Вертикализация пациентов в процессе реабилитации. Клинические рекомендации (2014 год)

 

  Главная      Учебники - Разные 

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

 

 

 

 

Вертикализация пациентов в процессе реабилитации. Клинические рекомендации (2014 год)

 

 

ВЕРТИКАЛИЗАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ В
ПРОЦЕССЕ РЕАБИЛИТАЦИИ
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Список сокращений
АД - артериальное давление
БИТР - блок интенсивной терапии
В - вертикализация
ВСА - внутренняя сонная артерия
ВСР - вариабельность сердечного ритма
ГГ - гравитационный градиент
ДАД - диастолическое артериальное давление
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
ИМР - Индекс мобильности Ривермид
ИС - иммобилизационный синдром
КО - коэффициент овершута
КТ - компьютерная томография
ЛСК - линейная скорость кровотока
МК - мозговой кровоток
МРТ - магнитно-резонансная томография
ОГ - ортостатическая гипотензия
ОИМ - острый инфаркт миокарда
ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения
ОСА - общая сонная артерия
ОСН -ортостатическая недостаточность
ОЦН - острая церебральная недостаточность
ПА - позвоночная артерия
САД - систолическое артериальное давление
СМА - средняя мозговая артерия
ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии
ЦВР - цереброваскулярная реактивность
ЧДД - частота дыхательных движений
ЧСС - частота сердечных сокращений
%SpO2 - сатурация крови
3
Оглавление
ВВЕДЕНИЕ
5
МЕТОДОЛОГИЯ СОСТАВЛЕНИЯ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
8
ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ПОНЯТИЯ
13
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ВЕРТИКАЛИЗАЦИИ
14
ТЕХНОЛОГИИ ВЕРТИКАЛИЗАЦИИ
17
ОБЩИЙ АЛГОРИТМ ВЕРТИКАЛИЗАЦИИ (таблица 4, рисунок 1)
18
Пассивная вертикализация с помощью функциональной кровати
24
Пассивная вертикализация с помощью поворотного стола (tilt-table)
30
Пассивная вертикализация с помощью стола-вертикализатора с интегрированным
роботизированным ортопедическим устройством и синхронизированной функциональной
электростимуляцией
41
Активно-пассивная аппаратная вертикализация с помощью вертикализатора-стендера
42
Активно-пассивная мануальная вертикализация с помощью специалиста
44
Приложение 1. ШКАЛЫ И МЕТОДИКИ МОНИТОРИНГА В ХОДЕ ВЕРТИКАЛИЗАЦИИ
50
Индекс мобильности Ривермид Rivermead mobility index
50
Визуально-аналоговая шкала оценки боли (VAS) для контактных пациентов
51
Поведенческая шкала боли - Behavioral Pain Scale (BPS) для неконтактных пациентов
52
Приложение 2
53
Особенности проведения процедуры пассивной вертикализации с помощью поворотного стола
(tilt-table) под контролем вариабельности сердечного ритма
53
Приложение 3
54
Методика проведения допплерографического теста преходящей гиперемии для определения
гравитационного градиента при вертикализации
54
Приложение 4
56
Методика стратификации рисков пассивной вертикализации на поворотном столе (tilt-table) у
пациентов в остром периоде ишемического инсульта
56
Приложение 5
58
Бланк протокола вертикализации на столе-вертикализаторе
58
Список литературы
59
4
ВВЕДЕНИЕ
Одной из наиболее часто решаемых проблем в процессе реабилитаци-
онных мероприятий является иммобилизационный синдром (ИС). Частота
его развития у пациентов с острой церебральной недостаточностью достигает
65-80%, а у пациентов отделений реанимации с длительностью пребывания
более 48 часов - 55-98%. Этим объясняется актуальность проблемы и при-
оритетность методического обеспечения мероприятий по борьбе с ним.
ИС - комплекс полиорганных нарушений, связанных с нефизиологиче-
ским ограничением двигательной и когнитивной активности больного.
Причинами ИС являются:
острая церебральная недостаточность (инсульт; черепно-мозговая
и спинномозговая травма; инфекции и интоксикации ЦНС и т.д.)
острое поражение периферической нервной системы (полиради-
кулонейропатии)
осложнения медицинских воздействий (постельный режим, седа-
ция, миорелаксация, искусственная вентиляция легких и т.д.).
Клиническое понимание ИС основано на представлении о развитии по-
лиорганных симптомокомлексов:
мышечноскелетных
(снижение синтеза мышечного протеина,
мышечная атрофия, снижение мышечной силы и толерантности к
нагрузкам, укорочение связочного аппарата, мышечные контрак-
туры, снижение плотности костной ткани, пролежни)
респираторных (ателектазирование, пневмония, снижение мак-
симального давления вдоха и формированной жизненной емко-
сти легких)
эндокринно-метаболических (снижение чувствительности к ин-
сулину, снижение активности ренин-ангиотензиновой системы,
увеличение выработки натрийуретического пептида)
5
кардиоваскулярных (уменьшение размера сердца, уменьшение
емкости венозных сосудов нижних конечностей, снижение удар-
ного объема сердца и периферического сопротивления, снижение
чувствительности каротидного синуса)
Совокупность приведенных симптомокомплексов, в частности кардио-
васкулярных, приводит к формированию ортостатической недостаточности
(ОСН) и связанного с ней нарушению гравитационного градиента (ГГ).
Ортостатическая недостаточность - симптомокомплекс вегетативно-
сосудистой недостаточности, включающий снижение систолического ар-
териального давления более 20 мм рт. ст., или (и) диастолического АД бо-
лее чем на 10 мм рт. ст. и проявления вегетативной дисавтономии:
Церебральная гипоперфузия: головокружение, нарушение зрения,
когнитивный дефицит, потеря сознания, падения
Диспноэ
Тахикардия> 90 ударов в минуту
Повышение потоотделения
Побледнение кожных покровов
Болезненный спазм в мышцах плечевого пояса и шеи
Снижение темпа диуреза до олигурии
Гравитационный градиент − способность поддержания витальных
параметров стабильными в любом положении тела по отношению к гравита-
ционному полю Земли, обеспечиваемая сложным рефлекторным стереоти-
пом. Суть стереотипа в том, что в ответ на афферентную стимуляцию ствола
мозга от рецепторов полукружных каналов и прессорецепторов стоп повы-
шается тонус емкостных сосудов, расположенных ниже диафрагмы, повыша-
ется тонус периферических артерий и снижается тонус мозговых артерий. В
результате происходит внутренняя «централизация кровообращенияª и уве-
личение среднего артериальное давление. В сочетании с пониженным сопро-
тивлением церебральных сосудов это обеспечивает сохранение нормального
6
церебрального перфузионного давления в момент подъема головного конца и
отсутствие каких-либо ортостатических реакций.
Единственным способом преодоления иммобилизационного синдрома
в части сохранения гравитационного градиента является вертикализация па-
циента. Вертикализация является лечебной стратегией обеспечения нормаль-
ного функционирования организма в естественном вертикальном положении,
методом профилактики и лечения иммобилизационного синдрома у больных
любого профиля.
Цель вертикализации
- поддержание или восстановление
максимального значения гравитационного градиента
(≥800)
как
обязательного
условия
функционирования
пациента
в
ходе
реабилитационного процесса. Она достигается в ходе ортостатических
тренировок, обеспечивающих сохранение
(восстановление) адекватной
афферентацией от суставных и мышечно-сухожильных рецепторов при
замыкании суставов нижних конечностей и позвоночника, сохранение
должного влияния на познотоническую и динамическую активность
вестибулярных и постуральных рефлекторных реакций и автоматизмов,
улучшение респираторной функции, сохранение рефлекторного механизма
опорожнения кишечника и мочевого пузыря.
Настоящие клинические рекомендации представляют собой
практическое руководство для специалистов, занимающихся вопросами
ранней активизации пациентов, входящих в группу риска по развитию
иммобилизационного синдрома.
Концепция разработчиков клинических рекомендаций заключается в
донесении до специалистов определенных правил и стандартов, оказываю-
щих помощь в подготовке и проведении вертикализации пациентов с риском
развития иммобилизационного синдрома на основе общих для всех положе-
ний.
7
Рекомендации прошли процессы авторской разработки, редактирова-
ния и рецензирования под руководством председателя профильной комисси-
ей по медицинской реабилитации Экспертного Совета МЗ РФ.
Пересмотр Рекомендаций осуществляется по мере получения новых
клинических данных, обобщений приобретенного опыта, но не реже, чем 1
раз в 5 лет.
МЕТОДОЛОГИЯ СОСТАВЛЕНИЯ МЕТОДИЧЕСКИХ
РЕКОМЕНДАЦИЙ
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронной базе данных
публикации в профильных медицинских журналах, монографиях
Описание методов, использованных для сбора/cелекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций явились публикации, вошедшие в ба-
зу данных MEDLINE, PUBMED, DiseasesDB, eMedicine. Глубина поиска со-
ставила 10 лет.
Методы, использованные для оценки качества доказательств:
консенсус экспертов
оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой
Таблица 1
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций
Уровни дока-
Описание
зательств
1++
Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры
рандомизированных контролируемых исследований (РКИ),
или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+
Качественно проведенные мета-анализы, систематические,
8
или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-
Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким рис-
ком систематических ошибок
2++
Высококачественные систематические обзоры исследова-
ний случай-контроль или когортных исследований. Высо-
кокачественные систематические обзоры исследований
случай-контроль или когортных исследований с очень низ-
ким риском эффектов смешивания или систематических
ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязей.
2+
Хорошо проведенные исследования случай-контроль или
когортные исследования со средним риском эффектов
смешивания или систематических ошибок и средней веро-
ятностью причинной взаимосвязи
2-
Исследования случай-контроль или когортные исследова-
ния с высоким риском эффектов смешивания или система-
тических ошибок и средней вероятностью причинной
взаимосвязи
3
Не аналитические исследования (например: описания слу-
чаев, серий случаев)
4
Мнение эксперта
Методы, использованные для анализа доказательств:
обзоры опубликованных мета-анализов
систематические обзоры с таблицами доказательств
Описание методов, использованных для анализа доказательств
При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств,
использованная каждым исследователем методология изучалась для того,
чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень до-
казательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу,
вытекающих из нее рекомендаций. Методологическое изучение базируется
на нескольких ключевых вопросах, оказывающих влияние на валидность ре-
зультатов и выводов. Ключевые вопросы варьируют в зависимости от типов
исследований и применяемых методов оценки для стандартизации процесса
оценки публикаций. Был использован вопросник MERGE, разработанный
Департаментом здравоохранения Нового Южного Уэльса, позволяющий со-
9
блюдать оптимальный баланс между методологической строгостью и воз-
можностью практического применения. С целью минимизации субъективно-
го фактора в оценке опубликованных исследований каждое исследование
оценивалось независимо минимум тремя экспертами. Итоги оценки обсуж-
дались группой экспертов. При невозможности прийти к консенсусу привле-
кался независимый эксперт.
Таблицы доказательств: таблицы доказательств заполнялись членами ра-
бочей группы.
