Методические рекомендации, алгоритмы действия медицинских работников на период наличия новой коронавирусной инфекции в Санкт-Петербурге (2020 год) - часть 7

 

  Главная      Учебники - Разные     Методические рекомендации, алгоритмы действия медицинских работников на период наличия новой коронавирусной инфекции в Санкт-Петербурге (2020 год)

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

содержание      ..     5      6      7      8     ..

 

 

Методические рекомендации, алгоритмы действия медицинских работников на период наличия новой коронавирусной инфекции в Санкт-Петербурге (2020 год) - часть 7

 

 

98 

сочетанная травма хирургическая тактика специализированной медицинской помощи при 

сочетанной травме груди;

хирургическая тактика специализированной медицинской помощи при 

сочетанной травме живота;

хирургическая тактика специализированной медицинской помощи при 

сочетанной травме конечностей (переломы, компартмент синдром);

хирургическая тактика специализированной медицинской помощи при 

сочетанной травме челюстно-лицевой области;

хирургическая тактика специализированной медицинской помощи при 

сочетанной травме головы

экзогенные 

отравления

тактика специализированной медицинской помощи при остром 

отравлении и подозрении на острое отравление химической этиологии 

(в т.ч. наркотиками, ПАВ, алкоголь, лекарственные препараты, 

немедикаментозные средства) любой тяжести

термическая 

травма

тактика специализированной медицинской помощи при обширных ожогах; 

тактика специализированной медицинской помощи при глубоких ожогах;

тактика специализированной медицинской помощи при ожогах особой 

локализаций (лицо, функционально-активные зоны, крупные суставы);

тактика специализированной медицинской помощи при формировании 

последствий ожогов (послеожоговые рубцы/контрактуры);

тактика специализированной медицинской помощи при холодовых 

поражениях, отморожениях высоких степеней

Ведение пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения в кон-

тексте пандемии COVID-19

Временные методические рекомендации

Версия 2 от 16.04.2020 г.

Рабочая группа: Мартынов М.Ю., Шамалов Н.А., Хасанова Д.Р., Вознюк И.А., Ала-

шеев А.М., Харитонова Т.В., Янишевский С.Н.

IV. ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

1.  Сахарный диабет и COVID-19

Сахарный диабет (СД) относят к факторам риска ухудшения течения и развития 

тяжелых форм COVID-19 и смертности от нее. Риск развития тяжелых форм по раз-

ным источникам составляет от 16,2 до 9,2% и зависит от возраста (в наиболее вы-

соком риске находятся пожилые пациенты), наличия других заболеваний (пациенты 

с сопутствующими серьезными хроническими заболеваниями сердца, легких) и кон-

троля гликемии (высокий риск при плохом контроле, большом стаже СД, наличии 

сосудистых осложнений). Хроническая гипергликемия вызывает дисфункцию иммун-

ной системы и увеличивает риск заболеваемости и смертности из-за любой инфекции, 

включая COVID-19. Риск смерти увеличен примерно в 2 раза. При СД, особенно с сосу-

дистыми осложнениями, увеличен риск почечных и сердечных осложнений. 

Особенности клинической картины:

•   высокий риск дегидратации, особенно при приеме препаратов, повышающих 

ее риск (глифлозины);

•   высокий риск гипогликемий (особенно при приеме препаратов сульфонилмо-

чевины и инсулина) — риск усугубляется при отказе от пищи и совместном 

приеме с противовирусными препаратами группы хлорохинов;

•   высокий риск вторичной бактериальной инфекции, тромбоэмболий и почеч-

ных осложнений.

99 

 1.2. 

Особенности обследования:

•   обязательный мониторинг гликемии (частота зависит от тяжести состояния: 

при среднетяжелом течении — каждые 4 ч, при тяжелом — каждые 2 ч);

•   контроль кетонов крови и мочи, КОС, гематокрит — при среднетяжелом тече-

нии 1 р/сут, при тяжелом 2 р/сут и чаще (по ситуации);

•   особое внимание — на признаки гемоконцентрации (нарастание гематокри-

та) — коррекция объема регидратации. 

1.3. Особенности лечения

Тактика ведения СД меняется в зависимости от тяжести течения COVID-19:

•   При легком и среднетяжелом течении COVID-19, когда лечение пациента осу-

ществляется  в  домашних  условиях,  терапия  сахароснижающими  препаратами 

остается прежней (в случае нормогликемии — 6-10 ммоль/л) или корректируется 

(при декомпенсации при превышении гликемии 10 ммоль/л или снижении ниже 

3,9 ммоль/л минимум двукратно) в соответствии с текущими рекомендациями 

до достижения целевых значений гликемии. Для снижения риска декомпенсации 

пациентам рекомендуется более жесткое соблюдение диеты. Для профилактики 

дегидратации — употребление 2,5-3 л жидкости в сутки, за исключением паци-

ентов, которым требуется ограничение потребления жидкости (сердечная недо-

статочность) и водный режим определяется индивидуально кардиологом.

•   При среднетяжелом течении (стационарное лечение) в отсутствие дыхательной 

и/или сердечной недостаточности и нарушений гемодинамики, при удовлетво-

рительном контроле гликемии (среднесуточная гликемия 8-10 ммоль/л) тера-

пия диабета может проводится в прежнем объеме, но пероральные препараты 

следует использовать ограниченно; при наличии гипогидратации — прервать 

терапию глифлозинами, заменив их на препараты, не усугубляющие риск деги-

дратации. При нестабильной гемодинамике (дыхательная, сердечная, почечная 

недостаточность) также целесообразно прервать терапию глифлозинами (риск 

кетоацидоза,  острой  почечной  недостаточности,  дегидратации),  метформи-

ном (риск лактатацидоза), глитазонами (задержка жидкости, ухудшение СН) 

