Острое повреждение почек. Пример оформления студенческой истории болезни. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 5 КУРСА (2018 год)

Задача данного методического пособия помочь студентам в написании и

оформлении истории болезни по внутренней медицине.

Данное учебное пособие представляет собой пример оформления

студенческой истории болезни, с указанием правильной последовательности и

детальным описанием всех частей истории болезни, основанной на примере

клинического случая.

ИНТЕРВЬЮИРОВАНИЕ

Жалобы

• Постоянные боли в поясничной области, тупые, ноющие, без иррадиации, не связанные с

мочеиспусканием͘ Боли в надлобковой области, по ходу мочеточника не беспокоят͘

• Снижение количества мочи до 250 мл в сутки за последние 24 часа, изменение ее цвета на

бурый, черный͘

• Увеличение в объеме верхних и нижних конечностей, груди, ягодиц, общая мышечная

слабость, ощущение отека и распирания указанных мышц͘ Боли в мышцах тянущего

характера, не связанные с движением, постоянные, возникли через 4-5 часов после

физической нагрузки͘ Болей в суставах и утреннюю скованность не отмечает͘

• Тошнота, постоянная, не связанная с приемом пищи, ранее не беспокоила, появилась в

течение нескольких часов после физической нагрузки, не сопровождающаяся рвотой͘

• Постоянная жажда, сухость во рту

• Слабость

ОПРОС ПО ОРГАНАМ И СИСТЕМАМ

Органы дыхания͘ Невыраженная одышка смешанного типа, постепенно

нарастает в течение нескольких часов͘ Кашель, мокрота,

кровохарканье, боли в грудной клетке и горле, и/или удушье - не

беспокоят͘

Органы кровообращения͘ Боли в области сердца, сердцебиение,

перебои в работе сердца - не беспокоят͘

Органы пищеварения͘ Расстройства аппетита, глотания - отрицает͘

Рвота, изжога, отрыжка, боли в области живота - отрицает͘ Стул, со слов

пациента, регулярный, ежедневный, однократный, оформленный, не

сопровождается болезненными ощущениями͘

Нервная система͘ Неврологические боли, судороги, мышечные

подергивания, парестезии, онемение конечностей отрицает͘

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Считает себя больным в течение суток͘ Заболевание развилось

остро, через 4-5 часов после интенсивной тренировки в

тренажерном зале (со слов пациента, практически не пил жидкость

во время тренировки), с появления отеков вышеуказанных

мышечных групп, а также резкого снижение количества

выделяемой мочи с изменением ее цвета на бурый, черный,

повышение температуры тела до 38С͘ Вызвал СМП, был

госпитализирован в реанимационное отделение ЛПУ НУЦ͘

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Условия жизни удовлетворительные͘ Условия труда - без производственных

вредностей, спокойная интеллектуальная работа͘ Холост͘

Перенесенные заболевания: ОРВИ 3-4 раза в год, ветряная оспа(1999)͘

Туберкулез, малярию, вирусный гепатит, вен͘ заболевания, СПИД,

перенесенные травмы, операции - отрицает͘

Наследственный анамнез по опухолевым, сердечно-сосудистым,

психическим, системным заболеваниям соединительной ткани, болезням

обмена веществ - не отягощен͘

Аллергологический анамнез (на продукты питания, препараты, пыльцу

растений, животных) не отягощен͘

Вредные привычки: не курит и никогда не курил, алкоголь не употребляет,

наркотические вещества не употребляет͘

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

ОБЩИЙ ОСМОТР

Телосложение нормостеническое, рост 180 см, вес 77 кг, до

заболевания, со слов, вес около 70 кг͘ ИМТ на момент госпитализации =

23͘77 кг\м^2͘

Осмотр головы͘ Форма головы правильная, без видимой деформации͘

Лицо одутловатое, глаза, нос без особенностей͘

Осмотр полости рта͘ Слизистая рта бледная, сухая, язык обложен белым

налетом, зубы без особенностей͘ Миндалины обычные͘

ОБЩИЙ ОСМОТР(продолжение 1)

