Методические рекомендации, алгоритмы действия медицинских работников на период наличия новой коронавирусной инфекции в Санкт-Петербурге (2020 год) - часть 6

 

  Главная      Учебники - Разные     Методические рекомендации, алгоритмы действия медицинских работников на период наличия новой коронавирусной инфекции в Санкт-Петербурге (2020 год)

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

содержание      ..     4      5      6      7     ..

 

 

Методические рекомендации, алгоритмы действия медицинских работников на период наличия новой коронавирусной инфекции в Санкт-Петербурге (2020 год) - часть 6

 

 

82 

•   Антагонисты минералкортикоидных рецепторов назначаются в полном объ-

еме при отсутствии противопоказаний. Предпочтение следует отдавать спи-

ронолактону. Доза спиронолактона зависит от выраженности отечного син-

дрома.  При  наличии  выраженной  гепатомегалии,  асцита,  резистентности 

к диуретическим препаратам доза препарата должна быть увеличена до 300–

400 мг/сутки в условиях ежедневного контроля калия и натрия в крови.

•   Бета-блокаторы по возможности продолжить. При наличии у пациента сину-

сового ритма для коррекции избыточной тахикардии возможна комбинация 

сниженной дозировки бета-блокаторов с ивабрадином или временный пере-

вод на терапию только ивабрадином. Целевая ЧСС в таких случаях определя-

ется в зависимости от величины УО и МОК. 

•   Наличие фиксированной ЧСС вследствие работы ПЭКС может потребовать пере-

программирования устройства для поддержания МОК на оптимальном уровне.

3.3. Острая декомпенсация сердечной недостаточности при COVID-19

•  Госпитализация в ОРИТ. 

3.4. Острый коронарный синдром (ОКС) при COVID-19 (рис. 2–4)

•   Высокий  риск  развития  ОКС  характерен  для  тех  же  категорий  пациентов 

(старшие возрастные группы, сопутствующие АГ, СД, ИБС), что и тяжелое те-

чение COVID-19 с высоким риском летального исхода.

•   Развитие ОКС может быть патогенетически связано с инфекционным процес-

сом и может провоцироваться им.

•   Специфическое поражение миокарда, характерное для COVID-19 и часто со-

провождающееся повышением уровня тропонина, может создавать трудности 

при дифференциальной диагностике и способствовать гипердиагностике ОКС 

на фоне коронавирусной инфекции.

•   В случае появления симптомов ОКС, изменений ЭКГ, повышения уровня тро-

понина, нарушений локальной сократимости и снижения глобальной сокра-

тимости левого желудочка по данным ЭхоКГ у пациента с тяжелым течением 

COVID-19, нуждающегося в лечении в условиях реанимационного отделения, 

необходима тщательная оценка целесообразности выполнения коронарогра-

фии, поскольку в подавляющем большинстве подобных случаев данные из-

менения не связаны со значимым обструктивным поражением коронарного 

русла или интракоронарным тромбозом.

•   При  диагностике  ОКС  следует  ориентироваться  на  весь  комплекс  клиниче-

ских проявлений — типичные клинические симптомы, изменения ЭКГ, нару-

шения локальной сократимости левого желудочка, характерные осложнения 

(нарушения ритма и острая СН). 

•   Экстренная  помощь  пациентам,  включая  проведение  чрескожных  коронар-

ных вмешательств, должна оказываться с неукоснительным соблюдением мер 

эпидемиологической защиты, необходима специальная подготовка персонала 

для минимизации связанных с данными мерами задержек.

•   При оказании помощи пациентам с ОКС в сочетании с COVID-19 или при по-

дозрении на коронавирусную инфекцию следует придерживаться принципов 

действующих клинических рекомендаций по диагностике и лечению ОКС как 

в части определения тактики лечения, так и в отношении медикаментозной 

терапии.

83 

 Рис. 2. Оказание помощи при ОКС с подъемом сегмента ST

*Стабильные гемодинамические показатели, отсутствие жизнеугрожающих аритмий, острой 

левожелудочковой недостаточности, кардиогенного шока, подозрений на механические осложнения 

(разрыв миокарда, острая митральная недостаточность)

Сокращения: ОКС — острый коронарный синдром; ЧКВ — чрескожное коронарное 

вмешательство; КАГ — коронарография; АПФ — ангиотензинпревращающий фермент.

 

ОКС с подъемом сегмента ST

Стабильное состояние*

Время с начала симптомов

Менее 12 часов 

Более 12 часов

• Нагрузочные дозы антиагрегантов, антикоагулянты

• Рассмотреть возможность проведения 

тромболитической терапии, в т.ч. догоспитально

• Госпитализация в стационар с возможностью ЧКВ

• Первичное ЧКВ или спасительное ЧКВ 

в изолированной операционной

• Двойная антиагрегантная терапия, гепарины, 

статины, ингибиторы АПФ, бета-блокаторы

Тест на 

SARS-CoV-2

Продолжение лечения 

в изолированной зоне. 

Выписка на амбулаторное лечение 

по протоколу COVID-19

• Нагрузочные дозы 

антиагрегантов, двойная 

антиагрегантная терапия, 

гепарины, статины, 

ингибиторы АПФ, бета-

блокаторы

Тест на 

SARS-CoV-2

Продолжение лечения 

в общем отделении. 

Ранняя выписка из 

стационара

КАГ, ЧКВ в стандартных 

условиях. Продолжение 

лечения в общем отделении. 

Ранняя выписка 

из стационара

КАГ, ЧКВ, продолжение лечения 

в изолированной зоне. 

