Схема типовой истории болезни больного хирургического профиля

 

  Главная      Учебники - Разные 

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Схема типовой истории болезни больного хирургического профиля

 

 

Умения и владения: Уметь написать типовую историю болезни на больного
хирургического профиля.
СХЕМА УЧЕБНОЙ ТИПОВОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОГО
ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
1. Расспрос больного.
Общие сведения (паспортные данные)
1. Фамилия, имя, отчество.
2. Возраст, пол.
3. Национальность.
4. Место работы, на пенсии, инвалидность (группа и причина)
5. Занимаемая должность (если работает).
6. Дата поступления в клинику (при неотложной госпитализации - часы и минуты).
7. Диагноз направившего лечебного учреждения.
8. Диагноз при поступлении в данное лечебное учреждение.
Жалобы (на момент начала курации)
Рекомендуется задать вопрос:
«Что Вас беспокоит?ª, или
«На что жалуетесь?ª”.
Названные больными жалобы следует детализировать.
Пример описания жалоб: «Тупые боли в правом подреберье, иррадиируют в правое
плечо и под правую лопатку, резко усиливаются через 1,5 - 2 часа после приема жирной пищи,
сопровождаются вздутием живота, повторной рвотой желчью, не приносящей облегчения,
перебоями в работе сердца, уменьшаются через 30 - 40 минут после приема папаверина,
теплой минеральной воды, отдыха на правом боку».
Или: «Жалобы на кашель, преимущественно по утрам и в положении лежа на левом
боку, с отделением мокроты «полным ртом» (в сутки до 200-300 мл) желтовато-зеленого
цвета, гнилостного запаха, с прожилками кровиª.
Полученные от больного сведения должны быть подвергнуты критической оценке и
при записи обработаны стилистически.
История настоящего заболевания (anamnesis morbi)
1. С какого времени считает себя больным. Был ли до этого совершенно здоров.
2. С чем связывает свое заболевание
(охлаждение, физическое или умственное
переутомление, недосыпание, интоксикации, инфекции, психические травмы, нарушение
режима питания и др.).
3. Первые симптомы заболевания.
4. Через какое время после начала заболевания впервые обратился за медицинской
помощью, в какое лечебное учреждение. Какая помощь была оказана, и с каким эффектом.
5. Подробно, в хронологическом порядке выяснить динамику начальных и
присоединившихся в последующем признаков заболевания, в том числе жалоб,
предположительные причины улучшения или ухудшения состояния. Все вновь выявленные
жалобы надо детализировать.
35
6. Результаты проводившихся диагностических и лечебных мероприятий
(можно
использовать при этом амбулаторную карту, имеющиеся у больного справки, результаты
проведенных исследований).
7. Мотивы каждой госпитализации (уточнение диагноза, невозможность выполнения
необходимого обследования и лечения в амбулаторных условиях, отсутствие эффекта от
лечения, обострение болезни).
8. Сведения о пребывании на больничном листе за последние 12 месяцев по данному
заболеванию.
9. Протокол операции, если операция была выполнена в период настоящего пребывания
пациента в данном лечебном учреждении (название и дата операции, вид обезболивания, текст
операции).
В процессе расспроса врач обращает внимание на отношение больного к болезни и
лечебным мероприятиям на различных этапах заболевания, переживания в связи с болезнью,
отношение к обследованиям, манипуляциям, процедурам.
Анамнез заканчивается днем предшествующим дате курации пациента!
Дополнительный расспрос (об общем состоянии и функциональных изменениях
важнейших органов и систем)
При дополнительном расспросе врач активно выявляет наличие или отсутствие жалоб,
характерных для поражения определенных органов и систем, которые не фигурировали при
предшествующем расспросе, то есть в числе главных жалоб и в истории настоящего
