УРОЛОГИЯ. Учебное пособие для студентов лечебного и медико-психологического факультетов медицинских ВУЗов (2009 год)

 

  Главная      Учебники - Разные    

 

поиск по сайту           правообладателям           

 

 

 

 

 

 

 



 

 

УРОЛОГИЯ. Учебное пособие для студентов лечебного и медико-психологического факультетов медицинских ВУЗов (2009 год)

 

 


Методическое пособие подготовлено с целью облегчить студентам 4-го курса медико-психологического и лечебного факультетов подготовку к практическим занятиям по урологии. Пособие будет полезным и для студентов 6-го курса (группы анестезиологов и гинекологов) при изуче-нии отдельных тем.

Темы, разбираемые в пособии, соответствуют темам, включенным в программы по урологии для студентов медико-психологического и ле-чебного факультетов, утвержденных МЗ РБ.

Введение

Урология – самостоятельная клиническая дисциплина, изучающая семиотику, диагностику, лечение и профилактику болезней органов мо-чеполовой системы у мужчин и мочевой системы у женщин. В компе-тенцию урологии входит и ряд хирургических заболеваний надпочечни-ков.

Слово «урология» происходит от латинского слова urina или греческого ouron, что в переводе означает моча и от греческого слова logos – знание. В свободном переводе термин «урология» звучит как наука о моче.

Урология как самостоятельная медицинская дисциплина выделилась и вышла из хирургии в конце XIX века. Родиной современной урологии является Франция.

В Белоруссии первые урологические отделения появились в 50-х го-дах прошлого столетия.

Сегодня считается, что до 30% хирургических вмешательств это уро-логические операции. Все чаще эти операции выполняются различными эндоскопами или с использованием малоинвазивных технологий.

В практической работе клинициста любой специальности приходится встречаться с урологическими больными, поэтому знания в этом разделе клинической медицины необходимы современному врачу.

Настоящее пособие позволит облегчить подготовку к практическим занятиям по урологии студентам медико-психологического и лечебного факультетов медицинских ВУЗов.


Глава 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ И МУЖСКОЙ ПОЛОВОЙ СИСТЕМ


Большинство заболеваний мочевой и мужской половой систем от-личается характерными клиническими проявлениями, знание которых позволит уже в процессе первого контакта с пациентом в большинстве случаев установить, что речь идет именно об урологическом заболева-нии и составить план дальнейшего специального обследования.

Симптомы заболеваний мочевой системы, а у мужчин – и половой си-стемы, чрезвычайно разнообразны. Это продиктовано особенностями анатомии мочевой и мужской половой систем (рис.1-1) и женской моче-вой системы (рис.1-2).

Урологические заболевания проявляются шестью основными груп-пами симптомов: 1) боль, 2) нарушения акта мочеиспускания; 3) каче-ственные и количественные изменения со стороны мочи; 4) патологиче-ские выделения из мочеиспускательного канала и изменения спермы; 5) анатомические изменения наружных мужских половых органов; 6) об-щие проявления заболевания (повышение температуры тела, головная боль, слабость и т.д.).

Боль при заболеваниях мочевой и мужской половой систем, как правило, возникает вследствие растяжения органа или воспаления. Боль может локализоваться только в области пораженного органа, но может и иррадиировать в другие области.

Боль при заболевании почки. Причиной боли является внезапное растяжение лоханки, чашечки или фиброзной капсулы почки, а также воспаление. Боль может быть тупой, локализующейся в реберно-позвоночном углу, или острой, коликообразной в поясничной области с иррадиацией в паховую область, в яичко или половую губу на одно-именной стороне.


image


Рис.1-1.

Мужская мочеполовая система (схема)

1 – надпочечник; 2 – почка; 3 – почечная чашечка; 4 – лоханка почки; 5 – мочеточ-ник; 6 – мочевой пузырь; 7 – мочеиспускательный канал; 8 – предстательная железа; 9 – семенные пузырьки; 10 – семявыносящий проток; 11 – придаток яичка; 12 – яич-ко; 13 – половой член.


Боль при поражении верхних отделов мочеточника аналогична тако-вой при поражении почки. Чувствительные волокна из нижних отделов мочеточника сначала идут в ганглии таза, а затем – в спинной мозг. По-этому боли при поражении нижних отделов мочеточника могут ощу-

щаться в надлобковой области, в проекции мочевого пузыря, половом члене или в мочеиспускательном канале.

image

Рис. 1-2. Мочевая система женщины


Мочеточниковая боль возникает при острой обструкции мочеточника с растяжением его стенок.

Почечная или мочеточниковая колика – один из наиболее сильных видов боли, который может испытывать человек.

Почечная колика возникает только в случае внезапного нарушения проходимости мочеточника, что приводит к резкому повышению внут-рилоханочного, а затем и внутрипочечного давления. Растяжение стенок лоханки почки вызывает раздражение нервных окончаний, нервные им-пульсы поступают в головной мозг и трансформируются в ощущение сильной боли в поясничной области.

Боль при заболеваниях мочевого пузыря возникает при перерастяже-нии мочевого пузыря вследствие нарушения оттока мочи и при воспале-нии мочевого пузыря. Боль локализуется в надлобковой области, при воспалении мочевого пузыря боль может иррадиировать по ходу моче-испускательного канала.

Боль при заболевании предстательной железы возникает в случаях острого воспаления (острый простатит) и локализуется в промежности, в прямой кишке, иррадиирует по ходу уретры и в головку полового члена.

Боли в половом члене появляются при воспалении кавернозных тел (кавернит), при травме полового члена, при уретрите.

Боль в мошонке возникает при заболеваниях яичка или его придатка. Причиной болевых ощущений бывает травма, острое воспаление, острая ишемия яичка (при перекруте семенного канатика или привеска яичка или придатка яичка). В этих случаях боль постоянная и сильная.

При водянке оболочек яичка, варикозном расширении вен семенного канатика, опухолях яичка боли не интенсивные и нарастают постепенно.

Нарушения акта мочеиспускания (дизурические расстройства).

Суточное количество мочи у здорового человека в среднем составляет 1500 мл. Этот объем составляет примерно 75% принятой за сутки жид-кости, оставшиеся 25% выделяются из организма легкими, кожей, ки-шечником. Частота мочеиспусканий за сутки колеблется от 4 до 6 раз. Мочевой пузырь в процессе мочеиспускания опорожняется полностью. Само мочеиспускание длится не более 20 секунд при скорости потока мочи 20-25 мл/сек у женщин и 15-20 мл/сек у мужчин.

Мочеиспускание у здорового человека – акт произвольный, полно-стью зависящий от сознания. Мочеиспускание начинается как только будет дан импульс из центральной нервной системы. Начавшееся моче-испускание может быть произвольно прервано соответствующей коман-дой из центральной нервной системы.

Физиологический объем мочевого пузыря составляет 250-300 мл, но в зависимости от ряда обстоятельств (температура окружающей среды, психо-эмоциональное состояние человека) он может меняться в широких пределах.

Нарушения акта мочеиспускания делят на 2 большие группы: а) нарушения акта мочеиспускания как симптомы раздражения нижних отделов мочевыводящих путей и б) нарушения акта мочеиспускания как симптомы инфравезикальной обструкции (механическое препятствие от-току мочи на уровне мочеиспускательного канала).

Симптомы раздражения нижних мочевыводящих путей включают учащенное и болезненное мочеиспускание, внезапное возникновение повелительного (императивного) позыва к мочеиспусканию (внезапное сильное желание помочиться, при котором удержать мочу иногда не удается), учащенное мочеиспускание по ночам. В последнее время эти симптомы называют симптомами нарушения фазы наполнения мочевого пузыря. Причиной симптомов раздражения является воспалительный процесс в мочевом пузыре, простате, в мочеиспускательном канале. Опухоли, инородные тела, специфическое (туберкулезное) воспаление, лучевая терапия так же могут быть причиной появления симптомов раз-дражения нижних мочевыводящих путей.

Среди симптомов раздражения нижних мочевыводящих путей наибо-лее часто встречается учащенное мочеиспускание – поллакиурия (дневная поллакиурия – более 6 раз в дневное время, ночная поллаки-урия – более 2 раз за ночь). Этот симптом появляется при заболеваниях нижних мочевыводящих путей: мочевого пузыря, мочеиспускательного канала. Объем мочи за каждое мочеиспускание уменьшается, однако общее количество мочи, выделяемое за сутки не превышает нормы. Ча-стота мочеиспусканий может быть значительной, достигая 15-20 раз в сутки и более. Поллакиурия может сопровождаться императивными (по-велительными) позывами к мочеиспусканию. Поллакиурия может отме-

чаться только днем, исчезая ночью и в покое, это часто имеет место при камнях в мочевом пузыре. Ночная поллакиурия (никтурия) часто наблю-дается у больных с опухолями предстательной железы. Постоянная пол-лакиурия может наблюдаться при хронически протекающих заболева-ниях мочевого пузыря. Поллакиурия часто сопровождается появлением боли при мочеиспускании.

Олигакиурия – ненормально редкое мочеиспускание, чаще всего яв-ляется следствием нарушения иннервации мочевого пузыря на уровне спинного мозга (заболевания или повреждения).

Никтурия – преобладание ночного диуреза над дневным за счет уве-личения объема выделяемой мочи и частоты мочеиспусканий. Чаще всего это состояние отмечается при сердечно-сосудистой недостаточно-сти. Образующиеся в дневное время скрытые отеки за счет сердечно недостаточности ночью уменьшаются когда условия для сердечной дея-тельности улучшаются. Поступление в сосудистое русло большего коли-чества жидкости приводит к увеличению диуреза.

Странгурия – затрудненное мочеиспускание в сочетании с учащени-ем его и болью. Чаще всего странгурия наблюдается у больных с патоло-гическим процессом в шейке мочевого пузыря и при стриктурах урет-ры.

Недержание мочи – непроизвольное выделение мочи без позыва к мочеиспусканию. Различают истинное недержание мочи и ложное. Ис-тинное недержание мочи возникает в случае недостаточности сфинктера уретры, при этом анатомических изменений в мочевыводящих путях нет. Истинное недержание мочи может быть постоянным, или может прояв-ляться только в определенных ситуациях (интенсивная физическая нагрузка, кашель, чихание, смех и др.). Ложное недержание мочи наблюдается в случаях врожденных (экстрофия мочевого пузыря, эпис-падия, эктопия устья мочеточника в уретру или во влагалище) или при-

обретенных дефектов мочеточников, мочевого пузыря или уретры (травматические повреждения уретры и мочеточника).

В настоящее время различают несколько типов истинного недержа-ния мочи:

  • стрессовое недержание мочи или недержание мочи при напряжении;

  • ургентное недержание мочи (неудержание мочи) – непроизвольная потеря мочи с предшествующим императивным (безотлагательным) по-зывом к мочеиспусканию;

  • смешанное недержание – сочетание стрессового и императивного недержания;

  • энурез – любая непроизвольная потеря мочи;

    -ночной энурез – потеря мочи во время сна;

  • постоянное недержание мочи, недержание мочи от переполнения (парадоксальная ишурия);

  • другие типы недержания мочи могут быть ситуакционными, напри-мер при половом акте, смехе.

Недержание мочи при напряжении. Развивается как результат нарушения нормальных анатомических отношений между мочевым пу-зырем и мочеиспускательным каналом в силу снижения тонуса мышц та-зового дна и ослабления сфинктеров мочевого пузыря и уретры. При этом повышенное внутрибрюшное давление (смех, кашель, поднятие тяжести и др.) воздействует только на мочевой пузырь, а мочеиспуска-тельный канал оказывается вне действия векторов повышенного давле-ния. В этой ситуации давление в мочевом пузыре оказывается выше внутриуретрального давления, что и проявляется выделением мочи из уретры на протяжении всего времени прока давление в мочевом пузыре не станет ниже давления в уретре.

Неудержание мочи или императивное недержание -невозмож-ность удержать мочу в мочевом пузыре при возникновении позыва к мо-чеиспусканию. Чаще наблюдается при остром цистите, заболеваниях

шейки мочевого пузыря, предстательной железы. Неудержание мочи яв-ляется проявлением гиперактивности мочевого пузыря.

Ночной энурез – недержание мочи возникающее во сне ночью. Наблюдается у детей в силу невротических расстройств или интоксика-ции на почве перенесенного инфекционного заболевания, а так же по причине неполноценности эндокринной системы проявляющейся недо-статочной продукцией антидиуретического гормона. В таких неблаго-приятных условиях происходит диссоциация импульсов в ЦНС и не об-разуются устойчивые связи коры, подкорки и центров спинного мозга при формировании рефлекса на мочеиспускание. В результате этого имеет место недостаточное торможение корой подкорковых центров в ночное время и импульсы, исходящие из мочевого пузыря при его наполнении мочой переключаются на уровне спинного мозга и приводят к автоматическому сокращению мочевого пузыря с мочеиспусканием, не вызывая пробуждения ребенка.

Недержание мочи от переполнения. Недержание мочи от перепол-нения (парадоксальная ишурия) происходит вследствие потери способ-ности мышц мочевого пузыря к сокращениям и пассивного перерастя-жения мочевого пузыря мочой. Перерастяжение мочевого пузыря при-водит к растяжению внутреннего сфинктера мочевого пузыря и недо-статочности наружного сфинктера. В этом случае самостоятельное мо-чеиспускание отсутствует и моча практически постоянно выделяется из уретры по каплям за счет превышения внутрипузырного давления над внутриуретральным. Недержание мочи от переполнения (парадоксальная ишурия) является проявлением декомпенсации детрузора и встречается при инфравезикальной обструкции любого генеза (доброкачественная гиперплазия простаты, стриктуры уретры).

Симптомы инфравезикальной обструкции чаще проявляются симп-томами нарушения опорожнения мочевого пузыря в виде: затрудненного начала мочеиспускания, необходимости натуживания при мочеиспуска-

нии; уменьшения напора и диаметра струи мочи; ощущения неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания; острой или хро-ническая задержка мочеиспускания (непроизвольное прекращение фи-зиологического опорожнения мочевого пузыря); прерывистое выделе-ние мочи.

Затрудненное мочеиспускание – отмечается в случаях наличия пре-пятствия оттоку мочи по уретре. Струя мочи становится вялой, тонкой, напор струи ослабевает вплоть до выделения по каплям, продолжитель-ность мочеиспускания увеличивается. Затрудненное мочеиспускание от-мечается при стриктурах уретры, доброкачественной гиперплазии и раке предстательной железы.

Задержка мочеиспускания (ишурия). Различают острую и хрони-ческую задержку мочеиспускания. Острая задержка мочеиспускания возникает внезапно. Больной не может помочиться при интенсивных по-зывах к мочеиспусканию и интенсивных болях в области мочевого пу-зыря. Острая задержка мочеиспускания чаще возникает в случаях име-ющегося хронического препятствия оттоку мочи (доброкачественная ги-перплазия простаты, камень и стриктура уретры).

Хроническая задержка мочеиспускания развивается у пациентов с ча-стичным препятствием оттоку мочи в мочеиспускательном канале. В этих случаях мочевой пузырь полностью не освобождается от мочи при мочеиспускании и часть ее остается в пузыре (остаточная моча). У здо-ровых лиц после мочеиспускания в мочевом пузыре остается не более 15-20 мл мочи. При хронической задержке мочеиспускания количество остаточной мочи увеличивается до 100, 200 мл и более.


Изменения со стороны мочи.

Количественные изменения.

Полиурия – увеличение суточного объема мочи (более 1,5 литров) в силу повышенного объема употребляемой жидкости, действия диурети-ков, нарушения осморегуляции.

Олигурия и анурия – резкое снижение образования мочи вплоть до прекращения выделения мочи почками. Олигурия – суточный диурез менее 500 мл, анурия – менее 50 мл. Олиго-и анурией сопровождается острая почечная недостаточность, вызванная преренальными, ренальны-ми или постренальными факторами (см. раздел «острая почечная недо-статочность»). В отличие от острой задержки мочеиспускания при ану-рии мочи в мочевом пузыре нет.

Качественные изменения.

Изменения состава мочи и появление в ней патологических примесей выявляемые при лабораторном исследовании.

Лейкоцитурия – увеличенное содержание лейкоцитов в моче, уста-навливаемое микроскопическим исследованием (в норме в общем ана-лизе мочи должно быть не более 5 лейкоцитов в поле зрения микроскопа на малом увеличении).

Эритроцитурия – наличие эритроцитов в моче (в общем анализе мо-чи здорового человека может определяться 0-1 эритроцит в поле зрения микроскопа), выявляемое микроскопическим исследованием (микроге-матурия), или определяемое на глаз окрашивание мочи в красный цвет (макрогематурия). Гематурия может быть начальной (кровь содержится только в первой порции мочи), терминальной (кровь появляется в моче в конце акта мочеиспускания) и тотальной – моча окрашена кровью в про-цессе всего акта мочеиспускания. Гематурия, особенно безболевая – грозный симптом, требующий немедленного обследования пациента с целью исключения злокачественной опухоли в органах мочевой систе-мы. Причинами макрогематурии чаще всего бывают опухоли органов мочевой системы, камни мочевой системы и туберкулез почек и мочевы-водящих путей.

Протеинурия – повышенное содержание белка в моче (более 33 мг в литре мочи).


Патологические выделения из уретры и изменения спермы. Уретроррагия – выделение крови из мочеиспускательного канала вне акта мочеиспускания. Является признаком травмы уретры, воспалитель-ного процесса в уретре, опухоли уретры, инородного тела.

Простаторея – выделение в конце акта мочеиспускания секрета предстательной железы. Это всегда признак хронического простатита.

Аспермия – отсутствие семяизвержения при половом акте.

Азооспермия -отсутствие в эякуляте сперматозоидов. Причиной мо-жет быть непроходимость семявыносящих протоков (экскреторная фор-ма) и нарушенный сперматогенез в ткани яичка (секреторная форма).

Гемоспермия – наличие крови в сперме (причины – воспалительный процесс в придатке яичка, в простате или семенном бугорке, но может быть и при раке простаты и семенных пузырьков).


Анатомические изменения наружным мужских половых органов

Искривление полового члена. Это заболевание чаще всего связано с об-разованием фиброзной бляшки в белочной оболочке полового члена (бо-лезнь Пейрони ). Во время эрекции возникает искривление, в сторону ло-кализации бляшки. Фиброзная бляшка четко определяется при пальпа-ции полового члена.

Фимоз – невозможность обнажить головку полового члена из-за руб-цового сужения крайней плоти (рис. 1-3).

Состояния, сопровождающиеся увеличением размеров мошонки: во-дянка оболочек яичка (гидроцеле) (рис.2-2), варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле) (рис.2-3), острое воспаление яичка (ор-хит), или его придатка (эпидидимит), опухоли яичка.


image

Рис.1-3.

Фимоз. (Вариант хирургического лечения: рассечение крайней плоти для обнажения головки полового члена).


Приапизм – патологически затянувшаяся (более 4-х часов) болезненная эрекция полового члена, не сопровождающаяся половым возбуждени-ем.

Аномалии развития наружных половых органов: отсутствие в мошон-ке одного (крипторхизм) или обоих (анорхизм) яичек.

Гипоспадия – наружное отверстие уретры открывается не на головке, а на стволовой части задней поверхности полового члена. Эписпадия

наружное отверстие уретры открывается на передней поверхности поло-вого члена.


Общие (неспецифические) проявления урологических заболеваний

К этой группе симптомов относятся такие, которые отмечаются не только при заболеваниях мочевой и мужской половой систем, но и при целом ряде заболеваний других органов. К общим симптомам относят-ся: повышение температуры тела, головная боль, потеря массы тела, тошнота и рвота, гинекомастия (увеличение грудных желез) у мужчин.


В результате изучения темы «Клинические проявления заболева-ний органов мочевой и мужской половой систем " студенты должны ЗНАТЬ:

1.Группы симптомов урологических заболеваний. 2.Основные проявления симптомов в группах.


Студенты должны УМЕТЬ:

  1. Выявить симптомы урологических заболеваний и правильно их интер-претировать.

  2. Интерпретировать общий анализ мочи.


Ситуационные задачи по теме "Клинические проявления заболева-ний органов мочевой и мужской половой систем"

Задача 1. Вольной 48 лет, обратился к урологу поликлиники с жало-бами на выделение спермы бурого цвета. При микроскопии спермы от-мечено большое количество эритроцитов.

Возможная причина гемоспермии? Тактика врача в этой ситуации?

Ответ. Гемоспермия -наличие крови в сперме. Причинами гемоспер-мии являются воспалительные процессы в простате, придатках яичек, семенном бугорке. Кроме того, гемоспермия может быть симптомом ра-ка простаты или семенного пузырька. Перечисленные органы должны быть тщательно обследованы (пальпация яичек, придатков, ректальное исследование простаты и семенных пузырьков). Необходимо провести и

специальные исследования. Уретроскопию для оценки состояния семен-ного бугорка и биопсии при необходимости. Проводится исследование крови на простатспецифический антиген (ПСА). Рентгенологическое ис-следование -уретрографию, генитографию.

Задача 2. Больная 40 лет, поступила в клинику с жалобами на отеки под глазами, повышение артериального давления, выделение мочи розо-вого цвета, учащенное болезненное мочеиспускание. На протяжении 2-х месяцев отмечает отсутствие аппетита, похудание. Часто болеет анги-ной. Дважды отметила примесь крови в моче.

Объективно: пульс 70 в мин. ритмичный, напряженный, тоны сердца глухие, АД 190/110 мм рт. ст. Живот мягкий, симптом Пастернацкого положителен с обеих сторон. Пальпируется увеличенная, болезненная левая почка. Дизурия, учащенное мочеиспускание, лейкоцитоз, микро-гематурия, протеинурия, цилиндрурия с преобладанием зернистых ци-линдров.

О каких заболеваниях можно думать?

Ответ. Отеки на лице, повышение артериального давления, болез-ненность при пальпации области почек, выделение эритроцитов с мочой, частые ангины в анамнезе позволяют предположить острый нефрит. Од-нако увеличение в размерах левой почки, выделение крови с мочой, анорексия, снижение веса тела не позволяют исключить и опухоль левой почки, которая пальпируется.

Задача 3. Больной 70 лет поступил в клинику с жалобами на учащен-ное мочеиспускание тонкой струей, необходимость тужиться при моче-испускании, болезненность его, бессонницу вследствие учащенного мо-чеиспускания по ночам. Дважды отмечены эпизоды выделения мочи красного цвета.

Объективно. Живот мягкий. Почки и мочевой пузырь не пальпируют-ся. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Наружные по-ловые органы развиты правильно. При ректальном исследовании: про-

стата гладкая, эластичная, безболезненная, увеличена в размерах, сре-динная бороздка сглажена, слизистая прямой кишки над простатой сме-щается легко. Остаточной мочи 80 мл. Лабораторно: микрогематурия, лейкоцитурия.

Заболеванием какого органа объясняются указанные расстройства?

Ответ. Затрудненное, учащенное мочеиспускание, особенно по но-чам, выделение мочи тонкой, вялой струей, увеличение в размерах про-статы при 80 мл остаточной мочи -характерные признаки доброкаче-ственной гиперплазии предстательной железы (аденома простаты). Од-нако наличие микрогематурии и двукратная макрогематурия в анамнезе требуют исключения опухолевого процесса в мочевой системе.


Контрольные вопросы по теме "Клинические

проявления заболеваний органов мочевой и мужской половой систем"

  1. Патогенез почечной колики.

  2. Анурия и причины их возникновения.

  3. Причины острой задержки мочеиспускания.

  4. Как отличить анурию от острой задержкой мочеиспускания?

  5. Гематурия и ее причины и отличие от уретроррагии.

  6. Что такое фимоз.


Рекомендуемая литература по теме "Клинические проявления забо-леваний мочевых и мужских половых органов"


  1. Савченко Н.Е., Нечипоренко Н.А. Учебно-методическое пособие по урологии. – Минск, 2000. – 239с.

  2. УРОЛОГИЯ (учебник для ВУЗов). (Ред. Н.А. Лопаткин), Москва, 2002. – 516с.

  3. Филиппович В.А. Лекции по урологии. (Пособие для студентов ле-чебного и медико-психологического факультетов). – Гродно, 2008. – 210с.

  4. Чиж А.С., Пилотович В.С., Колб В.Г. Нефрология и урология. – Минск, 2004. – 463с.

    Глава 2. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В УРО-ЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ


    При обследовании урологического больного используется весь арсе-нал диагностических приемов применяемых в настоящее время в меди-цине вообще, а так же ряд специальных методов исследования, разрабо-танных для уточнения состояния именно органов мочевой и мужской половой систем.

    Последовательность использования диагностических приемов при обследовании больных урологического профиля может быть представ-лена следующим алгоритмом:

    1. Общеклиническое обследование больного (оценка жалоб и изучение анамнеза заболевания, физикальное обследование: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).

    2. Лабораторные методы исследования.

    3. Методы лучевой диагностики: а) рентгеновские исследования,

      б) радиоизотопные исследования, в) ультразвуковые исследования,

      г) магнитно-резонансная томография.

    4. Инструментальные методы исследования.

    5. Биопсия и диагностические операции.


      1. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

        Расспрос пациента должен идти по трем основным направлениям:

        Основные жалобы, которые заставили пациента обратиться к врачу. При наличии жалоб больного на боль, уточняется ее характер, локализация и иррадиация. Обращается внимание на частоту мочеиспус-каний днем и в ночное время, диаметр и напор струи мочи, наличие или отсутствие повелительных позывов к мочеиспусканию. При наличии макрогематурии необходимо уточнить, когда впервые появилась кровь в

        моче, были или не были сгустки крови в моче, сопровождалась ли гема-турия болями и если да, то какова была локализация боли. У мужчин необходимо спросить об эрекции полового члена и эякуляции, у женщин необходимо уточнить, нет ли проблем с удержанием мочи.

        Анамнез заболевания и наличие сопутствующих заболеваний. Особый интерес для врача представляет информация о начале заболева-ния, особенностях клинических проявлений до момента обращения к врачу. Уточняются методы и эффективность лечения ранее перенесен-ных заболеваний и характер перенесенных операций на органах моче-вой системы, и частота рецидивов заболевания.

        Сопутствующие заболевания и ранее перенесенные болезни. Необходимо уточнить состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, выявить указания на нарушения в системе гемостаза и эндо-кринной системе, уточнить характер ранее перенесенных операций на других органах.

        После беседы с больным приступают к проведению физикального об-следования больного.


        ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

        Исследование начинается с осмотра больного. При этом осматривает-ся грудная клетка, живот, поясничная область, наружные половые орга-ны у мужчин.

        Уже при осмотре можно оценить общее состояние больного. Бледная с землистым оттенком кожа является признаком распространенной фор-мы злокачественной опухоли, а сухая шелушащаяся кожа с отсутствием тургора часто отмечается у лиц, страдающих хронической почечной не-достаточностью.

        Обращается внимание на состояние питания и выраженность подкож-ной жировой клетчатки. Осматривается туловище пациента. Иногда та-кой осмотр позволяет выявить выпячивание в поясничной, подреберной

        или надлобковой областях. Эти анатомические изменения могут иметь место при больших опухолях почки, гидронефрозе, пионефрозе, увели-ченном мочевом пузыре, острой или хронической задержке мочеиспус-кания. Увеличение окружности талии у мужчины более 94 см, а у жен-щины более 88 см позволяет заподозрить у пациента развитие метаболи-ческого синдрома в силу возрастного или приобретенного дефицита по-ловых гормонов.

        Увеличение грудных желез у мужчин (гинекомастия) свидетельствует о первичном или вторичном гипогонадизме, который может быть вызван опухолями надпочечника, яичка, заболеваниями гипофиза, возрастным вторичным дефицитом андрогенов.

        Различная длина окружности бедер и голеней может указывать на нарушение оттока лимфы или венозной крови из ног. Такая ситуация может наблюдаться при развитии метастазов в тазовых лимфатических узлах (рак мочевого пузыря, рак предстательной железы), что вызывает блок лимфатических сосудов и подвздошных вен.

        При осмотре обращается внимание на рубцы после ранее выполнен-ных операций.

        Осмотр позволяет выявить заболевания и аномалии развития наруж-ным мужских половых органов.

        Покраснение и отек кожи мошонки наиболее часто являются призна-ками воспаления яичка или его придатка (острый орхит или эпидиди-мит).

        Увеличение одной половины мошонки наблюдается при водянке обо-лочек яичка, при опухоли яичка, при пахово-мошоночной грыже, при ва-рикозном расширении вен семенного канатика.


        ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЧЕК

        Почки доступны пальпации только у пациентов астенического тело-сложения, при увеличении размеров почек и при их патологической по-

        движности, а также пари некоторых аномалиях развития. В остальных случаях почки пальпировать не удается в силу особенностей их положе-ния. Почки расположены в верхнебоковых отделах живота относительно высоко в подреберье, забрюшинно. Пальпация почек еще больше за-трудняется при выраженной подкожной жировой клетчатке стенок жи-вота и в случаях хорошо развитых мышц брюшной стенки.

        Значительно увеличенную почку (поликистоз почек, опухоль, гидро-нефроз) иногда можно определить уже при внимательном осмотре паци-ента, и такая почка хорошо доступна пальпации.

        Правая почка расположена ниже левой, поэтому при патологической подвижности почек правая четко пальпируется в вертикальном положе-нии больного. В этих случаях в вертикальном положении почка может определяться даже в подвздошной области.

        Методика пальпации почек. Пальпация почек проводится в гори-зонтальном положении (на спине и на боку) и в вертикальном положе-нии пациента (в положении стоя).

        При пальпации почек в положении больного на спине наиболее раци-ональна следующая техника.

        Врач сидит справа от больного, лицом к нему. Больного просят не-много согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах для расслаб-ления мышц передней брюшной стенки. При исследовании правой почки правая кисть врача располагается в правом подреберье, левая – под 12-м ребром так чтобы кончики пальцев оказались в углу между 12-м ребром и длинным разгибателем спины (костовертебральный угол). Левая кисть смещает поясничную область вперед, в направлении правой кисти, кото-рая углубляется в подреберье. Если в этот момент предложить больному глубоко вдохнуть, то почка несколько сместится по направлению к тазу, что и облегчит ее пальпацию (рис.2-1). При пальпации левой почки пра-вая кисть располагается в правом костовертебральном углу, а левая – в левом подреберье. Техника пальпации левой почки такая же, как и спра-

        image

        ва. При пальпации почек в положении больного на боку руки врача рас-полагаются в тех же областях, что и пальпации почек в положении боль-ного на спине.


        Реберная дуга

        Подвздошная ость

         


        Рис. 2-1

        Методика пальпации правой почки в положении пациента на спине.


        Пальпация почек по описанной методике позволяет, в случаях до-ступности почки для пальпации, определить размеры почки, ее подвиж-ность, болезненность.

        Пальпация почек заканчивается исследованием симптома Пастернац-кого. В положении пациента стоя или сидя врач наносит короткие легкие удары в область реберно-позвоночного угла поочередно с каждой сто-роны. При появлении боли симптом считается положительным. В поло-жении больного на спине также можно проверить симптом Пастернацко-го, расположив руку в области реберно-позвоночного угла на исследуе-мой стороне, и нанося легкие удары пальцами по поясничной области.

        Поколачивание по поясничной области всегда сопровождается силь-ными болями в случае острых заболеваний почки: острый пиелонефрит, острый гломерулонефрит, острое нарушение оттока мочи из почки.

        Увеличение размеров почки, позволяющее определять почку пальпа-торно, может быть вызвано гидронефротической трансформацией ее, развитием опухоли или простой кисты, поликистозом почек, пионефро-зом, гнойником или гематомой в забрюшинном пространстве.

        Опухоль почки, исходящая из нижнего полюса, при пальпации живо-та может определяться как плотное образование, а если оно не смещает-ся, то это может свидетельствовать о местной распространенности опу-холевого процесса.

        Гидронефротически измененная почка пальпаторно определяется как эластичное образование иногда умеренно болезненное, подвижность его ограничена.

        Поликистозные почки всегда значительно увеличены в размерах, имеют эластичную бугристую поверхность, как правило, не смещаются. Пальпация в большинстве случаев безболезненна.

        Необходимо помнить, что пальпируемое образование в правом под-реберье требует исключения патологического процесса в желчном пузы-ре, печени, поджелудочной железе, в печеночном углу толстой кишки, при пальпируемом образовании в левом подреберье необходимо исклю-чить патологический процесс в желудке, селезенке и селезеночном углу толстой кишки.


        ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

        У здоровых лиц опорожненный мочевой пузырь не удается пальпиро-вать через переднюю брюшную стенку, поскольку он расположен за лонным сочленением. Физиологическая емкость мочевого пузыря со-ставляет 300-350 мл. При развитии острой задержки мочеиспускания ка-тетером эвакуируется 500-800 мл мочи, а при развитии хронической за-держки мочеиспускания в мочевом пузыре может находиться 1000 и бо-лее мл мочи. Переполненный мочевой пузырь, при острой задержке мо-чеиспускания, особенно у худых пациентов, четко определяется уже при осмотре живота в виде округлой «опухоли» между лонным сочленением и пупком. При пальпации живота мочевой пузырь определяется в виде округлого, эластичного, резко болезненного образования над лонным

        сочленением. При хронической задержке мочеиспускания пальпация увеличенного мочевого пузыря не вызывает болевых ощущений.

        Определенное значение имеет перкуссия мочевого пузыря. Перкус-сия проводится по средней линии от пупка вниз по направленгию к лон-ному сочленению. В случаях, когда мочевой пузырь не содержит значи-тельного количества мочи, по всей линии перкуссии определяется тим-панит за счет газов в петлях кишечника. При значительном количестве мочи в мочевом пузыре перкуторно над ним отмечается тупой звук. Зона перехода перкуторного тимпанического звука в тупой звук является верхней границей увеличенного мочевого пузыря.


        ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

        Если ранее пациенту не выполнялось ритуальное обрезание или иссе-чение крайней плоти по медицинским показаниям, то для осмотра го-ловки полового члена крайнюю плоть оттягивают по направлению к корню полового члена. При невозможности обнажения головки полового члена имеет место сужение крайне плоти -фимоз (рис. 1-3). При осмотре головки полового члена и крайней плоти можно выявить воспаление внутреннего листка крайней плоти – постит, воспаление головки полово-го члена – баланит или сочетанное воспаление головки и крайней плоти

        -баланопостит.

