Методические рекомендации, алгоритмы действия медицинских работников на период наличия новой коронавирусной инфекции в Санкт-Петербурге (2020 год)

• Антагонисты минералкортикоидных рецепторов назначаются в полном объ-

еме при отсутствии противопоказаний. Предпочтение следует отдавать спи-

ронолактону. Доза спиронолактона зависит от выраженности отечного син-

дрома. При наличии выраженной гепатомегалии, асцита, резистентности

к диуретическим препаратам доза препарата должна быть увеличена до 300–

400 мг/сутки в условиях ежедневного контроля калия и натрия в крови.

• Бета-блокаторы по возможности продолжить. При наличии у пациента сину-

сового ритма для коррекции избыточной тахикардии возможна комбинация

сниженной дозировки бета-блокаторов с ивабрадином или временный пере-

вод на терапию только ивабрадином. Целевая ЧСС в таких случаях определя-

ется в зависимости от величины УО и МОК.

• Наличие фиксированной ЧСС вследствие работы ПЭКС может потребовать пере-

программирования устройства для поддержания МОК на оптимальном уровне.

3.3. Острая декомпенсация сердечной недостаточности при COVID-19

• Госпитализация в ОРИТ.

3.4. Острый коронарный синдром (ОКС) при COVID-19 (рис. 2–4)

• Высокий риск развития ОКС характерен для тех же категорий пациентов

(старшие возрастные группы, сопутствующие АГ, СД, ИБС), что и тяжелое те-

чение COVID-19 с высоким риском летального исхода.

• Развитие ОКС может быть патогенетически связано с инфекционным процес-

сом и может провоцироваться им.

• Специфическое поражение миокарда, характерное для COVID-19 и часто со-

провождающееся повышением уровня тропонина, может создавать трудности

при дифференциальной диагностике и способствовать гипердиагностике ОКС

на фоне коронавирусной инфекции.

• В случае появления симптомов ОКС, изменений ЭКГ, повышения уровня тро-

понина, нарушений локальной сократимости и снижения глобальной сокра-

тимости левого желудочка по данным ЭхоКГ у пациента с тяжелым течением

COVID-19, нуждающегося в лечении в условиях реанимационного отделения,

необходима тщательная оценка целесообразности выполнения коронарогра-

фии, поскольку в подавляющем большинстве подобных случаев данные из-

менения не связаны со значимым обструктивным поражением коронарного

русла или интракоронарным тромбозом.

• При диагностике ОКС следует ориентироваться на весь комплекс клиниче-

ских проявлений — типичные клинические симптомы, изменения ЭКГ, нару-

шения локальной сократимости левого желудочка, характерные осложнения

(нарушения ритма и острая СН).

• Экстренная помощь пациентам, включая проведение чрескожных коронар-

ных вмешательств, должна оказываться с неукоснительным соблюдением мер

эпидемиологической защиты, необходима специальная подготовка персонала

для минимизации связанных с данными мерами задержек.

• При оказании помощи пациентам с ОКС в сочетании с COVID-19 или при по-

дозрении на коронавирусную инфекцию следует придерживаться принципов

действующих клинических рекомендаций по диагностике и лечению ОКС как

в части определения тактики лечения, так и в отношении медикаментозной

терапии.

Рис. 2. Оказание помощи при ОКС с подъемом сегмента ST

*Стабильные гемодинамические показатели, отсутствие жизнеугрожающих аритмий, острой

левожелудочковой недостаточности, кардиогенного шока, подозрений на механические осложнения

(разрыв миокарда, острая митральная недостаточность)

Сокращения: ОКС — острый коронарный синдром; ЧКВ — чрескожное коронарное

вмешательство; КАГ — коронарография; АПФ — ангиотензинпревращающий фермент.

ОКС с подъемом сегмента ST

Стабильное состояние*

Время с начала симптомов

Менее 12 часов

Более 12 часов

• Нагрузочные дозы антиагрегантов, антикоагулянты

• Рассмотреть возможность проведения

тромболитической терапии, в т.ч. догоспитально

• Госпитализация в стационар с возможностью ЧКВ

• Первичное ЧКВ или спасительное ЧКВ

в изолированной операционной

• Двойная антиагрегантная терапия, гепарины,

статины, ингибиторы АПФ, бета-блокаторы

Тест на

SARS-CoV-2

Продолжение лечения

в изолированной зоне.

Выписка на амбулаторное лечение

по протоколу COVID-19

• Нагрузочные дозы

антиагрегантов, двойная

антиагрегантная терапия,

гепарины, статины,

ингибиторы АПФ, бета-

блокаторы

Тест на

SARS-CoV-2

Продолжение лечения

в общем отделении.

Ранняя выписка из

стационара

КАГ, ЧКВ в стандартных

условиях. Продолжение

лечения в общем отделении.

Ранняя выписка

из стационара

КАГ, ЧКВ, продолжение лечения

в изолированной зоне.

Выписка на амбулаторное лечение

по протоколу COVID-19

Нет показаний к

тестированию на

SARS-CoV-2

Нет показаний к

тестированию на

SARS-CoV-2

Рис. 3. Оказание помощи при ОКС без подъема ST

Симптомы ОКС у пациента

с подтверждённой или вероятной

коронавирусной инфекцией, пневмонией,

требующей наблюдения в ОРИТ /

проведения ИВЛ

Вероятно специфическое поражение

миокарда: миокардит, стрессорная

кардиомиопатия или

инфаркт миокарда 2 типа.