Осмотр шеи͘ Видимое увеличение щитовидной железы отсутствует͘

Щитовидная железа не пальпируется͘

Поднижнечелюстные лимфоузлы увеличены до 0,5 см , безболезненные, не

спаянные с окружающими тканями͘ Надключичные, подключичные,

подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не

пальпируются͘

Кожные покровы: цвет бледный, с цианотичным оттенком в плечевой области

с обеих сторон, грудных мышц, мышц спины, ягодиц, бедренных мышц͘

Влажность нормальная͘ Высыпания отсутствуют͘ Рубцы, сосудистые

звездочки, варикозное расширение вен - отсутствуют͘

Состояние волос и ногтей без особенностей͘ Подкожно-жировая клетчатка

развита слабо͘ Локальные отеки в области вышеуказанных групп мышц͘

Температура тела 37,8 С͘

ОБЩИЙ ОСМОТР(продолжение 2)

Осмотр и пальпация костно-мышечной системы͘ Мышц развиты

умеренно, отмечается отек и уплотнение мышц плечей, груди,

спины, ягодиц, бедер͘ При пальпации указанные группы мышц

умеренно болезненные, напряженные, отечные͘ Другие мышцы

без особенностей͘ Со стороны костной системы без видимой

патологии͘

Варикозного расширения вен голеней, грудной клетки, брюшной

стенки нет͘ Болезненности, уплотнений по ходу вен не выявляется͘

«Шум волчкаͩ на яремных венах не выслушивается, их набухания,

положительного венного пульса нет͘

Органы дыхания 1

Грудная клетка правильной формы, нормостеническая͘ Обе половины

грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания͘ Смешанный тип

дыхания с преобладанием грудного͘ Частота дыхательных движений = 19 в

минуту͘

Грудная клетка болезненная в области грудных мышц, эластична, голосовое

дрожание проводится равномерно по всей поверхности͘

Сравнительная перкуссия: над симметричными участками грудной клетки

определяется ясный легочный звук͘

Органы дыхания 2

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек спереди над ключицами - 3 см, сзади - на уровне

остистого отростка VII шейного позвонка͘ Ширина полей Кренига 5 см͘ Нижняя

граница правого легкого по окологрудинной линии - пятое межреберье, по

среднеключичной - VI ребро͘ По переднеподмышечной линии граница

правого и левого легких на уровне VII ребра͘ По Среднеподмышечной VII

ребро͘ Задняя подмышечная линия - IX ребро͘ По лопаточной линии - X

ребро͘ По Околопозвоночной линии на уровне остистого отростка XI грудного

позвонка͘ Дыхательная экскурсия нижнего края обоих легких по средней

подмышечной линии по 5 см, по лопаточной - 4см͘

Аускультация: бронхиальное дыхание над гортанью, трахеей, в

межлопаточной области на уровне III-IV грудных позвонков; везикулярное

дыхание над всей поверхностью легких͘

Органы кровообращения 1

Осмотр области сердца͘ Эпигастральной пульсации не видно͘

Шейные сосуды не выбухают, пульсации сосудов не наблюдается͘

Верхушечный толчок располагается в V межреберье на расстоянии

1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии͘ Площадь

верхушечного толчка 1,5 см͘ Умеренной силы͘

Границы относительной тупости сердца: правая в IV межреберье у

правого края грудины, левая - определяется на 1,5 см кнутри от

левой срединноключичной линии, верхняя расположена на III

ребре͘

Органы кровообращения 2

Аускультация͘ Деятельность сердца ритмична, число сердечных сокращений - 88 уд͘

в минуту͘ Тоны сердца звучные͘ В точке аускультации митрального клапана первый

тон громче второго͘ I и II тоны в точках аускультации аортального клапана, клапана

легочной артерии, трикуспидального клапана: нормальной громкости, расщепления

и раздвоения нет͘ Дополнительные тона, шумы не выслушиваются͘

Шум трения перикарда не выслушивается͘

Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями не

выслушиваются͘

Артериальный пульс на лучевых артериях справа и слева одинакового наполнения,

ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 88/мин͘

Артериальное давление на обеих плечевых артериях - 135/80 мм рт͘ст͘

Органы пищеварения и мочеотделения 1

Живот не увеличен в объеме͘ Живот не участвует в акте дыхания͘ Грыж белой линии и

пупочного кольца, стрий на передней брюшной стенке нет͘ Пупок втянут͘ Окружность живота

на уровне пупка - 75 см͘

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц

живота, грыж белой линии, пупочной грыжи нет͘ Симптом Щеткина-Блюмберга, Менделя

отрицательный͘

Глубокая пальпация͘ Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде

эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной 2,5 см͘ Подвижная, не урчащая,