        Осмотр полового члена позволяет выявить опухоль головки или крайней плоти, парафимоз и приапизм (см. раздел «Острые не воспали-тельны6е заболевания мужских половых органов»).

        Проводится визуальная оценка состояния наружного отверстия урет-ры: локализация на головке, на вентральной (гипоспадия) или дорзаль-ной (эписпадия) поверхности полового члена, признаки воспаления и отек слизистой. При пальпации кавернозных тел можно определить очаги фибропластической индурации полового члена (болезнь Пейрони )

        – плотные бляшки в белочной оболочке и распространяющиеся вглубь

        пещеристых тел, что может вызывать искривление полового члена во время эрекции.

        Отек и резкая болезненность полового члена говорит об остром ка-верните (острое воспаление кавернозных тел).


        ИССЛЕДОВАНИЕ МОШОНКИ И ЕЕ ОРГАНОВ

        Осмотр мошонки и ее органов должен проводиться в вертикаль-ном и горизонтальном положении больного. При осмотре оцениваются размеры и форма мошонки, цвет кожи. Воспалительные процессы при-датка яичка и яичка сопровождаются покраснением кожи мошонки и ис-чезновением складчатости за счет отека. Значительное увеличение мо-шонки в размерах может определяться при водянке оболочек яичка, па-хово-мошоночной грыже, опухолях яичка или при посттравматической гематоме мошонки. Вынести суждение о характере содержимого в мо-шонке можно при помощи диафаноскопии (просвечивание мошонки проходящим светом).

        Пальпация яичек проводится тремя пальцами: большим, указатель-ным и средним. Отмечается наличие или отсутствие яичек(ка) в мошон-ке, оценивается консистенция, размеры, болезненность. Отсутствие од-ного или обоих яичек в мошонке может быть проявлением одно-или двустороннего крипторхизма -задержки яичка на пути его миграции из забрюшинного пространства в мошонку в эмбриональном периоде.

        В норме яички находятся на дне мошонки.

        При опухолевом поражении яичко увеличено, бугристое, плотное, но безболезненное.

        Накопление жидкости между висцеральным и париетальным листка-ми влагалищной оболочки яичка приводит к увеличению половины мо-шонки, что определяется как водянка оболочек яичка (рис.2-2). Исследо-вание увеличенной половины мошонки при водянке оболочек в прохо-дящем свете позволяет отметить четкое просвечивание, что подтвержда-

        ет наличие в оболочках прозрачной жидкости. Если просвечивание не наблюдается, то это говорит или о наличии в оболочках яичка крови, гноя, или речь идет о грыже или опухоли.

        image

        Рис.2-2.

        Водянка оболочек яичка (гидроцеле).


        Маленькое, тестоватой консистенции, яичко (гипоплазия, атрофия) отмечается в отдаленном периоде после перенесенной травмы, воспале-ния, перекрута семенного канатика или при синдроме ранней недоста-точности гонадотропинов.

        Пальпация позволяет выявить варикоцеле -варикозное расшире-ние вен семенного канатика (рис.2-3). Чаще всего варикоцеле бывает ле-восторонним. При пальпации мошонки в вертикальном положении больного над яичком, а при выраженной степени процесса, окружая его, определяется клубок расширенных вен гроздьевидного сплетения. Вари-коцеле в некоторых случаях может оказаться причиной мужского бес-плодия.


        image


        а б в


        Рис. 2-3. Классификация варикоцеле:

        а – варикоцеле I степени, б – варикоцеле II степени; в – варикоцеле III степени.


        ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

        Пальпация предстательной железы проводится через прямую кишку (пальцевое ректальное исследование предстательной железы) и это ис-следование является завершающим и обязательным при физикальном обследовании каждого пациента мужского пола (рис.2-4). Исследование чаще всего проводится в коленно-локтевом положении больного, но может быть проведено и в положении больного на боку с приведенными к животу бедрами или в положении больного с наклоненным вперед ту-ловищем. Исследование проводится в перчатке указательным пальцем, густо обработанным вазелином или глицерином.

        Предстательная железа пальпируется через переднюю стенку пря-мой кишки на несколько сантиметров выше сфинктера. Оцениваются форма, размеры, консистенция, состояние поверхности, чувствитель-ность, подвижность слизистой прямой кишки над простатой.


        image


        Рис. 2-4

        Пальцевое исследование предстательной железы через прямую кишку.


        Нормальная предстательная железа имеет массу до 20 граммов. Длина железы около 3,5 см, ширина до 4-х см. Границы железы четкие, консистенция тугоэластическая. При пальпации железы определяется междолевая бороздка, которая условно делит предстательную железу на левую и правую доли. Значительное увеличение предстательной железы, однородная тугоэластическая консистенция и сглаженность междолевой бороздки являются характерными признаками доброкачественной ги-перплазии простаты.

        Очаги уплотнения в предстательной железе могут быть результатом развития рака предстательной железы, поствоспалительных изменений, туберкулезного процесса.

        В случаях распространенного рака предстательной железы последняя становится бугристой, плотной, границы железы не четкие (признаки прорастания опухоли за пределы капсулы простаты).


      2. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Анализы крови. Клинический анализ крови позволяет определить

        содержание гемоглобина и эритроцитов, лейкоцитов и лейкоцитарную формулу, скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Биохимический анализ крови дает информацию о содержании мочевины и креатинина в сыво-ротке крови, билирубина, холестерина, общего белка и его фракций,

        глюкозы. Для более точной оценки состояния функции почек и метабо-лических сдвигов при мочекаменной болезни проводятся сложные био-химические тесты. Определяется кислотно-основное состояние крови, ферментный и электролитный состав крови и мочи, рассчитывается кли-ренс креатинина. В диагностике злокачественных опухолей широко ис-пользуется определение опухолевых маркеров: простат-специфический антиген (при раке простаты) α-фетопротеи, хорионический гонадотропин (при злокачественных опухолях яичка).

        Анализы мочи. За сутки здоровый человек выделяет 800-1500 мл мочи. Суточное количество мочи может увеличиваться или уменьшаться в зависимости от различных физиологических или патологических со-стояний.

        При лабораторном исследовании мочи измеряется ее количество, исследуются ее физические свойства и изучается микроскопическая кар-тина осадка мочи. Исследованию подвергают среднюю порцию мочи по-сле тщательного туалета головки члена у мужчин и промежности у женщин.

        Цвет мочи. Нормальная моча имеет соломенно-желтый цвет в силу наличия в ней пигментов. Цвет мочи может меняться при различ-ных патологических процессах в мочевой системе, а так же при употреб-лении пищевых красителей и некоторых лекарственных препаратов. Мутность мочи может быть вызвана примесями солей, слизи, гноя. Красный цвет мочи чаще всего вызван попаданием в нее крови, миогло-бина или свободного гемоглобина при гемолизе.

        Относительная плотность мочи. Относительная плотность мочи зависит от количества растворенных в моче веществ: мочевины, мочевой кислоты, креатинина, различных солей. На протяжении суток плотность мочи у здорового человека колеблется в значительных пределах (в норме от 1005 до 1025), что зависит от питьевого режима. Прием значительного количества жидкости вызывает снижение плотности мочи.

        При исследовании мочи обязательно определяется содержание бел-ка и глюкозы, которой в моче здоровых лиц быть не должно. Глюкозурия чаще всего является следствием сахарного диабета.

        Здоровый человек может выделять с мочой за сутки 50-100 мг бел-ка. В общем анализе мочи содержание белка в норме не должно превы-шать 0,033 г/л.

        Исследование осадка мочи позволяет выявить наличие фор-менных элементов крови (лейкоциты и эритроциты), эпителиальных клеток, цилиндров, кристаллов солей, бактерий.

        Как уже отмечалось в главе I, у здорового человека в общем анали-зе мочи не должно быть более 5-ти лейкоцитов в поле зрения (малое увеличение микроскопа), 0-1 эритроцит в поле зрения микроскопа, при отсутствии клинических признаков заболевания, может расцениваться как норма.

        Повышенное содержание лейкоцитов в моче обозначается терми-ном «лейкоцитурия», появление в моче эритроцитов обозначается как

        «эритроцитурия». Лейкоцитурия свидетельствует о воспалительном процессе в органах мочевой или мужской половой систем. Эритроциту-рия появляется при опухолевых поражениях мочевой системы, повре-ждениях слизистой мочевых путей любого происхождения и целом ряде системных заболеваний, вовлекающих капиллярную сеть клубочков не-фронов.

        При урологических заболеваниях цилиндры в моче появляются крайне редко, причем только гиалиновые. Цилиндрурия – признак гло-мерулонефрита, а также нефротоксического действия лекарственных препаратов. Цилиндрурия может быть истинной и ложной. К истинным цилиндрам относятся гиалиновые, зернистые и восковидные, к ложным

        – цилиндры из солей мочевой кислоты, миоглобина, бактерий.

        Моча здорового человека стерильна. Бактерии в моче появляются при развитии инфекционного процесса в мочевой системе или при про-

        хождении бактерий через почечный фильтр в случаях локализации ин-фекционного очага вне мочевой системы, а так же при контаминации мочи в случае неправильно проведенном сборе мочи.

        В общем анализе мочи отражается сам факт наличия микроорга-низмов (бактериоскопический метод исследования). Идентификация микроорганизмов проводится бактериологическим способом (методом посева мочи на питательные среды).

        В случаях хронически протекающего воспалительного процесса в почках и в случаях системных хронически протекающих заболеваний могут использоваться и другие методы исследования мочи.

        Более точные данные о количестве форменных элементов в моче получают при использовании количественных методов определения лей-коцитов, эритроцитов и цилиндров в осадке мочи.

        Метод Каковского–Аддиса – подсчет лейкоцитов, эритроцитов, эпителиальных клеток и цилиндров в суточном количестве мочи. В нор-ме в суточном количестве мочи должно быть не более 2.000.000 лейко-цитов, 1.000.000 эритроцитов и 20.000 цилиндров.

        Метод Амбурже – подсчет форменных элементов в минутном объеме мочи собранной в течение 3-х часов. В норме в минутном объеме мочи должно быть не более 3500 лейкоцитов и 1000 эритроцитов.

        Метод Нечипоренко -содержание форменных элементов в 1 мл мочи. В 1 мл мочи у здорового человека содержится не более 2000 лей-коцитов, 1000 эритроцитов и 20 гиалиновых цилиндров.

        Для выявления бактериальной флоры производят посевы мочи на различные питательные среды.

        Любое отделяемое из мочеиспускательного канала должно подвер-гаться исследованию. Оно позволяет выявить лейкоциты, различные микроорганизмы (гонококки и др.) и простейших (трихомонады).

        В диагностике заболеваний предстательной железы большое зна-чение имеет микроскопия секрета предстательной железы, получаемо-

        го для исследования путем массажа простаты. Количество лейкоцитов в секрете предстательной железы не должно превышать 10 клеток в поле зрения микроскопа.

        Оценка функционального состояния почек проводится по результатам пробы Зимницкого (измерение объема и относительной плотности мо-чи в восьми 3-часовых порциях мочи собранной в течение суток, разница между максимальным значением плотности мочи и минимальным в в восьми порциях мочи не должна быть менее 10 ед.) и таким показателям как клубочковая фильтрация (норма 120-130 мл/мин) и канальцевая реабсорбция (норма 98-99%). Снижение клубочковой фильтрации и ка-нальцевой реабсорбции свидетельствует о почечной недостаточности.

        Оценка функционального состояния яичек проводится по результатам микроскопии спермы (спермограмма) и исследования тестостерона в крови. (см. главу «Клиническая андрология»).

        Большое значение в урологии имеют цитологические исследова-ния. Этот вид исследований позволяет диагностировать опухолевые по-ражения. Цитологическому исследованию подвергаются моча и спирто-вые смывы из полых органов мочевой системы, пунктаты опухолей, маз-ки-отпечатки с поверхности опухолевой ткани. Основной задачей цито-логического исследования материала является обнаружение раковых клеток.


      3. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТО-ДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В УРОЛО-

ГИИ

Для оценки состояния органов мочевой системы и лечения некоторых заболеваний широко используется ряд инструментов и оптических при-боров -эндоскопов. Сюда относятся различные катетеры для катетери-зации мочевого пузыря и мочеточников, бужи для проведения в мочеис-пускательный канал или мочеточник, эндоскопы для осмотра внутрен-ней поверхности уретры, мочевого пузыря и мочеточника, а также для

выполнения целого ряда различных диагностических и лечебных мани-пуляций.

Наиболее частыми диагностическими и лечебными процедурами, применяемыми в урологии являются:

  1. Катетеризация мочевого пузыря.

    1. Гибкими катетерами.

    2. Металлическим катетером (у мужчин и у женщин).

  2. Ирригационная уретроскопия.

    1. Для диагностики доброкачественной гиперплазии и склероза простаты, стриктур уретры, опухолей уретры и рака простаты.

    2. При камнях и инородных телах уретры.

  3. Цистоскопия (без или с использованием видеосистемы).

    1. Опухоли мочевого пузыря (осмотр и биопсия).

    2. Гематурия (для установления источника поступления крови).

    3. Камни и инородные тела мочевого пузыря (диагностика и удаление).

  4. Катетеризация или стентирование мочеточников.

  5. Уретероскопия с использованием гибкого или жесткого уретероскопа:

  1. Камни и инородные тела мочеточников.

  2. Опухоли мочеточника.


    Значение инструментальных исследований при урологических заболеваниях

    Высокий уровень современной урологии был бы невозможен без применения инструментальных методов исследования. Приведенные выше инструментальные методы обследования используются при боль-шинстве заболеваний верхних и нижних мочевыводящих путей.

    Уретроскопия и цистоскопия используются при обследовании больных с заболеваниями мочеиспускательного канала и мочевого пузы-

    ря. При осмотре мочеиспускательного канала и мочевого пузыря уста-навливается характер заболевания и намечается план лечения.

    Для оценки состояния мочеиспускательного канала используется эн-доскоп, называемый уретроскопом. Уретроскоп вводится в мочеиспуска-тельный канал при постоянном нагнетании в уретру прозрачной сте-рильной жидкости. Просвет уретры расширяется, что позволяет хорошо осмотреть поверхность слизистой и свободно провести инструмент до области внутреннего отверстия уретры (рис. 2-5).

    image

    Рис. 2-5.

    Уретроскопия. Видна средняя доля (показана стрелкой) гиперплазированной про-статы, вдающаяся в просвет мочевого пузыря. Резкое расширение сосудов слизистой.


    Осмотр внутренней поверхности мочевого пузыря выполняется эндоскопом, который называется цистоскоп. Цистоскоп вводится в мо-чевой пузырь по мочеиспускательному каналу. У мужчин процедура проводится под наркозом или местной анестезией. Мочевой пузырь за-полняется прозрачной стерильной жидкостью в объеме 200-250 мл для того чтобы расправить стенки мочевого пузыря. По световоду в мочевой пузырь подается свет, что позволяет хорошо осмотреть поверхность слизистой.

    Диагностика опухолей мочевого пузыря с получением максимально полной информации не возможна без цистоскопии. Это исследование позволяет не только увидеть опухоль в мочевом пузыре, но и определить особенности опухолевого поражения слизистой, локализацию опухоли по отношению к устьям мочеточников, а также получить кусочек опухо-левой ткани для гистологического исследования. От данных цистоско-пии с последующим гистологическим исследованием и определением глубины прорастания опухоли в стенку пузыря, во многом зависит объем оперативного вмешательства (трансуретральная резекция (ТУР) или от-крытая операция).

    Хромоцистоскопия -метод, дающий возможность не только осмотреть мочевой пузырь, но и выяснить проходимость мочеточников, а также приблизительно оценить функцию почек.

    Техника исследования. В мочевой пузырь вводится цистоскоп, осмат-ривается слизистая мочевого пузыря и обнаруживаются устья мочеточ-ников. Затем больному внутривенно вводится 5 мл 0,4% раствора инди-гокармина. Индигокармин выводится почками и быстро попадает в мочу окрашивая ее в синий цвет. После окончания введения индигокармина врач отмечает время окончания введения препарата и продолжает через цистоскоп следить за устьями мочеточников. При хорошей функции по-чек и проходимости мочеточников индигокармин выделятся через 3-5 минут. При наблюдении за устьями мочеточников отмечается выделение струйки мочи окрашенной в синий цвет (рис. 2-6).


    image


    Рис.2-6.

    Хромоцистоскопия. В поле зрения цистоскопа виден участок слизистой мочевого пу-зыря с устьем мочеточника, из которого выделяется окрашенная индигокармином в синий цвет струйка мочи. (По А.П. Фрумкину, 1954)


    Время, через которое индигокармин после внутривенного введения начинается выделяться из каждого устья, фиксируется врачом. У боль-ных с нарушением функции почек или при нарушенной проходимости мочеточников индигокармин не выделяется вообще или выделение его запаздывает.

    Катетеризация мочеточников может быть односторонней и двусто-ронней. Различают катетеризацию диагностическую, лечебную и лечеб-но-диагностическую.

    Катетеризация мочеточников проводится следующим образом. В мо-чевой пузырь вводится катетеризационный цистоскоп, обнаруживаются устья мочеточников. Через цистоскоп проводится мочеточниковый кате-тер и под визуальным контролем катетер вводится в нужное устье моче-точника и далее продвигается на необходимую высоту.

    Односторонняя диагностическая катетеризация производится при вы-полнении ретроградной уретеропиелографии, для установления уровня препятствия в мочеточнике.

    Двусторонняя диагностическая катетеризация применяется для раз-дельного сбора мочи из почек при билатеральном поражении, для реше-ния вопроса о стороне большего поражения или для определения сторо-ны поражения при бессимптомной лейко-или эритроцитурии.

    Односторонняя лечебная катетеризация проводится для купирования почечной колики и восстановления пассажа мочи из почки при остром обструктивном пиелонефрите.

    Двусторонняя лечебная катетеризация лоханок применяется при ану-рии на почве обструкции обоих мочеточников конкрементами и при остром двустороннем пиелонефрите беременных для восстановления от-тока мочи из почек.

    В настоящее время широко применяется так называемое внутрен-нее дренирование лоханки почки с помощью самоудерживающихся ка-тетеров-стентов. Такой катетер на лоханочном и на пузырном концах имеет завитки, которые и удерживают катетер в лоханке и, соответ-ственно, в мочевом пузыре длительное время. По сравнению с мочеточ-никовыми катетерами стенты удобны тем, что будучи установленными в систему лоханка-мочеточник-мочевой пузырь, они не контактирует с внешней средой, что исключает инфицирование мочевых путей внешней микрофлорой.

    В диагностике заболеваний верхних мочевыводящих путей и почек большое значение имеет уретероскопия и пиелоскопия (рис. 2-7).

    Применение современных жестких и гибких уретеропиелоскопов позво-ляет не только осмотреть мочеточник и всю чашечно-лоханочную си-стему почки, но и выполнить биопсию или провести дробление камня контактным методом. Гибкие уретеропиелоскопы значительно облегча-ют лечение больных с почечной коликой, вызванной конкрементами.


    image


    Рис. 2-7. Уретеропиелоскопия.

    Жесткий уретероскоп введен по просвету мочеточника в лоханку правой почки.


    1. ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ В УРОЛОГИИ

      В настоящее время используются следующие методы визуализации органов мочевой и мужской половой систем:

      1. Рентгеновские исследования

        1. обзорная рентгенография,

        2. рентгеноконтрастные исследования,

        3. рентгеноконтрастные исследования сосудов,

        4. рентгеновская компьютерная томография,

        5. инвазивные рентгеновские исследования.

      2. Радионуклидные исследования.

      3. Ультразвуковые исследования.

      4. Магнито-резонансная томография.


Рентгеновские методы исследования мочевыводящих путей

Рентгенологическое обследование урологического больного должно начинаться с обзорного снимка мочевой системы (обзорная урограмма). При интерпретации обзорной урограммы должно учитываться состояние костного скелета, контуры поясничных мышц, контуры почек, их распо-ложение, форма, величина. Отмечаются тени подозрительные на кон-кременты в проекции почек и мочевыводящих путей (рис. 2-8).

image

Рис.2-8.

Обзорная рентгенограмма мочевой системы (обзорная урограмма).


Экскреторная урографии -получение изображения полых органов мочевой системы (лоханки почек, мочеточники, мочевой пузырь) на рентгеновской пленке после поступления в них мочи, содержащей рент-геноконтрастное вещество, которое было введено внутривенно.

Техника исследования. Больной укладывается на рентгеновский стол и выполняется обзорная урограмма. Затем внутривенно пациенту вво-

дится контрастное вещество (20-40 мл одного из водорастворимых кон-трастных веществ: урографин, верографин, уротраст, омнипак или уль-травист). Рентгеновские снимки мочевой системы выполняются через 7 и 15 минут после введения контрастного вещества (рис. 2-9). В случае необходимости рентгенограммы могут выполняться и в более позднее время после введения контрастного вещества – отсроченные снимки (2-10).

image

Рис. 2-9.

Экскреторная урограмма. Снимок выполнен на 15 минуте после внутривенного вве-дения контрастного вещества. Контрастированы лоханки почек и мочеточники. Анатомическое состояние чашечно-лоханочных систем почек и мочеточников нор-мальное.


Внутривенное введение рентгенконтрастных веществ может вызвать развитие аллергических реакций вплоть до анафилактического шока. Это требует готовности персонала оказать адекватную помощь пациенту. Возможность подобного рода осложнений ставит экскреторную урогра-фию в ряд врачебных процедур, т.е. врач должен присутствовать при выполнении этого исследования.


image


Рис. 2-10.

Экскреторная урограмма с нисходящей цистограммой. Снимок выполнен через 40 минут после внутривенного введения контрастного вещества. Выраженное расшире-ние чашечно-лоханочных систем обеих почек и обоих мочеточников -двусторонний гидроуретеронефроз из-за хронической задержки мочеиспускания, вызванной ин-фравезикальной обструкцией.


Ретроградная уретеропиелография. Исследование состоит из двух ча-стей: эндоскопической и рентгеновской. После цистоскопии в устье мочеточника, подлежащего исследованию, проводится мочеточниковый катетер на необходимую высоту. В просвет мочеточника и чашечно-лоханочную систему почки по катетеру вводится контрастное вещество и выполняются рентгеновские снимки или проводится рентгеноскопия исследуемой почки (рис. 6-3).

При наличии препятствия в мочеточнике контрастное вещество выше него не проходит.

Цистография. рентгеновское исследование мочевого пузыря с ис-пользованием контрастного вещества (рис. 2-11). Водорастворимое кон-трастное вещество вводится в мочевой пузырь по катетеру (ретроград-

ная цистография) или попадает в мочевой пузырь с мочой после внутри-венного введения контрастного вещества (нисходящая цистография).


image


а


image

б

Рис. 2-11.

Ретроградные цистограммы.

а) снимок сделан в горизонтальном положении больной, б) снимок в вертикальном положении той же больной (патологическое смещение мочевого пузыря вниз (цисто-целе), нижний контур пузыря находится ниже лонного сочленения).

Ретроградная уретрография. Для изучения состояния передней уретры (участок уретры от наружного отверстия до наружного сфинкте-ра) может быть применена ретроградная уретрография. В мочеиспуска-тельный канал шприцем вводится контрастное вещество и выполняется рентгенограмма. Исследование позволяет выявить сужения уретры, ди-вертикулы, опухоли.

Рентгеновские исследования сосудистой системы

Рентгено-контрастные сосудистые исследования проводятся с целью визуализации артериальной и венозной систем почек (артериальная и венозная фазы исследования), а поздние фазы исследования позволяют оценить состояние паренхимы почки (паренхиматозная фаза) и ее ча-шечно-лоханочной системы (экскреторная урограмма).

В зависимости от задач исследования контрастное вещество вво-диться в аорту (аортография) или непосредственно в почечную артерию (селективная почечная артериография) по катетеру, проведенному через бедренную артерию (методика Сельдингера). После введения контрастно-го вещества выполняется серия рентгенограмм (рис. 2-12, 2-13 и 2-14).

image

Рис. 2-12. Селективная левосторонняя почечная артериограмма. Очаг патологической васкуляризации (показан стрелкой) в среднем сегменте почки – рак почки.


image

Рис. 2-13.

Правосторонняя селективная почечная артериограмма.

В нижнем сегменте правой почки гиповаскулярный очаг с отдельными патологиче-скими сосудами – рак почки.


image

Рис. 2-14.

Правосторонняя селективная почечная артериограмма (паренхиматозная фаза исследова-ния с контрастьированием почечных вен).

Гиповаскулярное образование в верхнем полюсе правой почки (линией отмечен диаметр образования).

Рентгеновская компьютерная томография

Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) при обследова-нии плановых урологических больных является исследованием резерва, т.е. используется для подтверждения или уточнения данных, получен-ных рутинными методами исследований (УЗИ, экскреторная урогра-фия). Только у больных с травмами РКТ является первичным исследо-ванием, позволяющим сразу получить максимально полную информа-цию о состоянии всех внутренних органов пострадавшего.

С помощью РКТ получают изображение поперечных срезов любого отдела тела человека, позволяющие судить о топографии органов, ло-кализации, характере и протяженности патологического очага, взаимо-связь этого очага с окружающими органами и тканями и получать, та-ким образом, двухмерное изображение исследуемой области.

При выполнении спиральной рентгеновской компьютерной томо-графии с обработкой изображения специальными компьютерными программами, можно получить и трехмерное изображение исследуемо-го органа.

Наибольшее значение РКТ имеет в диагностике опухолей почек.

Солидные опухоли имеют неоднородную плотность, могут содер-жать кальцинаты и очаги некроза и выглядят в виде округлого образо-вания в паренхиме. На томограммах отмечается деформация внешнего контура паренхимы почки (рис. 2-15), или деформация почечного сину-са за счет опухолевого узла. После введения контрастного вещества отмечается не одинаковое контрастирование неизмененной почечной ткани по сравнению с тканью опухолевого узла (рис. 2-16).

РКТ выполняется и при обследовании больных раком мочевого пу-зыря или простаты. Исследование позволяет определить распростра-нение опухоли на соседние органы и ткани.

Значительно расширились разрешающие возможности исследования после внедрения в практику так называемой спиральной компьютерной

томографии. Спиральный томограф позволяет получить изображение исследуемых органов как в двух-, так и в трехмерном изображении, причем всë исследование занимает не более 2-х минут (Рис. 2-17 а-в)

image

Рис.2-15.

Рентгеновская компьютерная томограмма почек (поперечный срез).

В среднем сегмента правой почки опухолевый узел с плотностью жировой ткани (обозначен штрихом) -ангиомиолипома.

image

Рис.2-16.

Рентгеновская компьютерная томограмма левой почки с контрастным усилением. В паренхиме почки очаг пониженной плотности – доброкачественная опухоль ангио-миолипома.


image

Рис. 2-17 а.

Спиральная рентгеновская томография почек, выполненная после внутривенного введения контрастнтого вещества (экскреторная урограмма). В среднем сегменте правой почки киста, мелкие кисты в паренхиме левой почки (двухмерное изображе-ние).

image

Рис. 2-17 б.

Спиральная рентгеновская томография почек того же больного. Исследование вы-полнено с контрастным веществом в программе трехмерного изображения объекта (прямая проекция). Четко видны артерии почек, проксимальные отделы почечных вен и лоханки. Киста в правой почке не определяется.


image

Рис. 2-17 в.

Трехмерное изображение почек того же больного (вид справа). Четко видны аорта, правая почечная артерия, по свободному краю правой почки определяется очаг из-мененной почечной ткани -киста.


Радионуклидные исследования

Радионуклидные исследования почек основаны на регистрации ра-диоактивности над областью почек после внутривенного введения ве-ществ меченных радиоизотопами технеция (99Tcm-пертехнетат) или йо-да (131I).

Современные электронные гамма-камеры позволяют получить ин-формацию не только о строении и положении почек, но и о функции каждой почки в отдельности по степени распределения изотопов в ткани почек и выведению их с мочой (динамическая нефросцинтиграфия). На экране монитора гамма-камеры можно наблюдать прохождение изотопа по почкам и продвижение его по мочевыводящим путям, что фиксирует-ся компьютером и выводятся на монитор, на бумажный или электрон-ный носитель (рис. 2-18). На нефросцинтиграммах четко выявляются опухолевые узлы, очаги некроза и атрофии почечной ткани.


image


а r

Рис.2-18.

а -динамические нефросцинтиграммы;

r -компьютерные ренограмма и цистограмма при неизмененной функции почек (хорошая проходимость мочеточников, нормальное накопление изотопа в мочевом пузыре).


Кроме фиксации пространственного изображения накопления изото-па тканью почек и его выведения по мочевыводящим путям, гамма-камера проводит цифровой анализ динамики радиоактивности и еë вре-менных изменений для каждой почки, что отражается в виде ренографи-ческих кривых -компьютерных ренорадиограмм и цистограмм (рис.2-18а).

Можно выполнить и изолированную ренографию, получая реногра-фические кривые, отражающие только функциональное состояние почек без их пространственного изображения (рис. 2-19).

Сцинтиграфия костей скелета позволяет четко определить очаги повышенного накопления радиофармпрепарата при метастазах злокаче-ственных опухолей (рис. 2-20).

image

Рис.2-18а.

Динамические нефросцинтиграммы (а) и кривые компьютерных ренограмм и ци-стограммы (r).

А -нормальная функция почек с хорошей проходимостью мочеточников (типич-ные ренографические кривые и кривая реноцистограммы).

Б -обструкция мочеточников с резким замедлением поступления мочи в мочевой пузырь, отсутствие кривой реноцистограммы.

image

Рис. 2-19.

Ренограммы больного с опухолью левой почки (rs) до операции (а), через месяц по-сле резекции почки (б) и через 6 месяцев после операции (в).

Резкое ухудшение функции оперированной (левой) почки через месяц (б) и пол-ное восстановление функции через 6 месяцев после операции (в).


image

Рис. 2-20.

Динамическая сцинтиграмма костей скелета. Очаги повышенного накопления ра-диофармпрепарата в костях таза и поясничном позвонке (L3) -метастазы рака про-статы.


Ультразвуковая диагностика

Ультразвуковое исследование -УЗИ) основана на регистрации с по-мощью радиоэлектронной аппаратуры сигналов, отраженных на грани-цах тканей и органов, отличающихся своими акустическими параметра-ми (скоростью распространения в них ультразвуковых волн, коэффици-ентами поглощения и отражения).

УЗИ позволяет получить данные о размерах, глубине расположения, взаимоотношениях нормальных органов и тканей, а также о локализа-ции, величине и структуре патологических изменений в них.

Особое значение УЗИ приобретает в связи с возможностью выпол-нять прицельную пункцию различных образований в почках, простате, яичке, что имеет как диагностическое, так и лечебное значение: пункци-онная биопсия простаты для диагностики рака, пункционная склеротера-пия простых кист почек. Наиболее информативно УЗИ в диагностике об-структивных уропатий: гидронефроза (рис. 2-21), уретерогидронефроза, а так же опухолей и кист почек (рис. 2-22; 4-1; 2-23), опухолей мочевого пузыря (рис.4-11) и простаты, мочекаменной болезни (рис.3-2).

image

Рис.2-21

Эхограмма левой почки. Резкое расширение чашечно-лоханочной системы почки и верхней трети мочеточника -гидроуретеронефроз.

image

Рис. 2-22. Эхограмма левой почки. В среднем сегменте гиперэхогенная опухоль (по-казана стрелкой). Ангиомиолипома.


image

Рис. 2-23.

Эхограмма правой почки. Киста верхнего полюса почки (указана стрелкой).


image

Рис. 2-24.

Эхограмма правой почки. Округлое образование над верхним полюсом почки – опу-холь правого надпочечника (показана стрелками).


Противопоказаний для УЗИ нет. УЗИ дает наиболее полную ин-формацию о состоянии паренхиматозных органов: печени, селезенки,

поджелудочной железы, почек, надпочечников (рис.2-24), простаты, яи-чек, матки и яичников.

image

Рис. 2-25.

Эхограмма среднего сегмента левой почки.

Интраоперационная прямая эхоскопия. Гиперэхогенный узел в паренхиме почки (обозначен крестиками) на глубине 3 мм от фиброзной капсулы -внутрипаренхима-тозная опухоль почки.


УЗИ и экскреторная урография взаимно дополняют друг друга и в большинстве случаев этих двух исследований бывает достаточно для выяснения характера заболевания почек и верхних мочевыводящих пу-тей.

УЗИ мочевой системы выполняется при наполненном мочевом пузы-ре. Исследованию подвергается вся мочевая система и всегда об е почки, согласно принципам обследования парных органов.

УЗИ является первым специальным исследованием, которое должно выполняться больным с анурией, с болевым синдромом в проекции орга-нов мочевой и мужской половой систем, с макрогематурией.

Операционный датчик используется для выполнения прямого УЗИ органа обнаженного в процессе хирургического вмешательства. Эта ме-тодика облегчает поиск камней в чашечках почки, места для выполне-

ния нефротомии при удалении коралловидных конкрементов почки и уточнения локализации внутрипаренхиматозных опухолей (рис. 2-25).


Инвазивная эхоскопия

Пункционные ультразвуковые датчики или направители, которые устанавливаются на стандартные датчики, позволяют выполнять раз-личные диагностические и лечебные инвазивные чрескожные вмеша-тельства:

  1. биопсию почки;

  2. тонкоигольную пункция опухолей почки;

  3. антеградную пиело-уретерографию путем пункции расширенной чашечно-лоханочной системы почки;

  4. чрескожную пункционную нефростомию при нарушении оттока мо-чи из почки;

  5. чрескожное дренирование абсцессов почки или паранефрального пространства;

  6. пункционную склеротерапию кист почек (рис. 2-26 а, б).)


image

а


image

Б

Рис. 2-26.

Эхограммы левой почки. а -киста почки, в полости кисты тень иглы; б -содержимое кисты эвакуировано и в ее полость введен этиловый спирт


Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ -метод визуализации внутренних органов и тканей, основанный на явлении магнитного резонанса ядер атомов водорода, т.е. протонов.

По сравнению с рентгеновскими методами исследований МРТ исполь-зует энергию противоположного края электромагнитного спектра и не имеет опасных побочных эффектов. Энергия МРТ на девять порядков ве-личины ниже, чем энергия рентгеновских и радионуклидных методов об-следования. Эффект ядерно-магнитного резонанса возникает в процес-се воздействия на ядра атомов водорода или других атомов, находящихся в постоянном магнитном поле, высокочастотным слабым электромагнит-ным полем, направленным перпендикулярно к постоянному полю. Элек-тромагнитное поле создается специальными индукционными катушками, форма которых зависит от особенностей исследуемого объекта.

