ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ. Внебольничная правосторонняя нижнедолевая плевропневмония (2016 год)

СТРУКТУРА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество пациента

2. Пол пациента

3. Дата рождения/возраст (лет)

4. Семейное положение

5. Профессия, характер трудовой деятельности в настоящее время

6. Адрес регистрации (постоянного места жительства)

7. Дата и время поступления в стационар

8. Период курации (с ____ - по _____)

9. Страховой полис (серия, номер, кем и когда выдан)

10. Кем направлен: наименование учреждения, направившего пациента (например: амбула-

торно-поликлиническое учреждение (Городская поликлиника) №135 Департамента здра-

воохранения города Москвы или кем и как доставлен (например «самотекͩ или служба

«скорой медицинской помощиͩ, № подстанции, № наряда)

11. Диагноз направившего учреждения

Сигнальная информация о пациенте:

1. Непереносимость лекарственных препаратов (название лекарственного препарата или

класса/группы лекарственного препарата, побочная реакция)

2. Группа крови, резус-фактор, kell-фактор

͙Нельзя быть уверенным в отсут-

ствии симптомов и признаков,

если их специально не выяснять и не

искать͙

Поль Д. Уайт

Жалобы больного

При поступлении:

На момент курации:

Этот раздел истории болезни считается важным звеном I этапа диагностического поиска. В ря-

де случаев он может быть таким точным (например, у больного есть жалобы, патогномоничные

для определенного заболевания), что врачу сразу становится понятен алгоритм диагностических

мероприятий, необходимых для подтверждения предполагаемого диагноза. С другой стороны,

при выяснении жалоб больного может возникнуть мысль о наличии целого ряда сходных болез-

ней либо о поражении определенного органа или системы организма.

На момент поступления в стационар необходимо дать детальную характеристику жалоб боль-

ного. При этом следует помнить, что расспрос больного следует вести направленно: куратор не

должен идти «на поводуͩ у больного, необходимо задавать конкретные вопросы (без ненужных

подсказок). Каждая жалоба должна выясняться полностью (например, если больной жалуется на

боли в эпигастрии, то следует выяснить их длительность, связь с приемом пищи и ее характером,

чем боли купируются, их периодичность в течение суток, связь с другими симптомами). Жалобы

следует детализировать до их логического конца, не ограничиваясь краткой информацией боль-

ного его ощущениях. Ряд жалоб может свидетельствовать об осложнениях основного заболева-

ния, тяжести течения и фазе заболевания (обострение, ремиссия). Не следует перегружать исто-

рию заболевания перечислением отсутствующих жалоб (например, аппетит нормальный, кашля

нет и др.).

История настоящего заболевания

Anamnesis morbi

Этот раздел можно считать самым существенным в истории болезни, так как квалифицирован-

но проведенный расспрос, глубокий анализ полученной информации, группировка фактов, а за-

тем логичное изложение материала, свободное от ненужной детализации или краткости, - это за-

лог грамотной и точной диагностики.

История настоящего заболевания описывается с момента появления первых симптомов (дебют

болезни). Следует особенно подчеркнуть, что анамнез болезни - это отнюдь не хронологическое

перечисление посещений врача поликлиники либо стационарного лечения.

Главное в данном разделе - отразить динамику развития болезни от ее начальных проявлений

до появления типичных клинических симптомов и синдромов, присоединение осложнений, часто-

ты и длительности периодов обострения и ремиссий, ослабления или усиления симптоматики в

процессе лекарственной или немедикаментозной терапии (физиопроцедуры, санаторное лече-

ние, массаж, лечебная физкультура), влияние на развитие и течение болезни условий труда и бы-

та, характера питания, вредных привычек.

В процессе работы куратор должен тщательно изучить медицинскую документацию больного

(выписки, справки, эпикризы), позволяющую конкретизировать полученную информацию (нали-

чие шумов в сердце, гепатомегалия, асцит и т. д.); оценить изменения, выявленные при лабора-

торно-инструментальном исследовании [анемия, ускорение скорости оседания эритроцитов

(СОЭ)΁, обратить внимание на эффект терапии (положительная динамика или ее отсутствие), дозы

и комбинации ряда фармакологических препаратов (глюкокортикоиды, антигипертензивные

средства и т. д.).

При заболеваниях, обострения которых протекают по единой схеме («стереотипноͩ), можно не

перечислять аналогичную симптоматику по несколько раз, а описать типичную картину, затем от-

метить, что подобные обострения отмечались в таком-то году (в весенне-осенний период, еже-

годно и т. п.).

В ряде случаев в анамнезе настоящего заболевания есть данные, которые могут уточнить или

отвергнуть предыдущую диагностическую концепцию [велоэргометрия, коронароангиография,

эхокар-диография (ЭхоКГ) и т. п.΁, такие факты куратор должен выделить особо. Следует также от-

разить влияние заболевания на трудоспособность больного (временная или стойкая утрата, груп-

па инвалидности).

Раздел завершается подробным описанием последнего обострения (причины, симптоматика,

данные обследования, лечебные мероприятия и их результат), а также при каких условиях паци-

ент попал в стационар (Например: «в связи с ухудшением состояния, нарастанием вышеописан-

ных жалоб, самостоятельно вызвал бригаду службы «скорой медицинской помощиͩ. Осмотрен,

заподозрен диагноз «Пневмонияͩ, доставлен в приемное отделение №__ Городской клиниче-

ской больницы № ___ Департамента здравоохранения города Москвы. Обследован, госпитали-

зирован в _______ отделение с предварительным диагнозом «Хронический бронхит, обостре-

ниеͩ.ͩ).

После анамнеза настоящего заболевания куратор при наличии больничного листа отмечает его

номер, кем и когда выдан бюллетень, с какого и по какое число пациент отстранен от труда.

Анамнез жизни

Anamnesis vitae

Этот раздел позволяет определить влияние социальных факторов на развитие и течение забо-

левания. Данному разделу истории болезни придавали большое значение еще со времен велико-

го клинициста Г.А. Захарьина и его учеников и последователей - М.П. Кончаловского и В.Н. Вино-

градова, по мнению которых опрос больных следует начинать с выяснения жалоб, а затем пере-

ходить к семейному анамнезу и истории жизни, а анамнез заболевания излагать в конце расспро-

са. Сторонники второй точки зрения (В.Х. Василенко, А.Л. Мясников, Б.С. Шкляр) предлагали изла-

гать анамнез заболевания сразу же после жалоб, так как практикующий врач, по мнению сторон-

ников этой точки зрения, собрав жалобы, тут же переходит к сбору анамнеза болезни.

Мы считаем оптимальным методический подход, предложенный В.Х. Василенко, А.Л. Мясни-

ковым и Б.С. Шляром, с расположением в финале беседы с пациентом анамнеза жизни как логи-

ческого итога влияния конституции и наследственности, факторов внешней среды, условий и об-

раза жизни на дебют, развитие и течение болезни, появление осложнений.

При выяснении анамнеза жизни уточняются следующие вопросы.

