содержание .. 1 2 3 ..

Методические рекомендации, алгоритмы действия медицинских работников на период наличия новой коронавирусной инфекции в Санкт-Петербурге (2020 год) - часть 2

Лабораторными признаками «цитокинового шторма» и ОРДС могут быть: вне-

запное нарастание клинических проявлений через 1-2 недели от момента начала

заболевания, сохраняющаяся или вновь появившаяся фебрильная лихорадка, выра-

женная лимфопения в общем анализе крови, снижение количества Т- и В-лимфо-

цитов, значительное повышение уровня D-димера (>1500 нг/л) или его быстрое

нарастание и/или высокие уровни интерлейкина-6 (>40 пг/мл) и/или повышение

уровня С-реактивного белка более 75 мг/л, интерстициальное поражение легких.

По рекомендациям Национального института инфекционных болезней (Италия)

при развитии ОРДС каждые 48-72 часа до стойкого получения отрицательных уров-

ней необходимо определять: ИЛ-6, D-димер, ферритин, фибриноген, C-реактивный

белок, триглицериды, ЛДГ.

В диагностике и прогнозе течения сепсиса имеет значение уровень прокальцито-

нина: < 0,5 мкг/л — низкий риск бактериальной коинфекции и неблагоприятного

исхода; > 0,5 мкг/л — пациенты с высоким риском, вероятна бактериальная ко-

инфекция. Анализ на прокальцитонин при поступлении является дополнительной

информацией для ранней оценки риска и исключения бактериальной коинфекции у

пациентов с COVID-19.

Развитие сердечно-сосудистых осложнений при COVID-2019 также сопровожда-

ется лимфопенией, тромбоцитопенией, повышением СРБ, МВ фракции креатинки-

назы, высокочувствительного тропонина и мозгового натрий-уретического пептида

(NT pro-BNP). В соответствии с Рекомендациями Российского кардиологического об-

щества для выявления пациентов группы риска необходимо рассмотреть регулярный

контроль тропонина (ежедневно в ОРИТ, через день — у стационарных пациентов),

контроль NT-proBNP как маркера миокардиального стресса: у пациента с нараста-

ющей одышкой и NT-proBNP ≥2000 пг/мл отмечен наивысший риск и приоритет

для очного осмотра и госпитализации; при 400≤ NT-proBNP <2000 пг/мл пациенты

рассматривается как больной с промежуточным риском.

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ЛЕГКИХ

У ПАЦИЕНТОВ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА НАЛИЧИЕ

КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (COVID-19) И

ВИРУСНЫХ ПНЕВМОНИЙ ДРУГОЙ ЭТИОЛОГИИ

Диагноз «внебольничная пневмония предположительно коронавирусной этиоло-

гии» в условиях эпидемии COVID-19 устанавливается при наличии у больного под-

твержденной на КТ инфильтрации легочной ткани, изменений общеклинического

анализа крови (лейкопения, лимфопения, увеличение СРБ), лихорадки.

Этого диагноза достаточно для принятия клинических решений до получения

результатов лабораторного тестирования на наличие коронавирусной инфекции.

При высокой вероятности поражения легких вирусной этиологии (COVID-19) по

данным КТ и отрицательных данных ПЦР требуется повторное тестирование.

КТ-признаки поражения легких вирусной этиологии в условиях эпидемии

COVID-19, несмотря на отрицательные ПЦР, должны расцениваться как вероятная

коронавирусная инфекция до тех пор, пока не будет поставлен альтернативный

диагноз.

Лучевые методы исследований, применяемые для диагностики у пациентов с

подозрением на наличие коронавирусной инфекции (COVID-19) и вирусных пнев-

моний, включают: КТ, рентгенографию (стационарным и переносным аппаратом),

УЗИ легких. КТ легких отдается предпочтение. При доступности аппарата КТ реко-

мендуется сразу выполнять КТ без предварительной рентгенографии.

1. Алгоритм применения лучевых методов исследований

у пациентов с подозрением на вирусную пневмонию, в том числе

COVID-19, в зависимости от модели пациента.

Модель

Метод выбора

Дополнительные методы

Контакт с пациентом, у

которого подтверждена

коронавирусная инфекция,

при отсутствии клинических

признаков ОРВИ

Применение лучевых

методов диагностики не

требуется

Применение лучевых

методов диагностики

не требуется

Пациент с симптомами и

клиническими признаками

ОРВИ легкой степени,

получающий лечение в

домашних условиях

Применение лучевых

методов диагностики не

требуется.

