Методические рекомендации, алгоритмы действия медицинских работников на период наличия новой коронавирусной инфекции в Санкт-Петербурге (2020 год) - часть 1

 

  Главная      Учебники - Разные     Методические рекомендации, алгоритмы действия медицинских работников на период наличия новой коронавирусной инфекции в Санкт-Петербурге (2020 год) 

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

 

содержание      ..       1      2      ..

 

 

Методические рекомендации, алгоритмы действия медицинских работников на период наличия новой коронавирусной инфекции в Санкт-Петербурге (2020 год) - часть 1

 

 

Методические рекомендации, 

алгоритмы действия  

медицинских работников 

на различных этапах оказания помощи, 

чек-листы и типовые документы, 

разработанные на период наличия и 

угрозы дальнейшего распространения 

новой коронавирусной инфекции 

в Санкт-Петербурге

Версия 1,0 от 17.04.2020

Санкт-Петербург

 2020

Межведомственная медицинская рабочая группа

при Межведомственном городском координационном совете 

по противодействию распространения в Санкт-Петербурге 

новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение ................................................................................................................................................. 4 

Принципы и организация лабораторной диагностики  

COVID-19 и наблюдения за лицами групп риска...............................................7

Лучевая диагностика поражений легких у пациентов  

с подозрением на наличие коронавирусной инфекции  

(COVID-19) и вирусных пневмоний другой этиологии ...............................19 

Амбулаторное ведение пациентов с подозрением  

и подтвержденным COVID-19 ............................................................................................39 

Действия медицинских работников при приеме  

и выполнении вызовов скорой медицинской помощи  

к пациентам с подозрением на COVID-19 ............................................................ 49

Оценка готовности стационара к работе с COVID-19 .................................55

 

Алгоритм действия медицинских работников отделения 

стационаров при поступлении пациента с подозрением  

на коронавирусную инфекцию COVID-19  

и с выявленным COVID-19, в том числе при внебольничной 

пневмонии ...........................................................................................................................................63

 

Общие принципы работы приемного отделения стационаров, 

профилированных под госпитализацию больных с COVID-19, 

подозрением на COVID-19, тяжелой ОРВИ и пневмонией  

в период пандемии .....................................................................................................................75 

Рекомендации по ведению пациентов с подозрением  

на COVID-19, подтвержденным COVID-19  

и сочетанной патологией ......................................................................................................79

 

Особенности оказания медицинской помощи при наличии 

вирусной инфекции COVID-19 при беременности.  

Роды и оказание помощи родильнице и новорожденному  

в период эпидемии ...................................................................................................................126 

COVID-19 у детей с хронической соматической патологией ............142

 

Авторский коллектив, принявший участие в подготовке текста 

рекомендаций ................................................................................................................153 

ВВЕДЕНИЕ

1.  Новая коронавирусная инфекция. Эпидемиология, клиническая 

картина, классификация по степени тяжести.

Коронавирусы  относятся  к  семейству  РНК-содержащих  вирусов  Coronaviridae, 

поражающих  человека  и  некоторых  животных.  Круглогодично  в  структуре  ОРВИ 

присутствуют  четыре  коронавируса  человека  (HCoV-229E,  HCoV-OC43,  HCoV-NL63 

и HCoV-HKU1), которые, как правило, вызывают поражение верхних дыхательных 

путей легкой и средней степени тяжести.

За последние 20 лет отмечено 3 вспышки заболеваний, связанных с появлением 

новых короновирусов, поражающих человека. Так, в 2002 году выявлен коронавирус 

SARS-CoV — возбудитель атипичной пневмонии, который вызывал тяжелый острый 

респираторный синдром у людей (ТОРС, Severe Acute Respiratory Syndrome — SARS). 

Природным  резервуаром  SARS-CoV  служат  летучие  мыши,  промежуточные  хозяе-

ва — верблюды и гималайские циветты. Всего за период эпидемии зарегистриро-

вано более 8000 случаев, из них 9,6% со смертельным исходом. С 2004 года новых 

случаев атипичной пневмонии, вызванной SARS-CoV, не отмечалось.

В 2012 году зарегистрирована вспышка ближневосточного респираторного син-

дрома (Middle-East Respiratory Syndrome — MERS), возбудителем которого являет-

ся  коронавирус  MERS-CoV,  продолжающий  циркулировать  и  вызывать  новые  слу-

чаи  заболевания.  С  2012  г.  по  31  января  2020  г.  зарегистрировано  2519  случаев 

ближневосточного респираторного синдрома, из которых 35% закончились леталь-

ным  исходом.  Основным  природным  резервуаром  MERS-CoV  являются  верблюды  

(дромадеры).