безболезненная͘

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической

консистенции, с ровной поверхностью, шириной 4 см, подвижная, не урчащая,

безболезненная͘

Поперечная ободочная кишка не пальпируется͘

Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки не пальпируются͘

Над поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук; свободной или

осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется͘ Болезненности нет͘

Органы пищеварения и мочеотделения 2

Желчный пузырь не пальпируется, болезненности нет͘

Перкуссия͘ Границы печени по Курлову: Верхняя граница абсолютной тупости печени

по правой срединно-ключичной линии - на уровне VI ребра͘ Нижняя граница

абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии - на уровне

нижнего края реберной дуги, по срединной линии - на границе верхней и средней

третей расстояния от мечевидного отростка до пупка, по левой реберной дуге - по

левой парастернальной линии͘ Размеры печени по Курлову: по правой срединно-

ключичной линии - 9 см, по передней срединной линии - 8 см, по левой реберной

дуге - 7 см͘ Нижний край печени пальпируется под правой реберной дугой, при

пальпации безболезненный, эластичный, с закругленным краем͘

При перкуссии продольный размер селезенки по ходу X ребра - 8 см, поперечный

размер селезенки - 4 см͘ Селезенка не пальпируется͘

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон͘

Терапия

• Углеводная бессолевая диета (сложные углеводы, мучные изделия из

твердых сортов пшеницы, бобовые, кабачки, цельнозерновые крупы,

бурый рис)

• Натрия гидрокарбонат 4,2% (Сода -буфер) 200,0 в/в кап

• Изотонический(NaCl 0,9%) р/р 400,0 в/в кап

• Фуросемид 80 мг в/в капельно + 200 мл NaCl 0,9%

• Маннит 450,0 в/в кап

• Гепарин 2500 МЕ 4 р/д подкожно

• Гемодиализ

• Контроль водно-электролитного баланса

Результаты обследования

Клинический анализ крови

• ПОКАЗАТЕЛЬ

РЕЗУЛЬТАТ

НОРМА

• Гемоглобин

141 г/л

130-160 г/л

• Эритроциты

4,5 Т/л

3,9 - 4,7 Т/л

• СОЭ

15 мм/мин͘

1-10 мм/час

• Лейкоциты

6,6 Г/л

4,0 - 9,0 Г/л

• Палочкоядерные

4 %

1,0 - 6,0 %

• Сегментоядерные

59,1 %

47,0 - 72,0 %

• Эозинофилы

3,2 %

0,5 - 5,0 %

• Базофилы

1,0 %

0 - 1,0 %

• Лимфоциты

30,1 %

19,0 - 37,0 %

• Моноциты

6,4 %

3,0 - 11,0 %

• Тромбоциты

280 Г/л

180 - 320 Г/л

• Гематокрит

42 %

36 - 42 %

Результаты обследования

Биохимический анализ крови

При поступлении

Через сутки

АЛТ

525

0-55 U\L

АСТ

1679

1090

5-34 U\L

Общий белок

64-83 г\л

Общий билирубин

11,8

3,4-18,0 umol\L

Креатинин

440

50-111 мкмоль\мл

Мочевина

2,4

2,5-9,2 ммоль\л

Глюкоза

6,0

3,5-6,0 ммоль\л

КФК

79165

39980

20-200 U\L

CK-MB

970

470

<24 U\L

Миоглобин

171

0-85 нг\мл

138,0

136,0-145,0 ммоль\л

4,20

3,5-5,10 ммоль\л

103,9

98,0-107,0 ммоль\л

2,17

2,10-2,60 ммоль\л

Результаты обследования

Клинический анализ мочи

ПОКАЗАТЕЛЬ

РЕЗУЛЬТАТ

НОРМА

Количество

30 мл

Цвет

коричнево-черный

Светло - желтый

Прозрачность

мутная

Прозрачная

Удельный вес

1,007

1,001 - 1,040

Реакция PH

4,2

5,0 - 7,0

Лейкоциты

1 - 3 в п/з

До 3 в п/з

Эритроциты

0 - 2 в п/з

До 2-3 в п/з

Глюкоза

не обнаружена

Следы

Слизь

нет

Нет

Миоглобин

27 мкг/мл

Меньше 5 нг/мл

В осадке много эпителиальных клеток и грубых зернистых цилиндров

Результаты обследования

УЗИ органов брюшной полости и почек

Органы брюшной полости: Диффузные изменения паренхимы

печени и поджелудочной железы без увеличения размеров͘

Застойный желчный пузырь͘

Почки:

Увеличение эхогенности почечной паренхимы͘ Эхо -признаки

диффузных изменений кортикального слоя и расширение

почечных пирамид до 1,14+0,04 см² (норма 0,4+0,03 см²).