ͻ Родился ли пациент в срок, каким по счету ребенком, возраст родителей при рождении, ха-

рактер вскармливания, когда начал ходить и говорить. Условия жизни в детстве (климат, жилищ-

ные условия, питание). Как развивался и учился. Время наступления полового созревания, влия-

ние полового созревания на состояние здоровья.

ͻ Профессиональный анамнез (профмаршрут). Последовательное краткое перечисление в

хронологическом порядке даты окончания школы с указанием количества закончивших классов

(9, 10, 11 классов), даты окончания института, или колледжа, или другого учебного учрежде-

ния, его название, специализация, дату начала профессиональной деятельности, профессий

больного на протяжении всей его трудовой деятельности (год начала и окончания работы,

предприятие, профессия) вплоть до поступления в стационар или прекращения работы вслед-

ствие выхода на пенсию по возрасту или инвалидность. Указывается, какую профессию боль-

ной считает основной, в какой имеет наивысшую квалификацию. Выясняется и фиксируется

установка больного на дальнейшую трудовую деятельность: намерен ли он продолжать ра-

боту в своей профессии или хотел бы ее оставить, на какую работу может перейти с учетом

имеющихся навыков, образования и т.д. Также необходимо указать контактировал ли паци-

ент с вредными факторами производственной среды (профессиональными вредностями), и

если контактировал, то в какие сроки, с чем и как долго; какие реакции, болезни, патологиче-

ские состояния развились вследствие работы с проф. вредностями, связывает ли пациент

свое ухудшение состояния с трудовой деятельностью.

ͻ Служба в армии (для мужчин). Когда был призван на военную службу, в каком звании и в ка-

ком роде войск служил, когда был демобилизован, контактировал ли с вредными факторами

производственной среды (на службе), например, с горюче-смазочными веществами, ракетным

топливом и т.п. Если пациент не служил, то по какой причине, какую категорию годности к воен-

ной службе имеет.

ͻ Семейное положение, число членов семьи, бюджет семьи.

ͻ Жилищно-коммунальные условия (отопление, величина квартиры, освещенность, на каком

этаже живет пациент, наличие лифта).

ͻ Характер питания, соблюдение диеты, указать, в чем состоит диета, отметить специально ог-

раничение соли, жиров, белка, жидкости и др. Прием горячей пищи, напитки (кофе, чай), упот-

ребление овощей и фруктов.

ͻ Соблюдение режима труда и отдыха, личная гигиена тела (соблюдает, нет).

ͻ Инвалидность (группа, причина, с какого года).

ͻ Вредные привычки: указать пристрастие к алкогольным напиткам (длительность злоупотреб-

ления, количество принимаемого алкоголя). Курение (сигареты, папиросы, длительность курения,

сколько выкуривает в день). Злоупотребление крепким кофе, чаем.

ͻ Гинекологический анамнез: указать время начала менструаций, их регулярность, продолжи-

тельность менструального цикла, длительность менструации, характер менструального кровоте-

чения, болезненность. Указать дату последней менструации. Количество беременностей, их тече-

ние и исход (роды, аборты, выкидыши). Климактерический период (особенности течения, когда

наступил). Постменопауза (с какого времени). Гинекологические заболевания. Гинекологические

операции (какие, в каком году). Последний осмотр гинекологом (дата), его результаты.

ͻ Перенесенные заболевания: необходимо в хронологической последовательности изложить

все перенесенные заболевания (с детства по настоящее время), при ряде заболеваний [желтуха,

пневмония, туберкулез, ревматизм, инфаркт миокарда (ИМ) и др.΁ указать длительность и тяжесть

заболеваний, сроки пребывания в стационаре, характер лечения, наличие осложнений, не следует

просто ограничиваться формальной фразой типа - «в таком-то году перенес пневмониюͩ.

ͻ Хирургический анамнез. Оперативные вмешательства, травмы.

ͻ Трансфузионный анамнез. Следует указать, проводились ли больному переливания крови,

кровезаменителей, проводилось ли парентеральное введение лекарств в последние 6 мес.

Нозологии, связанные с основным заболеванием, необходимо указать в разделе анамнез на-

стоящего заболевания (например, ангины и гломерулонефрит, ревматическая лихорадка и мит-

ральный порок и т. д.).

ͻ Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными и лихорадящими больными, жи-

вотными; пребывание в эндемическом или эпизоотическом очаге; укусы насекомых или живот-

ных; переливание крови и ее компонентов; травмы; медицинские и косметологические манипу-

ляции, сопровождающиеся нарушением целостности кожных покровов (инъекции, операции, ин-

вазивные методы диагностики в т. ч. ЭГДС и др., санация или экстракция зубов, а также маникюр и

т.п.).

ͻ Аллергологический анамнез: указать наличие (отсутствие) непереносимости лекарственных

препаратов, вакцин, сывороток, пищевых продуктов. При наличии реакций описать их характер

(дерматит, вазомоторный ринит, бронхоспазм, отек Квинке и т. п.).

ͻ Страховой анамнез: длительность последнего больничного листа, общая продолжи-

тельность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год.

Семейный анамнез и наследственность

Благодаря этому разделу может возникнуть предположение, что данное заболевание - наслед-

ственное (или врожденное). Последовательно, в виде схемы, излагаются состояние здоровья и

возраст родственников больного, в случае смерти - возраст и причина смерти.

Не всегда известно, от какого заболевания умерли родственники, в этих ситуациях можно ог-

раничиться записью «от заболевания сердцаͩ и т. п. Особенно важно отметить наличие в семье

ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии (АГ), нарушений мозгового кро-

вообращения, онкологических, психических, венерических заболеваний; заболеваний крови, об-

мена веществ, болезней суставов, эндокринных заболеваний, туберкулеза и ВИЧ-инфекции.

Отмечают состояние здоровья (и случаи смерти) всех близких родственников: деда и бабки со

стороны отца; деда и бабки со стороны матери. Отца, матери, братьев и сестер. Отмечают также

состояние здоровья мужа (жены), детей.

I этап диагностического поиска

Таким образом, из беседы с пациентом выясняют не только жалобы, но и этапы развития бо-

лезни, особенности ее течения, влияние проводившегося лечения. Часть сведений можно полу-

чить от родственников больного. Естественно, что сам больной не все может сообщить врачу о

своем заболевании. Часто некоторые симптомы кажутся больному главными, тогда как для поста-

новки диагноза важно обратить внимание на совсем иные. В связи с этим необходимо выявлять

диагностически значимую информацию, полученные сведения врач должен творчески осмыслить

и сделать следующие выводы:

¾ выявленные жалобы и течение болезни типичны и полностью соответствуют таковым при

какой-то определенной нозологической форме; иначе говоря, после I этапа диагностического по-

иска диагностическая концепция становится вполне определенной и на II и III этапах ее надо лишь

подтвердить, а также детализировать отдельные проявления болезни;

¾ описанные больным симптомы встречаются при ряде болезней, в связи с чем после I этапа

диагностического поиска можно лишь наметить круг болезней, в который входит заболевание

данного пациента (речь идет о так называемом методе дифференциальной диагностики, о чем

более подробно с приведением конкретных ситуаций будет сказано позже). Диагноз в данном

случае может быть поставлен лишь после получения информации на последующих этапах диагно-

стического поиска;

¾ жалобы больного и данные анамнеза не характерны ни для какого определенного заболе-

вания. Это так называемые общие симптомы (слабость, утомляемость, потеря массы тела, суб-

фебрилитет и др.). При такой ситуации сделать какие-либо заключения после I этапа невозможно

и необходимо продолжить диагностический поиск.