заболевания.
Дополнительный расспрос позволяет составить более полное представление об
основном заболевании, выявить сопутствующую патологию и при назначении лечения
осуществлять принцип индивидуализированной терапии (лечить больного, а не болезнь).
Например, если у больного инфарктом миокарда будут выявлены признаки язвенной болезни
или хронического гепатита, то больному не назначаются антикоагулянты. В ряде случаев
дополнительный расспрос приводит к изменению диагностической мысли врача и
установлению правильного диагноза. Так, указание на боли в суставах и геморрагические
высыпания у больного с диагнозом
«острого живота» позволяет установить диагноз
геморрагического васкулита и избавить больного от ненужного оперативного вмешательства.
Порядок дополнительного расспроса:
1. Изменение самочувствия во время настоящего заболевания и другие
неспецифические жалобы.
2. Состояние нервной системы и органов чувств.
3. Кожа и опорно-двигательный аппарат.
4. Органы дыхания.
5. Сердечно-сосудистая система.
6. Органы пищеварения.
7. Выделительная система.
История жизни больного (anamnesis vitae)
1. Где, когда, в какой семье родился, и каким по счету ребенком, доношенным или
недоношенным.
2. Возраст, здоровье родителей на момент рождения ребенка, продолжительность
жизни и состояние здоровья родителей, братьев, сестер и др. родственников (особое внимание
обратить на туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой
36
системы, эндокринной системы, нарушения обмена веществ, геморрагические диатезы,
сифилис, алкоголь, психические заболевания).
3. В каких условиях провел раннее детство, как рос и развивался, в каком возрасте
начал учиться, сколько окончил классов школы, курсов техникума, института, и др.
специальных учебно-производственных заведений.
4. Трудовой анамнез: когда и в качестве кого начал работать, характер и условия труда,
профессиональные вредности. Последующие изменения работы
(и места жительства).
Условия труда
(умственный, физический, работа в помещении, на открытом воздухе,
продолжительность рабочего дня, перерыва, использование выходных дней, внеочередного
отпуска, эмоциональные и физические перегрузки, характер рабочего помещения:
температура, ее колебания, сквозняки, сырость). Был ли на воинской службе (если не был, то
по какой причине), в течение, какого времени и в качестве кого.
5. Перенесенные в прошлом заболевания, как инфекционные, так и не инфекционные,
операции, контузии, ранения, нервные и психические расстройства.
6. Аллергологический анамнез.
1) аллергические заболевания в семье в прошлом и настоящем (у бабушек, дедушек,
отца, матери, братьев и сестер).
2) реакция на введение сывороток (какие и когда), различных медикаментов (какие и
когда), гемотрансфузии.
3) сезонность заболевания и обострения (лето, осень, зима, весна), влияние погоды и
физических факторов (охлаждение, перегревание и т.д.).
4) связь с простудными заболеваниями (ангина, бронхит, синусит).
5) влияние на течение заболевания:
-
различных пищевых продуктов, алкогольных напитков, косметики, пыли,
запахов,
-
контакта с различными животными, одеждой, постельными
принадлежностями и др.
6) связь труда с менструациями, кормлением ребенка, беременностью, родами.
7. Половая и семейная жизнь.
Когда начал жить половой жизнью, половая жизнь в настоящее время. С какого
времени женат (замужем), вдов, разведен, женат во второй раз и др. Для женщин - когда
начались менструации, нет ли нарушений менструального цикла, когда была последняя
менструация, если кончились менструации - то когда. Течение климакса. В каком возрасте
наступила менопауза?
Количество беременностей у больной
(или жены), родов, абортов, выкидышей.
Сколько детей было, сколько их в настоящее время, их возраст и здоровье. Здоровье мужа
(жены) в настоящее время. Отношения в семье.