Выписка на амбулаторное лечение 

по протоколу COVID-19

Нет показаний к 

тестированию на 

SARS-CoV-2

Нет показаний к 

тестированию на 

SARS-CoV-2

+

-

+

-

Рис. 3. Оказание помощи при ОКС без подъема ST

Симптомы ОКС у пациента 

с подтверждённой или вероятной 

коронавирусной инфекцией, пневмонией, 

требующей наблюдения в ОРИТ / 

проведения ИВЛ 

Вероятно специфическое поражение 

миокарда: миокардит, стрессорная

кардиомиопатия или 

инфаркт миокарда 2 типа. 

Выполнение коронарографии

в большинстве случаев 

нецелесообразно

ОКС без подъёма сегмента ST

Стабильное состояние

• Оценка уровня тропонина, ЭКГ, ЭхоКГ, стратификация риска

• Консервативная терапия: нагрузочные дозы антиагрегантов, 

парентеральные антикоагулянты, двойная антиагрегантная

терапия, статины, ингибиторы АПФ, бета-блокаторы

Тест на 

SARS-CoV-2

• Лечение в стандартных условиях 

• КАГ в короткие сроки только у 

больных высокого риска

• Отсроченное выполнение КАГ у 

больных невысокого риска

• Реваскуляризация по показаниям 

• Продолжение лечения в общем 

отделении 

Ранняя выписка из стационара

• Продолжение лечения 

в изолированной зоне

• КАГ в изолированной 

рентгеноперационной у 

пациентов высокого риска

• Реваскуляризация по показаниям

• Выписка на амбулаторное 

лечение по протоколу COVID-19

Нет показаний к 

тестированию на 

SARS-CoV-2

-

+

Осложнённое течение ОКС: остановка кровообращения, 

фатальные желудочковые аритмии, острая 

левожелудочковая недостаточность, кардиогенный шок, 

нестабильная гемодинамика, механические осложнения, 

рецидивирующие некупирующиеся ангинозные боли

Оказание экстренной помощи в условиях 

изолированной зоны, включая проведение 

КАГ, ЧКВ в изолированной 

катетеризационной лаборатории, лечение 

в изолированном отделении реанимации

Тест на 

SARS-CoV-2

Продолжение лечения 

в изолированной зоне. 

Выписка на амбулаторное лечение 

по протоколу COVID-19

Продолжение лечения 

в общем отделении. 

Ранняя выписка из 

стационара

-

+

84 

Рис. 4. Оказание помощи с осложненным течением ОКС

•   При госпитализации пациентов с ОКС при наличии подозрений на сопутству-

ющую инфекцию следует учитывать перепрофилирование стационаров и вре-

менные схемы маршрутизации пациентов, которые регулярно обновляются 

исходя их текущей ситуации. 

•   Маршрутизацию осуществляет отдел медицинской эвакуации Городской стан-

ции скорой медицинской помощи (ЦЭМЭ) исходя из приказов и распоряже-

ний Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга. Целесообразно сосре-

доточить таких пациентов в одном РСЦ. 

3.5. Тахиаритмии при COVID-19

•   Фибрилляция предсердий/трепетание предсердий, наджелудочковая тахикардия:

– Бета-адреноблокаторы при отсутствии СН и/или шока;

–  При  СН  или  пограничном/низком  АД  применение  амиодарона.  Нет  дан-

ных о более высоком риске COVID-19-ассоциированного поражения легких 

на фоне терапии амиодароном;

–  При устойчивой аритмии и нестабильной гемодинамике — электрическая 

кардиоверсия;

–  При  лечении  противовирусными  препаратами  учитывать  лекарственные 

взаимодействия.

•  Желудочковая тахикардия (ЖТ):

–  Отсутствие пульса: сердечная реанимация, электроимпульсная терапия;

–  Стабильная гемодинамика: амиодарон 150 мг в/в x 1 или лидокаин 100 мг 

в/в;

–  При возникновении ЖТ по типу «пируэт»: болюсное внутривенное введение 

2 гр магния сульфата;

–  Консультация кардиолога.

•    Удлинение корригированного интервала QT (QTc) >480 мс (врожденное или 

приобретенное): 

–  Госпитализация даже при легком течении;

–  Консультация кардиолога.

Симптомы ОКС у пациента 

с подтверждённой или вероятной 

коронавирусной инфекцией, пневмонией, 

требующей наблюдения в ОРИТ / 

проведения ИВЛ 

Вероятно специфическое поражение 

миокарда: миокардит, стрессорная

кардиомиопатия или 

инфаркт миокарда 2 типа. 

Выполнение коронарографии

в большинстве случаев 

нецелесообразно

ОКС без подъёма сегмента ST

Стабильное состояние

• Оценка уровня тропонина, ЭКГ, ЭхоКГ, стратификация риска

• Консервативная терапия: нагрузочные дозы антиагрегантов, 

парентеральные антикоагулянты, двойная антиагрегантная

терапия, статины, ингибиторы АПФ, бета-блокаторы

Тест на 

SARS-CoV-2

• Лечение в стандартных условиях 

• КАГ в короткие сроки только у 

больных высокого риска

• Отсроченное выполнение КАГ у 

больных невысокого риска

• Реваскуляризация по показаниям 

• Продолжение лечения в общем 

отделении 

Ранняя выписка из стационара

• Продолжение лечения 

в изолированной зоне

• КАГ в изолированной 

рентгеноперационной у 

пациентов высокого риска

• Реваскуляризация по показаниям

• Выписка на амбулаторное 

лечение по протоколу COVID-19

Нет показаний к 

тестированию на 

SARS-CoV-2

-

+

Осложнённое течение ОКС: остановка кровообращения, 

фатальные желудочковые аритмии, острая 

левожелудочковая недостаточность, кардиогенный шок, 

нестабильная гемодинамика, механические осложнения, 

рецидивирующие некупирующиеся ангинозные боли

Оказание экстренной помощи в условиях 

изолированной зоны, включая проведение 

КАГ, ЧКВ в изолированной 

катетеризационной лаборатории, лечение 

в изолированном отделении реанимации

Тест на 

SARS-CoV-2

Продолжение лечения 

в изолированной зоне. 

