Методические рекомендации, алгоритмы действия медицинских работников на период наличия новой коронавирусной инфекции в Санкт-Петербурге (2020 год) - часть 5

 

  Главная      Учебники - Разные     Методические рекомендации, алгоритмы действия медицинских работников на период наличия новой коронавирусной инфекции в Санкт-Петербурге (2020 год)

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

содержание      ..     3      4      5      6     ..

 

 

Методические рекомендации, алгоритмы действия медицинских работников на период наличия новой коронавирусной инфекции в Санкт-Петербурге (2020 год) - часть 5

 

 

66 

На основании клинических данных и результатов лабораторных и лучевых мето-

дов исследования, ответственный дежурный врач приемного отделения принимает 

решение о дальнейшей тактике:

При наличии клинических показаний осуществляется госпитализация пациентов 

в стационар: 

•  лихорадка более 38,5 

0

С

•  ЧДД ≥ 30;

•  SpO

2

< 93%; 

•  снижение АД (ниже 100/60 мм рт.ст.);

•   патологические изменения на КТ — 2 и более (подробно см. соответствую-

щий раздел); или на рентгенографии легких;

•  наличие факторов риска тяжелого течения коронавирусной инфекции:

– возраст старше 65 лет;

– беременность;

– наличие диарейного синдрома;

–  клинически значимые сопутствующие заболевания: артериальная гипертен-

зия,  хроническая  сердечная  недостаточность,  гиперкоагуляция,  ДВС-син-

дром,  острый  коронарный  синдром,  сахарный  диабет,  цирроз  печени,  па-

циенты  длительно  принимающие  стероиды  и  биологическую  терапию 

по поводу воспалительных заболеваний кишечника и ревматоидного артри-

та, пациенты с иммунодефицитами (ВИЧ-инфекция без антиретровирусной 

терапии,  пациенты,  получающие  химиотерапию),  пациенты,  получающие 

гемодиализ или перитонеальный диализ.

Легкие формы коронавирусной инфекции не являются показанием для стаци-

онарного лечения. При отсутствии показаний для госпитализации пациент на-

правляется на лечение в амбулаторных условиях (см. соответствующий раздел).

При  направлении  пациента  на  амбулаторное  лечение  оформляется  Согласие 

на получение медицинской помощи в амбулаторных условиях и соблюдение режима 

изоляции. Пациента, проживающего в общежитии или в условиях, где невозможно 

обеспечить изоляцию от лиц группы риска, следует направить на лечение в обсерва-

тор при наличии возможности.

Необходимо обеспечить транспортировку пациента до места продолжения лече-

ния и нахождения в режиме изоляции. Транспортировка осуществляется специаль-

ным транспортом по согласованию с органами управления здравоохранением. 

Таблица 3. Маршрутизация пациентов из приемного отделения  

(решение принимается по худшему показателю)

Физиологические 

параметры

3

2

1

0

1

2

3

Сатурация, SpO

2

 

(без ХОБЛ)

≤91

92-93

94-95

≥96

Сатурация, SpO

2  

(пациенты с ХОБЛ)

≤83

84-85

86-87

88-92

≥93 

на ды-

хании 

воздухом

93-94

на ды-

хании 

кислоро-

дом

95-96 

на ды-

хании 

кислоро-

дом

≥97

на ды-

хании 

кислоро-

дом

67 

ЧДД, в мин

≤8

9-11

12-20

21-30

≥30

Дополнительный 

кислород

>6 л/мин

Да

Нет

Нет

Нет

Нет

Температура, 

о

С

≤35,0

35,2-36,0

36,1-38,0

38,1-39,0

≥39,1

САД, мм рт.ст.

≤90

91-100

101-110

111-219

≥220

ЧСС, уд/мин

≤40

41-50

51-90

91-110

111-130

≥131

Уровень сознания

Оглуше-

ние

Сопор 

Кома

В созна-

нии

Оглуше-

ние

Сопор 

Кома

Госпитализация на койку без кислорода

Госпитализация на койку без кислорода

Госпитализация на койку С КИСЛОРОДОМ 

Госпитализация в ОРИТ

Алгоритм действия в стационаре

1.  Постановка диагноза. 

При постановке клинического диагноза «внебольничной пневмонии предположи-

тельно коронавирусной этиологии» руководствоваться следующими критериями — 

клиническими симптомами (сухой кашель или со скудной мокротой, снижение или 

потеря обоняния, одышка, миалгия), наличие у больного подтвержденной инфиль-

трации легочной ткани на КТ, изменений клинического анализа крови (лейкопения, 

лимфопения, увеличение СРБ, ускорение СОЭ), лихорадки. Этого достаточно для 

диагноза и принятия клинических решений до получения результатов лабора-

торного теста о наличии коронавирусной инфекции.

После получения подтверждения из любой лаборатории требуется подтверж-

дение теста из референсной лаборатории. Только после получения подтвержда-

ющего ответа (в первом или поселяющем образцах) выставляется диагноз ко-

ронавирусной инфекции, и пациент соответствующим образом регистрируется 

(подробнее см. раздел по лабораторной диагностике).

2.  Кодировка диагноза.

3.  Кодирование статистической информации при наличии подозрения или уста-

новленного диагноза коронавирусной инфекции COVID-19 осуществляется в соот-

ветствии с нижеследующим порядком: 

В34.2 — Коронавирусная инфекция (COVID-19).

U07.1 — Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус иден-

тифицирован (подтвержден лабораторным тестированием независимо от тяжести 

клинических признаков или симптомов). 

U07.2  —  Коронавирусная  инфекция,  вызванная  вирусом  COVID-19,  вирус  не 

идентифицирован (COVID-19 диагностируется клинически или эпидемиологически, 

но лабораторные исследования неубедительны или недоступны). 