При изменении клинической

картины лучевые

исследования выполняются

на госпитальном этапе

Применение лучевых

методов диагностики

не требуется

Пациент с симптомами и

клиническими признаками

ОРВИ с подозрением

на COVID-19, особенно

с факторами риска,

поступивший в приемное

отделение

Рекомендуется КТ органов

грудной клетки

При невозможности КТ —

рентгенография органов

грудной клетки

Симптомы и клинические

признаки ОРВИ есть, имеется

подозрение на вирусную

пневмонию, в том числе на

COVID-19, при госпитализации

в стационар. Пациент, не

требующий ИВЛ

Рекомендуется КТ органов

грудной клетки.

Примечание:

У детей КТ выполняется после

рентгенографии, а также

при несоответствии клинико-

рентгенологических данных,

с целью дифференциальной

диагностики

При технической

невозможности выполнения

КТ рекомендована

рентгенография органов

грудной клетки.

УЗИ легких для

сортировки больных при

массовом поступлении,

при технической

невозможности выполнения

рентгенологических

исследований, у беременных

и у детей раннего возраста

Симптомы и клинические

признаки ОРВИ есть, имеется

подозрение на вирусную

пневмонию, в том числе на

COVID-19, при госпитализации

в стационар. Пациент,

требующий нахождения в

условиях реанимационного

отделения, пациент на ИВЛ

Рекомендуется КТ, при

невозможности (отсутствие

аппарата, тяжелое состояние

пациента) — рентгенография

легких переносным

рентгеновским аппаратом

УЗИ легких при технической

невозможности выполнения

рентгенологических

исследований, у беременных

и у детей раннего возраста

Оценка динамики

верифицированной вирусной

пневмонии, вызванной

COVID-19. Пациент, не

требующий нахождения в

условиях реанимационного

отделения и ИВЛ

Рекомендуется КТ органов

грудной клетки

(один раз в 4 дня)

При технической

невозможности

КТ рекомендована

рентгенография органов

грудной клетки.

УЗИ у беременных и у детей

раннего возраста

Оценка динамики

верифицированной

вирусной пневмонии,

вызванной COVID-19. Пациент,

требующий нахождения в

условиях реанимационного

отделения и ИВЛ

Рекомендуется

рентгенография органов

грудной клетки палатным

аппаратом

При технической

возможности —

рекомендована КТ легких

(один раз в 4 дня)

УЗИ легких при технической

невозможности выполнения

рентгенологических

исследований, у беременных

и у детей раннего возраста

2. КТ-семиотика поражения легких при коронавирусной инфекции.

Основные КТ-изменения в легких при COVID-19:

• Уплотнение легочной ткани по типу «матового стекла» различной формы.

• Участки уплотнения по типу «матового стекла» с ретикулярными изменени-

ями (утолщенные междольковые перегородки) — картина «лоскутного одея-

ла», «булыжной мостовой».

• Участки консолидации легочной ткани.

• Синдром «обратного гало».

• Увеличение диаметра сосудов в уплотненной легочной ткани.

• Тракционные бронхоэктазы.

Локализация изменений: билатеральная, преобладание в базальных и суб-

плевральных отделах, возможно перибронхиальная.

Рис. 1.

а — участки уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла»; б — участки уплотнения

легочной ткани по типу «матового стекла», на фоне которых определяются ретикулярные

изменения — «лоскутное одеяло» («булыжная мостовая»)

Таблица 1. Оценка вероятности вирусной пневмонии при COVID-19

Вероятность

Распределение

изменений

КТ-признаки

Высокая

Изменения локализу-

ются преимущественно

в базальных и перифе-

рических отделах обоих

легких, полисегмен-

тарно

– Сочетание «матового стекла» с субплевральной ло-

кализацией, ретикулярными изменениями, картина

«лоскутного одеяла».

– Субплевральные участки консолидации (более од-

ного), не обязательно билатеральные.

– Воздушные бронхограммы.

