ опухолях лоханки/мочеточника.

10. Рак яичка

Радикальную орхиэктомию при подозрении на тестикулярные опухоли не реко-

мендовано откладывать. Возможно проведение забрюшинной лимфодиссекции по-

сле химиотерапии. Если клинически целесообразно, предпочтение следует отдавать 

химиотерапии или лучевой терапии, а не забрюшинной лимфодиссекции, в целях 

экономии аппаратов ИВЛ и коек стационара. 

11. Рак полового члена, рак уретры

Оперативное лечение не следует откладывать при клинически инвазивном раке, 

а также при опухолях, вызывающих обструкцию мочеиспускательного канала.

12. Рак надпочечника

Не следует откладывать проведение оперативного вмешательства (адреналэкто-

мии) при подозрении на адренокортикальный рак при опухолях более 6 см в разме-

ре. Следует рассмотреть вопрос о переносе оперативного вмешательства при менее 

подозрительных  образованиях  надпочечника  (размер  менее  6  см,  благоприятные 

характеристики КТ/МРТ).

126 

ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 

ПРИ НАЛИЧИИ ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ COVID-19 ПРИ 

БЕРЕМЕННОСТИ. РОДЫ И ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ РОДИЛЬНИЦЕ И 

НОВОРОЖДЕННОМУ В ПЕРИОД ЭПИДЕМИИ

1. Возможные особенности клинической картины 

Специфических  клинических  проявлений  COVID-19  у  беременных  женщин  не 

зарегистрировано. Критерии диагноза, особенности клинического течения, ослож-

нения не отличаются от таковых для других категорий взрослого населения соот-

ветствующего возраста. На данный момент данные о рисках COVID-19 на фоне бере-

менности крайне ограничены. Беременные должны находиться под динамическим 

наблюдением, так как они в принципе относятся к группе риска тяжелого течения 

вирусных заболеваний, в том числе вызванных другими вирусами из линии BetaCoV, 

тем не менее имеющиеся на сегодняшний день данные не демонстрируют такого 

риска при COVID-19. Любая пневмония инфекционной этиологии является важной 

причиной заболеваемости и смертности среди беременных.

Группу наиболее высокого риска развития тяжелых форм COVID-19 составляют 

беременные с соматическими заболеваниями: хронические заболевания легких, в 

том числе бронхиальная астма средней и тяжелой степени тяжести, значимые забо-

левания сердца, ослабленный иммунитет включая лечение онкологических заболе-

ваний, тяжелое ожирение (ИМТ>40), сахарный диабет (см. раздел «диабет и бере-

менность»), хроническая болезнь почек, заболевания печени, АФС.

2. Особенности обследования беременных c COVID-19 

Обследование  беременных  с  COVID-19  не  отличается  от  предусмотренного  для 

взрослого контингента с COVID-19.

При необходимости применения рентгенологических методов диагностики (об-

зорная рентгенография и КТ органов грудной клетки) необходимо использование 

средств защиты плода от радиационного излучения. Специальное акушерское обсле-

дование проводится в полном объеме соответственно гестационному сроку.

3. Стратегия изменения работы клинических и диагностических подразделе-

ний родовспомогательных учреждений при COVID-19 

Оказание  помощи  беременным  в  условиях  сложившейся  эпидемиологической  

ситуации осуществляется согласно алгоритмам для беременных женщин (приложе-

ние 1).

4. Особенности тактики ведения беременности при COVID-19 

При легком течении COVID-19 возможно пролонгирование беременности до до-

ношенного срока.

При среднетяжелом и тяжелом течении заболевания до 12 недель гестации в 

связи с высоким риском перинатальных осложнений, связанных как с опосредован-

ным воздействием вирусной инфекции (гипертермия), так и возможным эмбрио-

токсичным действием некоторых лекарственных препаратов, возможно прерывание 

беременности после излечения инфекционного процесса. 

При  отказе  пациентки  от  прерывания  беременности  необходима  биопсия 

ворсин хориона или плаценты до 12-14 недель или амниоцентез с 16 недель геста-

ции для выявления хромосомных аномалий плода.