и препаратами сульфонилмочевины с высоким риском гипогликемии (глибен-

кламид, глипизид, глимепирид). Возможно применение иДПП4 (кроме сакса-

глиптина), арГПП1 (дулаглутид, лираглутид, эксенатид, ликсесенатид) и гли-

клазида модифицированного высвобождения. При выраженной рвоте и диарее 

— отказ от пероральных препаратов, введение короткого/ультракороткого ин-

сулина по сахарам — по «скользящей шкале» (см.табл.8)

Таблица 8. Режим введения короткого инсулина (единицы)

Глюкоза крови, 

ммоль/л

Завтрак

Обед

Ужин

На ночь

< 4 

3

2

2

0

4,1-5,6

4

3

3

0

5,7-8,3

6

4

4

0

8,4-11,1

8

6

6

0

100 

11,2-14

10

8

8

1

14,1-16,7

12

10

10

2

>16,7

14

12

12

3

•   При гликемии натощак, превышающей 8 ммоль/л, к терапии коротким инсу-

лином следует добавить инсулин пролонгированного действия в 22.00 в стар-

товой дозе 0,1 ед/кг массы тела с последующей титрацией дозы до достиже-

ния целевых значений гликемии.

•   При тяжелом и критическом течении — целевыми показателями гликемии 

следует  считать  глюкозу  натощак  —  менее  8  ммоль/л,  после  еды  —  менее  

11  ммоль/л,  но  снижение  гликемии  ниже  7  ммоль/л  требует  уменьшение 

дозы инсулина, а при гликемии ниже 5 ммоль/л дополнительно необходимо 

внутривенное введение 5% раствора глюкозы. Если пациент в сознании, са-

мостоятельно принимает пищу и нет выраженных нарушений гемодинамики, 

рекомендуется подкожное введение инсулина (табл.8).

•   Пациентов,  находящихся  на  искусственной  вентиляции  легких  и/или  при 

невозможности  самостоятельного  приема  пищи,  необходимо  перевести 

на  внутривенное  введение  растворов  инсулина  короткого  действия  (лучше 

инфузоматом, в случае его отсутствия с помощью систем для внутривенного 

введения) и глюкозы в соответствии с алгоритмом:

–  Если  пациент  не  ест  и  не  получает  парентерального  питания  или  не-

прерывного  питания  через  зонд,  и  уровень  глюкозы  крови  <  250  мг/дл  

(14  ммоль/л),  внутривенная  инфузия  должна  включать  глюкозу  ≥5  гр/ч 

в виде 5% раствора. 

–  Используется  в/в  инфузия  короткого  инсулина  (стандартный  раствор  —  

1 ед/мл (50 мл физ.раствора +50 ЕД инсулина).

–  До начала инфузии рекомендуется смыть приблизительно 6 мл р-ра через 

систему.

–  Инсулин вводят (с использованием инфузомата) со скоростью 0,5 ед/ч, если 

уровень гликемии целевой, или 0,1 ед/кг/ч — при значениях гликемии выше 

целевых.

–  Уровень глюкозы определяют до начала инфузии и затем каждый час, ис-

пользуя забор крови из пальца (лаборатория или сертифицированный меди-

цинским учреждением глюкометр) с коррекцией скорости инфузии по уров-

ню гликемии в соответствии с алгоритмом (табл.9а):

Таблица 9а. Протокол внутривенной инфузии инсулина

Уровень глюкозы

Скорость инфузии инсулина в последующий час (мл/мин)

ммоль/л мг/дл

Алго-

ритм 1

Алго-

ритм 2

Алго-

ритм 3

Алго-

ритм 4

Алго-

ритм 5

Алго-

ритм 6

Алго-

ритм 7

<4,1

<74

0

0,1

0,1

0,1

0,1

0,1

4,1-4,4

75-79

0,1

0,1

0,1

0,1

0,1

0,2

4,5-4,9

80-89

0,2

0,2

0,2

0,3

0,3

0,3

0,4

101 

5-5,5

90-99

0,3

0,3

0,3

0,4

0,4

0,5

0,6

5,6-6,3

100-114

0,4

0,5

0,6

0,8

0,9

1,2

1,4

6,4-7,1

115-129

0,8

1,1

1,5

2,1

2,8

4,0

5,2

7,2-8,3

130-149

1,0

1,5

2,0

3,0

4,0

6,0

8,0

8,4-9,9

150-179

1,5

2,1

2,7

4,1

5,5

8,2

11,0

10-11,6

180-209

1,6

2,3

3,1

4,6

6,1

9,2

12,2

11,7-13,3

210-239

1,7

2,5

3,3

4,9

6,6

9,9

13,2

13,4-14,9

240-269

1,8

2,6

3,5

5,2

6,9

10,4

13,8

15-16

270-288

2

2,7

3,6

5,4

7,1

10,7

14,3

16,1-16,6

288-299

2,2

2,7

3,7

5,5

7,3

11,0

14,6

16,7-18,3

300-329

3

4

5

6,5

8,5

12,0

16,0

18,4-19,9

331-358

4

6

8

10

12

14

18

≥20

≥360

6

8

10

12

14

16

20

Примечание: начинается введение инсулина по алгоритму 1 и, в случае отсутствия достижения 

целевых значений в течение трех часов, переходят на более высокий уровень (к алгоритму 2 и т.д.). 

Если пациент имеет высокий риск объемной перегрузки (сердечная недостаточ-

ность, анурия, большой объем инфузий других растворов, повышение ЦВД), то ис-

пользуется следующий протокол ведения:

•  Основной раствор: 50 мл. физ. раствора+25 ЕД инсулина.

•  Дополнительный раствор: 40% раствор глюкозы. 

•  Контроль гликемии каждый час с коррекцией скорости инфузии растворов 

(табл. 9б).