Z03.8 — Наблюдение при подозрении на коронавирусную инфекцию. 

68 

Z22.8 — Носительство возбудителя коронавирусной инфекции. 

Z20.8 — Контакт с больным коронавирусной инфекцией. 

Z11.5 — Скрининговое обследование с целью выявления коронавирусной

инфекции. 

В34.2 — Коронавирусная инфекция неуточненная (кроме вызванной COVID-19). 

В33.8 — Коронавирусная инфекция уточненная (кроме вызванной COVID-19).

J12-J18 — При наличии пневмонии, вызванной COVID-19, рубрики используются 

в качестве дополнительных кодов. 

U07.1-CОVID-19 (указывается в строке «г)» части I медицинского свидетельства 

о смерти при летальном исходе от CОVID-19).

При летальных исходах рубрики XXI класса МКБ-10 не используются.

4.  В стационарном отделении медицинская сестра по назначению врача произ-

водит забор биологического материала:

–  мазок из носа и ротоглотки для анализа на COVID-19 (если забор не произве-

ден в приемном отделении);

–  мазок из носа для анализа на вирус гриппа;

–  забор мокроты (при ее наличии) на бактериологическое исследование.

5.  Рекомендовано выполнять набор биохимических исследований согласно со-

ответствующему разделу рекомендаций. 

6.  Частота контроля клинического анализов крови и биохимического анализа 

крови зависит от тяжести состояния, но не реже 1 раза в  3 дня (см. раздел по лабо-

раторному обследованию).

7.  В стационарном отделении лечащий врач на основании степени тяжести за-

болевания, результатов лабораторных и инструментальных исследований, принад-

лежности к группам риска формирует план лечения и назначает даты взятия повтор-

ных мазков (см. соответствующий раздел).

8.  В течение всего времени госпитализации пациенту производится оценка кли-

нического статуса, оценка жизненно важных функций, пульсоксиметрия и термоме-

трия каждые 4 часа (при наличии пневмонии). 

9.  Внезапное  ухудшение  состояния  больного  и  прогрессирование  поражения 

легких возможно на любом этапе лечения, но чаще наблюдается на 5-6 и 8 дни за-

болевания. При появлении признаков ухудшения состояния производится перевод 

пациента с койки без кислорода на койку с кислородом или с койки с кислородом 

в реанимационное отделение (см. таблицу 3).

10.  Пациенту  проводится  лечение  сопутствующих  заболеваний,  требующих  по-

стоянной  терапии. Консультации специалистов и  какие-либо дополнительные  об-

следования проводить только по жизненным показаниям для избежание контактов 

больного с персоналом, не работающим в зоне заражения. Это же касается выпол-

нения инвазивных и хирургических вмешательств. Особенности ведения больных 

с сопутствующей патологией и наиболее частые осложнения приведены в соответ-

ствующем разделе рекомендаций.

11. По мере получения результатов тестов на COVID-19 инфекцию целесообраз-

но группировать в палаты пациентов с COVID+ вместе, а больных с отрицательны-

ми тестам раздельно. Тем не менее при наличии типичной клиники и КТ-картины 

вероятность коронавирусной инфекции крайне велика, больной трактуется как 

пациент с коронавирусной инфекцией, и все больные с отрицательными теста-

ми должны обследоваться регулярно на выделение вируса до окончания пребыва-

69 

ния в стационаре. Целесообразно использовать также выявление специфических 

антител. 

12. Этиотропная терапия. 

Рекомендованные Минздравом России схемы лечения в зависимости от тяжести 

заболевания приведены в таблице 4. 

Учитывая отсутствие объективных доказательств эффективности применения вы-

шеуказанных препаратов при COVID-19, назначение лечения должно обязательно 

сопровождаться получением добровольного информированного согласия пациента 

(или его законного представителя).

Таблица 4. Схема терапии COVID-19 с учетом степени тяжести заболевания 

Тяжесть заболевания

Антивирусная/иммунная терапия

Примечания

Бессимптомное 

течение

Не показана

Контроль симптоматики

Легкие формы без 

факторов риска до 60 

лет

Может не проводится.

По решению врача и при согласии 

пациента может быть назначен 

Гидроксихлорохин 400мг 2 раза в сутки 

стартовая доза, затем 200мг 2 раза 

в сутки 6 дней

Симптоматическая терапия 

(исключить ибупрофен)

Легкие формы 

с факторами риска, 

старше 60 лет

Гидроксихлорохин 400мг 2 раза в сутки 

стартовая доза, затем 200мг 2 раза 

в сутки 6 дней

Противопоказания:

Длинный QT более 500

Патология сетчатки

Миастения

Эпилепсия

Порфирия

Лекарственные 

взаимодействия 

Беременность — 

не противопоказание

Контроль ЭКГ ежедневно 

при QT более 450

Амбулаторно использовать 

с осторожностью (трудность 

контроля токсичности)

Среднетяжелые 

формы (пневмония 

без дыхательной 

недостаточности) 

у пациентов 

младше 60 лет без 

сопутствующих 

хронических 

заболеваний

Гидроксихлорохин 400мг 2 раза в сутки 

стартовая доза, затем 200мг 2 раза 

в сутки 6 дней

Средне-тяжелые 

формы (пневмония 

без дыхательной 

недостаточности) 

у пациентов старше 

60 лет или пациентов 

с сопутствующими 

хроническими 

заболеваниями

Гидроксихлорохин 400мг 2 раза в сутки 

стартовая доза, затем 200мг 2 раза 

в сутки 6 дней

+ азитромицин 500 мг в течение 7 дней

Или 

Лопинавир/ритонавир 400/100мг 2 раза 

в сутки 14 дней 

рекомбинантный интерферон бета-1b

0.25 мг/мл (8 млн МЕ) подкожно в течение 

14 дней (всего 7 инъекций)

