Методические рекомендации, алгоритмы действия медицинских работников на период наличия новой коронавирусной инфекции в Санкт-Петербурге (2020 год)

сочетанная травма хирургическая тактика специализированной медицинской помощи при

сочетанной травме груди;

хирургическая тактика специализированной медицинской помощи при

сочетанной травме живота;

хирургическая тактика специализированной медицинской помощи при

сочетанной травме конечностей (переломы, компартмент синдром);

хирургическая тактика специализированной медицинской помощи при

сочетанной травме челюстно-лицевой области;

хирургическая тактика специализированной медицинской помощи при

сочетанной травме головы

экзогенные

отравления

тактика специализированной медицинской помощи при остром

отравлении и подозрении на острое отравление химической этиологии

(в т.ч. наркотиками, ПАВ, алкоголь, лекарственные препараты,

немедикаментозные средства) любой тяжести

термическая

травма

тактика специализированной медицинской помощи при обширных ожогах;

тактика специализированной медицинской помощи при глубоких ожогах;

тактика специализированной медицинской помощи при ожогах особой

локализаций (лицо, функционально-активные зоны, крупные суставы);

тактика специализированной медицинской помощи при формировании

последствий ожогов (послеожоговые рубцы/контрактуры);

тактика специализированной медицинской помощи при холодовых

поражениях, отморожениях высоких степеней

Ведение пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения в кон-

тексте пандемии COVID-19

Временные методические рекомендации

Версия 2 от 16.04.2020 г.

Рабочая группа: Мартынов М.Ю., Шамалов Н.А., Хасанова Д.Р., Вознюк И.А., Ала-

шеев А.М., Харитонова Т.В., Янишевский С.Н.

IV. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

1. Сахарный диабет и COVID-19

Сахарный диабет (СД) относят к факторам риска ухудшения течения и развития

тяжелых форм COVID-19 и смертности от нее. Риск развития тяжелых форм по раз-

ным источникам составляет от 16,2 до 9,2% и зависит от возраста (в наиболее вы-

соком риске находятся пожилые пациенты), наличия других заболеваний (пациенты

с сопутствующими серьезными хроническими заболеваниями сердца, легких) и кон-

троля гликемии (высокий риск при плохом контроле, большом стаже СД, наличии

сосудистых осложнений). Хроническая гипергликемия вызывает дисфункцию иммун-

ной системы и увеличивает риск заболеваемости и смертности из-за любой инфекции,

включая COVID-19. Риск смерти увеличен примерно в 2 раза. При СД, особенно с сосу-

дистыми осложнениями, увеличен риск почечных и сердечных осложнений.

Особенности клинической картины:

• высокий риск дегидратации, особенно при приеме препаратов, повышающих

ее риск (глифлозины);

• высокий риск гипогликемий (особенно при приеме препаратов сульфонилмо-

чевины и инсулина) — риск усугубляется при отказе от пищи и совместном

приеме с противовирусными препаратами группы хлорохинов;

• высокий риск вторичной бактериальной инфекции, тромбоэмболий и почеч-

ных осложнений.

1.2.

Особенности обследования:

• обязательный мониторинг гликемии (частота зависит от тяжести состояния:

при среднетяжелом течении — каждые 4 ч, при тяжелом — каждые 2 ч);

• контроль кетонов крови и мочи, КОС, гематокрит — при среднетяжелом тече-

нии 1 р/сут, при тяжелом 2 р/сут и чаще (по ситуации);

• особое внимание — на признаки гемоконцентрации (нарастание гематокри-

та) — коррекция объема регидратации.

1.3. Особенности лечения

Тактика ведения СД меняется в зависимости от тяжести течения COVID-19:

• При легком и среднетяжелом течении COVID-19, когда лечение пациента осу-

ществляется в домашних условиях, терапия сахароснижающими препаратами

остается прежней (в случае нормогликемии — 6-10 ммоль/л) или корректируется

(при декомпенсации при превышении гликемии 10 ммоль/л или снижении ниже

3,9 ммоль/л минимум двукратно) в соответствии с текущими рекомендациями

до достижения целевых значений гликемии. Для снижения риска декомпенсации

пациентам рекомендуется более жесткое соблюдение диеты. Для профилактики

дегидратации — употребление 2,5-3 л жидкости в сутки, за исключением паци-

ентов, которым требуется ограничение потребления жидкости (сердечная недо-

статочность) и водный режим определяется индивидуально кардиологом.

• При среднетяжелом течении (стационарное лечение) в отсутствие дыхательной

и/или сердечной недостаточности и нарушений гемодинамики, при удовлетво-

рительном контроле гликемии (среднесуточная гликемия 8-10 ммоль/л) тера-

пия диабета может проводится в прежнем объеме, но пероральные препараты

следует использовать ограниченно; при наличии гипогидратации — прервать

терапию глифлозинами, заменив их на препараты, не усугубляющие риск деги-

дратации. При нестабильной гемодинамике (дыхательная, сердечная, почечная

недостаточность) также целесообразно прервать терапию глифлозинами (риск

кетоацидоза, острой почечной недостаточности, дегидратации), метформи-

ном (риск лактатацидоза), глитазонами (задержка жидкости, ухудшение СН)

и препаратами сульфонилмочевины с высоким риском гипогликемии (глибен-

кламид, глипизид, глимепирид). Возможно применение иДПП4 (кроме сакса-

глиптина), арГПП1 (дулаглутид, лираглутид, эксенатид, ликсесенатид) и гли-

клазида модифицированного высвобождения. При выраженной рвоте и диарее

— отказ от пероральных препаратов, введение короткого/ультракороткого ин-

сулина по сахарам — по «скользящей шкале» (см.табл.8)

Таблица 8. Режим введения короткого инсулина (единицы)

Глюкоза крови,

ммоль/л

Завтрак

Обед

Ужин

На ночь

< 4

4,1-5,6

5,7-8,3

8,4-11,1

100

11,2-14

14,1-16,7

>16,7

• При гликемии натощак, превышающей 8 ммоль/л, к терапии коротким инсу-

лином следует добавить инсулин пролонгированного действия в 22.00 в стар-

товой дозе 0,1 ед/кг массы тела с последующей титрацией дозы до достиже-

ния целевых значений гликемии.