8. Бытовые условия: бюджет семьи, жилищные условия (общая жилплощадь, этаж,
температура, наличие сырости в квартире, характер отопления). Одежда и обувь (по сезону
ли).
Характер питания дома, в столовой, особенности питания, регулярность и частота
питания, калорийность, температура пищи - холодная, теплая, очень горячая, еда в сухомятку
и т.д.
9. Привычные интоксикации: курит ли, с какого возраста, сколько сигарет в день,
курение натощак, ночью; употребляет ли алкогольные напитки, с какого возраста, как часто и
в каком количестве, не страдает ли запоями; не злоупотребляет ли кодеином, элениумом,
седуксеном, снотворными, слабительными, анальгетиками, крепким чаем и т.д. Употребляет
ли наркотики.
10. Эпидемиологический анамнез
(особенно детальный при подозрении на
инфекционное или паразитарное заболевание):
37
1) был ли контакт с инфекционными больными (в семье, школе, учреждении, в
дороге, среди родственников, соседей, знакомых, сослуживцев и т.д.);
2) не соприкасался ли, хотя бы кратковременно, с больными, особенно
лихорадящими;
3) не соприкасался ли с больными животными или трупами павших животных;
4) не подвергался ли укусам насекомых - вшей, клещей, комаров, москитов и т.д.;
5) есть ли в жилище паразиты, грызуны или домашние животные;
6) возможно ли инфицирование или инвазирование в связи с профессией,
характером трудовой деятельности, водопользованием, питанием (сырые мясо,
рыба, печень, недостаточно термически обработанные продукты и др.),
пользованием одеждой, обувью и т.д.
7) был ли в последние 1,5 - 2 месяца в отъезде, когда именно, где и как долго.
8) не приезжал ли кто-либо в семью больного в течение последних 1,5 - 2 месяцев и
откуда, привозил ли фрукты, вяленую рыбу и т.д.
9) соблюдение правил личной гигиены (баня, смена белья и прочее);
10) каким профилактическим прививкам подвергался, когда, их кратность.
2. Данные физических методов исследования.
Общий осмотр больного
1. Соответствие внешнего вида больного его паспортному возрасту и полу, выглядит
старше или моложе своих лет; имеет муже- или женоподобные черты и др.).
2. Общее состояние: хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайней
тяжести.
3. Сознание: ясное, нарушенное (заторможенность, оглушение, сопор, кома (I-III)).
4. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.
5. Осанка и походка.
6. Осмотр по частям тела:
а) голова (крупная, среднего или небольшого размера, обычной или измененной формы);
лицо: форма (продолговатое, округлое, асимметричное), выражение лица (спокойное,
безразличное, др.); глаза, нос, ушные раковины, рот (их особенности);
б) шея: короткая, длинная, средней длины; форма (обычная, измененная); щитовидная
железа (перешеек, доли и их размеры);
в) соотношение размеров грудной клетки (пропорциональная, узкая и длинная, широкая
и короткая); молочные железы (форма, размеры, данные пальпации);
г) размер живота, соотношение вертикальных размеров грудной клетки и живота;
д) длина конечностей по отношению к туловищу
(длинные, пропорциональные,
короткие);
е) рост в см, масса тела в кг (индекс массы тела Кетле = вес(кг) : рост2(м), норма до 24,9).
ж) телосложение
(правильное, неправильное, его особенности) и конституция
(нормостеническая, гиперстеническая , астеническая);
8. Кожа и ее дериваты:
а) цвет: телесный, бледно - розовый, смуглый, красный, бледный, цианотичный (указать
тип цианоза - местный, диффузный, акроцианоз), землистый, темно - коричневый или
бронзовый, “пестрая окраска” (с указанием локализации отмеченной окраски);
б) влажность (нормальная, пониженная, повышенная);
38
в) эластичность (нормальная, пониженная);
г) температура на ощупь (нормальная, местное повышение температуры);
д) сыпь (экзантема) с указанием ее локализации, размеров и характера, эритема, пятна,