Таблица 9б. Ведение пациентов на инфузионной терапии инсулином

Гликемия, ммоль/л

Основной раствор, 

мл/час

Инсулин, ЕД/час

Глюкоза 40%, мл/час

< 4 

1,0

0,5

20

4-6

2,0

1,0

20

6-8

3,0

1,5

20

8-11

4,0

2,0

20

11-14

6,0

3,0

20

1.4. Особенности специфической терапии COVID-19 при СД 

•   хлорохин /гидроксихлорохин — способны усиливать эффекты инсулина и пре-

паратов из группы сульфонилмочевины. Может потребоваться коррекция доз 

(снижение, отмена ПСМ);

•   лопинавир/ритонавир — возможно усиление инсулинорезистентности с повы-

шением уровня гликемии. При использовании совместно с ними усиливаются 

эффекты глибенкламида и иДПП4 (вилдаглиптин и ситаглиптин)(риск гипог-

ликемий).

102 

•   учитывая, что, как гипогликемия, так и терапия хлорохином /гидроксихло-

рохином, могут вызывать удлинение интервала QT (высокий риск внезапной 

смерти), пациентам с эпизодами гипогликемий на данной терапии показан 

ЭКГ-мониторинг. 

1.5. Показания для консультации в дистанционном центре

•  Гликемия выше 11 ммоль/л при двух последовательных измерениях.

•  Кетонурия или кетонемия.

•  Рвота, диарея, препятствующие приему препаратов перорально.

•  Гипотония.

•  Повторные гипогликемии.

•  Решение вопроса о назначении препаратов инсулина. 

•   Язвенные дефекты стопы, болевая нейропатия.

•   Флегмона, критическая ишемия и наличие прогрессирующих некротических 

и/или гнойно-некротических изменений, влажная гангрена являются показа-

нием к госпитализации. 

•  Диабетическая ретинопатия: острое нарушение зрения, болевой синдром; 

•  Диабетическая нефропатия: олиго- или анурия.

2.  Заболевания щитовидной железы при COVID-19

2.1.  Тиреотоксический синдром

2.1.1. Клиническая картина не отличается от таковой в общей популяции. Одна-

ко наличие тиреотоксикоза у больного c COVID-19 увеличивает слабость, одышку 

или усиливает симптомы сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы. 

Неконтролируемый (плохо контролируемый) тиреотоксикоз может увеличить риск 

тиреотоксического криза и сердечной недостаточности.

2.1.2 Диагностика включает определение ТТГ, св. Т4, св. Т3. Наличие тиреоток-

сикоза как такового не является показанием для госпитализации. Назначается (про-

должается) стандартная терапия антитиреоидными препаратами (АТП). Нет дока-

зательств,  что  пациенты,  получающие  терапию  АТП,  имеют  более  высокий  риск 

заражения COVID-19 или более тяжелого течения заболевания при заражении. 

Известно, что в некоторых случаях АТП (тирозол, пропицил) могут вызывать ней-

тропению. В этой связи пациентам, получающим АТП, рекомендуется остановить их 

прием и срочно выполнить клинический анализ крови с определением нейтрофилов 

при появлении любых симптомов, свидетельствующих о нейтропении (боль в горле, 

изъязвление полости рта, лихорадка). Следует помнить, что совместное назначение 

АТП и парацетамола увеличивает риск нейтропении. Отменять АТП следует, только 

если нейтрофилы <1.0 x10

9

/Л. Лимфопения (характерная для COVID-19) не является 

показанием для прекращения терапии АТП. При отсутствии возможности определе-

ния нейтрофилов пациенту рекомендуют прекратить прием АТП на неделю, и, если 

симптомы  регрессировали,  возобновить  лечение.  Если  симптомы  ухудшаются    —  

необходима госпитализации.

Контроль лечения выполняют, определяя св. Т4 каждые 6-8 недель. При отсут-

ствии такой возможности рекомендуется вариант терапии «подавляй-замещай». 

2.1.3 Показания для консультации в дистанционном Центре. 

Появление или ухудшение симптомов сердечной недостаточности (одышка, оте-

ки), нарушения сердечного ритма (частая экстрасистолия или мерцательная арит-

мия) у пациента с тиреотоксикозом. 

103 

Боль в горле при глотании, лихорадка на фоне приема тиреостатиков (тирозола, 

мерказолила, пропилтиоурацила).

2.1.4 Оценка функции щитовидной железы (ЩЖ) у больных с COVID-19, находя-

щихся в отделении интенсивной терапии.

Определять гормоны ЩЖ следует только при наличии клинического подозрения 

на нарушение ее функции. Если ТТГ выше 10 мМЕ/Л, оценивают св.Т4, если 0,1 мМЕ/Л 

и ниже, то св. Т4 и св.Т3. Если ТТГ выше 0,1 мМЕ/Л, но ниже нижней границы нор-

мы, следует думать о наличии у больного синдрома «низкого Т3», или так называе-

мого синдрома нетироидной патологии, изменения в уровне гормонов при котором 

вызваны тяжелым состоянием пациента и/или лечением (например, использованием 

допамина, стероидных гормонов, способных снижать уровень ТТГ). О синдроме нети-

роидной патологии думают и при наличии у больного нормального значения ТТГ (за 

верхнюю границу нормы в данной ситуации принимается значение 10 мМЕ/Л) и низ-

кой концентрации св. Т4. Во всех случаях синдрома нетироидной патологии ТТГ лечат 

основное заболевание (COVID-19). 

2.2 Гипотиреоз

2.2.1 Клинические проявления гипотиреоза у больных COVID-19 не отличаются 

от таковых в общей популяции. 

2.2.2  Диагноз  гипотиреоза  устанавливают  в  случае,  если  ТТГ  выше  10  мМЕ/Л, 

а св.Т4 снижен. Заместительная терапия тироксином назначается (продолжается) 

в обычном режиме. Следует помнить, что интерфероны альфа — 2b и бета-1b изме-

няют эффект левотироксина натрия; при совместном назначении может потребо-

ваться коррекция дозы тироксина.