• При тяжелом и критическом течении — целевыми показателями гликемии

следует считать глюкозу натощак — менее 8 ммоль/л, после еды — менее

11 ммоль/л, но снижение гликемии ниже 7 ммоль/л требует уменьшение

дозы инсулина, а при гликемии ниже 5 ммоль/л дополнительно необходимо

внутривенное введение 5% раствора глюкозы. Если пациент в сознании, са-

мостоятельно принимает пищу и нет выраженных нарушений гемодинамики,

рекомендуется подкожное введение инсулина (табл.8).

• Пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких и/или при

невозможности самостоятельного приема пищи, необходимо перевести

на внутривенное введение растворов инсулина короткого действия (лучше

инфузоматом, в случае его отсутствия с помощью систем для внутривенного

введения) и глюкозы в соответствии с алгоритмом:

– Если пациент не ест и не получает парентерального питания или не-

прерывного питания через зонд, и уровень глюкозы крови < 250 мг/дл

(14 ммоль/л), внутривенная инфузия должна включать глюкозу ≥5 гр/ч

в виде 5% раствора.

– Используется в/в инфузия короткого инсулина (стандартный раствор —

1 ед/мл (50 мл физ.раствора +50 ЕД инсулина).

– До начала инфузии рекомендуется смыть приблизительно 6 мл р-ра через

систему.

– Инсулин вводят (с использованием инфузомата) со скоростью 0,5 ед/ч, если

уровень гликемии целевой, или 0,1 ед/кг/ч — при значениях гликемии выше

целевых.

– Уровень глюкозы определяют до начала инфузии и затем каждый час, ис-

пользуя забор крови из пальца (лаборатория или сертифицированный меди-

цинским учреждением глюкометр) с коррекцией скорости инфузии по уров-

ню гликемии в соответствии с алгоритмом (табл.9а):

Таблица 9а. Протокол внутривенной инфузии инсулина

Уровень глюкозы

Скорость инфузии инсулина в последующий час (мл/мин)

ммоль/л мг/дл

Алго-

ритм 1

Алго-

ритм 2

Алго-

ритм 3

Алго-

ритм 4

Алго-

ритм 5

Алго-

ритм 6

Алго-

ритм 7

<4,1

<74

0,1

←

4,1-4,4

75-79

0,1

0,2

←

4,5-4,9

80-89

0,2

0,3

0,4

101

5-5,5

90-99

0,3

0,4

0,5

0,6

5,6-6,3

100-114

0,4

0,5

0,6

0,8

0,9

1,2

1,4

6,4-7,1

115-129

0,8

1,1

1,5

2,1

2,8

4,0

5,2

7,2-8,3

130-149

1,0

1,5

2,0

3,0

4,0

6,0

8,0

8,4-9,9

150-179

1,5

2,1

2,7

4,1

5,5

8,2

11,0

10-11,6

180-209

1,6

2,3

3,1

4,6

6,1

9,2

12,2

11,7-13,3

210-239

1,7

2,5

3,3

4,9

6,6

9,9

13,2

13,4-14,9

240-269

1,8

2,6

3,5

5,2

6,9

10,4

13,8

15-16

270-288

2,7

3,6

5,4

7,1

10,7

14,3

16,1-16,6

288-299

2,2

2,7

3,7

5,5

7,3

11,0

14,6

16,7-18,3

300-329

6,5

8,5

12,0

16,0

18,4-19,9

331-358

≥20

≥360

Примечание: начинается введение инсулина по алгоритму 1 и, в случае отсутствия достижения

целевых значений в течение трех часов, переходят на более высокий уровень (к алгоритму 2 и т.д.).

Если пациент имеет высокий риск объемной перегрузки (сердечная недостаточ-

ность, анурия, большой объем инфузий других растворов, повышение ЦВД), то ис-

пользуется следующий протокол ведения:

• Основной раствор: 50 мл. физ. раствора+25 ЕД инсулина.

• Дополнительный раствор: 40% раствор глюкозы.

• Контроль гликемии каждый час с коррекцией скорости инфузии растворов

(табл. 9б).

Таблица 9б. Ведение пациентов на инфузионной терапии инсулином

Гликемия, ммоль/л

Основной раствор,

мл/час

Инсулин, ЕД/час

Глюкоза 40%, мл/час

< 4

1,0

0,5

4-6

2,0

1,0

6-8

3,0

1,5

8-11

4,0

2,0

11-14

6,0

3,0

1.4. Особенности специфической терапии COVID-19 при СД

• хлорохин /гидроксихлорохин — способны усиливать эффекты инсулина и пре-

паратов из группы сульфонилмочевины. Может потребоваться коррекция доз

(снижение, отмена ПСМ);

• лопинавир/ритонавир — возможно усиление инсулинорезистентности с повы-

шением уровня гликемии. При использовании совместно с ними усиливаются

эффекты глибенкламида и иДПП4 (вилдаглиптин и ситаглиптин)(риск гипог-

ликемий).