Избегать по возможности 

антибиотиков хинолонового 

ряда в сочетании 

с лопинавиром

70 

Тяжелые формы 

(пневмония 

с развитием 

дыхательной 

недостаточности, 

ОРДС, сепсис)

Гидроксихлорохин 400мг 2 раза в сутки 

стартовая доза , затем 200 мг 2 раза 

в сутки, 10 дней и азитромицин 500 мг 

в течение 7 дней

Возможно Тоцилизумаб 8мг/кг 

(максимальная доза 800мг), разовая 

доза внутривенно (инфузия в течение 

часа) при отсутствии или недостаточном 

эффекте вторая доза вводится через 8-12 

часов. Максимально до 4 доз 

или 

Лопинавир/ритонавир 400/100мг 2 раза 

в сутки 14 дней 

рекомбинантный интерферон бета-1b 

0.25 мг/мл (8 млн МЕ) подкожно в течение 

14 дней (всего 7 инъекций)

При наличии полиорганной 

недостаточности вопрос 

о назначении этиотропной 

терапии решается 

индивидуально

* при отсутствии гидроксихлорохина может использоваться хлорохин и мефлохин 

в соответствующих дозах согласно временным рекомендациям Минздравом России версия 5.0

13.  В качестве жаропонижающих рекомендован парацетамол 500 мг 4 раза в сут-

ки (максимальная доза 3 г). 

14.  Рекомендовано  проводить  инфузионную  терапию  на  фоне  форсированного 

диуреза (фуросемид 1% 2–4 мл в/м или в/в болюсно) пациентам с целью профилак-

тики отека головного мозга и отека легких. 

15.  Рекомендовано  назначение  мукоактивных  препаратов  (ацетилцистеин,  ам-

броксол, карбоцистеин) пациентам с продуктивным кашлем с целью улучшения от-

хождения мокроты. 

•  Рекомендовано пациентам с наличием бронхита проводить комплексную те-

рапию с использованием мукоактивных, бронхолитических и прочих средств 

16.  При отеке и выделениях из носа можно использовать назальные деконгестан-

ты, лоперамид, ацетилцистеин.

17.  Использование  кортикостероидов  стандратно  не  рекомендуется.  ГКС  толь-

ко  в  рамках  лечения  сопутствующей  патологии/осложнений  (астма/ХОБЛ,  септи-

ческий шок). Гидрокортизон 100-300 мг сут., максимально краткосрочно. В связи 

с высоким риском тромбозов при постельном режиме всем пациентам показан на-

дропарин кальция 0,3 мл 1 раз в сутки при массе тела до 70 кг; 0,6 мл в сутки п/к 

при массе тела выше 70 кг. Может использоваться эноксипарин в профилактических 

дозах.

18. Антибактериальная терапия.

 Выбор антибиотиков и способ их введения осуществляется на основании тяжести 

состояния пациента, анализа факторов риска встречи с резистентными микроорга-

низмами (наличие сопутствующих заболеваний, предшествующий прием антибио-

тиков и др.), результатов микробиологической диагностики. 

•  Рекомендована комбинированная терапия: защищенные аминопенициллины 

(амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам), цефалоспорины III поколе-

ния (цефтриаксон, цефотаксим цефтаролина фосамил) в/в в комбинации с азитро-

мицином или кларитромицином. Альтернативой является применение цефалоспори-

нов Ш поколения (цефтриаксон, цефтотаксим) в/в в комбинации с респираторным 

фторхинолоном (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в пациентам в тяжелом состо-

янии (ОРИТ). 

71 

•  Рекомендованы  комбинация  β-лактамного  антибиотика  с  антисинегнойной 

активностью (пиперациллин/тазобактам, меропенем, имипенем/циластатин, дори-

пенем) с ципрофлоксацином или левофлоксацином пациентам с факторами риска 

инфицирования P. aeruginosa (длительная терапия системными ГК, сопутствующие 

хронические заболевания, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы, недавний при-

ем системных антибиотиков). 

•  Рекомендовано  в  случае  клинической  неэффективности,  развитии  нозоко-

миальных осложнений выбор режима антимикробной терапии осуществлять на ос-

новании выявления факторов риска резистентных возбудителей, анализе предше-

ствующей  терапии,  результатов  микробиологической  диагностики  (цефтолозан/

тазобактам,  пиперациллин/тазобактам,  цефепим/сульбактам,  меропенем,  дорипе-

нем, имипенем/циластатин, цефтазидим/авибактам, тигециклин, азтреонам, ами-

кацин и др.).

Высоки риски грибковой инфекции, при подозрении используются противогриб-

ковые препараты в стандартных дозах. 

19. Показания для перевода пациента с COVID-19 в ОРИТ.

1. Острая дыхательная недостаточность (ОДН):

•  Одышки >30 дыханий /мин.

•  SpO2 <93% при дыхании атмосферным воздухом.

•  При наличии данных визуализации — нарастание площади областей инфиль-

трации болеечем на 50% за период в 24 — 48 ч.

2. Острая сердечно-сосудистая недостаточность:

•  Систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст. 

При наличии указанных показаний для перевода в ОРИТ пациенту должна быть 

выполнена КТ органов грудной полости.

Ведение больных в ОРИТ рассмотрено в соответствующем разделе.

20. Респираторная терапия в ОРИТ.

Шаг 1

Ингаляция кислорода (1-6 л/мин) через носовые канюли или маску c целью 

достижения SpO2 > 96%.
Проба артериальной крови на  газовый состав и  кислотно-основное состояние 

(КОС).
В случае невозможности удержать SpO2 > 92%, сохранении РаO2 <60 мм рт. ст., 

РаСO2 >50 мм рт.ст., одышки с ЧД >25/мин — переход к следующему шагу. 