Для получения магнитно-резонансного изображения в медицине ис-пользуют ядра атомов водорода, т.к. они обладают наибольшим магнит-ным моментом и содержатся в организме человека в большом количе-

стве. МРТ, в сущности, отражает локализацию и поведение протонов во-дорода, излучающих электромагнитные сигналы.

В урологии МРТ используется для:

  1. оценки состояния паренхимы почек и надпочечников (рис.2-27);

  2. дифференциальной диагностики опухолей паренхимы почки (диффе-ренциальная диагностика между раком почки и опухолями, содержащими в своем составе жировую ткань) -рис.2-28.

  3. уточнения степени местного распространения рака простаты и мочево-го пузыря;

  4. уточнения состояния забрюшинных лимфатических узлов.


image

Рис. 2-27.

Магнитно-резонансная томограмма почек (срез во фронтальной плоскости). Киста левого надпочечника, левая почка смещена вниз.


image

Рис.2-28.

Магнитно резонансная томограмма почек. Срез во фронтальной плоскости. Опу-холь левой почки (показана стрелкой).

Изображение обработано компьютерной программой жироподавления. Узел в левой почке черного цвета – опухоль содержащая жировую ткань (ангиомиолипо-ма).


В результате изучения темы «Методы обследования, применяемые в урологической практике» студенты должны ЗНАТЬ:

  1. Принципы контрастных исследования мочевой системы.

  2. Побочные реакции и осложнения, связанные с внутрисосудистым вве-дением рентгенконтрастных веществ.

  3. Методику выполнения экскреторной урографии.

  4. Сущность радионуклидных методов исследования

  5. Принципы и значение УЗИ органов мочевой системы.


Студенты должны УМЕТЬ:

  1. Интерпретировать обзорный снимок мочевой системы и экскреторные урограммы.

  2. Интерпретировать типовые ренограммы.

  3. Интерпретировать типовые компьютерные томограммы почек.

  4. Интерпретировать типовые эхограммы почек.


    Ситуационные задачи по теме «Методы обследования, применяе-мые в урологической практике»

    Задача 1. В урологическое отделение поступила женщина 33-х лет с жалобами на приступообразные боли в левой поясничной области, со-провождающиеся тошнотой, рвотой и частыми позывами к мочеиспус-

    канию. На обзорном снимке мочевых путей, на уровне поперечного от-ростка 3-го поясничного позвонка слева определяется тень подозритель-ная на конкремент, размерами 0.6х0.5 см.

    Какие дополнительные исследования необходимо произвести, для уточнения природы обнаруженной тени и отношения ее к органам моче-вой системы?

    Ответ. Больной необходимо произвести РРГ и экскреторную урогра-фию. РРГ может выявить "блок оттока мочи" (обструктивный тип кри-вой) и тем самым подтвердить камень мочеточника. С помощью внутри-венной урографии можно выявить расширение чашечно-лоханочной си-стемы слева или отсутствие функции левой почки. Иногда можно вы-явить положительный симптом "указательного пальца" (симптом Лих-тенберга) -нокопление контрастного вещества в мочеточнике над кон-крементом.

    При неинформативности экскреторной урографии больной показана катетеризация левого мочеточника с последующей обзорной рентгено-графией мочевых путей в двух проекциях. Совпадение указанной тени с тенью мочеточникового катетера на снимке будет подтверждением наличия камня в левом мочеточнике.

    Задача 2. У больного 65 лет безболевая макрогематурия с червеоб-разными сгустками крови. При цистоскопии слизистая мочевого пузыря обычной окраски, из устья правого мочеточника выделяется кровь. На обзорной урограмме контуры почек не определяются, теней подозри-тельных на конкременты в проекции почек и мочевых путей нет. На экскреторных урограммах патологических изменений в чашечно-лоханочной системе обеих почек нет, пассаж контрастного вещества по мочеточникам не нарушен.

    О каком заболевании в первую очередь следует думать и какие мето-ды лучевой диагностики следует применить для установления диагноза?

    Ответ. В первую очередь следует думать об опухоли правой почки. Для установления диагноза следует произвести УЗИ почек или компью-терную томографию почек и аортографию, при необходимости селек-тивную почечную артериографию.

    Задача 3. Больной 55 лет поступил в урологическое отделение с жа-лобами на учащенное болезненное мочеиспускание, выделение крови с мочой. Болеет в течение трех месяцев. Живот мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Простата не увеличена с гладкой поверхностью, безболезненная. На обзорной рентгенограмме мочевых путей теней подозрительных на конкременты нет. Во время пребывания в клинике у больного возникла тотальная макрогематурия с бесформенными сгустками крови, в связи с чем была произведена срочная цистоскопия. На левой боковой стенке пузыря обнаружена грубоструктурная опухоль размерами 3х4 см, на ши-роком основании. Правое устье мочеточника расположено в типичном месте, щелевидной формы. Левое устье мочеточника не определяется, так как область его занята опухолью.

    Какие методы лучевой диагностики необходимо произвести для уточнения степени инвазии стенки пузыря и возможного характера опе-ративного вмешательства?

    Ответ. У больного с опухолью мочевого пузыря необходимо выяс-нить состояние верхних мочевых путей, т.к. при цистоскопии левое устье мочеточника не видно, для чего надо произвести выделительную урографию и РРГ. Наибольшую информацию о глубине прорастания опухоли в стенку пузыря даст компьютерная томография.


    Контрольные вопросы к занятию по теме «Методы обследования, применяемые в урологической практике»

    1. Что такое «симптом Пастернацкого»?

    2. Как интерпретировать общий анализ мочи?

    3. Значение обзорной рентгенографии мочевой системы при обследовании урологических больных.

    4. Как производится экскреторная урография?

    5. Обзорная аортография, селективная почечная артериография, их значение в диагностике заболеваний почек.

    6. Радионуклидная ренография.

    7. Значение УЗИ в урологической практике.

    8. Разрешающие возможности компьютерной томографии (РКТ, МРТ) в диагностике опухолей почки и рака мочевого пузыря.


Рекомендуемая литература по теме " Методы обследования, применяемые в урологической практике"

  1. УРОЛОГИЯ (учебник для ВУЗов). (Ред. Н.А. Лопаткин), Москва, 2002. – 516с.

  2. Филиппович В.А. Методы диагностики урологических заболеваний (Пособие для студентов лечебного факультета). – Гродно, 2007. – 79с.

  3. Филиппович В.А. Лекции по урологии. (Пособие для студентов лечеб-ного и медико-психологического факультетов). – Гродно, 2008. – 210с.

  4. Чиж А.С., Пилотович В.С., Колб В.Г. Нефрология и урология. – Минск, 2004. – 463с.

    Глава 3. МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ


    Мочекаменная болезнь весьма распространенное заболевание. До 50% больных в урологических отделениях общего профиля -это пациен-ты с мочекаменной болезнью.

    Мочекаменная болезнь является полиэтиологическим заболеванием. В этиологии нефролитиаза выделяют два подхода: формальный и кау-зальный.

    Формальный генез объясняет физико-химические аспекты образова-ния конкрементов и условия, способствующие этому процессу. Фор-мальный генез включает 2 основные теории – физико-химическую и теорию «матрицы».

    Согласно физико-химической теории в моче содержатся кристаллои-ды и коллоиды, уровень которых уравновешен за счет содержания в ней так называемых защитных коллоидов. В случаях нарушения этого рав-новесия коллоиды в перенасыщенном растворе мочи начинают выпадать в осадок с последующей их атипической кристаллизацией, что и являет-ся началом образования конкремента. Факторами вызывающими нару-шение этого равновесия могут быть нарушения целостности уротелия, бактериальные инфекции мочевыводящих путей, гиповитаминоз А, ги-перпаратиреоидоз, заболевания щитовидной железы гиподинамия, трав-мы костей и центральной нервной системы, заболевания желудочно-кишечного тракта, нарушения оттока мочи.

    Теория «матрицы» объясняет образование камней инкрустацией лю-бой мелкой органической частицы, находящейся в мочевой системе.

    «Матрицей» может стать сгусток крови или гноя, конгломерат микроб-ных тел, слущенный эпителий, почечные цилиндры и др.

    Каузальный или причинный генез мочекаменной болезни подра-зумевает пусковой механизм в ее развитии в виде сопутствующих забо-леваний и в основном заболевания мочевой системы. В основе камнеоб-разования в лоханке почки и мочевом пузыре, согласно этой теории,

    лежит затрудненный отток мочи (дискинезия верхних мочевыводящих путей, стриктуры мочеточника, склероз шейки мочевого пузыря, склероз простаты, стриктуры уретры, доброкачественная гиперплазия и рак про-статы), а так же нарушения обмена веществ протекающие с гиперкаль-циемией и гиперфосфоремией.

    Одним из важнейших факторов в развитии нефролитиаза являются инфекционно-воспалительные заболевания почек. Последние научные исследования показали, что лидером в построении мочевого конкремен-та среди всех известных микроорганизмов являются недавно обнару-женные нанобактерии. Их роль в образовании камня сравнивается с ро-лью песчинки в образовании жемчужины. Этот новый вид бактерий при экспериментальном введении в организм животного попадает в почки и мочу, где они и обитают. Нанобактерии извлекают из мочи минеральные вещества, превращая их в основной компонент большинства почечных камней – карбонатный апатит, который покрывает микроб все более тол-стой оболочкой, формируя камень.

    В настоящее время составлена минералогическая классификация мо-чевых конкрементов. Все камни делятся на 2 группы: группа кальций-содержащих и группа некальциевых камней. В 65-655 случаев встре-чаются камни содержащие кальций: кальциевые соли щавелевой кисло-ты – оксалаты, фосфорной кислоты – фосфаты; угольной кислоты – кар-бонаты. В 5-15% случаев встречаются смешанные камни, содержащие фосфаты магния, аммония и кальция (струвитные камни их образованию способствуют щелочная реакция мочи и банальная инфекция мочевыво-дящих путей).

    В 25-35% случаев встречаются некальциевые камни. Эту группу со-ставляют камни из мочевой кислоты, из солей мочевой кислоты, ксанти-новые и цистиновые камни.

    Клинические проявления мочекаменной болезни зависят от мно-гих факторов, но прежде всего от локализации камня, его размеров, формы, степени подвижности, состава, анатомических особенностей мо-чевой системы и патологических изменений в ней.

    Основными симптомами камня почки или мочеточника являются бо-ли в поясничной области, чаще в виде почечной колики, гематурия, от-хождение конкрементов с мочой.

    Симптомы камня мочевого пузыря: дизурические расстройства, гема-турия, прерывистая струя мочи. Симптомы усиливаются во время бодр-ствования, по ночам выраженность симптомов значительно уменьшается или вообще симптомы исчезают.

    Осложнения, которые могут развиться в почке, при наличии конкре-мента: острый и хронический пиелонефрит, гидронефроз, хроническая почечная недостаточность.

    В диагностике мочекаменной болезни основную роль играют рентгеновское и ультразвуковое исследования.

    Камни бывают рентгенпозитивными (хорошо видны на обзорной уро-грамме) (рис. 3-1) и рентгеннегативными (не видны на обзорных уро-граммах).

    Рентгеновское обследование больного мочекаменной болезнью начи-нают с обзорного снимка мочевой системы (обзорная урограмма). Экс-креторная урография выявляет локализацию камня в мочевой системе. При камне в лоханке почки можно выявить расширение чашечек и(или) лоханки (гидронефроз), в мочеточнике – расширение чашечно-лоханочной системы почки и мочеточника (гидроуретеронефроз). Весь-ма показательным является симптом «указательного пальца» (столб кон-трастного вещества, выполняющий расширенный мочеточник от лохан-ки до места нахождения конкремента в мочеточнике, как «палец» указы-вает локализацию конкремента в мочеточнике).

    В сложных для диагностики случаях может быть выполнена РКТ.


    image


    Рис. 3-1.

    Обзорная урограмма. В проекции левой почки тень конкремента.


    В настоящее время решающее значение в диагностике мочекамен-ной болезни имеет УЗИ, причем эта методика позволяет четко визуали-зировать как рентгенпозитивные, так и рентгеннегативные камни (рис. 3-2).

    Радионуклидные исследования (РРГ или динамическая нефросцинти-графия) дают информацию о функциональном состоянии почек, что осо-бенно важно при коралловидных конкрементах, так как часто приходит-ся решать вопрос об объеме операции: нефрэктомия или органосохраня-ющее вмешательство.


    image


    Рис. 3-2.

    Эхограмма левой почки. В чашечно-лоханочной системе две гиперэхогенные структуры (обозначены крестиками) дающие четкие эхотени (конкременты).


    В лечении пациентов, страдающих мочекаменной болезнью применяются три метода: консервативное лечение, хирургическое лечение, инструментально-консервативное лечение.

    Лечение больных с мочекаменной болезнью должно преследовать следующие цели: 1) купирование болевого синдрома, 2) удаление кон-кремента из мочевой системы, 3) подавление инфекционно-воспалительного процесса в мочевой системе. 4) ликвидация причины камнеобразования, 5) профилактика рецидива камнеобразования.

    Консервативное лечение больных с мочекаменной болезнью подразу-мевает медикаментозное, диетическое, санаторно-курортное лечение.

    Почечная колика – наиболее частый вид болей при камнях лоханки почки и мочеточника. Сведения о купировании почечной колики по-дробнее приводятся ниже. Здесь же укажем, что в современных условиях оказание помощи больных с почечной коликой вызванной конкрементом

    должно сводиться к элиминации камня из мочевой системы методом ди-станционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) или эндоскопиче-ской контактной литотрипсии.

    Решение о проведении медикаментозного лечения больного с моче-каменной болезнью с целью элиминации камня из мочевой системы необходимо знать размеры камня, состояние мочевыводящих путей, сте-пень смещаемости камня и характер воспалительных изменений в поч-ках. Для изгнания мелких камней (диаметр до 0,5 см) из лоханки почки и мочеточника используют олиметин, энатин, цистенал, уролисан, рова-тинекс, артемизол, которые назначают с обильным питьем (водные нагрузки), отварами мочегонных трав и повышенной двигательной ак-тивностью пациента. Параллельно назначаются физиотерапевтические процедуры.

    Камни лоханки почки, состоящие из мочевой кислоты могут подверг-нуться растворению при пероральном использовании таких препаратов как магурлит, солуран, солимок, уролит-U и различные цитратные сме-си. Эти препараты ощелачивают мочу, что приводит в растворению мо-чевой кислоты и ее солей.

    В медикаментозном лечении больных с мочекаменной болезнью большую роль играет антибактериальное им противовоспалительное ле-чение. Это особенно важно для профилактики камнеобразования после элиминации камня из мочевой системы.

    В лечении больных с мочекаменной болезнью широко используются инструментальные методы, к которым относятся различные виды литот-рипсий (дробление) с использованием эндоскопической техники. Так можно дробить камни контактным методом в мочевом пузыре, в моче-точнике, в лоханке почки визуализирую камень в ходе цистоскопии, уре-тероскопии или пиелоскопии.

    Метод открытого оперативного лечения больных с камнями органов мочевой системы, как основной метод лечения в прошлом -пиелолито-

    томия, нефролитотомия, уретеролитотомия, резекция почки, нефрэкто-мия, нефростомия, цистолитотомия, в настоящее время применяется редко и только по строгим показаниям.

    Показания к плановому удалению камней путем открытого хирурги-ческого вмешательства:

    1. Постоянные боли.

    2. Обструкция верхних мочевыводящих путей с прогрессирующим снижением функции почки.

    3. Рецидивирующая гематурия.

    4. Рецидивирующая инфекция мочевых путей.

    5. Камни диаметром более 2,5 см и коралловидные камни.

    6. Камни вызвавшие гидронефроз.

    7. Отсутствие эффекта от предыдущей дистанционной литотрипсии или уретеролитотрипсии или при противопоказаниях к ним. Срочная открытая операция при камнях мочевыводящих путей по-казана при:

      1. Анурия.

      2. Мочекаменная болезнь, осложненная острым пиелонефри-том.

      3. Макрогематурия, вызванная камнем, не поддающаяся гемо-статической терапии.


Широкое распространение во всем мире в настоящее время получила методика называемая дистанционной ударно-волной литотрипсией (ДУВЛ). Большинство больных с камнями в почках и мочеточниках в настоящее время лечится именно этим методом.

Принцип метода ДУВЛ. Вне организма специальным устройством создаются короткие импульсы энергии в виде ударных волн, которые фокусируются на камне. Давление в зоне фокуса ударной волны дости-

гает 160 мПа (1600 бар), что и вызывает фрагментацию камня. В совре-менных аппаратах для ДУВЛ используются три основных метода гене-рации ударных волн: 1) электрогидравлический, 2) электромагнитный и

3) пьезоэлектрический. При электрогидравлическом методе генерации ударных волн, возникающий кратковременный межэлектродный разряд приводит к выпариванию некоторого объема воды и локальному повы-шению давления. Так как электроразрядник помещен в первом фокусе бронзового эллипсовидного зеркала, то распространяющиеся ударные волны собираются в зоне второго фокуса эллипса, который наводится на конкремент (рис. 3-3).

image

Рис. 3-3.

Электрогидравлический принцип генерации ударных волн. 1 – электрод; 2 – брон-зовое полуэллипсовидное зеркало, F – точка фокуса (максимальная энергия ударной волны).


Наведение зоны высокого давления (фокуса) на конкремент осу-ществляется с помощью электронно-оптического преобразователя рент-геновского аппарата или с помощью ультразвукового В-сканирования. Поскольку ударная волна проникает через мягкие ткани еще не сфокуси-рованной, то сила воздействия на них мала и вхождение ударной волны в

ткани пациента не сопровождается интенсивной болью, поэтому сеанс дробления конкремента на современных аппаратах проводится, как пра-вило, без анестезии. Обезболивание применяется в виде спазмоаналгети-ков в случаях беспокойноготповедения пациента в процессе ДУВЛ. После того как камень в почке или мочеточнике фрагментирован, мелкие осколки свободно продвигаются по мочеточнику и не вызывают его об-струкцию. Когда же фрагменты камня в силу их величины или большого количества обтурируют мочеточник, возникает почечная колика. В таких случаях приходится выполнять катетеризацию мочеточника, уретеро-скопию с уретеролитоэкстракцией, контактное дробление осколков кон-кремента, или чрескожную пункционную нефростомию для предотвра-щения развития острого пиелонефрита.

При камнях лоханки почки может выполняться операция, названная чрескожной нефролапаксией – чрескожная пункция почки с последую-щим введением в чашечно-лоханочную систему нефроскопа, который позволяет под визуальным контролем провести контактное дробление камня и аспирацию его фрагментов. Операция проводится с использо-ванием видеосистемы (рис. 3-4).

image

Рис. 3-4.

Схема чрескожной нефроскопии и контактной литотрипсии камня лоханки почки.

Лечение больных с камнями мочеточника зависит от величины кон-кремента и осложнений вызванных камнем на момент контакта пациента с врачом. Камни мочеточника диаметром менее 5 мм в 80% случаев от-ходят самостоятельно, чему способствует медикаментозная терапия, фи-зиотерапия.

Для элиминации камня мочеточника диаметром более 5 мм необхо-дима его фрагментация или методом ДУВЛ, или методом контактного дробления с помощью эндоскопа, который называется уретероскоп. (Процедура осмотра внутренней поверхности мочеточника уретероско-пом называется уретероскопией). Уретероскоп проводится по уретре в мочевой пузырь, осматривается задняя стенка мочевого пузыря и обна-руживается устье соответствующего мочеточника. В устье вводится ту-бус уретероскопа, который продвигается по просвету мочеточника под постоянным визуальным контролем до камня. Камень фрагментируется, используя ультразвуковую, лазерную или механическую энергию. Фраг-менты камня удаляются из мочеточника отсосом, щипцами или экстрак-тором Дормиа (рис.3-5).

image

Рис. 3-5.

Уретероскопия: а – фиксация камня в мочеточнике баллонным катетером, b – кон-тактное дробление камня;

с – захват фрагмента камня экстрактором Дормиа для его удаления.

После элиминации конкремента из мочевой системы должен быть проведен анализ его химический состав и в зависимости от результатов после операции проводится медикаментозная метафилактика камнеобра-зования. Метафилактика проводится с учетом как химического состава камня, так и выявленных нарушений обмена веществ в организме паци-ента. Эти мероприятия позволяют снизить частоту развития рецидивов камнеобразования в мочевой системе.

Как уже упоминалось одним из симптомов обтурации камнем лохан-ки почки и мочеточника является почечная колика. Почечная колика яв-ляется результатом внезапно возникшего нарушения оттока мочи из ло-ханки почки или чашечки. Растяжение стенок лоханки или чашечки мо-чой сопровождается интенсивным болевым синдромом в поясничной области с иррадиацией по ходу мочеточника. Почечная колика относится к неотложным состояниям и требует оказания экстренной помощи как в силу выраженного болевого синдрома, так и по причине возможного развития тяжелых осложнений со стороны почки в виде острого пиело-нефрита и уросепсиса.

Для купирования почечной колики может быть использован ряд ле-чебных воздействий. 1) медикаментозная терапия в виде традиционного одновременного использования препаратов трех групп действия: нейро-лептик, аналгетик (тромадол, кеторол) и спазмолитик папаверин, дрота-верин) (баралгин), а так же применяются нестероидные противовоспали-тельные средства такие как диклофенак, кеторолак; 2) воздействие на рефлексогенные зоны: тепловые процедуры и новокаиновая блокада по Лорин-Эпштейну; 3)внутрипузырные манипуляции (катетеризация мо-четочника, внутрипузырная блокада области устья мочеточника); 4) иг-лорефлексотерапия.

Если в течение 8-10 часов почечную колику, вызванную камнем мо-четочника, купировать не удается необходимо ставить вопрос о вмеша-тельствах в виде экстренной ДУВЛ или контактного дробления камня

при уретероскопии. Только если эти процедуры по каким-либо причинам выполнены быть не могут, или у пациента имеются признаки острого пиелонефрита, ставится вопрос о пункционной нефростомии или об от-крытой операции.

Камни мочевого пузыря могут быть разрушены методом ДУВЛ или контактным дроблением – эндоскопическая цистолитотрипсия (механи-ческое дробление, электрогидравлическое, ультразвуковое, лазерное). Вместе с тем надо помнить, что основной причиной образования камней в мочевом пузыре является нарушение оттока мочи при наличии препят-ствия в шейке мочевого пузыря или в мочеиспускательном канале (доб-рокачественная гиперплазия или склероз простаты, стриктуры уретры). Поэтому лечение больных с камнями мочевого пузыря должно включать кроме удаления камня и восстановление адекватного оттока мочи из пу-зыря путем аденомэктомии, трансуретральной резекции простаты или пластической операции на уретре.

Техника эндоскопической оптической цистолитотрипсии.

Выполняется цистоскопия. Под визуальным контролем к камню через цистоскоп подводится электрод (в случае электрогидравлического дроб-ления) или сонотрод (в случае ультразвукового дробления) или световод (в случае лазерного дробления) и проводится процедура контактной фрагментации камня с последующим удалением фрагментов специаль-ным приспособлением.

Для механического дробления камня мочевого пузыря по уретре вво-дится цистолитотриптор, под визуальным контролем камень захватыва-ется браншами и производится его дробление (рис.3-6).

После элиминации конкремента из мочевой системы пациентам про-водится метафилактика в зависимости от выявленных факторов риска образования конкрементов и нарушений метаболизма.


image


Рис. 3-6.

Дробление камня в мочевом пузыре при помощи механического цистолитотриптора.


В результате изучения темы «Мочекаменная болезнь» студенты должны ЗНАТЬ:

  1. Факторы, способствующие камнеобразованию.

  2. Клиническую картину почечной колики и оказание помощи больным.

  3. Рентгенологические особенности диагноза камня почки.

  4. Принципы современного хирургического лечения больных с камнями почки.

  5. Принципы дистанционной ударно-волновой литотрипсии.

  6. Показания к дроблению камня мочевого пузыря.


Студенты должны УМЕТЬ:

  1. Собрать анамнез у больного с мочекаменной болезнью.

  2. Пальпировать почки.

3. Оценивать состояние мочевых путей по данным обзорной урографии и экскреторной урографии.

5. Трактовать эхоскопическую картину при конкрементах почки и мочево-го пузыря.


Ситуационные задачи по теме «Мочекаменная болезнь»

Задача 1. Больной С. 65 лет, жалуется на появление позывов к моче-испусканию при ходьбе и тряской езде. Иногда происходит прерывание струи мочи.

  1. Ваш предположительный диагноз?

  2. Что Вы предлагаете для его подтверждения?

  3. Какую терапию предлагаете?

    Ответ: 1. Можно предположить камень мочевого пузыря.

    1. Для уточнения диагноза целесообразно выполнить ультразвуковое исследование мочевого пузыря, цистоскопию и обзорную урографию. Исследования позволят выявить камень в мочевом пузыря и доброкаче-ственную гиперплазию простаты (аденому простаты)

    2. При обнаружении камня мочевого пузыря традиционным методом лечения является цистолитотрипсия. При сочетании камня мочевого пузыря с ДГПЖ или склерозом шейки мочевого пузыря выполняется цистолитотомия с аденомэктомией или клиновидное резекцией шейки мочевого пузыря, т.к. эти заболевания затрудняют отток мочи и способ-ствуют камнеобразованию. Может быть выполнена эндоскопическая операция: трансуретральная резекция простаты и трансуретральная ци-столитотрипсия.

Задача 2. У больной С.,27 лет, внезапно появились острые боли в поясничной области слева, иррадиирущие в бедро; поведение больной беспокойное, мочеиспускание учащено. Анализ мочи без патологиче-ских изменений.

  1. Ваш предположительный диагноз?

  2. Ваши диагностические мероприятия?

  3. Лечебная тактика.

    Ответ: 1. Мочекаменная болезнь (камень левого мочеточника), по-чечная колика слева.

    1. Ультразвуковое исследование почек. Расширение полостной систе-мы левой почки будет свидетельствовать о нарушении оттока мочи. Хромоцистоскопия, обзорный снимок мочевой системы. При хромоци-стоскопии индигокармин из устья левого мочеточника в течение 10 ми-нут не будет выделяться, на обзорной урограмме в проекции мочевых путей слева может быть выявлена тень подозрительная на конкремент.

    2. При подтверждении диагноза для купирования почечной колики показано внутривенное введение 5 мл баралгина и тепловые процедуры (грелка на поясничную область или теплая ванна) или применение не-стероидных противовоспалительных средств. При камне мочеточника диаметром более 5 мм ставится вопрос об экстренной ДУВЛ.

Задача 3. У больного К., 40 лет, в течение трех дней отмечаются бо-ли в пояснице справа, сопровождающиеся повышением температуры те-ла до 39-40С, ознобами. Из анамнеза известно, что год назад обнаружен камень в верхней трети правого мочеточника размером 1х1,5 см. Тогда же была предложена операция, от чего пациент отказался.

Объективно: состояние тяжелое, вял адинамичен. Артериальное дав-ление 110/80 мм рт.ст. Живот мягкий, резко болезненный в правом под-реберье. Симптом Пастернацкого резко положителен справа.

В анализе крови нейтрофилов 16х106/л, палочкоядерных нейтрофи-

лов 21%. В анализе мочи лейкоциты покрываю густым слоем все поля зрения.

  1. Ваш диагноз?

  2. Какие обследования Вы считаете необходимо провести для подтвер-ждения Вашего предположения?

  3. Какую терапию предлагаете?

    Ответ: 1. Мочекаменная болезнь (камень правого мочеточника), об-структивный правосторонний острый гнойный пиелонефрит.

    1. Ультразвуковое исследование почек, обзорную урограмму и экс-креторную урограмму.

    2. При подтверждении диагноза традиционным лечением является срочное оперативное вмешательство: нефростомия + декапсуляция поч-ки + уретеролитотомия (при локализации камня в верхней или средней трети мочеточника), при локализации камня в нижней трети мочеточни-ка только нефростомия + декапсуляция почки. После операции интен-

сивная антибактериальная, противовоспалительная и дезинтоксикацион-ная терапия.


Контрольные вопросы по теме "Мочекаменная болезнь".

  1. Роль уростаза и хронического пиелонефрита в камнеобразовании.

  2. Основные симптомы почечно-каменной болезни.

  3. Рентгенологические методы диагностики камня мочеточника.

  4. Ультразвуковая диагностика камней мочевой системы.

  5. Показания к дистанционной литотрипсии, принцип действия дистанционных литотрипторов.


Рекомендуемая литература по теме "Мочекаменная болезнь"

  1. Вощула В.И. Мочекаменная болезнь: этиология, патогенез, оечение и профилактика. – Минск, 2005.

  2. Савченко Н.Е., Нечипоренко Н.А. Учебно-методическое пособие по урологии. – Минск, 2000. – 239.

  3. УРОЛОГИЯ (учебник для ВУЗов). (Ред. Н.А. Лопаткин), Москва, 2002. – 516с.

  4. Филиппович В.А. Диагностика и современные методы лечения мочекаменной болезни (Пособие для студентов лечебного факультета)

– Гродно, 2007. – 42с.

5.Филиппович В.А. Лекции по урологии. (Пособие для студентов лечебного и медико-психологического факультетов). – Гродно, 2008. – 210с.

Глава 4. ОПУХОЛИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ


ОПУХОЛИ ПОЧЕК

Следует различать опухоли почечной паренхимы и опухоли почечной лоханки. Среди опухолей паренхимы почки чаще всего встречается рак. В настоящее время для обозначения рака исходящего из эпителия почеч-ных канальцев используется термин "почечно-клеточный рак" (ПКР), поскольку он отвечает особенностям гистогенеза опухоли.

Среди опухолей почечной лоханки первое место занимает переходно-клеточный рак (опухоль исходит из переходного эпителия). Опухоли почечной паренхимы встречаются в 10 раз чаще, чем опухоли лоханки почки.

Для ПКР 20-30 лет назад была характерна классическая триада мест-ных симптомов: макрогематурия, пальпируемое образование в подребе-рье и боли в поясничной области на стороне поражения. Наличие у больного классической триады симптомов ПКР, как правило, свидетель-ствует о запущенности процесса. В последние годы в клинике чаще все-го встречаются случаи ПКР, проявляющиеся только одним из трех пере-численных симптомов и чаще всего это боли в поясничной области.

Первым проявлением ПКР иногда бывает так называемый паранео-пластический синдром. Паранеопластическим синдромом может прояв-ляться и ряд других злокачественных опухолей: рак легкого, злокаче-ственные опухоли эндокринных желез и др. Вообще под паранеопласти-ческим синдромом следует понимать возникновение неонкологического заболевания, соответствующими клиническими проявлениями, у боль-ного, страдающего злокачественной опухолью, причем это заболевание является чаще всего результатом гуморального воздействия опухоли на организм хозяина. При ПКР к паранеопластическим проявлениям от-носятся: повышение температуры тела, артериальная гипертензия, эрит-роцитоз, амилоидоз, гиперкальциемия, резко увеличенная СОЭ, анемия

вследствие угнетения функции костного мозга (интоксикация, метастазы в костном мозге).

Знание врачом паранеопластического синдрома при злокачественных опухолях имеет большое значение. Так, если у пациента в возрасте 50-60 лет вдруг возникло варикозное расширение вен левого семенного ка-натика, то врач должен помнить, что первым проявлением рака левой почки может быть именно левостороннее варикоцеле. Следовательно, при обследовании такого пациента обязательно надо исследовать состо-яние почек.

ПКР диаметром до 5 см протекает в подавляющем большинстве слу-чаев без клинических проявлений и поэтому опухоли таких размеров выявляются, как правило, случайно в ходе УЗИ или РКТ.

Поэтому в настоящее время основными методами диагностики ПКР являются УЗИ, РКТ и МРТ, позволяющие выявить опухоль почки в до-клинической фазе развития.

Метастазирование ПКР почки происходит лимфогенным и гемато-генным путями. Наиболее часто гематогенные метастазы появляются в легких, затем следуют печень, кости. Лимфрогенные метастазы вначале появляются в забрюшинных лимфатических узлах. Не редко отдаленные метастазы появляются через много лет после проведенного радикального лечения по поводу рака почки.

Рак лоханки почки в силу локализации поражения несколько отлича-ется от ПКР клиническими проявлениями и особенностями метастази-рования. Наиболее часто рак лоханки почки проявляется макрогематури-ей и умеренными болями в поясничной области. Нарушение оттока мо-чи, вызываемое опухолью, приводит к формированию гидронефроза, а при распространении опухоли и на мочеточник и гидроуретеронефроза. Метастазирование рака лоханки имеет свои особенности. Кроме лимфо-генного и гематогенного метастазирования раку лоханки почки свой-ственно имплантационное метастазирование -метастазы появляются на

слизистой ниже лежащих отделов мочевыводящих путей. То есть при раке лоханки метастазы появляются в мочеточнике на стороне пораже-ния и даже в мочевом пузыре.

Ультразвуковое исследование в диагностика почечно-клеточного рака и рака лоханки почки.

Основным признаком ПКР при УЗИ почек является наличие тканево-го образования в паренхиме почки, деформирующего почечный синус или наружный контур почки (рис. 4-1). Плотность опухолевого узла со-ответствует плотности паренхимы почки или не однородная в силу наличия в опухолевом узле очагов некроза или кровоизлияний (рис. 4-2). При раке лоханки почки УЗИ позволяет выявить расширение лоханки почки (гидронефроз) или расширение чашечек, отток мочи из которых нарушен опухолью локализующейся в соответствующей шейке чашечки.

image

Рис. 4-1.

Эхограмма правой почки. В нижнем сегменте почки опухолевый узел, деформиру-ющий ее наружный контур и синус (показан стрелкой) -почечно-клеточный рак.


image

Рис.4-2.

Эхограмма правой почки. В верхнем полюсе почки опухолевый узел неоднородной плотности (обозначен крестиками) -почечно-клеточный рак.


Рентгеновская и магнитно-резонансная томография в диагностике почечно-клеточного рака

РКТ и МРТ позволяют не только выявить опухоль в паренхиме поч-ки, но и уточнить особенности опухолевого поражения самого органа и окружающих тканей (рис. 4-3; 4-4; 4-5).

image

Рис. 4-3.