розеолы, папулы, пустулы, везикулы, волдыри (уртикарии), чешуйки, струпы, эрозии,
трещины, язвочки, сосудистые «звездочки» (звездчатые телеангиоэктазии) и др.;
е) геморрагические явления: локализация, характер, выраженность
(внутрикожные
петехии, подкожные кровоизлияния и др.);
ж) пигментации, депигментации (альбинизм, витилиго, лейкодерма);
з) рубцы (длина, ширина, спаянность с подлежащими тканями, подвижность, форма,
характер, каллезные, в виде мостиков, деформирующиеся и т.д.);
и) наружные опухоли (атеромы, гемангиомы и др.);
к) ногти: изменения формы («часовые стекла», уплотненные, ложкообразные и др.),
окраски; продольная исчерченность, ломкость, разрушение ногтей;
л) волосы густые, редкие, выпадение бровей, гнездное или диффузное облысение
головы, поседение волос, у женщин - наличие гирсутизма, выраженность оволосения
у подростков;
9. Видимые слизистые глаз (склеры, конъюнктивы), носа, губ, полости рта:
а) цвет (бледно-розовый, цианотичный, бледный, желтушный, насыщенно-красный и
др.);
б) высыпания на слизистых (энантема): область, размеры, характер;
9. Подкожная клетчатка:
а) степень выраженности подкожно-жирового слоя (отсутствует, развит слабо, умеренно,
удовлетворительно, чрезмерно), толщина складки на уровне грудных мышц и на
животе на уровне пупка;
б) равномерность распределения
(общее ожирение, кахексия, место локального
отложения или исчезновения жира);
в) отеки, их консистенция (мягкие, плотные), выраженность (пастозность, умеренные,
резко выраженные), локализация (конечности, лицо, веки, живот, поясница, общие
отеки - анасарка), цвет отечной кожи (бледная, синюшная);
г) болезненность подкожной жировой ткани давлении, ощущение пушистости и нежного
хруста (при подкожной эмфиземе);
д) жировики и другие подкожные опухоли и образования.
10. Лимфатические узлы:
а) локализация прощупываемых узлов: околоушные, подчелюстные, подъязычные,
затылочные, шейные (передние и задние), надключичные, подмышечные, локтевые,
паховые, подколенные;
б) величина в см.; форма (овальная, круглая, неправильная);
в) поверхность: гладкая, бугристая;
г) консистенция: плотная, мягкая, эластичная;
д) болезненность при ощупывании;
е) подвижность, спаянность с кожей, окружающей клетчаткой и между собой;
ж) состояние кожи над узлами (не изменена, гиперемирована, изъязвлена, в рубцах).
11. Мышцы:
а) степень, пропорциональность и симметричность развития мускулатуры
(хорошо
развита, слабо, умеренно, симметрично, асимметрично - в каких областях). Атрофия и
39
гипотрофия мышц
(общая, местная), сравнительное измерение окружности на
определенном расстоянии от костных опознавательных выступов;
б) тонус: нормальный, повышенный, повышенный (ригидность), пониженный;
в) сила мышц (проксимальных и дистальных групп);
г) болезненность при ощупывании, наличие уплотнений в мышцах;
12. Кости:
а) пропорциональность частей скелета. Деформация костей, форма черепа, искривления
позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз);
б) «барабанные палочки» - утолщение ногтевых фаланг пальцев рук и ног;
в) болезненность при пальпации (особенно большеберцовой, лучевой, локтевой костей,
нижней челюсти, ребер, фаланг);
г) размягчение костей.
13. Суставы:
а) осмотр симметричных суставов конечностей: конфигурация, припухлость, гиперемия
кожи над суставами
(при изменении конфигурации
- измерение окружности
симметричных суставов);
б) ощупывание: изменения местной температуры, болезненность, состояние кожи над
суставами, состояние суставных концов, наличие костных выступов, подвижность
надколенника;
в) крепитация при движениях;
г) объем движений (активных и пассивных) в суставах. Ограничение подвижности:
ригидность, контрактура, анкилоз; избыточная подвижность (с измерением углов
сгибания и разгибания);