Методы, использованные для формулировки рекомендаций: консенсус
экспертов.
Таблица 2
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций
Сила
Описание
А
По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор,
или РКИ, оцениваемые как 1++, напрямую применимые к целе-
вой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов
или группа доказательств, включающих результаты исследова-
ния, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой попу-
ляции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В
Группа доказательств, включающая результаты исследований,
оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популя-
ции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или
экстраполированные доказательства из исследований, оценен-
ных как 1++ или 1+.
С
Группа доказательств, включающая результаты исследований,
оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции
и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экст-
раполированные доказательства из исследований, оцененных как
2++.
D
Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказа-
тельства из исследований, оцененных как 2+.
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points - GPPs):
10
Рекомендуемая качественная практика базируется на клиническом
опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике
не анализировались.
Метод валидизации рекомендаций:
внешняя экспертная оценка
внутренняя экспертная оценка
Описание методов валидизации рекомендаций
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензиро-
ваны независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать,
прежде всего, доступность для понимания изложенных интерпретаций при-
веденных в рекомендациях доказательств.
Получены комментарии со стороны врачей-неврологов, реаниматоло-
гов отделений /палат интенсивной терапии и реанимации, специалистов по
лечебной физкультуре отношении доходчивости изложения материала и его
важности, как рабочего инструмента повседневной практики.
Предварительная версия была так же направлена рецензенту, не имеющему
медицинского образования, для получения комментариев с точки зрения па-
циента.
Комментарии, полученные от экспертов, регистрировались, тщательно
анализировались и обсуждались членами рабочей группы. Принятые реше-
ния обосновывались и так же регистрировались.
Консультации и экспертная оценка
Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены
для дискуссии в предварительной версии на III Российском Международном
11
Конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсультª в октябре
2014 г.
Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте
www.rehabrus.ru для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе имели
возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомен-
даций.
Проект рекомендаций был рецензирован так же независимыми экспер-
тами, которых просили прокомментировать, прежде всего, доходчивость,
точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекоменда-
ций, исполнимость положений и рекомендаций.
Рабочая группа:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были
повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к за-
ключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внима-
ние, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к
минимуму.
Основные рекомендации:
Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2-,
3,4) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs)
приводятся при изложении текста рекомендаций.
12
ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ПОНЯТИЯ
Вертикализация - метод профилактики и лечения иммобилизационного
синдрома у больных, перенесших состояние острой церебральной недоста-
точности любой этиологии, и (или) находящихся (-ившихся) в условиях по-
стельного режима более 24 часов с целью обеспечения поддержания макси-
мального уровня мобильности (гравитационный градиент) против силы тя-
жести вне зависимости от ментального и двигательного статуса пациента.
Гравитационный градиент (ГГ) - максимальный угол вертикализации без
развития ортостатической недостаточности.
PLR (passive leg raising) test - тест пассивного поднятия нижних конечно-
стей для оценки волемического статуса: у лежащего на спине в горизонталь-
ном положении пациента исследователь поднимает вытянутые ноги до угла
не менее 600. Регистрируются показатели гемодинамики (АД, ЧСС, цен-
тральное венозное давление - при наличии катетера в центральной вене) до
начала подъема и в верхней точке. Тест положительный, если отмечается по-
вышение АД и (или) ЧСС на 10%, ЦВД на 2 мм рт. ст. от исходного уровня.
В этом случае пациент имеет волемический дефицит, создающий угрозу раз-
вития ОСН при вертикализации. После коррекции гиповолемии тест повто-
ряется. В случае отрицательного результата пациента можно вертикализиро-
вать.
BPS (Behavioral pain scale) − поведенческая шкала боли- шкала для оценки
уровня боли у неконтактного пациента на основе поведенческих реакций.
При вертикализации используется до начала и в ходе проведения процедуры.
13
Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) - аналогично шкале для оценки
уровня боли у неконтактного пациента, но для пациентов, не имеющих вы-
раженных нарушений сознания.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ
ВЕРТИКАЛИЗАЦИИ
Показания для вертикализации
1. Острый период любой ОЦН, в том числе ОНМК и ЧМТ
2. Пребывание в условиях отделения реанимации более 48 часов
3. Строгий постельный и постельный режим у любого пациента более 48
часов
Противопоказания к началу проведению вертикализации
Абсолютные:
Нестабильный клинический статус пациента - отклонение от диапазона
допустимых значений (таблица 3) неврологического и (или) соматиче-
ского статуса позже, чем за 6 часов до начала вертикализации
Острый инфаркт миокарда
Субарахноидальное кровоизлияние при неклипированной аневризме
Шок
Агональное состояние (смерть мозга)
Тромбоэмболия легочной артерии, нарастающий тромбоз или наличие
флотирующего тромба (в отсутствие кава-фильтра)
Нестабилизированный перелом позвоночника, таза, нижних конечно-
стей
Отказ пациента
Относительные противопоказания к проведению вертикализации:
Невозможность обеспечения мониторинга состояния пациента в про-
цессе вертикализации (таблица 3)
Отсутствие врача-реаниматолога или профильного специалиста,
имеющего подготовку по интенсивной терапии,
Неподготовленность членов мультидисциплинарной бригады к верти-
кализации
Высокий риск патологического перелома костей (например, тяжёлый
остеопороз)
14
Таблица 3
МОНИТОРИНГ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И STOP СИГНАЛЫ В ПРОЦЕССЕ ВЕРТИКАЛИЗАЦИИ
Модальность мониторинга
Диапазон допустимых значений
Метод регистрации
Противопоказания или stop сигналы*
Обязательные модальности
1
Уровень сознания или седации
шкала комы Glasgow GCS >5
клинический мониторинг
Снижение уровня сознания на 1 и
шкала седации RASS<1
более баллов
Состояние пациента, не требую-
или
щее назначения седации и (или)
Повышение потребности в седации
нейролептиков («спокойный паци-
(в том числе и для синхронизации
ентª).
при ИВЛ)
2
Неврологический статус
отсутствие отрицательной дина-
клинический мониторинг
Признаки нарастания неврологиче-
мики не менее 24 часов до начала
или КТ исследование
ского дефицита или увеличение зо-
перфузии мозга
ны гипоперфузии на КТ
3
Болевой статус
ноль по шкале болевого поведения
клинический мониторинг
появление боли
BPS или ноль по шкале ВАШ
4
Систолическое давление (САД)
90-180 мм рт ст
неинвазивный (инвазив-
Повышение потребности в инотроп-
ный при показаниях по
ной поддержке или гипертензия
основному заболеванию)
Снижение давления на 20 мм рт.ст.
5
Диастолическое давление (ДАД)
<110 мм рт.ст.
аппаратный мониторинг с
Снижение на 10 мм рт.ст. от исход-
измерением на каждом
ного уровня
6
Среднее артериальное давление
<60 мм рт.ст.
этапе вертикализации
Снижение на 15 мм рт.ст.
7
Центральная гемодинамика
отсутствие признаков коронарного
ЭКГ мониторинг
Депрессия или подъем ST, отрица-
синдрома
тельные или нарастающие Т
8
Сердечный ритм
синусовый или постоянная арит-
острая аритмия
мия
9
Частота сердечных сокращений
60-100 ударов в мин
Неинвазивный аппарат-
бради или тахикардия
(ЧСС)
ный или клинический мо-
ниторинг
10
Частота дыхания (ЧДД)
10-30
Неинвазивный аппарат-
бради или тахипноэ
ный или клинический мо-
ниторинг
11
Сатурация крови (SpO2)
>90%
пульсоксиметр
десатурация на 4% и более
12
Гликемия
>4 ммоль/л
глюкометр
гипогликемия
13
Аксилярная температура
< 38,5oC
аппаратная термометрия
нарастание гипертермии
14
Волемический статус
гематокрит > 30, гемоглобин >80
гематологический тест
признаки гиповолемии и (или) ги-
г/л,
попротеинемия
общий белок>55 г/л
отрицательный
клинический тест
PRL тест
Дополнительные модальности
1
Церебральное перфузионное дав-
> 60 мм рт.ст.
Инвазивный или неинва-
гипоперфузия
ление (СРР) (при использовании
зивный мониторинг
модели пациента №1)
2
Внутричерепное давление
(ICP)
<25 мм рт.ст.
инвазивный или неинва-
рост ICP
(при использовании модели паци-
зивный мониторинг
ента №1)
3
Состояние ауторегуляции мозго-
Коэффициент овершута> 1,12
Тест преходящей гипере-
Снижение коэффициента прекра-
вого кровообращения
(при ис-
мии при транскраниаль-
щение вертикализации выше точки,
пользовании модели
пациента
ной допплерографии в
где коэффициент овершута < 1,12
№1)
режиме мониторинга
4
Статус вегетативной нервной
Положительный результат каждой
Тест с комфортным апноэ;
отрицательный результат теста с
системы (при использовании мо-
пробы
Тест с гипервентиляцией;
комфортным апноэ
дели пациента №2)
Полуортостатическая
проба
Дополнительные модальности для больных на ИВЛ
1
Синхронность с ИВЛ
Синхронность
клиническое наблюдение
Десинхронизация
2
Содержание кислорода во вды-
<60%
газоанализатор аппарата
повышение потребности в кислоро-
хаемом воздухе (FiO2)
ИВЛ
де
3
Показатель активной реакции
<7,2;7,5>
газоанализатор
нарастание нарушений кислотно-
плазмы (рН)
основного баланса
4
Показатель парциального напря-
< 60 мм рт.ст.
газоанализатор
нарастание гипоксемии
жения углекислого газа в артери-
альной крови (PaCO2)
*При появлении любого одного из этих симптомов вертикализацию следует не начинать или прекратить. Врач, проводящий проце-
дуру вертикализации должен принять решение о возвращении пациента к 00 положению или предшествующему появлению stop-
сигналов этапу вертикализации
16
ТЕХНОЛОГИИ ВЕРТИКАЛИЗАЦИИ
1. Пассивная вертикализация
- вертикализация с помощью ассистен-
та/ассистентов на 3-х секционной кровати и (или) поворотном столе
под контролем врача реаниматолога или врача-специалиста, прошед-
шего специальную подготовку.
2. Активно-пассивная аппаратная вертикализация - самостоятельная вер-
тикализация с использованием стендера под контролем/с помощью ас-
систента, прошедшего специальную подготовку.
3. Активно-пассивная мануальная вертикализация - самостоятельная вер-
тикализация с помощью одного или двух ассистентов, прошедшего
специальную подготовку.
4. Активная вертикализация - самостоятельная вертикализация (и ходьба)
под контролем ассистента, прошедшего специальную подготовку.
Таблица 4
Выбор технологии вертикализации в зависимости от модели пациента
№ мо-
Модель пациента
Технология вертикализации
дели
1
Пациент с нарушением созна-
Пассивная вертикализация - вер-
ния лежит (Индекс Мобильно-
тикализация с помощью ассистен-
сти Ривермид 0-1 балл)
тов на 3-х секционной кровати и
(или) поворотном столе под кон-
тролем врача
2