В декабре 2019 г. в г. Ухань (провинция Хубэй) Китайской Народной Республики 

произошла вспышка респираторной инфекции, вызванная неизвестным коронави-

русом. Возбудитель новой коронавирусной инфекции предположительно является 

рекомбинантом коронавируса летучих мышей и неизвестного по происхождению 

коронавируса. Его генетическая последовательность сходна с последовательностью 

SARS-CoV по меньшей мере на 79%, что позволило Международному комитету по 

таксономии вирусов присвоить ему название SARS-CoV-2 (11 февраля 2020 г.). Все-

мирная организация здравоохранения 11 февраля 2020 г. присвоила официальное 

название инфекции, вызванной новым коронавирусом, — COVID-19 («Coronavirus 

disease 2019»). Учитывая широкое и быстрое распространение SARS-CoV-2, ВОЗ объ-

явила 11 марта 2020 г. о начале пандемии COVID-19.

Новый  коронавирус  SARS-CoV-2  отнесен  ко  II  группе  патогенности,  также  как 

SARS-CoV и MERS-CoV.

Термины  «новая  коронавирусная  инфекция»,  инфекция,  вызванная  вирусом 

SARS-CoV-2, и заболевание COVID-19, употребляемые в данном руководстве, явля-

ются синонимами. 

Возбудитель COVID-19 можно обнаружить за 1-2 дня до появления симптомов за-

болевания и в течение 7–14 дней после появления симптомов в мазках из верхних 

дыхательных  путей.  При  тяжелых  формах  возможно  более  длительное  выделение 

вируса. Данные о длительности и напряженности иммунитета в отношении SARS-

CoV-2 в настоящее время отсутствуют. 

Основная мишень — альвеолярные клетки II типа (AT2) легких, имеющие рецеп-

торы ангиозинпревращающего фермента II типа (ACE2), что определяет развитие 

пневмонии. В патогенезе тяжелых форм заболевания значительная роль принадле-

жит цитокиновому шторму с высвобождением избыточного количества провоспали-

тельных цитокинов, прежде всего интерлейкина-6 (ИЛ-6). 

Инкубационный период от 2 до 14 суток

, в среднем 5-7 суток

–  повышение температуры тела (>90%);

–  кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) в 80 % случаев;

–  одышка (55%)*;

–  миалгии и утомляемость (44%);

–  ощущение заложенности в грудной клетке (>20%),

*  наиболее тяжелая одышка развивается к 6-8-у дню от момента 

инфицирования

Среди первых симптомов могут быть:

–  миалгия (11%); 

–  спутанность сознания (9%); 

–  головные боли (8%); 

–  кровохарканье (5%); 

–  диарея (3%); 

–  тошнота, рвота; 

–  сердцебиение.

Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться в отсутствие повыше-

ния температуры тела.

2.  Клинические варианты и проявления COVID-19: 

–  острая респираторная вирусная инфекция (поражение только верхних отде-

лов дыхательных путей); 

–  пневмония без дыхательной недостаточности; 

–  пневмония с ОДН; 

–  ОРДС; 

–  сепсис; 

–  септический (инфекционно-токсический) шок. 

3.  Классификация COVID-19 по степени тяжести: 

Легкое течение: 

–  Температура тела ниже 38,5 

0

С, кашель, слабость, боли в горле. 

–  Отсутствие критериев среднетяжелого и тяжелого течения. 

Среднетяжелое течение: 

–  Лихорадка выше 38,5 

0

С. 

–  ЧДД более 22/мин. 

–  Одышка при физических нагрузках. 

–  Пневмония (подтвержденная с помощью КТ легких). 

–  SpO2 < 95%. 

–  СРБ сыворотки более 10 мг/л. 

Тяжелое течение: 

–  ЧДД более 30/мин. 

–  SpO2 ≤ 93%.

–  PaO2 /FiO2 ≤ 300 мм рт.ст. 

–   Прогрессирование пневмонии (нарастание площади инфильтративных изме-

нений более чем на 50% через 24-48 часов). 

–  Снижение уровня сознания, ажитация. 

–   Нестабильная гемодинамика (систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или диа-

столическое АД менее 60 мм рт.ст., диурез менее 20 мл/час). 

–  Лактат артериальной крови > 2 ммоль/л. 

–  qSOFA > 2 балла. 

Крайне тяжелое течение: 

–   ОДН с необходимостью респираторной поддержки (инвазивная вентиляции 

легких).

–  Септический шок. 

–  Полиорганная недостаточность.

4.  Защита персонала при выполнении диагностических и лечебных 

процедур (табл. 1).

Все госпитализированные в стационар пациенты, вплоть до лабораторного исклю-

чения коронавирусной инфекции, должны рассматриваться как инфицированные.