Настоящее состояние больного

Status praesens

(за образец написания соматического статуса может быть взята схема пропедевтической истории болезни)

Быстрое визуальное диагностирование заболе-

ваний и интерпретация клинических данных оста-

ются краеугольным камнем медицинской практики.

Ч.Форбс, У.Джексон (2009)

Оценка состояния больного: (относительно) удовлетворительное, средней степени тяже-

сти, (крайне) тяжелое, чем обусловлена тяжесть состояния (подробно).

Положение: активное, вынужденное (указать какое), пассивное.

Уровень сознания: ясное, спутанное, ступор, сопор, кома. Ориентирован ли пациент в про-

странстве, времени и суждениях о собственной личности? Критичен ли к собственному со-

стоянию здоровья.

Психический статус (подробно).

Неврологический статус (подробно).

Телосложение: нормостеническое, гиперстеническое, астеническое.

Выражение лица: безразличное, маскообразное, тоскливое, страдальческое, возбужденное,

утомленное и т.п. Лицо Корвизара, facies febris, facies nephritica, facies mitralis, facies

Hyppocratica, facies Basedovica и др.

Рост -_____см

Индекс массы тела - _________ кг/м²

Вес -_____кг

Температура тела -_____°С

Кожа и слизистые оболочки

Цвет кожи: нормальный, бледный, цианоз, желтушность, землистый, багровый. Окраска слизи-

стых оболочек. Эластичность (тургор) кожи: нормальная, пониженная, повышенная. Сыпи, пиг-

ментация. Кровоподтеки и подкожные кровоизлияния, рубцы. Расчесы. Язвы, пролежни. «Сосуди-

стые звездочкиͩ. Влажность кожи: нормальная, потливость (общая и местная), указать степень.

Зависимость от времени суток (ночные поты).

Волосы: тип оволосения (мужской, женский), выпадение, поседение, ломкость, гнездная пле-

шивость.

Ногти: форма («часовые стеклаͩ, «ложкообразныеͩ, «ногти-наперсткиͩ).

Цвет (нормальный, бледный, синюшный). Ломкость, исчерченность.

Подкожная клетчатка

Степень развития: нормальная, чрезмерная, слабая, толщина жировой складки под лопаткой.

Места минимального отложения жира. Пастозность. Отеки: местные, общие, условия и время по-

явления и исчезновения, консистенция. Болезненность при пальпации подкожной клетчатки.

Лимфатическая система

Описать лимфатические узлы всех групп: локализация, величина, форма, консистенция, болез-

ненность, спаянность между собой и окружающими тканями, подвижность. Состояние кожи над

лимфоузлами.

Мышечная система

Развитие мышечной системы: хорошее, умеренное, слабое. Тонус мышц: нормальный, гипото-

ния, гипертонус (ригидность). Мышечная сила. Болезненность мышц при движении, пальпации.

Костная система

Конфигурация суставов: нормальная, деформация, дефигурация. Окружность пораженных сус-

тавов в сантиметрах, болезненность при пальпации. Локальная гиперемия и гипертермия. Движе-

ния в пораженных суставах: активная подвижность, нормальная, ограниченная. Объем пассивных

движений. Хруст. Флюктуация.

Органы дыхания

Нос: дыхание свободное, затруднено. Наружный осмотр, пальпация, отделяемое (характер,

объем). Кровотечения из носа.

Гортань: боли, голос (громкий, чистый, осиплость, афония). Осмотр. Пальпация гортани.

Грудная клетка: форма грудной клетки - характеристика надчревного утла, грудная клетка: ас-

теническая, нормостеническая, гиперстеническая.

Изменения формы грудной клетки: эмфизематозная, паралитическая, ладьевидная, рахитиче-

ская, воронкообразная.

Наличие асимметрии грудной клетки и искривления позвоночника. Ширина межреберных

промежутков. Положение ключиц и лопаток. Симметричность движения обеих половин грудной

клетки при дыхании, возможное отставание одной стороны. Окружность грудной клетки в покое,

на вдохе, на выдохе (в см). Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный. Число дыханий в мину-

ту. Одышка, ее характер (экспираторная, инспираторная, смешанная). Пальпация грудной клетки.

Голосовое дрожание (нормальное, ослабленное, усиленное).

Топографическая перкуссия (табл. 1).

Таблица 1͘ Топографическая перкуссия легких

Определение

Справа

Слева

Высота стояния верхушки легкого

Ширина полей Кренига

Нижняя граница легких:

по окологрудинной линии

по среднеключичной линии

по передней подмышечной линии

по средней подмышечной линии

по задней подмышечной линии

по лопаточной линии

по околопозвоночной линии

Подвижность нижнего легочного края:

по среднеключичной линии

по средней подмышечной линии

по лопаточной линии

Сравнительная перкуссия легких (ясный легочный звук, тупой, коробочный и др.).

Аускультация легких: характер дыхания (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое,

бронхиальное, амфорическое, отсутствие дыхания). Хрипы сухие, влажные (их более детальная

характеристика). Крепитация. Наличие шума трения плевры. Голосовое дрожание. Бронхофония.

Органы кровообращения

Далее осмотр проводится в определенной последовательности: область сердца, шея, надклю-

чичные ямки, подложечная область: наличие или отсутствие видимых пульсаций. Выпячивание

области сердца («сердечный горбͩ).

Пальпация:

ͻ Наличие верхушечного толчка, локализация, сила, площадь; пульсация в подложечной облас-

ти и третьем-четвертом межреберье слева от грудины.

ͻ Сердечный толчок (сотрясение всей области сердца) - наличие его, выраженность.

ͻ Наличие (отсутствие) диастолического дрожания в области верхушки сердца («кошачье мур-

лыканьеͩ) и систолического дрожания в области второго межреберья справа.

ͻ Границы относительной и абсолютной сердечной тупости.

Относительная тупость (табл. 2).

Таблица 2͘ Границы относительной тупости сердца

Граница

Межреберье

Правая

Верхняя

Левая

Далее определяется поперечник относительной тупости (в см), ширина сосудистого пучка (в

см), конфигурация сердца (нормальная, митральная, аортальная).

Абсолютная сердечная тупость (табл. 3).

Таблица 3͘ Границы абсолютной тупости сердца

Граница

Межреберье

Правая

Верхняя

Левая

Ширина абсолютной тупости (в см).

Аускультация сердца: первый и второй тоны сердца, их громкость, расщепление, раздвоение.

Дополнительные тоны.

Ритм галопа. Ритм «перепелаͩ. Маятникообразный ритм (эмбрио-кардия). Шумы сердца: сис-

толический, диастолический (протоди-астолический, мезодиастолический, пресистолический).