102

• учитывая, что, как гипогликемия, так и терапия хлорохином /гидроксихло-

рохином, могут вызывать удлинение интервала QT (высокий риск внезапной

смерти), пациентам с эпизодами гипогликемий на данной терапии показан

ЭКГ-мониторинг.

1.5. Показания для консультации в дистанционном центре

• Гликемия выше 11 ммоль/л при двух последовательных измерениях.

• Кетонурия или кетонемия.

• Рвота, диарея, препятствующие приему препаратов перорально.

• Гипотония.

• Повторные гипогликемии.

• Решение вопроса о назначении препаратов инсулина.

• Язвенные дефекты стопы, болевая нейропатия.

• Флегмона, критическая ишемия и наличие прогрессирующих некротических

и/или гнойно-некротических изменений, влажная гангрена являются показа-

нием к госпитализации.

• Диабетическая ретинопатия: острое нарушение зрения, болевой синдром;

• Диабетическая нефропатия: олиго- или анурия.

2. Заболевания щитовидной железы при COVID-19

2.1. Тиреотоксический синдром

2.1.1. Клиническая картина не отличается от таковой в общей популяции. Одна-

ко наличие тиреотоксикоза у больного c COVID-19 увеличивает слабость, одышку

или усиливает симптомы сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы.

Неконтролируемый (плохо контролируемый) тиреотоксикоз может увеличить риск

тиреотоксического криза и сердечной недостаточности.

2.1.2 Диагностика включает определение ТТГ, св. Т4, св. Т3. Наличие тиреоток-

сикоза как такового не является показанием для госпитализации. Назначается (про-

должается) стандартная терапия антитиреоидными препаратами (АТП). Нет дока-

зательств, что пациенты, получающие терапию АТП, имеют более высокий риск

заражения COVID-19 или более тяжелого течения заболевания при заражении.

Известно, что в некоторых случаях АТП (тирозол, пропицил) могут вызывать ней-

тропению. В этой связи пациентам, получающим АТП, рекомендуется остановить их

прием и срочно выполнить клинический анализ крови с определением нейтрофилов

при появлении любых симптомов, свидетельствующих о нейтропении (боль в горле,

изъязвление полости рта, лихорадка). Следует помнить, что совместное назначение

АТП и парацетамола увеличивает риск нейтропении. Отменять АТП следует, только

если нейтрофилы <1.0 x10

/Л. Лимфопения (характерная для COVID-19) не является

показанием для прекращения терапии АТП. При отсутствии возможности определе-

ния нейтрофилов пациенту рекомендуют прекратить прием АТП на неделю, и, если

симптомы регрессировали, возобновить лечение. Если симптомы ухудшаются —

необходима госпитализации.

Контроль лечения выполняют, определяя св. Т4 каждые 6-8 недель. При отсут-

ствии такой возможности рекомендуется вариант терапии «подавляй-замещай».

2.1.3 Показания для консультации в дистанционном Центре.

Появление или ухудшение симптомов сердечной недостаточности (одышка, оте-

ки), нарушения сердечного ритма (частая экстрасистолия или мерцательная арит-

мия) у пациента с тиреотоксикозом.

103

Боль в горле при глотании, лихорадка на фоне приема тиреостатиков (тирозола,

мерказолила, пропилтиоурацила).

2.1.4 Оценка функции щитовидной железы (ЩЖ) у больных с COVID-19, находя-

щихся в отделении интенсивной терапии.

Определять гормоны ЩЖ следует только при наличии клинического подозрения

на нарушение ее функции. Если ТТГ выше 10 мМЕ/Л, оценивают св.Т4, если 0,1 мМЕ/Л

и ниже, то св. Т4 и св.Т3. Если ТТГ выше 0,1 мМЕ/Л, но ниже нижней границы нор-

мы, следует думать о наличии у больного синдрома «низкого Т3», или так называе-

мого синдрома нетироидной патологии, изменения в уровне гормонов при котором

вызваны тяжелым состоянием пациента и/или лечением (например, использованием

допамина, стероидных гормонов, способных снижать уровень ТТГ). О синдроме нети-

роидной патологии думают и при наличии у больного нормального значения ТТГ (за

верхнюю границу нормы в данной ситуации принимается значение 10 мМЕ/Л) и низ-

кой концентрации св. Т4. Во всех случаях синдрома нетироидной патологии ТТГ лечат

основное заболевание (COVID-19).

2.2 Гипотиреоз

2.2.1 Клинические проявления гипотиреоза у больных COVID-19 не отличаются

от таковых в общей популяции.

2.2.2 Диагноз гипотиреоза устанавливают в случае, если ТТГ выше 10 мМЕ/Л,

а св.Т4 снижен. Заместительная терапия тироксином назначается (продолжается)

в обычном режиме. Следует помнить, что интерфероны альфа — 2b и бета-1b изме-

няют эффект левотироксина натрия; при совместном назначении может потребо-

ваться коррекция дозы тироксина.

Наличие гипотиреоза как такового не является показанием для госпитализации.

Госпитализация осуществляется по общим принципам.

2.2.3 Показанием для консультации в дистанционном центре является подозре-

ние на развитие гипотиреоидной комы.

2.3 Узловые образования и рак щитовидной железы.

Все диагностические процедуры, включая ТАБ (тонкоигольную аспирационную

биопсию), могут быть отложены на время пандемии. Показанием к хирургической

операции при узловых образованиях является сдавление (прорастание) органов сре-

достения.