д) степень подвижности позвоночника в грудном, шейном, поясничном отделах;
болезненность, симптом нагрузки, симптом Кушелевского, Отта;
14. Термометрия:
Оформление температурного листа: отметить температуру (черным цветом), частоту
пульса (красным) и дыхания (синим), артериальное давление (столбиком красного цвета), рост
и массу тела, по показаниям - количество выпитой жидкости, суточный диурез, суточное
количество мокроты, основные лечебные мероприятия. Оценка лихорадки по высоте,
продолжительности, типу кривой.
Исследование по системам
Система дыхания:
А. Состояние верхних дыхательных путей:
1) Нос: затрудненность дыхания, выделения из носа, участие крыльев носа в дыхании;
2) Придаточные пазухи носа - пальпация, перкуссия;
3) Зев;
4) Гортань: охриплость голоса.
Б. Осмотр и пальпация грудной клетки:
40
1) Форма грудной клетки: нормальная
(нормостеническая, гиперстеническая,
астеническая), патологическая
(бочкообразная, паралитическая, кифосколиотическая,
рахитическая, воронкообразная, ладьевидная).
При определении формы грудной клетки необходимо учитывать ее длину, ширину,
переднезадний размер, выраженность надключичных и подключичных ямок, направление
хода ребер, ширину межреберий, величину эпигастрального угла, положение лопаток,
плотность их прилегания, отставания (крыловидные), ход позвоночника.
2) Симметричность (асимметричность) грудной клетки: выпячивание или западение,
деформация различных областей
(сравниваем высоту стояния плеч, глубину над- и
подключичных ямок, ширину межреберий, расположение лопаток и др.).
3) Участие в дыхании обеих половин грудной клетки (равномерное или отстает в
дыхании одна половина грудной клетки).
4) Характеристика дыхания: число дыханий в минуту, глубина, ритм (средней глубины,
поверхностное, глубокое - дыхание Куссмауля, аритмичное дыхание - Чейн-Стокса, Биотта,
Грокка), тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный).
5) Окружность грудной клетки на уровне 4 межреберья:
а) при спокойном дыхании;
б) на высоте максимального вдоха;
в) при максимальном выдохе;
г) экскурсия грудной клетки в см.;
д) пробы Штанге, Генча, спирометрия.
6) Пальпация грудной клетки:
а) Болезненность грудной клетки при пальпации и наличие деформации, не
определяемых визуально, определение на ощупь трения плевры и плеска жидкости в
плевральной полости;
б) Эластичность грудной клетки (эластичная или резистентная, ригидная);
в) Определение голосового дрожания в надключичных, подключичных (передняя
поверхность грудной клетки), подмышечных (по боковым поверхностям), над- и
межлопаточных, подлопаточных областях.
В) Перкуссия легких:
1) Данные сравнительной перкуссии (в надключичных, подключичных областях, при
хорошо контурируемых ключицах - непосредственно по ним, во вторых межреберьях по
окологрудинным
(парастернальным) линиям, в четвертых межреберьях по срединно-
ключичным линиям, сзади над лопатками, между лопаток на уровне верхней и нижней трети,
под углами лопаток);
а) Характер перкуторного звука
(легочной, тимпанический, коробочный, тупой,
притупленный, притупленно-тимпанический, металлический, звук треснутого горшка);
б) Одинаков ли звук на симметричных участках.
2) Топографическая перкуссия:
1. Определение границ легкого:
а) высота стояния верхушек легких спереди (над ключицами) и сзади (по отношению к
остистым отросткам позвонков), ширина полей Кренига в см.;
б) нижние границы:
Линии
Правого
Левого
1. Окологрудинная (парастернальная)
2. Срединно-ключичная
3. Передняя подмышечная
41
4. Средняя подмышечная
5. Задняя подмышечная
6. Лопаточная
7. Околопозвоночная
(паравертебральная)
2) Определение подвижности нижних легочных краев (по срединно-ключичной, средней
или задней подмышечной линии) в см.:
вниз - на вдохе,
вверх - на выдохе.
3) Определение границ патологических очагов
(если при сравнительной перкуссии
