МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ. Учебно-методическое пособие (2018 год)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

НС — нефротический синдром

ОПН — острая почечная недостаточность

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

ХПН — хроническая почечная недостаточность

ХБП — хроническая болезнь почек

МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ

Темы занятия: Субъективный и объективный методы обследования

пациентов с заболеваниями почек и мочевыводящих путей. Лабораторные

и инструментальные методы исследования, основные клинические син-

дромы при заболеваниях почек и мочевыводящих путей. Методика иссле-

дования общего и биохимического анализа крови; исследование мочи,

мокроты и плеврального содержимого. Расспрос и осмотр пациентов с за-

болеваниями почек и мочевыводящих путей. Лабораторные и инструмен-

тальные методы исследования. Основные клинические синдромы. Общий

анализ крови. Общий анализ мочи. Исследование мочи по Нечипоренко, по

Зимницкому. Методы обследования пациентов с заболеваниями почек и

мочевыделительных путей. Обследование (курация) пациентов с заболева-

ниями органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, пищеварения и по-

чек. Наблюдение и гигиенический уход за пациентами при нарушении

функции мочеполовой системы.

Общее время занятия: 8 ч для студентов 3-го курса лечебного и во-

енно-медицинского факультетов; 4 ч для студентов 2-го курса и 3 ч для

студентов 1-го курса лечебного факультета; 6 ч для студентов стоматоло-

гического факультета; 8 ч для студентов 3-го курса медико-профилак-

тического факультета.

Изучение пропедевтики внутренних болезней начинается с усвоения

студентами основных методов клинического исследования пациентов.

И наряду с обследованием пациентов с заболеваниями органов дыхания,

сердечно-сосудистой системы, системы органов пищеварения, немаловаж-

ную роль играют навыки выявления основных симптомов у пациентов с

заболеваниями мочевыделительной системы. К основным клиническим

методам исследования относятся: расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия,

аускультация. Успешное освоение студентами понятий, навыков и прие-

мов исследования пациента создает необходимую базу для развития буду-

щего клинициста и относится к фундаментальным задачам подготовки

врачей любой специальности.

Цель занятия: овладеть основными методами клинического иссле-

дования пациента с заболеваниями мочевыделительной системы, а также

изучить основные клинические и лабораторные симптомы при заболевани-

ях почек.

Задачи занятия:

1. Овладеть методикой проведения расспроса пациентов с заболева-

ниями мочевыделительной системы: основных и дополнительных жалоб,

сбора анамнеза заболевания и анамнеза жизни.

2. Овладеть методикой общего осмотра и осмотра области почек и мо-

чевого пузыря у пациентов с заболеваниями мочевыделительной системы.

3. Овладеть методикой пальпации почек.

4. Овладеть перкуссией почек (метод поколачивания).

5. Ознакомиться с аускультацией почек.

6. Овладеть методикой лабораторного исследования мочи.

7. Усвоить основные клинические синдромы при заболеваниях по-

чек.

8. Овладеть основными навыками наблюдения и гигиенического

ухода за пациентами при заболеваниях мочевыделительной системы.

Требования к исходному уровню знаний. Для полного освоения

темы следует повторить:

из анатомии человека: строение почек и мочевыделительных путей;

нормальной физиологии: физиологию мочевыделительной системы.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин:

1. Строение почек и мочевыводящих путей.

2. Основные функции мочевыделительной системы.

Контрольные вопросы по теме занятия:

1. Перечислите и дайте характеристику основным жалобам пациен-

тов с заболеваниями мочевыделительной системы, укажите их патогенез и

диагностическое значение.

2. Опишите методики сбора анамнеза основного заболевания и

анамнеза жизни пациента по их разделам.

3. Укажите особенности сбора анамнеза болезни и анамнеза жизни у

пациентов с заболеваниями почек и мочевыводящих путей.

4. Общий осмотр и осмотр области почек. Особенности общего

осмотра при заболеваниях органов мочеотделения.

5. Правила осмотра пациентов с заболеваниями почек и мочевых пу-

тей (положения пациента, внешний вид, цвет кожных покровов, состояние

кожи, подкожной клетчатки и доступных осмотру слизистых, осмотр обла-

сти почек и мочевого пузыря).

6. Особенности отеков при заболеваниях почек. Механизм возник-

новения почечных отеков и их характеристика. Отличие почечных и сер-

дечных отеков.

7. Показатели общего анализа мочи в норме.

8. Показатели анализа мочи по Нечипоренко в норме.

9. Показатели пробы по Зимницкому в норме.

10. Методики пальпации и перкуссии почек и мочевого пузыря,

аускультации почечных артерий. Методика и правила пальпации почек в

вертикальном и горизонтальном положении пациента.

11. Мочевой синдром, его характеристика и диагностическое значе-

ние. Клинический пример.

12. НС. Причины развития. Симптомы. Диагностическое значение.

13. Синдром почечной гипертензии. Причины, симптомы.

14. Симптоматология, диагностика, принципы лечения и профилак-

тики острого почечного повреждения.

15. Симптоматология, диагностика, принципы лечения и профилак-

тики ХБП.

16. Синдром почечной эклампсии. Причины, симптомы.

Задания для самостоятельной работы студента. До того как при-

ступить к изучению методов обследования пациентов с заболеваниями мо-

чевыделительной системы, следует повторить материал по анатомии и фи-

зиологии почек и органов мочевыделительной системы.

На основании жалоб пациента при заболеваниях органов мочевыде-

лительной системы, осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации, а так-

же после отработки практических навыков студенты научатся правильно

проводить расспрос пациента и объективное обследование. В процессе са-

мостоятельной отработки практических навыков каждый студент напишет

фрагмент учебной истории болезни. При этом будет освоена методика

сбора жалоб, специфика сбора анамнеза, проведен осмотр области почек,

пальпация и аускультация почек. Для самоконтроля усвоения темы занятия

рекомендуется ответить на тестовые вопросы.

КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ ПО АНАТОМИИ И КЛИНИЧЕСКОЙ

ПАТОФИЗИОЛОГИИ

Система мочеотделения состоит из почек, в которых образуется мо-

ча, и мочевыводящих путей.

Почки расположены на уровне между XI-XII грудными и II-III по-

ясничными позвонками (причем правая почка на один позвонок ниже ле-

вой), забрюшинно, в жировой клетчатке, одеты капсулой. В середине их

внутренней стороны находятся почечные лоханки, которые переходят в

мочеточники. У входа в малый таз снизу и сзади они впадают в мочевой

пузырь. Мочевой пузырь расположен за лобком в передней части малого

таза, из него выходит мочеиспускательный канал.

Основной структурно-функциональной единицей почки является не-

фрон. Каждый нефрон состоит из почечного тельца (или клубочка) и ка-

нальца, который делится на 3 отдела:

1) проксимальный извитой каналец I порядка;

2) петля Генле;

3) дистальный извитой каналец II порядка.

В механизме образования мочи участвуют:

1) клубочковая фильтрация;

2) канальцевая реабсорбция;

3) секреция.

В клубочках фильтруется плазма, отделяя жидкость и все растворен-

ные в ней вещества, за исключением белков. В канальцах происходит об-

ратное всасывание не только жидкости, но и некоторых плотных веществ,

при этом в различной степени (так, вовсе не всасываются креатинин и

сульфаты, немного всасывается мочевина, значительно

— поваренная

соль, полностью — сахар).

Специальные опыты установили, что жидкость, полученная из клу-

бочковой капсулы, действительно по своему составу и концентрации со-

держащихся в ней веществ близка к плазме.

Основная функция юкстагломерулярного аппарата

— регуляция

уровня АД и электролитного состава крови путем увеличения или измене-

ния выработки ренина. Ренин, с одной стороны, способствует образованию

ангиотензина II, являющегося мощным вазоконстриктором, увеличиваю-

щим тонус артериол, с другой — ведет к увеличению секреции надпочеч-

никами альдостерона. Альдостерон уменьшает диурез путем увеличения

реабсорбции натрия в дистальных отделах канальцев и собирательных

трубках, способствует пассивности реабсорбции воды в этих отделах.

ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК

Боль при гломерулонефрите ноющая, есть чувство тяжести с обеих

сторон в области поясницы. При остром пиелонефрите на стороне пораже-

ния присутствует интенсивная боль. Эти боли возникают вследствие воспа-

лительного набухания паренхимы почек и растяжения почечной капсулы.

Во время приступа мочекаменной болезни у пациента отмечается

резкая боль в области поясницы с иррадиацией вниз по ходу мочеточника

в мочеиспускательный канал, половые органы. Боль возникает ввиду спа-

стического сокращения мочеточника, а также задержки мочи в почечной

лоханке и ее растяжения.

Боль имеет характер колики (почечная колика). Иррадиация боли

обусловлена тем, что в соответствующих сегментах спинного мозга

(D_Х-D_ХII, α_I-α_III) в непосредственной близости проходят нервные волокна, не-

сущие чувствительные импульсы от почек, мочеточника, половых органов.

При остром паранефрите

(воспаление околопочечной клетчатки)

боль интенсивная на стороне поражения.

Боль и резь внизу живота возникают при цистите (воспаление моче-

вого пузыря).

Следующей жалобой, сопровождающей заболевания мочевыдели-

тельной системы, является нарушение образования и выделения мочи.

Выделение мочи за известный промежуток времени называется диурезом.

Диурез может быть положительным (если пациент в течение суток выделяет

мочи больше, чем выпивает жидкости) и отрицательным (при обратном со-

отношении). Положительный диурез наблюдается при схождении отеков,

приеме диуретиков и в ряде других случаев. Отрицательный диурез наблю-

дается при задержке в организме жидкости (при отеках) и при избыточном

выделении ее через кожу и легкие (в жарком и сухом климате).

Полиурия — увеличение диуреза до 2 л мочи и более в сутки. Она

может быть связана не только с заболеваниями почек, но и с некоторыми

особенностями питания, питьевого режима, приемом мочегонных средств

и т. д.

Полиурия наблюдается при сахарном диабете вследствие нарушения

обратного всасывания воды в почечных канальцах из-за большого осмоти-

ческого давления мочи, богатой глюкозой; при несахарном диабете она

возникает вследствие недостаточного поступления в кровь антидиуретиче-

ского гормона задней доли гипофиза.

Олигурия — уменьшение выделения количества мочи до величины

менее 500 мл в сутки. Физиологическая олигурия может быть связана с не-

достаточной гидратацией организма и повышенным потоотделением.

В ряде случаев олигурия является следствием заболевания почек и моче-

выводящих путей (почечная олигурия).

Анурия — уменьшение количества мочи до величины менее 50 мл за

сутки вплоть до полного ее отсутствия.

В отличие от острой задержки мочеиспускания, при анурии мочевой

пузырь пуст, моча не выделяется почками или не поступает в мочевой пу-

зырь из-за хронической болезни почек.

В зависимости от причины различают аренальную, преренальную,

ренальную и субренальную анурию. Аренальная анурия обусловлена от-

сутствием почек, что бывает при врожденном отсутствии обеих почек или

в связи с ошибочным удалением единственной почки. Преренальная ану-

рия возникает вследствие прекращения или недостаточности притока кро-

ви к почке (при сердечной недостаточности II-III степени, когда имеются

выраженные отеки). Ренальная анурия обусловлена заболеванием или

травмой почек со значительным повреждением почечной паренхимы.

Субренальная анурия является следствием нарушения оттока мочи при об-

турации или сдавливании верхних мочевых путей.

Анурия подразделяется также на секреторную (уремия), связанную с

нарушениями клубочковой фильтрации, и экскреторную (ишурия), связан-

ную с нарушением выделения мочи по мочеиспускательному каналу (при

сдавливании или повреждении спинного мозга, при коме). Экскреторная

анурия может возникать при наличии препятствия в мочевыводящих пу-

тях. Это возможно при закупорке мочеточника камнем, воспалительном

отеке слизистой оболочки или прорастании злокачественной опухоли.