Супрессивную терапию тироксином пациентам, оперированным по поводу диф-

ференцированного рака ЩЖ(ДРЩЖ), следует продолжать.

Показанием для консультации в дистанционном Центре является необходимость

(возможность) выполнения хирургической операции по поводу ДРЩЖ. Появление

боли и болезненности при пальпации ЩЖ, признаки компрессии/прорастания орга-

нов шеи (чувство давления, охриплость голоса) при наличии заболевания щитовид-

ной железы в анамнезе.

3. Пациенты с заболеваниями гипофиза, нейроэндокринными опухолями

другой локализации.

3.1 Нет данных, что клиническая картина заболевания у пациентов с опухолями

гипофиза, нейроэндокринными опухолями другой локализации и КВИ COVID-19 от-

личается от таковой в общей популяции.

104

3.2 В подавляющем числе случаев диагностику заболеваний гипофиза и нейроэндо-

кринных опухолей можно отложить. Исключение составляют эндогенный гиперкорти-

цизм и инсулинома. Гиперкортицизм приводит к более тяжелому течению и увеличива-

ет риск смерти пациента от COVID-19. Диагностики требуют также ТТГ-продуцирующая

аденома, недостаточность передней доли гипофиза и несахарный диабет.

3.2.1 Диагностика тиреотоксикоза в условиях COVID-19 не отличается от стан-

дартной. В связи с высоким риском гипокалиемии, обязательным является контроль

калия крови.

3.2.2 Диагноз ТТГ-зависимого гиперкортицизма устанавливают на основании вы-

соких значений тиреоидных гормонов и несупресированного уровня ТТГ.

3.2.3 Диагностика недостаточности передней доли гипофиза, несахарного диабе-

та не отличается от стандартной.

3.2.4 Синдром гипогликемии, вызванный инсулиномой, представляет опасность

для жизни, в связи с чем подлежит обязательной диагностике. Гипогликемия, вы-

званная эндогенным гиперинсулинизмом (инсулиномой), диагностируется с помо-

щью стандартного 72-часового теста с голоданием. Следует помнить, что тяжелый

пациент с COVID-19 может иметь гипогликемию, вызванную сочетанием различ-

ных причин (лекарственной терапией, печеночной и почечной недостаточностью,

и т.д.). Такая гипогликемии всегда сопровождается снижением инсулина.

3.3 Особенности ведения пациентов.

3.3.1 Пациентам с заболеваниями гипофиза, нейроэндокринными опухолями

следует рекомендовать соблюдение режима самоизоляции. При развитии COVID-19

легкой степени пациенты с заболеваниями гипофиза могут лечиться в домашних

условиях в режиме самоизоляции.

3.3.2 Показанием для госпитализации является степень тяжести COVID-19. Ис-

ключение составляет тяжелый гиперкортицизм, синдром гипогликемии, вызванный

инсулиномой, а также тяжелая надпочечниковая недостаточность.

3.4 Лечение большинства опухолей гипофиза и нейроэндокринных опухолей

можно отложить.

3.4.1 Если пациент уже получает аналоги соматостатина, следует их продолжить

при наличии возможности получения такого вида лечения.

3.4.2 В связи с высоким риском развития бактериальных осложнений, особенно

у пациентов с гиперкортицизмом и недостаточностью передней доли гипофиза, не-

обходимо раннее назначение антибактериальной терапии.

3.4.3 У больных с несахарным диабетом необходим контроль водно-электролитного

баланса и профилактика дегидратации, причинами которой могут быть лихорадка,

тошнота, рвота, невозможность потребления жидкости с одной стороны и передози-

ровки препаратов десмопрессина (проявляющихся гипонатрийемией) с другой.

3.4.4 Для установления этиологии и выбора оптимального лечения для пациента

с гиперкортицизмом, синдромом гипогликемии показана его госпитализация в про-

фильный стационар или привлечение специалистов-эндокринологов.

3.4.5 Лечение ТТГ-продуцирующей аденомы гипофиза требует участия специали-

ста- эндокринолога

105

3.5 Лекарственные взаимодействия.

При первичном назначении или продолжении лечения кетоконазолом следует

помнить, что его одновременное применение с лопинавиром/ритонавиром проти-

вопоказано. Известно также, что хлорохин/гидроксихлорохин способен усиливать

проявления миопатиии и кардиомиопатии у пациентов с гиперкортицизмом.

3.6 Показания к консультации в дистанционном центре.

• Гипогликемия, не связанная с сахарным диабетом.

• Надпочечниковая недостаточность.

• Гиперкортицизм.

• Головная боль, нарушения периферического зрения у больного с известной

аденомой гипофиза.

4. Первичная и вторичная недостаточность коры надпочечников.

В настоящее время отсутствуют данные о том, что у пациентов, страдающих недо-

статочностью коры надпочечников (НН), риск заражения COVID-19 встречается чаще,

чем в популяции. Однако пациенты с первичной недостаточностью коры надпочеч-

ников и пациенты с врожденной гиперплазией коры надпочечников имеют более вы-

сокий риск заражения COVID-19. Повышенная смертность может быть обусловлена

отсутствием своевременного и адекватного увеличения дозы глюкокортикоидов.

4.1 Диагностика НН не отличается от таковой в общей популяции.

4.2 Особенности ведения в период COVID-19.

• Пациентам с НН следует рекомендовать соблюдение режима самоизоляции.