найдено изменение перкуторного звука).
Г) Аускультация легких:
Зоны сравнительной аускультации стетоскопом: в надключичных областях, во вторых
межреберьях по парастернальным линиям, в четвертых межреберьях по срединно-ключичным
линиям, в подмышечных ямках, на уровне 6-х межреберий и нижней границы легких по
средним подмышечным линиям, над лопатками, между лопатками
(на уровне верхней,
средней и нижней трети), под лопатками на двух уровнях.
1. Характер основного дыхательного шума при спокойном и глубоком дыхании:
а) везикулярное (нормальное, усиленное, ослабленное, жесткое, с удлиненным выдохом,
пуэрильное, саккадированное);
б) смешанное (бронхо-везикулярное или везико-бронхиальное);
в) неопределенное;
г) бронхиальное, амфорическое.
2. Побочные дыхательные шумы (локализация, характер, звучность, на какой фазе
дыхания выслушиваются);
а) сухие хрипы (жужжащие, свистящие, гудящие, пищащие);
б) влажные хрипы (мелко-, средне, крупнопузырчатые, звучные - консонирующие или
незвучные);
в) крепитация;
г) шум трения плевры;
д) шум плеска или падающей капли.
3. Выслушивание голоса или шепотной речи
(бронхофония) в симметричных
аускультативных точках (усилена, не усилена; эгофония; пекторилоквия - «кавернозныйª
голос).
Система кровообращения
А. Осмотр и пальпация области сердца
1. Деформация грудной клетки в области сердца (сердечный горб) - определяется
визуально и пальпаторно.
2. Верхушечный толчок (виден, пальпируется, не определяется)
а) локализация;
б) ширина (площадь): ограниченный или разлитой;
в) высота: высокий, средней высоты, невысокий;
г) сила: сильный, слабый, средней силы.
Дополнительные признаки:
42
а) наличие дрожания («кошачьего мурлыканияª): локализация, в какую фазу работы
сердца определяется;
б) форма (приподнимающий, куполообразный);
в) смещаемость (в положении стоя, лежа, на правом и левом боку);
г) характер (положительный или отрицательный);
3. Сердечный толчок: виден, не виден, пальпируется, не пальпируется.
4. Область сосудистого пучка (2 межреберье справа и слева от грудины): пульсация,
выбухание;
5. Эпигастральная пульсация.
Б. Ортоперкуссия сердца
1. Границы относительной тупости сердца (от срединной линии тела, в см.)
Межреберье
Правая
Левая
V
IV
III
Поперечник сердца (в норме прав.+лев.=3(4)+8(9)=11(13)).
2. Ширина сосудистого пучка на уровне II межреберья (в норме 4-6 см).
3. Положение и конфигурация сердца
(не изменены; митральная, аортальная
конфигурация; декстрокардия; смещение сердца; увеличение).
4. Границы абсолютной тупости сердца:
а) правая граница (в норме - по левому краю грудины);
б) верхняя граница
(в норме на уровне IV ребра по левому краю грудины -
стернальной линии);
в) левая граница (в норме на 1 - 1.5 см кнутри от левой границы относительной
тупости);
г) ширина абсолютной тупости (в норме 4-6 см).
В. Аускультация сердца (в положении больного стоя и лежа):
1. Ритм сердечной деятельности.
2. Характеристика тонов:
а) на верхушке: количество тонов (2 или 3), частота, громкость (ясные, глухие),
характеристика 1-го тона по громкости (не изменен, усилен, ослаблен, приглушен,
тупой). Наличие раздвоения, расщепления, ритма галопа, перепела.
б) во втором межреберье справа и слева от грудины:
- характеристика 2-го тона по громкости (не изменен, усилен, ослаблен), наличие
раздвоения, расщепления;
- соотношение 2-го тона справа с 2-м тоном слева от грудины (наличие акцента);
в) на грудине на уровне прикрепления V ребра (или у основания мечевидного
отростка);
г) в зоне Боткина-Эрба.
3. Характеристика шумов (выслушивание проводится над всей областью сердца, в левой
подмышечной, под- и надключичных областях, сзади в области остистого отростка VII
шейного позвонка, в межлопаточных областях):
а) локализация или место наилучшего выслушивания;
43