Характер шума, его тембр, сила, продолжительность. Изменение интенсивности и тембра шума в

зависимости от фазы дыхания, физической нагрузки, положения больного (вертикальное, гори-

зонтальное).

Ритм сердца. Число сердечных сокращений в мин. Наличие (отсутствие) шума трения перикар-

да.

Пульс: частота, одинаковый (или нет) на правой и левой руках, напряжение, наполнение, ско-

рость. Дефицит пульса. Артериальное давление (АД) на правой и левой руках. Осмотр и пальпация

периферических артерий и вен.

Система органов пищеварения

Осмотр. Полость рта: язык (окраска, влажность, налет, сосочки). Десны, нёбо, зев, миндалины.

Зубы. Глотка. Глотание пищи (свободное, болезненное). Живот: форма, вздутие, втяжение.

Подкожножировой слой. Прямые мышцы живота. Пупок. Перистальтика. Венозные коллатера-

ли. Окружность живота на уровне пупка (в см). Перкуссия живота (характер перкуторного звука,

метеоризм, асцит). Пальпация.

Поверхностная ориентировочная пальпация (болезненность, мышечная защита). Симптом

Щеткина-Блюмберга. Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско: эпигастрий,

тонкая кишка, отделы толстой кишки. Определение нижней границы желудка.

Аускультация живота: перистальтика кишечника. Шум трения брюшины.

Гепатобилиарная система.

Осмотр области правого подреберья. Перкуссия печени (табл. 4).

Таблица 4͘ Перкуссия печени

Границы печени

См

Верхняя

Нижняя:

по среднеключичной линии

по срединной линии

по левой реберной дуге

Размеры печени (высота печеночной тупости):

по передней подмышечной линии

по среднеключичной линии

по окологрудинной линии

Пальпация печени: характеристика нижнего края печени (мягкий, закругленный, острый, плот-

ный, болезненный). Поверхность печени: гладкая, неровная, бугристая, плотная.

Желчный пузырь. Болезненность при пальпации зоны желчного пузыря. Симптомы раздраже-

ния желчных путей (Мерфи, Георгиевского-Мюсси, Керра, Ортнера-Грекова).

Селезенка. Осмотр области левого подреберья. Перкуссия селезенки: определение длинника и

поперечника (в см), пальпация селезенки. Если пальпируется нижний полюс селезенки, необхо-

димо описать его консистенцию (мягкая, плотная, болезненность, бугристость, подвижность, вы-

резки), на сколько сантиметров край выступает из подреберья. Аускультация области селезенки -

шум трения брюшины (при перисплените).

Поджелудочная железа. Выявление при пальпации болезненности в области головки, тела,

хвоста поджелудочной железы. Мышечная защита. Наличие увеличения, бугристости, опухоли.

Мочеполовая система

Осмотр поясничной области.

Симптом поколачивания справа, слева. При пальпируемой почке: величина, форма, характер

поверхности, консистенция, болезненность, подвижность. Блуждающая почка. Пальпация моче-

точников, болезненность по ходу одного или обоих мочеточников, перкуссия мочевого пузыря

(высота стояния над лобком в см). Андрологическое исследование. Первичные и вторичные поло-

вые признаки. Осмотр и пальпация наружных половых органов.

Эндокринная система

Рост, телосложение, избыток массы тела (андроидное, гиноидное ожирение), локализация жи-

ра, степень ожирения. Потеря массы тела, исхудание, кахексия. Цвет кожных покровов, гиперпиг-

ментация кожи, стрии, нарушение оволосения. Лунообразное лицо. Увеличение языка, кистей,

стоп.

Пальпация щитовидной железы: величина, правая и левая доля, перешеек. Окружность шеи на

уровне щитовидной железы (в см). Глазные симптомы (Грефе, Кохера, Мари, Мёбиуса и др.).

Нервная система

Сон. Головные боли, локализация, характер, длительность. Тошнота, рвота. Обмороки. Голово-

кружение. Патология черепных нервов. Нарушения двигательной сферы. Патология чувствитель-

ной сферы. Состояние вегетативной нервной системы: глазные симптомы, дермографизм, потоот-

деление. Повышенное слюноотделение. Тахикардия. Брадикардия. Ортостатические реакции.

Status localis

Раздел истории болезни, описываемый при наличии у пациента локализованных наружных об-

разований (таких как: опухоли кожи, воспалительные инфильтраты, раны и язвы, наружные грыжи

др.), или при необходимости подробного описания пораженных частей тела (например, нижних

конечностей при варикозной болезни, артериальной недостаточности, травмах).

Указываются: топографо-анатомическая локализация патологического очага, его характеристи-

ки (форма, величина, консистенция, подвижность, отношение к тканям, болезненность и др.), со-

стояние кожных покровов над ним, регионарных лимфатических узлов, суставов, артериальных и

венозных сосудов в этой зоне, чем представлено дно раны и т.п.

Таким образом, Status localis должен быть описан как «словесная фотографияͩ, описанного па-

тологического очага, чтобы, прочитав данный раздел, можно было представить и восстановить,

что было с пациентом в момент курации или поступления в клинику.

II этап диагностического поиска

Таким образом, после непосредственного осмотра больного (II этап диагностического поиска)

могут быть выявлены симптомы, которые обусловлены либо самим заболеванием, либо реакцией

органов и систем на имеющееся заболевание, либо осложнениями.

Объем информации, получаемой при непосредственном осмотре больного, колеблется в

очень широких пределах: от патогномоничных (например, аускультативная симптоматика при по-

роках сердца) до отсутствия каких-либо проявлений.

Так, у больного язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки в период ремис-

сии могут отсутствовать изменения в органах или системах при физическом исследовании. Это не

означает, что пациент здоров или его жалобы имеют неврогенное происхождение. Отсутствие па-

тологических находок может свидетельствовать о ремиссии заболевания в данный момент вре-

мени.

Выводы после II этапа диагностического поиска (с учетом данных анамнеза и жалоб) могут

быть следующими:

ͻ диагноз уже может быть вполне определенным;

ͻ круг заболеваний, очерченный после I этапа, существенно сужается;

ͻ по-прежнему нет четкого впечатления о болезни, в связи с чем диагностическое заключение

должно быть отложено до III этапа диагностического поиска.

При получении сведений от больного (I и II этапы диагностического поиска) имеет значение не

только роль личного контакта врача с пациентом, но и врачебный опыт, а также владение практи-

ческими навыками.

По завершении II этапа диагностического поиска вам необходимо спланировать проведение

лабораторно-инструментальных исследований (собственно III этап диагностического поиска).

Конечной целью завершающего этапа диагностического поиска считается верификация диагно-

за путем исключения синдромно-сходных заболеваний и подтверждения [КТ, магнитно-

резонансная томография (МРТ), эндоскопические исследования и др.΁ приоритетной диагностиче-

ской концепции.

При ряде заболеваний необходимо проведение прижизненных морфологических исследова-

ний (биопсия почки, печени, стернальная пункция) для формулировки клинико-морфологического

диагноза.

План обследования

План обследования больного состоит из нескольких разделов:

1. Обязательные исследования, проводимые всем без исключения больным.