• Нужно напомнить пациенту о необходимости иметь как минимум месячный

запас таблетированных препаратов ГКС, а также ГКС для парентерального

введения.

• При легком течении COVID-19 (субфебрильная лихорадка, катаральный син-

дром, отсутствие рвоты и диспепсии) пациенту необходимо рекомендовать

увеличение дозы ГКС, а именно, начиная с первого дня, увеличить дозу при-

нимаемых ГКС в два раза. Необходима профилактика потери жидкости (деги-

дратации), соблюдения адекватного питьевого режима, особенно при разви-

тии лихорадки.

• При появлении тошноты, рвоты или диареи необходима срочная госпитализа-

ция и перевод на парентеральное введение глюкокортикоидов.

• При COVID-19 средней и тяжелой степени необходим перевод на паренте-

ральное введение ГКС по протоколу ведения пациента с острой НН.

• В случае первичной НН необходим контроль гликемии в связи с существую-

щим риском дебюта сахарного диабета 1 типа в рамках синдрома полиглан-

дулярной недостаточности.

У пациентов с вторичной НН следует учитывать возможность декомпенсации дру-

гих функций гипофиза. В связи с высоким риском развития бактериальных ослож-

нений необходимо назначение антибактериальной терапии при подозрении на бак-

териальную инфекцию.

4.3 Данные о специфическом лекарственном взаимодействии препаратов, при-

меняемых при лечении COVID-19 и препаратов глюкокортикоидов, у больных НН

отсутствуют.

106

4.4 Показания к консультации в дистанционном центре:

• Сочетание НН с СД 1 типа или другими клиническими проявлениями синдро-

ма полигландулярной недостаточности);

• Острая надпочечниковая недостаточность;

• Необходимость получения препаратов глюкокортикоидов для заместитель-

ной терапии.

5. Остеопороз

5.1 Клинические проявления COVID-19 у больных остеопорозом не отличаются

от таковых в общей популяции. В то же время ухудшение общего самочувствия у не-

которых больных может увеличить риск падений и, соответственно, риск переломов.

Антирезорбтивная терапия должна проводиться в обычном режиме.

С учетом наличия у витамина D иммунномодулирующих эффектов, его прием

оправдан не только у лиц с остеопорозом. Учитывая снижение риска вне- и внутри-

больничного инфицирования при значении 25(ОН)D в крови более 40-50 нг/мл в ус-

ловиях эпидемии ОРВИ, в том числе COVID-19, рекомендуется прием колекальцифе-

рола в дозе 10000 МЕ в сутки на протяжении 1 месяца с последующим снижением

дозы до 5000 МЕ в сутки.

6. Заболевания околощитовидных желез

В настоящее время нет сведений, что больные с гипопаратиреозом и гиперпарати-

реозом относятся к группе риска COVID-19 и нуждаются в специальных рекоменда-

циях по профилактике и лечению. В случае COVID-19, как и при других инфекцион-

ных заболеваниях, у больных гипопаратиреозом необходимо поддерживать уровень

кальция крови на верхней границе с целью предупреждения резкого его падения.

При появлении симптомов гипокальцемии рекомендован дополнительный прием

препаратов кальция (500-1000 мг) и увеличения дозы Альфакальцидола на 0,25 мкг

в сутки. В некоторых случаях гипокальцемия может потребовать госпитализации.

В случае наличия дефицита витамина D рекомендуется его быстрое восполнение

не столько для проведения дифференциальной диагностики со вторичным гиперпа-

ратиреозом, сколько для улучшения функции иммунной системы.

7. Сахарный диабет и беременность при COVID-19

7.1 Гестационный сахарный диабет (ГСД)

7.1.1 Женщинам с ГСД, находящимся в условиях самоизоляции, следует рекомен-

довать, помимо диеты и самоконтроля гликемии, стараться поддерживать аэробную

физическую активность (не менее 150 мин в неделю, например, пилатес, йога) для

поддержания нормального уровня гликемии.

7.1.2 В случае значительного ограничения возможности контакта беременных

с эндокринологом оправдано, при решении вопроса о необходимости назначения

инсулинотерапии на период пандемии, руководствоваться целевыми уровнями гли-

кемии, принятыми для беременных с сахарным диабетом 2 типа (менее 5,3 ммоль/л

натощак и менее 7,8 ммоль/л через 1 час после еды). Если женщине с ГСД ранее

назначена инсулинотерапия с целевыми уровнями гликемии, принятыми при лече-

нии ГСД (менее 5,1 ммоль/л натощак и менее 7,0 ммоль/л через 1 час после еды),

следует рекомендовать ей продолжать придерживаться данных целевых цифр.

107

7.2 Манифестный СД при беременности и COVID-19

7.2.1 Наличие коронавирусной инфекции у беременной с СД увеличивает риск

развития кетоацидоза. При беременности возможно развитие кетоацидоза при ме-

нее высоких цифрах гликемии, чем вне беременности. Необходим самоконтроль ке-

тоновых тел в крови или моче при гликемии выше 11 ммоль/л. При остром заболе-

вании с лихорадкой — самоконтроль кетоновых тел в крови или моче дважды в день.

Немедленное обращение к врачу при выявлении повышенного уровня кетонов.

7.2.2 Контроль гликемии каждые 2-4 часа. Может потребоваться увеличение доз

базального инсулина и дополнительные инъекции инсулинов короткого или ультра-

короткого действия.

7.3 Показания к консультации в дистанционном центре:

• беременность у пациентки с СД или ГСД.

8. Пациенты, получающие терапию глюкокортикоидами, и СOVID-19.