Сдавление почечного синуса и обеднение коркового

кровотока(индекс резистентности почечных сосудов 0,9)͘

Заключение: признаки острого поражения канальцевого аппарата͘

Клинический диагноз

Острый канальцевый некроз вследствии рабдомиолиза͘ Острая почечное повреждение, стадия 3,

фаза олигоанурии͘

Обоснование диагноза:

Острый канальцевый некроз является следствием рабдомиолиза͘ Исходя из жалоб(постоянные

боли в поясничной области, тупые, ноющие, без иррадиации, не связанные с мочеиспусканием͘

Снижение количества мочи до 250 мл в сутки за последние 24 часа, изменение ее цвета на бурый,

черный͘ Увеличение в объеме мышц верхних и нижних конечностей, груди, ягодиц, общая

мышечная слабость, ощущение отека и распирания указанных мышц͘ Боли в мышцах тянущего

характера, не связанные с движением, постоянные, возникли через 4-5 часов после физической

нагрузки, тошноты не связанной с приемом пищи возникшей через несколько часов после

физической нагрузки); анамнеза: тяжелая физическая нагрузка, предшествующая заболеванию;

данных объективного осмотра: отек и уплотнение мышц плечей, груди, спины, ягодиц и бедер, их

болезненность при пальпации, с изменением окраски кожных покровов на синюшный над

указанными мышечными группами; данных лабораторных и инструментальных методов

обследования: увеличение уровня креатинина, КФК, СК-МВ, миоглобина, АЛТ, АСТ, в осадке мочи

много эпителиальных клеток и грубые зернистые цилиндры, УЗИ признаки острого канальцевого

поражения͘

Рекомендации

После выписки встать на диспансерный учет у нефролога на срок

от одного года по поводу острого почечного повреждения для

контроля функции почек, ранней диагностики и предотвращения

развития хронической болезни почек͘

Модификация образа жизни: умеренная диета с нормальным

содержанием белка͘ Умеренное ограничение физических нагрузок

сроком на полгода͘

Не нуждается в дополнительной медикаментозной терапии͘

Классификация Стадий ОПП KDIGO 2012

Стадия

Уровень креатинина в сыворотке крови Объем выделяемой мочи

1,5-1,9 раза выше исходного

<0,5 мл/кг/час за 6-12 часов

ИЛИ

повышение на ≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л)

в 2,0-2,9 раза выше исходного

<0,5 мл/кг/час за ≥12 часов 3

в 3,0 раза выше исходного

<0,3 мл/кг/час за ≥24 часа

ИЛИ повышение до ≥4,0 мг/дл (≥353,6 мкмоль/л) ИЛИ

ИЛИ начало заместительной почечной терапии

анурия в течение ≥12

часов

ИЛИ у больных < 18 лет, снижение рСКФ до <35 мл/мин/1,73 м2

Рекомендуемая литература

1. Маколкін В.І. і ін. Внутрішні хвороби: Керівництво до практичних занять.- М .: Медицина,

2005.

2. Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними хворими / За заг. ред. А.В.

Єпішина. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2001.

3. Нетяженко В.З. і ін. Практичні заняття по методам обстеження хворих в клініці внутрішніх

хвороб, Київ, 1995.

4. Губергриц А.Я. Безпосереднє дослідження хворого, 1972.

5. Пропедевтика внутрішніх хвороб (під ред. А.Л.Гребнева), 1994.

6. Шкляр Б.С. Діагностика внутрішніх хвороб, 1972.

7. Яблучанський Н.І. Оптимальне ведення соматичних хворих (загальний підхід), Харків,

1995.

8. Основи клінічної діагностики внутрішніх хвороб (пропедевтика) / Под ред. Н.А. Мухіна,

В.С. Моїсеєва. - М .: Медицина, 1997.