Пациент без нарушения уров-
Пассивная вертикализация - вер-
ня сознания лежит
(Индекс
тикализация с помощью ассистен-
Мобильности Ривермид
0-1
тов на поворотном столе под кон-
балл)
тролем врача
3
Пациент без нарушения уров-
Активно-пассивная аппаратная
ня сознания может самостоя-
вертикализация - самостоятельная
тельно сидеть
(Индекс Мо-
вертикализация с использованием
бильности Ривермид 2-5 бал-
стендера под контролем ассистента
ла)
или
Активно-пассивная
мануальная
вертикализация - самостоятельная
вертикализация с помощью одного
или двух ассистентов
4
Пациент без нарушения уров-
Активная вертикализация - само-
ня сознания может самостоя-
стоятельная вертикализация
тельно сидеть, вставать, хо-
ходьба) под контролем ассистента.
дить
(Индекс Мобильности
Ривермид 6 и более баллов)*
* Участие специалиста или использование вспомогательных средств в процессе ходьбы
определяется критериями, изложенными в соответствующих руководствах
ОБЩИЙ АЛГОРИТМ ВЕРТИКАЛИЗАЦИИ (таблица 4, рисунок 1)
Общий алгоритм вертикализации (рисунок 1)
Несоответствие состояния пациента требова-
ниям перед вертикализацией
≤ 1 пункта
≥ 2 пунктов
Оценка по ИМР
Коррекция состояния
≤ 1 балла
2-4 балла
≥ 4 балла
Вертикализация из поло-
Вертикализации из по-
Методики ассистенции
жения лежа (модель 1-2)
ложения сидя (модель 3)
ходьбы (модель 4)
Ежедневное увеличение продолжительности пребы-
вания в вертикальном положении
ГГ ранее определён?
Да
Нет
Тест пассивного подня-
Гипо-
Коррекция гипово-
тия ног (PRL)
лемии успешна?
волемия
Норма
Да
Нет
Определение ГГ
≥ 750
< 750
Опустить ножную сек-
цию кровати
Норма
ОСН
TILT - тест: последовательная ротация стола до 20-40-60-
80-градусов с остановкой на каждом уровне для регистра-
ции показателей гемодинамики и клинического статуса.
Отмечается максимальное значение ГГ, не сопровождав-
шийся признаками ОСН
Завершить вертикализа-
цию на сегодня
Ежедневная вертикализация до определённого ранее ГГ с увеличением продолжи-
тельности нахождения в точке ГГ с 5 до 15 минут.
При достижении максимального значения 800 на столе-вертикализаторе поэтапно
(15 минут в день) увеличить продолжительность пребывания в верхней точке до 2
часов ежедневно.
18
Подготовка пациента к разным технологиям вертикализации 1
1.
Модель пациента 1 или 2:
a.
проведение
вертикализации
осуществляют
врач-
реаниматолог, врач ЛФК или инструктор-методист по лечеб-
ной физкультуре, медсестра палаты интенсивной терапии и
инструктор ЛФК, ответственные за вертикализацию;
b.
необходим венозный доступ (периферический или централь-
ный катетер);
c.
мониторинг в полном объеме (таблица 3). На мониторе уста-
навливаются пределы тревог в соответствии с требованиями к
состоянию пациента;
d.
пациент должен быть в эластичном трикотаже или с пневмо-
компрессией нижних конечностей;
e.
при ИВЛ необходимо предусмотреть увеличение длины шлан-
гов;
f.
контактного пациента необходимо подробно информировать о
предстоящей процедуре. Особо обращается внимание пациен-
та на обязательную необходимость информирования персона-
ла врача о возможных неприятных или необычных ощущени-
ях во время процедуры вертикализации.
2.
Модель пациента 3:
a. проведение вертикализации осуществляют врач ЛФК или ин-
структор-методист по лечебной физкультуре, медсестра пала-
ты интенсивной терапии и инструктор ЛФК, ответственные за
вертикализацию;
b. пациент должен быть в эластичном трикотаже;
1 Рекомендации описывают процедуру первичной вертикализации. При повторных процедурах объем мо-
ниторинга и состав бригады может сокращаться.
19
c. мониторинг в объеме контроля уровня сознания, АД, ЧСС,
ЧДД, SpО2;
d. контактного пациента необходимо подробно информировать
о предстоящей процедуре. Особо обращается внимание паци-
ента на обязательную необходимость информирования о воз-
можных неприятных или необычных ощущениях во время
процедуры вертикализации.
3. Модель пациента 4:
a. проведение вертикализации осуществляет врач ЛФК или ин-
структор-методист по лечебной физкультуре;
b. мониторинг в объеме контроля уровня сознания, дискретного
измерения АД, ЧСС, ЧДД, SpО2 до и после процедуры;
c. контактного пациента необходимо подробно информировать
о предстоящей процедуре. Особо обращается внимание паци-
ента на обязательную необходимость информирования о воз-
можных неприятных или необычных ощущениях во время
процедуры вертикализации.
Проведение разных технологий вертикализации (рисунок 1)
1. Перед началом процедуры производится оценка состояния пациента
на предмет отсутствия противопоказаний к процедуре. Если выяв-
лено несоответствие условиям начала вертикализации, то процедура
отменяется до момента устранения противопоказаний.
2. Определение модели состояния пациента и выбор варианта вертика-
лизации (табл.4).
Этапы вертикализации для пациентов с уровнем мобильности
по ИМР= 0-1балла
Шаг 1 - оценка соответствия состояния пациента условиям для начала верти-
кализации.
20
a. При полном соответствии - ШАГ 2
b. При неполном соответствии в 2 пунктах и более - диагностика и
корректировка причин
Шаг 2- Оценка волемического статуса: тест пассивного поднятия ног (PRL):
у лежащего на спине в горизонтальном положении пациента исследователь
поднимает вытянутые ноги до угла не менее 600. Регистрируются показатели
гемодинамики (АД, ЧСС, центральное венозное давление - при наличии ка-
тетера в центральной вене) до начала подъема и в верхней точке.
1) Если отмечается повышение АД и (или) ЧСС на 10%, ЦВД на 2 мм рт.
ст. от исходного уровня − больной имеет волемический дефицит, то
есть до начала вертикализации необходимо восполнить дефицит в ин-
фузии 300-500 мл инфузионной среды.
2) При отсутствии указанных изменений - ШАГ 3.
Шаг 3 - Оценка ГГ при уровне мобильности 0-1 ИМР2
Последовательный подъем головного сегмента кровати до 45-60-75-900 с ос-
тановкой на каждом уровне для регистрации показателей гемодинамики и
клинического статуса. Отмечается максимальное значение ГГ, не сопровож-
дающееся признаками ОСН.
1) Если ГГ < 75 - последующие маневры не производятся.
2) Если ГГ ≥ 75, то опускаем ножной сегмент на максимум, предусмот-
ренный конструкцией кровати
a. При наличии ОСН - последующие маневры не производятся
b. При отсутствии признаков ОСН проводится tilt-тест на столе-
вертикализаторе. tilt- тест: последовательная ротация стола до 20-
40-60-800 с остановкой на каждом уровне для регистрации показа-
2 Более точно ГГ можно определить, используя метод транскраниальной допплерографии.
Для это применяется тест преходящей гиперемии, описанный в соответствующих
источниках [1]
21
телей гемодинамики и клинического статуса. Отмечается макси-
мальное значение ГГ, не сопровождавшийся признаками ОСН.
Шаг 4 - Тренировка вертикализацией на поворотном столе-вертикализаторе
или функциональной кровати
1) Ежедневная вертикализация согласно выбранной технологии вертика-
лизации.
2) Перед началом занятия проверка состояния пациента по протоколу
ШАГа 1.
3) В конце каждого занятия оценка изменения ГГ по протоколу ШАГа 3 и
коррекция максимального ГГ на следующий день.
4) При достижении максимального значения 800 на столе-вертикализаторе
(или 900 на функциональной кровати) поэтапно (15 минут в день) уве-
личить продолжительность пребывания в верхней точке до 2 часов
ежедневно. По мере увеличения уровня мобильности пациента переход
на следующий технологический вариант.
Этап вертикализации для пациентов с уровнем мобильности
по ИМР>1балла
Шаг 1 - оценка соответствия состояния пациента условиям для начала верти-
кализации (см. выше).
a. При полном соответствии - ШАГ 2
b. При неполном соответствии в 2 пунктах и более - диагностика и
корректировка причин
Шаг 2 - методики вертикализации из положения сидя (стендеры, мануальная
ассистенция) с контролем признаков ОСН. Ежедневное увеличение продол-
жительности пребывания в вертикальном положении. Перед первым заняти-
ем проверка состояния пациента по протоколу ШАГа 1.
22
Шаг 3 - при достижении уровня 4 баллов по ИМР - переход на методики ас-
систенции ходьбы (мануальная, рамки с разгрузкой веса, локомоторные ро-
боты и прочие)
Дополнительные советы:
1.
Переход на следующий этап вертикализации возможен при условии,
что на предшествующем этапе у больного в течение 2 часов нет при-
знаков ОСН.
2.
Количество сеансов вертикализации до достижения ГГ − 800 прямо
пропорционально длительности bed-rest режима.
3.
Для профилактики ОСН положение головного конца не должно быть
ниже 300 вне зависимости от тяжести состояния пациента; всем боль-
ным должна применяться эластическая компрессия нижних конечно-
стей
4.
Вертикализация на поворотном столе по сравнению с вертикализацией
на функциональной кровати помимо ортостатической тренировки осу-
ществляет проприоцептивное воздействие на суставы нижних конечно-
стей.
5.
При уровне мобильности >1 балла по ИМР следует довести продолжи-
тельность вертикализации до 3 часов в течении суток, после чего воз-
можна отмена медикаментозной профилактики ТЭЛА.
23
Технология вертикализации
Пассивная вертикализация с помощью функциональной кровати
Подготовительный этап
Вертикализация пациента проводится последовательно на угол 45°-60°-
75°-90°. Пациента необходимо позиционировать лежа на спине. Пациент
должен лежать симметрично. Нижние конечности по всей длине должны
быть поддержаны подушками (подушки находятся и под паретичными, и под
здоровыми конечностями). При необходимости паретичное плечо и ягодица
могут быть поддержаны плоскими подушками. Под коленными суставами
обязательно должен быть валик. Паретичная нога должна быть расположена
без ротации. Нижние и верхние конечности не должны быть перекрещены.
При положении пациента лежа на спине его голова должна располагаться по
средней линии, шея не должна быть согнута. При желании пациента лежать
выше, необходимо подкладывать подушки, начиная с области крестца, или
поднимать головной конец кровати.
Этап вертикализации
1. Перевод пациента из положения 30° в положение 45°
Производится подъем туловища пациента на угол 45° и последующее
измерение АД, ЧСС и %SpO2. Интерпретация данных:
I.
Переход к следующему этапу вертикализации - подъему пациен-
та на угол 60° осуществляется при:
отсутствии признаков ортостатической гипотензии,
стабильных цифрах АД, ЧСС и %SpO2,
снижении САД не более 10 мм рт. ст., а диастолического ДАД - 5
мм рт. ст.,
повышении САД до 20 мм рт. ст. и ЧСС до 20% от исходных пока-
зателей, отсутствии субъективных жалоб со стороны пациента
24
II.
При снижении САД от 10 до 20 мм рт. ст., ДАД от 5 до 10 мм рт.
ст. и ЧСС до 20% от исходных показателей пациента задержива-
ется в данном положении в течение 5-10-15 минут, под контро-
лем АД, ЧСС и %SpO2 при наблюдении за пациентом.
9
При восстановлении показателей АД и ЧСС до допустимого диа-
пазона изменения показателей (см. I) к 10-15 минуте соответст-
венно − процедура вертикализации продолжается проводится
подъем пациента на угол 60°.
9
При отсутствии изменения показателей АД, ЧСС и %SpO2 или
изменении в границах данного интервала (см. II) к 10-15 минуте
соответственно, проводится дальнейшая экспозиция пациента без
увеличения угла наклона стола-вертикализатора. При отсутствии
изменения показателей АД, ЧСС и %SpO2 или изменении в гра-
ницах данного интервала (см. II) к 15 минуте, возможно увеличе-
ние угла наклона пациента до угла 60°.
9
При снижении показателей АД и ЧСС ниже данного интервала,
резком повышении АД и ЧСС, выше допустимых значений, сни-
жении %SpO2 более 5% (см. III), процедура вертикализации пре-
кращается.