127 

Прерывание беременности на раннем сроке проводится путем применения анти-

гестагенов в сочетании с простагландинами (медикаментозный аборт). Прерывание 

беременности в сроки до 8 нед. — проводится путем вакуум-аспирации содержимо-

го полости матки. Прерывание беременности в сроки 8-20 нед. проводится путем 

инструментального  опорожнения  полости  матки  (кюретажа)  после  подготовки  и 

дилатации шейки матки. Прерывание беременности путем гистеротомии выполня-

ется в сроках 20 — 23 6/7 нед. для сохранения жизни матери с проведением всех 

необходимых мероприятий по профилактике коагулопатического и гипотоническо-

го кровотечения и показано только в случае наличия жизнеугрожающего состояния 

матери (при невозможности устранения гипоксии на фоне ИВЛ, прогрессировании 

дыхательной  недостаточности,  отсутствии  возможности  перевода  пациентки  на 

ЭКМО, рефрактерном септическом шоке).

Прерывание беременности и родоразрешение в разгар заболевания (COVID-19) 

сопряжено с увеличением показателя материнской летальности в связи с утяжеле-

нием  и  осложненным  течением  основного  заболевания  и  развитием  акушерской 

патологии: развитием и прогрессированием дыхательной недостаточности и ОРДС, 

возникновением акушерских кровотечений, интранатальной гибели плода, послеро-

довых гнойно-воспалительных осложнений.

Необходимая акушерская и медикаментозная помощь не должна быть отсрочена 

или отменена в связи с подозрением на COVID-19, в том числе профилактика респи-

раторного  дистресс-синдрома  плода  (РДС)  плода  и  новорожденного.  Применение 

стероидов для профилактики РДС плода и новорожденного при необходимости или 

риске преждевременного родоразрешения не противопоказано.

Тактика ведения беременной с COVID-19 должна быть определена междисци-

плинарным  консилиумом  в  целях  определения  методов  стабилизации  состояния 

матери и оценки состояния плода, применения дополнительных методов обследова-

ния и целесообразности досрочного родоразрешения (приложение 2).

Беременность у девочек-подростков

. 

С целью недопущения материнской смерт-

ности, роста осложнений при искусственном прерывании беременности у подрост-

ков, инфицированных 

COVID-2019,

 необходимо внедрить (использовать) алгоритм 

медицинского  сопровождения  несовершеннолетних  на  этапе  принятия  решения 

о репродуктивном выборе для обеспечения юной беременной информацией о со-

стоянии и перспективах своего здоровья, создания условий для ответственного ре-

продуктивного выбора, организации психологического сопровождения, в том числе 

в формате круглосуточного дистанционного консультирования. 

Комплексное кли-

нико-лабораторное обследование несовершеннолетних беременных организовать в 

рамках «Клиники одного дня» на базе СПБ ГБУЗ Городской консультативно-диагно-

стический центр «Ювента». 

Показания для госпитализации беременных: 

•   беременные с признаками ОРВИ при наличии одного из признаков (лихорад-

ка, кашель, одышка и др., см. раздел –показания для госпитализации).

В случаях отказа беременной от госпитализации — информация о ее состоянии и 

месте ее пребывания передается в городской акушерский консультационный центр 

(СПбГБУЗ «Родильный дом №18») (приложение 3).

128 

Показания для перевода в ОРИТ у беременных аналогичны всем взрослым.

Критериями выписки из стационара беременных являются:

•  нормальная температура тела в течение 3-х дней;

•  отсутствие симптомов поражения респираторного тракта; 

•  нормализация лабораторных показателей; 

•   отсутствие акушерских осложнений (беременности), требующих решения во-

проса о родоразрешении;

•   двукратный отрицательный результат теста на наличие РНК SARS-CoV-2 ме-

тодом ПЦР с интервалом не менее 1 дня. Возможна выписка на амбулаторное 

лечение с контролем вирусовыделения в амбулаторных условиях при уверен-

ности в стабильном клиническом состоянии.

Прогноз для матери и плода зависит от триместра гестации, в котором возникло 

заболевание, наличия преморбидного фона (курение, ожирение, фоновые заболе-

вания органов дыхательной системы и ЛОР-органов, сахарный диабет, ВИЧ-инфек-

ция),  степени  тяжести  инфекционного  процесса,  наличия  осложнений  и  своевре-

менности начала противовирусной терапии.

5.  Специфические поражения при беременности с COVID-19 

Вертикальный путь передачи SARS-CoV-2 от беременной плоду в настоящее вре-

мя убедительно не доказан. Анализ (ПЦР) околоплодных вод, плаценты и грудного 

молока беременных женщин с подтвержденной инфекцией COVID-19 не выявили 

вирусной РНК ни в одном из исследований. При сроке беременности до 12 недель 

беременная с COVID-19 относится к группе высокого риска развития перинатальных 

осложнений, связанных как опосредованно с вирусной инфекции (гипертермией), 

так и эмбриотоксичным действием лекарственных препаратов.