Наличие гипотиреоза как такового не является показанием для госпитализации. 

Госпитализация осуществляется по общим принципам.

2.2.3 Показанием для консультации в дистанционном центре является подозре-

ние на развитие гипотиреоидной комы.

2.3 Узловые образования и рак щитовидной железы.

Все диагностические процедуры, включая ТАБ (тонкоигольную аспирационную 

биопсию), могут быть отложены на время пандемии. Показанием к хирургической 

операции при узловых образованиях является сдавление (прорастание) органов сре-

достения. 

Супрессивную терапию тироксином пациентам, оперированным по поводу диф-

ференцированного рака ЩЖ(ДРЩЖ), следует продолжать.

Показанием для консультации в дистанционном Центре является необходимость 

(возможность) выполнения хирургической операции по поводу ДРЩЖ. Появление 

боли и болезненности при пальпации ЩЖ, признаки компрессии/прорастания орга-

нов шеи (чувство давления, охриплость голоса) при наличии заболевания щитовид-

ной железы в анамнезе.

3.  Пациенты  с  заболеваниями  гипофиза,  нейроэндокринными  опухолями 

другой локализации.

3.1 Нет данных, что клиническая картина заболевания у пациентов с опухолями 

гипофиза, нейроэндокринными опухолями другой локализации и КВИ COVID-19 от-

личается от таковой в общей популяции. 

104 

3.2 В подавляющем числе случаев диагностику заболеваний гипофиза и нейроэндо-

кринных опухолей можно отложить. Исключение составляют эндогенный гиперкорти-

цизм и инсулинома. Гиперкортицизм приводит к более тяжелому течению и увеличива-

ет риск смерти пациента от COVID-19. Диагностики требуют также ТТГ-продуцирующая 

аденома, недостаточность передней доли гипофиза и несахарный диабет.

3.2.1 Диагностика тиреотоксикоза в условиях COVID-19 не отличается от стан-

дартной. В связи с высоким риском гипокалиемии, обязательным является контроль 

калия крови. 

3.2.2 Диагноз ТТГ-зависимого гиперкортицизма устанавливают на основании вы-

соких значений тиреоидных гормонов и несупресированного уровня ТТГ.

3.2.3 Диагностика недостаточности передней доли гипофиза, несахарного диабе-

та не отличается от стандартной.

3.2.4 Синдром гипогликемии, вызванный инсулиномой, представляет опасность 

для жизни, в связи с чем подлежит обязательной диагностике. Гипогликемия, вы-

званная эндогенным гиперинсулинизмом (инсулиномой), диагностируется с помо-

щью стандартного 72-часового теста с голоданием. Следует помнить, что тяжелый 

пациент с COVID-19 может иметь гипогликемию, вызванную сочетанием различ-

ных причин (лекарственной терапией, печеночной и почечной недостаточностью, 

и т.д.). Такая гипогликемии всегда сопровождается снижением инсулина.

3.3  Особенности ведения пациентов.

3.3.1  Пациентам  с  заболеваниями  гипофиза,  нейроэндокринными  опухолями 

следует рекомендовать соблюдение режима самоизоляции. При развитии COVID-19 

легкой степени пациенты с заболеваниями гипофиза могут лечиться в домашних 

условиях в режиме самоизоляции. 

3.3.2  Показанием  для  госпитализации  является  степень  тяжести  COVID-19.  Ис-

ключение составляет тяжелый гиперкортицизм, синдром гипогликемии, вызванный 

инсулиномой, а также тяжелая надпочечниковая недостаточность.

3.4  Лечение  большинства  опухолей  гипофиза  и  нейроэндокринных  опухолей 

можно отложить.

3.4.1 Если пациент уже получает аналоги соматостатина, следует их продолжить 

при наличии возможности получения такого вида лечения. 

3.4.2 В связи с высоким риском развития бактериальных осложнений, особенно 

у пациентов с гиперкортицизмом и недостаточностью передней доли гипофиза, не-

обходимо раннее назначение антибактериальной терапии.

3.4.3 У больных с несахарным диабетом необходим контроль водно-электролитного 

баланса и профилактика дегидратации, причинами которой могут быть лихорадка, 

тошнота, рвота, невозможность потребления жидкости с одной стороны и передози-

ровки препаратов десмопрессина (проявляющихся гипонатрийемией) с другой. 

3.4.4 Для установления этиологии и выбора оптимального лечения для пациента 

с гиперкортицизмом, синдромом гипогликемии показана его госпитализация в про-

фильный стационар или привлечение специалистов-эндокринологов. 

3.4.5 Лечение ТТГ-продуцирующей аденомы гипофиза требует участия специали-

ста- эндокринолога

105 

3.5 Лекарственные взаимодействия. 

При  первичном  назначении  или  продолжении  лечения  кетоконазолом  следует 

помнить, что его одновременное применение с лопинавиром/ритонавиром проти-

вопоказано. Известно также, что хлорохин/гидроксихлорохин способен усиливать 

проявления миопатиии и кардиомиопатии у пациентов с гиперкортицизмом. 

3.6  Показания к консультации в дистанционном центре.

•  Гипогликемия, не связанная с сахарным диабетом.

•  Надпочечниковая недостаточность. 

•  Гиперкортицизм.

•   Головная боль, нарушения периферического зрения у больного с известной 

аденомой гипофиза.

4.  Первичная и вторичная недостаточность коры надпочечников.

В настоящее время отсутствуют данные о том, что у пациентов, страдающих недо-

статочностью коры надпочечников (НН), риск заражения COVID-19 встречается чаще, 

чем в популяции. Однако пациенты с первичной недостаточностью коры надпочеч-

ников и пациенты с врожденной гиперплазией коры надпочечников имеют более вы-

сокий риск заражения COVID-19. Повышенная смертность может быть обусловлена 

отсутствием своевременного и адекватного увеличения дозы глюкокортикоидов. 