III. При снижении САД более 20 мм рт. ст., ДАД более 10 мм рт. ст.,
ЧСС более 20%, %SpO2 более 5% или резком повышении АД и
ЧСС на 5-10-15 минуте, а также при появлении признаков орто-
статической гипотензии процедура вертикализации прекращает-
ся. Пациент медленно возвращается обратно в горизонтальное
положение без задержки в промежуточных положениях поворот-
ного стола, и переходят к заключительному этапу: контролю вос-
становления показателей АД, ЧСС и %SpO2 пациента до исход-
ных значений. По достижению которых пациент перемещается на
постель.
25
2. Перевод пациента из вертикального положения 45° в вертикаль-
ное положение 60°
Производится подъем пациента на угол 60° и проводится измерение
АД, ЧСС и %SpO2. Интерпретация данных:
I.
Переход к следующему этапу вертикализации - подъему пациен-
та на угол 75° осуществляется при:
отсутствии признаков ортостатической гипотензии,
стабильных цифрах АД, ЧСС и %SpO2,
снижении САД не более 10 мм рт. ст., а диастолического ДАД - 5
мм рт. ст.,
повышении САД до 20 мм рт. ст. и ЧСС до 20% от исходных пока-
зателей, отсутствии субъективных жалоб со стороны пациента
II.
При снижении САД от 10 до 20 мм рт. ст., ДАД от 5 до 10 мм рт.
ст. и ЧСС до 20% от исходных показателей пациента задержива-
ется в данном положении в течение 5-10-15 минут, под контро-
лем АД и ЧСС при наблюдении за пациентом.
9
При восстановлении показателей АД и ЧСС до допустимого диа-
пазона изменения показателей (см. I) к 10-15 минуте соответст-
венно − процедура вертикализации продолжается проводится
подъем пациента на угол 75°.
9
При отсутствии изменения показателей АД, ЧСС и %SpO2 или
изменении в границах данного интервала (см. II) к 10-15 минутам
соответственно, проводится дальнейшая экспозиция пациента без
увеличения угла наклона стола-вертикализатора. При отсутствии
изменения показателей АД, ЧСС и %SpO2 или изменении в гра-
ницах данного интервала (см. II) к 15 минуте, возможно увеличе-
ние угла наклона пациента до угла 75°.
26
9 При снижении показателей АД и ЧСС ниже данного интервала,
резком повышении АД и ЧСС, выше допустимых значений, сни-
жении %SpO2 более 5% (см. III), процедура вертикализации пре-
кращается.
III. При снижении САД более 20 мм рт. ст., ДАД более 10 мм рт. ст.,
ЧСС более 20%, %SpO2 более 5% или резком повышении АД и
ЧСС на 5-10-15 минуте, а также при появлении признаков орто-
статической гипотензии процедура вертикализации прекращает-
ся. Пациент медленно возвращается в горизонтальное положение
без задержки в промежуточных положениях поворотного стола и
переходят к заключительному этапу: контролю восстановления
показателей АД, ЧСС и %SpO2 пациента до исходных значений.
После чего пациент перемещается на постель.
3. Перевод пациента из вертикального положения 60° в вертикаль-
ное положение 75°
Производится подъем пациента на угол 75° и проводится измерение
АД, ЧСС и %SpO2. Интерпретация данных:
I.
Переход к следующему этапу вертикализации - подъему пациен-
та на угол 90° осуществляется при:
отсутствии признаков ортостатической гипотензии,
стабильных цифрах АД, ЧСС и %SpO2,
снижении САД не более 10 мм рт. ст., а диастолического ДАД - 5
мм рт. ст.,
повышении САД до 20 мм рт. ст. и ЧСС до 20% от исходных пока-
зателей, отсутствии субъективных жалоб со стороны пациента
27
II.
При снижении САД от 10 до 20 мм рт.ст., ДАД от 5 до 10 мм рт.
ст. и ЧСС до 20% от исходных показателей пациента задержива-
ется в данном положении в течение 5-10-15 минут, под контро-
лем АД, ЧСС и %SpO2 при наблюдении за пациентом.
9
При восстановлении показателей АД и ЧСС до допустимого диа-
пазона изменения показателей (см. I) к 10-15 минутам соответст-
венно − процедура вертикализации продолжается проводится
подъем пациента на угол 90°.
9
При отсутствии изменения показателей АД, ЧСС и %SpO2 или
изменении в границах данного интервала (см. II) к 10-15 минутам
соответственно, проводится дальнейшая экспозиция пациента без
увеличения угла наклона стола-вертикализатора. При отсутствии
изменения показателей АД, ЧСС и %SpO2 или изменении в гра-
ницах данного интервала (см. II) к 15 минуте, возможно увеличе-
ние угла наклона пациента до угла 90°.
9
При снижении показателей АД и ЧСС ниже данного интервала,
резком повышении АД и ЧСС, выше допустимых значений, сни-
жении %SpO2 более 5% (см. III), процедура вертикализации пре-
кращается.
III. При снижении САД более 20 мм рт. ст., ДАД более 10 мм рт. ст.,
ЧСС более 20%, %SpO2 более 5% или резком повышении АД и
ЧСС на 5-10-15 минуте, а также при появлении признаков орто-
статической гипотензии процедура вертикализации прекращает-
ся. Пациент медленно возвращается в горизонтальное положение
без задержки в промежуточных положениях поворотного стола и
переходят к заключительному этапу: контролю восстановления
показателей АД, ЧСС и %SpO2 пациента до исходных значений.
После чего пациент перемещается на постель.
28
4. Перевод пациента из вертикального положения 75° в вертикаль-
ное положение 90°
Производится подъем пациента на угол 90° и проводится измерение
АД, ЧСС и %SpO2. Интерпретация данных:
I.
Проводится экспозиция пациента в течении 15 минут при:
отсутствии признаков ортостатической гипотензии,
стабильных цифрах АД, ЧСС и %SpO2,
снижении САД не более 10 мм рт. ст., а диастолического ДАД - 5
мм рт. ст.,
повышении САД до 20 мм рт. ст. и ЧСС до 20% от исходных пока-
зателей, отсутствии субъективных жалоб со стороны пациента
II.
При снижении САД от 10 до 20 мм рт.ст., ДАД от 5 до 10 мм рт.
ст. и ЧСС до 20% от исходных показателей пациента задержива-
ется в данном положении в течение 5-10-15 минут, под контро-
лем АД, ЧСС и %SpO2 при наблюдении за пациентом.
9 При восстановлении показателей АД и ЧСС до допустимого диа-
пазона изменения показателей (см. I) к 10-15 минутам соответст-
венно проводится экспозиция пациента в течение 15 минут.
9 При отсутствии изменения показателей АД, ЧСС и %SpO2 или
изменении в границах данного интервала (см. II) к 10-15 минутам
соответственно, проводится дальнейшая экспозиция пациента без
увеличения угла наклона стола-вертикализатора.
9 При снижении показателей АД и ЧСС ниже данного интервала,
резком повышении АД и ЧСС, выше допустимых значений, сни-
жении %SpO2 более 5% (см. III), процедура вертикализации пре-
кращается.
29
III. При снижении САД более 20 мм рт.ст., ДАД более 10 мм рт. ст.,
ЧСС более 20%, %SpO2 более 5% или резком повышении АД и
ЧСС на 5-10-15 минуте, а также при появлении признаков орто-
статической гипотензии процедура вертикализации прекращает-
ся. Пациент медленно возвращается в горизонтальное положение
без задержки в промежуточных положениях поворотного стола и
переходят к заключительному этапу: контролю восстановления
показателей АД, ЧСС и %SpO2 пациента до исходных значений.
После чего пациент перемещается на постель.
Заключительный этап
Контроль восстановления показателей АД и ЧСС %SpO2 пациента до
исходных значений.
Повторная процедура вертикализации проводится не ранее 24 часов, но
не позднее
48. Целесообразно отграничить проведение пассивной
вертикализации от других реабилитационных процедур интервалом отдыха
не менее 60 минут.
Количество процедур определяется индивидуально и, прежде всего,
устойчивостью гемодинамики. Проведение пассивной вертикализации может
быть продолжено в отделении ранней реабилитации. Завершается пассивная
вертикализация у больных с ОЦН при формировании адекватной реакции на
активный полуортостаз.
Технология вертикализации
Пассивная вертикализация с помощью поворотного стола (tilt-
table)
Перемещение пациента на стол-вертикализатор и обратно осуществля-
ет средний медицинский персонал. Вертикализация пациента проводится по-
следовательно на угол 20°-40°-60°-80°. Подъем пациента на больший угол
30
нецелесообразен в связи с появлением чувства страха падения у большинства
пациентов.
Поворотный стол-вертикализатор представляет собой горизонтальную
платформу, переводящую пациента из горизонтального положения в
вертикальное с помощью электрического мотора или гидравлического
привода. При этом используется упор для стоп и мягкая фиксация пациента.
Подготовительный этап
Пациенту проводится измерение артериального давления (АД), часто-
ты сердечных сокращений (ЧСС) и сатурации крови (%SpO2). Пациент пере-
мещается с кровати на вертикализатор при помощи скользящих простыней
либо другим доступным методом. В связи с тем, что высота вертикализатора
в горизонтальном положении может быть изменена в достаточно широком
диапазоне, перемещение пациента, как правило, не составляет труда. При пе-
ремещении соблюдаются правила безопасного трансфера пациента.
Особое внимание обращают на правильный упор стоп на специальной
платформе. В связи с риском развития синкопальных состояний производит-
ся полноценная фиксация пациентов, даже находящихся в относительно
удовлетворительном состоянии. Производится повторное измерение АД,
ЧСС и %SpO2.
Этап вертикализации
1. Перевод пациента из горизонтального в вертикальное положе-
ние 20°
Производится подъем пациента на угол 20° и последующее измерение
АД, ЧСС и %SpO2. Интерпретация данных:
I.
Переход к следующему этапу вертикализации - подъему пациен-
та на угол 40° осуществляется при:
отсутствии признаков ортостатической гипотензии,
стабильных цифрах АД, ЧСС и %SpO2,
31
снижении САД не более 10 мм рт. ст., а диастолического ДАД - 5
мм рт. ст.,
повышении САД до 20 мм рт. ст. и ЧСС до 20% от исходных пока-
зателей, отсутствии субъективных жалоб со стороны пациента
II.
При снижении САД от 10 до 20 мм рт. ст., ДАД от 5 до 10 мм рт.
ст. и ЧСС до 20% от исходных показателей пациента задержива-
ется в данном положении в течение 3-5-7-10 минут, под контро-
лем АД, ЧСС и %SpO2 при наблюдении за пациентом.
9
При восстановлении показателей АД и ЧСС до допустимого диа-
пазона изменения показателей (см. I) к 3-5-7-10 минутам соответ-
ственно − процедура вертикализации продолжается проводится
подъем пациента на угол 40°.
9
При отсутствии изменения показателей АД, ЧСС и %SpO2 или
изменении в границах данного интервала (см. II) к 3-5-7 минутам
соответственно, проводится дальнейшая экспозиция пациента без
увеличения угла наклона стола-вертикализатора. При отсутствии
изменения показателей АД, ЧСС и %SpO2 или изменении в гра-
ницах данного интервала (см. II) к 10 минуте, возможно увеличе-
ние угла наклона пациента до угла 40°.
9
При снижении показателей АД и ЧСС ниже данного интервала,
резком повышении АД и ЧСС, выше допустимых значений, сни-
жении %SpO2 более 5% (см. III), процедура вертикализации пре-
кращается.
III. При снижении САД более 20 мм рт. ст., ДАД более 10 мм рт. ст.,
ЧСС более 20%, %SpO2 более 5% или резком повышении АД и
ЧСС на 3-5-7-10 минуте, а также при появлении признаков орто-
статической гипотензии процедура вертикализации прекращает-
ся. Пациент медленно возвращается обратно в горизонтальное
32
положение без задержки в промежуточных положениях поворот-
ного стола и переходят к заключительному этапу: контролю вос-
становления показателей АД, ЧСС и %SpO2 пациента до исход-
ных значений. По достижению которых пациент перемещается на
постель.
2. Перевод пациента из вертикального положения 20° в вертикаль-
ное положение 40°
Производится подъем пациента на угол 40° и проводится измерение
АД, ЧСС и %SpO2. Интерпретация данных:
I.
Переход к следующему этапу вертикализации - подъему пациен-
та на угол 60° осуществляется при:
отсутствии признаков ортостатической гипотензии,
стабильных цифрах АД, ЧСС и %SpO2,