Выписка на амбулаторное лечение 

по протоколу COVID-19

Продолжение лечения 

в общем отделении. 

Ранняя выписка из 

стационара

-

+

85 

3.6. Миокардиты при COVID-19

•   При COVID-19 может носить ишемический и воспалительный генез, что за-

трудняет дифференциальный диагноз.

•   Решение о необходимости эндомиокардиальной биопсии должно принимать-

ся командой экспертов перед обсуждением применения альтернативных ме-

тодов лечения.

•   В лечении фульминантного миокардита основную роль играет поддерживаю-

щая терапия. 

•   Оценка  волемического  статуса и решение вопроса о  проведении предвари-

тельной инфузионной терапии с учетом исходного уровня ЦВД и систоличе-

ского давления в легочной артерии.

•   При сниженной производительности сердца, системной гипотонии и наруше-

нии перфузии тканей рекомендовано назначение инотропной терапии (дофа-

мин в дозе 2,5–8 мкг/кг/мин, добутамин в дозе 2,5 — 20 мкг/кг/мин, эпинеф-

рин  (адреналин)  в  дозе  0,03–0,4  мкг/кг/мин,  левосимендан  в  нагрузочной 

дозе 6-12 мкг/кг с последующей инфузией 0,1–0,2 мкг/кг/мин).

•   В случаях рефрактерной артериальной гипотонии необходимо назначение ва-

зопрессора — норэпинефрина (норадреналина) в дозе 0,03–0,5 мкг/кг/мин.

•   Вено-артериальная ЭКМО может использоваться в качестве временной кардио-

респираторной поддержки при неэффективности медикаментозной терапии.

•   Доказательной  базы,  подтверждающей  эффективность  применения  проти-

вовирусных  препаратов  и  иммуносупрессивной  терапии  (хлорохин/гидрок-

сихлорохин)  для  лечения  специфического  миокардита,  вызванного  SARS-

CoV-2, в настоящее время нет. 

•   В случае развития тяжелых форм COVID-19 рекомендуется коррекция терапии 

для лечения сердечно-сосудистой патологии с учетом лекарственных взаимо-

действий  с  рекомендуемыми  противовирусными  препаратами  и  иммуносу-

прессивной терапией.

•   У  пациентов  средней  степени  тяжести  после  оценки  волемического  статуса 

можно обсуждать терапию иммуноглобулином G для внутривенного введения. 

•   При поражении сердца в рамках тяжелого ОРДС можно обсуждать примене-

ние  глюкокортикостероидов  и  моноклональных  антител  к  интерлейкину-6 

(тоцилизумаб).

3.7. Сердечно-сосудистые  осложнения  этиотропной  лекарственной  терапии 

COVID-19 

Препараты, применяемые/изучаемые в лечении COVID-19, потенциально могут 

приводить  к  удлинению  интервала  QT,  что  может  повышать  риск  возникновения 

ЖТ «пируэт». Вероятно, частота ЖТ на фоне этой терапии крайне невысока. Ожида-

ется, что польза применения терапии значительно превышает потенциальный риск. 

Однако необходимо помнить о вероятном удлинении интервала QT. К удлиняющим 

интервал QT средствам относятся следующие:

–  Хлорохин, Гидроксихлорохин

–  Лопинавир+ритонавир

–  Азитромицин

 

 

86 

Рис. 5. Рекомендации по применению специфической терапии 

и мониторированию удлинения интервала QT

Таблица 1. Шкала Tisdale риска лекарственно-индуцированного удлинения 

корригированного интервала QT (QTc) 

Фактор риска

Баллы

Возраст старше 68 лет

1

Женский пол

1

Петлевые диуретики

1

Калий сыворотки ≤3,5 ммоль/л

2

Исходное удлинение QTс ≥450 мсек

2

Инфаркт миокарда

2

≥ 2 препаратов, удлиняющих QTс

3

87 

Сепсис

3

Сердечная недостаточность 

3

Один препарат, удлиняющий QTс

3

Максимальное количество баллов

21

Степень риска развития лекарственно-

индуцированного удлинения QT

Низкий риск

≤ 6 баллов

Средний риск

7-10 баллов

Высокий риск

≥ 10 баллов

4.  Показания  к  экстренной  госпитализации  при  ССЗ  во  время  эпидемии 

COVID-19

•  ОКС.

•  Пациенты с расслоением аорты. 

•  Пациенты с ТЭЛА.

•  Пациенты с острой декомпенсацией сердечной недостаточности.

•  Пациенты с гипертоническим кризом.

5.  Тяжелые острые сердечно-сосудистые заболевания, требующие срочного 

или неотложного вмешательства или операции

•  ОКС с подъемом ST с гемодинамической нестабильностью.

•   Жизнеугрожающий ОКС без подъема ST при показаниях для срочной реваску-

ляризации.

•  Острое расслоение аорты типа A или сложный тип B по Stanford.

•   Брадиаритмия, осложненная обмороком или нестабильной гемодинамикой, 

требующая имплантации временного (у постели больного, если это возмож-

ности) или постоянного кардиостимулятора, при необходимости.

•   Катетерная аблация непрерывно рецидивирующей гемодинамически значи-

мой  высокосимптомной  тахикардии  (желудочковой  и  наджелудочковой  та-

хикардии/ фибрилляции предсердий/трепетания предсердий), рефрактерной 

к медикаментозной антиаритмической терапии, при отсутствии контроля ча-

стоты ритма и / или неэффективности кардиоверсии.