б) отношение к фазам сердечной деятельности (систола, диастола); начинается шум
после предшествующего тона или вместе с ним (сливается с предшествующим
тоном - систолический с I, диастолический со II);
в) продолжительность шума и его место в фазе;
г) характер или тембр шума (дующий, нежный, грубый, рокочущий, скребущий,
музыкальный, пилящий и др.);
д) область проведения шума (в левую подмышечную область, в надключичную
область и на шею справа, в левое межлопаточное пространство и т.д.);
е) интенсивность и изменение громкости шумов после физической нагрузки и при
перемене положения тела;
ж) форма (убывающий, нарастающий).
4. Осмотр и пальпация артерий: видна пульсация, артерия выбухает, пальпируется стенка
артерии, симптомы «червячкаª, «гусиного горлаª; асимметричность пульсации, дрожание при
артериовенозных фистулах и др. Обязательно сравнительное исследование симметричных
артерий.
а) артерии шеи и головы: дуга аорты в яремной ямке, сонные артерии, височные;
«симптом Мюссеª, «пляска каротидª;
б) артерии плечевого пояса и верхних конечностей: подключичные, подмышечные,
плечевые, лучевые, кубитальные;
в) артерии грудной клетки и живота: межреберные, брюшная аорта;
г) артерии нижних конечностей: бедренные, подколенные, задние большеберцовые и
тыльные артерии стопы;
г) псевдокапиллярный пульс (симптом Квинке);
д) подробная характеристика пульса на лучевых артериях:
- состояние стенки, синхронность, одинаково ли наполнение на обеих руках,
- ритм, частота, напряжение, наполнение, величина, форма (скорость пульсовой
волны);
е) аускультация артерий (сонные, подключичные, позвоночные, восходящая грудная
аорта, надчревный ствол, почечные, подвздошные, бедренные артерии);
отсутствие звуков, тоны, шумы;
ж) артериальное давление на верхних и нижних конечностях
(систолическое,
диастолическое, пульсовое);
5. Осмотр и пальпация вен (расширение, извитость, уплотнения, избыточное развитие
вен, болезненность и др.); венный пульс (не виден, отрицательный, положительный); при
расширении подкожных вен на груди и животе определить направление кровотока в них.
Система органов пищеварения
А. Осмотр полости рта.
1. Язык: влажность, окраска, величина, характер и выраженность сосочков; наличие
налетов, трещин, язв.
2. Зубы: зубная формула, подвижность, кариозные изменения, протезы и т.д.;
3. Десны: окраска, кровоточивость, разрыхленность, гнойные выделения, болезненность.
4. Мягкое и твердое: окраска, налеты, геморрагии, др.
5. Миндалины: величина, цвет, консистенция, состояние лакун.
6. Задняя стенка глотки.
Б. Исследование живота.
1. Осмотр живота (в положении больного стоя и лежа):
44
а) конфигурация (правильная, округлая, овальная, неправильная), симметричность,
величина (средней величины, уменьшен, втянут, увеличен), измерение окружности в см
(на уровне пупка, реберных дуг, подвздошных костей);
б) наличие расширенных подкожных вен (локализация, выраженность, направление
тока крови); пигментации (симптом грелки), рубцов;
в) расхождение прямых мышц живота, форма пупка (втянут, выпячен, сглажен;
г) видимая перистальтика кишечника, желудка;
д) участие в акте дыхания (активное, равномерное, отставание при дыхании тех или
иных участков).
2. Ориентировочная поверхностная пальпация живота:
а) степень напряжения брюшной стенки, локализация участков повышенного
напряжения мышц живота и выявляемых плотных образований;
б) болезненность, зоны гиперестезии;
в) расхождение прямых мышц живота, наличие грыж белой линии живота, пупочной и
других грыжевых дефектов брюшной стенки;
г) перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Менделя.
3. Глубокая скользящая методическая пальпация по Образцову-Стражеско выполняется в
следующем порядке:
а) сигмовидная кишка, слепая, конечная часть подвздошной кишки, поперечно-
ободочная, восходящая, нисходящая ободочная кишка. По отношению к каждому