– Синдром «обратного гало» (признаки организую-

щейся пневмонии)

Средняя

– Изменения

локализуются

диффузно, во всех от-

делах обоих легких

– Изменения

односторонние

– Изменения пре-

имущественно

перибронхиальные,

периваскулярные

– Участки уплотнения легочной ткани по типу «мато-

вого стекла» и консолидации (могут быть округлой

формы) в нижних отделах обоих легких, с периброн-

хиальным распространением (бронхоцентрическая

форма организующейся пневмонии).

– Субплевральные участки консолидации.

– Синдром «обратного гало» (признаки организую-

щейся пневмонии).

– Меньшая протяженность «матового стекла» с ретику-

лярными изменениями

Низкая

Односторонняя

локализация

изменений

– Не имеет признаков несомненной или вероятной

COVID-19.

– Имеет КТ-признаки COVID-19, но клинически нет

соответствия или возможен альтернативный

диагноз

Признаки, не

характерные

для COVID-19

(вероятность

альтернатив-

ного диагноза

более 70%)

Любое распределение

выявленных

изменений

– Долевая пневмония.

– Инфекции, образующие воздухосодержащие полости.

– Дерево в почках или центрилобулярные очаги.

– Лимфаденопатия.

– Выпот в плевральной полости.

– Доказанный пневмофиброз

Таблица 2. Стадии развития вирусного поражения легких при COVID-19

Стадия

Лучевые признаки

Ранняя стадия (0–4-й дни)

КТ без признаков патологических изменений легких

или минимальные изменения легочной ткани

по типу «матового стекла» с преимущественной

периферической локализацией

Прогрессирования (5–8-й дни)

Увеличение протяженности участков уплотнения

легочной ткани по типу «матового стекла»,

появление на их фоне ретикулярных изменений

по типу «лоскутного одеяла», единичные участки

консолидации легочной ткани

Пиковая ((9–13-й дни))

Участки уплотнения легочной ткани по типу «матово-

го стекла».

Сочетание «матового стекла» и ретикулярных изме-

нений с формированием КТ-картины «лоскутного

одеяла».

Появление участков консолидации легочной ткани,

зачастую отражающих присоединение бактериаль-

ной инфекции.

Формирование картины организующейся пневмо-

нии, неспецифической интерстициальной пневмонии

Разрешения (14-й день и далее)

Уменьшение протяженности инфильтративных изме-

нений, формирование участков локального пневмо-

фиброза

Таблица 3. Определение степени тяжести по данным КТ.

Паттерны КТ и количественная оценка изменений

(«матовое стекло» и ретикулярные изменения)

Степень тяжести

Паттерны КТ

Протяженность изменений

Легкая

«Матовое стекло» без иных

признаков

До трех локальных

патологических участков

до 3 см по максимальному

диаметру

Умеренная

«Матовое стекло» без иных

признаков

Более трех очагов или

участков уплотнения по типу

«матового стекла», более 3 см

по максимальному диаметру

Средняя/ тяжелая

«Матовое стекло» с единичны-

ми участками консолидации

—

Тяжелая

«Матовое стекло»

с множественными

участками консолидации,

ретикулярными изменениями

и нарушением архитектоники

легочной паренхимы

Диффузные изменения,

полисегментарное поражение

различной протяженности

Таблица 4. Стандартизованный протокол описания результатов КТ органов

грудной клетки (COVID-19)

Критерий

Протокол

Цель исследования

Первичное, контрольное исследование

Объем и качество исследования

КТ органов грудной клетки или рентгенография

в двух проекциях удовлетворительного качества

Локализация изменений в паренхиме

легких

– Множественные билатеральные участки уплот-

нения легочной ткани с преимущественной

базальной и периферической локализацией.

– Множественные полисегментарные,

преимущественно перибронхиальные, участки

уплотнения легочной ткани по типу «матового

стекла»

Лучевые проявления:

– Уплотнение легочной ткани по типу

«матового стекла»

– Наличие участков «матового стекла»

с ретикулярными изменениями

– Участки консолидации легочной ткани

– Синдром «обратного гало»

– Увеличение диаметра сосудов в

уплотненной легочной ткани

– Тракционные бронхоэктазы

Есть / нет

Степень тяжести

(оценивается по протяженности и коли-

честву патологически измененных отде-

лов легких)

– Легкая.

– Средняя.

– Тяжелая.

Дополнительные признаки,

признаки коморбидного заболевания

– Эмфизема.

– Пневмофиброз.

– Периферические/центральные новообразования.

– Бронхоэктазы.