снижении САД не более 10 мм рт. ст., а диастолического ДАД - 5
мм рт. ст.,
повышении САД до 20 мм рт. ст. и ЧСС до 20% от исходных пока-
зателей, отсутствии субъективных жалоб со стороны пациента
II.
При снижении САД от 10 до 20 мм рт. ст., ДАД от 5 до 10 мм рт.
ст. и ЧСС до 20% от исходных показателей пациента задержива-
ется в данном положении в течение 3-5-7-10 минут, под контро-
лем АД и ЧСС при наблюдении за пациентом.
9 При восстановлении показателей АД и ЧСС до допустимого диа-
пазона изменения показателей (см. I) к 3-5-7-10 минутам соответ-
ственно − процедура вертикализации продолжается проводится
подъем пациента на угол 60°.
9 При отсутствии изменения показателей АД, ЧСС и %SpO2 или
изменении в границах данного интервала (см. II) к 3-5-7 минутам
33
соответственно, проводится дальнейшая экспозиция пациента без
увеличения угла наклона стола-вертикализатора. При отсутствии
изменения показателей АД, ЧСС и %SpO2 или изменении в гра-
ницах данного интервала (см. II) к 10 минуте, возможно увеличе-
ние угла наклона пациента до угла 60°.
9 При снижении показателей АД и ЧСС ниже данного интервала,
резком повышении АД и ЧСС, выше допустимых значений, сни-
жении %SpO2 более 5% (см. III), процедура вертикализации пре-
кращается.
III. При снижении САД более 20 мм рт. ст., ДАД более 10 мм рт. ст.,
ЧСС более 20%, %SpO2 более 5% или резком повышении АД и
ЧСС на 3-5-7-10 минуте, а также при появлении признаков орто-
статической гипотензии процедура вертикализации прекращает-
ся. Пациент медленно возвращается в горизонтальное положение
без задержки в промежуточных положениях поворотного стола и
переходят к заключительному этапу: контролю восстановления
показателей АД, ЧСС и %SpO2 пациента до исходных значений.
После чего пациент перемещается на постель.
3. Перевод пациента из вертикального положения 40° в вертикаль-
ное положение 60°
Производится подъем пациента на угол 60° и проводится измерение
АД, ЧСС и %SpO2. Интерпретация данных:
I.
Переход к следующему этапу вертикализации - подъему пациен-
та на угол 80° осуществляется при:
отсутствии признаков ортостатической гипотензии,
стабильных цифрах АД, ЧСС и %SpO2,
34
снижении САД не более 10 мм рт. ст., а диастолического ДАД - 5
мм рт. ст.,
повышении САД до 20 мм рт. ст. и ЧСС до 20% от исходных пока-
зателей, отсутствии субъективных жалоб со стороны пациента
II.
При снижении САД от 10 до 20 мм рт.ст., ДАД от 5 до 10 мм рт.
ст. и ЧСС до 20% от исходных показателей пациента задержива-
ется в данном положении в течение 3-5-7-10 минут, под контро-
лем АД, ЧСС и %SpO2 при наблюдении за пациентом.
9
При восстановлении показателей АД и ЧСС до допустимого диа-
пазона изменения показателей (см. I) к 3-5-7-10 минутам соответ-
ственно − процедура вертикализации продолжается проводится
подъем пациента на угол 80°.
9
При отсутствии изменения показателей АД, ЧСС и %SpO2 или
изменении в границах данного интервала (см. II) к 3-5-7 минутам
соответственно, проводится дальнейшая экспозиция пациента без
увеличения угла наклона стола-вертикализатора. При отсутствии
изменения показателей АД, ЧСС и %SpO2 или изменении в гра-
ницах данного интервала (см. II) к 10 минуте, возможно увеличе-
ние угла наклона пациента до угла 80°.
9
При снижении показателей АД и ЧСС ниже данного интервала,
резком повышении АД и ЧСС, выше допустимых значений, сни-
жении %SpO2 более 5% (см. III), процедура вертикализации пре-
кращается.
III. При снижении САД более 20 мм рт. ст., ДАД более 10 мм рт. ст.,
ЧСС более 20%, %SpO2 более 5% или резком повышении АД и
ЧСС на 3-5-7-10 минуте, а также при появлении признаков орто-
статической гипотензии процедура вертикализации прекращает-
ся. Пациент медленно возвращается в горизонтальное положение
35
без задержки в промежуточных положениях поворотного стола и
переходят к заключительному этапу: контролю восстановления
показателей АД, ЧСС и %SpO2 пациента до исходных значений.
После чего пациент перемещается на постель.
4. Перевод пациента из вертикального положения в 60° в верти-
кальное положение на 80°
Производится подъем пациента на угол 80° и проводится измерение
АД, ЧСС и %SpO2. Интерпретация данных:
I.
Проводится экспозиция пациента в течении 15 минут при:
отсутствии признаков ортостатической гипотензии,
стабильных цифрах АД, ЧСС и %SpO2,
снижении САД не более 10 мм рт. ст., а диастолического ДАД - 5
мм рт. ст.,
повышении САД до 20 мм рт. ст. и ЧСС до 20% от исходных пока-
зателей, отсутствии субъективных жалоб со стороны пациента
II.
При снижении САД от 10 до 20 мм рт.ст., ДАД от 5 до 10 мм рт.
ст. и ЧСС до 20% от исходных показателей пациента задержива-
ется в данном положении в течение 3-5-7-10 минут, под контро-
лем АД, ЧСС и %SpO2 при наблюдении за пациентом.
9 При восстановлении показателей АД и ЧСС до допустимого диа-
пазона изменения показателей (см. I) к 3-5-7-10 минутам соответ-
ственно проводится экспозиция пациента в течение 10 минут.
9 При отсутствии изменения показателей АД, ЧСС и %SpO2 или
изменении в границах данного интервала (см. II) к 3-5-7 минутам
соответственно, проводится дальнейшая экспозиция пациента без
увеличения угла наклона стола-вертикализатора.
36
9 При снижении показателей АД и ЧСС ниже данного интервала,
резком повышении АД и ЧСС, выше допустимых значений, сни-
жении %SpO2 более 5% (см. III), процедура вертикализации пре-
кращается.
III. При снижении САД более 20 мм рт.ст., ДАД более 10 мм рт. ст.,
ЧСС более 20%, %SpO2 более 5% или резком повышении АД и
ЧСС на 3-5-7-10 минуте, а также при появлении признаков орто-
статической гипотензии процедура вертикализации прекращает-
ся. Пациент медленно возвращается в горизонтальное положение
без задержки в промежуточных положениях поворотного стола и
переходят к заключительному этапу: контролю восстановления
показателей АД, ЧСС и %SpO2 пациента до исходных значений.
После чего пациент перемещается на постель.
Заключительный этап вертикализации
Контроль восстановления показателей АД и ЧСС , %SpO2 пациента до
исходных значений. Возможно, для более комфортного пребывания пациен-
та, оставлять угол наклона стола-вертикализатора 5-10°. После восстановле-
ния всех параметров, пациент перемещается на постель, проводится контроль
восстановления показателей АД и ЧСС %SpO2 пациента до исходных значе-
ний.
Повторная процедура вертикализации проводится не ранее 24 часов, но
не позднее
48. Целесообразно отграничить проведение пассивной
вертикализации от других реабилитационных процедур интервалом отдыха
не менее 60 минут.
Количество процедур определяется индивидуально и, прежде всего,
устойчивостью гемодинамики. Проведение пассивной вертикализации может
быть продолжено в отделении ранней реабилитации. Завершается пассивная
37
вертикализация у больных с ОЦН при формировании адекватной реакции на
активный полуортостаз.
Пассивная вертикализация на поворотном столе может проводиться
под контролем вариабельности сердечного ритма. Это позволяет в
зависимости от результатов оценки функциональных резервов организма
изменить алгоритм вертикализации с помощью поворотного стола, уменьшив
количество фиксированных ступеней подъема поворотного стола (Приложе-
ние 2).
38
Рисунок 2
АЛГОРИТМ ПАССИВНОЙ ВЕРТИКАЛИЗАЦИИ С ПОМОЩЬЮ
ПОВОРОТНОГО СТОЛА (TILT-
ТТABLE)
АЛГОРИТМ ВЕРТИКАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ИНСУЛЬТОМ
Оценка состояния пациента, измерение АД, PS, %SpO2,
информирование, перемещение пациента с кровати на вертикализатор
Измерение АД, PS, %SpO2
Подъем пациента на угол 20
Измерение АД, PS, %SpO2
Оценка состояния пациента
↑САД,
↓ САД
Ухудшение,
↓САД
>10 <20
↓САД >20
признаки
Стабиль-
<10 мм
мм.рт.
мм.рт. ст
ортостатической
ное
рт.ст.
ст.
гипотензии
Тренировка
Перевод пациента в
3-5-7-10
горизонтальное положение,
минут
контроль гемодинамики, оценка
состояния пациента
Подъем пациента на угол 40
Измерение АД, PS, %SpO2
Оценка состояния пациента
↑САД,
↓ САД
Ухудшение,
↓САД
>10 <20
↓САД >20
признаки
Стабиль-
<10 мм
мм.рт.
мм.рт. ст
ортостатической
ное
рт.ст.
ст.
гипотензии
Тренировка
Перевод пациента в
3-5-7-10
горизонтальное положение,
минут
контроль гемодинамики, оценка
состояния пациента
39
Подъем пациента на угол 60
Измерение АД, PS, %SpO2
Оценка состояния пациента
↑САД,
↓ САД
Ухудшение,
↓САД
>10 <20
↓САД >20
признаки
Стабиль-
<10 мм
мм.рт.
мм.рт. ст
ортостатической
ное
рт.ст.
ст.
гипотензии
Тренировка
Перевод пациента в
3-5-7-10
горизонтальное положение,
минут
контроль гемодинамики, оценка
состояния пациента
Подъем пациента на угол 80
Измерение АД, PS, %SpO2
Оценка состояния пациента
↑САД,
↓ САД
Ухудшение,
↓САД
>10 <20
↓САД >20
признаки
Стабиль-
<10 мм
мм.рт.
мм.рт. ст
ортостатической
ное
рт.ст.
ст.
гипотензии
Тренировка
3-5-7-10
минут
Перевод пациента в горизонтальное положение, контроль
гемодинамики, оценка состояния пациента
Перемещение пациента с вертикализатора на кровать
40
Технология вертикализации
Пассивная вертикализация с помощью стола-вертикализатора с
интегрированным роботизированным ортопедическим устройством и
синхронизированной функциональной электростимуляцией
Суть метода: аппаратная вертикализация с одновременной пассивной робот-
ассистированной ходьбой, синхронизированной с селективной электромио-
стимуляцией мышц нижней конечностей по принципу обратной связи (ФЭС).
В результате применения достигается эффект централизации кровообраще-
ния и проприоцептивной стимуляции, что обеспечивает ускорение адаптации
к вертикализации.
Преимущества метода [49]:
9 Замена 3 изолированных методик: велокинетической подготовки к вер-
тикализации, пассивной вертикализации на поворотном столе, миости-
муляции.
9 Сокращение сроков вертикализации
9 Повышение ортостатической переносимости при ранней вертикализа-
ции
9 Активная профилактики тромбоза глубоких вен голени
Недостатки метода:
9 Высокая стоимость оборудования
9 Необходимость в дополнительном обучении персонала
Показания к применению:
9 ортостатическая недостаточность тяжелой степени, как осложнения
ПИТ-синдрома, спинального повреждения, длительного коматозного
состояния.
Место применения: специализированные центры реабилитации больных с
поражением центральной и периферической нервной системы
Подробности методики изложены в руководстве по использованию оборудо-
вания.
41
Технология вертикализации
Активно-пассивная аппаратная вертикализация с помощью
вертикализатора-стендера
Подготовительный этап
Пациент усаживается на кровати со спущенными ногами или переса-
живается на кресло-каталку самостоятельно, с помощью ассистента или
подъемника. Особое внимание обращают на правильное соблюдение биоме-
ханических особенностей пациента.
1. Пациент находится в исходном положении сидя на краю кровати.
2. Стендер подвозится к пациенту, и фиксируется на тормоз;
3. На пациента одевается фиксирующий пояс на уровне поясницы;
4. Тросы от пояса натягиваются до упора;
5. Стопы пациента стоят на подставке, а колени упираются в упор;
6. Измеряется артериальное давление (АД), частота сердечных сокраще-
ний (ЧСС), сатурация (%SpO2).
Этап вертикализации
Перевод пациента из положения сидя в вертикальное положение
Постепенно начинается подъем пациента, управляя процессом подъема
дистанционным пультом. После завершения подъема в вертикальное поло-
жение производится последующее измерение АД, ЧСС и %SpO2. Интерпре-
тация данных:
I.
Пациент задерживается в данном положении в течение 5-10-15-
20 минут, под контролем АД, ЧСС и %SpO2 при наблюдении за
пациентом при:
отсутствии признаков ортостатической гипотензии,