Выполнение коронарографии

в большинстве случаев

нецелесообразно

ОКС без подъёма сегмента ST

Стабильное состояние

• Оценка уровня тропонина, ЭКГ, ЭхоКГ, стратификация риска

• Консервативная терапия: нагрузочные дозы антиагрегантов,

парентеральные антикоагулянты, двойная антиагрегантная

терапия, статины, ингибиторы АПФ, бета-блокаторы

Тест на

SARS-CoV-2

• Лечение в стандартных условиях

• КАГ в короткие сроки только у

больных высокого риска

• Отсроченное выполнение КАГ у

больных невысокого риска

• Реваскуляризация по показаниям

• Продолжение лечения в общем

отделении

Ранняя выписка из стационара

• Продолжение лечения

в изолированной зоне

• КАГ в изолированной

рентгеноперационной у

пациентов высокого риска

• Реваскуляризация по показаниям

• Выписка на амбулаторное

лечение по протоколу COVID-19

Нет показаний к

тестированию на

SARS-CoV-2

Осложнённое течение ОКС: остановка кровообращения,

фатальные желудочковые аритмии, острая

левожелудочковая недостаточность, кардиогенный шок,

нестабильная гемодинамика, механические осложнения,

рецидивирующие некупирующиеся ангинозные боли

Оказание экстренной помощи в условиях

изолированной зоны, включая проведение

КАГ, ЧКВ в изолированной

катетеризационной лаборатории, лечение

в изолированном отделении реанимации

Тест на

SARS-CoV-2

Продолжение лечения

в изолированной зоне.

Выписка на амбулаторное лечение

по протоколу COVID-19

Продолжение лечения

в общем отделении.

Ранняя выписка из

стационара

Рис. 4. Оказание помощи с осложненным течением ОКС

• При госпитализации пациентов с ОКС при наличии подозрений на сопутству-

ющую инфекцию следует учитывать перепрофилирование стационаров и вре-

менные схемы маршрутизации пациентов, которые регулярно обновляются

исходя их текущей ситуации.

• Маршрутизацию осуществляет отдел медицинской эвакуации Городской стан-

ции скорой медицинской помощи (ЦЭМЭ) исходя из приказов и распоряже-

ний Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга. Целесообразно сосре-

доточить таких пациентов в одном РСЦ.

3.5. Тахиаритмии при COVID-19

• Фибрилляция предсердий/трепетание предсердий, наджелудочковая тахикардия:

– Бета-адреноблокаторы при отсутствии СН и/или шока;

– При СН или пограничном/низком АД применение амиодарона. Нет дан-

ных о более высоком риске COVID-19-ассоциированного поражения легких

на фоне терапии амиодароном;

– При устойчивой аритмии и нестабильной гемодинамике — электрическая

кардиоверсия;

– При лечении противовирусными препаратами учитывать лекарственные

взаимодействия.

• Желудочковая тахикардия (ЖТ):

– Отсутствие пульса: сердечная реанимация, электроимпульсная терапия;

– Стабильная гемодинамика: амиодарон 150 мг в/в x 1 или лидокаин 100 мг

в/в;

– При возникновении ЖТ по типу «пируэт»: болюсное внутривенное введение

2 гр магния сульфата;

– Консультация кардиолога.

• Удлинение корригированного интервала QT (QTc) >480 мс (врожденное или

приобретенное):

– Госпитализация даже при легком течении;

– Консультация кардиолога.

Симптомы ОКС у пациента

с подтверждённой или вероятной

коронавирусной инфекцией, пневмонией,

требующей наблюдения в ОРИТ /

проведения ИВЛ

Вероятно специфическое поражение

миокарда: миокардит, стрессорная

кардиомиопатия или

инфаркт миокарда 2 типа.

Выполнение коронарографии

в большинстве случаев

нецелесообразно

ОКС без подъёма сегмента ST

Стабильное состояние

• Оценка уровня тропонина, ЭКГ, ЭхоКГ, стратификация риска

• Консервативная терапия: нагрузочные дозы антиагрегантов,

парентеральные антикоагулянты, двойная антиагрегантная

терапия, статины, ингибиторы АПФ, бета-блокаторы

Тест на

SARS-CoV-2

• Лечение в стандартных условиях

• КАГ в короткие сроки только у

больных высокого риска

• Отсроченное выполнение КАГ у

больных невысокого риска

• Реваскуляризация по показаниям

• Продолжение лечения в общем

отделении

Ранняя выписка из стационара

• Продолжение лечения

в изолированной зоне

• КАГ в изолированной

рентгеноперационной у

пациентов высокого риска

• Реваскуляризация по показаниям

• Выписка на амбулаторное

лечение по протоколу COVID-19

Нет показаний к

тестированию на

SARS-CoV-2

Осложнённое течение ОКС: остановка кровообращения,

фатальные желудочковые аритмии, острая

левожелудочковая недостаточность, кардиогенный шок,

нестабильная гемодинамика, механические осложнения,

рецидивирующие некупирующиеся ангинозные боли

Оказание экстренной помощи в условиях

изолированной зоны, включая проведение

КАГ, ЧКВ в изолированной

катетеризационной лаборатории, лечение

в изолированном отделении реанимации

Тест на

SARS-CoV-2

Продолжение лечения

в изолированной зоне.