Признаки, не соответствующие

поражению легких при COVID-19

– Множественные участки уплотнения легочной

ткани по типу «матового стекла» преимущественно,

центральной и парамедиастинальной локализации.

– Единичные солидные очаги.

– Полостные образования.

– Выпот в плевральных полостях.

– Лимфоаденопатия.

– Очаговая диссеминация.

– Симптом «дерева в почках».

– Фиброзные изменения в легких

Оценка вовлеченности легочной ткани

в патологический процесс по долям

легких — проводится при наличии тех-

нической возможности (специализиро-

ванного программного обеспечения) и

клинической необходимости*

1 балл — <5%, 2 балла — 5–25%, 3 балла —

25–49%, 4 балла — 50–75%, 5 баллов —

>75%.

Формула для подсчета процента

поражения легких (максимально 100%):

% поражения = общий балл х 4

Левое легкое:

– верхняя доля — %;

– нижняя доля — %.

Правое легкое:

– верхняя доля — %;

– средняя доля — %;

– нижняя доля — %.

Общий % измененной паренхимы легких — %

Заключение

– Патологические изменения органов грудной поло-

сти не определяются.

– КТ-признаки интерстициального заболевания

легких соответствуют проявлениям вирусной

пневмонии (легкая, средняя/тяжелая, тяжелая).

– Процент вовлечения.

– КТ-признаки не соответствуют вирусной

пневмонии. Другое заболевание или

дифференциально-диагностический ряд.

* Возможно применение упрощенной схемы: последовательная оценка поражения

легких по сегментам из расчета один сегмент легкого — 1 балл (S1-2 левого легкого —

2 балла). Дополнительные баллы (+1 балл) начисляются при наличии: плеврального выпота,

перикардиального выпота, лимфаденопатии, зон консолидации, деструкции. Максимальное

количество баллов — 24.

При повторном исследовании в заключении необходимо отразить динамику

изменений, возможные варианты:

1. Отсутствие динамики.

2. Отрицательная динамика с увеличением протяженности изменений, появле-

нием признаков ОРДС, присоединением бактериальной инфекции.

3. Положительная динамика с уменьшением протяженности изменений.

4. Парадоксальная динамика (положительная динамика при первом контрольном

исследовании, отрицательная динамика при втором повторном исследовании).

Таблица 5. Базовые принципы дифференциальной диагностики поражения легких при вирусных пневмониях

Лучевой симптом COVID-19 и его развитие

С чем дифференцировать

Нужно ли

дифференцировать,

лучевые отличия

Лучевая тактика

Исход

дифференцируемого

процесса

Ранняя стадия (0–4 дня после появления

начальных симптомов)

Дифференциальный диагноз

Интерстициальная инфильтрация отдельных

вторичных легочных долек (симптом «сухого

листа») — частичное заполнение альвеол и отек

внутридолькового интерстиция.

При благоприятном течении: регрессирует

При неблагоприятном течении:

- нарастает протяженность поля «матового стекла»;

- появление в пораженных отделах участков

ретикуляции, альвеолярной инфильтрации;

- проявления РДС («ватное легкое»)

С другими вирусными пневмониями

гриппа А (H1N1, H3N2), В, парагриппа

Дифференцировать

нет необходимости:

механизмы одинаковые,

КТ-картина однотипная,

лечение схожее

КТ-контроль каждые

4 дня.

КТ-контроль через

6 месяцев после

выздоровления (для

оценки формирования

фиброзных изменений)

Фиброзирование

отдельных вторичных

легочных долек,

прогрессирующий

легочный фиброз

Прогрессирующая стадия (5–8-й день)

Дифференциальный диагноз

Поля интерстициальной инфильтрации

– значительная протяженность процесса,

сохраняется поражение отдельных вторичных

легочных долек

С пневмоцистной пневмонией

(иммунодефицит, уровень CD4 менее

250 клеток)

С обострением ИЛФ:

– фиброзные изменения, характерные

для обычной интерстициальной пнев-

монии — «сотовое легкое», тракционные

бронхо- и бронхиолоэктазы, средостен-

ный и эпиплевральный липоматоз

– внесегметарная инфильтрация интер-

стициального и интерстициально-альвео-

лярного характера — проявления острой

интерстициальной пневмонии и крипто-

генной организующейся пневмонии

Требуется

дифференциальная

диагностика: лечение

разное.