•   Тромбоэмболия  легочной  артерии  с  гемодинамической  нестабильностью, 

когда стандартное введение тромболитиков ассоциировано с чрезмерным ри-

ском  внутримозгового  кровотечения,  и  может  потребоваться  транскатетер-

ное введение в легочную артерию низких доз тромболитиков.

Таблица 2. Алгоритм принятия решений при развитии сердечно-сосудистых 

осложнений у пациентов с COVID-19

Форма/ стадия COVID-19

Интерпретация

Бессимптомное или  

легкое течение

•  Стандартную терапию сердечно-сосудистого заболевания 

продолжить, в том числе терапию ингибиторами АПФ/АРА

• Следует избегать НПВП

88 

Заболевание средней 

степени тяжести с легочными 

осложнениями и одышкой 

(включая гипоксию)

• ЭКГ (с оценкой QTc) 

• Маркер повреждения миокарда (тропонин) 

•  Уровень натрийуретического пептида (прогностический 

маркер) 

• Рассмотреть возможность выполнения ЭхоКГ 

• Оценить волемический статус 

•  Инотропные препараты и вазопрессоры в зависимости 

от клинической ситуации

Тяжелое течение (ОРДС)

•  Проверить наличие доказательств чрезмерного 

воспалительного ответа («цитокиновый шторм»): СРБ, 

сывороточный ферритин >1000 нг/мл 

•  Оценить маркеры повреждения миокарда (тропонин) 

и уровень натрийуретических пептидов 

• Выполнить ЭхоКГ 

• Инотропная терапия, вазопрессоры 

•  У пациентов с низким сердечным выбросом, 

не отвечающим на медикаментозную терапию, показана 

механическая поддержка кровообращения. 

•  При поражении сердца в рамках тяжелого ОРДС 

можно обсуждать применение глюкокортикостероидов 

и моноклональных антител к интерлейкину-6 

(тоцилизумаб).

Таблица 3. Межлекарственные взаимодействия препаратов для лечения 

COVID-19 и сердечно-сосудистых препаратов 

Препарат, 

применяемый 

для лечения 

COVID-19

Препарат для 

лечения ССЗ

Механизм лекарственно-

го взаимодействия.

Коррекция дозы

Комментарии

Лопинавир, 

ритонавир

Антикоагулянты

• Варфарин

• Апиксабан

• Ривароксабан

• Дабигатран

Ингибирование CYP3A4

Апиксабан: назначать 50% 

дозы (не назначать, если 

показана доза 2,5 мг 2 р/д)

Ривароксабан 

не назначать

Дабигатран и варфарин 

могут быть назначены 

с осторожностью. При 

назначении варфарина — 

частый контроль МНО. При 

клиренсе креатинина <50 мл/

мин дабигатран не применять

Лопинавир, 

ритонавир

Антиагреганты

• Клопидогрел

• Тикагрелор

Ингибирование CYP3A4:

Уменьшает эффект 

клопидогрела. 

Не назначать

Повышает эффект 

тикагрелора. Не назначать

Рассмотреть прасугрел при 

отсутствии противопоказаний.

При использовании других 

препаратов, рассмотреть 

оценку функции тромбоцитов

 Лопинавир, 

ритонавир

Статины

• Аторвастатин

• Розувастатин

• Ловастатин

• Симвастатин

Ингибирование OATP1B1 

и BCRP:

Розувастатин — 

максимальная доза 10 мг/

сут

Ингибирование CYP3A4:

Аторвастатин — 

максимальная доза 20 мг/

сут

Ловастатин и симвастатин 

не назначать

Начинать с наименьшей 

возможной дозы 

розувастатина и аторвастатина 

с последующей титрацией.

Правастатин и питавастатин 

также можно рассмотреть

Лопинавир, 

ритонавир

Антиаритмики

IC или III класса

Ингибирование 

P-гликопротеина.

Повышение риска 

удлинения QT

Использовать с осторожностью

ЭКГ перед началом терапии 

с оценкой риска удлинения 

интервала QTc

Ежедневный контроль ЭКГ

89 

МНО — международное нормализованное отношение, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, 

BCRP — breast cancer resistance protein (устойчивый белок рака молочной железы), CYP3A4, 

CYP2D6 — изоферменты системы цитохрома Р 450, OATP1 — оrganic anion transporter protein B1 

(органический анион транспортирующий полипептид 1 B1)

II. ОНКОЛОГИЯ

1.   Общие рекомендации для пациентов с подтвержденным COVID-19/высо-

ким риском инфекции и онкологическим заболеванием

•   Проведение противоопухолевого лечения (лекарственного, лучевого и хирур-

гического) противопоказано, кроме гормонотерапии и экстренных операций 

Лопинавир, 

ритонавир

Дигоксин

Ингибирование 

P-гликопротеина

Мониторировать 

концентрацию дигоксина 

для возможного 

снижения дозы

Частый ЭКГ контроль

Лопинавир, 

ритонавир

Циклоспорин, 

такролимус

эверолимус

Ингибирование CYP3A4 

и CYP2D6

Требуется оценка 

концентрации препаратов 

в крови

Лопинавир, 

ритонавир

Азатиоприн, 

базиликсимаб, 

антитимоцитар-

ный глобулин

Не требует коррекции 

противовирусной терапии

Хлорохин, 

гидроксихло-

рохин

Бета-блокаторы

• Метопролол

• Карведилол

• Пропранолол

• Лабетолол

Ингибирование CYP2D6

Может потребоваться 

снижение дозы бета-

блокаторов

Хлорохин, 

гидроксихло-

рохин

Антиаритмики 

IC или III класса 

Дигоксин

Ингибирование 

P-гликопротеина

Использовать с осторожностью

При возможности 

мониторировать 

концентрацию дигоксина для 

возможного снижения дозы

ЭКГ перед началом терапии 

с оценкой риска удлинения 

интервала QTc

Ежедневный контроль ЭКГ

Метилпредни-

золон

Антикоагулянты

• Варфарин

Механизм 

взаимодействия 

неизвестен

Коррекция дозы по МНО

Мониторировать МНО

Интерферон-α

Взаимодействия 

неизвестны

Прямая кардиотоксичность 

Прогрессирование 

имеющегося поражения 

миокарда

Имеются сообщения 

о системной гипотензии, 

нарушениях ритма, инфаркте 

миокарда

Тоцилизумаб

Возможно, усиливает 

метаболизм ряда 

лекарственных 

препаратов: неизвестные 

эффекты

Артериальная гипертензия, 

повышение уровня 

холестерина в сыворотке 

крови

Нет данных по влиянию 

на интервал QT

 

90 

(при кровотечении, обструкции, перфорации полых органов, сдавление спин-

ного мозга и др.). 