4.1 Диагностика НН не отличается от таковой в общей популяции.

4.2 Особенности ведения в период COVID-19.

•  Пациентам с НН следует рекомендовать соблюдение режима самоизоляции. 

•   Нужно напомнить пациенту о необходимости иметь как минимум месячный 

запас  таблетированных  препаратов  ГКС,  а  также  ГКС  для  парентерального 

введения. 

•   При легком течении COVID-19 (субфебрильная лихорадка, катаральный син-

дром,  отсутствие  рвоты  и  диспепсии) пациенту  необходимо  рекомендовать 

увеличение дозы ГКС, а именно, начиная с первого дня, увеличить дозу при-

нимаемых ГКС в два раза. Необходима профилактика потери жидкости (деги-

дратации), соблюдения адекватного питьевого режима, особенно при разви-

тии лихорадки. 

•   При появлении тошноты, рвоты или диареи необходима срочная госпитализа-

ция и перевод на парентеральное введение глюкокортикоидов. 

•   При  COVID-19  средней  и  тяжелой  степени  необходим  перевод  на  паренте-

ральное введение ГКС по протоколу ведения пациента с острой НН.

•   В случае первичной НН необходим контроль гликемии в связи с существую-

щим риском дебюта сахарного диабета 1 типа в рамках синдрома полиглан-

дулярной недостаточности.

У пациентов с вторичной НН следует учитывать возможность декомпенсации дру-

гих функций гипофиза. В связи с высоким риском развития бактериальных ослож-

нений необходимо назначение антибактериальной терапии при подозрении на бак-

териальную инфекцию. 

4.3  Данные  о  специфическом  лекарственном  взаимодействии  препаратов,  при-

меняемых при лечении COVID-19 и препаратов глюкокортикоидов, у больных НН 

отсутствуют.

106 

 4.4 Показания к консультации в дистанционном центре: 

•   Сочетание НН с СД 1 типа или другими клиническими проявлениями синдро-

ма полигландулярной недостаточности); 

•   Острая надпочечниковая недостаточность; 

•   Необходимость  получения  препаратов  глюкокортикоидов  для  заместитель-

ной терапии.

5.  Остеопороз 

5.1  Клинические  проявления  COVID-19  у  больных  остеопорозом  не  отличаются 

от таковых в общей популяции. В то же время ухудшение общего самочувствия у не-

которых больных может увеличить риск падений и, соответственно, риск переломов.

Антирезорбтивная терапия должна проводиться в обычном режиме. 

С  учетом  наличия  у  витамина  D  иммунномодулирующих  эффектов,  его  прием 

оправдан не только у лиц с остеопорозом. Учитывая снижение риска вне- и внутри-

больничного инфицирования при значении 25(ОН)D в крови более 40-50 нг/мл в ус-

ловиях эпидемии ОРВИ, в том числе COVID-19, рекомендуется прием колекальцифе-

рола в дозе 10000 МЕ в сутки на протяжении 1 месяца с последующим снижением 

дозы до 5000 МЕ в сутки. 

6.  Заболевания околощитовидных желез

В настоящее время нет сведений, что больные с гипопаратиреозом и гиперпарати-

реозом относятся к группе риска COVID-19 и нуждаются в специальных рекоменда-

циях по профилактике и лечению. В случае COVID-19, как и при других инфекцион-

ных заболеваниях, у больных гипопаратиреозом необходимо поддерживать уровень 

кальция крови на верхней границе с целью предупреждения резкого его падения. 

При  появлении  симптомов  гипокальцемии  рекомендован  дополнительный  прием 

препаратов кальция (500-1000 мг) и увеличения дозы Альфакальцидола на 0,25 мкг 

в сутки. В некоторых случаях гипокальцемия может потребовать госпитализации. 

В  случае  наличия  дефицита  витамина  D  рекомендуется  его  быстрое  восполнение 

не столько для проведения дифференциальной диагностики со вторичным гиперпа-

ратиреозом, сколько для улучшения функции иммунной системы.

7.  Сахарный диабет и беременность при COVID-19

7.1  Гестационный сахарный диабет (ГСД)

7.1.1 Женщинам с ГСД, находящимся в условиях самоизоляции, следует рекомен-

довать, помимо диеты и самоконтроля гликемии, стараться поддерживать аэробную 

физическую активность (не менее 150 мин в неделю, например, пилатес, йога) для 

поддержания нормального уровня гликемии.

7.1.2  В  случае  значительного  ограничения  возможности  контакта  беременных 

с эндокринологом оправдано, при решении вопроса о необходимости назначения 

инсулинотерапии на период пандемии, руководствоваться целевыми уровнями гли-

кемии, принятыми для беременных с сахарным диабетом 2 типа (менее 5,3 ммоль/л 

натощак и менее 7,8 ммоль/л через 1 час после еды). Если женщине с ГСД ранее 

назначена инсулинотерапия с целевыми уровнями гликемии, принятыми при лече-

нии ГСД (менее 5,1 ммоль/л натощак и менее 7,0 ммоль/л через 1 час после еды), 

следует рекомендовать ей продолжать придерживаться данных целевых цифр.

107 

7.2   Манифестный СД при беременности и COVID-19

7.2.1 Наличие коронавирусной инфекции у беременной с СД увеличивает риск 

развития кетоацидоза. При беременности возможно развитие кетоацидоза при ме-

нее высоких цифрах гликемии, чем вне беременности. Необходим самоконтроль ке-

тоновых тел в крови или моче при гликемии выше 11 ммоль/л. При остром заболе-

вании с лихорадкой — самоконтроль кетоновых тел в крови или моче дважды в день. 

Немедленное обращение к врачу при выявлении повышенного уровня кетонов. 

7.2.2 Контроль гликемии каждые 2-4 часа. Может потребоваться увеличение доз 

базального инсулина и дополнительные инъекции инсулинов короткого или ультра-

короткого действия. 