2. Исследования, необходимые для дифференциальной диагностики и уточнения диагноза

(дополнительные исследования).

3. Консультации специалистов (окулист, уролог и др.).

Объем дополнительных исследований определяется в каждой конкретной диагностической си-

туации.

Так, у легочного больного к обязательным клиническим анализам добавляется общий анализ

мокроты, при необходимости микробиологический анализ (посев) мокроты, исследование чувст-

вительности микрофлоры к антибактериальным препаратам. Определяется перечень необходи-

мых биохимических, ферментных, иммунологических исследований, инструментальные исследо-

вания [бронхоскопия, функция внешнего дыхания (ФВД), КТ, бронхоальвеолярный лаваж΁.

Больным, у которых возможны кровотечения либо которым предстоит перевод в хирургиче-

ский стационар для операции, проводится определение группы крови и резус-фактора, анализ на

вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), коагулограмма.

Консультации специалистов проводятся для исключения либо подтверждения тех или иных

диагностических предположений; всем женщинам, находящимся на обследовании в стационаре,

необходима консультация гинеколога.

В трудных диагностических ситуациях приходится проводить повторные исследования в дина-

мике, а также выполнять сложные исследования (МРТ, сцинтиграфия, коронароангиография).

План обследования считается своеобразным стержнем, на котором базируется этапность ис-

следований, в ряде ситуаций составляется календарный план обследования.

План обследования необходимо соотносить с медико-экономическими стандартами (МЭС).

При перечислении запланированных лабораторных и инструментальных методов исследова-

ний, напротив каждого, следует указать подробно цель данного анализа или инструментального

исследования. Недопустимо использовать сокращения.

Результаты лабораторных и инструментальных методов исследований

В данном разделе, последовательно, в хронологическом порядке, описываются результаты ла-

бораторных и инструментальных методов исследований, а также консультаций врачей-

специалистов, их заключений и рекомендаций по дальнейшей тактике ведения пациента.

Обратите особое внимание, что при написании результатов обследований, в конце протокола

исследований или лабораторных анализов, следует написать ваше заключение (выводы) по ис-

следованию.

Также история болезни должна содержать обязательно: температурный лист (бланк, см. при-

ложение), где вы графически указываете все необходимые показатели, наиболее полно, отра-

жающие динамику состояния пациента и течения заболевания, а также требуется вклеить или

вставить фотографию электрокардиограммы (или нескольких, в динамике) пациента, с написани-

ем подробного заключения.

Итак, вами написана история болезни и далее вы приступаете к диагностическому поиску, ина-

че говоря, «мысленноͩ обрабатываете полученную информацию о больном. Как же это делается?

Весь процесс обработки информации начинается с первого вашего контакта с больным и про-

должается по мере получения вами информации из различных источников.

Начиная с уже самого первого момента встречи с больным и при дальнейшем его исследова-

нии, вы анализируете получаемую информацию по следующим направлениям:

1. Выясняете, насколько сведения, получаемые от больных, объективны и свидетельствуют о

существовании патологического процесса;

2. Выясняете, что означают полученные физикальные данные (например, что означает смеще-

ние левой границы относительной тупости кнаружи от левой грудинно-ключичной линии; сухие

свистящие хрипы; приступы сжимающих болей загрудинной локализации, возникающие при фи-

зической нагрузке, и др.).

3. Выясняете, свидетельствуют ли полученные вами лабораторно-инструментальные данные о

наличии какого-либо патологического процесса или же не выходят за границы нормы.

В процессе получения и анализа информации происходит самое важное в диагностическом

процессе: полученная информация сравнивается с так называемыми эталонами болезней, их «об-

разамиͩ (классические варианты течения заболеваний), которые хранятся в вашей памяти, учеб-

нике и медицинской литературе. Этот процесс происходит у вас в голове автоматически (вначале

более медленно, а затем по мере приобретения опыта значительно быстрее).

Процесс диагностики складывается из определенных действий врача (опрос и обследование

больного) и последовательного ряда интеллектуальных (мыслительных) заключений.

Эти операции (зримо и мысленно) вы будете проводить по мере получения информации:

ͻ на I этапе - получение информации от больного в процессе беседы с ним;

ͻ на II этапе - непосредственное исследование больного (физическими методами);

ͻ на III этапе - проведение лабораторно-инструментального исследования.

Сразу же заметим, что «удельный весͩ информации для постановки диагноза на том или ином

этапе диагностического поиска неодинаков при различных заболеваниях; он также меняется и на

разных стадиях течения болезни (об этом подробнее будет сказано позже).

Прежде чем вы будете сравнивать вашу диагностическую гипотезу с эталонами (образцами)

болезней, всю полученную информацию следует соответствующим образом обработать. Каков же

ход ваших действий?

Вначале выявляются ведущие (доминирующие) симптомы, т. е. любые признаки болезни, дос-

тупные определению. При этом не имеет значения, какой источник информации используется.

Далее осуществляется «сложениеͩ выявленных симптомов в синдромы.

Напомним, что синдром - это совокупность симптомов, имеющих единый патогенез. Синдром

следует отличать от симптомокомплекса, т. е. простой суммы симптомов, их неспецифической

комбинации.

После того как выявлены симптомы и произошло объединение их в синдромы, вы можете ло-

кализовать патологический процесс в какой-либо системе организма или отдельно взятом органе

(например, в печени, сердце, почке, легких, костном мозге и др.). При этом симптом лишь указы-

вает, где локализован патологический процесс и крайне редко говорит о существе патологическо-

го процесса; синдром позволяет определить (выяснить) патологоанатомическую и патофизиоло-

гическую сущность процесса (например, воспаление на иммунной или бактериальной основе,

расстройства кровообращения в той или иной сосудистой области, бронхиальную обструкцию и

др.). Нередко у одного больного одновременно выявляется несколько синдромов (например,

синдром дыхательной недостаточности, бронхиальной обструкции, легочной гипертензии). Выде-

ление ведущего (ведущих) синдрома уже существенно приближает вас к нозологической диагно-

стике, так как тот или иной синдром (или группа синдромов) свойствен весьма ограниченному ря-

ду болезней и позволяет вам сузить круг заболеваний при дифференциальной диагностике.

Таким образом, выделяя симптомы и синдромы, вы постоянно (по мере получения информа-

ции) сравниваете их с эталонами болезней и решаете, какому же заболеванию соответствует по-

лученный вами при исследовании «образͩ болезни пациента.

Все сказанное схематично можно представить следующим образом, когда в результате прове-

денного диагностического поиска могут возникнуть две ситуации:

1. «Образͩ болезни, выявленный у исследуемого вами пациента, полностью тождествен опре-

деленному (одному) заболеванию. Это так называемый прямой диагноз, что в клинической прак-

тике бывает не слишком часто. Более характерна иная ситуация.

2. «Образͩ болезни похож на два, три и более заболеваний. Тогда очерчивается круг заболева-

ний, которые надо дифференцировать, и в данной ситуации мы пользуемся методом дифферен-

циальной диагностики. Проводя анализ полученной информации, смотрим, какому из дифферен-

цируемых заболеваний наша информация соответствует в наибольшей степени.