Выписка на амбулаторное лечение

по протоколу COVID-19

Продолжение лечения

в общем отделении.

Ранняя выписка из

стационара

3.6. Миокардиты при COVID-19

• При COVID-19 может носить ишемический и воспалительный генез, что за-

трудняет дифференциальный диагноз.

• Решение о необходимости эндомиокардиальной биопсии должно принимать-

ся командой экспертов перед обсуждением применения альтернативных ме-

тодов лечения.

• В лечении фульминантного миокардита основную роль играет поддерживаю-

щая терапия.

• Оценка волемического статуса и решение вопроса о проведении предвари-

тельной инфузионной терапии с учетом исходного уровня ЦВД и систоличе-

ского давления в легочной артерии.

• При сниженной производительности сердца, системной гипотонии и наруше-

нии перфузии тканей рекомендовано назначение инотропной терапии (дофа-

мин в дозе 2,5–8 мкг/кг/мин, добутамин в дозе 2,5 — 20 мкг/кг/мин, эпинеф-

рин (адреналин) в дозе 0,03–0,4 мкг/кг/мин, левосимендан в нагрузочной

дозе 6-12 мкг/кг с последующей инфузией 0,1–0,2 мкг/кг/мин).

• В случаях рефрактерной артериальной гипотонии необходимо назначение ва-

зопрессора — норэпинефрина (норадреналина) в дозе 0,03–0,5 мкг/кг/мин.

• Вено-артериальная ЭКМО может использоваться в качестве временной кардио-

респираторной поддержки при неэффективности медикаментозной терапии.

• Доказательной базы, подтверждающей эффективность применения проти-

вовирусных препаратов и иммуносупрессивной терапии (хлорохин/гидрок-

сихлорохин) для лечения специфического миокардита, вызванного SARS-

CoV-2, в настоящее время нет.

• В случае развития тяжелых форм COVID-19 рекомендуется коррекция терапии

для лечения сердечно-сосудистой патологии с учетом лекарственных взаимо-

действий с рекомендуемыми противовирусными препаратами и иммуносу-

прессивной терапией.

• У пациентов средней степени тяжести после оценки волемического статуса

можно обсуждать терапию иммуноглобулином G для внутривенного введения.

• При поражении сердца в рамках тяжелого ОРДС можно обсуждать примене-

ние глюкокортикостероидов и моноклональных антител к интерлейкину-6

(тоцилизумаб).

3.7. Сердечно-сосудистые осложнения этиотропной лекарственной терапии

COVID-19

Препараты, применяемые/изучаемые в лечении COVID-19, потенциально могут

приводить к удлинению интервала QT, что может повышать риск возникновения

ЖТ «пируэт». Вероятно, частота ЖТ на фоне этой терапии крайне невысока. Ожида-

ется, что польза применения терапии значительно превышает потенциальный риск.

Однако необходимо помнить о вероятном удлинении интервала QT. К удлиняющим

интервал QT средствам относятся следующие:

– Хлорохин, Гидроксихлорохин

– Лопинавир+ритонавир

– Азитромицин

Сепсис

Сердечная недостаточность

Один препарат, удлиняющий QTс

Максимальное количество баллов

Степень риска развития лекарственно-

индуцированного удлинения QT

Низкий риск

≤ 6 баллов

Средний риск

7-10 баллов

Высокий риск

≥ 10 баллов

4. Показания к экстренной госпитализации при ССЗ во время эпидемии

COVID-19

• ОКС.

• Пациенты с расслоением аорты.

• Пациенты с ТЭЛА.

• Пациенты с острой декомпенсацией сердечной недостаточности.

• Пациенты с гипертоническим кризом.

5. Тяжелые острые сердечно-сосудистые заболевания, требующие срочного

или неотложного вмешательства или операции

• ОКС с подъемом ST с гемодинамической нестабильностью.

• Жизнеугрожающий ОКС без подъема ST при показаниях для срочной реваску-

ляризации.

• Острое расслоение аорты типа A или сложный тип B по Stanford.

• Брадиаритмия, осложненная обмороком или нестабильной гемодинамикой,

требующая имплантации временного (у постели больного, если это возмож-

ности) или постоянного кардиостимулятора, при необходимости.

• Катетерная аблация непрерывно рецидивирующей гемодинамически значи-

мой высокосимптомной тахикардии (желудочковой и наджелудочковой та-

хикардии/ фибрилляции предсердий/трепетания предсердий), рефрактерной

к медикаментозной антиаритмической терапии, при отсутствии контроля ча-

стоты ритма и / или неэффективности кардиоверсии.

• Тромбоэмболия легочной артерии с гемодинамической нестабильностью,

когда стандартное введение тромболитиков ассоциировано с чрезмерным ри-

ском внутримозгового кровотечения, и может потребоваться транскатетер-

ное введение в легочную артерию низких доз тромболитиков.