Отличия:

– распространенные

однотипные

интерстициальные

изменения как в

ядерных, так и в

субплевральных отделах;

– нет поражения

отдельных вторичных

легочных долек

Данные лучевого архива

(наличие проявлений

ИЛФ ранее)

КТ-контроль

после проведения

противопневмоцистной

терапии

КТ-контроль после

проведения

ГКС-терапии

Формирование

воздухосодержащих кист

(пневматоцеле)

Регресс альвеолярно-

интерстициальных

изменений, сохранение

(часто нарастание)

признаков ИЛФ

Локальные ретикулярные изменения (симптом

«булыжной мостовой») — большая степень

заполнения альвеол, отек как внутридолькового,

так и междолькового интерстиция

При нарастании отека может переходить в симптом

«обратного гало»

С геморрагическим пропитыванием при

гемосидерозе и диффузных болезнях

соединительной ткани (чаще всего при

системной красной волчанке)

Изменения локализуются как в ядерных,

так и в субплевральных отделах, могут

регрессировать самостоятельно

Клинически проявляются

кровохарканьем

Требуется

дифференциальная

диагностика: лечение

разное

Могут сочетаться

КТ-контроль после

проведения ГКС терапии

Фиброзирование

участков

геморрагического

пропитывания

Симптом «обратного гало» — проявления

организующейся пневмонии: внутри — частичное

заполнение альвеол, утолщение стенок ацинусов,

по периферии — инфильтрация междолькового

интерстиция

При локализации в субплевральных

отделах — с инфаркт-пневмонией при

ТЭЛА

При локализации в ядерных отделах —

с легочными проявлениями васкулита

Требуется

дифференциальная

диагностика: лечение

разное. Могут сочетаться

(до 50%)

Для ТЭЛА характерны

незначительный

плевральный выпот,

субплевральное

расположение

изменений,

перифокальный отек

легочной ткани, наличие

тромботических масс

в ветвях легочной

артерии

Требуется

дифференциальная

диагностика: лечение

разное

Очень разнообразная

лучевая картина

Локализация изменений

как в ядерных, так и

в субплевральных

отделах, сочетается с

интерстициальными

изменениями по типу

«матового стекла»

и разнообразного

характера

альвеолярными

инфильтратами в легких

КТ-ангиография —

выявление

тромботических масс

в ветвях легочной

артерии, отсутствие

контрастирования

инфаркта легкого

КТ-контроль после

проведения ГКС терапии

Появление полостей

(30%), фиброзирование

линейного типа,

формирование

легочной гипертензии

(расширение ствола

и крупных ветвей

легочной артерии,

уменьшение диаметра

периферических

ветвей), мозаичность

легочного рисунка за

счет перфузионных

нарушений

При

прогрессировании —

развитие РДС,

появление полостей

При регрессе —

сохранение выраженной

неравномерности

вентиляции и перфузии

легочной ткани

Пиковая стадия (9–13-й день)

Дифференциальный диагноз

Альвеолярно-интерстициальная инфильтрация

отдельных вторичных легочных долек и более

крупных участков (присоединение бактериальной

микрофлоры, септического поражения)

С септическим поражением

Коморбидное

поражение, нуждается

в дополнительном

лечении

Часто сочетается с ТЭЛА

(поликоморбидность)

КТ-ангиография в

режиме «всего тела» —

могут быть другие

септические очаги

отсева и ТЭЛА

Формирование

полостей, развитие РДС.

В исходе —

формирование

констриктивного

бронхиолита

прогрессирующего

легочного фиброза

Проявления ОРДС — картина «ватного легкого»,

«снежной бури» — внесегментарные участки

интерстициально-альвеолярной инфильтрации

легочной ткани, локализующиеся как в ядерных,

так и в субплевральных отделах. Может быть

перикардиальный и плевральный выпот

КТ-картина, сходная с проявлениями

ОРДС другой этиологии

Коморбидное

поражение, нуждается

в дополнительном

лечении

Часто сочетается с ТЭЛА

(поликоморбидность)

КТ-ангиография в

режиме «всего тела» —

могут быть другие очаги

отсева и ТЭЛА

В исходе —

формирование

констриктивного

бронхиолита

прогрессирующего

легочного фиброза

Стадия разрешения (≥14 дней)

Дифференциальный диагноз

Длительное сохранение участков «матового стекла» С неспецифической интерстициальной

пневмонией (НсИП): стойкая КТ-карти-

на «матового стекла», формирование

тракционных бронхиолоэктазов

Требуется

дифференциальная

диагностика: лечение

разное

КТ-контроль через 6

месяцев

Прогрессирование

с формированием

КТ-картины обычной

интерстициальной

пневмонии

3. Рентгеносемиотика поражения легких при коронавирусной

инфекции.