Инфекция COVID-19 может быть ассоциирована с более высокой частотой преж-

девременных родов, однако на данный момент не описано, являются ли преждевре-

менные роды самопроизвольными или обусловлены выбором более активной такти-

ки вследствие состояния матери.

6.  Особенности специфической терапии коронавирусной инфекции у бере-

менных, рожениц и родильниц при COVID-19+

•  Этиотропное лечение у беременных, рожениц и родильниц. Этиотропное ле-

чение COVID-19 у женщин в период беременности и кормления грудью в настоящее 

время не разработано.

Рекомбинантный интерферон бета-1b противопоказан к применению во время 

беременности. Однако в качестве этиотропной терапии возможно назначение про-

тивовирусных препаратов с учетом их эффективности против нового коронавируса 

по жизненным показаниям. В остальных случаях следует учитывать их безопасность 

при беременности и в период грудного вскармливания.

Назначение препаратов лопинавир+ритонавир возможно в случае, если предпо-

лагаемая  польза  для  матери  превосходит  потенциальный  риск  для  плода:  400  мг 

лопинавира+100 мг ритонавира назначаются каждые 12 часов в течение 14 дней в 

таблетированной форме. В случае невозможности перорального приема эти препа-

раты (400 мг лопинавира+100 мг ритонавира) вводятся через назогастральный зонд 

в виде суспензии (5 мл) каждые 12 часов в течение 14 дней.

129 

Лечение беременной (роженицы) должно быть начато как можно раньше, что в 

большей степени обеспечивает выздоровление. Противовирусные препараты бере-

менным с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо на-

значать и в более поздние сроки от начала заболевания.

Патогенетическое лечение 

•  Регидратация.  При  лечении  новой  коронавирусной  инфекции  необходимо 

обеспечивать достаточное поступление жидкости в организм. Восполнение суточ-

ной по

требности в жидкости должно обеспечиваться

 

преимущественно за счет перо-

ральной регидратации. Суточная потребность

 

в жидкости должна рассчитываться с 

учетом лихорадки, одышки, потерь

 

жидкости при диарее, рвоте (в случае наличия 

у пациента таких симптомов). В среднем достаточное количество жидкости (2,5-3,5 

литра в сутки и более, если нет противопоказаний по соматической патологии).

При выраженной интоксикации, а также при дискомфорте в животе, тошноте и/

или  рвоте  показаны  энтеросорбенты  (диоксид  полиметилсилоксанаполигидрат  и 

другие).

•  Симптоматическое лечение 

Жаропонижающим препаратом первого выбора является парацетамол, который 

назначается по 500 — 1000 мг до 4 раз в день (не более 4 г в сутки).

Во время беременности (II и III триместры), в послеродовом и постабортном пе-

риоде возможно применение муколитических  средств (амброксол 2-3 мл с изо-

тоническим раствором в соотношении 1:1 2-3 раза в день) и бронходилататоров 

(ипратропия  бромид+фенотерол  по  20  капель  в  2-4  мл  изотонического  раствора  

2 раза в день). Во время беременности (I, II и III триместры), в послеродовом и по-

стабортном периоде в качестве бронходилататора также может применяться сальбу-

тамол (2,5-5 мг в 5 мл изотонического раствора 2 раза в день).

Необходимым компонентом комплексной терапии является адекватная респи-

раторная поддержка. Показатели сатурации кислорода должны определяться у всех 

беременных с клиникой острого респираторного заболевания и/или с пневмонией.

•  Особенности антибактериальной терапии у беременных, рожениц и ро-

дильниц при COVID-19

При осложненных формах инфекции антибактериальная терапия должна быть 

назначена в течение первых 2 — 3 часов после госпитализации. Пациенткам с тяже-

лым течением заболевания антибактериальные препараты вводятся внутривенно.

При  вторичной  вирусно-бактериальной  пневмонии  (наиболее  вероятные  воз-

будители — Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenza

предпочтительнее  использовать  следующие  схемы  антибиотикотерапии:  цефало-

спорин III поколения +/- макролид; защищенный аминопенициллин +/- макролид.

При третичной бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители — 

метициллинрезистентные штаммы Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza) обо-

сновано назначение следующих препаратов (в различных комбинациях): цефало-

спорин IV поколения +/- макролид; карбапенемы; ванкомицин; линезолид.

К антибактериальным лекарственным средствам, противопоказанным при бере-

менности, относятся тетрациклины, фторхинолоны, сульфаниламиды.

 

 

 

 

 

 

 

содержание      ..     6      7      8      9     ..