Таблица  1.  Меры  предосторожности  и  средства  индивидуальной  защиты 

персонала. Классификация комплектов по степени защиты. 

Применяется в дальнейшем по всему документу. 

Меры/СИЗ

Мытье 

рук

Пер-

чатки/

двой-

ные 

перчат-

ки

Изо-

лиру-

ющий 

халат

Хирур-

гиче-

ская 

маска

Маска 

(респи-

ратор) 

№95 

или 

№99

Защит-

ный 

экран 

или 

очки

PARP- 

систе-

ма

Хирур-

гиче-

ская 

шапоч-

ка

Бахилы

Стандартные

Комплект 1

Х

Х

Х

Специальные 

для защиты от 

контактного и 

воздушно-ка-

пельного путей 

передачи

Комплект 2

Х

Х

Х

Х

*

Х

*

Х

Х

Х

Х

Специальные  

для защиты  

от аэрозолей**

Комплект 3

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

СИЗ — средства индивидуальной защиты, 

PARP-система (powered air purifying respirator) — респиратор для очистки воздуха, 

* — хирургическая маска может быть использована для защиты от капельной передачи инфекции, 

чтобы сохранить респираторы N-95/N-99, 

** — место нахождения пациента может определять уровень защиты (например, в отделениях 

интенсивной терапии для всех пациентов применяются СИЗ от аэрозолей).

1

 Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия 

человека (Роспотребнадзор) от 18 марта 2020 г. N 02/4457-2020-27 «Об организации работы  

по диагностике COVID-2019»;

 

2

 Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации  

от 13 марта 2020 г. № 6 «О дополнительных мерах по снижению рисков распространения 

COVID-2019»;

3

 Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации  

от 30 марта 2020 г. № 9 «О дополнительных мерах по недопущению распространения COVID-2019»;

4

 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2020 г. № 198н  

«О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по 

профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19»;

5

 Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой 

коронавирусной инфекции (COVID-19)» (версия 5) от 02.04.2020.

ПРИНЦИПЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ 

COVID-19 И НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ЛИЦАМИ ГРУПП РИСКА

1.  Общие принципы.

В  основе  этиологической  диагностики  вирусной  инфекции,  вызванной  SARS-

CoV-19, лежит выявление РНК SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции 

(ПЦР). Скорость выполнения исследований определяется технологией ПЦР и состав-

ляет от 2 до 6 часов для одной постановки реакции. Пропускная способность лабора-

тории зависит от характеристик оборудования (автоматическая или ручная пробо-

подготовка) и количества амплификаторов.

Диагностические  исследования  проводятся  в  лабораториях  Центров  гигиены  и 

эпидемиологии  Роспотребнадзора  и  клинико-диагностических  лабораториях  ме-

дицинских  организаций,  соответствующих  требованиям  и  условиям  выполнения 

таких исследований согласно регулирующим документам

1,2,3,4,5

 и определенных ло-

кальным приказом органов управления здравоохранением. Лаборатория, в которой 

разрешена диагностика COVID-19, должна иметь санитарно-эпидемиологическое за-

ключение на работу с возбудителями III-IV группы патогенности с использованием 

методов, не предполагающих выделения и накопления возбудителя, соответствую-

щие  условия  работы  и  обученный  персонал,  владеющий  методом  ПЦР.  Обучение 

должно быть проведено сотрудниками лабораторий Роспотребнадзора, имеющими 

санитарно-эпидемиологическое заключение на работу с возбудителями инфекцион-

ных заболеваний человека II группы патогенности, а все сотрудники лаборатории 

медицинской  организации  должны  подписать  согласие  на  работу  по  диагностике 

COVID-19. 

Исследования выполняются с помощью тест-систем, имеющих регистрационное 

удостоверение  Росздравнадзора  и  допущенных  к  использованию  в  лабораториях 

Российской Федерации. Тест-системы распределяются централизованно по списку 

включенных в систему тестирования лабораторий в соответствии с Распоряжением 

Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга, действующим на 

текущий момент. Список включенных в систему тестирования лабораторий регуляр-

но пополняется и уточняется. 

Результаты, полученные на наборах, не имеющих регистрационное удостовере-

ние РФ или не предоставленных централизованно Роспотребнадзором, не принима-

ются как валидные.

В настоящее время экспресс-тесты не используются в практической системе лабо-

раторной диагностики. В реестре зарегистрированных наборов имеются тест-систе-

мы ускоренной ПЦР (изотермическая ПЦР).