У здорового человека мочеиспускание в течение дня происходит

4-7 раз, ночью необходимость в мочеиспускании появляется не чаще 1 ра-

за. Однако возможны и более широкие колебания частоты мочеиспуска-

ния, зависящие от определенных условий: употребления чрезмерно соле-

ной пищи, сухоедения, обильного потоотделения, лихорадки и т. д. Коли-

чество выделяемой при этом мочи колеблется в среднем в пределах 1000-

2000 мл в сутки.

Поллакиурия (учащенное мочеиспускание — состояние, когда число

мочеиспусканий достигает 10-15 в час) может вызываться различными

рефлекторными влияниями на мускулатуру мочевого пузыря со стороны

почек и мочеточников при наличии в них патологических процессов

(например, при мочекаменной болезни).

Учащенные позывы на мочеиспускание с выделением каждый раз

незначительного количества мочи являются признаком цистита. У женщин

поллакиурию могут вызвать различные патологические состояния со сто-

роны половых органов (давление матки на мочевой пузырь при непра-

вильном ее положении, а также при беременности).

Физиологическая поллакиурия наблюдается при стрессах и сильном

волнении. Иногда поллакиурия связана с приемом лекарственных препара-

тов (уротропина).

Поллакиурия развивается также при всех заболеваниях, сопровож-

дающихся выделением большого количества мочи (полиурии), в частности

нефросклерозе, сахарном и несахарном диабетах, при снятии отеков ди-

уретическими средствами.

Никтурия — преобладание ночного диуреза над дневным (в норме

соотношение дневного диуреза к ночному составляет 3 : 1 или 4 : 1).

При ХПН возникает нарушение концентрации мочи почками. Моча

имеет монотонную и низкую плотность (изостенурия и гипостенурия).

Странгурия (болезненность и рези при мочеиспускании) — признак

воспалительных изменений в уретре и мочевом пузыре при цистите, урет-

рите, пиелонефрите, мочекаменной болезни.

Сочетание странгурии и поллакиурии называется дизурия.

Пациенты могут жаловаться на изменение цвета мочи, появление в

ней мути, примесей крови, изменение ее запаха.

Красный цвет мочи различной интенсивности — признак наличия в

моче эритроцитов (гематурия), который наблюдается при раке почки, мо-

чевого пузыря, предстательной железы, мочекаменной болезни.

Моча цвета «мясных помоевª (грязно-красного цвета) — характер-

ный признак острого гломерулонефрита, цвета пива — признак желтухи

из-за наличия уробилина или билирубина.

Отеки — наиболее частая жалоба пациентов, которая возникает при

гломерулонефрите, амилоидозе почек, нефропатии беременных. При забо-

леваниях почек отеки разнообразны по выраженности, локализации и

стойкости. При гломерулонефрите отеки локализуются на лице, веках из-за

рыхлой клетчатки, богатой капиллярами, хотя могут быть скопления жид-

кости в полостях (гидроторакс, гидроперикард, асцит), общие массивные

отеки (анасарка).

Головная боль, головокружение, судороги, потеря зрения обусловле-

ны симптоматической почечной гипертензией.

Дополнительные жалобы:

- потеря аппетита;

- тошнота, рвота;

- поносы;

- зуд кожи;

- боли в мышцах, костях, суставах;

- кровоточивость десен;

- носовые кровотечения;

- петехиальные высыпания на коже и слизистых.

Эти жалобы возникают вследствие развития ХПН. С нарастанием

ХПН пациенты отмечают общую слабость, снижение трудоспособности.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

При расспросе пациента с заболеваниями почек следует попытаться

восстановить связь с предшествовавшей инфекцией (ангиной, скарлати-

ной, отитом, острыми респираторными заболеваниями). Кроме того, пора-

жения почек часто развиваются после переохлаждения, аллергических ре-

акций (лекарственных, поствакцинальных, реже — пищевой аллергии),

при токсикозе беременных, при лечении препаратами золота, пеницилли-

ном. Специально следует выяснить злоупотребление анальгетиками, алко-

голем, наркотиками (героином).

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Особое внимание необходимо уделить выяснению наличия у паци-

ента в прошлом заболеваний почек и мочевыводящей системы (острого

нефрита, цистита) или симптомов, подозрительных на таковые (выделения

кровавой мочи, отеков, АГ, приступов почечной колики и т. д.), поскольку

они могут иметь связь с имеющейся у пациента в настоящее время почеч-

ной патологией.

Безусловно, при выяснении анамнеза следует учитывать тот факт,

что поражение почек может развиваться при системных заболеваниях (си-

стемной красной волчанке, ревматоидном артрите), циррозе печени, са-

харном диабете, подагре, атеросклерозе, АГ, хронических гнойных (остео-

миелите, бронхоэктатической болезни) и онкологических заболеваниях.

Следует уточнить, не было ли у пациента в анамнезе туберкулеза,

вирусного гепатита, сифилиса, не находился ли он в эпидемических очагах

лептоспироза, геморрагической лихорадки, малярии и других инфекцион-

ных болезней, при которых возможно поражение почек.

Выяснить, служил ли в армии. У женщин уточняется, имелся ли ток-

сикоз во второй половине беременности, нередко приводящий к нефропа-

тии беременных.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК

ОСМОТР ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК

При осмотре пациента врач должен иметь представление о степени

тяжести его состояния. Удовлетворительное, средней тяжести состояние

бывает у пациентов с более легким течением заболевания почек. Тяжелое и

крайне тяжелое состояния пациентов возникают при осложнении нефроти-

ческих заболеваний ХПН.

Врач обращает внимание на положение пациента в постели:

- активное (в начальной стадии многих заболеваний почек при со-

хранении их функций);

- пассивное (при уремической коме);

- вынужденное: положение пациента на больном боку, с согнутой в

тазобедренном и коленном суставах и приведенной к животу ногой на сто-

роне поражения при паранефрите.

При почечной колике из-за болей пациент мечется, меняет позы,

кричит, не может найти положение, в котором боль стала бы слабее. При

осмотре лицо почечного пациента бледное, одутловатое с припухшими

отечными веками, суженными глазными щелями (facies nephritica) (рис. 1).

Рис. 1. Лицо почечного пациента (facies nephritica)

Для пациентов с заболеваниями почек характерна бледность кожных

покровов, что связано с нарушением синтеза эритропоэтина в почках, в ре-

зультате чего развивается анемия.

При ХПН в терминальной стадии кожные покровы пациента покры-

ты белым налетом (аммиак), на коже видны расчесы. Это связано с тем,

что почки не способны осуществлять выделительную функцию, и тогда ее

начинают осуществлять другие органы — кожа, органы дыхательной си-

стемы. Отмечается характерный запах аммиака, исходящий изо рта и от

кожи пациента.

Осмотр области почек и мочевого пузыря, как правило, дает мало

информации, за исключением появления визуально определяющихся од-

носторонних увеличений в области крупных опухолей, особенно у исто-

щенных субъектов.

ПАЛЬПАЦИЯ

Почки расположены на задней брюшной стенке в жировом ложе,

фиксированы неподвижно. Спереди доступ к ним прикрыт реберной дугой,

это затрудняет их пальпацию у здоровых людей.

Почки у здорового человека не пальпируются. Прощупать почки

можно лишь при значительном их увеличении (в 1,5-2 раза) при образова-

нии кисты, поликистозе, опухоли, при опущении почки (нефроптозе).

Пальпировать почки нужно в положении пациента лежа и стоя. При этом

используют глубокую бимануальную пальпацию (двумя руками).

При пальпации почек, как и при пальпации других органов, пациент

должен лежать на ровной удобной поверхности, руки желательно скре-

стить на груди. Врач садится справа от пациента, для приближения почки к

пальпирующей руке подкладывает ладонь левой руки под поясницу, а ла-

донь правой руки кладет на живот снаружи от латерального края прямой

мышцы живота перпендикулярно реберной дуге. Мышцы брюшного прес-

са при пальпации должны быть расслаблены, для чего внимание пациента

отвлекают.

На вдохе правая рука врача погружается в брюшную полость, а с по-

мощью левой руки почку пытаются приблизить к пальпирующей руке.

На выдохе почка опускается и можно прощупать ее нижний край.

Оценивают величину, болезненность при пальпации, гладкость или бугри-

стость поверхности, форму, смещаемость. Болезненность при пальпации

отмечается при воспалительных заболеваниях почек (паранефрите, пиело-

нефрите), мочекаменной болезни, опухолях (например, гипернефроме).

При паранефрите почка резко болезненна при пальпации, увеличена, теря-

ет бобовидную форму (рис. 2).

Рис. 2. Ультразвуковое исследование почек при паранефрите

Пальпация почек в положении стоя была предложена С. П. Ботки-

ным.

Во время пальпации пациент стоит лицом к врачу, сидящему на сту-

ле, мышцы брюшного пресса расслаблены. Туловище слегка наклонено

вперед. Пальпация позволяет установить опущение почки (нефроптоз).

Различают 3 степени нефроптоза: первую, когда пальпируется нижний по-

люс почки; вторую, когда пальпируется вся почка; третью, при которой

почка свободно смещается в различных направлениях, может заходить на

противоположную сторону и значительно смещаться вниз.

Пальпация мочевого пузыря может осуществиться при значительном

скоплении в нем мочи. Мочевой пузырь определяется над лобком в виде

эластичного флюктуирующего образования, при резком переполнении — с

верхней границей почти у пупка.

ПЕРКУССИЯ

Перкутировать почки у здоровых людей невозможно из-за их распо-

ложения. Для исследования почек имеется метод поколачивания. При этом

врач кладет левую руку на поясницу пациента в зоне проекции почек, а

пальцами или ребром ладони наносит по ней короткие и не очень сильные

удары (рис. 3). Если при поколачивании пациент ощущает боль, симптом

расценивается как положительный.

Рис. 3. Перкуссия почек

Перкуторно можно определить также притупление над лобком при

наполненном мочевом пузыре.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Аускультация применяется для выявления стеноза почечных арте-

рий. Проводят ее в положении пациента лежа на спине. Стетоскоп плотно

прижимают к брюшной стенке на 2-3 см выше пупка и на 2-3 см в сторону

от него. Сзади аускультацию проводят в положении пациента сидя. Стето-

скоп устанавливают в поясничной области в реберно-позвоночном углу

слева и справа. Выявление систолического шума в указанных точках сви-

детельствует о стенозе почечных артерий.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ИССЛЕДОВАНИЯ МОЧИ

Для общего анализа мочи собирают всю утреннюю порцию мочи.

Перед этим должен быть проведен тщательный туалет наружных половых

органов, а посуда должна быть сухой и чистой. При проведении общего

анализа мочи изучают ее физические свойства, исследуют химический со-

став, проводят микроскопию мочевого осадка.

В норме моча прозрачная и имеет соломенно-желтый цвет (в основ-

ном, за счет урохромов). При полиурии моча становится светло-желтой, а

при олигурии — желто-коричневой, цвет мочи зависит также от содержа-

ния в ней лекарственных веществ, крови, билирубина, уробилиноидов и

пищевых продуктов. Так, например, ацетилсалициловая кислота окраши-

вает мочу в розово-красный цвет, метронидазол — в темно-коричневый,

Фурадонин и Фурагин — в оранжевый.

Помутнение мочи может быть связано с повышенным содержанием

лейкоцитов, слизи, бактерий, солей.

У здоровых людей моча имеет легкий специфический запах, который

связан с присутствием в ней летучих эфирных кислот.