отделу указать локализацию, форму, диаметр, консистенцию, подвижность, характер
поверхности, урчание, на каком протяжении пальпируется;
б) желудок
(большая, малая кривизна, привратник). Предварительно определяется
расположение большой кривизны методами суккуссии, аускультативной перкуссии или
аффрикции;
в) поджелудочная железа.
4. Выслушивание перистальтики кишечника, при подозрении на асцит - выявление его
методами перкуссии и флюктуации. При соответствующих показаниях провести осмотр
заднего прохода (трещины, геморроидальные узлы, выпадение прямой кишки) и пальцевое
исследование прямой кишки.
5. Гепато-билиарная система:
а) осмотр правого и левого подреберья. Видимое увеличение области печени, ее
пульсация; видимое увеличение области селезенки;
б) пальпация печени: край (локализация, толщина, закруглен, заострен, консистенция,
болезненность), поверхность (гладкая, зернистая, бугристая);
в) пальпация желчного пузыря: его прощупываемость, болезненность; определение
болевых точек желчного пузыря
(пузырная точка, холедохопанкреатическая зона,
френикус-симптом и др.);
г) перкуссия печени: размеры по Курлову (в норме 9(10) х 8(9) х 7(8) см);
д) аускультация печени (шум трения брюшины);
е) пальпация селезенки в положении больного на спине и в полубоковом положении по
Сали на правом боку; ее прощупываемость, поверхность (гладкая, бугристая), свойства
края, болезненность, консистенция (плотная, мягкая), наличие вырезки по внутреннему
краю;
ж) перкуссия селезенки по Курлову (в норме 6(8) х 4(6) см.).
В. Система мочеотделения.
а) осмотр поясничной области: наличие выбухания,
б) пальпация (напряжение тканей, болезненность, местное повышение температуры);
в) симптом Пастернацкого (болезненность при поколачивании поясничной области);
45
г) пальпация почек
(в положении больного стоя и лежа): прощупываемость
,
величина, смещаемость, консистенция, форма, характер поверхности,
болезненность;
д) болевые точки;
е) пальпация надлобковой области и перкуссия мочевого пузыря.
3. Местные проявления заболевания (status locаlis):
Данные исследования органа или области тела, где расположен патологический процесс
«например, изменения в зоне карбункулаª. Пример: В правой подвздошной области
расположен линейный послеоперационный рубец (аппендэктомия в 2001 году) длиной 10 см,
шириной 0,5 см., гладкий, розового цвета, не спаянный с подлежащими тканями, не
возвышающийся над поверхностью кожи, мягко-эластичной консистенции, безболезненный.
4. Предварительный диагноз: основное заболевание и его осложнения.
5. Результаты дополнительных методов исследования:
1) лабораторных (клинические, биохимические, серологические, бактериологические,
иммунологические и др.),
2) инструментальных
(рентгенологические, ЭКГ, УЗИ, КТ, реография, функция
внешнего дыхания, радиоизотопные, эндоскопические, пр.), протоколы исследований
и заключения по ним.
3) заключения осмотра специалистами.
4) температурный лист (пульс, частота дыхания, артериальное давление, температура,
диурез).
6. Окончательный клинический диагноз:
а) основное заболевание и его стадия,
б) сопутствующие заболевания,
в) осложнения основного заболевания или сопутствующих заболеваний.
7. Дневник курации (на день курации)
Дата. Состояние. Жалобы больного. Состояние кожи. Аускультация легких, ЧД.
Аускультация сердца, ЧСС, АД. Состояние языка. Пальпация и осмотр брюшной полости.
Физиологические отправления (стул, суточный диурез). Перевязка: состояние раны, наличие
осложнений и т.д.
8. Прогноз и его обоснование:
1) для восстановления трудоспособности
2) для выздоровления
3) для жизни
Рекомендуемая литература:
Монографическая литература по основному заболеванию курируемого больного.
46

 

 

 

 

 

 

 

 

 

///////////////////////////////////////