8.1 Около 5% населения получают различные препараты ГКС для лечения воспа-

лительных и других заболеваний. Все эти пациенты имеют высокий риск развития

надпочечниковой недостаточности (до 50%) независимо от пути введения препа-

ратов (включая ингаляционный!). В настоящее время отсутствуют рекомендации

по ведению таких пациентов в условиях COVID-19. Течение COVID-19 у таких паци-

ентов может быть более тяжелым, чем у других больных, что обусловлено терапией

ГКС и основной патологией.

8.2 Следует помнить о риске развития надпочечниковой недостаточности на фоне

COVID-19 у пациентов, недавно закончивших прием глюкокортикоидов или находя-

щихся на поддерживающих (небольших) дозах препаратов после пульс-терапии.

8.3 При сборе анамнеза у всех пациентов с подозрением на COVID-19 следует

уточнять наличие длительного (более 3-х месяцев) приема ГКС или пульс-терапии

ГКС. Следует помнить, что при внешних проявлениях синдрома Кушинга (медика-

ментозного) такие пациенты могут иметь НН. Уровень кортизола сыворотки у та-

ких пациентов будет низким, несмотря на фенотипические черты гиперкортицизма.

При отсутствии возможности быстрого определения кортизола в сыворотке крови

и классических клинических проявлений острой НН, необходимо парентеральное

введение глюкокортикоидов до получения результатов кортизола сыворотки крови.

8.4 Следует помнить, что лопиновир / ритонавир могут усиливать эффект ГКС,

в том числе интраназальных.

Полный текст рекомендаций можно прочитать на сайте http://endocrinolog.spb.ru

V. ХИРУРГИЯ И ТРАВМАТОЛОГИЯ

1. Маршрутизация больных при оказании хирургической помощи

Экстреннаяхирургическаяпомощь

пациентамсCOVID-19,находящимся

настационарномлечениив

инфекционныхбольницах

Экстреннаяхирургическаяпомощь

пациентамсCOVID-19,находящимся

надомашнемлечении

Экстреннаяхирургическаяпомощь

пациентамбезCOVID-19,но

находящимсянакарантине

Экстреннаяхирургическаяпомощь

пациентамбезCOVID-19

Многопрофильнаябольницадляоказанияэкстреннойхирургическойпомощи,имеющая

возможностьизолироватьбольных,подозрительныхнавнебольничнуюпневмонию

Пневмонияприкомпьютернойтомографии

ПоложительныйтестнаCOVID-19

«НЕТ»дляобоих

исследований

«ДА»длялюбогоиз

исследований

Переводвинфекционнуюбольницу

ДА

НЕТ

Лечениевтомжехирургическом

стационаресгоспитализациейв

изолированныйбокс

Лечениевтомже

хирургическом

стационаре

Многопрофильнаяинфекционнаябольницасвозможностьюоказанияхирургическойпомощи

пациентамскоронавируснойинфекции

Последующийпереводвинфекционныйстационар

109

С целью предупреждения внутрибольничного заражения COVID-19 и другими ви-

русными инфекциями (подозрением на COVID-19) требуется разобщение потоков

больных с COVID-19 (а также подозрительный и вероятный COVID-19) и больных

без вирусной инфекции.

2. Особенности оказания помощи больным с хирургическими заболевани-

ями при COVID-19

• Больным с подозрением или подтвержденной COVID-19 противопоказано

проведение плановых операций. Выполняются только экстренные (неотлож-

ные и срочные) оперативные вмешательства.

• Лечение больных с хирургическими заболеваниями необходимо проводить

в соответствии с имеющимися Национальными клиническими рекоменда-

циями и региональными стандартами оказания медицинской помощи. Реше-

ние о возможности выполнения оперативного вмешательства определяется

в соответствии с общепринятыми подходами определения тяжести состояния

больного и соотношения пользы и риска.

• При выполнении лечебно-диагностической программы обоснованно подхо-

дить к показаниям для манипуляций с потенциально высоким риском диссе-

минации вируса при формировании аэрозоля в помещении:

– бронхоскопия;

– эндоскопия верхних отделов ЖКТ с промыванием и аспирацией.

• Рекомендуется формирование дополнительной герметизации портов при эн-

довидеоскопии.

• Предпочтительно использование пневмоперитонеума низкого давления

и лифтинга при лапароскопии.

• Отказаться от использования методов ультразвуковой кавитации при лече-

нии раневых инфекционных осложнений.

• Не рекомендуется использование высокоскоростных устройств (пилы, дрели

и т.п.) при обработке костных структур.

3. Особенности оказания специализированной травматолого-ортопедиче-

ской помощи пациентам в условиях стационара

• Перенос на более поздние сроки оперативных вмешательств по поводу травм

и патологий, не несущих угрозы жизни, пациента, угрозы потери конечности,

резкого осложнения течения заболевания или риска возникновения тяжелых

функциональных нарушений при задержке активного хирургического лечения.

• Выполнение оперативных вмешательств (в том числе у пациентов с подтверж-

денным инфицированием COVID-19) при наличии:

– осложненных переломов позвоночника;

– политравмы, множественной, сочетанной травмы с оценкой по ISS ≥ 16;

– повреждений тазового кольца типа B и С по классификации АО/ОТА (ис-

пользуется аппарат внешней фиксации, канюлированные винты для фик-

сации заднего полукольца таза, внутренний остеосинтез не используется);

– открытых переломов или закрытых переломов с угрозой перфорации кож-

ных покровов;

– компартмент-синдрома;

– осложненной травмы грудной клетки.