стабильных цифрах АД, ЧСС и %SpO2,
снижении САД не более 10 мм рт. ст., а диастолического ДАД - 5
мм рт. ст.,
42
повышении САД до 20 мм рт. ст. и ЧСС до 20% от исходных пока-
зателей, отсутствии субъективных жалоб со стороны пациента
II.
При снижении САД от 10 до 20 мм рт. ст., ДАД от 5 до 10 мм рт.
ст. и ЧСС до 20% от исходных показателей пациента задержива-
ется в данном положении в течение 5-10-15-20 минут, под кон-
тролем АД, ЧСС и %SpO2 при наблюдении за пациентом.
9
При восстановлении показателей АД и ЧСС до допустимого диа-
пазона изменения показателей (см. I) к 10-15-20 минуте соответ-
ственно − проводится удерживание папциента в данном положе-
нии в течение 5-10-15-20 минут, под контролем АД, ЧСС и
%SpO2
9
При отсутствии изменения показателей АД, ЧСС и %SpO2 или
изменении в границах данного интервала (см. II) к 10-15-20 ми-
нуте соответственно, проводится дальнейшая экспозиция пациен-
та.
9
При снижении показателей АД и ЧСС ниже данного интервала,
резком повышении АД и ЧСС, выше допустимых значений, сни-
жении %SpO2 более 5% (см. III), процедура вертикализации пре-
кращается.
III. При снижении САД более 20 мм рт. ст., ДАД более 10 мм рт. ст.,
ЧСС более 20%, %SpO2 более 5% или резком повышении АД и
ЧСС на 5-10-15-20 минуте, а также при появлении признаков ор-
тостатической гипотензии процедура вертикализации прекраща-
ется. Пациент медленно возвращается обратно в сидячее положе-
ние и переходят к заключительному этапу: контролю восстанов-
ления показателей АД, ЧСС и %SpO2 пациента до исходных зна-
чений.
43
Заключительный этап
Пациента усаживают в кресло-каталку/на кровать в зависимости от
данных мониторинга, его самочувствия и желания.
Повторная процедура вертикализации проводится не ранее 6 часов, но
не позднее 48. Целесообразно отграничить проведение вертикализации от
других реабилитационных процедур интервалом отдыха не менее 60 минут.
Количество процедур определяется индивидуально и, прежде всего,
устойчивостью гемодинамики.
При уровне мобильности более 1 балла по Индексу Мобильности
Ривермид продолжительность вертикализации следует довести до 3 часов в
течение суток, после чего возможна отмена медикаментозной профилактики
ТЭЛА.
Технология вертикализации
Активно-пассивная мануальная вертикализация с помощью спе-
циалиста
Подготовительный этап
Пациент сидит на краю кровати/кресла, стопы стоят на полу, немного
позади коленей. Ноги пациента стоят на полу, пациент должен быть обут в
обувь с нескользящей подошвой, которая фиксируется на пятке. Ассистент
фиксирует паретичную или обе стопы и колени пациента и просит пациента
придерживать свою паретичную руку здоровой рукой за запястье. Пациент
может придерживать ассистента за талию. Пациента просят наклониться и
смотреть вперед. Пациент переносит вес тела вперед и встает, при этом дви-
жение его туловища должно идти по диагонали вперед и вверх. Ассистент
придерживает пациента за спину, слегка отклоняясь назад. При необходимо-
сти, ассистент может придерживать паретичную руку пациента. Для большей
безопасности и уверенности пациента можно использовать поддерживающий
пояс. При необходимости, ассистирование при вставании может осуществ-
ляться двумя ассистентами с обеих сторон пациента.
44
Когда пациент поднялся, ассистент должен встать с паретичной сторо-
ны от пациента, одной рукой придерживая паретичную руку пациента, а дру-
гой сзади фиксируя (в сторону к себе) противоположное бедро пациента. При
необходимости, второй ассистент встает с другой стороны, предоставляет
пациенту руку для опоры: «ладонь к ладониª, «большой палец к большому
пальцуª, а другой рукой придерживает сзади противоположное бедро паци-
ента (действия зеркальны действиям первого ассистента).
Этап вертикализации
Перевод пациента из положения сидя в вертикальное положение
Производится подъем пациента в вертикальное положение и после-
дующее измерение АД, ЧСС и %SpO2. Интерпретация данных:
I.
Пациент задерживается в данном положении в течение 5-10-15-
20 минут, под контролем АД, ЧСС и %SpO2 при наблюдении за
пациентом при:
отсутствии признаков ортостатической гипотензии,
стабильных цифрах АД, ЧСС и %SpO2,
снижении САД не более 10 мм рт. ст., а диастолического ДАД - 5
мм рт. ст.,
повышении САД до 20 мм рт. ст. и ЧСС до 20% от исходных пока-
зателей, отсутствии субъективных жалоб со стороны пациента
II.
При снижении САД от 10 до 20 мм рт. ст., ДАД от 5 до 10 мм рт.
ст. и ЧСС до 20% от исходных показателей пациента задержива-
ется в данном положении в течение 5-10-15-20 минут, под кон-
тролем АД, ЧСС и %SpO2 при наблюдении за пациентом.
9 При восстановлении показателей АД и ЧСС до допустимого диа-
пазона изменения показателей (см. I) к 10-15-20 минуте соответ-
ственно − проводится удерживание пациента в данном положе-
нии в течение 10-15-20 минут, под контролем АД, ЧСС и %SpO2
45
9 При отсутствии изменения показателей АД, ЧСС и %SpO2 или
изменении в границах данного интервала (см. II) к 10-15-20 ми-
нутам соответственно, проводится дальнейшая экспозиция паци-
ента.
9 При снижении показателей АД и ЧСС ниже данного интервала,
резком повышении АД и ЧСС, выше допустимых значений, сни-
жении %SpO2 более 5% (см. III), процедура вертикализации пре-
кращается.
III. При снижении САД более 20 мм рт. ст., ДАД более 10 мм рт. ст.,
ЧСС более 20%, %SpO2 более 5% или резком повышении АД и
ЧСС на 5-10-15-20 минуте, а также при появлении признаков ор-
тостатической гипотензии процедура вертикализации прекраща-
ется. Пациент медленно возвращается обратно в горизонтальное
положение без задержки в промежуточных положениях поворот-
ного стола и переходят к заключительному этапу: контролю вос-
становления показателей АД, ЧСС и %SpO2 пациента до исход-
ных значений. По достижению которых пациент перемещается на
постель.
Заключительный этап
Пациента усаживают в кресло-каталку/на кровать в зависимости от
данных мониторинга, его самочувствия и желания. Проводится контроль
восстановления показателей АД и ЧСС %SpO2 пациента до исходных значе-
ний. После восстановления всех параметров, пациент перемещается на по-
стель, проводится контроль восстановления показателей АД и ЧСС %SpO2
пациента до исходных значений.
Целесообразно отграничить проведение вертикализации от других
реабилитационных процедур интервалом отдыха не менее 60 минут.
46
Количество процедур определяется индивидуально и, прежде всего,
устойчивостью гемодинамики.
При уровне мобильности более 1 балла по Индексу Мобильности
Ривермид продолжительность вертикализации следует довести до 3 часов в
течение суток, после чего возможна отмена медикаментозной профилактики
ТЭЛА.
Технология вертикализации
Активная вертикализация под контролем специалиста
Подготовительный этап
Пациент сидит на краю кровати/кресла, стопы стоят на полу, немного
позади коленей. Ноги пациента стоят на полу, пациент должен быть обут в
обувь с нескользящей подошвой, которая фиксируется на пятке. Пациента
просят наклониться и смотреть вперед. Пациент переносит вес тела вперед и
встает, при этом движение его туловища должно идти по диагонали вперед и
вверх. Когда пациент поднялся, ассистент должен находиться рядом.
Этап вертикализации
Перевод пациента из положения сидя в вертикальное положение
Производится подъем пациента в вертикальное положение и после-
дующее измерение АД, ЧСС и %SpO2. Интерпретация данных:
I.
Пациент задерживается в данном положении в течение 5-10-15-
20 минут, под контролем АД, ЧСС и %SpO2 при наблюдении за
пациентом при:
отсутствии признаков ортостатической гипотензии,
стабильных цифрах АД, ЧСС и %SpO2,
снижении САД не более 10 мм рт. ст., а диастолического ДАД - 5
мм рт. ст.,
повышении САД до 20 мм рт. ст. и ЧСС до 20% от исходных пока-
зателей, отсутствии субъективных жалоб со стороны пациента
47
II.
При снижении САД от 10 до 20 мм рт. ст., ДАД от 5 до 10 мм рт.
ст. и ЧСС до 20% от исходных показателей пациента задержива-
ется в данном положении в течение 5-10-15-20 минут, под кон-
тролем АД, ЧСС и %SpO2 при наблюдении за пациентом.
9
При восстановлении показателей АД и ЧСС до допустимого диа-
пазона изменения показателей (см. I) к 10-15-20 минуте соответ-
ственно − проводится удерживание пациента в данном положе-
нии в течение 10-15-20 минут, под контролем АД, ЧСС и %SpO2
9
При отсутствии изменения показателей АД, ЧСС и %SpO2 или
изменении в границах данного интервала (см. II) к 10-15-20 ми-
нутам соответственно, проводится дальнейшая экспозиция паци-
ента.
9
При снижении показателей АД и ЧСС ниже данного интервала,
резком повышении АД и ЧСС, выше допустимых значений, сни-
жении %SpO2 более 5% (см. III), процедура вертикализации пре-
кращается.
III. При снижении САД более 20 мм рт. ст., ДАД более 10 мм рт. ст.,
ЧСС более 20%, %SpO2 более 5% или резком повышении АД и
ЧСС на 3-5-7-10 минуте, а также при появлении признаков орто-
статической гипотензии процедура вертикализации прекращает-
ся. Пациент медленно возвращается обратно в положение сидя.
Проводится контроль восстановления показателей АД, ЧСС и
%SpO2 пациента до исходных значений.
Заключительный этап вертикализации
Пациент присаживается в кресло-каталку/на кровать в зависимости от
данных мониторинга, его самочувствия и желания. Проводится контроль
восстановления показателей АД, ЧСС и %SpO2 пациента до исходных значе-
48
ний. После восстановления всех параметров, пациент перемещается на по-
стель, проводится контроль восстановления показателей АД, ЧСС и %SpO2
пациента до исходных значений.
Целесообразно отграничить проведение вертикализации от других
реабилитационных процедур интервалом отдыха не менее 60 минут.
Количество процедур определяется индивидуально и, прежде всего,
устойчивостью гемодинамики.
При уровне мобильности более 1 балла по Индексу Мобильности
Ривермид продолжительность вертикализации следует довести до 3 часов в
течение суток, после чего возможна отмена медикаментозной профилактики
ТЭЛА.
49
Приложение 1. ШКАЛЫ И МЕТОДИКИ МОНИТОРИНГА В ХОДЕ
ВЕРТИКАЛИЗАЦИИ
Индекс мобильности Ривермид Rivermead mobility index
(по F.M.Collen с соавт., 1991; D. Wade, 1992)
№ во-
проса,
Навык
Вопрос
балл
Можете ли вы повернуться со спины на бок без посто-
1
Повороты в кровати.
ронней помощи?
Переход из положения
Можете ли вы из положения лежа самостоятельно
2
лежа в положение сидя.
сесть на край постели?
Удержание равновесия в
Можете ли вы сидеть на краю постели без поддержки в
3
положении сидя.
течение 10 секунд?
Можете ли вы встать (с любого стула) менее чем за 15
Переход из положения
секунд и удерживаться в положении стоя около стула
4
сидя в положение стоя.
15 секунд (с помощью рук или, если требуется с помо-
щью вспомогательных средств)?
Наблюдают, как больной без опоры простоит 10 се-
5
Стояние без поддержки.
кунд.
Можете ли вы переместиться с постели на стул и об-
6
Перемещение
ратно без какой-либо помощи?
Ходьба по комнате, в том
Можете ли вы пройти 10 метров используя, при необ-
числе с помощью вспомо-
7
ходимости вспомогательные средства, но без помощи
гательных средств, если
постороннего лица?
это необходимо.
Можете ли вы подняться по лестнице на один пролет
8
Подъем по лестнице.
без посторонней помощи?
Ходьба за пределами
Можете ли вы ходить за пределами квартиры, по тро-
9
квартиры (по ровной по-
туару без посторонней помощи?
верхности).
Ходьба по комнате без
Можете ли вы пройти 10 метров в пределах квартиры
10
применения
вспомога-
без костыля, ортеза и без помощи другого лица?
тельных средств.
Если вы уронили что-то на пол, можете ли вы пройти 5