Таблица 2. Алгоритм принятия решений при развитии сердечно-сосудистых

осложнений у пациентов с COVID-19

Форма/ стадия COVID-19

Интерпретация

Бессимптомное или

легкое течение

• Стандартную терапию сердечно-сосудистого заболевания

продолжить, в том числе терапию ингибиторами АПФ/АРА

• Следует избегать НПВП

Заболевание средней

степени тяжести с легочными

осложнениями и одышкой

(включая гипоксию)

• ЭКГ (с оценкой QTc)

• Маркер повреждения миокарда (тропонин)

• Уровень натрийуретического пептида (прогностический

маркер)

• Рассмотреть возможность выполнения ЭхоКГ

• Оценить волемический статус

• Инотропные препараты и вазопрессоры в зависимости

от клинической ситуации

Тяжелое течение (ОРДС)

• Проверить наличие доказательств чрезмерного

воспалительного ответа («цитокиновый шторм»): СРБ,

сывороточный ферритин >1000 нг/мл

• Оценить маркеры повреждения миокарда (тропонин)

и уровень натрийуретических пептидов

• Выполнить ЭхоКГ

• Инотропная терапия, вазопрессоры

• У пациентов с низким сердечным выбросом,

не отвечающим на медикаментозную терапию, показана

механическая поддержка кровообращения.

• При поражении сердца в рамках тяжелого ОРДС

можно обсуждать применение глюкокортикостероидов

и моноклональных антител к интерлейкину-6

(тоцилизумаб).

Таблица 3. Межлекарственные взаимодействия препаратов для лечения

COVID-19 и сердечно-сосудистых препаратов

Препарат,

применяемый

для лечения

COVID-19

Препарат для

лечения ССЗ

Механизм лекарственно-

го взаимодействия.

Коррекция дозы

Комментарии

Лопинавир,

ритонавир

Антикоагулянты

• Варфарин

• Апиксабан

• Ривароксабан

• Дабигатран

Ингибирование CYP3A4

Апиксабан: назначать 50%

дозы (не назначать, если

показана доза 2,5 мг 2 р/д)

Ривароксабан

не назначать

Дабигатран и варфарин

могут быть назначены

с осторожностью. При

назначении варфарина —

частый контроль МНО. При

клиренсе креатинина <50 мл/

мин дабигатран не применять

Лопинавир,

ритонавир

Антиагреганты

• Клопидогрел

• Тикагрелор

Ингибирование CYP3A4:

Уменьшает эффект

клопидогрела.

Не назначать

Повышает эффект

тикагрелора. Не назначать

Рассмотреть прасугрел при

отсутствии противопоказаний.

При использовании других

препаратов, рассмотреть

оценку функции тромбоцитов

Лопинавир,

ритонавир

Статины

• Аторвастатин

• Розувастатин

• Ловастатин

• Симвастатин

Ингибирование OATP1B1

и BCRP:

Розувастатин —

максимальная доза 10 мг/

сут

Ингибирование CYP3A4:

Аторвастатин —

максимальная доза 20 мг/

сут

Ловастатин и симвастатин

не назначать

Начинать с наименьшей

возможной дозы

розувастатина и аторвастатина

с последующей титрацией.

Правастатин и питавастатин

также можно рассмотреть

Лопинавир,

ритонавир

Антиаритмики

IC или III класса

Ингибирование

P-гликопротеина.

Повышение риска

удлинения QT

Использовать с осторожностью

ЭКГ перед началом терапии

с оценкой риска удлинения

интервала QTc

Ежедневный контроль ЭКГ

МНО — международное нормализованное отношение, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания,

BCRP — breast cancer resistance protein (устойчивый белок рака молочной железы), CYP3A4,

CYP2D6 — изоферменты системы цитохрома Р 450, OATP1 — оrganic anion transporter protein B1

(органический анион транспортирующий полипептид 1 B1)

II. ОНКОЛОГИЯ

1. Общие рекомендации для пациентов с подтвержденным COVID-19/высо-

ким риском инфекции и онкологическим заболеванием

• Проведение противоопухолевого лечения (лекарственного, лучевого и хирур-

гического) противопоказано, кроме гормонотерапии и экстренных операций

Лопинавир,

ритонавир

Дигоксин

Ингибирование

P-гликопротеина

Мониторировать

концентрацию дигоксина

для возможного

снижения дозы

Частый ЭКГ контроль

Лопинавир,

ритонавир

Циклоспорин,

такролимус

эверолимус

Ингибирование CYP3A4

и CYP2D6

Требуется оценка

концентрации препаратов

в крови

Лопинавир,

ритонавир

Азатиоприн,

базиликсимаб,

антитимоцитар-

ный глобулин

Не требует коррекции

противовирусной терапии

Хлорохин,

гидроксихло-

рохин

Бета-блокаторы

• Метопролол

• Карведилол

• Пропранолол

• Лабетолол

Ингибирование CYP2D6

Может потребоваться

снижение дозы бета-

блокаторов

Хлорохин,

гидроксихло-

рохин

Антиаритмики

IC или III класса

Дигоксин

Ингибирование

P-гликопротеина

Использовать с осторожностью

При возможности

мониторировать

концентрацию дигоксина для

возможного снижения дозы

ЭКГ перед началом терапии

с оценкой риска удлинения

интервала QTc

Ежедневный контроль ЭКГ

Метилпредни-

золон

Антикоагулянты

• Варфарин

Механизм

взаимодействия

неизвестен

Коррекция дозы по МНО

Мониторировать МНО

Интерферон-α

Взаимодействия

неизвестны

Прямая кардиотоксичность

Прогрессирование

имеющегося поражения

миокарда

Имеются сообщения

о системной гипотензии,

нарушениях ритма, инфаркте

миокарда

Тоцилизумаб

Возможно, усиливает

метаболизм ряда

лекарственных

препаратов: неизвестные

эффекты

Артериальная гипертензия,

повышение уровня

холестерина в сыворотке

крови

Нет данных по влиянию

на интервал QT

(при кровотечении, обструкции, перфорации полых органов, сдавление спин-

ного мозга и др.).