– переломов проксимального отдела бедренной кости

110

• Предпочтение отдается методам внешней фиксации с возможностью последо-

вательного остеосинтеза, скелетное вытяжение не применяется.

• При выборе между первичным эндопротезированием и остеосинтезом как ме-

тода лечения травмы предпочтение отдается остеосинтезу.

• По возможности используются регионарные методики анестезии.

4. Организация выполнения оперативных вмешательств

4.1 Требования к операционным и СИЗ персонала:

• Предпочтительно выполнение вмешательства в операционной с отрицатель-

ным давлением. При отсутствии отрицательного давления предусмотреть воз-

можность интервальной вентиляции и дезинфекции.

• Необходимо использование одноразового хирургического инструментария

и операционного белья.

• Весь хирургический персонал (в том числе хирурги, анестезиологи, медсе-

стры, ответственные за мытье рук, и дежурные медсестры в операционной)

должен надевать свои СИЗ в буферной комнате, прежде чем войти в операци-

онную: используются двойные шапочки, медицинская защитная маска, меди-

цинские очки, медицинская защитная одежда, бахилы, латексные перчатки

и фильтрующий респиратор с принудительной подачей воздуха.

• Хирурги и медсестры, ответственные за мытье рук, должны носить одноразо-

вую стерильную операционную одежду и стерильные перчатки, помимо вы-

шеуказанных СИЗ.

• Пациенты должны носить одноразовые шапочки и одноразовые хирургиче-

ские маски в соответствии с ситуацией.

• Дежурные медсестры в буферной комнате отвечают за доставку инструмента-

рия из буферной зоны в операционную.

• Во время операции буферная комната и операционная должны быть плотно

закрыты, и операцию следует проводить лишь в том случае, если в операцион-

ной поддерживается отрицательное давление. Посторонний персонал не дол-

жен входить в операционную.

4.2 Технологический регламент окончательной дезинфекции:

• Медицинские отходы следует утилизировать как медицинские отходы, свя-

занные с COVID-19.

• Медицинские устройства многоразового использования следует дезинфици-

ровать в соответствии с технологическим регламентом дезинфекции меди-

цинских устройств многоразового использования, связанных с SARS-CoV-2;

• Медицинские тканые материалы следует дезинфицировать и утилизировать

в соответствии с технологическим регламентом дезинфекции инфицирован-

ных тканых материалов, связанных с SARS-CoV-2.

• Поверхности предметов (инструментов и устройств, в том числе стола для

инструментов, операционного стола, операционной кровати и др.): видимые

загрязнения кровью/биологическими жидкостями должны быть полностью

удалены перед дезинфекцией (помещения обработаны в соответствии с проце-

дурами удаления крови и биологических жидкостей). Все поверхности следует

протирать дезинфицирующим средством, содержащим активный хлор в кон-

центрации 1000 мг/л, и оставлять на 30 минут с дезинфицирующим средством.

• Полы и стены: видимые загрязнения кровью/биологическими жидкостями

111

должны быть полностью удалены перед дезинфекцией (помещения обрабо-

таны в соответствии с процедурами удаления крови и биологических жидко-

стей). Все поверхности следует протирать дезинфицирующим средством, со-

держащим активный хлор в концентрации 1000 мг/л, и оставлять на 30 минут

с дезинфицирующим средством.

• Воздух в помещении: выключите фильтровентиляционный модуль (ФВМ).

Продезинфицируйте воздух посредством облучения ультрафиолетовой лам-

пой в течение не менее 1 часа. Включите ФВМ для автоматической очистки

воздуха в течение не менее 2 часов.

5. Периоперационная антибиотикопрофилактика и терапия

• При оперативных вмешательствах всегда показана либо профилактика в груп-

пе «условно-чистых» (2 класс микробной обсемененности раны), группе «кон-

таминированных» без дополнительных факторов риска (3 класс), либо анти-

бактериальная терапия в группе «контаминированных» с дополнительными

факторами риска и группе «грязные» (4 класс).

• Основной задачей является профилактика формирования резистентных

штаммов микроорганизмов, вызывающих бактериальные осложнения вирус-

ной инфекции к препаратам, рекомендованным для эмпирического лечения

(макролиды, защищенные полусинтетические пенициллины, цефалоспорины

3 поколения или цефтаролина фосамил), либо сочетание антибиотикопрофи-

лактики/терапии с применением данных препаратов. В случаях профилакти-

ки и лечения коронавирусной инфекции COVID-19 препаратом гидроксихло-

рохин применение фторхинолонов не показано.

Все пациенты должны быть разделены на три группы:

группа 1 — пациенты с подозрением или подтвержденной инфекцией COVID-19

без бактериальных осложнений вирусной инфекции;

группа 2 — пациенты с бактериальными осложнениями вирусной инфекции, по-

лучающие антибактериальную терапию;

группа 3 — пациенты с завершенной антибактериальной терапией бактериаль-

ных осложнений и имеющие высокую вероятность носительства госпитальных (ре-

зистентных) штаммов микроорганизмов.