•   Показана госпитализация в инфекционный стационар для лечения инфекции 

в соответствии с временными методическими рекомендациями. 

•   Противоопухолевое лечение проводится только после излечения COVID-19.

2.  Тактика ведения пациентов с онкологическими заболеваниями без ин-

фекции или подозрения на инфекцию SARS-CoV2.

2.1. Хирургическое лечение (табл. 4)

•   Следует избегать обширных хирургических вмешательств с высоким риском 

осложнений,  требующих  последующей  длительной  искусственной  вентиля-

ции легких, больших объемов гемотрансфузий.

•   Целесообразно назначение/продление неоадъювантной терапии. 

Таблица 4. Хирургическое лечение больных с онкологическим заболеванием 

и COVID-19

Уровень 

приоритета

Показания к хирургическому 

лечению

В условиях начально-

го этапа эпидемии *

В условиях разгара 

эпидемии **

1

• Ургентные операции, включая 

малоинвазивные операции, 

направленные на восстановле-

ние функции (стентирование, 

бужирование). 

• Манипуляции с целью вери-

фикации диагноза малоинва-

зивные (прицельные биопсии, 

включая выполнение ФГДС, 

ФБС, ФКС).

Проводятся.

Проводятся.

2

Плановые операции в радикаль-

ном объеме. 

Проводятся.

Отсрочка оператив-

ного лечения, при не-

обходимости, приме-

нение лекарственной 

противоопухолевой 

терапии.

3

• Операции при доброкаче-

ственных новообразованиях 

(предопухолевые, включая). 

• Диагностические операции 

с целью стадирования опухоле-

вого процесса (торакоскопии, 

лапароскопии). 

• Циторедуктивные операции.

Отсрочка оператив-

ного лечения, при не-

обходимости, приме-

нение лекарственной 

противоопухолевой 

терапии. Стадирова-

ние опухолевого про-

цесса по результатам 

МРТ, КТ, ПЭТ-КТ.

Не проводятся. 

Стадирование опу-

холевого процесса 

по результатам МРТ, 

КТ, ПЭТ-КТ.

* — Под начальным этапом эпидемии подразумевается единичные случаи инфекции SARS-CoV2, 

зарегистрированные в городе.

** — Под разгаром эпидемии подразумевается наличие множественных случаев инфекции 

SARS-CoV2, зарегистрированных в городе, дефицит ресурсов, в т.ч. оборудования для ИВЛ, средств 

индивидуальной защиты.

2.2. Лекарственная терапия (табл. 5)

•  Гормонотерапия проводится в прежнем режиме.

•  Химиотерапия:

91 

– предпочтение отдается пероральным режимам;

– предпочтение режимам, требующим минимального посещения клиники;

– предпочтение режимам с наименьшей гематологической токсичностью;

–  широкое  профилактическое  применение  колониестимулирующих  факто-

ров и/или редукция доз цитостатиков на 25% при применении режимов 

химиотерапии с высоким/умеренным риском фебрильной нейтропении;

–  проведение минимального числа циклов терапии, предложенного в реко-

мендациях;

–  прерывание терапии в случае длительного адекватного контроля опухоли 

(для химиотерапии), поддерживающей химиотерапии.

•   Таргетная и иммунотерапия проводятся с осторожностью (данные о рисках 

противоречивы).

•   Замена  внутривенных  и  подкожных  форм  ингибиторов  костной  резорбции 

на пероральные или отсрочка введения в случаях, когда пациенты получают 

терапию длительно.

Таблица 5. Лекарственная терапия больных с онкологическим заболеванием 

и COVID-19

Уровень 

приоритета

Показания к лекарственной терапии

В условиях 

начального этапа 

эпидемии 

В условиях разгара 

эпидемии 

1

Излечивающая терапия (1-я или 2-я 

линия терапии при герминогенных 

опухолях, агрессивных лимфомах, 

остром лейкозе).

Адъювантная/неоадъювантная 

терапия при раке молочной железы, 

колоректальном раке III ст., меланоме, 

раке желудка, раке яичников, 

высокозлокачественных глиомах, 

плоскоклеточном раке головы и шеи.

Химиотерапия при агрессивных 

распространенных опухолях и 

гемобластозах, чувствительных к 

цитостатикам и таргетной терапии 

(мелкоклеточный рак легких, 

лимфопролиферативные заболевания, 

множественная миелома).

Терапия, назначенная в качестве 

альтернативы локальному лечению. 

Таргетная терапия опухолей с 

драйверными мутациями.

Проводится в 

соответствии с 

клиническими 

рекомендациями. 

Проводится в 

соответствии с 

клиническими 

рекомендациями, 

с выбором (там, где 

это предусмотрено) 

режима с 

минимальной 

интенсивностью.

2

Адъювантная/неоадъювантная терапия 

при опухолях, не указанных в 1 уровне 

приоритета.

Паллиативная терапия 1-й линии 

при распространенных солидных 

опухолях с симптомами, обширным 

распространением.