Для постановки диагноза часто нужна дополнительная информация (получаемая с помощью

использованных ранее методов исследования), или же необходимо динамическое наблюдение за

больным, во время которого симптоматика становится более отчетливой. Длительность такого

наблюдения различна - от нескольких дней до нескольких месяцев (реже нескольких лет). Так бы-

вает обычно в начальном периоде (дебюте) болезни.

Далее мы приведем три примера клинических ситуаций, при которых ценность информации

для постановки диагноза, получаемая на каждом этапе диагностического поиска, имеет разное

значение.

Пример 1

Больной К., 35 лет, водитель по профессии, поступил в стационар с жалобами на боли в эпигаст-

ральной области, возникающими через 2-3 ч после еды и натощак, ночные боли, которые быстро прохо-

дят после приема пищи, а также изжогу, отрыжку кислым, снижение веса. Из анамнеза жизни известно,

что пациент курит по 20 сигарет в день, питается крайне нерегулярно (иногда перерывы в приеме пищи

бывают до 9-10 ч). Работа связана с нервным напряжением, достаточно часто работает в ночную сме-

ну. Болен в течение 5 лет, когда весной впервые появились указанные симптомы, прием соды несколько

облегчал боли, однако существенного улучшения не было.

Был госпитализирован, получал диету с исключением острого, жареного, пища была вареной. Назва-

ния получаемых лекарств не помнит. После месячного лечения был выписан со значительным улучшени-

ем. В последующем обострения возникали в осенне-весенний период, облегчались приемом щелочей (со-

ды, альмагеля*). Последнее обострение началось три недели назад.

Анализ жалоб больного и анамнеза болезни позволяет выделить в качестве ведущего болевой син-

дром в эпигастральной области. Обострения характеризуются четкой сезонностью - ухудшение со-

стояния наступает в осенне-весенний период. Боли в эпигастрии бывают при достаточно большом ко-

личестве заболеваний: хроническом гастрите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки,

хроническом холецистите, хроническом панкреатите, заболеваниях печени. Однако боли у этого паци-

ента весьма характерны - это ночные, поздние и голодные боли, уменьшающиеся после приема пищи и

антацидных препаратов. Учитывая сезонный характер обострений, а также изжогу, отрыжку кислым

содержимым, мы с большой долей вероятности делаем вывод о том, что указанный болевой синдром

характерен для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а также для хронического гастрита с

повышенной секреторной функцией. Кроме того, мы должны помнить, что язвенная болезнь двенадца-

типерстной кишки наиболее часто бывает у мужчин (причем заболевают они чаще в молодом возрас-

те); существуют также и провоцирующие факторы в виде нерегулярного питания, курения, работы,

связанной с нервным напряжением. Подобная клиническая картина не свойственна другим перечислен-

ным заболеваниям, хотя и они сопровождаются болевым синдромом в эпигастрии (однако боли при пе-

речисленных заболеваниях носят совершенно иной характер). Информация, полученная на I этапе диаг-

ностического поиска, в данном случае оказалась весьма ценной.

Данные физического исследования больного, очевидно, не должны противоречить нашему диагно-

стическому предположению. Что же мы получаем при непосредственном осмотре больного?

Объективно: общее состояние удовлетворительное, вес 63 кг при росте 172 см. Подкожножировой

слой развит незначительно. Грудная клетка коническая, обе ее половины участвуют в дыхании, перку-

торно над легкими звук ясный, легочный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца не измене-

на, границы относительной тупости сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, шумов нет. АД

105/65 мм рт.ст. Пульс - 60 в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Живот правильной

формы, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации отмечается нерезкое мышечное на-

пряжение в эпигастральной области, симптом поколачивания в пилородуоденальной зоне положитель-

ный. При глубокой пальпации отмечается резкая болезненность в пилородуоденальной зоне. Пальпиру-

ются спазмированные отделы толстого кишечника. Печень пальпируется у края реберной дуги, край ее

гладкий, мягкий, закругленный, безболезненный. Область желчного пузыря при пальпации безболезненна.

Селезенка не пальпируется, область ее пальпации безболезненна. Почки не пальпируются, область

пальпации безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Область мочеточ-

ников при пальпации безболезненна. Со стороны черепных нервов патологии не выявлено.

Спектр данных, полученных на II этапе сбора информации (диагностического поиска) скуден, но не

противоречит нашему диагностическому предположению и в известной мере подтверждает его (бо-

лезненность в пилородуоденальной зоне, напряжение передней брюшной стенки). В то же время не об-

наруживается никаких физических симптомов, которые говорили бы о заболевании желчного пузыря,

печени, поджелудочной железы.

На III этапе сбора информации (диагностического поиска) мы получаем данные, окончательно под-

тверждающие наш диагноз. Эти данные следующие: при исследовании желудочной секреции с помощью

тонкого зонда выявляется гиперсекреция натощак и повышение кислотности (свободная соляная ки-

слота - 45 ЕД, общая кислотность - 76 ЕД), после стимуляции секреции (инъекции 0,5 мл 0,1 % раствора

гистамина) свободная соляная кислота - 120 ЕД, общая кислотность - 160 ЕД. При рентгенологическом

исследовании желудка выявлены утолщенные складки желудка, деформация луковицы двенадцатипер-

стной кишки, на передней стенке определяется «бариевое пятноͩ - язвенная ниша. При гастродуодено-

скопии в луковице двенадцатиперстной кишки выявляется язвенный дефект. В биоптате слизистой

оболочки, взятом непосредственно возле язвенного дефекта, при бактериологическом исследовании

выявляется Helicobacter pylori, что считается характерным для данного заболевания. В общем и биохи-

мическом анализе крови патологии не выявлено. При серии анализов кала на скрытую кровь (проба с

гваяковой настойкой) получены отрицательные результаты, что говорит об отсутствии скрытого

кровотечения из язвы.

Таким образом, клинический (развернутый) диагноз будет сформулирован так: «язвенная болезнь

двенадцатиперстной кишки в стадии обостренияͩ. В данном случае язвенная болезнь, не осложненная:

нет кровотечения, перфорации, пенетрации.

Возвращаясь вновь к диагностическому процессу, отметим, что основная информация была получена

нами на I этапе диагностического поиска (при опросе больного).

Данные II и III этапов диагностического поиска лишь подтвердили наше заключение (эндоскопически и

рентгенологически выявлено наличие и локализация язвенного дефекта) и уточнили некоторые момен-

ты, влияющие на процесс лечения больного (в частности, наличие Helicobacter pylori, что требует про-

ведения эрадикационной терапии).

Следующая история болезни демонстрирует большую значимость данных, полученных на II

этапе диагностического поиска (данные, получаемые при непосредственном исследовании боль-

ного).

Пример 2

Больная Н., 46 лет, жалуется на одышку и сердцебиение при физической нагрузке, повышенную утом-

ляемость. Больная работает бухгалтером, работа сидячая, однако живет на 4-м этаже в доме без

лифта и в последние месяцы при подъеме по лестнице она вынуждена несколько раз останавливаться

из-за появления одышки, ускоренного сердцебиения и усталости. Диету не соблюдает, однако отмеча-

ет, что при употреблении в пищу соленого одышка усиливается. Считает себя больной в течение по-

следних двух месяцев, когда после перенесенной острой респираторной инфекции появились вышеуказан-

ные ощущения. В анамнезе болезни более никаких указаний на перенесенные заболевания нет.