Шаг 2

Ингаляция кислорода (6 л/мин) через носовые канюли или маску в  положении 

пациента на животе (прон-позиция). По возможности обеспечить 4 сеанса прон-

позиции, по 4 часа каждый, в сутки.
В случае невозможности удержать SpO

2

 более 92%, сохранении РаO

2

 <60 мм рт. 

ст., РаСO

>50 мм рт.ст., одышки с ЧД >25/мин — переход к следующему шагу. 

12.3 

72 

Шаг 3

Применение высокопоточной оксигенации, при использовании надеть на паци-

ента защитную маску.
Неинвазивная вентиляция легких в  режиме CPAP/PS через маску или шлем 

(предпочтительно, при наличии).
Предпринять попытку проведения неинвазивной вентиляции легких в  прон-

позиции.
В случае невозможности удержать SpO

2

 >92%, сохранении РаO

2

 <60 мм рт. ст., 

РаСO

>50 мм рт.ст., одышки с ЧД >25/мин — оценить наличие показаний для 

интубации трахеи и перехода на инвазивную ИВЛ. 

Шаг 4

Показания для интубации трахеи и  перехода на  инвазивную ИВЛ  — 

cохраняющиеся на фоне использования высокопоточной ингаляции кислорода 

или неинвазивной вентиляции (FiO

2

 более 0,5) признаки ОДН:

1. Гипоксемия (SpO

<90%), РаO

2

 <60 мм рт. ст., РаСO

>50 мм рт. ст.

2. Одышка с ЧД >30/мин
3. Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры.
4. Изменения сознания (угнетение или возбуждение).

21. Интубация трахеи у пациента с COVID-19. 

1.  Интубацию трахеи должен выполнить наиболее опытный врач в смене. По воз-

можности ограничить от выполнения манипуляции врачей старше 55 лет, а также 

имеющих сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыха-

ния, иммуносупрессивное состояние.

2.  Процедура интубации:

•  Не использовать для преоксигенации высокопоточные назальные канюли 

(риск образования аэрозоля).

•  Желательно исключить вентиляцию мешком Амбу.

•  Для ларингоскопии предпочтительно использовать видеоларингоскоп. 

•  При  прогнозировании  трудных  дыхательных  путей  заранее  подготовить 

бронхоскоп или обеспечить присутствие в соседнем помещении врача-эн-

доскописта, одетого в средства индивидуальной защиты. 

3.  Ограничение распространения инфекции:

•  Для  снижения  риска  контаминации  персонала/помещения  после  интуба-

ции трахеи непосредственно на ЭТТ и на линии выдоха аппарата ИВЛ раз-

местить два бактериально-вирусных фильтра.

•  Избегать необоснованных дисконнекций контура аппарата ИВЛ.

•  Перед отсоединением ЭТТ от контура пережимать ЭТТ зажимом. 

22. Стартовая искусственная вентиляция легких у пациента с COVID-19.

•  В  качестве  стартового  режима  можно  использовать  SIMV  с  контролем 

по давлению (PC) или SIMV с контолем по объему (VC), возможно приме-

нение BiPAP.

•  Стартовые параметры: ДО 6 мл/кг идеальной массы тела; ЧД 12-16 /мин; 

FiO2 100%; ПДКВ 10 см вод. ст. 

•  Целевые показатели оксигенации: SaO2 95%, PaO2 >75 мм рт. ст. Если по-

казатели выше указанных — снижать FiO2. Если показатели не достигну-

ты — повышать ПДКВ с шагом 2 см вод. ст. вплоть до 18 см вод. ст. 

•  Целевые показатели вентиляции: PaСO2 <45 мм рт. ст. При развитии гипер-

капнии увеличивать ЧД до 30 /мин. В случае сохранения гиперкапнии — 

переход на ИВЛ с ДО 8 мл/кг. 

73 

•  При отсутствии положительной динамики (PEEP >10 см вод. ст., FiO2 более 50%) 

через 3 суток необходимо рассмотреть вопрос о выполнении трахеостомии.

23. Искусственная вентиляция легких у пациента с тяжелым течением ОРДС 

при COVID-19.

•  Под тяжелым течением ОРДС в настоящем протоколе понимается клини-

ческая ситуация с PaO2/FiO2 менее 200 мм рт. ст. при использовании PEEP 

>10 см вод. ст.

•  Необходимо использовать прон-позицию. Желательно обеспечить 4 сеанса 

прон-позиции в сутки, по 4 часа каждый.

•  Начало ингаляции оксида азота (если есть техническая возможность) в дозе 

40 ➙ 60 ррм. Магистраль подачи оксида азота подключить на расстоянии 

не менее 30 см от ЭТТ. При неэффективности отключить ингаляцию через 

4 часа. Обеспечить мониторинг NO и NO2 (не более 2 ррм). Через час инга-

ляции проконтролировать содержание метгемоглобина (не более 3%). При 

тяжелой гипоксемии с PaO2/FiO2 менее 100 мм рт. ст. на фоне использо-

вания PEEP >12 см вод. ст. необходимо рассмотреть вопрос об углублении 

седации с возможным началом миоплегии. 

24. Действия при рефрактерных нарушениях газообмена. 

•  Если на фоне указанных выше мероприятий не удается поддержать доста-

точный газообмен, должен быть рассмотрен вопрос о начале вено-венозно-

го ЭКМО.

•  Показаниями для инициации ЭКМО являются: PaO2/FiO2 менее 80 мм рт. 

ст. при PEEP >15 см вод. ст., нарастание ацидоза рН <7,2.