112

Таблица 10. Периоперационная антибиотикопрофилактика в различных

группах пациентов

Класс микробной

обсемененности

раны

2 класс

3 класс

4 класс

Группа

пациентов

I группа

Цефазолин (1,0 г в/в при

массе пациента до 80

кг или 2,0 г при массе

более 80 кг в/в за 30

мин)

При аллергии на

β-лактамные а/б:

Клиндамицин (900 мг

в/в за 30 мин)

Ванкомицин

-при высоком

риске MRSA или

нейрохирургических

операциях (1,0 г в/в за

120 мин )

Цефазолин (2,0 г в/в за

30 мин)

Цефуроксим

(1,5 г в/в за

30 мин)

Амоксициллин/

клавуланат (1,2 г в/в за

30 мин)

При аллергии на

β-лактамные а/б

Офлоксацин* (400 мг в/в

за 120 мин)

Удлиняет интервал QT

При операциях на

дистальных отделах

кишечного тракта в

сочетании с

Метронидазолом

(500 мг в/в за 120 мин)

Цефазолин (1,0 г

в/в 4 раза в сутки

с обязательным

введением

дополнительной дозы

препарата за 30 мин до

разреза)

При аллергии

на β-лактамные

антибиотики

Ванкомицин (1,0 г

в/в 2 раза в сутки

с обязательным

введением препарата

за 120 мин до разреза)

При инфекции,

локализованной в

области ротоглотки,

параректальной

области,

интраабдоминальной

инфекции

Цефазолин

(2,0 г в/в за 30 мин)

или

Цефуроксим

(1,5 г в/в 4 раза в сутки)

в сочетании с

Метронидазолом

(500 мг в/в 3 раза в

сутки)

II группа

Все операции проводятся на фоне проводимой антибактериальной тера-

пии бактериальных осложнений вирусной инфекции. При необходимости

терапия дополняется препаратом с Гр-активностью или антианаэробной

активностью. За 30 мин до разреза необходимо ввести внеочередную дозу

антибактериального препарата.

Могут быть использованы применяемые цефалоспорины 3 поклонения (

Це-

фотаксим или Цефтриаксон), Амоксициллин/клавуланат или респиратор-

ных фторхинолонов* (

Левофлоксацин, Моксифлоксацин) с обязательным

введением за 30 мин (фторхинолоны* за 120 мин) до разреза внеочередной

дозы препарата.

При риске обсемененности анаэробной флорой добавляется Метронидазол

(500 мг в/в за 120 мин)

При применении в терапии ванкомицина 1,0 г в/в или линезолида 600 мг в/в

для лечения бактериальных осложнений вирусной инфекции у пациентов с

3 и 4 классом обсемененности раны должны добавляться препараты

с Гр-активностью

Цефуроксим (1,5 г в/в за 30 мин) или Амикацин (1,0 г в/в за

30 мин)

III группа

Антибактериальная профилактика/терапия подбирается с применением

антибиотиков «резерва» совместно с клиническим фармакологом.

Исключают в профилактике и терапии группы препаратов, использованных

ранее.

Применяются препараты с активностью против MRSA —

Ванкомицин или

Линезолид, при риске Гр — и анаэробной флоры карбапенемы

* В случаях профилактики и лечения коронавирусной инфекции COVID-19 препаратом гидро-

ксихлорохин применение фторхинолонов не показано.

113

При проведении антибактериальной терапии хирургической инфекции длитель-

ность определятся динамикой, тяжестью течения патологического процесса и ее ло-

кализацией, исходя из действующих клинических рекомендаций.

VI. ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСВА ПРИ COVID-19

В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНЫХ СТАЦИОНАРОВ

1. Психические расстройства при COVID-19 могут иметь:

• прямую связь с инфекционным заболеванием, особенно с его тяжелыми фор-

мами;

• косвенную связь, в случае развития психогенной реакции на инфекционное

заболевание или на внезапное изменение жизненных обстоятельств;

• случайную связь, в случае имеющегося коморбидного хронического психиче-

ского расстройства.

Психическое состояние больных в частных случаях определяется контаминаци-

ей разнородных патогенных факторов, поэтому клиническая картина психического

расстройства будет иметь полиморфные черты. На вероятность появления психиче-

ских расстройств и их клиническую картину при COVID-19 влияют:

• степень тяжести инфекционного процесса;

• наличие сопутствующих COVID-19 острых и хронических соматических забо-

леваний;

• возраст и индивидуальные личностные особенности.

Психические расстройства при COVID-19 могут развиваться на всех этапах ин-

фекционного заболевания, при любой его тяжести, иметь различные по тяжести,

прогнозу, степени опасности для себя и окружающих, клинические проявления.

2. Клиническая картина психических и поведенческих расстройств при

COVID-19

Психические нарушения при COVID-19, напрямую связанные с инфекционным

заболеванием, относятся к группе экзогенных (соматогенных) психических наруше-

ний. Группа включает:

• астению,

• делирий,

• сомноленцию,

• аменцию,

• сопор.

Вероятность появления этих синдромов существенно возрастает у больных

с COVID-19, страдающих сопутствующим органическим психическим расстройством,

деменцией, декомпенсированным диабетом, ХОБЛ, другими тяжелыми хронически-

ми соматическими заболеваниями, алкоголизмом и наркоманией. Риск развития

экзогенных психических расстройств критически возрастает у пожилых пациентов.

Делирий при COVID-19 развивается при тяжелой лихорадке, сопровождающейся обез-

воживанием, гипоксией, или при нарушении витальных функций иной этиологии

(например, при черепно-мозговой травме или синдроме отмены алкоголя).

Делирий проявляется истинными галлюцинациями (галлюцинации, имеющие

внешнюю проекцию, часто устрашающего или бытового содержания), возбужде-

нием и постепенно нарастающей потерей ориентировки в месте и времени. Дели-

Методические рекомендации, алгоритмы действия медицинских работников на период наличия новой коронавирусной инфекции в Санкт-Петербурге (2020 год) - часть 7