Методы оценки иммунного ответа на основании лабораторного исследования им-

муноглобулинов класса М и G разработаны, реагенты зарегистрированы. Ожидается, 

что получение результатов будет полезно в качестве дополнительной информации 

при динамическом наблюдении за больными, а также при тестировании медицин-

ских работников и иных групп населения на предмет перенесенной ранее инфекции 

и наличия той или иной степени иммунного ответа. В настоящее время клиническое 

значение наличия антител к SARS-CoV-19 окончательно не определено; оно будет 

становиться более отчетливым по мере накопления научных и клинических данных. 

Обнаружение антител при отсутствии очевидной клинической картины и выявле-

ния вируса в мазках из носоглотки или иных биологических пробах пациента не 

является основанием к регистрации случая заболевания. 

2.  Маршрутизация биологического материала в группах пациентов, 

контактных лиц и лиц высокого риска.

В соответствии с Временными рекомендациями Минздрава России по диагностике 

и лечению COVID-19 (версия 5) лабораторное исследование на наличие вируса SARS-

CoV-2 в обязательном порядке должно выполняться у следующих категорий лиц:

1) Вернувшиеся на территорию Российской Федерации с признаками респиратор-

ных заболеваний. 

2) Контактировавшие с больным COVID-19. 

3) С диагнозом «внебольничная пневмония». 

4) Старше 65 лет с симптомами респираторного заболевания. 

5)  Медицинские  работники,  имеющие  риски  инфицирования  COVID-19  на  ра-

бочих  местах  —  1  раз  в  неделю,  а  при  появлении  симптомов,  не  исключающих 

COVID-19 — немедленно. 

6) Находящиеся в учреждениях постоянного пребывания независимо от организа-

ционно-правовой формы (специальные учебно-воспитательные учреждения закрыто-

го типа, кадетские корпуса, дома-интернаты, учреждения ФСИН России) и персонал 

таких организаций — при появлении симптомов респираторного заболевания. 

Лабораторное обследование на COVID-19 рекомендуется проводить всем лицам  

с  признаками  острой  респираторной  инфекции  по  назначению  медицинского  

работника. 

Локальное решение о необходимости тестирования той или иной группы населе-

ния принимается совместно с органами Роспотребнадзора и органами управления 

здравоохранением  в  виде  соответствующего  распоряжения,  которое  публикуется 

на  сайте  http://78.rospotrebnadzor.ru/  и  http://zdrav.spb.ru/.  Так,  к  группам  с  обя-

зательным тестированием в Санкт-Петербурге и других регионах отнесены лица, 

направленные на госпитализацию с заболеванием или состояниями, при которых 

отсрочка  оказания  медицинской  помощи  на  определенное  время  может  повлечь 

ухудшение состояния, угрозу жизни и здоровью, в том числе беременные (Распоря-

жение Правительства Санкт-Петербурга №231-р от 16.04.2020 ). 

Перечень  категорий  лиц,  которые  должны  проходить  тестирование,  может  

измениться  в  зависимости  от  эпидемиологической  ситуации  и  загруженности  

лабораторий.

3.  Преаналитический этап лабораторного исследования на наличие 

вируса SARS-CoV-2.

Основным видом биоматериала для лабораторного исследования является материал, 

полученный при заборе мазка из носоглотки и/или ротоглотки. Взятие мазка осуществля-

ется обученным медицинским персоналом из области задней стенки глотки и нижнего 

носового хода специальными зондами с соблюдением правил безопасности. Качество по-

лученного биологического материала влияет на получение достоверного результата ПЦР. 

Порядок  назначения  исследования,  получения  биологического  материала, 

упаковка и транспортировка биологического материала для исследования на 

COVID-2019

Образцы должны быть транспортированы с соблюдением требований СП 1.2.036-

95 «Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I-IV 

групп  патогенности».  Все  образцы,  полученные  для  лабораторного  исследования, 

следует считать потенциально инфекционными и при работе с ними должны соблю-

даться требования СП 1.3.3118-13 «Безопасность работы с микроорганизмами I — II 

групп патогенности (опасности)». Медицинские работники, которые собирают или 

транспортируют клинические образцы в лабораторию, должны быть обучены пра-

вилам биологической безопасности при работе и сборе материала, подозрительного 

на зараженность микроорганизмами II группы патогенности, практике безопасного 

обращения с биоматериалом, строго соблюдать меры предосторожности и использо-

вать средства индивидуальной защиты (СИЗ №3). 

Назначение

Лечащий врач делает назначение в Медицинской Информационной Системе (при 

наличии) по согласованию с лабораторией, в которую будет отправлен материал, и со-

провождает  материал  направлением  на  бумажном  носителе.  Форма  направления  на 

исследование должна содержать информацию, достаточную для идентификации паци-

ента и назначившего исследование лица с указанием направляющего учреждения, ФИО 

пациента, его возраста, места жительства, предварительного диагноза, вида материала, 

даты и времени забора материала, фамилии, имени, отчества и должности врача, назна-

чившего исследование и медицинского работника, осуществившего взятие материала. 