Поднятие предметов с по-
11
метров, поднять предмет, который вы уронили, и вер-
ла.
нуться обратно?
Ходьба за пределами
Можете ли вы без посторонней помощи ходить за пре-
12
квартиры
(по неровной
делами квартиры по неровной поверхности (трава, гра-
поверхности).
вий, снег и т.п.)?
Можете ли вы войти в ванну (душевую кабину) и вый-
13
Прием ванны.
ти из нее без присмотра, вымыться самостоятельно?
Можете ли вы подняться на 4 ступени и спуститься об-
Подъем и спуск на 4 сту-
14
ратно, не опираясь на перила, но, при необходимости,
пени.
используя вспомогательные средства?
Можете ли вы пробежать 10 метров не прихрамывая, за
15
Бег
4 секунды (допускается быстрая ходьба)?
50
Визуально-аналоговая шкала оценки боли (VAS) для контактных пациентов
Отметьте, пожалуйста, на шкале значение, соответствующее уровню боли.
0 полное благополучие
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 нестерпимо
51
Поведенческая шкала боли - Behavioral Pain Scale (BPS) для неконтактных пациентов
0
1
2
Лицо
Мышцы ли-
Мимические
Сжатые
Оценка:
ца расслаб-
мышцы
челюсти,
0-2
лены
напряжены,
гримаса боли
хмурый взгляд
Беспокойство
Пациент рас-
Нечастые беспо-
Частые
Оценка:
слаблен,
койные движе-
беспокойные
0-2
движения
ния, смена поло-
движения,
нормальные
жения тела
включая голову,
постоянные
смены
положения тела
Мышечный
Нормальный
Повышенный
Мышечная ри-
Оценка:
тонус
мышечный
тонус, сгибание
гидность
0-2
тонус
пальцев рук и ног
Речь
Никаких по-
Редкие стоны,
Частые или
Оценка:
сторонних
крики, хныканье
постоянные
0-2
звуков
и ворчание
стоны, крики,
хныканье и
ворчание
Контактность,
Спокоен,
Возможно успо-
Трудно успоко-
Оценка:
управляемость
охотно со-
коить
словом,
ить словом, не-
0-2
трудничает
выполняет пред-
гативное отно-
писания персона-
шение к персо-
ла
налу, не выпол-
няет предписа-
ния
Общая оценка: (0-10)
0-10
Приложение 2
Особенности проведения процедуры пассивной вертикализации с
помощью поворотного стола (tilt-table) под контролем вариабельности
сердечного ритма.
С целью оценки функциональных резервов пациента, помимо проведе-
ния малонагрузочных функциональных проб, возможна оценка вегета-
тивной нервной системы по данным вариабельности сердечного ритма
(ВСР). Предиктором является значение показателя ВСР HF/LF = 5,2.
При значении показателя LF/HF < 5,2 по данным вариабельности сер-
дечного ритма, возможно проведение пассивной вертикализации вклю-
чающий постепенный подъем до угла 80° под контролем АД, ЧСС и
пульсоксиметрии, в промежуточных положениях 30° и 60°. При значе-
нии показателя LF/HF≥5,2 и плохой переносимости первого сеанса ре-
комендуется постепенный подъем до угла 80° под контролем АД и
ЧСС, в промежуточных положениях 20°, 40°, 60°.
Проведение пассивной вертикализации в положениях поворотного сто-
ла на угол наклона 30°, 60° и 80° осуществляется согласно приведенно-
го выше алгоритма с углом наклона 20°, 40°, 60° и 80°.
53
Приложение 3
Методика проведения допплерографического теста преходящей гиперемии
для определения гравитационного градиента при вертикализации
Для оценки гравитационного градиента (ГГ) на основании ауторегуляции
мозгового кровообращения может проводиться тест преходящей гиперемии [1-
2].
Физиологический смысл пробы в создании внезапного локального падения
перфузионного давления в результате кратковременного пережатия общей сон-
ной артерии (ОСА). При сохранной ауторегуляции происходит вазодилатация
средней мозговой артерии (СМА) и преходящая гиперемия сразу после восста-
новления кровотока.
С помощью транскраниальной ультразвуковой допплерографии исследуется
кровоток по СМА до, во время и после компрессии ипсилатеральной ОСА на 5-
6 секунд. Учитывая вариабельность пульса, длительность компрессии целесо-
образно связывать со временем, а не с количеством сердечных циклов. Начало
и прекращение компрессии должны совпадать с диастолами соответствующих
сердечных циклов. Коэффициент овершута - отношение средней линейной
скорости первых двух допплерограмм СМА после восстановления кровотока к
средней линейной скорости по СМА до компрессии.
Классическая точка компрессии ОСА - уровень нижнего края щитовидного
хряща, где артерию прижимают к сонному бугорку VI шейного позвонка. Най-
дя пальпаторно пульсацию, нужно плавно прижать артерию к подлежащим
тканям II и III пальцами. Критерий адекватности силы компрессии - развитие
реакции кровотока в лоцируемой СМ или прекращение пульсации ОСА под
пальцами в месте компрессии.
Тест проводится, когда испытуемый находится на столе вертикализаторе.
В точках подъема 00, 200, 400, 600, 800 фиксируются показатели гемодинамики и
рассчитывается коэффициент овершута (КО). Испытание проводится любым
54
аппаратом для транскраниальной допплерографии. За значение ГГ принимается
максимальная точка подъема, где сохраняется нормальное значение КО или по-
являются stop-сигналы (таблица 3). Коэффициент «овершутаª определяется как
соотношение разницы значений амплитуды спектра до и после компрессии к
исходному значению амплитуды, выраженное в процентах: КО = (V оврш - V1
/ V1 ) х 100%. Значение коэффициента овершута (КО) для здоровых больше
10%, а для реанимационных пациентов не ниже 12% [ 1-2].
В тестировании участвуют врач-реаниматолог, врач-реабилитолог, медсест-
ра палаты интенсивной терапии, врач или инструктор-методист ЛФК, техник-
нейрофизиолог.
55
Приложение 4
Методика стратификации рисков пассивной вертикализации на
поворотном столе (tilt-table) у пациентов в остром периоде ишемического
инсульта
Перед проведением процедуры пассивной вертикализации на поворотном
столе у пациентов в остром периоде ишемического инсульта определение ве-
роятности плохой переносимости процедуры может быть выполнено на основа-
нии предлагаемой шкалы в дополнение к общему алгоритму вертикализации.
Таблица 5
Шкала стратификация рисков пассивной вертикализации на по-
воротном столе [tilt-table] у пациентов в остром периоде ишемиче-
ского инсульта
Клинический признак
Градации признака
Количество
баллов
NIHSS перед началом
≤ 13
0
лечения
14-17
1
> 17
2
Возраст больного
< 70
0
70 и >
1
Размер очага ишемии
до 30 мл
0
30 мл и более
1
Степень стеноза
< 50%
0
прецеребральной арте-
51-69%
1
рии в симптомном бас-
> 70%
2
сейне
Cостояние Виллизиевого
Замкнут
0
круга
Разомкнут
1
Состояние позвоночных
Функционируют в
0
артерий
полном объеме
Гипоплазия или стеноз
1
Фибрилляция
нет
0
предсердий
ЧСС <100
1
ЧCC >100
2
Сердечная
нет
0
недостаточность 3 функ-
есть
1
ционального класса
Пояснения:
при сумме баллов 0-4 считать степень риска низкой, при 5-8 - средней,
56
при 9-11 высокой
57
Приложение 5
Бланк протокола вертикализации на столе-вертикализаторе
И/Б
ПРОТОКОЛ ПАССИВНОЙ ВЕРТИКАЛИЗАЦИИ №
ФИО
Дата
Покой
АД
Ps
O2
Пациент/врач информирован
ПеремещениеАД
Ps
O2
Противопоказаний нет
1-↑САД, ↓САД <10 мм рт.ст., 2-↓САД >10 <20 мм рт. ст., 3-↓САД >20 мм рт. ст
20°
АД
Ps
O2
Признаки ОГ (да/нет)
20° 3
АД
Ps
20° 7
АД
Ps
АД
Ps
АД
Ps
20° 5
20° 10
1-следующий этап, 2-контроль в этом положении, 3-завершение
АД
Ps
O2
40°
Признаки ОГ (да/нет)
АД
Ps
АД
Ps
40° 3
40° 7
АД
Ps
АД
Ps
40° 5
40° 10
60° АД
Ps
O2
Признаки ОГ (да/нет)
60° 3
АД
Ps
60° 7
АД
Ps
60° 5
АД
Ps
60° 10
АД
Ps
80° АД
Ps
O2
Признаки ОГ (да/нет)
80° 3
АД
Ps
80° 7
АД
Ps
80° 5
АД
Ps
80° 10
АД
Ps
Возврат в горизонт. пол.
АД
Ps
O2
Время восст.
Перемещение
АД
Ps
O2
Время восст.
Реаниматолог
Подпись
Специалист ЛФК
Подпись
58
Список литературы
1.
Белкин А.А., Алашеев А.М., Давыдова Н.С., Левит А.Л., Халин А.В. Обоснование
реанимационной реабилитации в профилактике и лечении синдрома «после интен-
сивной терапииª ПИТ-синдром). Вестник восстановительной медицины. 2014;1:37-
43.
2.
Алашеев А.М., Белкин А.А., Инюшкин С.Н. Транскраниальная допплерография в ин-
тенсивной терапии. Методическое руководство для врачей. Петрозаводск. ИнтелТек,
2006. С103.
3.
Лукьянов А.Л., Скворцова В.И., Иванова Г.Е., Шамалов Н.А. Вертикализация боль-
ных в остром периоде церебрального инсульта /Журнал неврологии и психиатрии им.
С.С. Корсакова. Инсульт. 2010.-N 4.-С.29-35.
4.
Анисимова Л.Н., Полякова А.В., Щедрина Н.С. Влияние аппаратной вертикализации
на системную и церебральную гемодинамику у больных в остром периоде ишемиче-
ского инсульта / / Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным
участием, Нижний Новгород, 2012 - С.13-14.
5.
Батышева Т.Т., Скворцов Д.В., Труханов А.И. и др. Характеристика постуральных
реакций в острый период инсульта. Современные тезнологии диагностики и реабили-
тации в неврологии и ортопедии, Москва.: Медика. - 2005. - С.100-106.
6.
Белова А.Н., Григорьева В.Н., Смирнов Г.В. Реабилитационное обследование боль-
ных с нарушением двигательных функций //Руководство по реабилитации больных
с двигательными нарушениями. М.: АОЗТ «Антидорª, 1988. - Т.1. - С. 25-104.
7.
Вознюк И.А., Анисимова Л.Н. Лимитирующие и рисковые факторы восстановитель-
ного лечения больных церебральным инсультом // Человек, спорт, здоровье. Мате-
риалы IV Международного конгресса под патронажем Генерального секретаря Совета
Европы г-на Терри Дэвиса. /под ред. В.А. Таймазова. - СПб. 2009. - С. 140
8.
Виберс Д.О. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям / Д.О. Виберс, В.
Фейгин, Р.Д. Браун ; Пер с англ. Фейгина В.Л. - М.: Бином, 1999.
9.
Заподовников С. К., Рипп Т. М., Мордовин В. Ф., Волкова Л. И. Состояние ауторе-
гуляции мозгового кровотока, жесткость артерий у больных гипертонической болез-
нью и синдромом обструктивного апноэ/гипопноэ сна // СМЖ. - Томск. - 2011. - № 3.
- 1. - С. 24-27.
10.
Иванова Г.Е., Поляев Б.А., Петрова Е.А. и др. Организация ранней физической
реабилитации больных с церебральным инсультом / Материалы научно- практической
конференции «Диагностика, лечение, реабилитацияª, Москва. - 2006. - С.73-75.
11.
Лукьянов А.Л. Ранняя вертикализация в остром периоде церебрального инсульта,
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Москва,
2013г.
12.
Одинак М.М., Вознюк И.А., Анисимова Л.Н. Реабилитация больных в раннем
восстановительном периоде инсульта // Спб.: Вестник ВМедА. - 2008. - № 4. -
С.45-47.
13.
Полякова А.В. К вопросу о «протоколеª аппаратной (Vario-Line) вертикализации па-
циентов с гемодинамически значимым стенозом прецеребральных артерий в остром
периоде инсульта /А.В. Полякова, Л.Н. Анисимова, Д.В. Поляков, И.А. Вознюк
/Материалы V международного конгресса «Нейрореабилитация 2013ª, Москва, 2013.
- С. 210-213.
59
14.
Cидякина И.В., Шаповаленко Т.В., Лядов К.В. Вопросы реабилитации в остром пе-
риоде инсульта //Вестник восстановительной медицины. - 2011. - № 2. - С. 9-13.
15.
Суворов А.Ю., Иванова Г.Е., Лукьянов А.Л., Темичев Г.В. Ранняя пассивная вертика-
лизация, Материалы Научно-Практической конференции «Междисциплинарная по-
мощь больным инсультом. Проблемно-ориентированный подходª, Санкт-Петербург,
26-27 ноября 2010 г., с. 123-125;
16.
Суворов А.Ю., Нивина Ю.В., Скворцов Д.В. Особенности поддержания вертикально-
го положения тела у больных церебрально-ишемическим инсультом в острый период
заболевания. Материалы докладов Третьей научной конференции «Актуальные во-
просы спортивной медицины, лечебной физической культуры, физиотерапии и ку-
рортологии, 2004ª //Журнал Российской ассоциации по спортивной медицине и реа-
билитации больных и инвалидов, 2004. - №3 - С. 28.
17.
Baltz MJ, Lietz HL, Sausser IT, Kalpakjian C, Brown D. Tolerance of a standing tilt table
protocol by patients an inpatient stroke unit setting: a pilot study. J Neurol Phys Ther. 2013