• Показана госпитализация в инфекционный стационар для лечения инфекции

в соответствии с временными методическими рекомендациями.

• Противоопухолевое лечение проводится только после излечения COVID-19.

2. Тактика ведения пациентов с онкологическими заболеваниями без ин-

фекции или подозрения на инфекцию SARS-CoV2.

2.1. Хирургическое лечение (табл. 4)

• Следует избегать обширных хирургических вмешательств с высоким риском

осложнений, требующих последующей длительной искусственной вентиля-

ции легких, больших объемов гемотрансфузий.

• Целесообразно назначение/продление неоадъювантной терапии.

Таблица 4. Хирургическое лечение больных с онкологическим заболеванием

и COVID-19

Уровень

приоритета

Показания к хирургическому

лечению

В условиях начально-

го этапа эпидемии *

В условиях разгара

эпидемии **

• Ургентные операции, включая

малоинвазивные операции,

направленные на восстановле-

ние функции (стентирование,

бужирование).

• Манипуляции с целью вери-

фикации диагноза малоинва-

зивные (прицельные биопсии,

включая выполнение ФГДС,

ФБС, ФКС).

Проводятся.

Плановые операции в радикаль-

ном объеме.

Проводятся.

Отсрочка оператив-

ного лечения, при не-

обходимости, приме-

нение лекарственной

противоопухолевой

терапии.

• Операции при доброкаче-

ственных новообразованиях

(предопухолевые, включая).

• Диагностические операции

с целью стадирования опухоле-

вого процесса (торакоскопии,

лапароскопии).

• Циторедуктивные операции.

Отсрочка оператив-

ного лечения, при не-

обходимости, приме-

нение лекарственной

противоопухолевой

терапии. Стадирова-

ние опухолевого про-

цесса по результатам

МРТ, КТ, ПЭТ-КТ.

Не проводятся.

Стадирование опу-

холевого процесса

по результатам МРТ,

КТ, ПЭТ-КТ.

* — Под начальным этапом эпидемии подразумевается единичные случаи инфекции SARS-CoV2,

зарегистрированные в городе.

** — Под разгаром эпидемии подразумевается наличие множественных случаев инфекции

SARS-CoV2, зарегистрированных в городе, дефицит ресурсов, в т.ч. оборудования для ИВЛ, средств

индивидуальной защиты.

2.2. Лекарственная терапия (табл. 5)

• Гормонотерапия проводится в прежнем режиме.

• Химиотерапия:

– предпочтение отдается пероральным режимам;

– предпочтение режимам, требующим минимального посещения клиники;

– предпочтение режимам с наименьшей гематологической токсичностью;

– широкое профилактическое применение колониестимулирующих факто-

ров и/или редукция доз цитостатиков на 25% при применении режимов

химиотерапии с высоким/умеренным риском фебрильной нейтропении;

– проведение минимального числа циклов терапии, предложенного в реко-

мендациях;

– прерывание терапии в случае длительного адекватного контроля опухоли

(для химиотерапии), поддерживающей химиотерапии.

• Таргетная и иммунотерапия проводятся с осторожностью (данные о рисках

противоречивы).

• Замена внутривенных и подкожных форм ингибиторов костной резорбции

на пероральные или отсрочка введения в случаях, когда пациенты получают

терапию длительно.

Таблица 5. Лекарственная терапия больных с онкологическим заболеванием

и COVID-19

Уровень

приоритета

Показания к лекарственной терапии

В условиях

начального этапа

эпидемии

В условиях разгара

эпидемии

Излечивающая терапия (1-я или 2-я

линия терапии при герминогенных

опухолях, агрессивных лимфомах,

остром лейкозе).

Адъювантная/неоадъювантная

терапия при раке молочной железы,

колоректальном раке III ст., меланоме,

раке желудка, раке яичников,

высокозлокачественных глиомах,

плоскоклеточном раке головы и шеи.

Химиотерапия при агрессивных

распространенных опухолях и

гемобластозах, чувствительных к

цитостатикам и таргетной терапии

(мелкоклеточный рак легких,

лимфопролиферативные заболевания,

множественная миелома).

Терапия, назначенная в качестве

альтернативы локальному лечению.

Таргетная терапия опухолей с

драйверными мутациями.

Проводится в

соответствии с

клиническими

рекомендациями.

Проводится в

соответствии с

клиническими

рекомендациями,

с выбором (там, где

это предусмотрено)

режима с

минимальной

интенсивностью.

Адъювантная/неоадъювантная терапия

при опухолях, не указанных в 1 уровне

приоритета.

Паллиативная терапия 1-й линии

при распространенных солидных

опухолях с симптомами, обширным

распространением.

Паллиативная таргетная терапия при

опухолях без драйверных мутаций.

Проводится в

соответствии с

рекомендациями,

с выбором

режима с

минимальной

интенсивностью.

Проводится.

Альтернативные

режимы у больных

старше 65 лет,

с выраженной

сопутствующей

патологией.

Паллиативная терапия 2-й линии

при колоректальном раке, раке

молочной железы, яичников, легкого,

почки с симптомами, обширным

распространением.