При длительном стоянии из-за разложения мочевины бактериями

моча приобретает резкий запах аммиака. Неприятный гнилостный запах

разложения появляется при резко выраженной бактериурии, что указывает

на инфекцию мочевых путей. Сладковатый или фруктовый запах обуслов-

лен присутствием в моче кетоновых тел. Употребление некоторых пище-

вых продуктов может вызвать характерный запах мочи.

Относительная плотность мочи дает представление о способности

почек к концентрированию и разведению. Так как этот показатель зависит

от концентрации в моче осмотически активных веществ, таких как моче-

вина, мочевая кислота, а также солей, то по нему можно судить о концен-

трационной функции почек. Относительная плотность мочи измеряется

урометром. В норме она колеблется от 1,001 до 1,025-1,030.

Реакция мочи определяется с помощью индикаторной тест-полоски с

интервалом значений рН от 5 до 9. На рН мочи влияют фактор питания,

некоторые лекарственные препараты. Кроме того, рН может измениться

при ряде заболеваний. В норме рН мочи около 6. Сахарный диабет, ацидоз

и гипокалиемический алкалоз сдвигают рН мочи в кислую сторону, а хро-

ническая инфекция мочевых путей, упорная рвота — в щелочную.

При химическом исследовании в моче определяют наличие и концен-

трацию белка, глюкозы, кетоновых тел, билирубина, уробилиноидов.

Все пробы для определения белка в моче основаны на свертывании

белка посредством химических или термических агентов. При наличии

белка в моче появляется помутнение, степень которого зависит от количе-

ства белка. Существуют качественные и количественные пробы для опре-

деления белка.

Качественное определение белка в моче является обязательным. Для

этого наиболее часто применяются пробы с азотной и сульфосалициловой

кислотами.

Проба с азотной кислотой. В пробирку с 1-2 мл 50%-й азотной

кислоты осторожно наслаивают равное количество мочи, стараясь не

взбалтывать жидкость в пробирке. В случае присутствия белка в моче на

границе двух жидкостей появляется белое кольцо, которое лучше рассмат-

ривается на черном фоне. Проба с азотной кислотой позволяет выявить

минимальное количество белка в моче, равное 0,033 г/л.

Проба с сульфосалициловой кислотой. В пробирку наливают

4-5 мл мочи и добавляют 8-10 капель реактива. При наличии белка в моче,

в зависимости от его количества, может быть помутнение или выпадет

хлопьевидный осадок. Проба считается очень чувствительной, положи-

тельна при наличии белка в моче в количестве 0,015 г/л.

Экспресс-тест (сухая диагностическая проба). Метод основан на

воздействии, которое белок оказывает на цвет индикатора, находящегося в

буферном растворе, в результате чего цвет красителя изменяется с желтого

на синий.

Количественное определение белка в моче проводят только в тех

порциях мочи, где он был обнаружен при качественном определении.

Определение проводят в надосадочном слое после центрифугирования.

Существуют качественные и количественные пробы для определения

глюкозы в моче.

Качественная проба (проба Гайнеса). Проба основана на свойстве

глюкозы восстанавливать гидрат окиси меди в гидрат закиси меди (желтый

цвет) или окись меди (красный цвет). В норме глюкозы в моче нет.

Количественное определение глюкозы в моче проводят в тех порциях

мочи, где она была обнаружена качественно. Если глюкозу определяют в

суточном количестве у пациентов с сахарным диабетом, исследуются три

порции мочи, собранные через 8 ч. Для того, чтобы избежать ложнополо-

жительных результатов, исключают препараты тестостеронового ряда, т. к.

они, выделяясь с мочой, исключают результаты определения.

Поляриметрический метод. Используется свойство глюкозы от-

клонять поляризованный свет вправо. По углу отклонения поляризованно-

го луча можно определить количество глюкозы. Угол отклонения поляри-

зованного луча в 1° соответствует 1 % глюкозы при длине трубки 18,94 см.

Если длина трубки 9,74 см, то полученный результат необходимо удвоить.

Полуколичественное определение глюкозы в моче проводят с помо-

щью индикаторной бумаги «Глюкотестª. Метод основан на специфиче-

ском окислении глюкозы. Образовавшаяся при этом перекись водорода

разлагается вторым ферментом пероксидазой и окисляет добавочный кра-

ситель (ортотолидин, бензидин). Краситель изменяет цвет, что говорит о

наличии глюкозы в моче.

К кетоновым телам относятся ацетон, ацетоноуксусная и β-оксима-

сляная кислоты. В моче они появляются совместно, поэтому раздельное их

определение клинического значения не имеет.

Проба Ланге. Проба основана на взаимодействии кетоновых тел с

нитропруссидом натрия в щелочной среде и появлении характерного

окрашивания фиолетового цвета.

Экспресс-методы определения кетоновых тел. Метод Лестраде

основан на сравнении окраски таблетированного реактива с цветной шка-

лой, приложенной к набору. Кетоновые тела также могут быть определены

при помощи диагностических полосок «Кетофанª.

Из желчных пигментов в моче чаще всего определяют билирубин и

уробилин.

Определение билирубина (проба Розина). Качественная реакция

основана на превращении билирубина под воздействием окислителей (йо-

да) в биливердин зеленого цвета.

Определение уробилина (проба Флоранса). Основана на образова-

нии красно-фиолетового кольца различной интенсивности при наличии

уробилина.

Проба Богомолова. Проба основана на появлении розового цвета

мочи при наличии в ней уробилина.

В норме в моче может содержаться незначительное количество уро-

билина. Выделение уробилина в большом количестве носит название уро-

билинурии, которая наблюдается при паренхиматозной и гемолитической

желтухах.

МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОСАДКА МОЧИ

Цель исследования — определить природу тех составных частей мо-

чи, которые находятся в ней в виде взвеси, и поэтому не определяются при

химическом исследовании профильтрованной мочи.

Микроскопическое исследование осадка мочи производится двумя

методами — ориентировочным и количественным. Ориентировочный ме-

тод является самым распространенным исследованием осадка мочи, хотя и

менее точным, чем количественный метод, т. к. дает приблизительное

представление о содержании различных элементов в осадке мочи.

Исследованию подлежит первая утренняя порция мочи. Результаты

исследования выражаются числом найденных в поле зрения элементов

осадка мочи.

Элементы мочевого осадка, видимые под микроскопом, разделяются

на организованные (эритроциты, лейкоциты, эпителиальные клетки, ци-

линдры) и неорганизованные (различного рода кристаллические и аморф-

ные соли). Характер солей в основном зависит от рН и коллоидного состо-

яния мочи.

В кислой моче встречаются:

1. Ураты — аморфные мочекислые соли (мелкие желтоватые, часто

склеенные группами зернышки). Ураты состоят главным образом из моче-

кислого натрия, калия, кальция и магния. Макроскопически ураты выгля-

дят как плотный кирпично-розовый осадок.

2. Мочевая кислота — кристаллы разнообразной формы (ромбиче-

ской, шестигранной, в виде бочонков, колец, снопов, точечных брусков

и др.), окрашенные в красно-бурый или желтовато-бурый цвет. Макроско-

пически осадок мочи, содержащий мочевую кислоту, имеет цвет золоти-

стого песка.

3. Оксалаты — бесцветные кристаллы, чаще в форме октаэдров.

Также могут иметь форму четырехгранных призм, гимнастических гирь,

спасательных кругов.

4. Сернокислая известь — тонкие, бесцветные иглы, расположенные

в одиночку или розетками, могут иметь вид призм.

В щелочной и нейтральной моче встречаются:

- фосфаты;

- мочекислый аммоний;

- углекислый кальций.

Большое количество кристаллов мочевой кислоты и уратов в моче

встречается при мочекаменной болезни, процессах, связанных с массив-

ным распадом клеток опухоли лейкемической ткани, а также при лихора-

дочных состояниях.

К неорганизованным элементам, встречающимся в осадке мочи

только в патологических случаях, относятся также кристаллы цистина, ти-

розина, лейцина, которые наблюдаются при подострой дистрофии печени,

отравлениях фосфором. Жирные кислоты и холестерин встречаются при

жировой дистрофии печени, а билирубин — при появлении желчных пиг-

ментов в моче.

Организованные элементы мочевого осадка — эпителиальные клет-

ки, лейкоциты, эритроциты, цилиндры. Эпителиальные клетки в мочевом

осадке могут быть в виде плоского, переходного и почечного эпителия.

Клетки плоского эпителия большого диагностического значения не имеют.

Клетки переходного эпителия выстилают слизистую почечных лоха-

нок, мочеточников, мочевого пузыря и встречаются в нормальной моче в

единичном количестве. Появление в моче большого количества клеток пе-

реходного эпителия указывает на воспалительный процесс в лоханках или

мочевом пузыре.

Клетки почечного эпителия в нормальной моче не обнаруживаются.

Наличие их в моче является характерным признаком острых и хрониче-

ских поражений почек (острые и хронические нефриты, амилоидоз), а так-

же лихорадочных состояний, интоксикации.

Лейкоциты в моче представлены главным образом нейтрофилами и мо-

гут содержаться в небольшом количестве в норме (до 3-5 в поле зрения).

Эритроцитов в нормальной моче не должно быть.

Цилиндры представляют собой белковые или клеточные образования

канальцевого происхождения. В общем анализе мочи у здорового человека

цилиндров нет.

Количественное микроскопическое исследование осадка мочи прово-

дится в тех случаях, когда по данным общего анализа мочи трудно сказать,

имеется ли патологическое увеличение количества форменных элементов

или какие из организованных элементов (лейкоциты, эритроциты) преоб-

ладают.

Существуют два принципиально различных подхода к количествен-

ному исследованию осадка мочи: определение количества форменных

элементов, выделенных с мочой за единицу времени (за сутки — проба

Каковского-Аддиса — или за 1 мин — проба Амбурже), и их определение

в единице объема мочи (в 1 мл по Нечипоренко).

Проба Каковского-Аддиса. Исследуется количество форменных эле-

ментов (эритроцитов, лейкоцитов), а также цилиндров, выделяемых с мочой

за единицу времени (за сутки). Исследование осадка мочи по методу Каков-

ского-Аддиса считается более точным, однако является более длительным

(ответ через сутки) и неудобным (пациент «привязанª к баллону, в который

собирается моча, моча должна храниться в холодильнике с добавлением кон-

серванта). Число Каковского-Аддиса в норме составляет: эритроцитов до

1 000 000, лейкоцитов до 2 000 000, цилиндров до 20 000 за сутки.

Проба по Нечипоренко. Проба основана на определении количества

форменных элементов организованного осадка мочи с помощью счетной

камеры в 1 мл мочи. Утром пациент собирает в чистую баночку среднюю

порцию мочи, из которой берут 1 мл мочи, центрифугируют и подсчиты-

вают форменные элементы. В норме в 1 мл мочи должно содержаться не

более 2000 (2 · 10⁶/л) лейкоцитов, 1000 (1 · 10⁶/л) эритроцитов, и до 20

(0,2 · 10⁶/л) гиалиновых цилиндров. При гломерулонефрите наблюдается

преимущественное увеличение количества эритроцитов, при пиелонефри-

те — лейкоцитов.

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ И БАКТЕРИОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ

В моче здорового человека незначительное количество бактерий мо-

жет быть вследствие возможного загрязнения мочи в момент ее забора, и

только наличие в 1 мл мочи взрослого человека более 100 000 микробных

тел можно рассматривать как косвенный признак инфекционного процесса

в почках или мочевыводящих путях. Для выявления возбудителя воспали-

тельного заболевания мочевой системы и определения степени чувстви-

тельности микроорганизмов к различным антибиотикам прибегают к посеву

мочи на питательные среды, для чего мочу собирают в стерильную посуду.

Бактериоскопическое исследование производят главным образом с

целью обнаружения кислотоустойчивых бактерий.