7.3  Показания к консультации в дистанционном центре: 

•   беременность у пациентки с СД или ГСД.

8.  Пациенты, получающие терапию глюкокортикоидами, и СOVID-19. 

8.1  Около 5% населения получают различные препараты ГКС для лечения воспа-

лительных и других заболеваний. Все эти пациенты имеют высокий риск развития 

надпочечниковой недостаточности (до 50%) независимо от пути введения препа-

ратов  (включая  ингаляционный!).  В  настоящее  время  отсутствуют  рекомендации 

по ведению таких пациентов в условиях COVID-19. Течение COVID-19 у таких паци-

ентов может быть более тяжелым, чем у других больных, что обусловлено терапией 

ГКС и основной патологией. 

8.2  Следует помнить о риске развития надпочечниковой недостаточности на фоне 

COVID-19 у пациентов, недавно закончивших прием глюкокортикоидов или находя-

щихся на поддерживающих (небольших) дозах препаратов после пульс-терапии. 

8.3  При  сборе  анамнеза  у  всех  пациентов  с  подозрением  на  COVID-19  следует 

уточнять наличие длительного (более 3-х месяцев) приема ГКС или пульс-терапии 

ГКС. Следует помнить, что при внешних проявлениях синдрома Кушинга (медика-

ментозного) такие пациенты могут иметь НН. Уровень кортизола сыворотки у та-

ких пациентов будет низким, несмотря на фенотипические черты гиперкортицизма. 

При отсутствии возможности быстрого определения кортизола в сыворотке крови 

и классических клинических проявлений острой НН, необходимо парентеральное 

введение глюкокортикоидов до получения результатов кортизола сыворотки крови.

8.4  Следует помнить, что лопиновир / ритонавир могут усиливать эффект ГКС, 

в том числе интраназальных.

Полный текст рекомендаций можно прочитать на сайте  http://endocrinolog.spb.ru

V.  ХИРУРГИЯ И ТРАВМАТОЛОГИЯ

1.  Маршрутизация больных при оказании хирургической помощи 

 
 
 
 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Экстреннаяхирургическаяпомощь

пациентамсCOVID-19,находящимся

настационарномлечениив

инфекционныхбольницах

Экстреннаяхирургическаяпомощь

пациентамсCOVID-19,находящимся

надомашнемлечении

Экстреннаяхирургическаяпомощь

пациентамбезCOVID-19,но

находящимсянакарантине

Экстреннаяхирургическаяпомощь

пациентамбезCOVID-19

Многопрофильнаябольницадляоказанияэкстреннойхирургическойпомощи,имеющая

возможностьизолироватьбольных,подозрительныхнавнебольничнуюпневмонию

Пневмонияприкомпьютернойтомографии

ПоложительныйтестнаCOVID-19

«НЕТ»дляобоих

исследований

«ДА»длялюбогоиз

исследований

Переводвинфекционнуюбольницу

ДА

НЕТ

Лечениевтомжехирургическом

стационаресгоспитализациейв

изолированныйбокс

Лечениевтомже

хирургическом

стационаре

Многопрофильнаяинфекционнаябольницасвозможностьюоказанияхирургическойпомощи

пациентамскоронавируснойинфекции

Последующийпереводвинфекционныйстационар

109 

С целью предупреждения внутрибольничного заражения COVID-19 и другими ви-

русными инфекциями (подозрением на COVID-19) требуется разобщение потоков 

больных с COVID-19 (а также подозрительный и вероятный COVID-19) и больных 

без вирусной инфекции.

2.  Особенности оказания помощи больным с хирургическими заболевани-

ями при COVID-19

•   Больным  с  подозрением  или  подтвержденной  COVID-19  противопоказано 

проведение плановых операций. Выполняются только экстренные (неотлож-

ные и срочные) оперативные вмешательства.

•   Лечение  больных  с  хирургическими  заболеваниями  необходимо  проводить 

в  соответствии  с  имеющимися  Национальными  клиническими  рекоменда-

циями и региональными стандартами оказания медицинской помощи. Реше-

ние  о  возможности  выполнения  оперативного  вмешательства  определяется 

в соответствии с общепринятыми подходами определения тяжести состояния 

больного и соотношения пользы и риска.

•   При  выполнении  лечебно-диагностической  программы  обоснованно  подхо-

дить к показаниям для манипуляций с потенциально высоким риском диссе-

минации вируса при формировании аэрозоля в помещении:

– бронхоскопия;

– эндоскопия верхних отделов ЖКТ с промыванием и аспирацией.

•   Рекомендуется формирование дополнительной герметизации портов при эн-

довидеоскопии.

•   Предпочтительно  использование  пневмоперитонеума  низкого  давления 

и лифтинга при лапароскопии.

•   Отказаться  от  использования  методов  ультразвуковой  кавитации  при  лече-

нии раневых инфекционных осложнений. 

•   Не рекомендуется использование высокоскоростных устройств (пилы, дрели 

и т.п.) при обработке костных структур.

3.  Особенности  оказания  специализированной  травматолого-ортопедиче-

ской помощи пациентам в условиях стационара

•   Перенос на более поздние сроки оперативных вмешательств по поводу травм 

и патологий, не несущих угрозы жизни, пациента, угрозы потери конечности, 

резкого осложнения течения заболевания или риска возникновения тяжелых 

функциональных нарушений при задержке активного хирургического лечения.

•   Выполнение оперативных вмешательств (в том числе у пациентов с подтверж-

денным инфицированием COVID-19) при наличии:

– осложненных переломов позвоночника;

– политравмы, множественной, сочетанной травмы с оценкой по ISS ≥ 16;

–  повреждений тазового кольца типа B и С по классификации АО/ОТА (ис-

пользуется аппарат внешней фиксации, канюлированные винты для фик-

сации заднего полукольца таза, внутренний остеосинтез не используется);

–  открытых переломов или закрытых переломов с угрозой перфорации кож-

ных покровов;

–  компартмент-синдрома;

–  осложненной травмы грудной клетки.