Анализ жалоб и анамнеза болезни позволяет выделить ведущие симптомы - одышку и сердцебиения

при физической нагрузке. Эти симптомы могут возникать при самой различной патологии: заболевани-

ях органов дыхания, при заболеваниях сердца, сопровождающихся нарушением кровообращения в малом

круге (клапанные пороки сердца, гипертоническая болезнь, ИБС), других, более редких заболеваниях орга-

нов кровообращения и дыхания. Следовательно, для формирования диагностической концепции после I

этапа диагностического поиска у нас еще недостаточно информации.

На II этапе диагностического поиска выявляется следующее. Общее состояние удовлетворительное,

отеков нет, отмечается нерезкий цианоз губ, кончика носа, ушных раковин. Грудная клетка конической

формы, при перкуссии звук ясный, легочный. При аускультации - дыхание везикулярное, хрипов нет. Число

дыханий - 20 в минуту. При осмотре область сердца умеренно выбухает (нерезко выраженный «сердеч-

ный горбͩ), отмечается пульсация в третьем-четвертом межреберьях слева от грудины, пульсация в

эпигастральной области, усиливающаяся на высоте вдоха. При пальпации области верхушки сердца при

положении больной на левом боку на фазе выдоха определяется дрожание в фазу диастолы. Правая и

левая границы относительной тупости сердца не изменены, верхняя граница - на верхнем крае III ребра.

При аускультации - на верхушке определяется усиление I тона, после II тона следует добавочный тон,

после которого выслушивается шум низкого, «рокочущегоͩ тембра. Во II межреберье слева от грудины

выслушивается акцент и раздвоение II тона. АД 115/70 мм рт.ст., пульс - 80 в минуту, ритмичный, пол-

ный. Живот обычной формы, в акте дыхания участвует. При поверхностной пальпации мягкий, болез-

ненности нет. При глубокой пальпации определяется нижняя граница желудка, толстый кишечник нор-

мального тонуса, печень пальпируется у края реберной дуги, мягкая, безболезненная, край ее закруглен.

Селезенка не пальпируется, область пальпации безболезненна. Почки не пальпируются, симптом поко-

лачивания отрицательный. Со стороны черепных нервов без патологии.

Таким образом, на II этапе диагностического поиска мы получили достаточно много информации и ее

необходимо проанализировать. У пациентки определяется акроцианоз - признак, обусловленный замед-

лением кровотока в периферическом сосудистом русле и усилением захвата кислорода тканями. Это

явление свойственно сердечной, но не легочной недостаточности, при которой отмечается диффузный

цианоз (вследствие нарушения оксигенации крови в легких). Далее, определяется усиленная пульсация в

третьем-четвертом межреберьях слева от грудины (обусловленная пульсацией выходных трактов

правого желудочка) и пульсация в эпигастрии, усиливающаяся на высоте вдоха (что также обусловлено

усиленной пульсацией правого желудочка). Все это в сочетании с акцентом II тона и его раздвоением

говорит о наличии легочной гипертензии (т. е. повышении давления в сосудах малого круга кровообра-

щения). Наличие легочной гипертензии хорошо объясняет жалобы больной на одышку и сердцебиения

при физической нагрузке. Чем же обусловлена легочная гипертензия? Вероятно, существует какое-то

препятствие к оттоку крови из сосудов малого круга. Данные аускультации хорошо это объясняют:

сочетание аускультативных симптомов - усиление I тона, добавочный тон после II тона (так называе-

мый «тон открытияͩ митрального клапана) и протодиастолический шум характерного тембра - это

типичные симптомы митрального стеноза. Диастолическое дрожание, определяемое на верхушке серд-

ца при пальпации, считается эквивалентом протодиастолического шума. У больной есть лишь одышка

и тахикардия при физической нагрузке и отсутствует увеличение печени - все это позволяет говорить

о наличии сердечной недостаточности I стадии.

Какова этиология данного порока сердца? Известно, что у взрослого человека митральный стеноз

может быть лишь ревматической этиологии.

Следовательно, на III этапе диагностического поиска мы должны решить вопрос об активности рев-

матического процесса, а также более детально охарактеризовать поражение митрального клапана и

состояние легочного кровообращения. В анализе крови нормальное количество эритроцитов и лейкоци-

тов, лейкоцитарная формула не изменена, СОЭ - 10 мм/ч. С-реактивный белок (СРБ) не определяется.

Титры противострептококковых антител (антигиалуронидаза, анти-О-стрептолизин) не увеличены.

Величина а₂-глобулинов также не изменена. Все эти данные свидетельствуют о неактивном ревмати-

ческом процессе.

При рентгеновском исследовании выявлено увеличение левого предсердия (один из косвенных призна-

ков митрального стеноза) и увеличение правого желудочка («реакцияͩ сердца на повышение давления в

сосудах малого круга). Увеличена дуга легочной артерии, расширены крупные сосуды корней легких. На

электрокардиограмме (ЭКГ) есть признаки гипертрофии левого предсердия и правого желудочка, что

также вполне соответствует нашему диагнозу. Ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца обнаружи-

вает расширение левого предсердия, однонаправленное движение резко утолщенных створок митраль-

ного клапана, а также признаки нарушения кровотока через митральное отверстие. Таким образом,

после всех этапов диагностического поиска диагноз будет звучать следующим образом: «ревматиче-

ская лихорадка, неактивная стадия, митральный порок сердца: стеноз митрального отверстия, сер-

дечная недостаточность I стадииͩ.

Таким образом, этот клинический пример показывает, что информация, полученная на II этапе диаг-

ностического поиска, оказалась наиболее значимой для диагноза. Данные, полученные на III этапе диаг-

ностического поиска, также весомы, но они позволили лишь уточнить результаты II этапа диагности-

ческого поиска.

Пример 3

Следующая история болезни демонстрирует наибольшую значимость для диагноза данных,

полученных на III этапе диагностического поиска.

Больной Г., 48 лет, инженер, пришел на прием к врачу при прохождении диспансеризации. Всегда чув-

ствовал себя здоровым человеком, за медицинской помощью не обращался. Таким образом, отсутствие

жалоб и анамнеза (т. е. I этапа диагностического поиска) не позволяет даже заподозрить какое-либо

заболевание. При непосредственном исследовании больного (II этап диагностического поиска) отмеча-

ется удовлетворительное общее состояние больного. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки

нормальной окраски. Лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка конической формы, при перкус-

сии определяется ясный легочный звук. При аускультации - везикулярное дыхание, хрипов нет. Область

сердца и границы относительной тупости сердца в пределах нормы. АД 130/80 мм рт.ст., пульс - 80 в

минуту, ритмичный, полный. При осмотре расширения вен передней брюшной стенки нет, при поверх-

ностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются, область их пальпации без-

болезненна. Симптом поколачивания отрицательный. Со стороны черепных нервов без патологии. Та-

ким образом, на II этапе диагностического поиска не выявлено каких-либо патологических изменений.