В информационной системе лаборатории должно быть предусмотрено шифрова- 

ние по группам пациентов. При отправке образцов во внешнюю лабораторию (в том 

числе референсную лабораторию Роспотребнадзора) также должна быть обозначе-

на принадлежность обследуемого к группе, соблюдены требования к сбору, условия 

хранения и транспортировке образцов (таблица 2). 

Правила сбора биоматериала 

На каждого пациента используется пара одноразовых перчаток.

Используются 2 цитощетки (одна — для носовых ходов, вторая для зева). Обе ци-

тощетки помещают в 1 (одну) пробирку с транспортной средой.

Перед забором биоматериала из носовых ходов необходимо очистить их от слизи 

(попросить пациента высморкаться). Только после этого приступить к забору био-

материала с использованием цитощеток. Зонд вводят легким движением по наруж-

ной стенке полости носа на глубину 2-3 см до нижней носовой раковины. 

Мазки из ротовой полости берут не ранее чем через 2 часа после еды цито щеткой, 

вращательными движениями с поверхности небных дужек, миндалин и задней стен-

10 

ки ротоглотки. Используют шпатель во избежание соприкосновения с поверхностью 

языка и слизистой щек. 

Рабочую  часть  двух  цитощеток  помещают  в  стерильную  разовую  пробирку  с 

транспортной средой.

Концы  цитощеток  отламывают,  чтобы  они  позволили  плотно  закрыть  крышку 

пробирки. 

Нельзя обрезать зонды ножницами!!!!

Каждый образец материала помещают в отдельную транспортную емкость, обе-

спечивая требования в соответствии с таблицей МР 3.1.0169-20 «Лабораторная диа-

гностика COVID-19».

Таблица 2. Требования к сбору, условия хранения и транспортировке образцов

Тип образца

Требования к сбору 

материала

Транспорти-

ровка

Условия 

хранения до 

тестирования

Комментарии

Мазок с носоглотки и 

зева (ротоглотки)

Пластиковые про-

бирки и тампоны для 

мазков <**>

4 °C

< 5 дней: 4 °C

> 5 дней <*>: -70 °C

Носоглоточные и 

орофарингеальные 

тампоны должны 

быть помещены в 

одну пробирку для 

увеличения вирус-

ной нагрузки

Бронхоальвеолярный 

лаваж

Стерильный контей-

нер

4 °C

< 48 часов: 4 °C

> 48 часов <*>: -70 °C

Возможно неболь-

шое разведение 

образца <**>

Эндотрахеальный 

аспират, аспират но-

соглотки или смыв из 

носа

Стерильный  

контейнер

4 °C

< 48 часов: 4 °C

> 48 часов <*>: -70 °C

44

Мокрота

Стерильный  

контейнер

4 °C

< 48 часов: 4 °C

> 48 часов <*>: -70 °C

Убедитесь, что ма-

териал поступает из 

нижних дыхательных 

путей

Ткани биопсии или 

аутопсии, включая 

легкие

Стерильный контей-

нер с транспортной 

средой <**>

4 °C

< 24 часа: 4 °C

> 24 часа <*>: -70 °C

Для обнаружения 

вируса <**>

<*> При невозможности обеспечить хранение при -70 °C, образцы хранить при -20 °C.

<**> Для транспортировки образцов используют транспортную среду для хранения 

и транспортировки респираторных мазков или физиологический раствор (при условии 

транспортировки до лаборатории не более 24 часов после взятия образца), или сухой зонд-тампон 

(при условии транспортировки до лаборатории не более 4 часов после взятия образца).

11 

Маркировка биоматериала 

Биоматериал: Пробирка с биомате-

риалом не маркируется! Штрих-этикет-

ка  наклеивается  на  индивидуальный 

пакет, в который должен быть разме-

щен биоматериал. Маркировка проис-

ходит до процедуры забора. Пробирка 

с  забранным  биоматериалом  плотно 

закрывается и помещается в зип-пакет. 

P.S. В пакете должен быть поглощающий 

материал, в достаточном количестве для 

сорбции всей жидкости в случае повреждения 

упаковки и/или нарушения целостности 

пробирки с биоматериалом.

Все упакованные в индивидуальные пакеты бланки пациентов помещаются в еди-

ный пакет.

12 

Бланк:  Бумажное  направление,  со-

провождающее  исследование,  должно 

быть  промаркировано  дублирующей 

штрих-этикеткой,  соответствующей 

маркировке  биоматериала.  Каждый 

бланк размещается в индивидуальном 

пакете. 