Проводится.

Альтернативные

пероральные

режимы.

Паллиативная терапия при

распространенных солидных

опухолях без симптомов, массивного

распространения и при низко/

умеренно-агрессивной биологии

опухоли.

Паллиативная терапия 2-й линии при

солидных опухолях, кроме указанных в

3 уровне приоритета.

Паллиативная терапия 3-й и

последующих линий.

Возможно

отложить/

прервать

терапию, либо

пероральные

режимы.

Рекомендуется

прервать/отложить

терапию.

2.3. Лучевое лечение (табл. 6-7)

В целях минимизации контактов и сокращения времени пребывания пациента

в отделении радиотерапии допустимо расширять спектр режимов лучевой терапии

(с доказательствами 1 и 2 уровня). Рекомендовано:

• Режимы гипофракционирования (средние и крупные фракции при облучении

метастазов в головной мозг, скелет, лимфатические узлы; рак молочной желе-

зы — 2,65 — 5,2 Гр; cаркома — от 5 Гр х 5 до 8 Гр х 5).

• Паллиативная лучевая терапия (в том числе противоболевая) — системная

лучевая терапия (стронция хлорид Sr89), стереотаксическая радиохирургия,

однократное облучение дозой 6-8 Гр.

Таблица 6. Приоритетные нозологии для лучевой/химиолучевой терапии

Нозологии

Детская онкология

Локализованные и местно-распространенные опухоли головы и шеи

Быстропролиферирующие опухоли (мелкоклеточный рак легких, агрессивные лимфомы

и другие опухоли с высоким индексом пролиферации по данным морфологического

исследования)

Ургентные ситуации (болевой, компрессионный синдромы)

Рак шейки матки

Послеоперационное облучение в случаях (+) краев резекции и невозможности

реоперации

Таблица 7. Перенос программ лучевой терапии (отсроченное облучение)

Нозологии

Подход, применяемый

в условиях эпидемии

Рак предстательной железы

Гормонотерапия (6-12 мес.)

Послеоперационная лучевая терапия рака молочной железы

(исключение N+, N2-3) — отсрочка до 4-6 мес.;

Рак низкого/промежуточного риска локального рецидива у

больных старше 50 лет — отказ от буста

Гормонотерапия

Паллиативное облучение (малосимптомные опухоли)

Лекарственная терапия

Асимптоматические менингиомы G 1-2, рак кожи

Наблюдение

Глиомы низкой степени злокачественности

Лекарственная терапия

Наблюдение

Неоперабельный рак поджелудочной железы

Лекарственная терапия

Костные метастазы без болевого симптома, угрозы

патологического перелома, неврологического дефицита

Лекарственная терапия

Рак органов бронхо-легочной системы (кроме агрессивных

форм — МРРЛ)

Лекарственная терапия

III. НЕВРОЛОГИЯ И НЕЙРОХИРУГИЯ

1. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) при COVID-19.

Общие рекомендации

• Все пациенты с ОНМК до получения отрицательных результатов исследования

на SARS-CoV-2, а также с клиническими проявлениями острого респиратор-

ного синдрома должны рассматриваться как потенциально инфицированные

или болеющие COVID-19.

• Патогенетические механизмы поражения нервной системы при COVID-19

должны рассматриваться в двух направлениях: изменения характера тяжести

и течения других неврологических заболеваний на фоне инфекции COVID-19,

особенно на фоне тяжелого острого респираторного синдрома и гипоксии моз-

га, а также непосредственного поражения коронавирусом COVID-19 структур

нервной системы.

• У пациентов с лабораторно подтвержденной COVID-19 инфекцией, протекаю-

щей в тяжелой форме, отмечаются следующие неврологические симптомы:

– симптомы поражения центральной нервной системы (ЦНС) (головная боль, го-

ловокружение, нарушение сознания, атаксия, инсульты, эпилепсия, острая ге-

моррагическая некротизирующая энцефалопатия) — более чем в 45% случаев;

– симптомы поражения периферической нервной системы (гипоосмия в 2/3

случаев, офтальмопатия, невралгии);

– скелетно-мышечные симптомы (миалгии) более чем в 19% случаев.

• Риск развития ишемического инсульта при COVID-19 характерен для комор-

бидных пациентов с АГ, СД, ИБС, пациентов старших возрастных групп и свя-

зан с формированием микротромбозов на фоне системного воспаления. Веро-

ятность летального исхода у пациентов с инсультом на фоне тяжелого течения

COVID-19 обусловлена общебиологическими причинами.

• Все пациенты с ОНМК должны поступать по единой схеме медицинской со-

ртировки в приемном отделении, предполагающей соблюдение строгого про-

тивоэпидемического режима, не следует госпитализировать пациентов с при-

знаками ОНМК, минуя приемное отделение.

Временные методические рекомендации «Ведение пациентов с острыми нарушениями мозгового

кровообращения в контексте пандемии COVID-19» (версия 2) от 16.04.2020.

• Внутригоспитальная маршрутизация пациентов должна осуществляться в со-

ответствии со схемой, предполагающей противоэпидемический режим, при-

нятый к исполнению в данном учреждении. В неперепрофилированных под

COVID-19 сосудистых центрах целесообразно предусмотреть разделение коек

для больных с ОНМК на два типа — «чистые» и «возможно инфицированные»,

персонал, работающих в этих отделениях следует разделять для предотвраще-

ния перекрестного заражения.