• При легком течении заболевания, а также в период 1–4-е сутки с момента

появления клинической симптоматики патологические изменения органов груд-

ной полости могут не определяться.

• Множественные билатеральные участки уплотнения легочной ткани с нечет-

кими и неровными контурами, низкой и средней интенсивности (визуализируются

сосуды и может быть симптом «воздушной бронхографии»).

• Локализация изменений: преимущественно базальные и субплевральные от-

делы легочных полей.

• При прогрессировании процесса — множественные билатеральные участки

альвеолярной инфильтрации средней и высокой интенсивности, широким основа-

нием прилежащие к костальной плевре или имеющие сливной характер.

Рис. 2

а — органы грудной полости без видимой патологии у пациента с верифицированной COVID-19

инфекцией легкого течения заболевания; б — билатеральные участки уплотнения легочной ткани

низкой интенсивности в средних отделах правого легкого, нижних отделах левого легкого, на

фоне которых определяются сосуды и воздушные бронхограммы; в — рентгенограмма пациента с

нарастающими проявлениями дыхательной недостаточности, наличием билатеральных участков

Стандартизованный протокол описания рентгенографии легких, выполнен-

ной в двух проекциях

Критерий

Протокол

Цель исследования

Первичное, контрольное исследование

Качество и объем

исследования

Рентгенограммы органов грудной полости в двух проекциях

удовлетворительного качества

Наличие изменений в

паренхиме легких

– Свежие очаговые и инфильтративные изменения не

определяются

– Множественные билатеральные участки уплотнения легочной

ткани средней и низкой интенсивности с преимущественно

базальной, периферической локализацией

– Множественные билатеральные участки альвеолярной

инфильтрации средней и высокой интенсивности, широким

основанием прилежащие к костальной плевре или имеющие

сливной характер

Дополнительные

признаки / признаки,

не соответствующие

поражению легких при

COVID-19

Гидроторакс, расширение тени средостения, преимущественно

прикорневая локализация изменений, одиночные округлые

образования, единичный локальный участок альвеолярной

инфильтрации (консолидации), полостные образования

Заключение

– Патологические изменения органов грудной полости не

определяются

– Рентгенологические признаки двусторонних инфильтративных

изменений легких могут соответствовать проявлениям вирусной

пневмонии, требуют уточняющей диагностики (КТ)

– Рентгенологическая картина соответствует …. (указывается,

какому патологическому процессу соответствуют выявленные

изменения), на фоне которого можно или нельзя исключить

вирусное поражение легких

4. Неотложное УЗИ легких при диагностике вирусных пневмоний.

1. Условием проведения неотложного УЗИ является наличие мобильной УЗ-ап-

паратуры и персонала, имеющего навыки проведения данного исследования.

2. Методика.

Первый этап (рекогносцировка):

– На лоцирующую поверхность конвексного датчика наносится гель из одноразо-

вой упаковки.

– Датчик прислоняют к поверхности грудной клетки перпендикулярно ребрам.

– Локация проводится по линиям перкуссии по всем доступным отделам легких.

Рис. 3

Второй этап (уточняющий) проводится в случае выявления участков, подозри-

тельных на патологию, применяют линейный датчик высокого разрешения. При

этом локацию проводят по межреберным промежуткам (положение датчика парал-

лельно ребрам).

3. Норма:

– Листки париетальной и висцеральной плевры видны в виде единой ярко-белой

(гиперэхогенной) линии в межреберном промежутке.

– Ребра видны в поперечном срезе как округлые гиперэхогенные структуры, за

которыми определяется акустическая тень.

– Определяется дыхательное движение — смещение гиперэхогенной линии

(важно!).

4. Здоровая легочная ткань не визуализируется, в месте ее нахождения опреде-

ляются артефакты (А-линии) — тонкие яркие линии, расположенные параллельно

плевре, что связано с эффектом реверберации.

содержание .. 1 2 3 ..