Пробирки  с  образцами  от  одного  пациента  помещаются  в  зип-пакет  размером  

5 x 7 см или 6 x 8 см с ватой (или другим гигроскопичным материалом) в количе-

стве, достаточном для адсорбции всего образца в случае его утечки. На пакете ука-

зывается фамилия, имя, отчество пациента, дата сбора образцов (например, Иванов 

И.И., 19.02.2020 г.). Не допускается упаковывание образцов материалов от разных 

людей в один и тот же зип-пакет.

Объединенный  па-

кет  всего  биоматери-

ала  и  объединенный 

пакет  сопровождаю-

щих  бланков  переме-

щают в единый пакет 

направляющей МО.

Все бланки, упакованные в индивидуальные пакеты, помещаются в единый пакет.

13 

Доставка биоматериала

После забора и маркировки биоматериала все собранные индивидуальные паке-

ты помещаются во вторичный контейнер с хладагентами для транспортировки проб. 

Пакет  помещают  в  пено-

пластовый 

термоконтейнер 

с  охлаждающими  термоэле-

ментами.  К  наружной  стенке 

термоконтейнера  необходимо 

прикрепить  этикетку  с  указа-

нием  вида  материала,  назва-

ния пункта назначения и числа 

проб. Пример, Мазки на Сov / 

ЦКДЛ / 36

Для  доставки  единичных 

проб возможно использование 

термос-контейнера.

Упаковка  емкостей  с  патологическим  биологическим  агентом  (ПБА)  в  пенале/

герметичной  упаковке  должна  исключать  возможность  их  перемещения  во  избе-

жание нарушения целостности при транспортировании, а поглощающий материал 

должен быть в достаточном количестве для сорбции всей жидкости в случае повреж-

дения упаковки.

Условия сбора, хранения

Каждый образец материала помещают в отдельную транспортную емкость, обе-

спечивая требования в соответствии с таблицей МР 3.1.0169-20 «Лабораторная диа-

гностика COVID-19».

Медицинские работники, которые собирают образцы, должны использовать со-

ответствующие средства индивидуальной защиты. Ответственность за соблюдение 

правил и требований упаковки и транспортирования до пункта доставки несет ру-

ководитель организации-отправителя. Медицинские работники, выполняющие аэ-

розольные процедуры (например, аспирацию или открытое отсасывание образцов 

дыхательных путей, интубацию, сердечно-легочную реанимацию, бронхоскопию), 

используют:

–  респираторы типа FFP3 или эквивалент, или более высокий уровень защиты 

(пневмошлем);

–  очки для защиты глаз или защитный экран;

–  противочумный халат и перчатки, водонепроницаемый фартук при проведе-

нии процедур, где ожидается, что жидкость может попасть на халат, или специаль-

ные защитные комплекты.

14 

Руководители организаций несут ответственность за правильность упаковки и 

отправления ПБА

6

. Доставка биоматериала для обеспечения сохранности пробы осу-

ществляется строго в день взятия в пределах температурного и временного интерва-

ла. В направляющей МО должен быть двойной комплект хладоэлементов, позволяю-

щий доставлять биоматериал. Передача материала в лабораторию осуществляется с 

оформлением акта приема-передачи.

Лабораторные исследования для дифференциальной диагностики COVID-19

Для дифференциальной диагностики у всех заболевших проводят исследования 

методом ПЦР на возбудители респираторных инфекций: вирусы гриппа типа А и В, 

респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), вирусы парагриппа, риновирусы, адено-

вирусы, человеческие метапневмовирусы, MERS-CoV. Обязательно проведение диа-

гностики на наличие бактериальных респираторных инфекций нижних дыхатель-

ных  путей, а также  вирусных гастроэнтеритов. Бактериологическое исследование 

должно проводиться с соблюдением мер предосторожности в объеме, определенном 

для работы с материалом от пациента с COVID-19.

Дополнительными материалами для выявления SARS-CoV-2 могут служить про-

мывные  воды  бронхов,  эндотрахеальный  аспират,  мокрота,  биопсийный  или  ау-

топсийный материал легких, фекалии. 

Лабораторное  исследование  мокроты  в  общеклиническом  отделе  клинико-диа-

гностической лаборатории («анализ мокроты») не должен выполняться до получе-

ния отрицательного результата на наличие вируса SARS-CoV-19.

Сроки  и  кратность  ПЦР-диагностики  определены  Временными  методическими 

рекомендациями Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение новой 

коронавирусной инфекции (COVID-19)», версии 4 и 5 (таблица 3).