2. Диагностические и лечебные алгоритмы у больных с признаками ОНМК

и COVID-19

Пациентам с признаками ОНМК рекомендовано:

• брать материал для исследования на SARS-CoV-2;

• совместно выполнять КТ головного мозга и КТ органов грудной клетки при

наличии клинических данных, указывающих на проявления острой респира-

торной инфекции, в т.ч. COVID-19 или пневмонию;

• выполнять КТ-ангиографию при наличии клинического подозрения на тром-

боз проксимального отдела мозговой артерии (в остальных случаях ультраз-

вуковое дуплексное исследование);

• при наличии показаний и отсутствии противопоказаний рекомендовано на-

чинать тромболитическую терапию (ТЛТ) после КТ головного мозга, не дожи-

даясь выполнения других диагностических процедур;

• с целью снижения эпидемических рисков допускается выполнение ТЛТ в не-

профильных для лечения ОНМК подразделениях стационара под дистанцион-

ным телемедицинским контролем невролога.

• при выполнении процедур по оценке глотания и проходимости дыхательных

путей, постановка зонда, интубации трахеи требуется использование персо-

налом СИЗ-3.

3. Особенности применения медикаментозной терапии в остром периоде

ОНМК у пациентов с COVID-19

• совместное использование противовирусной терапии лопинавир + ритона-

вир с НОАК предполагает их отмену (в соответствии с инструкцией к препа-

рату) или снижение дозы на 50%;

• применение варфарина — ежедневный контроль МНО и коррекция дозы по МНО;

• противопоказано назначение карбамазепина, фенобарбитала, фенитоина,

кветиапина.

4. Показания для телеконсультации в дистанционном экспертном центре

при ОНМК

• определение показаний и тактики внутрисосудистого лечения (тромбэкстрак-

ции и тромболитическая терапия) при лечении пациента с ОНМК в перепро-

филированном или в непрофильном отделении медицинской организации;

• тактика ведения пациентов с тяжелым неврологическим дефицитом при

ОНМК (балл NIHSS > 15);

• тактика ведения пациентов с тяжелым неврологическим дефицитом при соче-

тание ОНМК и ОКС;

• тактика ведения пациентов с тяжелым неврологическим дефицитом при ос-

ложнениях после ТЛТ или ТЭ;

• тактика ведения пациентов с тяжелым неврологическим дефицитом при ге-

моррагическом инсульте (при лечении пациента с ОНМК в перепрофилиро-

ванном или в непрофильном отделении или медицинской организации).

5. Специализированная медицинская помощь (СМП) при инсульте в усло-

виях инфекции COVID-19.

СМП должна быть оказана в соответствии с Пр. МЗ РФ № 928н. (2012 г.) с учетом

ряда особенностей:

• Пациентов, выявленных в приемном отделении стационаров, с подтвержден-

ным ОНМК и COVID-19, следует переводить (размещать) в медицинские ор-

ганизации (отделения или блоки), перепрофилированные для лечения инфек-

ционных больных, имеющие в своем составе ОРИТ (БИТР) и кабинет СКТ,

работающие в режиме 7/24, организованные для работы с меньшим количе-

ством медицинского персонала и с применением внутристационарных теле-

медицинских технологий.

• Пациенты, нуждающиеся в эндоваскулярном лечении при отсутствии про-

тивопоказаний, должны быть подвергнуты внутрисосудистой тромбэктомии

(ТЭ) с соблюдением санитарно-эпидемических требований (в условиях общей

анестезии и интубации трахеи для всех пациентов, операционные с «отрица-

тельным давлением»).

• При наличии выраженной дыхательной недостаточности, требующей ИВЛ,

или декомпенсации гемодинамики (САД менее 80 мм рт.ст.) у пациента с по-

дозреваемым COVID-19 и ОНМК принятие решения о проведении реперфузи-

онной терапии откладывается до стабилизации состояния.

• В сосудистом центре в блоке интенсивной терапии в первые сутки измерять

пациентам температуру тела 6 раз в день (по частоте осмотров неврологом

и реаниматологом), после перевода в отделение 3 раза в день.

• Рассмотреть возможность сокращения времени лечения и наблюдения за па-

циентами в блоке интенсивной терапии при стабилизации состояния, верифи-

кации патогенетического подтипа инсульта, легкой степени тяжести инсульта

(до 8 баллов по шкале NIHSS) и отсутствии декомпенсации сопутствующей

и фоновой патологии.

• При появлении у пациентов с ОНМК, получающих лечение в ОРИТ или в не-

врологическом отделении, симптоматики острой респираторной инфекции

(ринит, сухой кашель, боль в горле), повышении температуры тела более

37,5

С следует выполнить повторную оценку на COVID-19 (мазок) + КТ лег-

ких + клинический и биохимический анализы крови.

• Консультацию нейрохирурга пациентам с геморрагическим инсультом реко-

мендуется проводить в телемедицинском режиме, в том числе в пределах од-

ной медицинской организации. При необходимости хирургического лечения

пациентов с COVID-19 следует переводить в перепрофилированный стацио-

нар, имеющий возможность выполнить нейрохирургическое вмешательство.

• Мероприятия реабилитации в остром периоде для пациентов с ОНМК и при-

знаками респираторной инфекции или имевших контакт с больными COVID-19

следует ограничить палатой пребывания пациента.