•  Решение о начале процедуры принимается совместно с руководителем Цен-

тра ЭКМО.

25. Деэскалация респираторной поддержки. 

25.1. Снижение жесткости параметров инвазивной вентиляции легких выполня-

ется при наличии следующих обязательных условий: 

•  Отсутствии потребности в вазопрессорах.

•  Контролируемом системном воспалительном ответе.

•  Положительной динамики на КТ грудной клетки (отсутствие сливных плот-

ных зон, занимающих более 20% паренхимы легких (при отсутствии КТ — 

рентгенография и УЗИ легких).

•  Стабильной респираторной ситуации в течение 2 суток.

25.2. Критерии стабильной респираторной ситуации:

•  индекс P/F в положении больного на спине более 250, 

•  нормокапния или легкая гипокапния (PaCO2 30-42 мм рт. ст.) при ЧД ≤22 в 1 

мин, МОД ≤10 л в мин, ДО 6-8 мл/кг, РЕЕР 8-10 см вод. ст. 

•  разница между Ppl и РЕЕР (Driving Pressure) ≤12 см вод.ст.

•  лактат артериальной крови <1,5 ммоль/л.

25.3. Отлучение от респираторной поддержки.

Общие принципы: 

Чем дольше пациент на аппарате ИВЛ, тем медленнее процесс отлучения.

Мнемоническое  правило  —  длительность  отлучения  составляет  не  менее  40% 

длительности ИВЛ. 

74 

Любое ухудшение газообмена, механики дыхания, появления ажитации или сон-

ливости — признак необходимости возврата на предыдущий этап минимум на сутки.

Протокол деэскалации:

•  Снижать FiO2 до SpO2 95–96%, не более.

•  Снижать РЕЕР с шагом 2 см вод.ст. каждые 4-6 часов. При сохранении SpO2 

>94% снизить РЕЕР до 5-6 см вод.ст.

•  Перевести пациента в режим Pressure Support и постепенно снижать Pinsp. 

•  Альтернатива  —  сеансы  самостоятельного  дыхания  (SBT,  spontaneous 

breathing  trials)  в  дневное  время:  отсоединение  пациента  от  респиратора 

с оксигенотерапией через ЭТТ/трахеостомическую трубку. 

•  При самостоятельном дыхании в течение всего дня в течение нескольких 

суток — отлучение от аппарата ИВЛ на ночь.

•  Деканюляция при самостоятельном дыхании воздухом на протяжении 2-3 су-

ток с ЧДД ≤14-16 и SpO2 ≥94%, способности глотать воду, не поперхиваясь.

Более подробные рекомендации по ведению пациентов в реанимации приведе-

ны в рекомендациях Общества специалистов по анестезиологии и реанимации 2020 

года, включая лечение шока, сепсиса, острой сердечной недостаточности и др.

26. После стабилизации состояния пациент может быть вновь переведен на отде-

ление на койку, снабженную подачей кислорода, где осуществляется контроль состо-

яния, контроль КТ-изменений и контроль лабораторных показателей. 

27.  Длительность  госпитализации  определяется  тяжестью  состояния  пациента 

и может колебаться от 10 до 28 и более дней. По окончании курса терапии пациент 

может быть направлен на долечивание в амбулаторных условиях (вне зависимости 

от результатов выполненных ПЦР-исследований на РНК коронавируса) при: 

•  отсутствии лихорадки (t<37 

0

С);

•  отсутствии признаков дыхательной недостаточности при SpO2>96% (дыха-

ние воздухом помещения);

•  уменьшении концентрации СРБ до уровня менее чем двукратное повыше-

ние верхней границы нормы, а уровня лейкоцитов выше 3,0х109/л;

•  тенденции к регрессу изменений по данным КТ легких: отсутствие новых 

зон «матового стекла», уменьшение «матового стекла» и/или уменьшение 

в объеме зон консолидации (участков «матового стекла» может быть не бо-

лее 3 и они должны быть менее 3 см по максимальному диаметру). 

•  При выписке пациента, у которого отсутствуют данные об отрицательных 

результатах ПЦР-исследования мазков, необходимо сообщить в поликлини-

ку по месту жительства о выписке такого пациента для лечение на дому, по-

лучить согласие пациента на долечивание на дому, а также обеспечить его 

изолированную  транспортировку  по  месту  проживания  или  в  обсерватор 

до получения двух последовательных отрицательных анализов. Транспорти-

ровка должна осуществляться специальным транспортом по согласованию 

с органами управления здравоохранением. 

75 

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ПРИЕМНОГО ОТДЕЛЕНИЯ 

СТАЦИОНАРОВ, ПРОФИЛИРОВАННЫХ ПОД ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ 

БОЛЬНЫХ С COVID-19, ПОДОЗРЕНИЕМ НА COVID-19,  

ТЯЖЕЛОЙ ОРВИ И ПНЕВМОНИЕЙ В ПЕРИОД ПАНДЕМИИ

Основные задачи приемного отделения (ПО):

1.  Ограничение распространения инфекции и защита персонала.

2.  Первичная сортировка пациентов — по вероятности наличия COVID-19 и по 

тяжести течения заболевания.

Основные принципы работы:

1.  Организация кадрового состава:

a.   Рекомендуется организовать работу персонала вахтовым методом. Исклю-

чено пересечение персонала при передаче смены. Организованы отдельные 

маршруты для тех, кто идет на работу, и тех, кто идет с работы (при перес-

менке).

b.   Количество персонала, работающего одновременно в зоне заражения, должно 

быть  строго  ограничено  и  продиктовано  целесообразностью  и  уровнем  на-

грузки. 

c.   Оптимальным является стабильный состав бригад, которые имеют навык со-

вместной работы и хороший уровень понимания и благоприятный психологи-

ческий климат в коллективе. 

d.   Расчет числа сотрудников, требующихся для работы на первичной сортиров-

ке и приеме больных, следует производить из того, что непрерывная работа 

в  зоне  заражения  в  полном  комплекте  СИЗ  не  должна  превышать  4  часов. 