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЧЕК

В физиологических условиях при недостаточном поступлении в ор-

ганизм жидкости почки выделяют небольшое количество мочи высокой

плотности, и наоборот, при избыточном поступлении жидкости количество

мочи увеличивается, а относительная плотность падает. При патологиче-

ских состояниях почки теряют способность к концентрационной функции

и функции разведения мочи.

Проба по Зимницкому. Сущность пробы заключается в динамиче-

ском определении концентрационной способности почек по данным плот-

ности и количества мочи в 8 трехчасовых порциях, собранных при обыч-

ном пищевом и водном режиме пациента.

Исследование проводится следующим образом: в 6 часов утра паци-

ент опорожняет мочевой пузырь в унитаз, а затем в течение суток мочится

каждый раз в отдельную посуду с интервалом в 3 ч. Все 8 порций направ-

ляют в лабораторию, где измеряют количество и плотность мочи в каждой

порции. Моча, собранная с 9 часов утра до 18 часов, называется дневным

диурезом, с 21 часа до 6 часов утра — ночным диурезом, сумма их —

суточный диурез. В норме суточный диурез составляет около 75 % выпи-

той жидкости,

²/₃ суточного диуреза приходится на дневной диурез,

¹/₃

— на ночной. Количество мочи в порциях может колебаться от 70 до

250 мл, плотность — от 1,005 до 1,028 и выше. При функциональной недо-

статочности почек преобладает ночной диурез (никтурия), что указывает

на удлинение времени работы почек из-за падения их функциональной

способности. При оценке концентрационной способности почек по данным

пробы по Зимницкому учитывается абсолютная величина минимальной и

максимальной относительной плотности мочи, а также разница между ни-

ми. Если плотность мочи хотя бы в одной из порций не ниже 1,020-1,022, а

разница между максимальной и минимальными величинами плотности не

менее 10 единиц, то это указывает на хорошую концентрационную спо-

собность почек.

На снижение функциональной способности почек указывают моно-

тонность (изостенурия) величины диуреза и низкая (гипостенурия) его

плотность, которая становится равной относительной плотности сыворот-

ки крови (около 1,010) или даже ниже ее (приближается к плотности пер-

вичной мочи). Изо- и гипостенурия свидетельствуют о снижении концен-

трационной способности почек, что может быть следствием как первично,

так и вторично сморщенной почки (при хроническом гломерулонефрите,

пиелонефрите, АГ и др.), ОПН.

Проба Реберга. Проба позволяет определить фильтрационно-резаб-

сорбционную функцию почек на основе определения минутного диуреза,

концентрации креатинина в плазме крови и моче. В основе данной пробы

лежит положение о том, что эндогенный креатинин у человека полностью

фильтруется клубочками, обратно не реабсорбируется и не может секрети-

роваться канальцевыми клетками в связи с этим клиренс, т. е. очищение

крови от эндогенного креатинина довольно точно отражает величину клу-

бочковой фильтрации.

Утром натощак пациент мочится в унитаз и выпивает 400 мл воды.

Затем собирают часовую порцию мочи с помощью произвольного мочеис-

пускания. Определяют количество ее в мм и концентрацию в ней креати-

нина в мг%; в середине этого часа берут кровь из вены и определяют в ней

концентрацию креатинина.

В начале вычисляют минутный диурез (V) путем деления количества

мочи, собранной за 1 ч, на 60. Затем высчитывают концентрационный ин-

декс эндогенного креатинина (I_кч), который равняется И_кч / Р_кч, где И_кч —

концентрация креатинина в моче, а Р_кч — концентрация креатинина в

плазме в мг%. Величина клубочковой фильтрации (F) вычисляется путем

умножения концентрационного индекса креатинина на минутный диурез,

т. е. F = I_кч · V. Реабсорбция в канальцах (R) выражается в % и определяет-

ся по формуле R = F · 100. В норме клубочковая фильтрация колеблется от

75 до 125 мл/мин и составляет в среднем 100 мл/мин, канальцевая реаб-

сорбция равна в среднем 98 % с колебаниями от 0,7 до 99 %.

При хронических заболеваниях почек происходит снижение клубоч-

ковой и канальцевой реабсорбции, причем более выраженное снижение

клубочковой фильтрации характерно для хронического гломерулонефрита,

а канальцевой реабсорбции — для пиелонефрита.

Для оценки функционального состояния почек, кроме пробы по Зим-

ницкому и пробы Реберга, используют также биохимическое исследование

крови на содержание мочевины и креатинина. В норме в сыворотке крови

содержание мочевины составляет

2,5-8,32 ммоль/л, креатинина

—

0,06-0,13 ммоль/л. При почечной недостаточности их содержание в сыво-

ротке крови значительно возрастает, увеличивается также содержание ин-

дикана (норма 0,87-3,13 мкмоль/л).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЧЕК

ОБЗОРНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ

Обзорная рентгенография дает представление о размерах и располо-

жении почек, наличии теней конкрементов. Рентгенография позволяет вы-

являть врожденное отсутствие почки, аномалии расположения почек. При

увеличении обеих почек следует думать о гидронефрозе, поликистозе по-

чек, амилоидозе или миеломной болезни и лимфоме. Уменьшение в разме-

рах обеих почек может наблюдаться, например, в конечной стадии гломе-

рулонефрита. Одностороннее увеличение почки может свидетельствовать

об опухоли, кисте, гидронефрозе, а уменьшение — об атрофическом пие-

лонефрите. В последнее время этот метод исследования все больше вытес-

няется методом ультразвукового исследования почек.

ЭКСКРЕТОРНАЯ (ВНУТРИВЕННАЯ) УРОГРАФИЯ

После внутривенного введения контрастного вещества удается визу-

ализировать тени почек, их чашечно-лоханочную систему и мочевыводя-

щие пути. Метод дает возможность судить о размерах и расположении по-

чек, их функциональной способности.

РЕТРОГРАДНАЯ ПИЕЛОГРАФИЯ

Контрастное вещество вводят при цистоскопии и катетеризации мо-

четочника. Этот метод позволяет оценить степень, тип, причины и протя-

женность обтурации мочеточника. Он проводится также в тех случаях, ко-

гда не удается выполнить экскреторную урографию из-за нарушенной

функции почек или аллергии на рентгеноконтрастные вещества.

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Компьютерная томография дает представление о характере пораже-

ния почек, позволяет выяснить природу забрюшинного образования, сме-

щающего нормальный мочевой тракт. Часто удается определить степени

распространения опухоли за пределы почки. Так как компьютерная томо-

графия достаточно дорогостоящий метод, а также связан с радиационным

облучением пациента, он используется в наиболее сложных диагностиче-

ских случаях, чаще для выявления опухолевых процессов.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Магнитно-резонансная томография дает возможность получить

непосредственные изображения в трех плоскостях: поперечной, фронталь-

ной и сагиттальной. Морфологическая картина воссоздается как трехмер-

ная реконструкция ткани. Тем самым удается получить дополнительные

данные об опухоли почек, которые невозможно было диагностировать

другими методами, обнаружить сосудистые и околопочечные изменения

(аневризмы, артериовенозные свищи, тромбоз или новообразования). Кро-

ме того, при кистозных поражениях почек магнитно-резонансная томогра-

фия позволяет судить о характере кистозной жидкости, а также помогает

отличить кровотечение от инфекции.

ПОЧЕЧНАЯ АРТЕРИОГРАФИЯ

Проводится путем чрескожной катетеризации артерии (бедренной) с

последующим продвижением катетера до почечной артерии под контролем

телеизображения. Метод позволяет диагностировать блокирование моче-

точника камнем, опухолью, рубцовой тканью.

РАДИОИЗОТОПНАЯ РЕНОГРАФИЯ

Радиоизотопная ренография — это рентгенологический метод выяв-

ления патологий и исследования почек с помощью радиоактивного марке-

ра, который накапливается в данных органах мочевыделительной системы.

Ренография позволяет оценить работу почек, а также скорость выведения

мочи из организма. Исследование, как правило, применяется для монито-

ринга клинической картины после хирургического вмешательства по пере-

садке почки. Кроме того, радиоизотопная ренография назначается с целью

оценки динамики почечных процессов. Процедура основана на свойстве

расположенной в почечных канальцах эпителиальной ткани избирательно

извлекать из крови гиппуран (радиоактивное вещество) и выводить его

вместе с мочой из организма. Скопление и выведение гиппурана фиксиру-

ется при помощи сцинтилляционных датчиков. Радиоизотопная реногра-

фия почек осуществляется в сидячем положении. На кожные покровы над

почкой, сердцем и крупными сосудами устанавливаются детекторы. Вна-

чале пациенту внутривенно вводится радиоактивный компонент. Затем ра-

диограф делает снимки, на которых изображены кривые динамики скопле-

ния гиппурана и очищения крови от реактива. Все исследование может за-

нимать 20-30 мин. Полученные снимки оцениваются с учетом формы и

сегментов кривой. Сюда относятся сосудистый, секреторный и экскретор-

ный сегменты. При анализе снимка учитывается тот факт, что достижение

наивысшего уровня кривой в норме составляет 3-4 мин, а время полувы-

ведения (когда кривая снижается наполовину) составляет 10-12 мин.

Пациенту внутривенно вводят меченый гиппуран и регистрируют

функцию каждой почки в отдельности. Это исследование показано при

хроническом гломерулонефрите, пиелонефрите, туберкулезе почек, ами-

лоидозе и т. д. Оно позволяет также диагностировать опухоли, туберкулез-

ное поражение и другие деструктивные процессы в почках. Кроме того,

радионуклидные клиренс-методы дают возможность выявить нарушение

уродинамики и помогают в диагностике реноваскулярной гипертонии.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Ультразвуковое исследование позволяет определить размеры, распо-

ложение почек и их структуру, а многопозиционные исследования дают

возможность оценить состояние чашечно-лоханочной системы и контуров

почек. В клинической практике ультразвуковое исследование эффективно

используется для диагностики поликистоза и опухолей почек, гидронефро-

за, околопочечного скопления жидкости или внутрипочечного кровотече-

ния, наличия конкрементов, аденомы предстательной железы и других за-

болеваний.

БИОПСИЯ

Биопсия почки дает возможность прижизненной гистологической

диагностики различных вариантов гломерулонефрита, позволяет устано-

вить природу почечного заболевния, а также оценить результаты проводи-

мого лечения и дать прогноз обратимости или прогрессирования почечно-

го поражения. Противопоказаниями для биопсии почки являются:

- нарушения свертываемости крови,

- тяжелая АГ;

- инфицирования в месте предполагаемой биопсии.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК

ОТЕЧНЫЙ СИНДРОМ

Отечный синдром при заболеваниях почек встречается часто. Для

него характерны отеки преимущественно в области лица, век, кожа блед-

ная, глаза в виде «щелочекª (facies nephritica). В тяжелых случаях возмож-

ны гидроторакс, гидроперикард, асцит, анасарка.

Механизм возникновения отеков состоит из нескольких звеньев:

1. При заболевании почек (гломерулонефрите) повышается капил-

лярная и тканевая проницаемость вследствие повышения активности гиа-

луронидазы, приводящей к деполяризации гиалуроновой кислотой основ-

ного вещества соединительной ткани, что приводит к порозности капил-

лярной стенки. Генерализованное повышение проницаемости капилляров

приводит к тому, что из кровяного русла в ткани начинает усиленно про-

ходить не только вода с растворенными в ней веществами, но и довольно

большое количество белка. Происходит повышение коллоидно-осмотиче-

ского давления, что приводит к переходу жидкости из кровяного русла в

ткани и создает условия для задержки жидкости в тканях, повышается ее

гидрофильность, т. е. межклеточная жидкость легче впитывает и труднее

отдает воду.