–  переломов проксимального отдела бедренной кости

110 

•   Предпочтение отдается методам внешней фиксации с возможностью последо-

вательного остеосинтеза, скелетное вытяжение не применяется.

•   При выборе между первичным эндопротезированием и остеосинтезом как ме-

тода лечения травмы предпочтение отдается остеосинтезу.

•  По возможности используются регионарные методики анестезии.

4.  Организация выполнения оперативных вмешательств

4.1  Требования к операционным и СИЗ персонала:

•   Предпочтительно выполнение вмешательства в операционной с отрицатель-

ным давлением. При отсутствии отрицательного давления предусмотреть воз-

можность интервальной вентиляции и дезинфекции.

•   Необходимо  использование  одноразового  хирургического  инструментария 

и операционного белья.

•   Весь  хирургический  персонал  (в  том  числе  хирурги,  анестезиологи,  медсе-

стры, ответственные за мытье рук, и дежурные медсестры в операционной) 

должен надевать свои СИЗ в буферной комнате, прежде чем войти в операци-

онную: используются двойные шапочки, медицинская защитная маска, меди-

цинские очки, медицинская защитная одежда, бахилы, латексные перчатки 

и фильтрующий респиратор с принудительной подачей воздуха.

•   Хирурги и медсестры, ответственные за мытье рук, должны носить одноразо-

вую стерильную операционную одежду и стерильные перчатки, помимо вы-

шеуказанных СИЗ.

•   Пациенты должны носить одноразовые шапочки и одноразовые хирургиче-

ские маски в соответствии с ситуацией.

•   Дежурные медсестры в буферной комнате отвечают за доставку инструмента-

рия из буферной зоны в операционную.

•   Во время операции буферная комната и операционная должны быть плотно 

закрыты, и операцию следует проводить лишь в том случае, если в операцион-

ной поддерживается отрицательное давление. Посторонний персонал не дол-

жен входить в операционную.

4.2 Технологический регламент окончательной дезинфекции:

•   Медицинские  отходы  следует  утилизировать  как  медицинские  отходы,  свя-

занные с COVID-19.

•   Медицинские устройства многоразового использования следует дезинфици-

ровать  в  соответствии  с  технологическим  регламентом  дезинфекции  меди-

цинских устройств многоразового использования, связанных с SARS-CoV-2;

•   Медицинские тканые материалы следует дезинфицировать и утилизировать 

в соответствии с технологическим регламентом дезинфекции инфицирован-

ных тканых материалов, связанных с SARS-CoV-2.

•   Поверхности  предметов  (инструментов  и  устройств,  в  том  числе  стола  для 

инструментов, операционного стола, операционной кровати и др.): видимые 

загрязнения  кровью/биологическими  жидкостями  должны  быть  полностью 

удалены перед дезинфекцией (помещения обработаны в соответствии с проце-

дурами удаления крови и биологических жидкостей). Все поверхности следует 

протирать дезинфицирующим средством, содержащим активный хлор в кон-

центрации 1000 мг/л, и оставлять на 30 минут с дезинфицирующим средством.

•   Полы  и  стены:  видимые  загрязнения  кровью/биологическими  жидкостями 

111 

должны быть полностью удалены перед дезинфекцией (помещения обрабо-

таны в соответствии с процедурами удаления крови и биологических жидко-

стей). Все поверхности следует протирать дезинфицирующим средством, со-

держащим активный хлор в концентрации 1000 мг/л, и оставлять на 30 минут 

с дезинфицирующим средством.

•   Воздух  в  помещении:  выключите  фильтровентиляционный  модуль  (ФВМ). 

Продезинфицируйте  воздух  посредством  облучения  ультрафиолетовой  лам-

пой в течение не менее 1 часа. Включите ФВМ для автоматической очистки 

воздуха в течение не менее 2 часов.

5.  Периоперационная антибиотикопрофилактика и терапия

•   При оперативных вмешательствах всегда показана либо профилактика в груп-

пе «условно-чистых» (2 класс микробной обсемененности раны), группе «кон-

таминированных» без дополнительных факторов риска (3 класс), либо анти-

бактериальная терапия в группе «контаминированных» с дополнительными 

факторами риска и группе «грязные» (4 класс).

•   Основной  задачей  является  профилактика  формирования  резистентных 

штаммов микроорганизмов, вызывающих бактериальные осложнения вирус-

ной инфекции к препаратам, рекомендованным для эмпирического лечения 

(макролиды, защищенные полусинтетические пенициллины, цефалоспорины 

3 поколения или цефтаролина фосамил), либо сочетание антибиотикопрофи-

лактики/терапии с применением данных препаратов. В случаях профилакти-

ки и лечения коронавирусной инфекции COVID-19 препаратом гидроксихло-

рохин применение фторхинолонов не показано.

Все пациенты должны быть разделены на три группы:

группа 1 — пациенты с подозрением или подтвержденной инфекцией COVID-19 

без бактериальных осложнений вирусной инфекции;

группа 2 — пациенты с бактериальными осложнениями вирусной инфекции, по-

лучающие антибактериальную терапию;

группа 3 — пациенты с завершенной антибактериальной терапией бактериаль-

ных осложнений и имеющие высокую вероятность носительства госпитальных (ре-

зистентных) штаммов микроорганизмов.