Необходимо учесть, что:

–  единичный  отрицательный  результат  теста,  особенно  если  это  образец  из 

верхних дыхательных путей, не исключает инфекции;

–  обнаружение любого другого патогена в образцах от больного не исключает 

заболевания COVID-19;

–  при  повторном  положительном  результате  исследования  материала,  ото-

бранного у одного и того же лица (мониторинг течения заболевания), при наличии 

подтверждения  предыдущего  положительного  результата,  подтверждение  в  Рефе-

ренс-центре не требуется;

–  выписка из стационара или окончание амбулаторного наблюдения происхо-

дит при двукратно полученном в лаборатории Роспотребнадзора отрицательном ре-

зультате.

6

 СП 1.2.036-95 «Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I-IV 

групп патогенности».

15 

Таблица 3. Лабораторные исследования для диагностики COVID-19  

в соответствии с Методическими рекомендациями МР 3.1.0169-20  

от 30 марта 2020 года

Метод

Контактные  

и мед. персонал 

из групп риска

Контактные  

с симптомами 

ОРИ

Группы риска  

по возрасту и 

хроническим  

заболеваниям 

при наличии 

симптомов ОРИ

Неконтактный 

пациент  

с симптомами 

ОРИ

ПЦР- 

диагностика

в день  

обращения  

и на 10-12 день 

наблюдения;  

1 раз в 7 дней 

(мед. персонал)

в день  

обращения  

и на 10-12 день 

в день  

обращения  

и на 10-12 день

однократно  

при обращении 

по решению 

медицинского 

работника

4.  Постаналитический этап лабораторного исследования.

Предоставление ответа из лаборатории проводится в максимально короткие сро-

ки. Оптимальный срок выдачи результата — не позднее 12 часов. 

По состоянию на 16.04.2020 биологический материал с положительным тестом 

должен быть отправлен в течение 2 часов в лабораторию ФБУЗ «Центр гигиены и 

эпидемиологии СПБ в городе Санкт-Петербурге» по адресу: Оборонная ул., д.35 для 

проведения повторного тестирования. Телефон ответственного дежурного ФБУЗ 

8-921-860-45-56. В бланке направления необходимо отметить: «результат положи-

тельный, номер Ct цикла, серия набора реагентов, название набора». Информация 

также  передается  эпидемиологу  медицинской  организации  или  ответственному 

лицу в медицинской организации.

В  случае  подтвержденного  результата  медицинская  организация  регистрирует 

случай инфицирования COVID-19 в установленном порядке. 

Дальнейшие действия осуществляются в соответствии с Временными рекоменда-

циями Минздрава России по диагностике и лечению COVID-19, версия 5. Данные по 

группам представлены также в таблице 3. При наличии локальных актов, корректи-

рующих положения Временных рекомендаций, они могут рассматриваться как при-

оритетные при отсутствии противоречий:

1.   По состоянию на 16.04.2020  в случае исследования перед плановой госпита-

лизацией пациента отрицательный результат теста, полученный в лаборато-

рии медицинской организации или коммерческой лаборатории, допущенной 

к диагностике, может быть принят как достоверный. Срок валидности такого 

теста не определен.

2.   Первый анализ у больного, госпитализированного с ОРВИ, пневмонией или иным 

подозрением  на  коронавирусную  инфекцию,  берется  в  приемном  отделении  в 

день госпитализации. Второй — на 3 сутки, третий — на 11 день (в случае отрица-

тельных результатов предыдущих тестов, в соответствии с Временными рекомен-

дациями Минздрава России по диагностике и лечению COVID-19, версия 5).

3.   В случае получения положительного теста в первый день госпитализации и под-

тверждения его результата Роспотребнадзором, исследование на 3 и 11 дни не 

проводятся. Далее алгоритм обследования пациента с подтвержденным диагно-

зом проводится в соответствии с Временными рекомендациями, версия 5. 

16 

4.   В случае, если первый результат отрицательный, второй — положительный, 

подтвержденный Роспотребнадзором, исследование на 11 день не проводится. 

Данный случай регистрируется как COVID-2019, а обследование проводится 

по алгоритму пациента с подтвержденным диагнозом в соответствии с Вре-

менными рекомендациями, версия 5. 

5.   В случае обнаружения на первый день отрицательного, третий день отрица-

тельного, на 11 день положительного, подтвержденного Роспотребнадзором, 

данный случай регистрируется как COVID-2019 и обследуется далее в соответ-

ствии с Временными рекомендациями, версия 5. 

6.   В  случае  подтвержденного  COVID-19  выздоровление  пациента  определяется 

двумя отрицательными тестами с интервалом в 1 день, которые должны быть 

выполнены в лаборатории Роспотребнадзора. Использование данных других 

лабораторий для того, чтобы признать заболевшего пациента реконвалесцен-

том и прекратить в отношении него режим изоляции, не рекомендуется. 

5.  Дополнительные лабораторные исследования для оценки 

состояния органов и систем, их функции.