2. Следующее звено в механизме возникновения отеков — сниже-

ние онкотического давления плазмы крови вследствие высокой протеину-

рии у пациентов, а также переход белка через проницаемую стенку капил-

ляров в ткани. Меняется качественный состав белков плазмы, при нефри-

тах выделяются с мочой мелкодисперсные белки — альбумины, возникает

гипоальбуминемия, что ведет к существенному снижению онкотического

давления крови. И жидкость из кровеносного русла уходит в ткани.

3. Происходит активация ренин-ангиотензин-альдостероновой си-

стемы, возникающей при ишемии почек, т. е. при снижении пульсового

давления в приносящей артериоле клубочков почек. Увеличение секреции

альдостерона ведет к увеличению реабсорбции натрия и воды. Таким обра-

зом, при снижении онкотического давления плазмы крови жидкость из

кровеносного русла уходит в ткани — уменьшается объем циркулирующей

крови, что приводит к раздражению рецепторов объема (волюморецепто-

ров), расположенных в основном в стенках правого предсердия и общих

сонных артериях. В ответ на это раздражение усиливается продукция аль-

достерона. Альдостерон приводит к увеличению реабсорбции натрия, по-

вышению его концентрации в крови и накоплению в тканях, что вызывает

раздражение осморецепторов. На раздражение осморецепторов повышает-

ся выделение гипофизом антидиуретического гормона, что увеличивает

реабсорбцию воды в дистальных канальцах. Если сохраняется гипоальбу-

минемия плазмы, то жидкость не задерживается в кровеносном русле и

продолжает переходить в ткани, увеличивая отек.

4. Снижение клубочковой фильтрации приводит к анурии и возни-

кает в случаях тяжелого поражения почек.

В механизме почечных отеков одно звено не действует, участвуют

все звенья.

Отличия почечных отеков от сердечных представлены в табл. 1.

Таблица 1

Диагностические признаки сердечных и почечных отеков

Признаки

Сердечные отеки

Почечные отеки

Анамнез

Болезни сердца: ишемиче-

Болезни почек: гломе-

ская болезнь сердца, АГ,

рулонефрит, пиелоне-

кардиомиопатии и др.

фрит, амилоидоз почек

Локализация отеков

На нижних конечностях

На лице (веках)

Время возникновения отеков

К концу дня

Утром

Характер отеков

Плотные

Мягкие, рыхлые

Цвет кожи над отеками

Цианотическая (синюшная)

Бледная

Кожа на ощупь над отеками

Холодная

Теплая

По быстроте развития отеков

Постепенно

Быстро

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СКРЫТЫХ ОТЕКОВ

Определить скрытые отеки помогают следующие методы:

1. Проба Мак-Клюра-Олдрича (волдырная проба): после внутри-

кожного введения в области внутренней поверхности предплечья 0,2 мл

физиологического раствора образуется волдырь, который тем быстрее рас-

сасывается, чем больше выражена отечная готовность ткани. У здорового

человека рассасывание волдыря происходит в течение часа.

2. Ежедневное взвешивание пациента.

3. Измерение суточного диуреза (сколько выпито жидкости и сколь-

ко выделено).

СИНДРОМ ПОЧЕЧНОЙ ЭКЛАМПСИИ

Почечная эклампсия (от греч. eclampsis — вспышка, судороги) пред-

ставляет собой внезапное развитие у пациентов с острым или хроническим

заболеванием почек тонических, а затем клонических судорог с потерей

сознания.

Почечная эклампсия встречается у 8-10 % пациентов с острым гло-

мерулонефритом при отечном и гипертензивном синдромах, приводящих к

гиперволемическому отеку головного мозга и повышению внутричереп-

ного давления. Пациенты предъявляют жалобы перед приступом на силь-

ные головные боли, тошноту, выраженную брадикардию.

Почечная эклампсия возникает внезапно, вначале появляются судо-

роги, затем наступает потеря сознания. При осмотре лицо отечное, циано-

тичное, язык прикушен, изо рта выделяется пена, зрачки расширены и не

реагируют на свет, выявляются отеки голеней, стоп, туловища, высокое

АД. Приступ длится несколько минут, потом пациент приходит в себя.

Лабораторные и инструментальные методы исследования показыва-

ют, что изменения в анализе крови и мочи соответствуют таковым при

остром гломерулонефрите. При офтальмоскопии обнаруживается застой-

ный диск зрительного нерва, при проведении спинномозговой пункции —

повышенное давление.

СИНДРОМ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ОПН — это патологическое состояние, характеризующееся наруше-

нием почечной функции с задержкой продуктов азотистого обмена, что

проявляется острым подъемом уровня сывороточного креатинина, оста-

точного азота мочевины, олигоанурией, нарушением водно-электролит-

ного баланса и кислотно-щелочного равновесия.

Различают пренальную, ренальную и постренальную причины ОПН.

К пренальным факторам относятся:

- резкое снижение АД вследствие шока или значительного умень-

шения объема циркулирующей крови при массивном кровотечении, вслед-

ствие переливания несовместимой крови, при синдроме длительного раз-

давливания тканей, электротравме и обширных ожогах;

- эндогенные интоксикации при развитии кишечной непроходимо-

сти, перитоните и гепаторенальном синдроме;

- значительная потеря организмом электролитов вследствие обез-

воживания при неукротимой рвоте, выраженной диарее, длительном при-

менении мочевых и слабительных средств.

Ренальными причинами ОПН являются:

- экзогенные интоксикации

(ядами, солями тяжелых металлов),

прием лекарственных препаратов (сульфаниламидов, антибиотиков);

- инфекционные болезни (лептоспироз, геморрагическая лихорадка

с почечным синдромом), а также острые заболевания самих почек (гломе-

рулонефрит или пиелонефрит).

К постренальным факторам относятся окклюзия мочевыводящих пу-

тей камнями при мочекаменной болезни или их сдавление опухолями по-

чек и аденомой предстательной железы.

Нарушается кровообращение почек с развитием некроза эпителия

извитых канальцев с диффузным отеком интерстициальной ткани. Могут

выявляться и специфические изменения почек, характерные для конкрет-

ной патологии, вызвавшей развитие ОПН.

ОПН протекает циклично и условно разделяется на

4 стадии:

начальную (азотемическую), олигурическую, восстановления диуреза и

стадию полного выздоровления.

В начальной стадии преобладают симптомы, обусловленные шоком,

гемолизом, острым отравлением или инфекционным заболеванием, т. е.

патологией, приведшей к развитию ОПН. Эта стадия длится от нескольких

часов до 5 суток.

В олигурической стадии по мере нарастания азотемии развиваются

ацидоз, гипергидроз и электролитные нарушения, что и обусловливает тя-

жесть состояния. Пациенты предъявляют жалобы на головную боль, об-

щую слабость, адинамию, сонливость, одышку, боли в животе, тошноту,

рвоту, расстройство стула.

При осмотре общее состояние тяжелое или крайне тяжелое. Отмеча-

ются вялость, заторможенность, судорожное подергивание мышц, отеки

лица, туловища и нижних конечностей, тахипноэ, может быть дыхание ти-

па Куссмауля или Чейна-Стокса. Над поверхностью легких выслушивают-

ся разнокалиберные влажные хрипы, что обусловлено интерстициальным

отеком. При перкуссии границы сердца расширены, при аускультации —

первый тон на верхушке ослаблен, там же выслушивается систолический

шум, иногда можно выслушать шум трения перикарда. Пульс частый, сла-

бого наполнения, пальпируется печень, слегка болезненная. Длительность

олигурической стадии зависит от причины развития ОПН и колеблется

от 9 до 13 дней.

Стадия восстановления диуреза проявляется клиническим улучше-

нием и восстановлением гемостаза, что сопровождается увеличением ди-

уреза, который может достигать 3-4 л мочи в сутки, и снижением уровня

азотемии.

Стадия полного выздоровления может продолжаться год или более,

т. к. у части пациентов, несмотря на восстановление гемостаза, снижение

клубочковой фильтрации и концентрационной способности почек сохра-

няется еще очень долгое время.

СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ХПН — понятие, которое включает в себя постепенное и постоянное

ухудшение клубочковой функции почек до такой степени, что почка не

может больше поддерживать нормальный состав внутренней среды.

ХПН заканчивается уремией (мочекровие).

ХПН представляет собой конечную фазу любого прогрессирующего

почечного поражения. В числе наиболее частых причин ХПН выделяют:

1) сахарный диабет;

2) АГ;

3) гломерулонефрит;

4) пиелонефрит;

5) мочекаменную болезнь, гидронефроз, опухоли мочевой системы;

6) стеноз почечных артерий;

7) системные заболевания соединительной ткани;

8) геморрагический васкулит;

9) врожденные заболевания почек (поликистоз и т. д.);

10) амилоидоз почек, подагру;

11) лекарственные и токсические поражения почек.

Основные патогенетические факторы ХПН:

1) нарушение выделительной функции почек и задержка продуктов

азотистого обмена — мочевины, мочевой кислоты, креатинина, аминокис-

лот, гуанидина, фосфатов, сульфатов, фенола; токсическое влияние этих

веществ на центральную нервную систему и другие органы и ткани;

2) нарушения электролитного обмена (гипокальциемия, гиперкали-

емия);

3) нарушение водного баланса;

4) нарушение кроветворной функции почек, развитие анемии гипо-

регенераторного типа;

5) нарушение кислотно-щелочного равновесия и, как правило, раз-

витие метаболического ацидоза;

6) активация прессорной функции почек и стабилизация АГ;

7) тяжелые дистрофические изменения во всех органах и тканях.

Сами азотистые шлаки (мочевина, креатинин) не являются уремиче-

скими токсинами, хотя исследователи не исключают определенной роли

азотистых метаболитов как токсических агентов (вещества с молекулярной

массой до 5000, а также биологически активные вещества — гормоны (па-

ратгормон

— гормон паращитовидной железы, который способствует

удержанию кальция в крови), инсулин, глюкагон и уремические гормоны,

способствующие поддержанию гомеостаза при уремии).

На ранних стадиях ХПН нарушается концентрационная функция по-

чек. Оставшимся нефронам в условиях повышенной осмотической нагруз-

ки нужно вывести в минуту больше растворимых веществ, чем нормаль-

ным нефронам. Для этого им необходимо повысить объем выводимой мо-

чи (развивается полиурия, теряется нормальный ритм выведения мочи

(никтурия)), снижается относительная плотность мочи до 1,010-1,012, а за-

тем не выше 1,008 (гипостенурия и затем изостенурия).

При прогрессировании ХПН развивается гиперкалиемия, реже гипо-

калиемия.

Метаболический ацидоз возникает при ХПН, когда СКФ снижается

до 25 % и менее от исходного уровня.

рН мочи достигает 4,8-5 — это признак тяжелого ацидоза.

Почки регулируют кальций, они превращают витамин D в активную

форму D₃, регулирующую транспорт кальция в кишечник и кости, — при

ХПН возникает гипокальциемия и задержка фосфатов. Нарушение фосфат-

кальциевого обмена ведет к болям в костях, остеопорозам, снижаются другие

эндокринные функции почек (уменьшается выработка эритропоэтина и т. д.).

Метко и кратко охарактеризовал пациентов с уремией А. И. Полунин

(1853), создавший в России первую кафедру патологии почек: «Лицо их

вяло, мышцы слабы, чувства тупы, нарушается рецепция вкуса (адгезия),

слуха. Большое ацидотическое дыхание, кожа отмечается желтоватой

бледностью, сухая, вялая, дряблая, не потеют, развиваются полиневриты,

мышечные подергивания и даже большие судороги «истинное землетрясе-

ниеª без потери сознания — это связано со снижением кальцияª.

В клинической картине ХПН выделяют следующие синдромы:

1. Астенический синдром — общая слабость, вялость, апатия, угне-

тение органов чувств.