Рентгеновская компьютерная томограмма почек (поперечный срез). В правой почке опухолевый узел неоднородной плотности (показан стрелкой) -почечно-клеточный рак.

При раке лоханки почки исследования позволяют выявить тканевое об-разование в просвете чашечно-лоханочной системы почки.

image

Рис. 4-4.

Рентгеновская компьютерная томограмма. Массивное опухолевое поражение правой почки, опухоль неоднородной плотности -почечно-клеточный рак с очагами некро-за.


image

Рис. 4-5.

Магнитно-резонансная томограмма почек (срез во фронтальной плоскости). Опухо-левый узел в центральной части среднего сегмента левой почки (показан стрелка-ми).

В данном режиме компьютерной обработки изображения высказаться о характере опухоли не возможно. Обработка этого же изображения программой жироподавле-ния позволила выявить в опухоли жировую ткань, что свидетельствует в пользу ан-гиомиолипомы почки (см. рис. 2-28).


Сосудистые исследования в диагностике почечно-клеточного рака.

В настоящее время почечная артериография с целью первичного выявления ПКР практически не применяется, поскольку УЗИ, РКТ и МРТ в этом отношении имеют неоспоримые преимущества.

Почечная артериография выполняется только в сомнительных слу-чаях и с целью уточнения особенностей кровоснабжения почки и опухо-ли, что может помочь при выполнении органосохраняющих операций (рис. 4-6).

image

Рис.4-6.

Селективная артериограмма левой почки. Очаг патологической васкуляризации в нижнем сегменте почки -почечно-клеточный рак.


ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНЫМ РАКОМ И РАКОМ ЛОХАНКИ ПОЧКИ

Выбор метода лечения больных ПКР зависит от стадии опухолевого процесса.

Стадия рака почки устанавливается согласно Международной клас-сификации TNM, которая основывается на трех компонентах: T – осо-бенности самой опухоли (величина, отношение к фиброзной капсуле почки и окружающим тканям), N – наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах, M – наличие или отсутствие мета-стазов в отдаленных органах. Дополнение этих трех компонентов циф-рами уточняет особенности распространения опухолевого процесса.

Ниже приводим классификацию ПКР по системе TNM

Т – первичная опухоль.

Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли. Т0 – первичная опухоль не определяется.

Т1 – опухоль до 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой. Т1а – опухоль 4 см и менее.

Т1b – опухоль больше 4 см, но меньше 7 см.

Т2 – опухоль более 7 см в наибольшем измерении, ограниченная почкой. Т3 – опухоль распространяется в крупные вены или надпочечник, либо околопочечные ткани, но в пределах капсулы Героты.

Т3а – опухоль распространяется на надпочечник или околопочечные ткани, но в пределах капсулы Героты.

Т3b – массивное распространение опухоли в почечную (-ые) или полую вены, ниже диафрагмы.

Т3с – массивное распространение опухоли в полую вену, выше диафраг-мы.

Т4 – опухоль распространяется за пределы капсулы Героты.

N – регионарные лимфатические узлы.

Nx – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфати-ческих узлов.

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфати-ческих узлов.

N1 – метастаз в одном лимфатическом узле.

N2 – метастазы в нескольких лимфатических узлах.

М – отдаленные метастазы.

Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. М0 – нет признаков отдаленных метастазов.

М1 – имеются отдаленные метастазы.

Обследование пациента с применением методов визуализации (УЗИ, РКТ, МРТ) и позволяет оценить саму опухоль, выявить или исключить метастазы в лимфатических узлах и отдаленных органах.

Лечение больных почечно-клеточным раком. Основным мето-дом лечения рака почки при отсутствии метастазов в отдаленных орга-нах (стадии Т2-4N0M0) является оперативное вмешательство -ради-кальная нефрэктомия.

Радикальная нефрэктомия предполагает перевязку почечных сосудов до мобилизации почки, удаление почки с паранефральной клетчаткой, надпочечником и фасцией Героты и паракавальную или парааортальную лимфаденэктомию.

При раке почки размерами до 4-х см (стадия T1аN0M0) применяют-ся органосохраняющие операции: резекция сегмента почки (рис. 4-7), секторальная резекция почки (рис. 4-8), и энуклеация опухолевого узла (рис.4-9).

image

а б


Рис. 4-7.

а) -схема выполнения резекции верхнего сегмента правой почки; б) -вариант ушива-ния резекционной раны почки.


Результаты органосохраняющих операций при ПКР Т1аN0M0 такие же как и после радикальной нефрэктомии при ПКР такой же стадии, от 80 до 90% больных после органосохраняющих операций по поводу ПКР диаметром до 4-х см живут 5 и более лет.


image


а б


Рис. 4-8.

Схема секторальной резекции при опухоли на передней поверхности среднего сег-мента почки: (а -рассечение фиброзной капсулы почки вокруг опухоли, б -выделе-ние сектора почечной ткани с опухолью в центре тупым путем).


image

а б

Рис.4-9.

Схема выполнения энуклеации опухолевого узла (а), вариант ушивания дефекта па-ренхимы почки (б).


Иммунотерапия больных ПКР с отдаленными метатсазами прово-дится рекомбинантным интерлейкином-2 (ронколейкин) и интерферона-ми.

Химиотерапия при ПКР в настоящее время используется крайне ред-ко, из-за резистентности опухоли к цитостатикам.

Лучевая терапия в виде дистанционной гамма-терапии используется для снятия болевого синдрома при метастазах в костях.

При раке лоханки почки, с учетом особенностей метастазирования, радикальным лечение считается удаление почки, всего мочеточника с резекцией части мочевого пузыря в области соответствующего устья мочеточника (операция называется нефроуретерэктомией). Только такой объем операции позволяет надеяться на максимально полное удаление возможных очагов опухолевого поражения.


ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Различают эпителиальные и неэпителиальные, доброкачественные и злокачественные опухоли мочевого пузыря. Среди всех опухолей моче-вого пузыря 95% составляют опухоли эпителиального происхождения (папилломы и раки). Возникновению рака мочевого пузыря (РМП) спо-собствует длительное воздействие канцерогенов на слизистую пузыря: курение табака, продолжительный контакт человека с анилиновыми кра-сителями, длительно протекающее паразитарное заболевание мочевого пузыря (шистосоматоз).

Нарушение оттока мочи из мочевого пузыря при инфравезикальной обструкции (доброкачественная гиперплазия простаты, склероз проста-ты, стриктуры уретры) способствует продолжительному контакту слизи-стой с экзогенными канцерогенными веществами, что постепенно при-водит к мутациям в клетках переходного эпителия.

Кроме того, нарушение оттока мочи из мочевого пузыря приводит к длительному контакту слизистой пузыря с мочой и если в ней повышено содержание 3-оксиантрониловой кислоты (промежуточный продукт ме-таболизма триптофана является эндогенным канцерогеном), то это мо-жет привести к развитию раковой опухоли на слизистой мочевого пузы-ря.

После проведенного клинического обследования больного подтвер-жденный РМП должен быть классифицирован по системе TNM. Ниже приводим клиническую классификация РМП по системе сTNM.

Т – первичная опухоль.

Та – неинвазивная папиллярная карцинома. Т1 – опухоль прорастает в подслизистый слой,

Т2 – опухоль распространяется на мышечный слой стенки пузыря; Т2а – поражение поверхностного мышечного слоя;

Т2b – поражение глубокого мышечного слоя;

Т3 – опухоль распространяется на паравезикальную клетчатку; Т3а – микроскопическое поражение;

Т3b – макроскопическое поражение;

Т4 – опухоль прорастает в соседние органы.

Т4а – распространение опухоли на простату, матку, влагалище;

Т4b – распространение опухоли на стенки таза или брюшную стенку.


N – регионарные лимфатические узлы.

N0 – метастазы в лимфатических узлах не определяются,

N1 – метастаз в единичном лимфатическом узле диаметром не более 2 см;

N2 – метастазы в отдаленных лимфатических узлах диаметром более 2 см, но менее 5 см, либо множественные метастазы в лимфатических узлах диаметром не более 5 см.

N3 – метастазы в лимфатических узлах диаметром более 5 см.

М – отдаленные метастазы.

М0 – признаки отдаленных метастазов отсутствуют, М1 – имеются отдаленные метастазы.


После гистологического исследования операционного материала ста-дия рака мочевого пузыря уточняется (гистопатологическая классифика-ция рTNM) (рис. 4-10).

Клинически РМП проявляется гематурией, дизурическими расстрой-ствами и болями над лоном.

В диагностике РМП основную роль в настоящее время играют ци-стоскопия, УЗИ, РКТ и МРТ.

Цистоскопия позволяет увидеть опухоль в мочевом пузыре и полу-чить кусочек опухолевой ткани для гистологического исследования.


image


Рис. 4-10.

Гистопатологическая классификация рака мочевого пузыря


При УЗИ мочевого пузыря выявляется образование в его просвете (рис. 4-11; 4-12).

image

Рис. 4-11. Эхограмма мочевого пузыря. Опухоль на правой боковой стенке пузыря с прорастанием в мышечный слой (показана стрелками) -рак мочевого пузыря Т2.


image

Рис. 4-12.

Эхограмма мочевого пузыря. Большая опухоль, занимающая левую половину пузы-ря с прорастанием в паравезикальную клетчатку -рак мочевого пузыря Т3.


МРТ и РКТ позволяют оценить глубину прорастания опухолью стен-ки мочевого пузыря, прорастание опухоли в окружающие мочевой пу-зырь ткани и соседние органы (рис. 4-13).

image

Рис. 4-13.

Магнитно-резонансная томограмма таза. Срез в сагиттальной плоскости. Задняя стенка мочевого пузыря занята опухолью распространяющейся на простату и параве-зикальную клетчатку (показана стрелкой)-рак мочевого пузыря Т4.


В диагностике РМП не потеряли своего значения и такие методы рентгеновского исследования как экскреторная урография и цистогра-фия. На цистограммах при РМП выявляется дефект наполнения, или де-фект контура (рис. 4-14).

image

Рис. 4-14.

Ретроградная цистограмма. Дефект контура по нижнему краю мочевого пузыря -рак мочевого пузыря Т3. Ранее перенесенный перелом костей таза.


Метастазирование РМП происходит в основном лимфогенным путем, но в ряде случаев наблюдаются и гематогенные метастазы. Наиболее ча-сто метастазы появляются в тазовых лимфатических узлах, печени, лег-ких, костях.

Лечение больных РМП зависит от стадии опухолевого процесса и пред-ставлено на схеме:



При РМП Т1N0M0 выполняется трансуретральная резекция (ТУР) опухоли (рис. 4-15). С целью повышения эффективности ТУР при РМП и уменьшения частоты рецидивов пациентам после операции проводятся курсы внутрипузырной иммунотерапии вакциной БЦЖ.

image

Рис. 4-15. Схема выполнения трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря.


При раке Т2-3N0,1M0 адекватным вмешательством считается цистэктомия. После цистэктомии моча отводится в кишечный резервуар или формируется тонкокишечный мочевой пузырь, позволяющий сохра-нить уретральное мочеиспускание. Иногда может быть выполнена ре-зекция мочевого пузыря.

После операций по поводу РМП рТ2-3N1-2M0-1 больным проводится лучевая или химиотерапия.

Если распространенность процесса не позволяет выполнить радикаль-ное хирургическое вмешательство (стадия рТ4N1M0-1), то больному мо-жет быть проведена лучевая, химио-или химиолучевая терапия.


В результате изучения темы «Опухоли почек и мочевого пузыря» студенты должны ЗНАТЬ:

  1. Клиническую симптоматику почечно-клеточного рака.

  2. Методы диагностики ПКР.

  3. Лечение больных ПКР (органосохраняющее лечение и радикальная нефрэктомия).

  4. Клинические проявления и диагностику РМП.

  5. Принципы лечения РМП.

Студенты должны УМЕТЬ:

  1. Пальпировать область почек.

  2. Находить на эхограммах, и ангиограммах признаки характерные для опухоли почки.

  3. Пальпировать область мочевого пузыря.

  4. Находить на цистограммах и эхограммах признаки, характерные для опухоли мочевого пузыря.


Ситуационные задачи по теме «Опухоли почек и мочевого пузыря» Задача 1. Дежурному урологу сообщили из приемного покоя, что по-

ступил больной с безболевой тотальной гематурией.

Какова должна быть тактика уролога, экстренность диагностических и лечебных процедур?

Ответ. Тотальная гематурия наблюдается при ряде заболеваний почек и мочевого пузыря. Но наиболее частой причиной безболевой гематурии

является опухоль мочевой системы. Гематурия раз возникшая, может в последующем длительное время не повторяться. Поэтому в момент ге-матурии крайне важно выяснить источник кровотечения, чтобы при по-следующем обследовании акцентировать внимание на пораженном ор-гане. Для выяснения источника кровотечения в момент гематурии абсо-лютно показаны УЗИ почек и мочевого пузыря и цистоскопия.

Задача 2. У больного 52 лет в правом подреберье пальпируется плотное смещаемое опухолевидное образование размером 10х8 см с бугристой поверхностью. При перкуссии над образованием тимпанит. Данные экскреторной урографии не позволяют с уверенностью исклю-чить опухоль правой почки.

Какие методы обследования позволят подтвердить или исключить опухоль почки?

Ответ. Наличие бугристой опухоли в подреберье и тимпанит над об-разованием указывают на локализацию процесса в забрюшинном про-странстве. Тимпанит при перкуссии обусловлен наличием кишечных га-зов в восходящем отделе и печеночном углу толстой кишки. Если бы при перкуссии над образованием было притупление, следовало бы думать о локализации процесса в брюшной полости.

Необходимо исключить опухоль в забрюшинном пространстве и в частности опухоль почки. Для установления диагноза и определения тактики лечения показаны УЗИ почек и печени, РКТ или МРТ брюшной полости.

Задача 3. У больного 54 лет, работающего 20 лет на заводе анилино-вых красителей, в последние три месяца учащенное, иногда болезненное мочеиспускание. Периодически отмечает тупые боли внизу живота. Об-ращался в кожно-венерический диспансер, где проведенное обследова-ние исключило венерические заболевания.

При объективном исследовании патологических изменений не выяв-лено. В анализе крови обращает на себя внимание ускорение СОЭ до 20

мм час. В анализе мочи удельный вес 1020, реакция кислая, лейкоциты 3-5 в поле зрения, эритроциты свежие 8-10 в п/з.

О каком заболевании следует думать?

Что нужно предпринять для уточнения диагноза?

Ответ. Наличие дизурии и болей внизу живота, указание на контакт больного с анилиновыми красителями, должно насторожить врача в от-ношении возможного развития рака мочевого пузыря. Наиболее полную информацию о наличии или отсутствии опухоли в мочевом пузыре можно получить, сделав больному УЗИ мочевого пузыря и цистоскопию. Эти ис-следования позволят не только установить опухоль в мочевом пузыре, но и определить ее распространение, отношение опухоли к устьям мочеточ-ников. Данные цистоскопии будут иметь ведущее значение для определе-ния лечебной тактики и объема оперативного пособия.


Контрольные вопросы по теме «Опухоли почек и мочевого пузыря».

  1. Местные симптомы ПКР.

  2. Диагностика ПКР.

6. Оперативные вмешательства при ПКР.

  1. Симптоматология и диагностика РМП.

  2. Лечение больных РМП.


    Рекомендуемая литература по теме "Опухоли почек и мочевого пузы-ря"

    1. Косинец А.Н., Жебентяев А.А. Почечно-клеточный рак. – Витебск, 2002. – 131.

    2. Нечипоренко Н.А., Батвинков Н.И. Урология (Учебное пособие для студентов). – Гродно, 2005. – 187с.

    3. Приказ №80 от 09.02.2007г. Об утверждении клинических протоколов «Алгоритмы диагностики и лечения больных злокачественными новообразованиями». – Минск, 2007. – 512с.

    4. Савченко Н.Е., Нечипоренко Н.А. Учебно-методическое пособие по урологии. – Минск, 2000. – 239.

    5. Филиппович В.А. Лекции по урологии. (Пособие для студентов лечебного и медико-психологического факультетов). – Гродно, 2008.

      – 210с.

      Глава 5. ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ И РАК

      ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ


      ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

      Анатомия и физиология предстательной железы. Предстательная железа (простата) является органом мужской половой системы, располага-ется в полости малого таза непосредственно под мочевым пузырем и охватывает часть задней уретры.

      Паренхима простаты состоит из железистых структур и стромы содер-жащей фиброзную ткань и волокна гладких мышц. Структура простаты в разных ее отделах не одинакова. В простате различают 4 зоны, которые отличаются друг от друга морфологическими признаками и своей функ-цией: переходная, центральная, периферическая и передняя фиброзно-мышечная строма (рис. 5-1). В силу морфологических и функциональных различий в этих зонах развиваются разные патологические процессы.

      image

      Рис. 5-1.

      Схема зонального строения предстательной железы.

      В периферической зоне развивается рак предстательной железы (РПЖ), в переходной – доброкачественная гиперплазия (ДГПЖ).

      В железах простаты продуцируется секрет, который имеет слабо кис-лую реакцию. Секрет входит в состав спермы и составляет около 15-25% объема эякулята. Секрет простаты содержит фруктозу, которая является источником энергии для сперматозоидов, секрет семенных пузырьков, лимонную кислоту обеспечивающую необходимый рН и осмолярность, а так же цинк. Простата выделяет так же полиамины необходимые для син-теза ДНК и простагландины, которые стимулируют подвижность сперма-тозоидов. Секрет простаты содержит некоторые иммуноглобулины, а так же обеспечивает снижение вязкости спермы за счет наличия активаторов плазминогена и простат-специфического антигена (ПСА).

      ДГПЖ представляет собой разрастание железистых структур и стромы в переходной зоне простаты. Разрастание переходной зоны простаты при-водит к появлению боковых долей ДГПЖ, а разрастание центральной зо-ны – «средней доли». Периферическая зона и передняя фиброзно-мышечная строма отодвигаются к периферии увеличивающейся гиперпла-зированной тканью, атрофируются и образуют хирургическую капсулу ДГПЖ. (Рис. 5-2).

      image

      а б

      Рис. 5-2.

      Схема развития доброкачественной гиперплазии простаты.

      а – аденоматозная гиперплазия отсутствует; б – замещение простаты гиперплазиро-ванной тканью, ткань простаты превращается в хирургическую капсулу аденомы.


      Эпидемиология.

      ДГПЖ развивается практически у всех мужчин преклонного возраста. У 50% мужчин в возрасте 60 лет и у 80% в возрасте 80 лет гистологически обнаруживается ДГПЖ. Отмечено, что клинические проявления ДГПЖ имеют место у 30% мужчин в возрасте 50 лет и старше.

      Этиология.

      Вопрос об этиологии ДГПЖ остается открытым по настоящее время. Известно, что предстательная железа, являясь горомоно-зависимым орга-ном, развитие и функция которого стимулируется тестостероном. Гипота-ламус продуцирует гонадотропин-релизинг фактор. Под воздействием этого фактора гипофиз вырабатывает лютеинизирующий гормон (LH). Лютеинизирующий гормон действует на клетки Лейдига в яичках, кото-рые и вырабатывают тестостерон. Тестостерон проникает в эпителиаль-ные клетки простаты и там под действием 5-α-редуктазы превращается в дигидротестостерон. Последний связывается с рецептором андрогенов и образовавшийся комплекс дигидротестостерон + рецептор андрогенов транслоцируется в ядро клетки, где действует на ДНК, активируя гормо-ночувствительные гены. Результатом этой активации является синтез РНК и белков, ответственных за пролиферацию эпителиальных клеток проста-ты.

      На простату оказывают действие и эстрогены: эстрон и 17β-эстрадиол. Свободные фракции этих гормонов избирательно фиксируются к рецепто-рам эстрогенов на оболочках эпителиальных клеток и клеток стромы про-статы и оказывают стимулирующее влияние на их рост. Пролиферация клеток стромы стимулирует пролиферацию и железистых клеток под вли-янием факторов роста.

      В заключение надо отметить, что развитие ДГПЖ является результа-том одновременного воздействия различных этиологических факторов.

      При ДГПЖ отмечается повышение активности 5-α-редуктазы и нару-шение гормонального равновесия, связанного с накоплением дигидроте-стостерона. При ДГПЖ внутритканевая концентрация дигидротестостеро-на в 5 раз превышает его уровень в нормальной ткани простаты, причем в переходной зоне простаты содержание его в 2-3 раза выше, чем в других областях железы. Это объясняет преимущественное возникновение узлов гиперплазии именно в этой зоне.

      Таким образом, сдвиги в гормональном балансе в простате является определяющим в развитии ДГПЖ.

      ДГПЖ и нижние мочевыводящие пути.

      Увеличение простаты вызывает стенозирование простатического отде-ла уретры, что в свою очередь приводит к нарушению оттока мочи из мо-чевого пузыря. Инфравезикальная обструкция является причиной разви-тия изменений в мышечной стенке мочевого пузыря. В начальных стадиях болезни инфравезикальная обструкция преодолевается увеличением силы сокращения мышц пузыря. В последующем в результате систематически повышающегося давления в мочевом пузыре во время мочеиспускания могут образовываться дивертикулы мочевого пузыря. Развитие воспале-ния в дивертикуле, камней и опухолей требует хирургического лечения (рис 5-3), мышцы мочевого пузыря подвергаются гипертрофии, что при-водит к сдавлению сосудов и ишемии стенки пузыря и самой простаты. Нарушения гемоциркуляции в шейке мочевого пузыря и простате лежат в основе ирритативной симптоматики (см. раздел о клинических проявле-ниях ДГПЖ). Некоторое время гипертрофированная стенка мочевого пу-зыря обеспечивает адекватное сокращение его и полное опорожнение пу-зыря при мочеиспускании.

      Однако со временем развивается атония мышц мочевого пузыря, что проявляется неполным опорожнением его при мочеиспускании.


      image


      Рис. 5-3.

      Дивертикул мочевого пузыря. Трансуретральная резекция шейки дивертикула. (Схема возможной перфорации шейки дивертикула в ходе ТУР).


      Гипертрофия мышечной стенки пузыря или сдавление дна пузыря ги-перплазированной тканью простаты может стать причиной нарушения проходимости отрезков мочеточников, проходящих через стенку пузыря. Сдавление мочеточников приводит к нарушению оттока мочи из верхних мочевыводящих путей и формированию гидроуретеронефроза. Застой мо-чи в мочевом пузыре и в верхних мочевыводящих путях способствует раз-витию инфекции и камней в мочевом пузыре и почках. Эти изменения в мочевой системе могут стать причиной развития ХПН и сепсиса.

      Отрицательное влияние ДГПЖ на состояние мочевой системы развива-ется медленно. Иногда заболевание протекает без выраженных рас-стройств в состоянии пациента и выявляется только, когда изменения в мочевыводящих путях и почках становятся весьма значительными, а ино-гда и не обратимыми.


      Клиника ДГПЖ

      Наиболее типичными клиническими проявлениями ДГПЖ являются: учащенное мочеиспускание днем с появлением императивных позывов к мочеиспусканию, учащенное мочеиспускание в ночное время (никту-рия); затрудненное мочеиспускание, ослабление струи мочи, увеличение продолжительности мочеиспускания, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря.

      Осложнения ДГПЖ

      1. Острая задержка мочеиспускания и хроническая задержка мочеис-пускания, переходящая в парадоксальную задержку.

      2. Гематурия.

      3. Камни мочевого пузыря и почек.

      4. Воспалительные заболевания (цистит, простатит, эпидидимит, эпиди-димоорхит, острый и хронический пиелонефрит).

      5. ХПН.

      6. Уросепсис.

Диагностика ДГПЖ

  1. Анализ жалоб пациента и анамнеза заболевания.

  2. Данные осмотра, перкуссии и пальпации области мочевого пузыря, почек.

  3. Данные ректального пальцевого исследования простаты. При ДГПЖ простата увеличена с гладкой поверхностью, плотноэластической конси-стенции.

  4. Бальная оценка выраженности симптомов нарушения мочеиспускания по международной шкале оценки симптомов ДГПЖ (схема I-PSS).

  5. УЗИ почек, мочевого пузыря и простаты с определением объема про-статы, изучением ее структуры и определением остающейся мочи в мо-чевом пузыре после мочеиспускания (остаточная моча).

  6. Рентгенологическое и радиоизотопное исследования для оценки и до-кументирования состояния почек, верхних и нижних мочевых путей.

  7. Исследование уровня ПСА для исключения РПЖ.

  8. Урофлоуметрия для определения скорости потока мочи.

    В клиническом течении ДГПЖ выделяют 3 стадии: I стадия – учащенное мочеиспускание по ночам и ирритативная симптоматика (учащенное мочеиспускание малыми порциями, императивные позывы к мочеиспусканию); II стадия – появление остаточной мочи (стадия суб-компенсации детрузора); III стадия – парадоксальная ишурия (стадия декомпенсации детрузора и ХПН) .


    Лечение ДГПЖ

    Основным методом лечения ДГПЖ II-III стадии является хирургиче-ское вмешательство – трансуретральная резекция простаты (ТУРП) (рис. 5-4), или открытая аденомэктомия (рис. 5-5).

    image


    а б

    Рис. 5-4.

    Трансуретральная резекция доброкачественной гирперплазии простаты. Варианты движения петли резектоскопа: а – ретроградное (от себя), б – антеградное (на себя).

    image

    а б в Рис.5-5.

    Схема выполнения чреспузырной аденомэктомии

    а – выделение левой доли гиперплазированной ткани простаты; б – выделение правой доли;

    в – отделение аденоматозной ткани простаты от уретры.


    В ряде случаев при развитии острой или хронической задержки мочеиспускания для отведения мочи из мочевого пузыря пациенту накладывается пункционная цистостома (рис.5-6) и затем через 1-2 ме-сяца выполняется ТУРП или аденомэктомия.

    image

    Рис. 5-6.

    Троакарная цистостомия (схема) с использованием системы Cistophix.


    В ряду методов лечения больных с ДГПЖ I и у части пациентов II стадии достойное место занимает медикаментозная терапия.

    В настоящее время для консервативного лечения ДГПЖ применяют-ся препараты из группы ингибиторов 5--редуктазы (эти препараты, угнетая 5--редуктазу, нарушают превращение тестостерона в дигидро-тестостерон, что в свою очередь лишает гормональной стимуляции клет-ки простаты). Такими препаратами являются финастерид (проскар), пер-миксон и дутастерид (аводарт).

    С успехом применяется ряд препаратов для снятия симптомов ДГПЖ. Это препараты из группы блокаторов 1-адренорецепторов: тамсулозин (омник), доксазозин (кардура), альфузозин (дальфаз), теразозин (сете-гис). Эти препараты снимают спазм мышц простаты, устраняя тем са-мым динамический компонент обструкции простатического отдела урет-ры, при этом увеличивается просвет простатического отдела уретры и облегчается отток мочи из мочевого пузыря. У ряда больных медикамен-

    тозная терапия дает хороший результат, не возникает острая задержка мочеиспускания и нет необходимости выполнять хирургическое вмеша-тельство.


    РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

    Среди злокачественных опухолей у мужчин рак предстательной железы (РПЖ) выходит на третье место после рака легких и рака желуд-ка. Заболеваемость РПЖ увеличивается с возрастом мужчин.

    По гистологической структуре РПЖ в подавляющем большинстве случаев является аденокарциномой.

    Ранних симптомов, характерных для РПЖ нет. Симптоматика и кли-ническое течение РПЖ длительно напоминает ДГПЖ -это расстройства мочеиспускания: учащенное и затрудненное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания. Со временем появляются боли в промежности, а при появлении метастазов в костях таза и позвоночнике появляются боли в пояснично-крестцовой области. При сдавлении опухолью интрамуральных или околопузырных отделов мочеточников, появляются боли в области почек и признаки по-чечной недостаточности, возможно развитие анурии из-за сдавления мочеточников.

    Диагностика.

    1. Пальцевое ректальное исследование предстательной железы (нали-чие в железе очагов каменистой плотности).

    2. Трансректальное ультразвуковое исследование простаты (изменение структуры железы в виде очагов повышенной и пониженной плотности).

    3. Многоместная биопсия простаты под ультразвуковым наведением в случаях уровня ПСА превышающего 4 нг/мл или при изменениях в про-стате определяемых пальцевым исследованием.

    4. Рентгенография костей таза и позвоночника, а так же динамическая сцинтиграфия костей скелета для выявления метастазов в костях (рис. 2-20).

      Диагноз «рак простаты» считается установленным в случае морфо-логического подтверждения (цитологическое исследование или гисто-логическое исследование).

      РПЖ стадируется по классификации TNM

      Правила классификации TNM

      Классификация применима только для аденокарциномы. Переход-но-клеточную карциному простаты классифицируют как опухоль урет-ры. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза.


      TNM клиническая классификация

      Т первичная опухоль

      ТХ недостаточно данных для оценки первичной опухоли ТО первичная опухоль не определяется

      Т1 первичная опухоль клинически не проявляется, не пальпируется и не визуализируется специальными методами, выявляется при ТУРП по поводу ДГПЖ или при игольной биопсии при повышенном ПСА.

      Т2 опухоль ограничена предстательной железой не прорастает капсулу железы.

      Т3 опухоль распространяется за пределы капсулы предстательной железы.

      Т4 не смещаемая опухоль или опухоль, распространяющаяся на соседние структуры, кроме семенных пузырьков: шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер, прямую кишку, мышцу, поднимающую задний проход и/или тазовую стенку.


      N регионарные лимфатические узлы

      Регионарными лимфатическими узлами для предстательной желе-зы являются лимфатические узлы малого таза, расположенные ниже би-фуркации общих подвздошных артерий. Категория N не зависит от сто-роны локализации регионарных метастазов.

      NX -недостаточно данных для оценки состояния регионарных

      лимфатических узлов;

      N0 -нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;

      N1 -имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах.

      М -отдаленные метастазы

      М0 – нет признаков отдаленных метастазов, М1 – отдаленные метастазы;

      М1а – поражение не регионарных лимфатических узлов; М1b – поражение костей;

      М1с – другие локализации отдаленных метастазов.

      ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРОСТАТЫ

      Учитывая то, что простата является андрогензависимым органом, пер-воначально основным методом лечения больных РПЖ была гормональ-ная терапия. Под воздействием эстрогенов опухоль начинала регресси-ровать. Терапевтический эффект к сожалению продолжается при таком лечении не более 12 месяцев, а затем отмечается прогрессирование про-цесса, кроме того прием эстрогенов может вызвать развитие тромбоэм-болических осложнений. Поэтому в настоящее время эстрогенотерапия в лечении РПЖ не используется.

      Схематически лечение больных РПЖ выглядит следующим обра-


      зом.

      РПЖ Т1,2N0M0 -радикальная простатэктомия с лимфаденэктоми-ей; альтернативное простатэктомии лечение -лучевая терапия (ЛТ) по радикальной программе или брахитерапия (облучение ткани простаты введенными в нее иглами с радиоактивными источниками).

      РПЖ Т1,2N1М0 -радикальная простатэктомия с лимфаденэктомией и последующей гормоно-лучевой терапией.

      РПЖ Т3,4N0,1M0,1 -при N0M0 проводится ЛТ + эндокринная тера-пия, при N1M1 – тотальная андрогенная блокада простаты: орхэктомия или фармакологическая кастрация (препараты из группы гонадотропин-релизинг гормонов – золадекс, декапептил) + антиандрогены (андрокур, флуцином).

      Как паллиативное пособие может быть выполнена ТУРП для восста-новления оттока мочи из мочевого пузыря.


      В результате изучения темы студенты должны ЗНАТЬ:

      1. Клиническую симптоматику ДГПЖ и РПЖ.

      2. Методы диагностики доброкачественной гиперплазии и рака простаты.

      3. Медикаментозное лечение ДГПЖ и РПЖ.

      4. Принципы хирургического лечения ДГПЖ и РПЖ.


Студенты должны УМЕТЬ:

  1. Интерпретировать результаты исследования крови на ПСА.

  2. Находить на экскреторных урограммах признаки характерные для ДГПЖ.

  3. Находить на эхограммах признаки, характерные для ДГПЖ.


Ситуационные задачи по теме «Доброкачественная гиперплазия и рак предстательной железы»

Задача 1. Больной 65 лет обратился с жалобами на невозможность самостоятельного мочеиспускания, боли внизу живота. Указанные явле-ния беспокоят в течение 14 часов.

Ваш предположительный диагноз?

Ваши диагностические и лечебные рекомендации.

Ответ. Учитывая возраст больного можно думать об острой задержке мочеиспускания, вызванной ДГПЖ. После пальцевого ректального ис-следования простаты показаны УЗИ мочевого пузыря, простаты и почек, затем проводится катетеризация мочевого пузыря, лучше катетером Фо-лея с последующим оставлением его на 3 суток и назначением α-блокаторов (тамсулозин, доксазозин). Если мочеиспускание за это время не восстановится то пациента надо оперировать – ТУРП или открытая аденомэктомия.

В случае ХПН-III ст. больному должна быть наложена эпицистосто-мия и через 1,5-2 месяца решается волпрос о радикальном вмешателдь-стве.

Задача 2. Больной 70 лет, жалуется на общую слабость, головную боль, тошноту, рвоту, непроизвольное выделение мочи по каплям. Кож-ные покровы бледные. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Жи-вот мягкий. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Пер-куторно мочевой пузырь определяется на 6 см выше лона. Простата уве-личена равномерно, плотноэластической консистенции, поверхность ее гладкая, междолевая бороздка сглажена. Мочевина сыворотки крови 12 ммоль/л. По данным УЗИ -резко увеличенный мочевой пузырь, по ниж-нему контуру определяется дефект наполнения с четкими контурами.

Ваш предположительный диагноз? Лечебные рекомендации.

Ответ. Непроизвольное выделение мочи при переполненном мочевом пузыре являются проявлениями парадоксальной ишурии, характерной для ДГПЖ III стадии. Этой стадии сопутствуют явления почечной недо-статочности анемия, электролитные нарушения, интоксикация, что про-является у данного больного слабостью, тошнотой, головными болями. Больному показана эпицистостомия с последующей дезинтоксикацион-ной и противовоспалительной терапией, коррекцией электролитных нарушений. Вопрос о радиальном лечении решается через 1,5-2 месяца.