1.  Общий (клинический) анализ крови с определением уровня эритроцитов, 

гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы. 

2.  Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеноч-

ные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин, лактат, лактатдегидрогеназа тропо-

нин, ферритин). 

3.  Исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови. Уро-

вень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной 

инфильтрации и прогнозом при пневмонии.

4.  Исследование газового состава крови и кислотно-щелочного состояния, лак-

тата. Пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточ-

ности и оценки выраженности гипоксемии. Пульсоксиметрия позволяет выявлять 

пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать 

ее эффективность. Пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности 

(ОДН) (SрO2 менее 90%) рекомендуется исследование газов артериальной крови с 

определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата. 

5.  Показатели коагулограммы — протромбиновое время и протромбин по Кви-

ку, фибриноген, D-димер, активированное частичное тромбопластиновое время. 

Таблица 4. Лабораторные критерии тяжести состояния

Легкое 

течение

Среднетяжелое течение

Тяжелое течение

Крайне тяжелое течение

_

СРБ сыворотки крови 

более 10 мг/л  

SpO2 < 95% 

SpO2 ≤ 93% 

PaO2 /FiO2 ≤ 300 мм рт.ст. 

Лактат артериальной  

крови > 2 ммоль/л 

Септический шок  

Полиорганная 

недостаточность

Прогностические лабораторные маркеры:

Лимфопения и тромбоцитопения. У большинства пациентов с COVID-19 наблю-

далось нормальное число лейкоцитов, у одной трети была лейкопения; лимфопения 

17 

присутствовала у 83,2% пациентов. Тромбоцитопения носила умеренный характер, 

но была отчетливой среди группы с тяжелым течением и умерших от COVID-19.

Таблица 5. Диагностические критерии сепсис-индуцированной коагулопатии — 

СИК (в соответствии с Временными рекомендациями, версия 5)

Параметр 

Баллы 

Диапазон значений 

Тромбоциты (х10

9

/л) 

<100 

≥ 100 <150 

МНО 

>1,4 

>1,2 ≤ 1,4 

Шкала SOFA

≥2 

Общее количество баллов для постановки диагноза СИК

≥4 

Следует учесть, что в шкале SOFA уже используется оценка количества тромбоци-

тов — от 150 х 109/л до < 20 х 109/л. Таким образом, этот показатель учитывается 

дважды. Данный подход, вероятно, потребует дальнейшей валидации.

Возрастание D-димера в 3-4 раза более возрастной нормы и удлинение протром-

бинового времени, особенно при тяжелом течении (снижение % протромбина), уве-

личение  фибриногена.  Необходимо  учитывать  возрастные  особенности;  D-димер 

повышается после 50 лет в связи с накоплением хронических заболеваний. Расчет 

возрастного уровня верхней границы референтного интервала может быть выпол-

нен по формуле: возраст х 0,01 мкг/мл (при измерении в единицах FEU). Также с 

осторожностью нужно подходить к исследованию D-димера у беременных. Для бе-

ременности, даже физиологически протекающей, характерно повышение D-диме-

ра с существенным разбросом значений в этой группе. Вне инфекции SARS-CoV-2 

D-димер не является определяющим в тактике и при назначении низкомолекуляр-

ных гепаринов. Клиническое значение его повышения при COVID-19 у беременных 

окончательно не определено.

Наличие  органной  дисфункции,  декомпенсации  сопутствующих  заболеваний  и 

развитие осложнений, выявленные биохимическим анализом крови, имеют про-

гностическое значение и оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/

или режим их дозирования. Возможно повышение активности аминотрансфераз и 

креатинкиназы, концентрации тропонина, креатинина или мочевины; 

Уровень  СРБ  коррелирует  с  тяжестью  течения,  распространенностью  воспали-

тельной инфильтрации и прогнозом при пневмонии. Концентрация С-реактивного 

белка увеличивалась у большинства пациентов, одновременно с увеличением интер-

лейкина-6 (ИЛ-6) и СОЭ в разной степени. ИЛ-6, ИЛ-10 и TNF-α возрастают во время 

болезни и снижаются при выздоровлении. Пациенты, нуждающиеся в госпитализа-

ции, имеют значительно более высокие уровни ИЛ-6, ИЛ-10 и TNF-α и сниженное 

количество CD4 и CD8 T-клеток. Уровень ИЛ-6, ИЛ-10 и фактора некроза опухоли-α 

обратно коррелирует с количеством CD4 и CD8 ассоциированных с лимфопенией. 

Отмечено увеличение острофазового белка ферритина при неблагоприятном тече-

нии заболевания.

 

 

 

 

 

 

 

содержание      ..       1      2     ..

 

///////////////////////////////////////