Общий анализ крови: гемоглобин - 134 г/л, эритроциты - 4,3 млн, лейкоциты - 870 тыс (миелоциты -

4, метамиелоциты - 6, юные - 15, палочкоядерные - 20, сегментоядерные - 25, эозинофилы - 4, базофилы -

5, моноциты, лимфоциты - 21), СОЭ - 28 мм/ч. Тромбоциты - 300 тыс/мкл.

В биохимическом анализе - без патологии, отмечается лишь подъем уровня мочевой кислоты до 9

мг%. При анализе пунктата костного мозга отмечается резкое увеличение соотношения лейко/эритро

до 20/1 (при норме 4/1), миелоидная метаплазия костного мозга с резким увеличением количества диф-

ференцированных гранулоцитов, количество бластов незначительно увеличено, наблюдается также

увеличение количества эозинофилов и базофилов (так называемая эозинофильно-базофильная ассоциа-

ция).

В данной клинической ситуации, безусловно, решающую роль играют результаты III этапа диагно-

стического поиска.

Таким образом, картина периферической крови и костного мозга укладывается в диагностические

критерии хронического миелолейкоза (ХМЛ), начальной его стадии.

После проведения диагностического поиска необходимо сформулировать развернутый клини-

ческий диагноз.

Основное заболевание:

Фоновое заболевание: (при наличии)

Осложнение основного заболевания:

Сопутствующие заболевания: (включая перене-

сенные оперативные вмешательства, хрониче-

ские, профессиональные и иные заболевания)

Далее вам следует обосновать лечение курируемого больного, а именно указав:

Режим (общий, палатный, (строго) постельный, надзор!)

Стол (номер диеты по Певзнеру)

Лекарственные препараты, с указанием класса препарата, формы выпуска (таблетки, раствор,

мазь, иное), международного непатентованного названия, 2-3 торговых наименований, конкрет-

ной дозы для данного (Вашего) пациента (в мг, мкг, мл), путь введения (перорально, сублингваль-

но, ректально, трансуретрально, трансвагинально, парентерально: внутривенно, внутримышечно,

подкожно, внутрикожно, капельно, струйно, болюсно, накожно, ингаляционно и т.п.), кратность

приема и длительность.

Пример записи плана лечения:

1. Антиагреганты, нестероидные противовоспалительные лекарственные препараты:

Табл. Ацетилсалициловая кислота (ТромбоАСС, КардиАСК, КардиоМагнил) 100 мг, пе-

рорально, 1 раз в день на ночь пожизненно

2. Миотропные спазмолитики, вазодилататоры: Р-р Папаверина гидрохлорид 2%- 2 мл,

парентерально (внутримышечно) Cito!

В истории болезни пишутся ежедневные дневники наблюдения курируемого пациента, в кото-

рых отмечается состояние больного, динамика его жалоб и данных физического исследования и,

при необходимости, производится коррекция плана обследования и лечения.

1 января 2016г͘

Дневник

10:25

Жалобы пациента на момент осмотра:

Общее состояние пациента: (относительно) удовлетворительное,

Температура тела-___⁰С.

средней степени тяжести, (крайне) тяжелое, чем обусловлена

ЧДД-______в минуту.

тяжесть состояния (подробно).

ЧСС-______в минуту.

Далее-краткое описание St. Praesens.

АД-___/___ мм.рт.ст.

При необходимости-St. Localis.

Выполненные исследования (лабораторные и инструментальные) в этот день (по истории

болезни). Краткая их оценка.

Назначения:

1. Режим: общий.

Стол № 10 по Певзнеру.

2. К терапии добавить:

ингибиторы протонного насоса: Капс. Омепразол (Омез, Омепразол-Акри)

20 мг, перорально, до еды, запивая водой, 2 раза в день, 7-10 дней.

3. Продолжить плановые исследования.

Подпись куратора:

______________

/_________________/

(подпись)

(ФИО куратора)

После дневника в истории болезни помещается эпикриз - обобщение всех данных в период

пребывания больного в стационаре.

В эпикризе кратко отображаются жалобы, анамнез, физические и лабораторно-

инструментальные данные и их динамика в процессе лечения, даются врачебные рекомендации.

Схема написания эпикриза представлена ниже.

ЭПИКРИЗ

(Этапный, переводной, посмертный, выписной, иной)

Пациент(ка) (Ф.И.О) __________________________, дата рождения (день, месяц, год), лет (в го-

дах), находился(лась) в Городской клинической больнице № ____ Департамента здравоохранения

города Москвы, в _________________________ отделении, с _________ по ______ 201__г.

Клинический диагноз:

Основное заболевание:

Фоновое заболевание: (при наличии)

Осложнение основного заболевания:

Сопутствующие заболевания: (включая перенесенные опера-

тивные вмешательства, хронические, профессиональные и

иные заболевания)

Поступил(а) по направлению (указать кем направлен, № амбулаторно-поликлинического учре-

ждения, районного военного комиссариата или иного учреждения, направившего пациента. Если

пациент кем-то доставлен, то необходимо указать, например, номер подстанции службы «скорой

медицинской помощи, № наряда или «самотекомª) ________________________________________.

При поступлении в стационар предъявлял(а) жалобы____________________________________.

Краткие анамнестические данные (Anamnesis morbi) ____________________________________.

Краткое описание St. praesens и localis (при поступлении или на момент курации)

____________________________________________________________________________________.

Данные всех лабораторных и инструментальных исследований (в виде описания или таблиц,

отражающих динамику объективного обследования пациента в стационаре)

____________________________________________________________________________________.

В период пребывания больного в стационаре проведены консультации специалистов (казать в

виде описания или таблиц, консультации врачей-специалистов, их заключения и рекомендации по

дальнейшей тактике ведения пациента) __________________________________________________.

Больному(ой) проводилось следующее лечение (перечислить в виде описания или таблиц все

препараты, назначенные пациенту за время пребывания в стационаре по плану, описанному выше

(см. пример написания назначений лекарственных препаратов) ______________________________.

В результате проведенного лечения отмечалась следующая динамика (описать динамику со-

стояния пациента, его болезни)

____________________________________________________________.

Больной (продолжает лечение (этапный эпикриз) в условиях ___________, описать дополнения

к плану лечения и обследований; выписывается с улучшением, без перемен, с ухудшением (выпис-

ной, посмертный эпикриз); переводится (куда, для чего, как? (самостоятельно или фельдшер-

ской/врачебной/реанимационной бригадой службы «скорой медицинской помощиª, наряд

№_____- при написании переводного эпикриза) со следующими рекомендациями (режим, диета)

прием медикаментов (см. пример назначений лекарственных препаратов) _______________.

Рекомендовано наблюдение врача(ей)-специалиста(ов): ________________ по месту жительства

или (повторная госпитализация: когда, куда, с какой целью? ________________________________.

При написании выписного эпикриза:

Санаторно-курортное лечение показано или нет. Если показано, то куда и на какой период?