Задача 3. Больной 62 лет, в течение последних трех лет отмечает за-трудненное мочеиспускание, выделение мочи слабой и тонкой струей. Кожные покровы нормальной окраски. Язык влажный, не обложен. Жи-вот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не определяется. Наружные половые органы развиты правильно. При пальцевом ректальном иссле-довании предстательная железа умеренно увеличена в размерах, правая доля ее бугристая, каменистой плотности, безболезненная. Слизистая прямой кишки над правой долей железы неподвижна.

Ваш предположительный диагноз? Какие исследования необходимо предпринять для уточнения диагноза?

Ответ. Учитывая клинические проявления заболевания и данные ректального пальцевого исследования можно думать о раке предстатель-ной железы.

Для уточнения диагноза необходимо исследование крови на содержа-ние ПСА и выполнить биопсию предстательной железы под ультразву-ковым наведением.


Контрольные вопросы по теме "«Доброкачественная гиперпла-зия и рак предстательной железы»


  1. Диагностика ДГПЖ.

  2. Методы лечения больных с ДГПЖ.

  1. Симптоматика и клиническое течение рака простат.

  2. Изменение содержание ПСА в сыворотке крови у больных РПЖ.

  3. Какое эндокринное лечение применяются при лечении больных раком простаты?


    Рекомендуемая литература по теме "«Доброкачественная гиперпла-зия и рак предстательной железы»

    1. Нечипоренко Н.А., Батвинков Н.И. Урология (Учебное пособие для студентов). – Гродно, 2005. – 187с.

    2. Приказ №80 от 09.02.2007г. Об утверждении клинических протоколов

      «Алгоритмы диагностики и лечения больных злокачественными новооб-разованиями». – Минск, 2007. – 512с.

    3. Савченко Н.Е., Нечипоренко Н.А. Учебно-методическое пособие по урологии. – Минск, 2000. – 239.

    4. УРОЛОГИЯ (учебник для ВУЗов). (Ред. Н.А. Лопаткин), Москва, 2002.

      – 516с.

    5. Филиппович В.А. Лекции по урологии. (Пособие для студентов ле-чебного и медико-психологического факультетов). – Гродно, 2008. – 210с.

      Глава 6. ТРАВМЫ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ И МУЖСКОЙ ПОЛО-ВОЙ СИСТЕМ


      Среди вопросов современной неотложной хирургической урологии особое место занимает травма органов мочевой и мужской половой си-стем, поскольку требует адекватной тактики с целью сохранения специ-фических функций этих органов.

      1. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК

        Травматические повреждения почек делятся на закрытые (без повре-ждения кожных покровов) и открытые (с повреждением кожных покро-вов).

        Разрыв почки. Разрыв почки может быть вызван воздействием по-вреждающего фактора на область почки со стороны передней брюшной стенки или со стороны поясничной области (прямой удар, наезд транс-портного средства, падение с высоты).

        Степень разрыва почки колеблется в широких пределах, от единич-ных разрывов коркового вещества, не проникающих в чашечно-лоханочную систему до размозжения почки или отрыва ее от почечных сосудов, отрыва полюсов почки, отрыва почки от лоханки или мочеточ-ника (рис. 6-1).


        image


        Рис. 6-1.

        Виды закрытых повреждений почек:

        а – ушиб почки с кровоизлияниями в паренхиме и субкапсулярной гематомой, б -не-значительные разрывы паренхимы, проникающие в чашечно-лоханочную систему; в

        – разрывы фиброзной капсулы почки с незначительными разрывами паренхимы и об-разованием паранефральной гематомы не проникающими в чашечно-лоханочную си-стему; г – разрыв фиброзной капсулы почки и паренхимы, проникающий в чашечно-лоханочную систему, с формированием урогематомы; д – размозжение почки; е – от-рыв почки от сосудистой ножки.


        Разрыв почки иногда сопровождается развитием шока или сразу по-сле травмы или через несколько часов после нее.

        К типичным проявлениям разрыва почки относятся: боль в пояснич-ной области, гематурия различной степени выраженности, напряжение мышц и припухлость в поясничной области. При сочетанных поврежде-ниях появляются симптомы со стороны других поврежденных органов.

        Диагностика. Диагноз устанавливается на основании анамнеза и клинических проявлений, по результатам УЗИ брюшной полости и за-брюшинного пространства, РКТ или МРТ с экскреторной урографией.

        При УЗИ обнаруживается скопление жидкости в околопочечном про-странстве (гематома или урогематома) (рис.6-2).

        image

        Рис. 6-2.

        Эхограмма правой почки. Скопление жидкости в области нижнего сегмента почки (показан стрелкой), паренхима почки в этой области не визуализируется -разрыв поч-ки с образованием паранефральной гематомы.


        На экскреторных урограммах при проникающем разрыве почки от-мечается затекание контрастного вещества за пределы чашечно-лоханочной системы.

        Если на экскреторных урограммах контрастное вещество почкой не выделяется, может быть выполнена ретроградная уретеропиелография. Абсолютным признаком проникающего разрыва почки на ретроградной уретеропиелограмме является распространение контрастного вещества за пределы чашечно-лоханочной системы (рис. 6-3).


        image


        Рис. 6-3.

        Правосторонняя ретроградная уретеропиелограмма. Распространение контрастного вещества за пределы чашечно-лоханочной системы в области нижнего сегмента почки (показано стрелкой).


        Наиболее точными методами, позволяющими диагностировать разрыв почки и его особенности, в настоящее время являются РКТ и МРТ.

        Лечение. В большинстве случаев повреждения почек проводится консервативное симптоматическое лечение в условиях урологического или хирургического отделения: постельный режим, холод на пояснич-ную область, антибиотики, гемостатики, аналгетики. Операция выполня-ется в случаях продолжающегося внутреннего кровотечения, которое проявляется увеличением забрюшинной гематомы, снижением артери-ального давления, снижением количества эритроцитов и гемоглобина в общем анализе крови, прогрессирующим ухудшением состояния паци-ента. Объем операции при разрыве почки зависит от характера и степени

        повреждения и может носить вид ушивания разрыва, резекции повре-жденного полюса почки, нефрэктомии (см. схемы рис 6-4; 6-5; 6-6).

        image

        Рис. 6-4.

        Варианты ушивания разрывов почки (схема).

        image

        Рис. 6-5.

        Удаление поврежденного нижнего полюса почки и ушивание раны почки (схема).

        image

        Рис. 6-6.

        Нефрэктомия (схема).

        Открытые повреждения почек. Это огнестрельные (пулевые или осколочные) и ножевые ранения.

        О повреждении почки при таких ранениях указывают: гематурия и выделение мочи из кожной раны. Состояние пострадавшего тяжелое, как правило, имеет место шок. Кровотечение интенсивное.

        Диагностика основывается на результатах осмотра, (локализация ра-ны), экскреторной урографии или ретроградной уретеропиелографии.

        Лечение. Пострадавшего выводят из шока и выполняют лапаротомию. После ревизии органов брюшной полости и(или) грудной клетки и оста-новки кровотечения из поврежденных органов проводится ревизия поч-ки и выполняется вмешательство на ней соответственно повреждению. Чаще всего при огнестрельных ранениях почки выполняется нефрэкто-мия.


      2. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

        Различают закрытые (разрывы) и открытые повреждения мочевого пузыря.

        Разрыв мочевого пузыря чаще всего происходит при прямом ударе в живот или при переломе костей таза. Способствуют повреждениям мо-чевого пузыря его переполнение в момент травмы и патологические процессы в стенке мочевого пузыря.

        Открытые повреждения это в основном огнестрельные ранения. В этих случаях, как правило, приходится иметь дело с комбинированными ранениями (ранение нескольких органов).

        Разрывы и огнестрельные ранения мочевого пузыря могут быть внут-ри -и внебрюшинными (в зависимости от локализации дефекта в стенке пузыря по отношению к полости брюшины). От этого зависит клиниче-ская картина травмы и особенности лечения.

        Симптоматика внебрюшинного закрытого разрыва мочевого пузыря: боль и напряжение мышц передней брюшной стенки над лонным сочле-

        нением, нарушение акта мочеиспускания (пациент или не может мочить-ся или мочеиспускание происходит малыми порциями), гематурия. В бо-лее позднем периоде появляются симптомы мочевого затека и мочевой флегмоны.

        При открытых внебрюшинных повреждениях мочевого пузыря отме-чаются те же симптомы, но менее ярко в силу выделения мочи из раны.

        При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря в клинической картине сразу превалируют симптомы перитонита без признаков моче-вого затека.

        Диагностика. Основной метод диагностики разрывов мочевого пу-зыря -ретроградная цистография. Затекание контрастного вещества за пределы мочевого пузыря (в околопузырное пространство при внебрю-шинном разрыве или между петель кишечника при внутрибрюшинном разрыве) – абсолютный признак проникающего разрыва (рис. 6-7; 6-8).

        image

        Рис. 6-7. Ретроградная цистограмма.

        Затекание контрастного вещества в паравезикальное пространство справа (показано стрелкой).

        (Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря).


        image

        Рис. 6-8.

        Ретроградная цистограмма.

        Затекание контрастного вещества в брюшную полость (показано стрелкой). (Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря).


        Лечение разрывов мочевого пузыря хирургическое. Необходимо ушить дефект в стенке пузыря, дренировать его трубкой для временного отведения мочи. При внебрюшинном разрыве дополнительно дрениру-ются околопузырные клетчаточные пространства. При внутрибрюшин-ном разрыве в случае наличия признаков перитонита должна быть дре-нирована брюшная полость.


      3. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА.

        Повреждения полового члена делят на закрытые повреждения: ушиб, вывих, ущемление, перелом и открытые: резаные раны, огнестрельные, укушенные, скальпированные.

        Закрытые повреждения полового члена.

        Ушиб -наиболее часто встречающееся повреждение полового члена, которое может произойти во время спортивных игр, при падении с высо-ты, при ударе ногой в паховую область.

        Клиническими проявлениями ушиба полового члена являются: боли в половом члене, гематома под кожей полового члена, которая может рас-пространяться на мошонку, промежность, лобковую область.

        Лечение консервативное: постельный режим, холод на пораженную область, гемостатическая терапия при больших гематомах.

        Ущемление полового члена возникает при надевании на него различных предметов (кольца, подшипники, гайки и др.). Лечение – удаление ущемляющего предмета.

        Перелом полового члена – это разрыв белочной оболочки и пещери-стой ткани. Перелом возникает при резком сгибании полового члена в

        состоянии эрекции. Как правило, пострадавший отмечает, что в момент травмы он слышал звук рвущейся плотной ткани. После этого возникает сильная боль в половом члене, эрекция проходит и появляется кровоиз-лияние под кожей члена.

        Лечение перелома полового члена хирургическое. Выполняется уши-вание разорванной пещеристой ткани и белочной оболочки полового члена.

        Вывих полового члена – происходит при разрыве связок, фиксирую-щих половой член к тазовым костям (ligamentum suspensorium penis). Кавернозные тела полового члена смещаются под кожу промежности, бедра, лобка или мошонки. При осмотре пострадавшего кавернозные те-ла полового члена в их обычном месте не определяются, а кожа полового члена представляет собой пустую оболочку.

        Лечение хирургическое: вправление корня полового члена в нормаль-ное положение и фиксация разорванных связок к костям таза в месте их прикрепления.

        Открытые повреждения полового члена.

        При открытых повреждениях полового члена лечение только хирур-гическое, причем максимально органосохраняющее. Проводится пер-вичная хирургическая обработка раны и восстановление целостности по-врежденных тканей. При одновременном обширном повреждении моче-испускательного канала накладывается цистостома с целью отведения мочи, а восстановление проходимости уретры выполняется вторым эта-пом через 1-2 месяца.

        При скальпированных ранах выполняется перемещение полового члена под кожу мошонки или живота с последующей пластикой.


      4. ПОВРЕЖДЕНИЯ МОШОНКИ И ЕЕ ОРГАНОВ

Эти повреждения так же делятся на закрытые и открытые. Закрытые повреждения.

Ушибы и разрывы яичка наблюдаются при ударе ногой в паховую об-ласть, при падении на промежность. Травма яичка вызывает чрезвычай-но сильную боль вплоть до развития болевого шока. Основными клини-ческими проявлениями закрытой травмы органов мошонки являются: большая внутримошоночная гематома и выраженный болевой синдром.

Для уточнения состояния яичек, при закрытой травме мошонки, вы-полняется УЗИ органов мошонки или МРТ. Эти исследования позволя-ют диагностировать разрыв яичка.

Лечение ушибов яичка консервативное. Лечение разрыва яичка хи-рургическое – органосохраняющее вмешательство в виде ушивания разорванной белочной оболочки. Удаление яичка производится только в случаях его размозжения или отрыва от семенного канатика и только при условии неизмененного второго яичка.

При открытых повреждениях органов мошонки лечение только хи-рургическое – первичная хирургическая обработка раны мошонки, реви-зия органов мошонки с максимально органосохраняющим вмешатель-ством на поврежденном органе.


В результате изучения темы «Травмы органов мочевой и мужской половой систем» студенты должны ЗНАТЬ:

  1. Клинические проявления повреждений почек и мочевого пузыря.

  2. Лечебную тактику при травмах почек и мочевого пузыря.

  3. Симптоматику повреждений наружных мужских половых органов и принципы лечения.


    Студенты должны УМЕТЬ:

    1. Пальпировать область почек и мочевого пузыря.

    2. Пальпировать наружные мужские половые органы.

    3. По местным симптомам диагностировать повреждения наружных половых органов мужчины.

    4. Интерпретировать типовые рентгенограммы при разрывах почки и мочевого пузыря.


      Ситуационные задачи по теме «Травма органов мочевой и мужской половой систем»

      Задача 1. Мужчина 20-ти лет доставлен в приемный покой с жалоба-ми на сильные боли в половом члене и значительное увеличение поло-вого члена в размерах. Из анамнеза установлено, что час назад в драке получил удар ногой в промежность, после чего возникли сильные боли в половом члене.

      При осмотре половой член синего цвета из-за массивной подкожной гематомы, пальпация полового члена резко болезненная в одной точке по левой боковой поверхности. Мочеиспускание свободное, примеси крови в моче нет.

      Ваш диагноз. Лечебная тактика.

      Ответ. Анамнез и клинические проявления позволяют констатиро-вать ушиб полового члена. Болезненность в одной точке требует исклю-чения разрыва белочной оболочки. В условиях экстренного дежурства

      показано хирургическое вмешательство – ревизия белочной оболочки по левой боковой поверхности полового члена и при обнаружении разрыва

      – его ушивание.

      Задача 2. В приемный покой доставлен мужчина 23-х лет с жалобами на сильные боли в левом яичке, увеличение левой половины мошонки. Час назад во время быстрой езды на велосипеде ударился промежностью о раму велосипеда. Почувствовал сильную боль в левом яичке.

      При осмотре левая половина мошонки увеличена, синюшного цвета, яичко не дифференцируется, пальпаторно определяется тестоватой кон-систенции резко болезненное образование в левой половине мошонки. Правое яичко не изменено.

      Ваш диагноз. Лечебная тактика.

      Ответ. Механизм травмы и клинические проявления позволяют за-подозрить разрыв левого яичка. Пациенту показано срочное хирургиче-ское вмешательство – ревизия яичка. При подтверждении разрыва – ушивание белочной оболочки с целью сохранения яичка.


      Контрольные вопросы по теме «Травмы органов мочевой и муж-ской половой систем»

      1. Клинические проявления закрытых повреждений почки.

      2. Основной рентгеновский признак проникающего разрыва почки.

      3. Клинические проявления повреждения мочевого пузыря.

      4. Диагностика и лечение разрыва мочевого пузыря.

      5. Диагностика и лечение повреждений органов мошонки.


Рекомендуемая литература по теме «Травмы органов мочевой и мужской половой систем»

  1. Нечипоренко Н.А., Батвинков Н.И. Урология (Учебное пособие для студентов). – Гродно, 2005. – 187с.

  2. Тиктинский О.Л., Тиктинский Н.О. Травмы мочеполовых органов. – СП-б. – 2002. – 269с.

  3. УРОЛОГИЯ (учебник для ВУЗов). (Ред. Н.А. Лопаткин), Москва, 2002. – 516с.

  4. Филиппович В.А. Лекции по урологии. (Пособие для студентов ле-чебного и медико-психологического факультетов). – Гродно, 2008. – 210с.

Глава 7. ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.

ЭФФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ В УРОЛОГИИ.


ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Под почечной недостаточностью следует понимать более или менее вы-раженное нарушение всех функций почки.

При характеристике деятельности почек необходимо разграничить два понятия – функции почек и процессы, которыми эти функции обес-печиваются. Функции почек: 1) поддержания постоянства объема жид-костей тела, их осмотической концентрации и ионного состава; 2) регу-ляция кислотно-основного равновесия; 3) экскреция продуктов азотисто-го обмена и чужеродных веществ; 4) экономия или экскреция различных органических веществ (глюкоза, аминокислоты и др.) в зависимости от состава внутренней среды организма; 5) метаболизм углеводов и белков;

6) секреция биологически активных веществ – продукция эритропоэтина и ренина (инкреторная функция почек).

Это многообразие функций почек обеспечивается целым рядом про-цессов, происходящих в их паренхиме: ультрафильтрацией в клубочках, реабсорбцией и секрецией в канальцах, синтезом новых соединений, в том числе и биологически активных веществ в особых структурах по-чечной паренхимы и др.

Развитие морфологических изменений в почке под действием различ-ных факторов агрессии, вызывает угнетение или прекращение процес-сов, обеспечивающих функции почек, что и проявляется клинически как почечная недостаточность.

Различают острую почечную недостаточность (ОПН) и хроническую почечную недостаточность (ХПН). Различный патогенез этих патологи-ческих состояний и различные морфологические изменения почечных структур при ОПН и ХПН лежат в основе их различий в клинической картине, лечении и прогнозе.

Особенности и многообразие функции почек, сложность биохимиче-ских и физиологических процессов, которыми эти функции обеспечива-ются, отражаются на специфике методов лечения ОПН и ХПН. Речь в частности идет об экстракорпоральных методах лечения, которые поз-воляют в настоящее время спасать жизнь большинству больных с ОПН и на долгие годы продлять жизнь больным с ХПН.

ОПН -это внезапно возникшее, как правило, обратимое, нару-шение всех функций обеих почек или единственной почки, проявляюще-еся значительным уменьшением или отсутствием выделения мочи, за-держкой в организме азотистых шлаков и продуктов обмена, нарушени-ем кислотно-основного и водно-электролитного баланса.

Выделяются три основные группы причин развития ОПН: пререналь-ные, ренальные и постренальные.

Преренальные факторы развития ОПН. Основными причинами ОПН являются ишемия почки вызванная снижением сердечного выброса (кар-диогенный шок), снижением ОЦК (ожоги, неукротимая рвота, кровоте-чение), обширные хирургические вмешательства (кровотечение, , сепсис, шок). При недостаточности кровообращения в почке (падение АД ниже 70-60 мм рт.ст.) происходит шунтирование крови через сосуды около-мозгового слоя в обход коркового. Это приводит к тому, что клетки эпи-телия канальцев нефронов в условиях ишемии некротизируются и слу-щиваются в просвет канальцев, вызывая обструкцию их просвета и раз-рыв базальной мембраны канальцев. Это приводит к прекращению клу-бочковой фильтрации. В такой ситуации развивается отек паренхимы почки и полная потеря ее функции.

К ренальным факторам, вызывающим развитие ОПН, относятся ток-сические воздействия на структуры нефронов (отравление солями тяже-лых металлов, кислотами, ядовитыми грибами, нефротоксическими ме-дикаментами, суррогатами алкоголя) и иммуноаллергические пораже-ния почек (гломерулонефриты, коллагенозы). Одни из приведенных

агрессивных факторов вызывают поражение эпителия канальцев нефро-нов, другие – клубочков.

К постренальным факторам относятся окклюзия верхних мочевыво-дящих путей конкрементами, сдавление мочеточников опухолями, ятро-генные обструкции мочеточников. Другими словами в основе развития постренальной ОПН лежит прекращение оттока мочи из почек, вызван-ное любыми механическими причинами..

Необходимо знать, что при ОПН у больного развиваются: 1) гипер-гидратация, вызванная задержкой воды в организме; 2) гиперазотемия, вызванная накоплением в организме азотистых шлаков; 3) дизэлектроли-темия в виде гиперкалиемии, гипонатриемии; 4) метаболический ацидоз из-за снижения содержания в крови бикарбонатов; 5) эндотоксемия в си-лу накопления в крови "средних молекул" (среднемолекулярные пепти-ды с массой от 500 до 5000 дальтон).

Неадекватное лечение или отсутствие лечения ОПН быстро приводит к нарушениям гомеостаза несовместимым с жизнью.

Клиническая картина ОПН. Ведущим симптомом ОПН является олиго-или анурия с последующим развитием нарушения всех звеньев гомеостаза.

В течении ОПН ренального и преренального генеза различается 4 стадии: I -начальная, по длительности совпадает с продолжительностью действия факторов агрессии (шок, отравление) и клиническая картина полностью обусловлена этими факторами, II стадия -олигоанурическая; III стадия -восстановление диуреза (диуретическая); IV стадия -восста-новление функции почек (выздоровление). Продолжительность всех этих стадий зависит от степени поражения почек.

Диагностика ОПН. На основании анамнеза, характерной клиниче-ской картины и лабораторных данных распознать ОПН не сложно. По-сле перенесенной травмы или воздействия на человека какого-либо ток-сического фактора (отравление экзогенными ядами, тяжелыми металла-

ми и др.) возникшее снижение диуреза, появление гипостенурии на фоне азотемии и общего тяжелого состояния пациента, позволяет обоснованно заподозрить развитие ОПН.

В каждом случае ОПН необходимо исключить обструкцию мочевы-водящих путей. Для этого больному необходимо выполнить УЗИ почек и мочевого пузыря. Расширение чашечно-лоханочных систем почек у больного с признаками ОПН говорит о постренальном генезе почечной недостаточности. С целью подтверждения или исключения постреналь-ного генеза ОПН иногда выполняются цистоскопия и катетеризация мо-четочников, что дает информацию о проходимости мочеточников.

Основную роль в диагностике ОПН играют биохимические исследо-вания крови. Отмечается повышение содержания мочевины и креатини-на, гиперкалиемия; метаболический ацидоз; повышение содержания "средних молекул". В анализе мочи отмечается протеинурия, цилиндру-рия, лейкоцитурия, появляются клетки эпителия почечных канальцев.


Лечение ОПН

Лечение ОПН зависит от причин ее вызвавших. Терапия начинается с консервативных мероприятий направленных на устранение основного заболевания, результатом которого явилась ОПН: при кровопотере – за-местительное переливание эритроцитарной массы, при отравлении экзо-генными ядами – промывание желудка и применение антидотов, при ок-клюзии мочевыводящих путей – немедленное восстановление оттока мочи из почек.

Больным с пре-или ренальной ОПН вводятся осмотические диурети-ки или лазикс, переливаются жидкости в количестве равном объему по-терянной за сутки жидкости + 400 мл.

При продолжающейся олиго-или анурии более 3-4 дней необходимо проведение гемодиализа на аппарате «искусственная почка». Кроме это-го гемодиализ показан в случаях прогрессирующего ухудшения состоя-

ния пациента, при азотемии более 30 ммоль/л; гипонатриемии (ниже 125 ммоль/л); гиперкалиемии (выше 6 ммоль/л); при декомпенсированном метаболическом ацидозе (рН < 7,35). При интенсивном накоплении среднемолекулярных пептидов («средних молекул») параллельно с ге-модиализом проводится гемосорбция или лимфосорбция, плазмаферез.

Прогноз при ОПН зависит от причины ее вызвавшей, своевременно-сти и адекватности проведенного лечения. У большинства больных наступает выздоровление, однако функция почек может и не восстано-виться -развивается хроническая почечная недостаточность (ХПН). Фаза олигурии или анурии сменяется фазой восстановления диуреза, которая переходит в фазу выздоровления с полным или частичным восстановле-нием функции почек.

ХПН -осложнение прогрессирующих заболеваний паренхимы почек или единственной почки. ХПН следует рассматривать как клинический синдром, обусловленный необратимым (в отличие от ОПН), обычно про-грессирующим, повреждением нефронов вследствие различных хрони-ческих поражений почек.

К заболеваниям, осложняющимися развитием ХПН, относятся: хро-нический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, аномалии почек и мочеточников, поликистоз почек, коллагенозы, заболевания почек об-менного генеза (сахарный диабет, подагра с мочекислой нефропатией), гипертоническая болезнь, мочекаменная болезнь, туберкулез, амилоидоз почек.

В патоморфологии ХПН ведущим является гибель и фиброзное заме-щение большинства нефронов. Сохранившиеся нефроны при увеличении функциональной нагрузки компенсаторно гипертрофируются. Усиление тока мочи в канальцах нарушает реабсорбцию и все большее количество мочевины приходится на каждый функционирующий нефрон, что сти-мулирует развитие осмотического диуреза. Таким образом, минимально необходимое число нефронов до какого-то времени обеспечивает "очи-

стительную" функцию почек. Этим объясняется длительно сохраняюща-яся гипостенурия и изостенурия при ХПН.

В своем течении ХПН проходит 4 стадии: I -латентную, II -компен-сированную, III -интермиттирующую, IV -терминальную.

Диагностика ХПН. В диагностике большое значение имеет анамнез, определение в крови мочевины и креатинина, электролитов, исследова-ние клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции, проба Зим-ницкого, радионуклидная ренография. При ХПН в крови повышается со-держание мочевины и креатинина, калия, снижается клубочковая филь-трация и канальцевая реабсорбция, снижается рН крови. На ренограммах отмечается афункциональный или паренхиматозный тип кривых и сни-жение клиренса крови по иод гиппурану. Коэффициент очищения (ко-эффициент Винтера) превышает 50%. В пробе Зимницкого отмечается монотонно низкая плотность мочи на протяжении суток.

Стадии ХПН можно диагностировать на основании лабораторных по-казателей приведенных в таблице


Определение стадии ХПН

Таблица


Исследование мочи и крови

Стадия ХПН

Латентная

Компенсиро-ванная

Интермит-тирующая

Терми-нальная

Осмолярность мочи (мосм/л)

540±30

490±26

410±20

330±35

Относительная плотность мочи

1020-1016

1015-1012

1011-1008

1010-1006

Креатинин (ммоль/л)

0,15-0,18

0,18-0,21

0,22-0,50

0,51-1,4

Скорость клу-бочковой фильт-рации (мл/мин)

60-50

49-30

29-15

14-5

Уровень «средих молекул» крови (усл. ед.)

0,315±0,011

0,322±0,012

0,454±0,029

0,887 и

более


Лечение ХПН. Консервативное лечение. Задачами его является воз-действие на водно-электролитные нарушения, ацидоз, сердечно-

сосудистую недостаточность, артериальную гипертензию, и другие рас-стройства функции внутренних органов. Рекомендуется малобелковая диета (не более 20-25 гр. белка в сутки) с преимущественным содержа-нием картофеля и углеводов, при артериальной гипертензии и азотемии -бессолевая диета. При отеках назначаются осмотические диуретики. В терминальной стадии ХПН проводится почечно-заместительная терапия: гемодиализ, перитонеальный диализ или пересадка почки.

Принцип работы аппарата ИСКУССТВЕННАЯ ПОЧКА. В аппа-рате «искусственная почка» осуществляется гемодиализ. Под диализом понимают обмен веществ между кровью больного почечной недостаточ-ностью и диализирующим раствором, проходящий через полупроницае-мую мембрану. В диализаторах аппаратов "искусственная почка" ис-пользуется 2 вида диализных мембран: целлюлезные и синтетические, обеспечивающие прохождение мелких молекул различных токсических веществ – конечных продуктов метаболизма белков и вода. С одной сто-роны полупроницаемой мембраны находится кровь больного, с другой – диализирующий раствор. Шлаки из крови и вода уходят через мембрану в диализирующий раствор (рис. 7-1). Таким образом происходит очище-ние крови от шлаков. Продолжительность сеанса гемодиализа 4-6 ча-сов.

image

Рис. 7-1.

Схема аппарата «искусственная почка»

Трансплантация почки.

Показанием к пересадке почки, так же как и для гемодиализа является ХПН в терминальной стадии.

Донорами почки могут быть близкие родственники больного (брат, сестра, мать, отец), но может пересаживаться почка от трупа. Наиболее часто донорами почки становятся умершие после черепно-мозговой травмы, несовместимой с жизнью.

Почка пересаживается в подвздошную область. Почечная вена ана-стомозируется с наружной подвздошной веной «конец в бок» (рис. 7-2), почечная артерия анастомозируется с внутренней подвздошной артерией

«конец в конец» (рис. 7-3), мочеточник пересаживается в мочевой пу-зырь.

image

Рис. 7-2.

Пересадка почки. Анастомоз почечной вены с общей подвздошной веной «конец в бок».


image

Рис. 7-3.

Пересадка почки. Анастомоз между почечной артерией и внутренней подвздошной артерией «конец в конец».


ЭФФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ В УРОЛОГИИ

При почечной недостаточности используются и такие виды экстра-корпорального очищения крови, как гемосорбция и плазмаферез.

Гемосорбция -удаление токсинов, растворенных в плазме крови при прохождении крови через сорбенты. Сорбенты -вещества способные абсорбировать и(или) адсорбировать низко-и среднемолекулярные ве-щества, находящиеся в плазме крови.

Плазмаферез -процесс разделения крови на форменные элементы и плазму, путем центрифугирования крови. В последующем форменные элементы крови возвращаются в организм, а плазма, содержащая токси-ны, удаляется. Удаленный объем плазмы возмещается плазмозамещаю-щими растворами. Эффект плазмафереза отмечается при удалении не менее 800 мл плазмы.

Самым существенным моментом в лечебном действии плазмафере-за является мощный детоксикационный эффект, связанный как с удале-

нием из организма определенного количества плазмы с растворенными в ней токсинами, так и с уменьшением степени интоксикации за счет вве-дения в организм плазмозамещающих растворов. В отличие от традици-онных методов детоксикации плазмаферез позволяет достичь тот же ле-чебный эффект, но в несколько раз быстрее. Как детоксикация, так и сам факт удаления из организма определенного количества плазмы (эф-фект деплазмирования) являются стимуляторами макрофагальной си-стемы организма, что подтверждается повышением показателей клеточ-ного звена иммунитета. ускорением синтеза иммуноглобулинов. Эти эффекты являются обоснованием применения плазмафереза у гнойно-септических больных (острый пиелонефрит, уросепсис, гнойные и моче-вые флегмоны) и у больных с ОПН. Кроме того, плазмаферез позволяет удалить из организма иммунные комплексы и продукты аутолиза тканей и улучшить реологические свойства крови. Плазмаферез воздействует на различные звенья гомеостаза, что делает обоснованным его применение при сочетании различных заболеваний. Примером могут быть осложне-ния перитонита или краш-синдрома острой почечной недостаточностью, осложнение любого хирургического или урологического оперативного вмешательства острой печеночной или почечной недостаточностью, сеп-сисом и т.д. В отличие от гемосорбции плазмаферез имеет ряд преиму-ществ -не повреждаются форменные элементы крови, не требуется наличие сорбентов, более высокая степень детоксикации, нет опасности микроэмболии частичками сорбента, значительно меньше расход гепа-рина, что позволяет проводить процедуру в первые сутки после опера-ции без риска развития кровотечения из раны.

Показаниями для применения плазмафереза в урологии являют-ся: все острые воспалительные заболевания, сопровождающиеся симп-томами выраженной гнойной интоксикации или развитием сепсиса (ост-рый гнойный пиелонефрит, острый гнойный простатит, орхоэпидидимит и др.). Применяться плазмаферез может как в пред-, так и в послеопера-

ционном периоде. Показан плазмаферез при ОПН и печеночно-почечной недостаточности. Сочетание азотемической и гнойной инток-сикации требует сочетанного применения гемодиализа и плазмафереза.

Противопоказания к плазмаферезу ограничиваются артериальной ги-потонией и непереносимостью белковых препаратов. Осложнения не-многочисленны: ознобы и аллергические реакции на введение белковых препаратов, гипертермия в первые сутки, тошнота и рвота на белковые заменители.


В результате изучения темы «Острая и хроническая почечная недо-статочность. Эфферентные методы лечения в урологии».

студенты должны ЗНАТЬ:

  1. Этиология и патогенез ОПН.

  2. Клинические проявления ОПН.

  3. Диагностика ОПН.

  4. Лечение ОПН.

  5. Этиология и патогенез ХПН.

  6. Диагностика и лечение ХПН.

  7. Показания к экстракорпоральным методам детоксикации при ОПН и ХПН.

  8. Принцип работы аппарата "искусственная почка".


Студенты должны УМЕТЬ:

  1. Интерпретировать лабораторные показатели, характерные для ОПН и ХПН.

  2. Объяснить принцип работы аппарата «искусственная почка».

  3. Объяснить принцип таких методов детоксикации как гемосорбция и плазмаферез.


    Ситуационные задачи по теме «Острая и хроническая почечная не-достаточность. Эфферентные методы лечения в урологии».

    Задача 1. В приемное отделение доставлен пострадавший К., 45 лет. Левая нога пострадавшего в течение 4-х часов была сдавлена строитель-ной балкой. Имеются множественные переломы голени, бедренной ко-сти, пульсация периферических артерий на стопе отсутствует, конеч-ность синюшно-багрового цвета. Произведена ампутация нижней конеч-ности на уровне средней трети бедра. В послеоперационном периоде в

    течение 2-х суток -прогрессивное уменьшение суточного диуреза (800 мл, 200 мл), повышение мочевины крови до 28,5 ммоль/л, креатинина до 0,9 ммоль/л, калия до 6,8 ммоль/л, свободный миоглобин в крови, моча цвета мясных помоев.

    Ваш диагноз? Какова лечебная тактика? Механизм развития ослож-нения?

    Ответ. Диагноз: Синдром длительного раздавливания, состояние по-сле ампутации левого бедра, ОПН (фаза олигоанурии).

    Необходимо начать интенсивное консервативное лечение в виде сти-муляции диуреза, борьбы с ацидозом, электролитными нарушениями, анемией. Учитывая механизм развития ОПН при синдроме длительного раздавливания (воздействие на почки продуктов распада мышечной тка-ни /миоглобин, калий, магний, фосфор/, плазмопотеря, острая сосудистая недостаточность со спазмом сосудов коркового слоя почек и его ишеми-ей, кристаллизацию миоглобина в канальцах почек приводящую к меха-ническому нарушению оттока мочи по канальцам), в настоящем случае целесообразно начать лечение гемодиализом и гемосорбцией.