Mar;37(1):9-13. doi: 10.1097/NPT.0b013e318282a1f0. PubMed PMID: 23399923; PubMed
Central PMCID: PMC3767008.
18.
Billinger SA, Arena R, Bernhardt J, Eng JJ, Franklin BA, Johnson CM,MacKay-Lyons M,
Macko RF, Mead GE, Roth EJ, Shaughnessy M, Tang A; American Heart Association
Stroke Council; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Lifestyle and
Cardiometabolic Health; Council on Epidemiology and Prevention; Council on Clinical
Cardiology. Physical activity and exercise recommendations for stroke survivors: a state-
ment for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke
Association. Stroke. 2014 Aug;45(8):2532-53.doi: 10.1161/STR.0000000000000022. Epub
2014 May 20. PubMed PMID: 24846875.
19.
Carey BJ, Panerai RB, Potter JF. Effect of aging on dynamic cerebral autoregulation during
head-up tilt. Stroke. 2003 Aug;34(8):1871-5. Epub 2003 Jul 10. PubMed PMID: 12855831.
20.
Cerebral hemodynamics during orthostatic stress assessed by nonlinear modeling Georgios
D. Mitsis, Rong Zhang, Benjamin D. Levine, Vasilis Z. Marmarelis Journal of Applied
PhysiologyJul 2006,101(1)354-366;DOI: 10.1152/japplphysiol.00548.2005
21.
Ebert TJ, Stowe DF, Barney JA, Kalbfleisch JH, Smith JJ. Summated circulatory responses
of thermal and baroreflexes in humans. J Appl Physiol Respir Environ Exerc Physiol. 1982
Jan;52(1):184-9. PubMed PMID: 7061264.
22.
Enishi K, Tajima F, Akimoto H, Mita R. Initial drop of blood pressure during head-up tilt in
patients with cerebrovascular accidents. Environ Health Prev Med.2004 Sep;9(5):228-33.
doi:
10.1007/BF02898104. PubMed PMID:
21432307; PubMed Central PMCID:
PMC2723606
23.
Hughson RL, Edwards MR, O'Leary DD, Shoemaker JK. Critical analysis of cerebrovascu-
lar autoregulation during repeated head-up tilt. Stroke. 2001 Oct;32(10):2403-8. PubMed
PMID: 11588333.
24.
Jarvis SS, Florian JP, Curren MJ, Pawelczyk JA. Sex differences in vasoconstrictor reserve
during
70 deg head-up tilt. Exp Physiol.
2010 Jan;95(1):184-93. doi:
10.1113/expphysiol.2009.048819. Epub 2009 Sep 4. PubMedPMID: 19734174
25.
Lim E, Chan GS, Dokos S, Ng SC, Latif LA, Vandenberghe S, Karunanithi M, Lovell
NH. A cardiovascular mathematical model of graded head-up tilt. PLoS One. 2013 Oct
29;8(10):e77357. doi:
10.1371/journal.pone.0077357. eCollection 2013. PubMed PMID:
24204817; PubMed Central PMCID: PMC3812216.
60
26.
Miyake T, Nakamura T, Kouda K, Uenishi H, Yamamoto Y, Kawasaki S, Ueno M, Taji-
ma F. Carotid blood flow, cardiovascular and endocrine responses during head-up tilt in pa-
tients with acute cerebrovascular diseases. Springerplus.
2014 Apr
16;3:191. doi:
10.1186/2193-1801-3-191. eCollection 2014. PubMed PMID: 24808998; PubMed Central
PMCID: PMC4008730.
27.
Murrell CJ, Cotter JD, George K, Shave R, Wilson L, Thomas K, Williams MJ, Ainslie
PN. Cardiorespiratory and cerebrovascular responses to head-up tilt II: influence of age,
training status and acute exercise. Exp Gerontol. 2011 Jan;46(1):1-8
28.
Numan M, Alnajjar R, Lankford J, Gourishankar A, Butler I. Cardiac Asystole During
Head Up Tilt (HUTT) in Children and Adolescents: Is this Benign Physiology? Pediatr
Cardiol. 2014 Aug 3. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 25087055.
29.
Ogoh S, Yoshiga CC, Secher NH, Raven PB. Carotid-cardiac baroreflex function does not
influence blood pressure regulation during head-up tilt in humans. J Physiol Sci. 2006
Jun;56(3):227-33. Epub 2006 Jun 15. PubMed PMID: 16839459
30.
Panayiotou B, Reid J, Fotherby M, Crome P. Orthostatic haemodynamic responses in
acute stroke. Postgrad Med J. 1999 Apr;75(882):213-8. PubMed PMID: 10715760; PubMed
Central PMCID: PMC1741196
31.
Schwarz S, Georgiadis D, Aschoff A, Schwab S. Effects of body position on intracranial
pressure and cerebral perfusion in patients with large hemispheric stroke. Stroke. 2002
Feb;33(2):497-501. PubMed PMID: 11823659.
32.
Sugawara J, Komine H, Miyazawa T, Imai T, Fisher JP, Ogoh S. Impact of chronic exercise
training on the blood pressure response to orthostatic stimulation. J Appl Physiol 112: 1891-
1896, 2012.
33.
Sundseth A, Thommessen B, Rønning OM. Early mobilization after acute stroke. J Stroke
Cerebrovasc Dis. 2014 Mar;23(3):496-9. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2013.04.012.
Epub 2013 May 13. PubMed PMID:23680682.
34.
Toska K, Walløe L. Dynamic time course of hemodynamic responses after passive head-
up tilt and tilt back to supine position. J Appl Physiol (1985). 2002 Apr;92(4):1671-6. Pub-
Med PMID: 11896036.
35.
Treger I, Shafir O, Keren O, Ring H. Cerebral blood flow velocity during postural changes
on tilt table in stroke patients. Eura Medicophys. 2005 Dec;41(4):293-6. PubMed PMID:
16474283.
36.
Treger I, Shafir O, Keren O, Ring H. Orthostatic hypotension and cerebral blood flow veloc-
ity in the rehabilitation of stroke patients. Int J Rehabil Res. 2006 Dec;29(4):339-42. Pub-
Med PMID: 17106353.
37.
van Wijk R, Cumming T, Churilov L, Donnan G, Bernhardt J. An early mobilization pro-
tocol successfully delivers more and earlier therapy to acute stroke patients: further results
from phase II of AVERT. Neurorehabil Neural Repair.
2012 Jan;26(1):20-6. doi:
10.1177/1545968311407779. Epub 2011 Aug 1. PubMed PMID: 21807984.
38.
Youde J, Panerai R, Gillies C, Potter J. Reproducibility of circulatory changes to head-up tilt
in healthy elderly subjects. Age Ageing. 2003 Jul;32(4):375-81. PubMed PMID: 12851179.
39.
Zaidi A, Benitez D, Gaydecki PA, Vohra A, Fitzpatrick AP. Haemodynamic effects of in-
creasing angle of head up tilt. Heart. 2000 Feb;83(2):181-4. PubMed PMID: 10648492;
PubMed Central PMCID: PMC1729297.
40.
Adler J, Malone D. Early Mobilization in the Intensive Care Unit : A Systematic Review.
2012;23(1):5-13.
61
41.
Brower RG. Consequences of bed rest. Crit Care Med.
2009;37(10 Suppl):S422-8.
doi:10.1097/CCM.0b013e3181b6e30a.
42.
Burtin C, Clerckx B, Robbeets C, et al. Early exercise in critically ill patients enhances
short-term
functional
recovery.
Crit
Care
Med.
2009;37(9):2499-505.
doi:10.1097/CCM.0b013e3181a38937.
43.
Care N, Roth C, Stitz H, et al. Effect of Early Physiotherapy on Intracranial Pressure and
Cerebral Perfusion Pressure. 2012. doi:10.1007/s12028-012-9799-5.
44.
Cavallaro F, Sandroni C, Marano C, et al. Diagnostic accuracy of passive leg raising for
prediction of fluid responsiveness in adults: systematic review and meta-analysis of clinical
studies. Intensive Care Med. 2010;36(9):1475-83. doi:10.1007/s00134-010-1929-y.
45.
Clark DE, Lowman JD, Griffin RL, Matthews HM, Reiff D a. Effectiveness of an early mo-
bilization protocol in a trauma and burns intensive care unit: a retrospective cohort study.
Phys Ther. 2013;93(2):186-96. doi:10.2522/ptj.20110417.
46.
Denehy L, Skinner EH, Edbrooke L, et al. Exercise rehabilitation for patients with critical
illness: a randomized controlled trial with
12 months follow up. Crit Care.
2013;17(4):R156. doi:10.1186/cc12835.
47.
Duncan P., Studenski S., Richars L. et al. Randomized clinical trial of therapeutic ex-
ercise in subacute stroke // Stroke. - 2003. - V. 34. - P. 2713-2180.
48.
Ely EW. We Should Mobilize Both Body and Brain. In: EuroNeuro.; 2014.
49.
Engel HJ, Needham DM, Morris PE, Gropper M a. ICU early mobilization: from recom-
mendation to implementation at three medical centers. Crit Care Med. 2013;41(9 Suppl
1):S69-80. doi:10.1097/CCM.0b013e3182a240d5.
50.
Friedman WA. Textbook of Neurointensive Care. (Layon AJ, Gabrielli A, Friedman WA,
eds.). London: Springer London; 2013. doi:10.1007/978-1-4471-5226-2.
51.
Gebhart GF. Non-Pharmacological Interventions. 2013:2297-2297. doi:10.1007/978-3-642-
28753-4_101473.
52.
Geetha Kayambu, BSc Phyt (Hons); Robert Boots, PhD1, 2 ; Jennifer Paratz P. Physical
Therapy for the Critically Ill in the ICU: A Systematic Review and Meta-Analysis. Crit
Care Med. 2013;(c):1-12. doi:10.1097/CCM.0b013e31827ca637.
53.
Hanekom SD, Louw Q, Coetzee A. The way in which a physiotherapy service is structured
can improve patient outcome from a surgical intensive care: a controlled clinical trial. Crit
Care. 2012;16(6):R230. doi:10.1186/cc11894.
54.
Indredavik B., Loge A., Rohweder G. et al. Early mobilisation of acute stroke patients is tol-
erated well, increases mean blood pressure and oxygen saturation and improves con-
sciousness // Cerebrovasc. Dis. - 2007. - V. 23(suppl 2). - 65 p.
55.
Luther MS, Krewer C, Müller F, Koenig E. Comparison of orthostatic reactions of patients
still unconscious within the first three months of brain injury on a tilt table with and without
integrated stepping. A prospective, randomized crossover pilot trial. Clin Rehabil.
2008;22(12):1034-41. doi:10.1177/0269215508092821.
56.
Marik PE, Lemson J. Fluid responsiveness: an evolution of our understanding. Br J Anaesth.
2014;112(4):617-20. doi:10.1093/bja/aet 590.
57.
Marik PE, Monnet X, Teboul J-L. Hemodynamic parameters to guide fluid therapy. Ann In-
tensive Care. 2011;1(1):1. doi:10.1186/2110-5820-1-1.
62
58.
Mendez-Tellez P a, Dinglas VD, Colantuoni E, et al. Factors associated with timing of initi-
ation of physical therapy in patients with acute lung injury. J Crit Care.
2013.
doi:10.1016/j.jcrc.2013.06.001.
59.
Mendez-tellez PA, Needham DM. Early Physical Rehabilitation in the ICU and Ventilator
Liberation. 2012:1663-1669. doi:10.4187/respcare.01931.
60.
Miller EL, Murray L, Richards L, et al. Comprehensive overview of nursing and interdisci-
plinary rehabilitation care of the stroke patient: a scientific statement from the American
Heart Association. Stroke. 2010;41(10):2402-48. doi:10.1161/STR.0b013e3181e7512b.
61.
Needham DM, Truong AD, Fan E. Technology to enhance physical rehabilitation of critical-
ly
ill
patients.
Crit
Care
Med.
2009;37(10
Suppl):S436-41.
doi:10.1097/CCM.0b013e3181b6fa29.
62.
Parker A, Tehranchi KM, Needham DM. Critical care rehabilitation trials: the importance of
“usual care.” Crit Care. 2013;17(5):R183. doi:10.1186/cc12884.
63.
Parker AM, Sricharoenchai T, Needham DM. Early Rehabilitation in the Intensive Care
Unit: Preventing Impairment of Physical and Mental Health. Curr Phys Med Rehabil Re-
ports. 2013;1(4):307-314. doi:10.1007/s40141-013-0027-9.
64.
Perme BC, Chandrashekar R. EARLY MOBILITY AND WALKING PROGRAM FOR
PATIENTS IN INTENSIVE CARE UNITS: CREATING A STANDARD OF CARE.
2009;18(3):212-221. doi:10.4037/ajcc2009598.
65.
Pires-Neto RC. Very Early Passive Cycling Exercise in Mechanically Ventilated Critically
Ill Patients: Physiological and Safety Aspects - A Case Series. 2013.
66.
Poulsen JB, Rose MH, Jensen BR, Møller K, Perner A. Biomechanical and Nonfunctional
Assessment of Physical Capacity in Male ICU Survivors*. Crit Care Med. 2013;(7):93-101.
doi:10.1097/CCM.0b013e31826a3f9e.
67.
Sprenkle KJ, Pechulis M. Early Mobility of Patients Poststroke in the Care Unit.
2013;4(3):101-109.
68.
Vasilevskis EE, Pandharipande PP, Girard TD, Ely EW. A screening, prevention, and resto-
ration model for saving the injured brain in intensive care unit survivors. Crit Care Med.
2010;38(10 Suppl):S683-91. doi:10.1097/CCM.0b013e3181f245d3.
69.
Young P. mobilisation : do we need a trial of this ? In: EuroNeuro.; 2014.
70.
Zomorodi M, Topley D, McAnaw M. Developing a mobility protocol for early mobilization
of patients in a surgical/trauma ICU. Crit Care Res Pract.
2012;2012:964547.
doi:10.1155/2012/964547.
63

 

 

 

 

 

 

 

 

 

///////////////////////////////////////