112 

Таблица 10. Периоперационная антибиотикопрофилактика в различных 

группах пациентов

Класс микробной 

обсемененности 

раны

2 класс

3 класс

4 класс

Группа 

пациентов

I группа

Цефазолин (1,0 г в/в при 

массе пациента до 80 

кг или 2,0 г при массе 

более 80 кг в/в за 30 

мин) 

При аллергии на 

β-лактамные а/б: 

Клиндамицин (900 мг 

в/в за 30 мин)

Ванкомицин

 

-при высоком 

риске MRSA или 

нейрохирургических 

операциях (1,0 г в/в за 

120 мин )

Цефазолин (2,0 г в/в за 

30 мин) 

Цефуроксим

 (1,5 г в/в за 

30 мин)

Амоксициллин/

клавуланат (1,2 г в/в за 

30 мин)

При аллергии на 

β-лактамные а/б

Офлоксацин* (400 мг в/в 

за 120 мин)  

Удлиняет интервал QT

При операциях на 

дистальных отделах 

кишечного тракта в 

сочетании с 

Метронидазолом  

(500 мг в/в за 120 мин)

Цефазолин (1,0 г 

в/в 4 раза в сутки 

с обязательным 

введением 

дополнительной дозы 

препарата за 30 мин до 

разреза)

При аллергии 

на β-лактамные 

антибиотики 

Ванкомицин (1,0 г 

в/в 2 раза в сутки 

с обязательным 

введением препарата 

за 120 мин до разреза) 

При инфекции, 

локализованной в 

области ротоглотки, 

параректальной 

области, 

интраабдоминальной 

инфекции 

Цефазолин  

(2,0 г в/в за 30 мин) 

или

Цефуроксим  

(1,5 г в/в 4 раза в сутки)

в сочетании с 

Метронидазолом

(500 мг в/в 3 раза в 

сутки) 

II группа

Все операции проводятся на фоне проводимой антибактериальной тера-

пии бактериальных осложнений вирусной инфекции. При необходимости 

терапия дополняется препаратом с Гр-активностью или антианаэробной 

активностью. За 30 мин до разреза необходимо ввести внеочередную дозу 

антибактериального препарата. 

Могут быть использованы применяемые цефалоспорины 3 поклонения (

Це-

фотаксим или Цефтриаксон), Амоксициллин/клавуланат или респиратор-

ных фторхинолонов* (

Левофлоксацин, Моксифлоксацин) с обязательным 

введением за 30 мин (фторхинолоны* за 120 мин) до разреза внеочередной 

дозы препарата. 

При риске обсемененности анаэробной флорой добавляется Метронидазол 

(500 мг в/в за 120 мин)

При применении в терапии ванкомицина 1,0 г в/в или линезолида 600 мг в/в 

для лечения бактериальных осложнений вирусной инфекции у пациентов с 

3 и 4 классом обсемененности раны должны добавляться препараты  

с Гр-активностью 

Цефуроксим (1,5 г в/в за 30 мин) или Амикацин (1,0 г в/в за 

30 мин)

III группа

Антибактериальная профилактика/терапия подбирается с применением 

антибиотиков «резерва» совместно с клиническим фармакологом. 

Исключают в профилактике и терапии группы препаратов, использованных 

ранее. 

Применяются препараты с активностью против MRSA — 

Ванкомицин или 

Линезолид, при риске Гр — и анаэробной флоры карбапенемы

* В случаях профилактики и лечения коронавирусной инфекции COVID-19 препаратом гидро-

ксихлорохин применение фторхинолонов не показано.

113 

При проведении антибактериальной терапии хирургической инфекции длитель-

ность определятся динамикой, тяжестью течения патологического процесса и ее ло-

кализацией, исходя из действующих клинических рекомендаций.

VI.  ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСВА ПРИ COVID-19 

В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНЫХ СТАЦИОНАРОВ

1.  Психические расстройства при COVID-19 могут иметь:

•   прямую связь с инфекционным заболеванием, особенно с его тяжелыми фор-

мами;

•   косвенную связь, в случае развития психогенной реакции на инфекционное 

заболевание или на внезапное изменение жизненных обстоятельств; 

•   случайную связь, в случае имеющегося коморбидного хронического психиче-

ского расстройства. 

Психическое состояние больных в частных случаях определяется контаминаци-

ей разнородных патогенных факторов, поэтому клиническая картина психического 

расстройства будет иметь полиморфные черты. На вероятность появления психиче-

ских расстройств и их клиническую картину при COVID-19 влияют: 

•  степень тяжести инфекционного процесса; 

•   наличие сопутствующих COVID-19 острых и хронических соматических забо-

леваний; 

•  возраст и индивидуальные личностные особенности. 

Психические расстройства при COVID-19  могут  развиваться на  всех этапах  ин-

фекционного заболевания, при любой его тяжести, иметь различные по тяжести, 

прогнозу, степени опасности для себя и окружающих, клинические проявления.

2.  Клиническая  картина  психических  и  поведенческих  расстройств  при 

COVID-19

Психические  нарушения  при  COVID-19,  напрямую  связанные  с  инфекционным 

заболеванием, относятся к группе экзогенных (соматогенных) психических наруше-

ний. Группа включает: 

•  астению, 

•  делирий, 

•  сомноленцию, 

•  аменцию, 

•  сопор. 

Вероятность  появления  этих  синдромов  существенно  возрастает  у  больных 

с COVID-19, страдающих сопутствующим органическим психическим расстройством, 

деменцией, декомпенсированным диабетом, ХОБЛ, другими тяжелыми хронически-

ми  соматическими  заболеваниями,  алкоголизмом  и  наркоманией.  Риск  развития 

экзогенных психических расстройств критически возрастает у пожилых пациентов. 

Делирий при COVID-19 развивается при тяжелой лихорадке, сопровождающейся обез-

воживанием,  гипоксией,  или  при  нарушении  витальных  функций  иной  этиологии 

(например, при черепно-мозговой травме или синдроме отмены алкоголя). 

Делирий  проявляется  истинными  галлюцинациями  (галлюцинации,  имеющие 

внешнюю  проекцию,  часто  устрашающего  или  бытового  содержания),  возбужде-

нием и постепенно нарастающей потерей ориентировки в месте и времени. Дели-

 

 

 

 

 

 

 

содержание      ..     5      6      7      8     ..