    Задача 2. У больного с длительно текущим хроническим гломеруло-нефритом с исходом в ХПН (III стадия) развился острый аппендицит, осложненный разлитым перитонитом. Больной оперирован -аппендэк-томия, дренирование брюшной полости. После операции отмечено уменьшение суточного диуреза до 500 мл, нарастание мочевины крови до 25 ммоль/л (исходный уровень мочевины 11 ммоль/л), уровень "сред-них молекул" в крови 0,750 ед. при норме 0,240 ед.).

    Ваш диагноз? Причина развития осложнения? План лечебных меро-приятий?

    Ответ. Острый гнойный аппендицит, разлитой гнойный перитонит, хронический гломерулонефрит, обострение ХПН III ст.

    Причиной обострения ХПН является операционная травма и интокси-кация, вызванная гнойным перитонитом. Лечение: дезинтоксикационная

    терапия, экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция или плазмафе-рез с целью элиминации "средних молекул"), лечение перитонита. При нарастании признаков ХПН -гемодиализ.


    Контрольные вопросы по теме "Острая и хроническая почечная недостаточность. Эфферентные методы лечения в урологии"


    1. Клинические проявления ОПН.

    2. Лечение ХПН в терминальной стадии.

    3. Пересадка почки -показания.

    4. Принцип работы аппарата "искусственная почка".

    5. Гемосорбция и плазмаферез – понятие терминов.


Рекомендуемая литература по теме "Острая и хроническая почеч-ная недостаточность. Эфферентные методы лечения в урологии "


  1. Нечипоренко Н.А., Батвинков Н.И. Урология (Учебное пособие для студентов). – Гродно, 2005. – 187с.

  2. УРОЛОГИЯ (учебник для ВУЗов). (Ред. Н.А. Лопаткин), Москва, 2002. – 516с.

  3. Филиппович В.А. острая и хроническая почечная недостаточность (Пособие для студентов лечебного факультета). – Гродно, 2007. – 38с.

4. Филиппович В.А. Лекции по урологии. (Пособие для студентов ле-чебного и медико-психологического факультетов). – Гродно, 2008. – 210с

5. Чиж А.С., Пилотович В.С., Колб В.Г. Нефрология и урологи. – Минск, 2004. -

Глава 8. АНОМАЛИИ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ И МУЖСКОЙ ПОЛОВОЙ СИСТЕМ

Аномалии развития мочеполовых органов составляют более 30% всех врожденных пороков развития человека. Вследствие тесной эм-бриогенетической связи мочевой и половой систем человека, аномалии органов мочевой системы в 33% случаев сочетаются с пороками разви-тия половых органов. Люди с аномалиями мочеполовых органов могут в течение многих лет и не знать, что у них имеется порок развития, так как ряд органов мочеполовой системы расположен внутри организма и для выявления их аномалии необходимо проводить специальные исследова-ния, а клинических проявлений порока развития может и не быть.

Аномалии мочевыводящих путей часто являются причиной наруше-ния пассажа мочи, что способствует развитию инфекции в мочевыводя-щих путях и почках, камнеобразованию, атрофии паренхимы почек и почечной недостаточности.

Таким образом, аномалия развития того или иного органа мочевой системы не является заболеванием, аномалия развития должна рассмат-риваться как фактор, способствующий развитию патологического про-цесса в аномальном органе.


Классификация основных видов аномалий мочевой и мужской по-ловой систем

Аномалии почек:

  1. аномалии количества почек (агенезия, удвоение почки, добавочная почка);

  2. аномалии величины (гипоплазия почки);

  3. аномалии расположения (торакальная, поясничная, подвздошная, тазовая, перекрестная дистопии);

  4. аномалии взаимоотношения (сращение) (галетообразная почка, S

    -образная, L -образная, подковообразная почка);

  5. аномалии структуры (мультикистоз почки, поликистоз, простая киста почки, дермоидная киста).

Аномалии лоханок и мочеточников:

  1. аномалии количества (удвоение лоханки и мочеточника);

  2. аномалии структуры (уретероцеле, нейромышечная дисплазия мочеточника, пузырно-мочеточниковый рефлюкс).

Аномалии мочевого пузыря, мочеиспускательного канала:

  1. аномалии мочевого пузыря (удвоение, дивертикул, экстрофия);

  2. аномалии мочеиспускательного канала (гипоспадия, эписпадия).


Аномалии мужских половых органов: Аномалии органов мошонки:

  1. гипоплазия яичка;

  2. крипторхизм;

  3. эктопия яичка.

Аномалии полового члена:

  1. фимоз;

  2. короткая уздечка полового члена;

  3. врожденное искривление полового члена.


Аномалии развития почек.

  1. Аномалии количества: а) аплазия (агенезия) почки -отсутствие почки; б) удвоение почки -полное удвоение почки (каждая половина почки имеет свои сосуды, свою лоханку и мочеточник на всем протяже-нии; неполное удвоение (удвоение паренхимы и сосудов без удвоения лоханок); в) добавочная почка -эта почка расположена ниже нормаль-ной, имеет отдельное кровоснабжения и отдельный мочеточник, нет тка-невой связи с нормальной почкой (рис.8-1).


    image


    Рис. 8-1.

    Вариант локализации добавочной (третьей) почки справа.


  2. Аномалии величины: а) гипоплазия почки -уменьшение почки в размерах, но структурных изменений в почке нет.

  3. Аномалии расположения (дистопия): а) торакальная дистопия почки -нахождение почки в грудной клетке; б) поясничная дистопия -артерия почки отходит от аорты на уровне II-III поясничных позвонков, лоханка обращена кпереди; в) подвздошная дистопия -почка располо-жена в подвздошной ямке, артерии множественные, отходят от общей подвздошной артерии; г) тазовая дистопия -почка расположена глубо-ко в тазу обычно между прямой кишкой и мочевым пузырем.

  4. Аномалии взаимоотношения (сращение): а) галетообразная почка

    -сращение почек по их медиальной поверхности; б) S -образная или L -

    образная почка -сращение верхнего полюса одной почки с нижним по-

    люсом другой почки; в) подковообразная почка -сращение почек одно-именными полюсами в 90% случаев нижними (рис. 8-2) .

    image

    Рис. 8-2.

    Подковообразная почка.


  5. Аномалии структуры: а) мультикистоз почки -одностороннее полное замещение почечной ткани кистами и облитерация мочеточника в прилоханочном отделе или отсутствии его дистальной части; б) поли-кистоз почек -двустороннее замещение паренхимы почки множествен-ными кистами; в) простая (солитарная) киста почки -одиночное ки-стозное образование, имеющее округлую форму на поверхности почки и может локализоваться в различных ее отделах (рис. 8-3); г) дермоидная киста почки -киста содержит жир, волосы, а иногда и зубы.

Диагностика аномалий развития почек проводится с помощью УЗИ, РКТ, МРТ и рутинных рентгеноурологических исследований. Необхо-димость в лечении возникает в случаях развития заболеваний в ано-мальной почке или возникновении ренальной артериальной гипертензии.


image


Рис. 8-3.

Варианты локализации солитарной кисты почки:

1 – интрапаренхиматозная; 2 – кортикальная; 3 – окололоханочная; 4 – мультилоку-лярная; 5 – субкапсулярная; 6 – кортикальная инфицированная.


Аномалии развития лоханок и мочеточников

  1. Аномалии количества: удвоение лоханки и мочеточника -анома-лия зачастую сочетается с полным удвоением почки (рис. 8-4).

    image

    Рис. 8-4.

    Удвоение лоханки и мочеточника левой почки.

  2. Аномалии структуры: а) уретероцеле -внутрипузырная киста мо-четочника на почве резкого сужения просвета устья мочеточника;

б) нейромышечная дисплазия мочеточника -комбинация врожденного сужения устья мочеточника и его интрамурального отдела с нейромы-шечной дисплазией нижнего цистоида; в) пузырно-мочеточниковый ре-флюкс – патологический заброс мочи из мочевого пузыря ретроградно в мочеточник при мочеиспускании.

Аномалии положения и структуры мочеточника требуют оперативно-го лечения в зависимости от конкретной ситуации.


Аномалии развития мочевого пузыря, мочеиспускательного ка-нала и мужских половых органов

  1. Аномалии развития мочевого пузыря: а) удвоение мочевого пузыря (наличие двух изолированных половин мочевого пузыря, в каждую из которых открывается устье мочеточника); б) дивертикул мочевого пузы-ря (мешковидное выпячивание стенки мочевого пузыря с развитием за-стоя мочи в нем и воспалением); в) экстрофия мочевого пузыря (врож-денный дефект части передней брюшной стенки и всей передней стенки мочевого пузыря).

    Лечение аномалий мочевого пузыря хирургическое.

  2. Аномалии развития мочеиспускательного канала: а) гипоспадия -отсутствие задней стенки мочеиспускательного канала с искривлением полового члена в сторону мошонки, наружное отверстие уретры откры-вается на вентральной поверхности полового члена, мошонки или на промежности. По локализации наружного отверстия уретры гипоспадия делится на пять форм: головчатую, венечную, стволовую, мошоночную, промежностную (рис.8-5); б) эписпадия (отсутствие передней стенки мо-чеиспускательного канала различают три формы эписпадии: головчатая, стволовая, тотальная).


    image


    Рис.8-5. Схема видов гипоспадии.

    1 – нормальное расположение наружного отверстия уретры на головке полового члена. Локализация наружного отверстия уретры при гипоспадии: 2 – венечная гипоспадия, 3

    – гипоспадия средней трети полового члена; 4 – члено-мошоночная гипоспадия; 5 – мошоночная гипоспадия; 6 – промежностная гипоспадия; 8 – хорда; 9 – искривление полового члена.


    Лечение аномалий развития мочеиспускательного канала хирургиче-ское.

  3. Аномалии развития органов мошонки: а) гипоплазия яичка анома-лия структуры яичка (яичек), которая проявляется уменьшением яичка в размерах; б) крипторхизм -одно или оба яичка не опускаются в мошон-ку из-за задержки по ходу пути продвижения в период внутриутробного развития ребенка); в) эктопия яичка -внемошоночное расположение яичка, вне границ пахового канала: под кожей промежности, бедра, па-ховой области или в противоположной половине мошонки.

  4. Аномалии полового члена: а) фимоз (сужение крайней плоти, при котором невозможно обнажить головку полового члена) (Рис. 1-3); б) короткая уздечка головки полового члена (короткая уздечка мешает вы-ведению головки из препуциального мешка, а у взрослых искривляет го-ловку при эрекции).

Аномалии развития полового члена и органов мошонки диагности-руются при внимательном осмотре и пальпации наружных половых ор-ганов мальчика. В возрасте до 3-х лет большинство их этих аномалий должны быть устранены путем корригирующих оперативных вмеша-тельств (открытых или лапароскопических). Гипоплазия яичек требует гормонального лечения.


В результате изучения темы «Аномалии органов мочевой и мужской половой систем» студенты должны ЗНАТЬ:

  1. Диагностику удвоения лоханки почки и мочеточника.

  2. Трактовку понятия гипоспадия.

  3. Диагностику крипторхизма.


Студенты должны УМЕТЬ:

1. Диагностировать аномалии почек и мочевых путей по данным рентгеновских исследований и УЗИ.

2.Диагностировать аномалии мужских наружных половых органов при осмотре пациента.


Ситуационные задачи по теме «Аномалии органов мочевой и мужской половой систем»

Задача 1. Почему перед операций по поводу повреждения почки необходимо знать анатомо-функциональное состояние контрлатеральной почки?

Ответ. Так как у больного может быть врожденно единственная поч-ка, или гипоплазия контрлатеральной, а во время операции может встать вопрос о необходимости удаления поврежденной почки.

Задача 2. Почему при обследовании больного, у которого выявлена опухоль брюшной полости по средней линии и она не исходит из орга-

нов желудочно-кишечного тракта, необходимо провести урологическое обследование?

Ответ. Это образование может быть дистопированной почкой или почкой, находящейся в неправильном взаиморасположении (подковооб-разная почка, S -образная или L -образная).


Контрольные вопросы по теме "Аномалии мочевой и мужской половой систем".


  1. Диагностика удвоения почек.

  2. Крипторхизм (понятие, диагностика, лечение).

  3. Фимоз (понятие, диагностика, лечение).


    Рекомендуемая литература по теме "Аномалии мочевой и муж-ской половой систем"

    1. Савченко Н.Е., Нечипоренко Н.А. Учебно-методическое пособие по урологии. – Минск, 2000. – 239.

    2. УРОЛОГИЯ (учебник для ВУЗов). (Ред. Н.А. Лопаткин), Москва, 2002. – 516с.

Глава 9. ПИЕЛОНЕФРИТ


Пиелонефрит -это неспецифический инфекционный воспалительный процесс, поражающий паренхиму и чашечно-лоханочную систему поч-ки.


ка.

Пиелонефрит одно из самых распространенных заболеваний челове-


Классификация. Различают первичный и вторичный пиелонефрит. По


характеру течения процесса пиелонефрит делится на острый (серозный и гнойный) и хронический. В зависимости от того, поражена одна почка или обе почки, различают односторнний и двусторонний пиелонефрит.

image

Острый пиелонефрит представляет значительную опасность для па-циента, особенно это относится к случаям острого вторичного пиелоне-фрита. От адекватности и своевременности оказанной помощи зависит судьба пораженной почки, а часто и жизнь пациента.

Хронический пиелонефрит, если проводится неадекватное лечение, является одной из основных причин развития хронической почечной не-достаточности и целого ряда других грозных осложнений.

Современная трактовка патогенеза пиелонефрита разграничивает ста-дию локализации возбудителя на инфекцию мочевыводящих путей и пиелонефрит. В первом случае возбудитель находится в мочевыводящих путях на слизистой и в подслизистом слое чашечек и лоханки, а во вто-ром -проникает в интерстициальную ткань почки. Клинические прояв-ления этих двух форм практически не имеют различий и выступают в виде поясничных болей, дизурии и повышения температуры тела.

Наиболее частым путем проникновения возбудителя в мочевыводя-щие пути у женщин является ретроградный уриногенный, чему способ-ствует анатомическая близость к уретре, половых путей и анального от-верстия. Этот факт подтверждается частым обнаружением в моче бакте-рий кишечной группы -кишечная палочка, протей, энтеробактер. Гема-тогенный путь проникновения инфекции в почки преимущественно обу-словлен грамположительными кокковыми формами -стафилококк, стрептококк и др. Предрасполагающими факторами для фиксации воз-будителей в почке являются: нарушение пассажа мочи, кровотечение (даже в виде микрогематурии), метаболические ренальные дисфункции.

Как отмечалось выше, пиелонефрит подразделяется на острый и хро-нический, первичный и вторичный. Первичный пиелонефрит развивает-ся в почке, отток мочи из которой по данным клинических методов об-следования не нарушен, вторичный -развивается в почке при установ-ленном препятствии оттоку мочи на уровне верхних или нижних моче-выводящих путей (камень лоханки почки или мочеточника, стриктура мочеточника, аномалия развития почки и мочеточника, ДГПЖ, стрикту-ра уретры и др.).

В зависимости от вирулентности возбудителя, состояния микроорга-низма и, особенно от состояния оттока мочи из почек, острый пиелоне-фрит проходит серозную и гнойную стадии развития процесса. Гнойный пиелонефрит имеет самостоятельные клинико-морфологические формы в виде апостематозного нефрита (рис. 9-1), карбункула почки и абсцесса.


image


Рис. 9-1.

Апостематозный пиелонефрит (множество мелких гнойничков под капсулой почки и в ее паренхиме).


Иногда выделяется и четвертая форма гнойного пиелонефрита -некроз почечных сосочков.

Переход острого серозного воспаления в гнойные формы пиелоне-фрита на фоне окклюзии мочевыводящих путей может быть молниенос-ным (часы) или в течение 1-2-х суток с начала заболевания. Этому в большой степени способствует госпитальная флора.

Основные клинические проявления острого пиелонефрита слагаются из общих симптомов, характерных для воспаления любой локализации (повышение температуры тела, ознобы, головная боль, признаки инток-сикации) и из местных реакций в виде болей в поясничной области, напряжения мышц этой области; дизурических расстройств и изменений в моче. Большая часть местных симптомов обусловлена отеком почки и растяжением ее капсулы с вторичным нарушением гемоциркуляции. Эта вторичная ишемия паренхимы почки способствует микротромбозам и очаговой деструкции в виде апостем и карбункулов. Локализация ин-фекции в паренхиматозном органе с интенсивным кровообращением

приводит к ранней и массивной бактериемии с возможным развитием септического шока. Это осложнение острого пиелонефрита является наиболее грозным и опасным для жизни больного. Его возникновению способствует нарушение оттока мочи из почки, вызывающее пиелове-нозные рефлюксы. Поэтому восстановлению оттока мочи из почки должно придаваться первостепенное значение в лечении острого вто-ричного пиелонефрита.

Диагноз острого пиелонефрита основывается на характерных клини-ческих признаках (боли в поясничной области, повышение температуры тела с ознобами, дизурические расстройства) и данных лабораторных исследований (в моче лейкоцитурия и бактериурия, в крови – лейкоци-тоз, сдвиг формулы белой крови влево).

Хромоцистоскопия, УЗИ почек, РРГ, РКТ, МРТ и экскреторная уро-графия позволяют дифференцировать острый первичный пиелонефрит от вторичного.

При УЗИ почек выявляется утолщение паренхимы почки на стороне поражения, ограничение дыхательных экскурсий почки, а при развитии деструкции в паренхиме выявляются неоднородность акустической плотности паренхимы с жидкостными включениями (абсцесс) (рис. 9-2), наличие жидкости в паранефральном пространстве (паранефрит), и рас-ширение чашечно-лоханочной системы (при обструктивном или вторич-ном пиелонефрите) (рис. 2-21).

На обзорном снимке мочевой системы и экскреторных урограммах контур поясничной мышцы на стороне поражения не виден, можно вы-явить конкременты и признаки нарушения оттока мочи из пораженной почки.

РРГ выявляет нарушение секреторного (при первичном пиелоне-фрите) или экскреторного (при вторичном пиелонефрите) сегментов ре-нограммы.

РКТ и МРТ позволяют выявить расширение чашечно-лоханочной си-стемы почки (вторичный пиелонефрит) и очаги деструкции в паренхиме почки, что подтверждает развитие гнойной формы острого пиелонефри-та.


image


Рис. 9-2.

Эхограмма правой почки. В области верхнего полюса очаг с неоднородным жидким содержимым в центре. (Абсцесс почки).


Лечение больных с острым пиелонефритом может быть начато только после того, когда врач будет иметь четкое представление о про-ходимости верхних мочевыводящих путей. При остром первичном пие-лонефрите лечение начинается с назначения антибиотиков и проведения дезинтоксикационной терапии (вплоть до методов экстракорпоральной детоксикации).

Восстановление пассажа мочи из пораженной почки (катетеризация лоханки почки, установка катетера-стента или пункционная нефросто-мия) (рис.9-3) – первый и важнейший этап лечения острого вторичного

пиелонефрита. Только после восстановления оттока мочи может быть начата традиционная антибактериальная терапия. Проведение антибак-териальной терапии острого пиелонефрита при обструкции мочеточника может привести к развитию септического шока.

image

Рис. 9-3.

Чрескожная пункционная нефростомия.


Если антибактериальная терапия острого первичного или вторичного (на фоне восстановленного оттока мочи из почки) пиелонефрита в тече-ние двух-трех суток оказывается не эффективной, следует расценивать эту ситуацию как развитие одной из форм острого гнойного пиелоне-фрита и больного следует оперировать.

Хирургическое вмешательство при остром пиелонефрите преследует три основные цели:

  1. Оценка почки с позиции возможности и целесообразности ее со-хранения или удаления. При распространенном гнойном процессе в виде множественных карбункулов, при наличии продромальных явлений бак-териотоксического шока, у больных в преклонном возрасте, при наличии

    интеркуррентных заболеваний и др., предпочтительно выполнение нефрэктомии. Но нужно до операции получить объективные данные о достаточном функциональном состоянии второй почки и об отсутствии в ней острого пиелонефрита.

  2. Если принято решение о выполнении органосохраняющей опера-ции, то выполняется декапсуляция почки с широким дренированием ра-ны для свободного оттока отделяемого. Декапсуляция способствует уменьшению сдавления капилляров коркового слоя и восстановлению адекватной микроциркуляции.

  3. Дренирование чашечно-лоханочной системы почки посредством нефростомии.

    Устранение препятствия оттоку мочи (удаления камня, устранение стриктуры мочеточника и др.) в ходе вмешательства по поводу острого пиелонефрита допускается только в случае нахождения его в зоне опера-ционной раны. Если это препятствие находится вне операционной раны, то устранение его возможно только вторым этапом, после купирования острого гнойного пиелонефрита (через 1-1,5 месяца после операции).

    Неадекватное медикаментозное лечение острого пиелонефрита, нарушенная эвакуация мочи (мочекаменная болезнь, аденома простаты, стриктура мочеточника или уретры) предрасполагают к переходу остро-го пиелонефрита в хронический.


    Осложнения острого пиелонефрита

    В случае не своевременно или не адекватно проведенного лечения у больных с острым пиелонефритом может развиться уросепсис или его тяжелейшая форма – септический шок.

    В настоящее время сепсис определяется как патологический процесс с изначальным инфекционным очагом, который в силу неадекватности защитных сил организма проявляется генерализованной диссеминацией

    инфекционного начала в условиях нарастающей общей иммунодепрес-сии, что и приводит к развитию полиорганной несостоятельности.

    В терминологии сепсиса выделено такое понятие как «синдром си-стемного воспалительного ответа» (ССВО). ССВО – это клиническое выражение генерализованной воспалительной реакции. Манифестация признаков ССВО у пациента свидетельствует о процессе активации так называемой цитокиновой сети. Под вроздействием токсинов и бактерий активируются моноциты, макрофага, нейтрофилы, лимфоциты, тромбо-циты, эндотелиоциты. Эти клетки продуцируют как цитокины, так и другие активационные медиаторы и в совокупности формируется так называемая цитокиновая сеть, что клинически проявляется ССВО.

    Проявлениями ССВО принято считать совокупность определенных признаков и ССВО констатируется при выявлении любых двух и более из данных признаков.

    Сепсиса без признаков ССВО не бывает.

    Критерии ССВО

    1.Тахикардия > 90 ударов в 1 минуту,

    1. Тахипное > 20 в 1 минуту или РаСО2 <32 мм рт.ст. на фоне ИВЛ;

    2. Температура >38,0ºС или <36,0ºС.

    3. Количество лейкоцитов в периферической крови >12х109/л, или

<4х109/л, либо число незрелых форм >10%.

Вместе с тем ССВО это еще не сепсис.

При сепсисе организм больного утрачивает способность к локализа-ции и подавлению инфекционных возбудителей, или нейтрализации их экзо-и эндотоксинов. С подавлением резистентности организма одно-временно возникают условия для постоянного или периодического вы-броса возбудителей и их токсинов из естественных резервуаров и/или инфекционного очага в общий кровоток с развитием системной ответной реакции организма, сопровождаемой генерализацией воспаления.

Клинические проявления сепсиса.

Клинические проявления сепсиса складываются из признаков син-дрома системного воспалительного ответа при наличии гнойного очага. Лабораторно у больных отмечается лейкоцитоз, лимфопения, тромбоци-топения. Появляется сплено-и гепатомегалия, часто выявляются вто-ричные очаги инфекции. Прогрессирование процесса приводит к полио-рганной дисфункции, переходящей в полиорганную недостаточность

Септический шок самая тяжелая форма сепсиса. Диагностика септи-ческого шока складывается из основных четырех признаков:

  1. Клинические доказанный очаг инфекции;

  2. Признаки ССВО (≥2 критерия)

  3. Артериальная гипотензия не компенсируемая инфузионной терапией;

  4. Клинико-лабораторные признаки органной гипоперфузии.

    Часто развитию септического шока у больных с острым пиелонефри-том предшествует бурное развитие гнойного процесса в почке, связанно-го с лекарственной передозировкой без предварительного восстановле-ния оттока мочи из гнойного очага. Применительно к острому пиелоне-фриту, развившемуся на фоне конкрементов в мочевой системе эта ситу-ация возникает, когда назначаются антибиотики без восстановления пассажа мочи. Считается, что гибель большого количества, в основном грам-отрицательных микробов, приводит к накоплению в лоханке значи-тельного количества эндотоксинов, а при малейшем повышении внутри-лоханочного давления -к развитию лоханочно-венозных рефлюксов, благодаря которым моча, содержащая большое количество эндотоксинов и погибших микроорганизмов, поступает непосредственно в ток крови. Поскольку пассаж мочи не восстановлен и поддерживается высокое внутрилоханочное давление, в местах разрывов сводов чашечек и стенки венозного синуса возникают калико-венозные фистулы. Благодаря этому содержимое лоханки поступает в кровь. Такая ситуация резко изменяет клиническую картину болезни: после кратковременного озноба возника-

    ет картина тяжелого коллапса с явлениями акроцианоза, спутанное со-знание, плавающий взгляд, холодный пот, гипотермия, артериальная ги-потония не поддается коррекции даже применением мощных вазопрес-сорных препаратов.

    При септическом шоке высокая лихорадка и потрясающие ознобы вызывают значительные энергетические расходы в организме, в первую очередь в результате потери альбуминов, что приводит к гипо-и диспро-теинемии. Наряду с этим происходят нарушения в водно-электролитном балансе и в равновесии между вне-и внутриклеточным секторами, раз-виваются признаки нарушений гемостаза вплоть до развития ДВС-синдрома (синдром диссиминированного внутрисосудистого свертыва-ния). Помимо этих нарушений весьма быстро возникает расстройство кислотно-основного равновесия в организме с развитием метаболическо-го ацидоза. Одновременно с патологическими изменениями в почках и печени развивается легочная недостаточность. Дыхательный алкалоз сменяется ацидозом. На этом фоне возникает недостаточность миокарда, в результате чего возможна остановка сердца. Таким образом, развивает-ся типичная картина полиорганной дисфункции.

    Лечение больных с острым пиелонефритом, осложненным септиче-ским шоком, имеет свои особенности. В шоковой фазе должны быть ис-пользованы все мероприятия, направленные на борьбу с коллапсом (ва-зопрессорные препараты и особенно глюкокортикоиды), с последующим восстановлением пассажа мочи из почки, пораженной гнойно-воспалительным процессом. Надо отметить, что терапия, направленная на восстановление сосудистого тонуса в шоковой фазе, оказывается ма-лоэффективной. Причиной этого является гипо-и диспротеинемия, как следствие тяжелой интоксикации, потребовавшей большого расхода энергетических запасов организма. Поэтому лечение должно быть направлено в первую очередь на восстановление белкового и водно-электролитного баланса организма с последующей вазопрессорной и де-

    сенсибилизирующей терапией. Вазопрессорные препараты начинают ак-тивно повышать сосудистый тонус лишь тогда, когда хотя бы частично внеклеточный сектор пополнен мелкодисперсными белками -альбуми-нами. Антибактериальная терапия возможна только после восстановле-ния пассажа мочи. В качестве противоацидозной терапии может быть применен бикарбонат натрия под контролем показателей КОС крови.

    Схематически лечение больных с острым пиелонефритом, осложнен-ным септическим шоком можно представить следующим образом.

    1. Стандартные противошоковые мероприятият и при стабилизации артериального давления на 100 мм рт. ст. больному проводится хирур-гическое вмешательство: нефростомия, декапсуляция почки, иссечение карбункулов, вскрытие абсцессов, дренирование паранефрального про-странства. Затем:

    2. Адекватная антибактериальная терапия.

    3. Респираторная поддержка.

    4. Сосудистая инотропная поддержка.

    5. Управляемая гипокоагуляция.

    6. Коррекция гиповолемии.

    7. Нутриентная поддержка.

    8. Иммунотерапия.

    9. Экстракорпоральная детоксикация и глюкокортикоиды.


      Операция в виде нефростомии + декапсуляция почки + широкое дре-нирование забрюшинного пространства позволяет максимально нала-дить отток мочи из почки, вскрыть и дренировать гнойные очаги. Ос-новное лечение необходимо сочетать с введением противогистаминных препаратов: димедрол, пипольфен. С целью профилактики ОПН показа-на инфузия гемодеза (внутривенно до 300 мл), а также лазикса (до 100-200 мг), для профилактики развития ДВС-синдрома назначается фраг-мин или фраксипарин.

      После оперативного вмешательства целесообразно проведение экс-тракорпоральных методов детоксикации (гемосорбция, плазмаферез), хороший эффект достигается применением ультрафиолетового или ла-зерного облучения крови. Антибактериальная терапия должна прово-диться непрерывно в течение 4-6 недель.

      Все больные, перенесшие острый пиелонефрит, независимо от харак-тера проведенного лечения (консервативного или оперативного), подле-жат систематическому диспансерному наблюдению. Повсеместная ор-ганизация систематического контроля за состоянием этих больных со стороны уролога, терапевта и нефролога позволит своевременно распо-знать ближайшие и отдаленные осложнения в виде хронического пиело-нефрита, нефролитиаза, нефрогенной гипертонии и др. и провести необ-ходимое лечение.

      Лечение больных с хроническим пиелонефритом проводится так же с учетом наличия или отсутствия препятствия оттоку мочи из почки. При существующем препятствии оттоку мочи на первом этапе лечения проводится восстановление нормального оттока мочи хирургическим методом, а затем начинается антибактериальная терапия с учетом чув-ствительности микрофлоры мочи к антибиотикам. При отсутствии пре-пятствия оттоку мочи из почки сразу начинается антибактериальная и симптоматическая терапия.

      Схема диагностической и лечебной тактики у больных

      с пиелонефритом

      Острый пиелонефрит

      Хронический пиелоне-

      фрит

      Первичный

      Вторичный

      К л и н и к а

      Боли в поясничной обла-сти, повышение темпера-туры тела, озноб.

      Острые боли в пояснич-ной области, высокая температура, озноб, дизурические расстрой-ства.

      Ноющие боли в пояс-ничной области, перио-дическое повышение температуры, возможны почечные колики, арте-риальная гипертензия, ХПН в далеко зашедших случаях.

      Д и а г н о с т и к а

      Клиническая картина + лейкоцитурия, бактери-урия, признаки острого воспаления по данным анализа крови.

      УЗИ почек, обзорный снимок, экскреторная урография, хромоцисто-скопия, РРГ (для исклю-чения обструкции моче-точника), РКТ или МРТ.

      Клиническая картина + лейкоцитурия, бактери-урия, признаки острого воспаления по данным анализа крови.

      УЗИ почек, обзорный снимок, экскреторная урография, хромоцисто-скопия, РРГ (для исклю-чения обструкции моче-точника), РКТ, МРТ.

      Анализ мочи по Нечи-поренко, посев мочи на флору и чувствитель-ность к антибиотикам, преднизолоновая проба. Для исключения вто-ричного хр. пиелоне-фрита: УЗИ почек, экс-креторная урография, ретроградная пиелогра-фия, ангиография, РРГ, динамическая сцинти-графия почек.

      Л е ч е н и е

      Антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, при неэффек-тивности -нефростомия

      + декапсуляция почки + дренирование забрюшин-ного пространства.

      Катетеризация лоханки, антибактериальная и дезинтоксикационная терапия в течение 2-х суток, при неэффектив-ности лечения – нефро-стомия с декапсуляцией почки и дренированием забрю-шинного про-странства.

      Консервативное: нитро-фураны, препараты но-лидиксовой кислоты, антибиотики;

      при вторичном хрониче-ском пиелонефрите – оперативное восстанов-ление пассажа мочи, ре-зекция почки, нефрэкто-мия.


      В результате изучения темы "Пиелонефрит" студенты должны ЗНАТЬ:

      1. Деление пиелонефрита на острый и хронический, первичный и вто-ричный.

      2. Симптоматику острого и хронического пиелонефрита.

      3. Диагностику острого и хронического пиелонефрита.

      4. Осложнения острого и хронического пиелонефрита.

      5. Принципы лечения больных с острым первичным и вторичным пиелонефритом.


        Студенты должны УМЕТЬ:

        1. Оценить жалобы больного и анамнез при остром пиелонефрите.

        2. Интерпретировать результаты лабораторных исследований при остром пиелонефрите (анализ крови, анализ мочи, посев мочи на флору).

        3. Интерпретировать результаты хромоцистоскопии, УЗИ почек и экс-креторной урографии у больного с острым пиелонефритом для диффе-ренциальной диагностики острого первичного и вторичного пиелоне-фрита.


Ситуационные задачи по теме "Пиелонефрит"

Задача 1. Больная 35 лет поступила в клинику с жалобами на боли в поясничной области слева, повышение температуры тела до 390 , озноб.

Заболела впервые. Правильного телосложения. Пульс 100 уд. В 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. В легких везикулярное дыхание, живот мягкий. Симптом Пастернацкого положителен слева. Почки не пальпируются. Пальпация левой почки (ее области) резко бо-лезненная. Дизурии нет. Макрогематурия, лейкоцитурия.

На обзорном снимке мочевой системы слева, на уровне поперечного отростка III поясничного позвонка тень, подозрительная на конкремент размерами 4х4 мм.

На экскреторных урограммах патологических изменений в чашечно-лоханочной системе правой почки нет. Пассаж контрастного вещества по мочеточнику не нарушен. Слева умеренная пиелоэктазия. Расширение мочеточника выше тени конкремента. При полипозиционной урографии тень конкремента совпадает с тенью мочеточника, выполненного кон-трастным веществом.

По данным УЗИ левая почка увеличена в размерах, полостная система расширена, паренхима диффузно утолщена (до 25 мм), однородной плотности.

Ваш диагноз и лечебная тактика?

Ответ. Учитывая наличие тени подозрительной на конкремент, в про-екции верхней трети левого мочеточника, боли в поясничной области слева, повышение температуры, озноб, лейкоцитурии, можно думать о

камне верхней трети левого мочеточника, остром левостороннем вто-ричном пиелонефрите. Лечебные мероприятия заключаются в катетери-зации левого мочеточника, восстановлении оттока мочи с последующим антибактериальным лечением. При невозможности пройти катетером проксимальнее конкремента показана операция люмботомия, уретероли-тотомия, пиело-или нефростомия, антибактериальное лечение. При наличии соответствующего оборудования возможно выполнение пунк-ционной нефростомии с последующим антибактериальным лечением. После купирования острого пиелонефрита решить вопрос о методе лече-ния по поводу камня мочеточника.