2. Диспепсический и дистрофический синдромы. Анорексия — от-

вращение к виду пищи. Тошнота, рвота, сухость, неприятный вкус во рту,

поносы.

3. Анемический и геморрагический синдромы. Анемия носит гипо-

пластический характер, возникает в силу отсутствия эритропоэтина, синте-

зирующегося в почках. В результате тромбоцитопении наблюдается уси-

ленная кровоточивость, токсический лейкоцитоз. Мочевина изменяет вре-

мя свертываемости. Массивное кровотечение — ранний признак азотемии,

поздний признак азотемии — кожные геморрагии.

4. Серозно-суставной и костный синдромы. Уремический фиброз-

ный перикардит, плеврит. При аускультации сердца выслушивается шум

трения перикарда. Полиартрит, жалобы на боли в костях, суставах вслед-

ствие гипокальциемии, отложение солей мочевой кислоты в суставах.

5. Гипертонический и сердечно-сосудистый синдромы. Повышается

АД, тяжелая гипертензия приводит к ретинопатии, сердечным расстрой-

ствам (ритм галопа, сердечная астма).

6. Мочевой синдром. Незначительная протеинурия, низкая плот-

ность мочи, бесцветность мочи, вначале — полиурия, затем олигурия и

анурия.

7. Уремическая кома. При общем осмотре у пациентов наблюдается

выраженная бледность кожных покровов, кожа дряблая, сухая, покрытая

белым налетом, имеются расчесы, геморрагические высыпания. Запах ам-

миака изо рта, дыхание Куссмауля. При аускультации сердца выслушива-

ется шум трения перикарда («похоронный звон уремикаª), вследствие раз-

вития уремического перикардита. Затем развивается глубокая кома.

При развитии ХПН выделяют доуремические стадии (латентная,

компенсированная, интермиттирующая) (табл. 2) и уремическую (терми-

нальную) стадию.

Таблица 2

Классификация доуремических стадий хронической почечной недостаточности

(по Н. А. Лопаткину, И. Н. Кучинскому, 1973)

Клинико-лабора-

Латентная

Компенсированная

Интермиттирующая

торные данные

стадия

Жалобы

Нет

Диспепсия, сухость

Слабость, головокружения,

во рту, утомляе-

головные боли, нарушения

мость

сна, жажда, тошнота

Диурез

В пределах

Легкая полиурия

Выраженная полиурия

нормы

Гемоглобин

Более 100

83-100

67-83

Проба по Зимницко-

Норма

Разница между ми-

Гипоизостенурия

му

нимальной и мак-

симальной плотно-

стью мочи менее 8

Мочевина крови,

До 8,8

8,8-10

10,1-19

ммоль/л

Креатинин крови,

До 0,18

0,2-0,28

0,3-0,6

ммоль/л

Клубочковая филь-

45-60

30-40

20-30

трация по креатини-

ну, мл/мин

Осмолярность мочи

450-500

До 400

Менее 250

Электролиты в моче

В пределах

Редко гипонатрие-

Часто гипонатриемия, ги-

нормы

мия

покальциемия

Метаболический

Отсутствует

ацидоз

УРЕМИЧЕСКАЯ (ТЕРМИНАЛЬНАЯ) СТАДИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ

ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Терминальная стадия ХПН делится на четыре периода:

1) I период: водовыделительная функция почек сохранена; резко

снижен клиренс креатинина (до 10-15 мл/мин); ацидоз умеренный, водно-

электролитных нарушений нет;

2) IIа период: олигоанурия, задержка жидкости, дисэлектролитемия,

гиперазотемия, ацидоз;

3) IIб период: те же данные, что при IIа периоде, но более тяжелая

сердечная недостаточность с нарушением кровообращения в большом и

малом кругах;

4) III период: тяжелая уремия, гиперазотемия (285 ммоль/л и выше);

креатинин (1,1 ммоль/л и выше), дисэлектролитемия, декомпенсированный

метаболический ацидоз; декомпенсированная сердечная недостаточность,

приступы сердечной астмы, анасарка, тяжелая дистрофия печени и других

внутренних органов.

СИНДРОМ АРТЕРИАЛЬНОЙ (ПОЧЕЧНОЙ) ГИПЕРТЕНЗИИ

АГ — один из наиболее частых и характерных признаков многих пер-

вичных и вторичных двусторонних и односторонних заболеваний почек.

Среди причин симптоматической почечной гипертензии первое ме-

сто занимает гломерулонефрит, второе — хронический пиелонефрит, а

третье — вазоренальная гипертензия. АГ может возникнуть вследствие

поражения почек при диффузных заболеваниях соединительной ткани (си-

стемной красной волчанке, системном склерозе, узелковом полиартериите,

ревматоидном артрите, диабетическом гломерулонефрите, нефропатии бе-

ременных, амилоидозе почек, мочекаменной болезни, поликистозе и т. д.).

Клинически почечные гипертензии существенно не отличаются от

АГ, однако они значительно чаще приобретают злокачественное течение,

но реже встречаются гипертонические кризы.

В патогенезе почечной АГ почки выполняют важную роль в регуля-

ции уровня АД благодаря присущей им прессорной и депрессорной функ-

циям. При этом прессорная функция почек осуществляется ренин-

ангиотензин-альдостероновой системой, а депрессорная — калликреин-

кининовой системой и простагландинами.

Нарушение нормальных взаимоотношений между этими функциями

может привести и нередко приводит к изменению уровня АД. Ишемия

почки приводит к увеличению концентрации в крови ренина. Ренин не об-

ладает прессорными свойствами. Это протеолитический фермент и лишь

при его взаимодействии с α₂-глобулинами (ангиотензином или гипертен-

зиногеном), синтезирующимися в печени и всегда содержащимися в плаз-

ме крови, образуется ангиотензин I, который под воздействием диспепти-

дил карбоксипептидазы превращается в ангиотензин II, самый сильный из

всех известных прессорных факторов. Ангиотензин II непосредственно

воздействует на гладкую мускулатуру артерий и артериол.

Ангиотензин II ведет к усилению сосудистого тонуса почечных и пе-

риферических артерий, повышению периферического сопротивления току

крови и развитию гипертензии с преобладанием диастолического АД.

Ангиотензин II также стимулирует в клетках гломерулярной зоны

коры надпочечников секрецию альдостерона, который задерживает в орга-

низме натрий. Ионы натрия обладают гидрофильными свойствами и по-

этому вслед за собой привлекают в избыточном количестве воду. При этом

происходит набухание сосудистой стенки и сужение просвета сосуда, что

ведет к повышению АД. Учитывая важную роль и значение ренина, ангио-

тензина и альдостерона в регуляции уровня АД, их объединяют в единую

ренин-ангиотензин-альдостероновую систему.

МОЧЕВОЙ СИНДРОМ

Мочевой синдром — наиболее постоянный признак поражения почек

и мочевыводящих путей.

В понятие «мочевой синдромª входят 4 симптома:

1) наличие белка в моче — протеинурия;

2) наличие лейкоцитов в моче — лейкоцитурия;

3) наличие эритроцитов в моче — гематурия;

4) наличие цилиндров в моче — цилиндрурия.

Протеинурия бывает физиологической и патологической.

Физиологическая протеинурия может возникнуть в результате:

1) переохлаждения организма, когда происходит расстройство по-

чечного кровообращения;

2) инсоляции;

3) алиментарной протеинурии;

4) стрессовых ситуаций;

5) физических нагрузок (длительная ходьба, бег, марафон и т. д.);

6) ортостатической (лордотической, постуральной) протеинурии, ко-

торая возникает у лиц астенического телосложения с лордозом позвоноч-

ника в поясничной области (в положении стоя у лиц с лордозом замедляет-

ся скорость кровообращения в почках и клубочках и больше фильтруется

белка);

7) лихорадочной протеинурии, что объясняется временным увеличе-

нием проницаемости клубочковой фильтрации.

Все это условно, М. С. Вовси считает, что доброкачественную или

физиологическую протеинурию всегда следует рассматривать как патоло-

гический синдром.

Патологическая протеинурия рассматривается в качестве одного из

наиболее важных и постоянных признаков поражения почек.

Различают патологическую протеинурию почечного и непочечного

происхождения, постоянную и преходящую, массивную и немассивную.

Патогенез протеинурии:

1) повышение проницаемости клубочкового фильтра

(базальная

мембрана);

2) снижение канальцевой реабсорбции;

3) секреция белка клетками патологически измененного эпителия

канальцев;

4) выделение белка вследствие тубулорексиса (распад клеток ка-

нальцевого эпителия).

Непочечная протеинурия может быть преренальной, ренальной и

постренальной.

Преренальная протеинурия возникает в результате появления и по-

вышения концентрации в крови низкомолекулярных белков, легко филь-

труемых в клубочках почек, а также в результате повышения давления в

почечных венах. Это наблюдается при гемолизе, миеломной болезни (бе-

лок Бенс-Джонса), обширных травмах мышц (миоглобинурия), ожогах,

сердечной недостаточности, тромбозе почечных вен.

Ренальная протеинурия может быть функционального или органиче-

ского происхождения. Функциональная почечная протеинурия встречается

при воздействии на почки химических, физических, термических и других

факторов. Небольшое количество белка в моче может обнаруживаться у

здоровых людей при физической нагрузке, длительной ходьбе (маршевая

протеинурия), длительном вертикальном положении

(ортостатическая

протеинурия). Органическая ренальная протеинурия может быть клубоч-

ковой или канальцевой, что сопровождается повышением проницаемости

капилляров для белков плазмы крови или снижением реабсорбции белка

эпителием проксимальных отделов канальцев. Наблюдается она при ост-

рых и хронических гломерулонефритах и нефрозах и т. д. Количество бел-

ка в моче при почечной протеинурии за счет поражения клубочков значи-

тельно больше, чем при внепочечной, и может достигать 10-20 г/л (при

нефротическом синдроме). При выраженной клубочковой протеинурии

отмечаются дистрофические изменения канальцев, и такая протеинурия

носит смешанный характер (клубочковая и канальцевая). При пиелонефри-

тах и других интерстициальных нефритах (подагра, лекарственное пора-

жение почек) как следствие локального поражения канальцев протеинурия

носит канальцевый характер и поэтому маловыраженная (до 1 г/сут). По-

явление белка в моче в таких случаях обусловлено нарушением физиоло-

гической реабсорбции профильтровавшихся низкомолекулярных белков

(преальбумин, лизоцим и др.).

Постренальная протеинурия, как правило, связана с воспалительными

заболеваниями мочевыводящих путей (циститы, уретриты). При этом в мо-

чу попадает экссудат — воспалительная жидкость белкового характера или

плазма крови (при кровотечении из нижних мочевыводящих путей). При

этих заболеваниях чаще всего наблюдается белково-клеточная диссоциация

(мало белка и большое количество форменных элементов в осадке мочи).

Постоянная и преходящая протеинурия имеют разное клиническое,

диагностическое и прогностическое значение. Постоянная протеинурия

всегда свидетельствует о заболеваниях почек даже в тех случаях, когда от-

сутствуют другие симптомы.

Под массивной протеинурией понимают потерю белка, превышаю-

щую 3-3,5 г в сутки. Немассивная протеинурия может быть умеренной

(1-3 г в сутки) и минимальной (не более 1 г).

В последнее время уделяют внимание изучению селективности про-

теинурии, под которой понимают способность клубочкового фильтра по-

чек пропускать молекулы белка плазмы крови в зависимости от молеку-

лярной массы. Появление в моче крупномолекулярных белков (низкосе-

лективная протеинурия) свидетельствует о глубоком повреждении

клубочкового фильтра почек. И наоборот, экскреция с мочой мелкодис-

персных фракций белка говорит о незначительных повреждениях клубоч-

ков (высокоселективная протеинурия).