Паллиативная таргетная терапия при 

опухолях без драйверных мутаций.

Проводится в 

соответствии с 

рекомендациями, 

с выбором 

режима с 

минимальной 

интенсивностью.

Проводится. 

Альтернативные 

режимы у больных 

старше 65 лет, 

с выраженной 

сопутствующей 

патологией.

92 

3

Паллиативная терапия 2-й линии 

при колоректальном раке, раке 

молочной железы, яичников, легкого, 

почки с симптомами, обширным 

распространением.

Проводится. 

Альтернативные 

пероральные 

режимы.

4

Паллиативная терапия при 

распространенных солидных 

опухолях без симптомов, массивного 

распространения и при низко/

умеренно-агрессивной биологии 

опухоли. 

Паллиативная терапия 2-й линии при 

солидных опухолях, кроме указанных в 

3 уровне приоритета.

Паллиативная терапия 3-й и 

последующих линий.

Возможно 

отложить/

прервать 

терапию, либо 

пероральные 

режимы.

Рекомендуется 

прервать/отложить 

терапию.

2.3. Лучевое лечение (табл. 6-7)

В целях минимизации контактов и сокращения времени пребывания пациента 

в отделении радиотерапии допустимо расширять спектр режимов лучевой терапии 

(с доказательствами 1 и 2 уровня). Рекомендовано:

•   Режимы гипофракционирования (средние и крупные фракции при облучении 

метастазов в головной мозг, скелет, лимфатические узлы; рак молочной желе-

зы — 2,65 — 5,2 Гр; cаркома — от 5 Гр х 5 до 8 Гр х 5).

•   Паллиативная лучевая терапия (в том числе противоболевая) — системная 

лучевая терапия (стронция хлорид Sr89), стереотаксическая радиохирургия, 

однократное облучение дозой 6-8 Гр.

Таблица 6. Приоритетные нозологии для лучевой/химиолучевой терапии

Нозологии

1

Детская онкология

2

Локализованные и местно-распространенные опухоли головы и шеи

3

Быстропролиферирующие опухоли (мелкоклеточный рак легких, агрессивные лимфомы 

и другие опухоли с высоким индексом пролиферации по данным морфологического 

исследования)

4

Ургентные ситуации (болевой, компрессионный синдромы) 

5

Рак шейки матки

6

Послеоперационное облучение в случаях (+) краев резекции и невозможности 

реоперации

Таблица 7. Перенос программ лучевой терапии (отсроченное облучение)

Нозологии

Подход, применяемый  

в условиях эпидемии

1

Рак предстательной железы

Гормонотерапия (6-12 мес.)

2

Послеоперационная лучевая терапия рака молочной железы 

(исключение N+, N2-3) — отсрочка до 4-6 мес.; 

Рак низкого/промежуточного риска локального рецидива у 

больных старше 50 лет — отказ от буста 

Гормонотерапия

93 

3

 Паллиативное облучение (малосимптомные опухоли)

Лекарственная терапия

4

Асимптоматические менингиомы G 1-2, рак кожи

Наблюдение

5

Глиомы низкой степени злокачественности 

Лекарственная терапия

Наблюдение

6

 Неоперабельный рак поджелудочной железы

Лекарственная терапия

7

 Костные метастазы без болевого симптома, угрозы 

патологического перелома, неврологического дефицита

Лекарственная терапия

8

 Рак органов бронхо-легочной системы (кроме агрессивных 

форм — МРРЛ)

Лекарственная терапия

III.  НЕВРОЛОГИЯ И НЕЙРОХИРУГИЯ

1.  Острое  нарушение  мозгового  кровообращения  (ОНМК)  при  COVID-19. 

Общие рекомендации

*

•   Все пациенты с ОНМК до получения отрицательных результатов исследования 

на SARS-CoV-2, а также с клиническими проявлениями острого респиратор-

ного синдрома должны рассматриваться как потенциально инфицированные 

или болеющие COVID-19. 

•   Патогенетические  механизмы  поражения  нервной  системы  при  COVID-19 

должны рассматриваться в двух направлениях: изменения характера тяжести 

и течения других неврологических заболеваний на фоне инфекции COVID-19, 

особенно на фоне тяжелого острого респираторного синдрома и гипоксии моз-

га, а также непосредственного поражения коронавирусом COVID-19 структур 

нервной системы.

•   У пациентов с лабораторно подтвержденной COVID-19 инфекцией, протекаю-

щей в тяжелой форме, отмечаются следующие неврологические симптомы:

–  симптомы поражения центральной нервной системы (ЦНС) (головная боль, го-

ловокружение, нарушение сознания, атаксия, инсульты, эпилепсия, острая ге-

моррагическая некротизирующая энцефалопатия) — более чем в 45% случаев; 

–  симптомы  поражения  периферической  нервной  системы  (гипоосмия  в  2/3 

случаев, офтальмопатия, невралгии); 

–  скелетно-мышечные симптомы (миалгии) более чем в 19% случаев. 

•   Риск развития ишемического инсульта при COVID-19 характерен для комор-

бидных пациентов с АГ, СД, ИБС, пациентов старших возрастных групп и свя-

зан с формированием микротромбозов на фоне системного воспаления. Веро-

ятность летального исхода у пациентов с инсультом на фоне тяжелого течения 

COVID-19 обусловлена общебиологическими причинами. 

•   Все пациенты с ОНМК должны поступать по единой схеме медицинской со-

ртировки в приемном отделении, предполагающей соблюдение строгого про-

тивоэпидемического режима, не следует госпитализировать пациентов с при-

знаками ОНМК, минуя приемное отделение. 

*

 Временные методические рекомендации «Ведение пациентов с острыми нарушениями мозгового 

кровообращения в контексте пандемии COVID-19» (версия 2) от 16.04.2020. 