• Пациенты с малым и неинвалидизирующим неврологическим дефицитом

(mRS = 0-2; Ривермид > 8) могут рассматриваться как кандидаты для более

раннего перевода на дальнейшие этапы реабилитации.

• Все пациенты, имеющие выраженные общемозговые (головная боль, голово-

кружение, психомоторное возбуждение, рвота, нарушение сознания, менинге-

альные симптомы), остро развившиеся очаговые симптомы на фоне фебриль-

ной температуры и респираторных симптомов, должны быть обследованы

на возможные менингит и энцефалит, им должны быть выполнены люмбальная

пункция с исследованием ликвора на содержание белка, глюкозы (параллельно

с плазмой крови), оценка клеточного состава спинно-мозговой жидкости, а так-

же КТ легких.

6. Нейрохирургический стационар при COVID-19

6.1. Первичная сортировка

Первичная сортировка должна осуществляться по двум направлениям:

по тяжести состояния с точки зрения нейрохирургической патологии

• нуждающиеся в экстренной нейрохирургической помощи:

– внутричерепные травматические гематомы, сопровождающиеся признака-

ми дислокации и отека мозга;

– ОНМК, сопровождающиеся образованием внутричерепных гематом с при-

знаками дислокации и отека мозга;

– опухоли мозга с признаками отека и дислокации головного мозга;

– острая травма позвоночника с компрессией спинного мозга;

– новообразования позвоночника и спинного мозга, сопровождающиеся ком-

прессией последнего;

– разрывы АА и АВМ с прорывом крови в желудочковую систему;

– острая окклюзионная гидроцефалия с признаками дислокации.

• нуждающиеся в нейрохирургической помощи в ускоренном порядке:

– разрывы АА;

– опухоли головного и спинного мозга с умеренно выраженными симптома-

ми дислокации и компрессии;

– внутримозговые и подоболочечные гематомы без признаков дислокации;

– окклюзионная гидроцефалия без признаков дислокации.

• нуждающиеся в нейрохирургической помощи в плановом порядке:

– опухоли головного и спинного мозга без признаков дислокации, компрес-

сии и отека;

– болевой синдром различной этиологии;

– АА и АВМ;

– гидроцефалия, ликворея, эпилепсия;

– компрессионные и туннельные нейропатии;

– повреждение периферических нервов.

• не нуждающиеся в нейрохирургической помощи:

– легкая и средняя черепно-мозговая и позвоночно-спинальная травма;

– остеохондроз позвоночника.

• нуждающиеся в интенсивной реанимационной помощи:

– тяжелая черепно-мозговая и позвоночно-спинальная травма;

– тяжелая сочетанная и комбинированная травма;

– разрыв АА или АВМ с САК;

– эпилептический статус.

6.2. Приемное отделение (ПО)

ПО функционирует в режиме готовности работы с пациентом, имеющим инфек-

цию, и обеспечивает защиту персонала и дезинфекцию.

В приемном отделении нейрохирург:

• выполняет осмотр пациента;

• оценивает тяжесть состояния пациента по двум направлениям;

• лабораторные анализы;

• КТ головного мозга (при наличии показаний);

• КТ грудной клетки (при наличии показаний);

• рентгенография, УЗИ (при наличии показаний);

• осмотр смежными специалистами (при наличии показаний);

• забор биологического материала на COVID-19;

• отправка биологического материала.

6.3. Маршрутизация потоков пациентов из приемного покоя

• пациенты, нуждающиеся в экстренной нейрохирургической помощи — в опе-

рационную

• пациенты, нуждающиеся в нейрохирургической помощи в ускоренном поряд-

ке — в отделение нейрохирургии:

в блок для пациентов с подозрением на COVID-19;

в блок для пациентов без инфекции;

• пациенты, нуждающиеся в нейрохирургической помощи в плановом поряд-

ке и не нуждающиеся в нейрохирургической помощи с легкой степенью

COVID-19 /ОРВИ и при отсутствии симптомов ОРВИ — на домашнюю самои-

золяцию

• пациенты, нуждающиеся в интенсивной реанимационной помощи и имею-

щие тяжелую степень COVID-19 — в отделение реанимации.

Перечень ситуаций для консультаций с использованием телемедицинских

технологий

Неврология

ОНМК

определение показаний и тактики внутрисосудистого лечения

(тромбэкстракции и тромболитическая терапия) при лечении пациента

с ОНМК в перепрофилированном или в непрофильном отделении,

медицинской организации;

тактика ведения пациентов с тяжелым неврологическим дефицитом

при ОНМК (балл NIHSS > 15);

тактика ведения пациентов с тяжелым неврологическим дефицитом

при сочетание ОНМК и ОКС;

тактика ведения пациентов с тяжелым неврологическим дефицитом

при осложнениях после ТЛТ или ТЭ;

тактика ведения пациентов с тяжелым неврологическим дефицитом при

геморрагическом инсульте (при лечении пациента с ОНМК

в перепрофилированном или в непрофильном отделении или

медицинской организации)

Травма и острые состояния

ЧМТ

тактика ведения пациентов с изолированной тяжелой ЧМТ (балл по шкале

GCS < 10);

тактика ведения пациентов

Методические рекомендации, алгоритмы действия медицинских работников на период наличия новой коронавирусной инфекции в Санкт-Петербурге (2020 год) - часть 6