Лейкоциты обнаруживаются в моче в виде небольших зернистых

клеток правильной округлой формы серого цвета. Лейкоциты в моче пред-

ставлены главным образом нейтрофилами и могут содержаться в неболь-

шом количестве в норме (до 3-5 в поле зрения). Для правильного суждения

об их количестве в осадке мочи следует собрать среднюю порцию мочи

после тщательного туалета промежности или извлекать ее при помощи ка-

тетера. Содержание лейкоцитов мочи выше нормы является патологиче-

ским и называется лейкоцитурией (до 30 лейкоцитов в поле зрения) или

пиурией (более 30 лейкоцитов в поле зрения). Встречаются лейкоцитурия

или пиурия, как правило, при воспалительных заболеваниях почек и моче-

выводящих путей (пиелонефриты, циститы, уретриты, туберкулез почек

и т. д.), незначительное количество лейкоцитов (с большим количеством

белка) может говорить об их почечном происхождении. Для установления

источника лейкоцитурии применяется трехстаканная проба Томпсона.

В первый стакан выделяется самая начальная небольшая порция мочи, во

второй — основная порция мочи, а в третий — ее остаток. Преобладание

лейкоцитов в первой порции указывает на уретрит или простатит, в треть-

ей — на цистит, одинаковое число лейкоцитов во всех порциях свидетель-

ствует о пиелонефрите. Уточнить источник лейкоцитурии возможно с по-

мощью суправитальной окраски осадка мочи по методу Штенгеймера-

Мальбина, позволяющему выявить так называемые клетки гнойного вос-

паления — активные лейкоциты. По мнению авторов, активные лейкоциты

имеют почечное происхождение и представляют собой «живыеª сегменто-

ядерные нейтрофилы, которые под воздействием различных факторов, в

первую очередь гипоосмолярной мочи, изменяют форму и свойства.

Появление эритроцитов в моче носит название гематурия. В зависи-

мости от интенсивности выделения эритроцитов с мочой различают мик-

рогематурию и макрогематурию. При микрогематурии цвет мочи при ее

макроскопическом исследовании не изменяется, а количество эритроцитов

колеблется от единичных до 100 в поле зрения. Если присутствие крови

влияет на окраску мочи, она приобретает цвет «мясных помоевª или ста-

новится темно-красной, а эритроциты густо покрывают все поле зрения и

не поддаются подсчету, то говорят о макрогематурии.

Различают почечную и внепочечную гематурию. Первая бывает при

различных поражениях почек (нефриты, инфаркт почек, опухоль почек и

др.), вторая — при поражениях мочевыводящих путей (мочекаменная бо-

лезнь, цистит, опухоль мочевого пузыря и др.). Дифференциация почечных

и внепочечных гематурий имеет практическое значение. Преобладание в

моче измененных эритроцитов (свободные от гемоглобина) и значительная

протеинурия свидетельствуют о почечном происхождении гематурии.

Наличие в моче большого количества неизмененных эритроцитов при не-

значительной протеинурии (белково-эритроцитарная диссоциация) более

характерно для внепочечной гематурии.

Для уточнения локализации источника гематурии можно использо-

вать так называемую пробу трех сосудов. Пациент при опорожнении моче-

вого пузыря выделяет мочу последовательно в три сосуда. Если кровь об-

наруживается только в первом сосуде, источником гематурии является

уретра. Наличие крови во всех трех сосудах указывает на кровотечение из

почки. Если же гематурия выявляется только в третьем сосуде, то ее ис-

точником чаще всего является мочевой пузырь.

Цилиндры представляют собой белковые или клеточные образова-

ния канальцевого происхождения. Их образованию способствуют кислая

среда мочи (рН = 4-5,8), определенное соотношение осаждаемого и оса-

ждающего коллоидов, а также измененное состояние внутренней поверхно-

сти почечных канальцев. Появление цилиндров в моче называется цилин-

друрией. В осадке мочи встречаются следующие виды цилиндров: гиалино-

вые, зернистые, восковидные, эпителиальные, эритроцитарные, гемогло-

биновые, лейкоцитарные, жироперерожденные, гиалиново-капельные.

Гиалиновые цилиндры — нежные, бледные, почти прозрачные обра-

зования, прямые и извитые концы их закруглены или неправильно обло-

маны. На их поверхности может быть нередко выражена зернистость за

счет клеточного детрита или аморфных солей. Образуются они из белков

сыворотки крови, которые профильтровались в почечных клубочках и не

реабсорбировались в проксимальных канальцах, а также на основе секре-

тируемого эпителием почечных канальцев крупномолекулярного белка.

Зернистые цилиндры — короткие, широкие, состоят из зерен раз-

личной величины. Имеют темный желтоватый или бледно-сероватый цвет.

Они образуются из распавшихся клеток почечного эпителия.

Восковидные цилиндры — грубые, очень толстые, короткие, хорошо

контурированные, с матовым блеском, серовато-желтого цвета, похожего

на цвет воска. Они образуются вследствие дистрофии и атрофии канальце-

вого эпителия.

Эпителиальные цилиндры имеют четкие контуры, состоят из склеен-

ных друг с другом слущенных клеток канальцевого эпителия, еще не под-

вергшихся распаду.

Эритроцитарные цилиндры — желтого цвета, состоят из массы эрит-

роцитов, скопившихся в канальцах при гнойных процессах в почках.

В случае распада лейкоцитов лейкоцитарные цилиндры напоминают зер-

нистые.

Гемоглобиновые цилиндры состоят из продуктов распада гемогло-

бина и имеют бурую окраску. Они обнаруживаются в осадке мочи при раз-

личного вида гемоглобинуриях (переливание несовместимой крови, воз-

действие токсических веществ и др.).

Жироперерожденные цилиндры состоят из гиалина, покрытого кап-

лями жира различной величины. Могут быть широкими, короткими и

длинными, с грубыми и четкими контурами.

Гиалиново-капельные цилиндры образуются, когда на гиалине лежат

матовые капли («серый каракульª).

В нормальной моче могут быть только единичные гиалиновые ци-

линдры. Они встречаются после больших физических нагрузок, при дегид-

ратации организма, в условиях жаркого климата, при работе в горячих це-

хах, при употреблении большого количества белковой пищи.

Гиалиновые цилиндры являются показателями острого течения па-

тологического процесса в почках (острый гломерулонефрит), а в неболь-

шом количестве они встречаются при застойных почках, транзиторных

альбуминуриях. Более серьезное прогностическое значение принято при-

давать зернистым и особенно восковидным цилиндрам. Они встречаются

при тяжелых длительных хронических заболеваниях почек (хронический

гломерулонефрит, амилоидоз почек). Лейкоцитарные цилиндры формиру-

ются при пиелонефритах, туберкулезе почек, опухолях, инфаркте почки.

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

НС сопровождает многие первичные и вторичные заболевания почек,

а в отдельных случаях может выступать как самостоятельная нозологиче-

ская форма. Предложенный впервые в 1940 г. термин «нефротический син-

дромª в настоящее время используется вместо ранее существовавших тер-

минов «нефрозª и «липидный нефрозª, введенных в клиническую практику

соответственно в 1905 г. Ф. Мюллером и 1913 г. Ф. Мунком для обозначе-

ния заболеваний почек, сопровождающихся дегенеративными изменениями

в канальцах. Несколько позже Ф. Фольгард и Т. Фар детально изучили и

описали в виде особой формы нефроза так называемый первичный липоид-

ный нефроз как самостоятельное заболевание почек неизвестной этиологии.

Считалось, что при нефрозе и липидном нефрозе отсутствуют воспа-

лительные изменения в клубочках (гломерулонефрит) и ведущее значение

в патоморфологии этих заболеваний принадлежит дегенеративным изме-

нениям в канальцах (нефроз). Однако многолетние клинические наблюде-

ния за такими пациентами позволили установить, что у них со временем

проявились признаки гломерулонефрита с последующим развитием ХПН и

летальным исходом от азотемической уремии. На вскрытии умерших об-

наруживались гиалиноз и склероз почечных клубочков.

С введением в современную нефрологию методов прижизненной

пункционной биопсии почек и электронной микроскопии окончательно уста-

новлено, что наиболее ранние морфологические изменения при нефрозе и

липидном нефрозе — это воспалительные изменения со стороны почечных

клубочков, т. е. гломерулонефрит. Поражение канальцев наступает позже.

В современной нефрологии общепризнан термин «нефротический

синдромª. Он введен в номенклатуру болезней ВОЗ. Термин «липидный

нефрозª сохраняет свое значение лишь в детской нефрологии для обозна-

чения тех случаев НС, которые возникают как бы беспричинно, первично.

Это так называемый первичный, идиопатический или генуинный липоид-

ный нефроз, у взрослых встречается редко. Возникает он преимуществен-

но у детей младшего возраста и в подавляющем большинстве случаев хо-

рошо поддается лечению глюкокортикостероидными препаратами.

В нефротической практике у взрослых пациентов о липоидном

нефрозе говорят тогда, когда при помощи электронного микроскопа выяв-

ляются лишь минимальные изменения в почечных клубочках с поврежде-

нием либо исчезновением малых отростков (педикул) подоцитов. Во всех

случаях применяется термин «нефротический синдромª.

НС встречается среди пациентов с различными заболеваниями почек

примерно в 20 %. Чаще болеют дети 2-5 лет, у взрослых пик заболеваемо-

сти приходится на 20-40 лет.

По происхождению различают первичный и вторичный НС. Первич-

ный НС является следствием первичных заболеваний почек, среди кото-

рых первое место принадлежит гломерулонефриту, на долю которого при-

ходится 70-80 % и более всех случаев НС.

При вторичном НС почки вовлекаются в патологический процесс

вторично (амилоидоз почек, диабетический гломерулосклероз, нефропатия

беременных, системная красная волчанка, системный склероз, ревматоид-

ный артрит и т. д.).

2,4 % НС встречается при пиелонефрите.

Наиболее распространена и обоснована иммунологическая концеп-

ция патогенеза НС. Иммунные комплексы, осаждаясь на базальную мем-

брану клубочковых капилляров, вызывают повреждения и повышение

проницаемости базальных мембран, нарушая их структуры. Степень по-

вреждения структуры зависит от концентрации иммунных комплексов, их

состава и продолжительности воздействия.

Кроме того, иммунные механизмы активируют клеточные звенья

воспалительной реакции с освобождением гистамина, серотонина, что

приводит к нарушению микроциркуляции в клубочковых капиллярах, про-

цессов фибринолиза и свертывающей способности крови с развитием

внутрисосудистой коагуляции.

Макроскопически почки увеличены в размерах, поверхность их

гладкая, ровная. На разрезе хорошо различается корковое и мозговое ве-

щество почки. Корковое вещество обычно бледно-серое (большая белая

почка), а мозговое — красноватое.

С помощью оптической микроскопии в клубочках обнаруживаются

гиалиновая и жировая дистрофия клеток эпителия капсулы Шумлянского-

Боумена. В эпителии проксимальных и дистальных отделов канальцев

наблюдаются признаки белковой дистрофии.

Ранними признаками данного синдрома следует считать изменение

подоцитов с нарушением структуры базальных мебран клубочков.

НС всегда проявляется однотипно, независимо от причины, вызвав-

шей его. Для его клинической картины характерны:

1) массивная протеинурия;

2) гипо- и диспротеинемия (гипоальбуминемия);

3) гиперлипидемия, в частности гиперхолестеринемия;

4) отеки.