94 

•   Внутригоспитальная маршрутизация пациентов должна осуществляться в со-

ответствии со схемой, предполагающей противоэпидемический режим, при-

нятый к исполнению в данном учреждении. В неперепрофилированных под 

COVID-19 сосудистых центрах целесообразно предусмотреть разделение коек 

для больных с ОНМК на два типа — «чистые» и «возможно инфицированные», 

персонал, работающих в этих отделениях следует разделять для предотвраще-

ния перекрестного заражения. 

2.  Диагностические и лечебные алгоритмы у больных с признаками ОНМК 

и COVID-19

Пациентам с признаками ОНМК рекомендовано: 

•  брать материал для исследования на SARS-CoV-2; 

•   совместно выполнять КТ головного мозга и КТ органов грудной клетки при 

наличии клинических данных, указывающих на проявления острой респира-

торной инфекции, в т.ч. COVID-19 или пневмонию; 

•   выполнять КТ-ангиографию при наличии клинического подозрения на тром-

боз проксимального отдела мозговой артерии (в остальных случаях ультраз-

вуковое дуплексное исследование); 

•   при наличии показаний и отсутствии противопоказаний рекомендовано на-

чинать тромболитическую терапию (ТЛТ) после КТ головного мозга, не дожи-

даясь выполнения других диагностических процедур; 

•   с целью снижения эпидемических рисков допускается выполнение ТЛТ в не-

профильных для лечения ОНМК подразделениях стационара под дистанцион-

ным телемедицинским контролем невролога.

•   при выполнении процедур по оценке глотания и проходимости дыхательных 

путей, постановка зонда, интубации трахеи требуется использование персо-

налом СИЗ-3.

3.  Особенности применения медикаментозной терапии в остром периоде 

ОНМК у пациентов с COVID-19

•   совместное  использование  противовирусной  терапии  лопинавир  +  ритона-

вир с НОАК предполагает их отмену (в соответствии с инструкцией к препа-

рату) или снижение дозы на 50%;

•   применение варфарина — ежедневный контроль МНО и коррекция дозы по МНО; 

•   противопоказано  назначение  карбамазепина,  фенобарбитала,  фенитоина, 

кветиапина.

4.  Показания  для  телеконсультации  в  дистанционном  экспертном  центре 

при ОНМК

•   определение показаний и тактики внутрисосудистого лечения (тромбэкстрак-

ции и тромболитическая терапия) при лечении пациента с ОНМК в перепро-

филированном или в непрофильном отделении медицинской организации;

•   тактика  ведения  пациентов  с  тяжелым  неврологическим  дефицитом  при 

ОНМК (балл NIHSS > 15); 

•   тактика ведения пациентов с тяжелым неврологическим дефицитом при соче-

тание ОНМК и ОКС;

•   тактика ведения пациентов с тяжелым неврологическим дефицитом при ос-

ложнениях после ТЛТ или ТЭ;

95 

•   тактика ведения пациентов с тяжелым неврологическим дефицитом при ге-

моррагическом инсульте (при лечении пациента с ОНМК в перепрофилиро-

ванном или в непрофильном отделении или медицинской организации).

5.  Специализированная медицинская помощь (СМП) при инсульте в усло-

виях инфекции COVID-19.

СМП должна быть оказана в соответствии с Пр. МЗ РФ № 928н. (2012 г.) с учетом 

ряда особенностей:

•   Пациентов, выявленных в приемном отделении стационаров, с подтвержден-

ным ОНМК и COVID-19, следует переводить (размещать) в медицинские ор-

ганизации (отделения или блоки), перепрофилированные для лечения инфек-

ционных больных, имеющие в своем составе ОРИТ (БИТР) и кабинет СКТ, 

работающие в режиме 7/24, организованные для работы с меньшим количе-

ством медицинского персонала и с применением внутристационарных теле-

медицинских технологий. 

•   Пациенты,  нуждающиеся  в  эндоваскулярном  лечении  при  отсутствии  про-

тивопоказаний, должны быть подвергнуты внутрисосудистой тромбэктомии 

(ТЭ) с соблюдением санитарно-эпидемических требований (в условиях общей 

анестезии и интубации трахеи для всех пациентов, операционные с «отрица-

тельным давлением»).

•   При  наличии  выраженной  дыхательной  недостаточности,  требующей  ИВЛ, 

или декомпенсации гемодинамики (САД менее 80 мм рт.ст.) у пациента с по-

дозреваемым COVID-19 и ОНМК принятие решения о проведении реперфузи-

онной терапии откладывается до стабилизации состояния.

•   В сосудистом центре в блоке интенсивной терапии в первые сутки измерять 

пациентам температуру тела 6 раз в день (по частоте осмотров неврологом 

и реаниматологом), после перевода в отделение 3 раза в день.

•   Рассмотреть возможность сокращения времени лечения и наблюдения за па-

циентами в блоке интенсивной терапии при стабилизации состояния, верифи-

кации патогенетического подтипа инсульта, легкой степени тяжести инсульта 

(до 8 баллов по шкале NIHSS) и отсутствии декомпенсации сопутствующей 

и фоновой патологии.

•   При появлении у пациентов с ОНМК, получающих лечение в ОРИТ или в не-

врологическом  отделении,  симптоматики  острой  респираторной  инфекции 

(ринит,  сухой  кашель,  боль  в  горле),  повышении  температуры  тела  более 

37,5 

0

С следует выполнить повторную оценку на COVID-19 (мазок) + КТ лег-

ких + клинический и биохимический анализы крови.

•   Консультацию нейрохирурга пациентам с геморрагическим инсультом реко-

мендуется проводить в телемедицинском режиме, в том числе в пределах од-

ной медицинской организации. При необходимости хирургического лечения 

пациентов с  COVID-19 следует переводить в перепрофилированный стацио-

нар, имеющий возможность выполнить нейрохирургическое вмешательство.