Задача 2. Больная 40 лет поступила в клинику с жалобами на тупые боли в поясничной области справа, временами повышение температуры до 37.90 , выделение мутной мочи, повышение артериального давления до 180/105 мм рт.ст. Неоднократно находилась на обследовании и лече-нии в урологических стационарах по поводу хронического пиелонефри-та.

Пульс 88 уд. в минуту, ритмичный, напряженный. АД 180/105 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого слабоположителен справа. Дизурии нет. Лейко-цитурия. После физической нагрузки АД 195/120 мм рт.ст. На обзорном снимке мочевой системы в проекции мочевых путей теней конкрементов не отмечено. Контуры почек определяются нечетко. Обращает на себя внимание уменьшение размеров правой почки. На экскреторных уро-граммах патологических изменений в чашечно-лоханочной системе и мочеточнике левой почки не выявлено. Справа почка размером 10х8 см бобовидной формы с неровной поверхностью. Чашечки деформированы, местами колбовидной формы. По данным УЗИ почек отмечено умень-шение в размерах правой почки, паренхима неоднородной плотности толщиной 6-7 мм.

Ваш диагноз? Какова лечебная тактика?

Ответ. Боли в поясничной области справа, длительное течение забо-левания, изменения на урограммах и эхограммах (уменьшение размеров почки, деформация чашечно-лоханочной системы правой почки) свиде-тельствует о хроническом пиелонефрите справа, сморщенной почке, нефрогенной артериальной гипертонии.

Показано оперативное лечение -нефрэктомия справа. Подобное лече-ние позволяет надеяться на ликвидацию артериальной гипертонии или в худшем случае на стабилизацию показателей артериального давления.

Задача 3. Больная 30 лет доставлена из поликлиники в приемное от-деление больницы с диагнозом "Острый пиелонефрит справа". Больна в течение двух дней, когда появились боли в поясничной области справа, повысилась температура до 38.70 , был озноб. К врачу не обращалась, не лечилась.

Состояние средней тяжести, кожные покровы гиперемированы. Пульс 108 в 1 мин. Ритмичный. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий. Почки не пальпируются. Пальпация области правой поч-ки болезненна. Симптом Пастернацкого положителен справа. Лейкоци-тоз 20000, лейкоцитурия (до 40 лейкоцитов в поле зрения). На обзорном снимке мочевой системы теней конкрементов не видно. Справа контур поясничной мышцы не определяется. Теней почек не видно.

Какие диагностические мероприятия необходимо провести для под-тверждения диагноза поликлиники?

Ответ. Предварительные данные (боли в поясничной области, повы-шение температуры тела, озноб, положительный симптом Пастернацкого справа, лейкоцитурия, нечеткий контур поясничной мышцы на рентгено-грамме) позволяют предполагать наличие острого правостороннего пие-лонефрита.

Для уточнения диагноза показано УЗИ почек для оценки состояния уродинамики верхних мочевых путей. Затем экскреторная урография позволит уточнить состояние почек и правой в частности ("немая почка",

гидроуретеронефроз, нефроптоз, мочекаменная болезнь). Т.е. будут вы-явлены причины, создающие препятствие оттоку мочи. Урография и УЗИ на вдохе и выдохе позволят уточнить сторону поражения и степень вовлечения околопочечной клетчатки в воспалительный процесс.

Контрольные вопросы по теме "Пиелонефрит"

  1. Пути проникновения инфекции в почку при пиелонефрите.

  2. Клинические проявления острого пиелонефрита.

  3. Диагностика острого пиелонефрита.

  4. Лечение острого вторичного пиелонефрита.

  5. Факторы, способствующие развитию острого вторичного пиелонефрита.


    Рекомендуемая литература по теме "Пиелонефрит"

    1. Нечипоренко Н.А., Батвинков Н.И. Урология (Учебное пособие для студентов). – Гродно, 2005. – 187с.

    2. Савченко Н.Е., Нечипоренко Н.А. Учебно-методическое пособие по урологии. – Минск, 2000. – 239.

    3. УРОЛОГИЯ (учебник для ВУЗов). (Ред. Н.А. Лопаткин), Москва, 2002. – 516с.

    4. Филиппович В.А. Лекции по урологии. (Пособие для студентов ле-чебного и медико-психологического факультетов). – Гродно, 2008. – 210с

Глава 10. ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.

ОСТРЫЕ НЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ МУЖСКИХ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.


ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Среди острых воспалительных заболеваний мужских половых орга-нов наиболее часто приходится встречаться с острым эпидидимитом (воспаление придатка яичка) и острым простатитом (воспаление пред-стательной железы).

Острый эпидидимит -острое воспаление придатка яичка, острый орхит -воспаление яичка, острый эпидидимоорхит -воспаление и при-датка и яичка.

При проникновении грам-отрицательной или специфической инфек-ции (хламидии, микоплазмы, микобактерии туберкулеза) в придаток яичка может развиться острый воспалительный процесс. У молодых па-циентов инфекция чаще всего проникает в придаток из инфицированной уретры. В этих случаях эпидидимит должен рассматриваться как ослож-нение уретрита или простатита.

Иногда, через несколько часов, после однократной катетеризации мо-чевого пузыря или на фоне интермиттирующей или постоянной катете-ризации у больного развивается острый эпидидимит. Его возникновение объясняется тем, что во время введения в уретру инструментов, особен-но при грубом выполнении процедуры, травмируется семенной бугорок, что вызывает антиперистальтические сокращения семявыносящего про-тока и инфекция из задней уретры попадает в семявыносящий проток вплоть до придатка яичка (Каналикулярный путь инфицирования при-датка).

Клиника. Процесс начинается остро, с высокой температуры (до 39-40С), озноба, болей в области яичка и придатка на стороне поражения, появляется гиперемия и отек кожи мошонки, придаток увеличивается в размерах. У ряда больных резко утолщается семявыносящий проток.

На высоте развития острого эпидидимита или орхита любые эндо-уретральные манипуляции противопоказаны, поскольку они могут при-вести к генерализации инфекционного процесса.

Диагностика затруднений не вызывает. Осмотр и пальпация органов мошонки позволяют установить диагноз. УЗИ или МРТ яичек дает воз-можность выявить очаг(и) гнойной деструкции в придатке или яичке. Посев мочи на микрофлору и отделяемого из уретры позволяет выявить возбудителя воспалительного процесса и подобрать антибиотик для ле-чения.

Лечение острого эпидидимита или орхоэпидидимита медикаментоз-ное или хирургическое. Операция предполагает вскрытие оболочек яич-ка, дренирование полости влагалищной оболочки, вскрытие гнойников в придатке или яичке. При массивном гнойном расплавлении придатка выполняется эпидидимэктомия (удаление придатка яичка).

После операции проводится интенсивная антибактериальная и про-тивовоспалительная терапия.

Острый простатит -острое воспаление предстательной железы вследствие проникновения в еë ткань инфекции. Инфекция в простату может попасть гематогенным путем, лимфогенным и каналикулярным (из задней уретры).

Катетеризация мочевого пузыря и другие эндоуретральные манипу-ляции сравнительно часто осложняются развитием острого простатита.

Клиника. Острый простатит проявляется учащенным болезненным мочеиспусканием, болями в крестце, промежности, над лоном. Иногда может развиться острая задержка мочеиспускания. Температура тела по-вышается до 39-40С, отмечаются симптомы общей интоксикации.

Диагностика основывается на клинических проявлениях, данных анамнеза (переохлаждение, эндоуретральные манипуляции, воспали-тельные заболевания других органов), результатах ректального исследо-вании простаты (простата увеличена, резко болезненная, при абсцессе простаты определяется зона флюктуации).

В анализе крови отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ, в анализе мочи -лейкоцитурия.

Должны быть выполнены мазки из уретры для посева и определения инфекционного агента. Проводится и посев мочи на микрофлору и чув-ствительность к антибиотикам для проведения адекватной антибактери-альной терапии.

При УЗИ простата увеличена, структура ее не однородна за счет по-явления гипоэхогенных участков. При развитии абсцесса простаты в хо-де УЗИ выявляется очаг с жидким содержимым не однородной плотно-сти. Более четкую картину изменений в простате при остром простатите дает МРТ.

Лечение острого серозного простатита: антибактериальная и дезин-токсикационная терапия, при острой задержке мочеиспускания – анти-бактериальная и дезинтоксикационная терапия с дренированием мочево-го пузыря эпицистостомой.

Лечение гнойного простатита только хирургическое – проводится вскрытие и дренирование гнойника через промежность. Полость абсцес-са обследуется пальцем, разрушаются перемычки и в образовавшуюся полость устанавливается трубка. В послеоперационном периоде прово-дится антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.

Абсцесс простаты может быть вскрыт и троансуретрально с помощью резектоскопа.

ОСТРЫЕ НЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МУЖСКИХ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

В эту группу заболеваний входят: парафимоз, приапизм, перекрут семенного канатика и перекрут гидатиды.

Парафимоз -ущемление головки полового члена суженной крайней плотью. Парафимоз чаще всего является осложнением фимоза. Парафи-моз возникает в случае насильственного обнажения головки полового члена у лиц страдающих фимозом (во время полового акта). При этом суженный участок крайней плоти попадает в венечную борозду под го-ловкой полового члена и ущемляет головку. Быстро возникает отек го-ловки и кожи крайне плоти, появляются интенсивные боли, отмечается нарушение акта мочеиспускания.

Не своевременно оказанная помощь при парафимозе может привести к некрозу головки полового члена.

Лечение парафимоза сводится к снятию ущемляющего кольца край-ней плоти с венечной борозды головки полового члена под общим обез-боливанием (рис. 10-1 а) (перевод парафимоза в фимоз). У ряда пациен-тов с целью ликвидации ущемления головки выполняется рассечение ущемляющего кольца крайней плоти (рис. 10-1 б). После купирования воспалительного процесса и разрешения отека выполняется круговое ис-сечение крайней плоти.


image


Рис. 10-1.

Парафимоз. а – техника снятия ущемляющего кольца крайней плоти с головки поло-вого члена; б – рассечение ущемляющего кольца.


Приапизм -стойкая болезненная эрекция, не связанная с сексуаль-ным возбуждением. Эрекция, продолжающаяся более 4-х часов должна рассматриваться как приапизм.

Приапизм развивается или в силу нарушенного оттока венозной крови из кавернозных тел (ишемический приапизм), или по причине патологи-чески интенсивного притока артериальной крови в кавернозные тела (ар-терио-венозные фистулы в кавернозных телах полового члена).


Причины приапизма могут быть разделены на 3 группы: 1) причины неврогенного характера (болезни головного и спинного мозга); 2) мест-ные патологические процессы в кавернозных телах: кавернит, опухоли и травмы полового члена, тромбоз кавернозных тел, посттравматические артерио-венозные внутрикавернозные фистулы; 3) общие заболевания -экзогенные отравления, инфекционные болезни, лейкемия, вызывающая тромбоз тазовых вен, введение в кавернозные тела вазоактивных препа-ратов с целью индуцирования эрекции (папаверин, простагландин Е1 (каверджект) и др.).

Симптоматика. Эрегированный половой член принимает не перпен-дикулярное, а дугообразное направление и пригнут к животу, нет за-держки мочеиспускания, так как переполнены кровью только каверноз-ные тела полового члена, а кавернозное тело уретры и головка полового члена в эрекции не участвуют. Всегда присутствует болевой синдром.

Лечение. Консервативное лечение – введение в кавернозные тела ад-реналина, вызывающего спазм артерий полового члена. В случае без-успешности консервативных мероприятий показано оперативное лече-ние и в частности сафено-кавернозный анастомоз для восстановления оттока венозной крови из кавернозных тел полового члена по большой подкожной вене бедра (рис. 10-2).

image

Рис. 10-2.

Сафено-кавернозный анастомоз (схема).


Приапизм продолжающийся более 3-4 суток приводит к потере кавер-нозной ткани полового члена и развитию эректильной дисфункции.

Перекрут семенного канатика (перекрут яичка, заворот яичка). Большая длина семенного канатика, недоразвитие гунтеровской связки, широкая влагалищная полость создают условия для повышенной по-движности яичка. При травмах, физической нагрузке и резких движени-ях яичко может повернуться вокруг вертикальной и горизонтальной оси

в силу резкого сокращения кремастерной мышцы, волокна которой име-ют спиралевидный ход. Перекрут семенного канатика может наступить как при нормальном расположении яичка в мошонке, так и при его эк-топии или крипторхизме.

Клиника. Боли в яичке, распространяющиеся по ходу семенного кана-тика в паховую область и нижнюю часть живота -самый ранний симп-том перекрута семенного канатика. Возникает тошнота и рвота. По мере нарушения кровообращения в яичке последнее увеличивается, развива-ется отек и покраснение мошонки, это состояние часто определяют тер-мином "острая отечная мошонка". Нарушение притока артериальной крови приводит к некрозу яичка.

Диагностика. Яичко на стороне поражения напряжено, увеличено, болезненно, подтянуто к наружному отверстию пахового канала. При УЗИ яичка можно выявить отсутствие кровотока в яичке.

Лечение: показана неотложная операция, так как гангрена яичка мо-жет наступить уже через 4-6 часов после перекрута семенного канатика.

Жизнеспособность яичка после ликвидации перекрута определяют новокаиновой блокадой семенного канатика и согреванием яичка сал-фетками, смоченными в теплом 0,9% растворе хлорида натрия. Призна-ками жизнеспособности яичка является появление розовой окраски бе-лочной оболочки.

Яичко удаляют только тогда когда цвет его остается черным не смот-ря на введение новокаина в семенной канатик и согревание яичка теп-лым физиологическим раствором, т.е. когда наступил некроз яичка.

Оставление некротизированного яичка приводит к разрушению ге-матотестикулярного барьера и появлению антиспермальных антител, что приведет к развитию аутоиммунного орхита с другой стороны и беспло-дию.

Перекрут гидатиды Морганьи. Гидатиды придатка или яичка -это белесоватые округлые образования с хорошо различимыми на поверхно-

сти сосудами, имеют узкое основание. По еще неясным причинам иногда наблюдается перекрут "ножки" гидатиды с некрозом самой гидатиды.

Клинически заболевание проявляется болями в яичке и появлением признаков "острой отечной мошонки" -гиперемия кожи, отек, боли в яичке. Диагностика в большинстве случаев трудна. Поэтому в настоящее время при синдроме "острой отечной мошонки", который развивается при различных острых воспалительных и не воспалительных заболева-ниях органов мошонки, рекомендуется оперативное лечение. В ходе операции при обнаружении перекрута гидатиды последняя удаляется.

Не леченный перекрут гидатиды приводит к развитию острого орхита с последующей потерей функции яичка.


В результате изучения темы «Острые воспалительные и не вос-палительные заболевания мужских половых органов» студенты

должны ЗНАТЬ:

  1. Клинические проявления эпидидимита.

  2. Клинические проявления простатита.

  3. Диагностику и лечение эпидидимита и простатита.

  4. Толкование терминов «парафимоз», «приапизм», «перекрут семенного канатика».

  5. Клинические проявления приапизма и парафимоза, диагностика и принципы оказания помощи.


Студенты должны УМЕТЬ:

  1. Диагностировать острый воспалительный процесс в яичке и его придатке.

  2. Диагностировать острый простатит.

  3. Провести осмотр и пальпацию мужских половых органов.

  4. Диагностировать фимоз.


    Ситуационные задачи по теме «Острые воспалительные

    и не воспалительные заболевания мужских половых органов»

    Задача 1. Мужчина 30-ти лет обратился на прием в поликлинику с жалобами на боли в правом яичке, повышение температуры тела до 39ºС. Болен два дня.

    При осмотре правая половина мошонки увеличена, кожа гипере-мирована, отечна. При пальпации органов мошонки определяется увели-ченный, резко болезненный придаток правого яичка, правый семенной канатик утолщен болезненный при пальпации.

    Ваш диагноз. Лечебная тактика.

    Ответ. Клиническая картина заболевания и результаты пальпации органов мошонки позволяют выставить диагноз «острый эпидидимит». Больному показана антибактериальная терапия, постельный режим, дез-интоксикационная терапия. При отсутствии эффекта от лечения в тече-ние суток больного необходимо оперировать.

    Задача 2. Мужчина 26-ти лет доставлен в приемный покой больницы с жалобами на болезненное, учащенное мочеиспускание, повышение температуры тела до 40ºС, ознобы. Болен 3 дня. При ректальном иссле-довании отмечено увеличение предстательной железы, последняя резко болезненная, в правой доле определяется зона флюктуации.

    Ваш диагноз. Какие дополнительные исследования необходимо про-вести? Лечебная тактика.

    Ответ. Клиническая картина заболевания и результаты пальпации простаты позволяют диагностировать острый простатит с абсцедирова-нием правой доли. Больному необходимо выполнить УЗИ простаты и, при подтверждении наличия гнойника, показано его вскрытие.

    Задача 3. В приемный покой доставлен мужчина 45-ти лет с жалоба-ми на резко болезненную эрекцию полового члена, продолжающуюся 18 часов. Из анамнеза известно что эрекция возникла после введения в ка-вернозные тела 3 мл папаверина гидрохлорида с целью индукции эрек-ции.

    При осмотре половой член в состоянии эрекции, пальпация полового члена резко болезненная.

    Ваш диагноз. Методы лечения.

    Ответ. Диагноз – «медикаментозный приапизм». На первом этапе больному показано внутрикавернозное введение 1 мл адреналина, что может привести к разрешению приапизма. При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии больному показано хирургическое лечение – сафено-кавернозный анастомоз.

    Задача 4. В приемный покой больницы машиной скорой помощи до-ставлен мальчик 13-ти лет с жалобами на сильные боли в левом яичке. Боли очень интенсивные, появились 1 час назад.

    При осмотре органов мошонки отмечено, что левое яичко несколько увеличено, болезненное и резко подтянуто к наружному отверстию па-хового канала, семенной канатик укорочен и утолщен.

    Ваш диагноз? Лечебная тактика.

    Ответ. Диагноз – «перекрут семенного канатика». Больному показано экстренное хирургическое вмешательство – ликвидация перекрута и фиксация яичка к дну мошонки для профилактики рецидива заболева-ния.


    Контрольные вопросы по теме "Острые воспалительные и не воспалительные заболевания мужских половых органов"

    1. Клинические проявления острого эпидидимита.

    2. Лечение больных острым эпидидимитом.

    3. Острый простатит, клиника, диагностика.

    4. Почему парафимоз относится к ургентным состояниям?

    5. Чем опасен перекрут семенного канатика?


Рекомендуемая литература по теме "Острые воспалительные и не воспалительные заболевания мужских половых органов"

  1. Нечипоренко Н.А., Батвинков Н.И. Урология (Учебное пособие

    для студентов). – Гродно, 2005. – 187с.

  2. Савченко Н.Е., Нечипоренко Н.А. Учебно-методическое пособие по урологии. – Минск, 2000. – 239.

  3. УРОЛОГИЯ (учебник для ВУЗов). (Ред. Н.А. Лопаткин), Москва, 2002. – 516с.

  4. Филиппович В.А. Лекции по урологии. (Пособие для студентов лечебного и медико-психологического факультетов). – Гродно, 2008. – 210с.

Глава 11. НЕФРОПТОЗ.

ГИДРОНЕФРОЗ.

НЕФРОПТОЗ

Нефроптоз (опущение почки, патологическая подвижность почки, блуждающая почка) -такое состояние, при котором в вертикальном по-ложении тела подвижность почки во фронтальной плоскости превышает физиологические нормы. Считается, что почка в вертикальном положе-нии человека может смещаться вниз на высоту тела одного позвонка.

Нефроптоз, проявляющийся у людей в расцвете жизненных сил, дела-ет их, в силу болевого синдрома и присоединяющихся других осложне-ний, неработоспособными, что выдвигает его в ряд весьма серьезных и социально значимых патологических состояний.

Различные патологические процессы, способствующие изменениям в связочном аппарате почки, предрасполагают к развитию нефроптоза. Так инфекционные заболевания, снижающие активность мезенхимы с после-дующими тяжелыми изменениями в соединительно-тканных образова-ниях и в частности в связочном аппарате почки; травмы связок почки, снижение тонуса мышц передней брюшной стенки, резкое похудание -основные причины развития нефроптоза.

Ведущими моментами в патогенезе нефроптоза являются: патологи-ческая подвижность почки, вызывающая нарушение уро-и гемодинами-ки в ней. В процессе смещения почки наиболее значимые изменения происходят в сосудах ее ножки. Под действием собственной тяжести, повышенного внутрибрюшного давления, значительных физических нагрузок почка может приобретать патологическую подвижность. Сме-щение почки вниз резко изменяет угол отхождения почечной артерии от аорты и впадения почечной вены в нижнюю полую. Кроме того, что ар-терия и вена растягиваясь удлиняются, диаметр их уменьшается. Так по-чечная артерия удлиняется в 1,5-2 раза, а диаметр ее в вертикальном по-ложении пациента уменьшается на 40-50%, а угол отхождения от аорты

меняется с 80-90 на 10-15. Аналогичные изменения при нефроптозе отмечаются и в почечной вене. Уменьшенный приток артериальной кро-ви к почке и значительный венозный стаз в ней при вертикальном поло-жении больного вызывают значительную гипоксию почечной ткани, нарушая тем самым ее функции и способствуя повышенной продукции ренина, что может привести к возникновению артериальной гипертен-зии. Нарушения гемодинамики в почке уже на начальном этапе заболе-вания вызывают и морфологические изменениям в почке. Так, при ги-стологическом исследовании биоптатов почки у больных с нефроптозом, проявлявшимся болевым синдромом мы выявили дистрофические про-цессы в эпителии канальцев нефронов у 76 из 80 оперированных боль-ных.

При нефроптозе происходит не только смещение почки книзу, но и ротация ее вокруг горизонтальной и вертикальной осей. Именно этот момент вызывает значительное сужение просвета почечной вены и раз-витие венной почечной гипертензии с последующим развитием варикоз-ного расширения вен почки.

Нефроптоз у женщин встречается значительно чаще, чем у мужчин и преимущественно нефроптоз отмечается справа. Первый момент объяс-няется анатомическими особенностями строения таза, а также значи-тельным снижением тонуса мышц передней брюшной стенки в результа-те беременности и родов, второй – более низким расположением пра-вой почки и в норме и более мощным связочным аппаратом левой почки.

Классификация нефроптоза. Выделяют 3 стадии нефроптоза: I ста-дия – на вдохе отчетливо пальпируется нижний сегмент почки, который при выдохе уходит в подреберье; II стадия – вся почка в вертикальном положении человека выходит из подреберья, однако в горизонтальном положении вновь возвращается или безболезненно вводится рукой на свое обычное место; III стадия – почка полностью выходит из подребе-

рья и легко смещается в большой или малый таз в любом положении те-ла. Начиная со II стадии к опущению почки присоединяется ротация почки вокруг ее ножки (рис. 11-1).

image

Рис. 11-1.

Стадии нефроптоза. Стрелками показано направление смещения почки и ее верхнего сегмента при различных степенях нефроптоза.


Таким образом, по мере развития нефроптоза может возникнуть пато-логическая подвижность почки по вертикали, вокруг оси почечной нож-ки и по горизонтали (маятникообразная подвижность).

Осложнения нефроптоза: 1) почечная гематурия, 2) пиелонефрит, 3) артериальная гипертензия, 4) гидронефроз, 5) мочекаменная болезнь.

Симптоматика. Боли в поясничной области и животе, возникающие в вертикальном положении тела, при физической нагрузке, ходьбе и быстро исчезающие в горизонтальном положении пациента. Кроме того,

на клинические проявления нефроптоза оказывают влияние осложнения (приведены выше). При нефроптозе могут наблюдаться снижение аппе-тита, нарушения функции кишечника, психическая депрессия, неврасте-ния.

Диагностика предполагает подтверждение собственно патологиче-ской подвижности почки и диагностику осложнений нефроптоза.

Ведущий метод обследования, позволяющий выявить, и, что особенно важно, документировать патологическую подвижность почки, является экскреторная урография в горизонтальном и вертикальном положении пациента.

Надо исходить из того, что у здоровых лиц на рентгенограммах, вы-полненных в горизонтальном положении, почки расположены таким об-разом, что справа тень почки пересекается 12 ребром на уровне верхнего ее сегмента или на границе между верхним и средним сегментами. Тень левой почки располагается на 1-1,5 см выше правой и пересекается 12 ребром по среднему сегменту. Степень подвижности почек определяется по отношению к телам позвонков, сравнивая положение почки в гори-зонтальном и вертикальном положениях.

Как уже отмечалось, нормальная подвижность почек не должна пре-вышать высоту тела одного позвонка. Превышение этого параметра позволяет говорить о нефроптозе. УЗИ почек и динамическая сцинти-графия в горизонтальном и вертикальном положении также позволяют подтвердить диагноз.

Общеклиническое и лабораторное обследование пациента позволяют выявить осложнения нефроптоза.

Лечение. Показания для консервативного лечения могут рассматри-ваться только у больных с нефроптозом, когда нет осложнений. Пациен-там рекомендуется лечебная физкультура, усиленное питание с целью увеличения толщины жировой капсулы почки; ношение почечного бан-дажа.

Показания к хирургическому лечению являются следующие проявле-ния и осложнения нефроптоза: боли, лишающие пациента трудоспособ-ности, пиелонефрит, вазоренальная артериальная гипертензия, форни-кальные кровотечения; камни в почке или мочеточнике.

Среди множества методов хирургического лечения всем требованиям отвечает операция нефропексия. Сущность операции: выкроенный из поясничной мышцы лоскут, фиксированный основанием на уровне L1-2, проводится под капсулой нижнего полюса почки так, что создает подо-бие гамака для почки. Лоскут фиксируется к капсуле отдельными шва-ми.

В настоящее время применяется и лапароскопическая нефропексия.


ГИДРОНЕФРОЗ

Гидронефроз – патологическое состояние почки, характеризующееся расширением чашечно-лоханочной системы в силу нарушения оттока мочи и повышением давления в чашечно-лоханочной системе, гипо-или атрофией почечной паренхимы и прогрессирующим ухудшением функ-ции почки, вызванное нарушением внутрипочечной гемоциркуляции. Гидронефроз, сопровождающийся расширением мочеточника, называет-ся уретерогидронефрозом.

Гидронефроз относительно частое заболевание почек. Гидронефроз встречается у 1% людей в возрасте от 20 до 40 лет, причем у женщин в 1,5 раза чаще, чем у мужчин, превалирует одностороннее поражение почек.

Этиология. Гидронефроз всегда развивается при возникновении препятствий оттоку мочи, которые могут локализоваться в любом участ-ке мочевого тракта, но чаще в лоханочно-мочеточниковом сегменте. (Рис. 11-2).

Препятствия оттоку мочи могут быть разделены на 5 групп:

  1. Препятствия, локализующиеся в уретре или в мочевом пузыре

  2. Препятствия по ходу мочеточника, но вне его просвета;

  3. Препятствия вызванные отклонениями хода мочеточника;

  4. Препятствия в просвете мочеточника или в лоханке;

  5. Изменения в стенках мочеточника или лоханки, вызывающие за-труднения оттоку мочи.

image

Рис. 11-2. Схематическое изображение сужения (стриктура) прилоханочного отдела мочеточника, вызвавшего расширение чашечно-лоханочной системы почки (гидроне-фроз).


Патогенез. В течение гидронефроза выделяют 3 стадии: I стадия

– расширение только лоханки с незначительным нарушением функ-ции почки, II стадия – расширение лоханки и чашечек, уменьшение толщины паренхимы почки и значимое нарушение ее функции; III стадия – резкая атрофия паренхимы почки, превращение ее в тонко-стенный мешок, полная потеря функции почки.

Классификация

Гидронефроз делится на первичный и вторичный.

Первичный, или врожденный гидронефроз, развивается вследствие аномалии верхних мочевыводящих путей.

Вторичный, или приобретенный, гидронефроз развивается как след-ствие заболевания вызывающего обструкцию мочевыводящих путей (мочекаменная болезнь, опухоли почки, лоханки, мочеточника и др.).

Клиническая картина. Симптомов характерных для гидронефроза нет. Нередко заболевание протекает бессимптомно. Наиболее часто проявля-ется постоянной болью в поясничной области разной интенсивности, макрогематурией, гипертермией, дизурическими расстройствами.

Диагностика. Ультразвуковое исследование почек в настоящее время является ведущим методом выявления гидронефроза. Оно дает возмож-ность определить размеры лоханки и чашечек – степень их расширения и толщину паренхимы почки (рис. 2-10), выявить камни в чашечно-лохканочной системе почки и в мочеточнике. Выявленное методом УЗИ расширение чашечно-лоханочной системы почки требует проведения рентгеновских исследований, которые позволят документировать рас-ширение чашечно-лоханочной системы и уровень препятствия оттоку мочи.

Обзорная урограмма позволяет определить размеры почки и выявить рентгенпозитивные конкременты.

На экскреторных урограммах по мере накопления контрастного веще-ства в лоханке видно изображение расширенной лоханки и чашечек (рис. 11-3).

В случаях когда функция почки резко нарушена может возникнуть необходимость в выполнении ретроградной уретеропиелографии или пункционной антеградной пиелографии. Эти исследования позволяют получить информацию о степени расширения чашечно-лоханочной си-стемы почки и мочеточника и о локализации обструкции в мочевыводя-щих путях.

Лечение. Лечение гидронефроза хирургическое. Цель операции – восстановление адекватного пассажа мочи, улучшение и сохранение

функции почки, предупреждение прогрессирования хронического пие-лонефрита и гибели почечной паренхимы.

image

Рис. 11-3

Экскреторная урограмма.Расширение чашечек и лоханки правой почки -гидронефроз.


Характер операции зависит от локализации препятствия оттоку мочи. Для восстановления проходимости лоханочно-мочеточникового сег-

мента – наиболее частой локализации препятствия оттоку мочи при гид-ронефрозе, выполняется реконструктивно-пластическая операция резек-ция части расширенной лоханки почки с областью суженного мочеточ-ника и восстановление непрерывности верхних мочевыводящих путей уретеропиелоанастомозом (рис. 11-4).

Нефрэктомия выполняется при гидронефрозе III стадии, когда па-ренхима почки атрофирована и функция ее ничтожна.


image


Рис. 11-4

а, b, c Схема этапов операции резекции части лоханки и суженного участка прилоха-ночного отдела мочеточника с уретеропиелоанастомозом


Прогноз. Реконструктивно-пластические операции при гидронефрозе дают хороший анатомо-функциональный результат только у половины взрослых больных. При двустороннем гидронефрозе прогноз весьма се-рьезный ввиду развития хронической почечной недостаточности.


В результате изучения темы «Нефроптоз и гидронефроз» студен-ты должны ЗНАТЬ:

  1. Патогенез нефроптоза.

  2. Диагностика нефроптоза.

  3. Лечение нефроптоза.

    1. Причина возникновения гидронефроза.

    2. Диагностика гидронефроза.

    3. Принцип хирургического лечения гидронефроза.


Студенты должны УМЕТЬ:

  1. Пальпировать почку в горизонтальном и вертикальном положении больного.

  2. Диагностировать нефроптоз по данным экскреторной урографии.

  3. Находить признаки гидронефроза на экскреторных урограммах.

    Ситуационные задачи по теме «Нефроптоз и гидронефроз»

    Задача 1. Больная 24-х лет обратилась к терапевту с жалобами на боли в правом подреберье, периодически возникающую тошноту, не-устойчивы стул. Указанные расстройства усиливаются при физической нагрузке. Больной себя считает в течение 3-х лет. Пациентка самостоя-тельно прощупала у себя в правом подреберье опухолевидное образова-ние, смещаемое, умеренно болезненное. В связи с обнаружением опухо-ли в животе обратилась к врачу.

    Объективно: в положении больной на спине в правой половине живо-та пальпируется опухолевидное образование 8х9 см легко смещаемое в подреберье. В вертикальном положении пациентки указанное образова-ние находится в правой подвздошной области, легко смещается в подре-берье.

    О каком заболевании следует думать? Какие дополнительные иссле-дования необходимо провести для уточнения диагноза? Лечебная такти-ка?

    Ответ. По данным объективного исследования у пациентки имеет ме-сто правосторонний нефроптоз II стадии. Для уточнения диагноза необ-ходимо выполнить экскреторную урографию в вертикальном и горизон-тальном положении больной. При подтверждении нефроптоза больной показано оперативное лечение -нефропексия справа.

    Задача 2. Женщина 20 лет обратилась на прием к терапевту с жало-бами на наличие безболезненного, подвижного опухолевидного образо-вания в правой половине живота. При осмотре: в правой половине живо-та пальпируется легко смещаемое образование бобовидной формы с ровной поверхностью. В положении стоя указанное образование опреде-ляется в подвздошной области.

    Ваш предварительный диагноз? Какие исследования необходимо про-вести для уточнения диагноза?

    Ответ. Предположительный диагноз – нефроптоз справа. Для уточ-нения диагноза необходимо выполнить УЗИ почек или провести экскре-торную урографию в горизонтальном и вертикальном положении боль-ной.

    Задача 3. Мужчина 35 лет обратился к урологу с жалобами на посто-янные не интенсивные боли в поясничной области справа. По данным проведенного УЗИ почек имеет место расширение чашечно-лоханочной системы правой почки.

    О каком заболевании следует думать? Какие исследования надо про-вести для уточнения состояния правой почки?

    Ответ. Данные УЗИ почек позволяют говорить о правостороннем гидронефрозе. Для уточнения состоянии правой почки больному необ-ходимо выполнить экскреторную урографию.


    Контрольные вопросы по теме «Нефроптоз и гидронефроз»

    1. Объясните термин «нефроптоз».

    2. Клинические проявления нефроптоза.

    3. Диагностика и лечение нефроптоза.

    4. Причины развития гидронефроза

    5. Стадии течения гидронефроза.

    6. Принцип хирургического лечения гидронефроза.


Рекомендуемая литература по теме «Нефроптоз и гидронефроз"

УРОЛОГИЯ (учебник для ВУЗов). (Ред. Н.А. Лопаткин), Москва, 2002. – 516с.