Общее время работы — не более 12 часов, включая 1 час отдыха и приема 

пищи. Сотрудники одной смены приходят на рабочее место и покидают его 

одновременно. Любой выход сотрудника за пределы ПО требует прохожде-

ния санпропускника, полной смены СИЗ. При необходимости, в зависимости 

от наличия СИЗ и графика работы, для предупреждения экстренных выходов 

в туалет используются памперсы для взрослых.

e.   Минимальным  составом  бригады  является  два  врача,  две  медицинские  

сестры, один регистратор и один сотрудник, осуществляющий дезинфекцию. 

2.  Родственники/сопровождающие в ПО не допускаются. Все оригиналы до-

кументов, которые переданы для копирования, возвращаются родственникам в од-

норазовом полиэтиленовом пакете либо остаются на хранении в ПО в специально 

отведенном месте. Все документы подлежат дезинфекции (кварцеванию).

3.  Маркировка. Для удобства работы и ускорения бизнес-процессов все рабо-

тающие в зоне должны иметь маркировку (цвет халата или иные заметные отли-

чительные знаки — врач, медицинская сестра, регистратор, клининговые сотруд-

ники).

4.  СИЗ. В зависимости от функционала персонал может иметь различные уров-

ни  защиты.  В  большинстве  случаев  —  это  комплект  СИЗ2  (хирургическая  маска, 

хирургических халат, перчатки, защита глаз и шапочка). Персонал одет в медицин-

скую одежду, которая также после смены подвергается дезинфекции и стирке. Вход 

в зону заражения в личной одежде, за исключением нижнего белья, запрещен. 

5.  Соблюдение дисциплины. В смене назначается старший по смене, который 

руководит  всей  работой  и  принимает  решения  —  ответственный  дежурный.  Все 

76 

остальные  члены  бригады  неукоснительно  соблюдают  его  команды  и  поручения. 

В смене назначается человек, который отвечает за соблюдения мер безопасности. 

Возможно использование видеофиксации и удаленного наблюдения. При фиксации 

нарушений правил изоляции (разгерметизация защиты лица и возможность прямого 

попадания вируса в ВДП, действия, способствующие повышению риска заражения 

других членов бригады, грубые нарушения дисциплины), данное нарушение фикси-

руется письменно. Такой сотрудник считается контактным, отстраняется от работы 

по окончании смены и подлежит изоляции согласно действующим в организации 

правилами и распоряжениям.

6.   Перемещения персонала по ПО. В организации должны быть тщательно 

заранее продуманы и нарисованы в виде понятной схемы, которая доступна всем 

членам бригады для обзора, все типовые перемещения в зоне ПО, такие как — зона 

осмотра пациентов, зона оборудования для обследований, зона взятия и хранения 

биоматериала, зона работы с документами). Маршруты передвижения в ПО пациен-

тов/персонала должны обеспечивать минимум близких контактов и перемещений 

и минимум сотрудников, которые контактируют с пациентом. 

7.  Дезинфекция. В организации должен быть разработан и утвержден протокол 

дезинфекции ПО. Дезинфекция должна быть текущей и по окончании каждой сме-

ны. Дезинфекции подлежат все предметы, которые контактируют с пациентом после 

каждого использования. Клининговый персонал должен быть в СИЗ (маска, халат, 

перчатки, экран/очки). Компьютеры, клавиатуры и другая техника обрабатыва-

ется антисептиком не реже 1 раза в час. Термометрия, пульсоксиметрия, фонен-

доскоп (после каждого использования оборудование подлежит обработке салфетка-

ми с антиспетиком).

8.  Связь. Связь между персоналом ПО и остальной частью стационара, а также 

с внешними лицами, может осуществляться либо с применением гарнитуры hands 

free  или  при  помощи  раций.  Все  средства  связи  подлежат  текущей  дезинфекции 

и полной дезинфекции по окончании смены. Местная рация предпочтительна. При 

этом мобильные телефоны персонала в зону заражения не допускаются. Возможно 

использование мобильных устройств, упакованных в изолирующие полиэтиленовые 

пакеты.

9.  Документация.  Оптимальным  является  ведение  электронной  истории  бо-

лезни, в которой предварительно созданы предсуществующие поля для заполнения 

данных  опроса,  чек-листов  и  другие  строго  стандартизованные  документы,  такие 

как  протокол  клинического  осмотра,  заполнение  шкал  риска,  формализованный 

протокол КТ, рентгеновского исследования, нежелательно использование бумажных 

носителей. Все документы, полученные от больного, сканируются и подключаются 

к истории болезни. Если в организации нет возможности вести электронную исто-

рию, то бумажная история, оформленная в ПО, должна храниться в изолированном 

месте в грязной зоне и подвергаться дезинфекции (кварцевание) прежде чем быть 

переданной на отдаление для снижения риска передачи вируса. 

10. Коммуникация между службами, которые принимают участие в принятии ре-

шений (приемное отделение, ОРИТ, стационарные отделения, инфекционист, пуль-

монолог, другие специалисты, администрация), должна осуществляться по заранее 

прописанному механизму для экономии времени. Рекомендуется использовать ау-

дио-, видеосвязь. Порядок обследования пациента и его дальнейшая транспортиров-

ка осуществляется по заранее определенным протоколам. Решение об отклонении 

от протокола принимает ответственный дежурный по смене.