•   Мероприятия реабилитации в остром периоде для пациентов с ОНМК и при-

знаками респираторной инфекции или имевших контакт с больными COVID-19 

следует ограничить палатой пребывания пациента. 

•   Пациенты  с  малым  и  неинвалидизирующим  неврологическим  дефицитом 

(mRS = 0-2; Ривермид > 8) могут рассматриваться как кандидаты для более 

раннего перевода на дальнейшие этапы реабилитации. 

96 

•   Все пациенты, имеющие выраженные общемозговые (головная боль, голово-

кружение, психомоторное возбуждение, рвота, нарушение сознания, менинге-

альные симптомы), остро развившиеся очаговые симптомы на фоне фебриль-

ной  температуры  и  респираторных  симптомов,  должны  быть  обследованы 

на возможные менингит и энцефалит, им должны быть выполнены люмбальная 

пункция с исследованием ликвора на содержание белка, глюкозы (параллельно 

с плазмой крови), оценка клеточного состава спинно-мозговой жидкости, а так-

же КТ легких.

6.  Нейрохирургический стационар при COVID-19

6.1. Первичная сортировка 

Первичная сортировка должна осуществляться по двум направлениям:

по тяжести состояния с точки зрения нейрохирургической патологии

•  нуждающиеся в экстренной нейрохирургической помощи:

–  внутричерепные травматические гематомы, сопровождающиеся признака-

ми дислокации и отека мозга;

–  ОНМК, сопровождающиеся образованием внутричерепных гематом с при-

знаками дислокации и отека мозга;

–  опухоли мозга с признаками отека и дислокации головного мозга;

–  острая травма позвоночника с компрессией спинного мозга;

–  новообразования позвоночника и спинного мозга, сопровождающиеся ком-

прессией последнего;

–  разрывы АА и АВМ с прорывом крови в желудочковую систему;

–  острая окклюзионная гидроцефалия с признаками дислокации.

•  нуждающиеся в нейрохирургической помощи в ускоренном порядке:

–  разрывы АА; 

–  опухоли головного и спинного мозга с умеренно выраженными симптома-

ми дислокации и компрессии;

–  внутримозговые и подоболочечные гематомы без признаков дислокации;

–  окклюзионная гидроцефалия без признаков дислокации.

•  нуждающиеся в нейрохирургической помощи в плановом порядке:

–  опухоли головного и спинного мозга без признаков дислокации, компрес-

сии и отека;

–  болевой синдром различной этиологии;

–  АА и АВМ;

–  гидроцефалия, ликворея, эпилепсия;

–  компрессионные и туннельные нейропатии;

–  повреждение периферических нервов.

•  не нуждающиеся в нейрохирургической помощи:

–  легкая и средняя черепно-мозговая и позвоночно-спинальная травма;

–  остеохондроз позвоночника.

•  нуждающиеся в интенсивной реанимационной помощи:

–  тяжелая черепно-мозговая и позвоночно-спинальная травма;

–  тяжелая сочетанная и комбинированная травма;

–  разрыв АА или АВМ с САК;

–  эпилептический статус.

97 

6.2. Приемное отделение (ПО)

ПО функционирует в режиме готовности работы с пациентом, имеющим инфек-

цию, и обеспечивает защиту персонала и дезинфекцию.

В приемном отделении нейрохирург: 

•  выполняет осмотр пациента;

•  оценивает тяжесть состояния пациента по двум направлениям;

•  лабораторные анализы; 

•  КТ головного мозга (при наличии показаний);

•  КТ грудной клетки (при наличии показаний);

•  рентгенография, УЗИ (при наличии показаний);

•  осмотр смежными специалистами (при наличии показаний);

•  забор биологического материала на COVID-19;

•  отправка биологического материала.

6.3. Маршрутизация потоков пациентов из приемного покоя

•   пациенты, нуждающиеся в экстренной нейрохирургической помощи — в опе-

рационную

•   пациенты, нуждающиеся в нейрохирургической помощи в ускоренном поряд-

ке — в отделение нейрохирургии:

 в блок для пациентов с подозрением на COVID-19;

 в блок для пациентов без инфекции;

•   пациенты, нуждающиеся в нейрохирургической помощи в плановом поряд-

ке  и  не  нуждающиеся  в  нейрохирургической  помощи  с  легкой  степенью 

COVID-19 /ОРВИ и при отсутствии симптомов ОРВИ — на домашнюю самои-

золяцию

•   пациенты, нуждающиеся в интенсивной реанимационной помощи и имею-

щие тяжелую степень COVID-19 — в отделение реанимации.

Перечень ситуаций для консультаций с использованием телемедицинских 

технологий

Неврология

ОНМК

определение показаний и тактики внутрисосудистого лечения 

(тромбэкстракции и тромболитическая терапия) при лечении пациента 

с ОНМК в перепрофилированном или в непрофильном отделении, 

медицинской организации;

тактика ведения пациентов с тяжелым неврологическим дефицитом  

при ОНМК (балл NIHSS > 15); 

тактика ведения пациентов с тяжелым неврологическим дефицитом  

при сочетание ОНМК и ОКС;

тактика ведения пациентов с тяжелым неврологическим дефицитом  

при осложнениях после ТЛТ или ТЭ;

тактика ведения пациентов с тяжелым неврологическим дефицитом при 

геморрагическом инсульте (при лечении пациента с ОНМК  

в перепрофилированном или в непрофильном отделении или 

медицинской организации)

Травма и острые состояния

ЧМТ

тактика ведения пациентов с изолированной тяжелой ЧМТ (балл по шкале 

GCS < 10); 

тактика ведения пациентов 

 

 

 

 

 

 

 

содержание      ..     4      5      6      7     ..