Общий белок в сыворотке крови снижается до 60 г/л, а в тяжелых

случаях — до 40-50 и даже 30-25 г/л. Снижаются альбумины. Весьма ха-

рактерно изменение содержания γ-глобулинов при амилоидозе, системной

красной волчанке и резкое нарастание α₂- и

-глобулинов. Патогенез ги-

перлипидемии при НС окончательно не выяснен и связан:

1) с повышением синтеза липидов в печени;

2) задержкой липидов в сосудистом русле вследствие их высокой

молекулярной массы;

3) понижением метаболизма липидов в результате уменьшения актив-

ности в крови таких ферментов, как лецитин, холестерин, ацилтрансфераза;

4) нарушением метаболической функции почек;

5) снижением уровня альбуминов в крови.

При НС отекают не только веки и лицо, также жидкость скапливает-

ся в перикарде (гидроперикард), в плевральных полостях (гидроторакс), в

брюшной полости (асцит), в подкожной клетчатке (анасарка). Пациенты с

НС жалуются на жажду, сухость во рту, потерю аппетита, головную боль,

неприятные ощущения или тяжесть в области поясницы, реже — тошноту

и рвоту, общую слабость.

Пациенты адинамичны, кожные покровы и слизистые бледные. Не-

редко отмечается шелушение кожи, ломкость ногтей и волос.

Границы сердца в норме, при гидроперикардите смещаются во все

стороны. Частота сердечных сокращений и пульс замедлены, при развитии

сердечной недостаточности возникает тахикардия.

На электрокардиограмме отмечается низкий вольтаж всех зубцов во

всех отведениях.

В легких имеется притупление легочного звука, аускультативно вы-

слушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, которые расценивают как

застойные.

Язык обложен, живот увеличен в объеме вследствие асцита, увели-

чения печени (нарушение кровообращения).

У пациентов отмечается снижение основного обмена веществ, связа-

но это с гипофункцией щитовидной железы. Олигурия является одним из

характерных и постоянных признаков НС, но функция почек сохранена,

плотность мочи нормальная либо повышена до 1,030-1,040 за счет высо-

кой концентрации в ней белка.

В анализе мочи обнаруживаются протеинурия, цилиндрурия с пре-

обладанием гиалиновых цилиндров, тогда как при ХПН цилиндры зерни-

стые и восковидные. Гематурия не характерна для НС.

Со стороны периферической крови наиболее постоянным признаком

НС является ускоренное СОЭ до 60-85 мм/ч. Возможно повышение тром-

боцитов (500-600 тыс.), незначительное снижение эритроцитов и гемогло-

бина. Кроме того, установлено, что НС свойственна гиперкоагуляция крови,

которая может варьировать от небольшого повышения свертывающей спо-

собности до развития диссеминированной внутрисосудистой коагуляции.

Повышение последней сопровождается выпадением фибрина в про-

свет клубочковых капилляров, а также в полости капсулы Шумлянского-

Боумена, что приводит к нарушению микроциркуляции в клубочковых ка-

пиллярах и способствует более быстрому развитию гиалиноза и склероза

клубочков с нарушением функции почек.

НС может протекать по-разному. Выделяют 3 варианта течения НС:

1) эпизодический, или рецидивирующий;

2) персистирующий;

3) прогрессирующий.

Для первого варианта характерна смена рецидивов заболевания, ре-

миссии продолжаются от нескольких месяцев до нескольких лет. Число

рецидивов и ремиссий на протяжении болезни достигает 5-10 и более

(этот вариант течения встречается у 20 % пациентов). При нем гистологи-

ческие изменения в почечных клубочках минимальные — это мембраноз-

ный тип гломерулонефрита.

Второй вариант наиболее часто встречается (примерно у половины

пациентов). Он характеризуется вялым, медленным, но упорно прогресси-

рующим течением. Встречается этот вариант при пролиферативном мем-

бранозном хроническом гломерулонефрите.

Третий вариант, прогрессирующий, предполагает быстрое (в течение

1-3 лет) развитие ХПН.

Течение НС нередко сопровождается развитием осложнений (пневмо-

нии, плевриты, реже периферические флеботромбозы, тромбоэмболии легоч-

ной артерии, тромбы артерий почки с развитием инфаркта, возможны ин-

сульты и тромбозы сосудов головного мозга, пневмококковый перитонит).

СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

Для более раннего выявления и своевременного лечения болезней

почек были разработаны критерии ХБП и созданы рекомендации ДОКИ

(конгресс Американского Общества нефрологов, 2002).

Согласно рекомендациям, ХБП — нозологическое понятие, объеди-

няющее всех пациентов с сохраняющимися в течение трех и более месяцев

любыми патологическими изменениями со стороны почек по данным ла-

бораторных и инструментальных исследований и/или наличием нарушения

функции почек в виде снижения СКФ.

Стадии ХБП определяются согласно СКФ, а не креатинину крови,

т. к. креатинин крови начинает увеличиваться, когда СКФ уменьшается

наполовину от нормальной. То есть гиперкреатинемия наблюдается при

наличии 50 % неработающих нефронов.

Классификация стадий ХБП (2002):

1-я стадия: хроническое заболевание почек проявляется любым

из признаков при сохранении функции почек (СКФ ≥ 90 мл/мин/1,73 м²);

2-я стадия: признаки нефропатии сопровождаются явным сниже-

нием функции почек (СКФ — 89-80 мл/мин/1,73 м²);

3-я стадия: умеренное снижение функции почек

(СКФ до

59-39 мл/мин/1,73 м²);

4-я стадия: тяжелое повреждение функции почек

(СКФ

—

29-15 мл/мин/1,73 м²);

5-я стадия: терминальная стадия ХПН (СКФ

15 мл/мин/1,73 м²).

Соотношение стадий ХБП и ХПН представлено в табл. 3.

Таблица 3

Соотношения стадий ХБП и ХПН (по Н. А. Лопаткику, И. Н. Кучинскому)

Стадии ХБП

Уровень СКФ,

Стадии ХПН

мл/мин/1,73 м²

С1

—

С2

89-60

—

С3а

59-45

Латентная

С3б

44-30

Компенсированная

С4

29-15

Интермиттирующая

С5

Терминальная

САМОКОНТРОЛЬ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ

1. Какой из перечисленных симптомов не относится к мочевому син-

дрому:

а) протеинурия;

в) лейкоцитурия;

д) цилиндрурия?

б) изостенурия;

г) гематурия;

2. С какой целью назначается анализ мочи по Нечипоренко:

а) для определения источника гематурии;

б) для определения источника лейкоцитурии;

в) для выявления степени выраженности мочевого синдрома;

г) для выявления скрытой гематурии и скрытой лейкоцитурии;

д) для проведения дифференциальной диагностики между острым и

хроническим гломерулонефритом?

3. Что понимается под термином «массивная протеинурияª:

а) содержание белка в моче 1 г/л;

б) содержание белка в моче более 2 г/л;

в) содержание белка в моче более 3 г/л;

г) содержание белка в моче более 5 г/л;

д) содержание белка в моче более 10 г/л?

4. Какие цилиндры могут встречаться в моче здорового человека:

а) гиалиновые;

в) восковидные;

д) лейкоцитарные?

б) зернистые;

г) эритроцитарные;

5. Что входит в понятие мочевой синдром:

а) изменение цвета мочи;

г) изменение рН мочи;

б) изменение плотности мочи;

д) изменение суточного диуреза?

в) изменение мочевого осадка;

6. Странгурия — это:

а) болезненное мочеиспускание;

б) учащенное мочеиспускание;

в) увеличение суточного диуреза;

г) преобладание ночного диуреза над дневным;

д) увеличение плотности мочи.

7. Основной функциональной единицей почек является:

а) почечная чашечка;

г) капсула Шумлянского-Боумена;

б) пирамидки почек;

д) почечная лихорадка.

в) нефрон;

8. НС — это:

а) выраженная протеинурия, гипоальбуминемия, гиполипидемия,

отеки;

б) умеренная протеинурия, диспротеинемия, гиперлипидемия, отеки;

в) выраженная протеинурия, гипопротеинемия, гиперлипидемия,

отеки;

г) умеренная протеинурия, дислипидемия, диспротеинемия;

д) выраженная протеинурия, гиперальбуминемия, гиполипидемия.

9. Анализ мочи по Зимницкому выявляет:

а) гипоизостенурию;

в) протеинурию; д) поллакиурию.

б) лейкоцитурию;

г) гематурию;

10. Анализ мочи по Зимницкому назначается:

а) для диагностики гломерулонефрита;

б) для диагностики пиелонефрита;

в) для диагностики уретрита;

г) для диагностики почечной недостаточности;

д) для определения почечной фильтрации.

11. Укажите наиболее частые причины ХПН:

а) первичные и врожденные нефропатии;

б) поражение почек при сосудистых заболеваниях;

в) злоупотребление алкоголем;

г) лекарственные и токсические поражения почек;

д) ожирение.

12. К признакам мочевого синдрома при гломерулонефрите относятся:

а) протеинурия;

в) бактериурия;

д) кристаллурия.

б) эритроцитурия;

г) цилиндрурия;

13. К признакам мочевого синдрома при пиелонефрите относятся:

а) протеинурия;

в) лейкоцитурия;

д) кристаллурия.

б) ацетонурия;

г) цилиндрурия;

14. Укажите известные вам стадии ХПН:

а) относительной компенсации; г) интермиттирующая;

б) компенсированная;

д) терминальная.

в) прогрессирующая;

15. Неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание по-

чек, поражающее почечную паренхиму, преимущественно интерсти-

циальную ткань, лоханку и чашечки называется _________________ .

16. Потенциально обратимое прекращение выделительной функции

почек, приводящее к быстро нарастающей азотемии и тяжелым вод-

ным и электролитным нарушениям, называется ___________________

почечная недостаточность.

17. Симптомокомплекс, развивающийся в результате постепенной ги-

бели нефронов при прогрессирующих заболеваниях почек, называет-

ся_________________________________ почечная недостаточность.

Ответы: 1 — б; 2 — г; 3 — в; 4 — а; 5 — в; 6 — а; 7 — в; 8 — в;

9 — а; 10 — г; 11 — а, б, г; 12 — а, б, г; 13 — а, в, г; 14 — б, г, д; 15 — пи-

елонефрит; 16 — острая; 17 — хроническая.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Основная

1. Внутренние болезни : учеб. для мед. вузов / под ред. А. И. Мартынова,

Н. А. Мухина, В. С. Моисеева. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2001. Т. 1. С. 127-137.

2. Пропедевтика внутренних болезней

: учеб.

/ под ред. В. Х. Василенко,

А. В. Гребенева. 3-е изд. Москва : Медицина, 1989. С. 155-255.

Дополнительная

3. Терапия / под ред. А. Г. Чучалина. Пер. с англ., доп. Москва : ГЭОТАР-

Медиа, 1999. С. 30-41.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений

Мотивационная характеристика темы

Краткие сведения по анатомии и клинической патофизиологии

Основные жалобы при заболеваниях почек

Анамнез болезни

Анамнез жизни

Обследование пациентов с заболеваниями почек

Осмотр пациентов с заболеваниями почек

Пальпация

Перкуссия

Аускультация

Лабораторные методы исследования

Исследования мочи

Микроскопическое исследование осадка мочи

Бактериологическое и бактериоскопическое исследование мочи

Методы функционального исследования почек

Инструментальные методы исследования почек

Обзорная рентгенография

Экскреторная (внутривенная) урография

Ретроградная пиелография

Компьютерная томография

Магнитно-резонансная томография

Почечная артериография

Радиоизотопная ренография

Ультразвуковое исследование

Биопсия

Основные клинические синдромы при заболеваниях почек

Отечный синдром

Определение скрытых отеков

Синдром почечной эклампсии

Синдром острой почечной недостаточности

Синдром хронической почечной недостаточности

Уремическая (терминальная) стадия хронической почечной

недостаточности

Синдром артериальной (почечной) гипертензии

Мочевой синдром

Нефротический синдром

Синдром хронической болезни почек

Самоконтроль усвоения темы

Список использованной литературы