77 

11. Места  осмотра  пациентов.  Для  осмотра  и  обследования  пациентов  опти-

мальными является изолированные помещения, с закрытой дверью, идеально с вы-

тяжкой  с  отрицательным  давлением  (боксы).  Все  пациенты  находятся  в  масках. 

Допускается наличие ширм/барьеров между пациентами при организации приема 

в общей зоне при нехватке изолированных помещений. Оптимальным является так-

тика осуществления всех обследований (кроме КТ) на месте. При большом числе 

поступающих  пациентов  в  короткие  промежутки  времени  необходимо  соблюдать 

дистанцию между пациентами, которые одновременно находятся в зоне сортиров-

ки, не менее 1,5-2 метров. Целесообразно распределить помещение на зоны, в том 

числе с использованием внешних сортировочных помещений (палатки, навесы, ша-

тры), в которых осуществляются первичные манипуляции (забор анализов, термо-

метрия, пульсоксиметрия, оценка ЧСС и АД). Пациенты, которые кашляют и имеют 

выделения из носа, потенциально опаснее остальных, поэтому их нужно изолиро-

вать в первую очередь при наличии возможности.

12. Пациенты  в  критическом  состоянии  или  нуждающиеся,  нуждающиеся 

в процедурах с высоким риском образования аэрозолей, должны быть размещены 

в изолированном помещении с вытяжкой с отрицательным давлением, HEPA филь-

трацией воздуха. Возможно быстрое перемещение непосредственно в реанимаци-

онное отделение. Перемещения в и из помещения, где находится пациент, должны 

быть ограничены только необходимым персоналом, непосредственно оказывающим 

помощь. 

13. Забор материала для анализа на коронавирусную инфекцию (мазки из 

носа и ротоглотки) должен в идеале производиться в отдельной комнате с закрытой 

дверью. Уровень защиты персонала СИЗ 3.

14. ЭКГ. Оптимальным является ЭКГ в ПО с передачей на компьютер. Регистра-

ция бумажных ЭКГ предполагает либо их уничтожение после расшифровки, либо 

дезинфекцию.  Используются  одноразовые  электроды,  которые  уничтожаются  как 

отходы класса В. 

15. Сбор и уничтожение отходов. Все отходы в зоне ПО собираются в отдельные 

пакеты как отходы класса В и уничтожаются согласно правилам в конкретной орга-

низации. Отходы собираются на уничтожение после окончания каждой смены. 

Примерный чек-лист по оценке готовности ПО к началу приема пациентов

Показатель 

Отметка о выполнении

Определено место, в которое прибывает машина СМП и входят 

сотрудники СМП

Определено место хранения СИЗов для персонала и пациентов  

в Центре.  

Определен ответственный за выдачу СИЗ.  

Имеется график работы выдачи СИЗ

Определен ответственный за выдачу СИЗ (масок) пациентам

Определен ответственный (ответственные) за оформление историй 

болезни 

Сформирован чек-лист ПО и проведен тренинг персонала

Определено место хранения документов и личных вещей пациента

78 

Определены помещения для сортировки с учетом допустимого 

расстояния между пациентами.  

Рассчитано среднее время пребывания пациента в помещении 

и его пропускная способность 

Написаны протоколы дезинфекции. Определение промежутков 

времени для очистки помещения для размещения следующего 

пациента и следующей смены

Определен ответственный за забор биоматериала, его 

идентификацию и транспортировку в лабораторию

Имеется запас наборов для проведения тестирования

Определен ответственный за ЭКГ, оцифровку

Написаны СОПы по транспортировке пациента на КТ и проведения 

КТ и процедура возвращения в зал ожидания

Сформированы рабочие бригады с учетом возможного резерва 

на неделю и составлен график работы

Все бригады прошли инструктаж по использованию СИЗ и по 

правилам работы. Четко определены функции

Составлен план помещений с локализацией в них всех бизнес-

процессов

Подготовлены формы согласия пациента на амбулаторное лечение 

и решен вопрос с транспортировкой

Определен обсерватор, куда можно отправить пациента 

на амбулаторное лечение с легкой формой, имеются контакты

Оснащение ПО полностью соответствует протоколам обследования 

и числу работников

Определен ответственный за принятие всех оперативных 

решений, если оно не может быть принято старшим по смене, и его 

заместитель

Подготовлены все электронные формы для заполнения типовых 

анкет, протоколов и чек-листов

Прописал алгоритм действий на случай нарушения техники 

безопасности и попадания медицинского работника в контакт. 

Определен отвественный по смене за соблюдение мер 

по предупреждению заражения медицинского персонала

79 

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ПОДОЗРЕНИЕМ 

НА COVID-19, ПОДТВЕРЖДЕННЫМ COVID-19 И СОЧЕТАННОЙ 

ПАТОЛОГИЕЙ

В период эпидемии любой пациент, госпитализированный экстренно или плавной 

по любому показанию должен быть тестирован на предмет возможной COVID-19 ин-

фекции. Лечение экстренных состояний должно проводится учетом возможного ин-

фицирования при соответствующей защите персонала. Стационар любого профиля 

должен быть готов к появления пациента с коронавирусной инфекции, организации 

противоэпидемических мер, изоляции такого пациента.

I.  CЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ССЗ)

1.  Особенности течения COVID-19 при ССЗ и общие рекомендации для па-

циентов с подтвержденным COVID-19/высоким риском инфекции и ССЗ

•   У пациентов с ССЗ чаще наблюдается тяжелое течение COVID-19 и хуже про-

гноз. 

•   Большинству  пациентов  следует  продолжить  прием  всех  рекомендованных 

препаратов (статины, аспирин, ИАПФ/АРА, бета-блокаторы). Особое внима-

ние следует уделить антикоагулянтам и антиаритмическим препаратам с уче-

том лекарственных взаимодействий (см. ниже).

•   Нет убедительных доказательств о связи применения ИАПФ и АРА как в отно-

шении риска инфицирования SARS-CoV-2, так и в отношении исходов.

•   По возможности все виды специальных исследований и лечебных манипуля-

ций следует отложить до выздоровления пациента от инфекции.

2.  Особенности диагностики у больных с COVID-19 и ССЗ

2.1. ЭКГ

•   Всем пациентам, которые госпитализируются с подтвержденным COVID-19/

высоким риском инфекции, рекомендована регистрация ЭКГ.

•   Перед  началом  лечения  азитромицином,  хлорохином/гидроксихлорохином, 

лопинавиром  +  ритонавиром  проводится  оценка  продолжительности  ин-

тервала QT, корригированного по формуле Fridericia или Framingham (QTc); 

оценка риска удлинения QT по шкале Tisdale (Табл. 14).

•   Ежедневная регистрация ЭКГ при тяжелой форме COVID-19. 

•   При возможности ЭКГ регистрируется без вывода на бумажные носители.

2.2  Особенности лабораторного обследования

•  Маркеры повреждения миокарда: тропонин I или Т.

•   Регулярный контроль уровня тропонина (ежедневно в ОРИТ, при поступле-

нии всем стационарным пациентам) для оценки прогноза заболевания. 

•   Изолированного  повышения  тропонина  недостаточно  для  диагностики  ин-

фаркта миокарда, необходимо учитывать клинические проявления, измене-

ния ЭКГ и данные эхокардиографии.

•   Натрийуретические пептиды (BNP или NT-proBNP) являются маркерами мио-

кардиального стресса и часто повышаются у пациентов с тяжелыми респира-

торными заболеваниями при отсутствии клинических проявлений СН. Могут 

быть использованы для стратификации риска пациентов с ОРДС.

80 

•   Оценка уровня гормонов щитовидной железы у больных с нарушениями ритма.

2.3. Эхокардиография (ЭхоКГ)

•   Не рекомендовано рутинное выполнение в условиях пандемии COVID-19. 

•   Отложить по возможности проведение чреспищеводной ЭхоКГ, стресс-ЭхоКГ 

(Рис.1)

Рис.1. Алгоритм выполнения ЭхоКГ у больных с COVID-19 и ССЗ

ЭхоКГ показана:

•  При отрицательной клинической динамике сердечной недостаточности (СН).

•  При значительном повышении уровня тропонина.

•  У больных с шоком.

•  При развитии СН de novo.

•  Для интерпретации неясных ЭКГ-изменений.

•  Для уточнения генеза нарушений ритма.

Особенности выполнения ЭхоКГ:

•  Ограничить продолжительность исследования за счет участия только опытно-

го персонала, использования сокращенных протоколов, направленных на решение 

конкретной клинической задачи.

•  Желательно выполнение исследования в палате или в ОРИТ, чтобы исклю-

чить транспортировку больных для выполнения исследования.

81 

•  При возможности фиксация исследования в электронном виде для дистанци-

онной интерпретации результата.

2.4. Нагрузочное тестирование

•  Нагрузочные тесты, как правило, не рекомендованы у лиц с COVID-19.

2.5. Магнитно-резонансная томография 

•  МРТ  сердца  с  контрастным  усилением  рутинно  не  рекомендовано  у  лиц 

с COVID-19.

•  Выявление МР-критериев миокардита не может служить основанием для из-

менения/ интенсификации терапии.

2.6. Компьютерная томография

•   Используется с случае крайней необходимости при подозрении на опухоли 

сердца, дисфункцию протезов. При наличии возможности целесообразно со-

вмещать с КТ легких.

3.  Тактика ведения больных с COVID-19 и ССЗ 

3.1. Артериальная гипертензия (АГ)

•   АГ является фактором риска тяжелого течения инфекции и одним из показа-

ний к госпитализации пациентов даже при легкой форме. Наличие АГ повы-

шает риск летального исхода более чем в 2 раза.

•   Коррекция АГ у больных COVID-19 проводится исходя из общих клинических 

рекомендаций. 

•   Для пациентов на ИВЛ и парентеральном питании необходимо рассмотреть 

коррекцию АД парентеральными препаратами.

•   Избегать избыточного снижения АД, особенно <110/70 мм рт.ст.

3.2. Сердечная недостаточность (СН)

•   СН  наблюдалась  у  23%  пациентов,  госпитализированных  с  COVID-19,  и  чаще 

встречалась у умерших пациентов по сравнению с выжившими (51,9% против 

11,7%).

•   Больные с сердечной недостаточностью и ОРВИ, с подтвержденным COVID-19/

высоким риском инфекции, требуют госпитализации независимо от тяжести 

течения.

•   Необходим ежедневный контроль объема выпитой и выделенной жидкости, 

массы тела.

•   Необходимо соблюдение рационального питьевого режима: резкое сокраще-

ние приема жидкости (<1,5 л) при лихорадке у больного СН нецелесообразно, 

употребление более 2 л может привести к нарастанию застоя в легких.

•   При  значительном  потоотделении,  одышке  целесообразно  увеличить  упо-

требление жидкости, а дозу диуретика корректировать в зависимости от вы-

раженности застоя (нарастание веса, одышки, потребности в возвышенном 

положении) или гиповолемии (снижение АД в ортостазе >10 мм рт.ст, на-

растание гематокрита, появление головокружения при вставании).

•   Повышение объема потребляемой жидкости и/или возрастающая доза диуретиков 

могут способствовать развитию гипонатриемии, поэтому необходимо контролиро-

вать содержание натрия в крови и своевременно ликвидировать его дефицит.

 

 

 

 

 

 

 

содержание      ..     3      4      5      6     ..