Глава 12. КЛИНИЧЕСКАЯ АНДРОЛОГИЯ

Андрология -наука изучающая органы половой сферы мужчины в норме и патологии в разные возрастные периоды. В последние годы ин-терес к андрологии значительно повысился в связи с увеличением часто-ты заболеваний половых органов у мужчин. В предыдущих разделах настоящего пособия часть заболеваний мужских половых органов осве-щена. Поэтому ниже будут представлены сведения о разделах андроло-гии, которым ранее практически не уделялось внимания на занятиях по урологии. Речь идет о заболеваниях, приводящих к нарушениям репро-дуктивной функции и об эректильной дисфункции. Социальная значи-мость этих заболеваний обусловлена тем, что они часто являются при-чиной расстройств в психо-эмоциональной сфере пациентов и часто яв-ляются причиной разводов.

В функциональном отношении половые органы мужчины подраз-деляются на: 1) половые железы -яички; 2) дополнительные половые образования (придатки яичек); 3) семявыносящие пути (семявыносящие протоки, семенные пузырьки), предстательная железа; 4) органы сово-купления.

Физиология яичек. Яички выполняют герминативную и гормональ-ную функцию. Герминативная функция -образование мужских половых клеток (спермиев), способствуя тем самым продолжению рода. Гормо-нальная функция -продукция мужских половых гормонов (андрогенов), среди которых основным является тестостерон. Помимо андрогенов в яичках образуются эстрогены, главным образом эстрадиол. Функция яи-чек находится под непосредственным влиянием гипофиза.

Придаток яичка представляет собой андрогензависимый, секре-торно-активный орган, который служит для проведения, накопления и дозревания сперматозоидов. Сперматозоиды продвигаются от головки к хвосту придатка примерно в течение 14 дней и за это время происходит

окончательное морфологическое биохимическое и физиологическое со-зревание их.

Эпителий придатка способен дезинтегрировать и абсорбировать не-жизнеспособные формы сперматозоидов. При полном поражении при-датка сперматогенез нарушается, так как наступает переполнение и ги-бель канальцев яичка.

Семявыносящий проток является органом, обеспечивающим про-ведение сперматозоидов от хвоста придатка до ампулы семявыносящего протока, где происходит их накопление.

Семенные пузырьки являются андрогензависимыми секреторными органами. Секрет семенных пузырьков состоит из вязкой желатинопо-добной субстанции. Наиболее важной функцией семенных пузырьков является секреция фруктозы, уровень которой является показателем ан-дрогенной насыщенности организма. Фруктоза является источником энергии и поддержания подвижности сперматозоидов. Нормальное со-держание фруктозы в сперме здоровых мужчин составляет 13-15 ммоль/л. При нереализованном половом возбуждении сперматозоиды попадают в семенные пузырьки, где они могут поглощаться клетками-спермиофагами.

Предстательная железа -андрогензависимый орган. Секрет пред-стательной железы увеличивает объем эякулята, участвует в разжижении его, оказывает буферное и ферментативное действие на эякулят и акти-визирует движение сперматозоидов. Патологические изменения в про-стате могут вызвать нарушения как копулятивной, так и репродуктивной функции.

Половой член является органом, который способен при возбуждении увеличиваться и приобретать значительную плотность, что необходимо для введения его во влагалище, совершения фрикций и подведения эяку-лята к шейке матки. Эрекция -рефлекторный акт. Эрекции возникает в силу наполнения кровью кавернозных тел. Выделяется 4 фазы эрекции.

Фаза покоя характеризуется постоянным объемом полового члена, внутрипещеристым давлением и объемом крови в половом члене. Внут-рипещеристое давление в этой фазе составляет около 5 мм рт.ст., объем оттекающей крови -от 2,5 до 8 мл/мин и равен объему притекающей.

Фаза набухания проявляется увеличением объема полового члена, по-степенным повышением внутрипещеристого давления до 80-90 мм рт.ст. При этом увеличивается приток артериальной крови до 90 мл/мин, а от-ток остается прежним.

Фаза эрекции определяется постоянным объемом напряженного по-лового члена, увеличенным внутрипещеристым давлением (по меньшей мере до 80 мм рт.ст., достигающего уровня артериального). Объем арте-риального притока крови в период наступления эрекции составляет от 120 до 270 мл/мин.

Фаза детумесценции проявляется уменьшением ригидности полово-го члена и уменьшением объема с постепенным возвращением к исход-ному уровню. Это достигается за счет резкого увеличения оттока крови и одновременно с этим постепенно уменьшается артериальный приток.


Нарушения копулятивной функции у мужчин

Аналитической единицей сексуального поведения мужчины можно считать копулятивный цикл.

Проявление сексуальности является многомерным, для этого требует-ся активация нейрогуморальной составляющей, которая предшествует психической. В условиях социума действует примат психической со-ставляющей по сравнению с другими исполняющими составляющими: эрекционной и эякуляционной.

Нарушения копулятивного цикла могут наблюдаться на уровне любой составляющей его.

Все нарушения копулятивной функции у мужчин могут быть разде-лены на следующие виды:

  1. Половые расстройства, в которых основными факторами являются стойкие изменения нейрогуморальной составляющей, препятству-ющие нормальному взаимодействию остальных составляющих (стойкое снижение либидо, разнообразные перверсии и т.д.).

  2. Половые расстройства связанные с изменением психической со-ставляющей, сущностью которых являются неадекватные межлич-ностные отношения, реализуемые во время копулятивного цикла (псевдоимпотенция, различные неврозы, психические заболева-ния).

  1. .Половые расстройства, возникающие в силу нарушения эрекцион-ной составляющей (несоответствие между интенсивностью сексу-ального возбуждения и степенью напряжения кавернозных тел; физиологический регресс связанный с атеросклерозом сосудов по-лового члена; заболевания стенок сосудов -диабет, эндартериит и т.д.) – эректильная дисфункция.

  2. .Половые расстройства при нарушении эякуляторной составляю-щей в виде изменений длительности полового акта и нарушений связи эякуляции с оргазмом (укорочение полового акта; укороче-ние полового акта с вариабельностью интенсивности полового ак-та).

V. Половые расстройства, обусловленные сексуальной дисгармонией мужчины и женщины. Основой для них является несоответствие полых конституций партнеров.


У сексологических больных жалобы на расстройства эрекции зани-мают ведущее место. Это объясняется простой истиной -интроекция (введение полового члена во влагалище) и фрикции невозможны без до-статочной эрекции. Нарушения эрекции отмечаются и при ряде уроло-гических и андрологических заболеваний. Наиболее часто врачу-

андрологу приходится встречаться с больными, нарушения половой функции у которых обусловлены хроническим простатитом, атонией или застойным полнокровием предстательной железы, что проявляется ослаблением эрекции, ускоренным или замедленным семяизвержением, ослаблением оргастических ощущений и т.п.

Нарушения половой функции отмечается у 50% больных с доброка-чественной гиперплазией простаты и у 70-90% больных с хроническим простатитом, однако считается, что половые расстройства у этих боль-ных является сопуствующим заболеванием, связанным в основном с со-судистой патологией.

В настоящее время большинство авторов признает, что 50-80% по-ловых расстройств у мужчин возникает вследствие органических заболе-ваний. Выделяют основные причины соматогенной эректильной дис-функции: сосудистую, нейрогенную и эндокринную. Доля сосудистой эректильной дисфункции различного происхождения составляет около 70% всех видов этого расстройства.

Как отмечалось выше у больных хроническим простатитом часто от-мечаются половые расстройства. Хронический простатит способствует появлению преждевременной эякуляции, снижению либидо и ослабле-нию эрекции. Поэтому диагностика хронического простатита должна проводиться с большой тщательностью. Кроме пальцевого исследования простаты, ультразвукового исследования, РКТ и МРТ по прежнему большое значение придается исследованию секрета предстательной же-лезы.

Считается, что в норме в секрете предстательной железы должно быть не более 10-15 лейкоцитов в поле зрения и до 10 лецитиновых зерен. Для хронического простатита характерно повышение количества лейкоцитов и снижение количества лецитиновых зерен.

Большое значение для диагностики хронического простатита имеет исследование эякулята, поскольку секрет предстательной железы явля-ется составной частью эякулята (см. в разделе о бесплодии).

При обследовании больных с эректильной дисфункцией обязательно исследование уровня тестостерона в крови. Снижение концентрации те-стостерона может быть проявлением метаболического синдрома и без заместительной гормональной терапии в таких случаях восстановить эректильную функцию не удается.

Врожденные дефекты полового члена, некоторые редкие заболевания его и травмы также являются причиной половых расстройств: гипо-и эписпадия, перелом полового члена (разрыв белочной оболочки) вызы-вают его искривление и приводят к нарушению функции.

Приапизм с последующей фиброзной индурацией кавернозных тел приводит к частичной и полной потери эрекции.

Фибропластическая индурация полового члена (болезнь Пейрони) -заболевание с преимущественной локализацией патологического про-цесса (фиброзной бляшки) в белочной оболочке и перегородке пещери-стых тел полового члена, приводит к его искривлению во время эрекции, а со временем и к потере эрекции.

Перечисленные заболевания создают механическое препятствие для проведения полового акта в силу искривления полового члена и ослаб-ления эрекции. Эти заболевания в большинстве случаев требуют опера-тивного лечения.

Диагностика эректильной дисфункции основывается на следую-щем алгоритме.

  1. Жалобы.

  2. Анамнез.

  3. Осмотр.

  4. Лабораторная диагностика. (Тестостерон, эстрадиол, пролактин, лю-теинизирующий гормон).

  5. Регистрация ночной спонтанной эрекции.

  6. Искусственная фармакологическая эрекция (внутрикавернозное вве-дение вазоактивных препаратов -простагландин Е1, папаверин, фенто-ламин) для исключение сосудистой формы ЭД.

(Если после внутрикавернозного введения препарата эрекция не возни-кает совсем, то это говорит о резком нарушении притока артериальной крови к кавернозным телам, т.е. об окклюзии артериальных стволов и необходимости проводить артериографию для выявления уровня об-струкции. Применение ультразвукового допплеровского исследования сосудов полового члена на фоне введенного интракавернозно папавери-на или простогландина Е1 облегчает правильную постановку диагноза.

Если после введения в кавернозные тела вазоактивных препаратов развивается недостаточная эрекция или она возникает на короткое время (1-2 минуты), то можно предположить венозный механизм эректильной дисфункции (патологический сброс крови из кавернозных в вены поло-вого члена), что требует проведения специальных методов рентгеновско-го обследования (кавернозография) для подтверждения этого предполо-жения. Такое комплексное обследование пациентов с эректильной дис-функцией позволяет точно установить причину страдания и выбрать адекватное лечение).


Лечение.

Цель лечения – восстановление эрекции, достаточной для проведения полноценного полового акта.

ЭД не относится к тяжелым заболеваниям, однако она отрицательно влияет на психический статус мужчины, ухудшает качество его жизни, нарушает партнерские отношения и прочность семьи, поэтому не зави-симо от генезе расстройства, психотерапия – обязательный компонент лечения. Во всех случаях врач должен использовать свое влияние для нормализации или улучшения межличностных отношений половых партнеров. Важно чтобы сексуальная партнерша была вовлечена в тера-певтический процесс, оптимально – в качестве сотерапевта.

На полное излечение от ЭД можно рассчитывать в случаях психоген-ной ЭД (рациональная психотерапия), посттравматической артериальной ЭД у молодых мужчин (хирургическая реваскуляризация кавернозных

тел) при гормональных расстройствах (гипогонадизм, гипепролактине-мия).

Обязательно должно проводиться интенсивное лечение заболеваний наружных половых органов и медикаментозная терапия хронического простатита, и андрогенной недостаточности если таковые у пациента имеются.

В настоящее время весьма перспективным представляется примене-ние нового таблетированного препарата Viagra (силданефил) фирмы "Pfizer" США. Препарат, являясь ингибитором фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5), способствует накоплению NO, что усиливает артериаль-ный приток в кавернозные тела и продляет эрекцию.

Широкое распространение получило внутрикавернозное введение ва-зоактивных препаратов для индукции эрекции. Применяется папаверин или простагландин Е1 (каверджект). В настоящее время внутрикавер-нозное введение вазоактивных препаратов проводится как с диагности-ческой, так и с лечебной целью. Если после введения в кавернозные тела развивается достаточная эрекция, то это говорит, во-первых, о достаточ-ной проходимости артерий таза и полового члена и, во-вторых, о воз-можности проводить лечение интракавернозным введением вазоактив-ных препаратов.

В случаях ЭД сосудистого генеза только хирургическое вмешатель-ство может восстановить сексуальную функцию.

Операции на сосудах. Применяют артериокавернозное шунтирова-ние и реваскуляризацию артерий полового члена.

Внутрикавернозное протезирование. Имплантация протезов под белочную оболочку кавернозных тел с целью достижения постоянной искусственной эрекции применяется в тех случаях, когда внутрикавер-нозное введением препаратов не дает эффекта, а выполнение сосудистых операций невозможно или оказалось неэффективным. В настоящее вре-мя иностранными фирмами выпускаются сложные системы протезов,

позволяющие по желанию пациента вызвать эрекцию и регулировать ее интенсивность.


Бесплодие у мужчин

Этиология. Бесплодие у мужчин возникает в силу многочисленных патологических процессов в организме, которые вызывают дистрофиче-ские процессы в семенных канальцах и межуточной ткани яичка, приво-дя к снижению продукции тестостерона и нарушению сперматогенеза. Основные факторы способствующие развитию бесплодия у мужчин: нервно-психические расстройства; врожденные и генетические причины; инфекционно-токсический фактор; экзогенные интоксикации; привыч-ные интоксикации (алкоголь и никотин); алиментарный фактор; иони-зирующее излучение; нарушение функции эндокринных желез; влияние температуры; ишемия яичек; нарушение гематотестикулярного барьера в силу перенесенной травмы яичек (образуются антиспермальные антите-ла), варикоцеле.

Патогенез. Выделяют следующие формы бесплодия у мужчин: секре-торное, экскреторное, иммунное, сочетанное и относительное.

Секреторное бесплодие обусловлено поражением сперматогенного эпителия или гипогонадизмом. Гипогонадизм -снижение или выключе-ние гормонопродуцирующей функции яичек.

Экскреторное бесплодие обусловлено пороками развития или забо-леваниями придатков яичек, семявыносящих протоков и проявляется от-сутствием сперматозоидов в эякуляте.

Иммунное бесплодие -результат иммунологического конфликта меж-ду супругами. Аутоиммунное бесплодие возникает у мужчин при нару-шении гематотестикулярного барьера.

Сочетанная форма бесплодия -сочетание секреторной и экскретор-ной форм бесплодия.

Относительное бесплодие -отсутствие патологических изменений в организме обоих супругов при проведении современных исследований.

Диагностика. Брак следует считать бесплодным, если в течение года нормальной половой жизни без применения противозачаточных средств беременность не наступает.

Диагностика бесплодия у мужчин должна включать анамнез, общее обследование, объективное обследование половых органов, спермо-грамму, исследование эндокринной функции яичек, надпочечников, ги-поталамо-гипофизарной системы, биопсию яичка, генитографию.

Обследование половых органов заключается в осмотре полового чле-на и мошонки, исследовании предстательной железы и семенных пу-зырьков. При осмотре полового члена выявляются пороки развития (ги-поспадия, эписпадия), состояние крайней плоти и наружного отверстия уретры, наличие уплотнений в пещеристых телах. При обследовании мошонки обращают внимание на ее размеры, степень отвисания, выра-женность или отсутствие складчатости и пигментации, указывающие на недостаток андрогенов в организме. Определяют положение и размеры яичек и придатков. Нормальные размеры яичек: длина 4-5 см, толщина

2,5-3 см, а объем яичка у взрослого мужчины составляет 10-12 см3. Про-

дольные размеры яичек менее 3 см свидетельствуют о их гипоплазии. Мягкие, вялые, нечувствительные яички указывают на нарушение их функции. Напряженные, эластичные яички являются хорошим призна-ком сперматогенеза. При пальпации придатков яичек необходимо учи-тывать, что в последних довольно часто выявляются пороки развития: отсутствие головки, хвоста, тела, на месте которых может обнаружи-ваться фиброзные тяжи или кисты. Утолщение придатка свидетельствует о перенесенном воспалении или наличии хронического эпидидимита. Обнаружение при пальпации растянутой, увеличенной головки придатка указывает на наличие обтурации дистальнее головки. При пальпации семенного канатика исследуют толщину, гладкость семявыносящих про-

токов, а также наличие или отсутствие извитых расширенных вен. Не-редко при исследовании семенного канатика выявляется варикоцеле, гидроцеле, пахово-мошоночные грыжи, кисты, которые могут оказывать отрицательное влияние на сперматогенез.

После обследования наружных половых органов приступают к иссле-дованию простаты и семенных пузырьков.

Важнейшим для диагностики функциональных нарушений половых желез и суждения о плодовитости (фертильности) мужчин, а так же для диагностики хронического простатита, являются макроскопическое, микроскопическое и биохимическое исследование эякулята. Эякулят для исследования получают после 4-5 дневного воздержания путем мастур-бации. Исследование проводится через 30-40 минут после получения эякулята, так как в течение этого времени происходит его разжижение.

Макроскопическое исследование эякулята сводится к определению объема, вязкости, запаха, цвета, рН.

Объем эякулята в норме составляет 2-5 мл.

Запах эякулята напоминает запах цветов каштана благодаря наличию в эякуляте спермина, вырабатываемому предстательной железой.

Цвет. При большом количестве сперматозоидов эякулят имеет мо-лочный цвет.

Вязкость эякулята в норме 0,1-0,5 см (определяется длиной нити, ко-торая образуется между поверхностью эякулята и стеклянной палочкой, удаляемой из него).

РН эякулята в среднем составляет 7,2-7,6, до 7,8.

Микроскопическое исследование эякулята. Определяют количество, качество и подвижность сперматозоидов.

Оценка подвижности сперматозоидов проводится по 4 категориям: а – быстрое линейное прогрессивное движение;

b – медленное линейное и нелинейное прогрессивное движение; с – прогрессивного движения нет или движение на месте;

d – сперматозоиды неподвижны.

Стандартами ВОЗ (WHO –1999) принята следующая терминология оценки изменений эякулята: нормозооспермия – нормальные показатели спермограммы; олигозооспермия – концентрация сперматозоидов менее 20 млн/мл; тератозооспермия – нормальных форм сперматозоидов ме-нее 14% при нормальных показателях количества и подвижных форм; астенозооспермия -подвижность сперматозоидов менее 25% категории

«а» или менее 50% категории «а+b» при нормальных показателях коли-чества и морфологических форм; некрозооспермия – отсутствие подвиж-ных сперматозоидов; олигоастенотератозооспермия – сочетание трех вариантов; полизооспермия – количество сперматозоидов более 200 млн./мл; азооспермия – сперматозоидов в сперме нет; аспермия – отсут-ствие спермы (объем равен 0).

Таким образом в норме в 1 мл спермы должно быть не менее 20 млн. нормальных сперматозоидов.

Определение фруктозы. Образование фруктозы происходит в се-менных пузырьках. За счет расщепления фруктозы образуется энергия, необходимая для жизненных процессов сперматозоидов. Фруктоза обра-зуется только при достаточной гормональной функции клеток Лейдига. Средняя концентрация фруктозы в эякуляте равна или превышает 14 ммоль/л.

Определение лимонной кислоты. Лимонная кислота образуется в предстательной железе и концентрация ее в семенной жидкости колеб-лется от 20 до 30 ммоль/л.

При хроническом простатите исследование эякулята позволяет вы-явить: уменьшение объема эякулята, щелочную реакцию его; повышен-ное содержание лейкоцитов (более 5 млн. в 1 мл эякулята); нарушение подвижности сперматозоидов; снижение содержания лимонной кислоты и фруктозы; наличие микрофлоры.

Гормональные исследования обязательны при обследовании боль-ных с бесплодием. Достоверным показателем гормональной функции мужских половых желез является определение содержания тестостерона и эстрадиола в плазме крови , а также суммарных 17-КС и их фракций, а так же лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. У здоровых мужчин в возрасте 20-40 лет в крови содержание фоликуло-стимулирующего гормона в среднем составляет 2,44±0,26 мкг/л, лютеи-низирующего гормона 2,16±0,19 мкг/л. Уровень общего тестостерона в крови здоровых мужчин колеблется в пределах 12-35 нмоль/л.

Биопсия яичка.

Биопсия яичка дает возможность определить степень патологического процесса или дегенеративных изменений в нем, способность гермина-тивного эпителия к регенерации и судить о состоянии межуточной тка-ни, характеризующей эндокринную активность яичка. Биопсия позволя-ет провести дифференциальную диагностику между обтурационной и необтурационной формой азооспермии и решить вопрос о показаниях к оперативному лечению стерильности.

Кроме того биопсия часто используется с целью забола материала (сперматозоидов) для последующего использования во вспомогательных репродуктивных технологиях.

Генитография. Рентгеноконторастное исследование семявыносящих протоков и семенных пузырьков. Исследование позволяет определить место обтурации семявыносящего протока.

Лечение бесплодия. После выявления функциональных нарушений половых желез на основании жалоб, анамнеза больного, 3-кратного ис-следования эякулята, секрета предстательной железы, исследования эн-докринных функции яичек и проведенной при необходимости биопсии, генитографии должна быть назначена комплексная терапия с учетом вы-явленных нарушений.

При неспецифических воспалительных заболеваниях семявыносящих путей, вызывающих экскреторную форму мужского бесплодия, хорошие результаты дает медикаментозная противовоспалительная терапия.

При окклюзии семявыносящего протока, развившейся после перене-сенного эпидидимита, деферентита (воспаление семявыносящего прото-ка), но при сохраненном сперматогенезе показано оперативное лечение, направленное на восстановление проходимости семявыносящих путей. После операции проводится консервативное лечение с учетом характера гормональных сдвигов. При наличии ук больного варикоцеле – выполня-ется операция Иваниссевича или антеградная мошоночная склеротера-пия.

Секреторное бесплодие лечится консервативными методами с учетом данных гормонального исследования. При отсутствии эффекта от лече-ния ставится вопрос о проведении экстракорпорального оплодотворения.


В результате изучения темы «Клиническая андрология» студенты должны ЗНАТЬ:

  1. Физиологию мужских половых органов.

  2. Основные виды половых расстройств (классификация).

  3. Симптоматику половых расстройств.

  1. Диагностику эректильной дисфункцией.


    Студенты должны УМЕТЬ:

    1. Пальпировать мужские наружные половые органы.

    2. Трактовать анализ простатического секрета.

    3. Оценить спермограмму.


      Ситуационные задачи по теме «Клиническая андрология»

      Задача 1. Мужчина 30 лет состоит в браке 4 года. Детей нет. В анамнезе травма обоих яичек в возрасте 20 лет, по поводу которой была выполнена органосохраняющая операция (какая точно пациент не знает) на обоих яичках. При обследовании: оба яичка уменьшены в размерах, плотной консистенции, семявыносящие протоки без особенностей. Предстательная железа без изменений.

      Спермограмма. В эякуляте сперматозоиды и клетки сперматогенеза не обнаружены. Общий тестостерон в крови – 4 нмоль/л (норма – 12-35 нмоль/л).

      Ваш диагноз? Диагностическая и лечебная тактика?

      Ответ. Диагноз: Посттравматическая гипотрофия яичек, гипого-надизм, азооспермия.

      Учитывая данные анамнеза и результаты объективного и лабораторного исследований у пациента секреторная форма бесплодия.

      Может быть предпринята попытка нормализовать уровень тесто-стерона в крови.

      Задача 2. Мужчина 47 лет страдает синдромом Лериша, по поводу чего выполнено бифуркационное аорто-бедренное шунтирование 6 ме-сяцев назад. После операции все симптомы ишемических расстройств со стороны ног прошли, но отметил исчезновение эрекции, хотя и до опе-рации эрекция была ослабленной.

      При обследовании. Наружные половые органы развиты правильно.

      Простата 4х4 см, бороздка сохранена.

      На аортограммах, выполненных перед аорто-бедренным шунтирова-нием четко прослеживается деформация контуров общих и наружных подвздошных артерий и сужение их просветов. Слева внутренняя под-вздошная артерия не контрастируется, справа виден истонченный ствол с выраженной деформацией стенок.

      При ультразвуковом доплеровском исследовании сосудов полового члена отмечено отсутствие пульсации на тыльных артериях полового члена.

      Внутрикавернозное введение 40 мг папаверина не позволило индуци-ровать эрекцию.

      Ваш диагноз? Лечебная тактика?

      Ответ. Диагноз: эректильная дисфункция артериального генеза.

      Больному показано оперативное лечение: реваскуляризация артерий полового члена (наложение анастомозов между нижними подчревными артериями и тыльными артериями полового члена). Если это вмешатель-ство окажется невыполнимым или не даст эффекта, то пациенту показа-но внутрикавернозное протезирование полового члена.

      Задача 3. Мужчина 48 лет жалуется на значительное ослабление эрекции, что практически делает невозможной половую жизнь. Страдает в течение 3-х лет. Был диагностирован хронический простатит. Лечение оказалось не эффективным. В настоящее время имеется реальная угроза распада семьи. Пациент угнетен, подавлен.

      При обследовании. Наружные половые органы развиты правильно. Предстательная железа 3х3,5 см, уплотнена. Определяется пульсация тыльных артерий полового члена. При внутрикавернозном введении 35 мг папаверина развилась адекватная эрекция, продолжавшаяся 19 минут. Процедура произвела на больного сильный положительный психологи-ческий эффект.

      Ваш диагноз? Лечебная тактика?

      Ответ. Хронический простатит (склероз предстательной железы), эректильная дтисфункция.

      Положительный эффект внутрикавернозного введения папаверина позволяет исключить сосудистый генез импотенции и предложить паци-енту применять аутоинъекции каверджекта или папаверина в каверноз-ные тела перед половым актом или прием силденафила.


      Контрольные вопросы по теме "Клиническая андрология»


      1. Диагностика эректильной дисфункции.

      2. Принципы лечения эректильной дисфункции.

      3. Диагностика мужского бесплодия.

      4. Лечение бесплодия у мужчин.

Рекомендуемая литература по теме "Клиническая андрология "

  1. Нечипоренко Н.А., Батвинков Н.И. Урология (Учебное пособие для студентов). – Гродно, 2005. – 187с.

  2. Савченко Н.Е., Нечипоренко Н.А. Учебно-методическое пособие по урологии. – Минск, 2000. – 239.

  3. УРОЛОГИЯ (учебник для ВУЗов). (Ред. Н.А. Лопаткин), Москва, 2002. – 516с.


Глава 13. ЗНАЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ В РЕАБИЛИТАЦИИ УРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ


В настоящее время без подробного анализа психического состояния и склада личности больного, без оценки психопатологических синдромов немыслимо ни эффективное лечение, ни реабилитация больных страда-ющих такими урологическими заболеваниями как рак, эректильная дис-функция и мужское бесплодие. Эта категория больных оказывается в состоянии острого или хронического стресса, что может привести к раз-витию острого невроза со всеми вытекающими последствиями. Поэтому лечение таких больных будет давать наибольший эффект в случае про-ведения и квалифицированной психотерапити.

Мы остановимся подробно на психоэмоциональном статусе онколо-гических больных, поскольку именно эти заболевания в силу страха смерти вызывают наибольший стресс у больных.

В современной медицине одной из наиболее важных и острых про-блем является оценка психологических факторов в клинике, вопросы связи их с процессами пато-и соматогенеза. Заболевание раком являет-ся одним из наиболее мощных стрессов для современного человека. Вы-сокая смертность от злокачественных новообразований, расстройство основных функций организма вследствие болезни, косметические дефек-ты после радикальных операций, боль и распад тканей в сознании людей непременно вызывают страх потери устойчивого социального положе-ния, ощущение беспомощности, боязнь вызвать физическое отвращение, быть в тягость близким.

При социологическом опросе 92 здоровых людей, проведенном еще в 70-тые годы прошлого столетия, оказалось, что более половины из опрошенных боятся заболеть раком. Есть несколько причин, объясняю-щих такое отношение к злокачественным опухолям. С одной стороны, это обусловлено личным общением с больными раком родственниками или знакомыми, перенесшими ту или иную тяжелую операцию, с другой стороны, это связано с недостаточной санитарно-просветительной рабо-той по вопросам, касающимся онкологических заболеваний.

До настоящего времени некоторые люди думают, что раком заража-ются как оспой или холерой. И для многих понятие «рак» является прак-тически синонимом слова «смерть».

Недостаточный уровень знаний о природе и методах лечения злокаче-ственных опухолей уже с первого момента направления больных на об-следование в онкологическое учреждение вызывает у них острую психи-ческую реакцию. Острота эффекта в силу неожиданности и страха за дальнейшую судьбу достигает в этот момент наибольшей степени. Узнав о том, что у них имеется подозрение на опухоль, больные прощаются с

близкими, составляют завещание, оповещают сотрудников, что не смо-гут участвовать в продолжении начатого дела и т.д. При особенно острой психической реакции иногда развивается истинный реактивный психоз, нередко с суицидальными мыслями или даже действиями.

При анализе реакций онкологических больных на заболевание, кото-рое в их сознании неизбежно связано со смертью, можно различить не-сколько фаз: шок от сознания неизбежности смерти, отречение, де-прессия, раздражительность, примирение.

Одна часть больных, узнав, что у них рак, сразу реагирует на стрессо-вую ситуацию игнорированием заболевания («вытеснение болезни»), другая – в связи с подозрением на заболевание злокачественной опухо-лью испытывает страх, душевное угнетение. Однако какой-либо специ-фической психологии онкологического больного не существует. В дан-ном случае мы сталкиваемся с психикой личности, оказавшейся в тяже-лой стрессовой ситуации.

Психологические проблемы для каждого больного различны в зави-симости от конкретных обстоятельств: беспокоят ли его симптомы, наводящие на мысль о раке, лечится ли он в онкологической клинике или уже прошло несколько лет после радикальной операции, проведен-ной по поводу опухоли.

Подозрение на опухоль, более того, подтверждение этого диагноза после диагностических сложных манипуляций могут вызвать у больного чувство страха смерти или инвалидности.

Известие о наличии у человека злокачественной опухоли – мощный стресс вызывающий ряд изменений в психической деятельности больно-го. В связи с этим психотерапии в онкологической клинике придается большое значение. Врач-онколог для больного страдающего злокаче-ственной опухолью является единственным человеком, способным спа-сти его от смерти, и это делает задачу, стоящую перед врачом особенно

ответственной. Главный вопрос в общении онколога с больным: «сказать или не сказать» ему правду о диагнозе?

Существует мнение, что больной должен знать о наличие у него злокачественной опухоли без смягчения обстоятельств и, естественно, о прогнозе течения опухолевого процесса. С одной стороны, это мотиви-руют тем, что неосведомленный больной может принять неправильное решение (например, в своих финансовых и имущественных делах), с другой – около 90% госпитализируемых больных со злокачественными опухолями уже знают свой диагноз и «щадящая ложь» вызывает у них чувство одиночества, создает разрыв между больным и врачом место не-обходимого союза. По мнению ряда специалистов, правда о характере заболевания укрепляет самоуважение больного, его веру в свои силы, за-ставляет ответственно относиться к проводимому лечению и другим ре-комендациям врачей. Поэтому в большинстве случаев наиболее щадя-щей для больного может оказаться прямая информация от врача, кото-рый перед этим тщательно изучит и оценит личность больного, узнает образ его жизни и правильно интерпретирует психический статус паци-ента на момент обследования.

Прежде всего, необходимо учитывать хочет ли больной знать ис-тинное свое состояние, чтобы не нарушить его «психологической защи-ты». Больному можно сказать правду настолько, насколько она окажется способной мобилизовать защитные механизмы его психики в борьбе с болезнью, с тягостной больничной обстановкой, с неопределенностью будущего. Некоторые исследователи полагают, что необходимо осто-рожно, в зависимости от обстоятельств, предупредить больного о нали-чии у него опухоли, при этом, прикладывая все усилия к тому, чтобы он не терял надежды на выздоровление.

Сложность этого вопроса состоит еще и в том, что диагноз злока-чественной опухоли часто ставят врачи общего профиля или других спе-циальностей, которые направили больного в онкологическое учрежде-

ние, порой без необходимой психотерапевтической подготовки, создав тем самым острейшую стрессовую ситуацию.

Непосредственно за вопросом «сказать или не сказать правду» он-кологическому больному о его болезни, как правило, возникает второй вопрос: что сказать ему о прогнозе? Наши наблюдения показывают, что даже в терминальном состоянии пациенты, знающие о своей обреченно-сти, не теряют надежды на чудесное выздоровление. Эту надежду необ-ходимо всячески поддерживать даже когда вообще никакой надежды на выздоровление не остается, проявляя во всех случаях понимание, вы-держку и терпимость.

Помощь умирающему – важная и сложная задача с психологиче-ской, этической и философской точек зрения. Умирающий от злокаче-ственной опухоли больше нуждается в психологической, нежели в сома-тической помощи. Тем не менее, как заметил шведский психиатр Feigen-berg (1972) не умение медицинского персонала реагировать на страх смерти во всех стадиях рака очень сильно влияет на возможности реаби-литации.

При уходе за больными в терминальном периоде течение опухоле-вого процесса следует уделять исключительно большое внимание психо-логической ситуации. Психические реакции у некурабельных больных во многом отличаются от аффектов, проявляющихся в периоде установ-ления диагноза, или во время радикального лечения. В данном периоде гораздо чаще встречается «вытеснение болезни», нежели депрессивное состояние или самообвинение. Описанный случай эйфории и даже гипо-маниакального состояния у онкологических больных в терминальном периоде, причем это явно не было следствием влияния наркотиков.

Если в терминальном периоде соматическое лечение преследует практически одну цель – уменьшить боль, то психотерапия необходима не только для самого умирающего, но и для его близких, для соседей по палате, а также для медицинского персонала. Изучая психику 46 боль-

ных, умирающих от рака, по 46 пунктам оценки психического состояния, степени психических расстройств и психологической адаптации, Davis (1973) выделил четыре принципиальные «психические реакции»: адап-тивную (ведущий момент – приспособляемость, надежда); апатичную (безнадежность); зависимую (требовательность); «непринятие болезни» (сварливость, ссора, страх). При этом психические реакции больных бы-ли обусловлены многими факторами: личностью больного, дисфункцией эндокринных желез, выраженным токсическим влиянием опухоли на ор-ганизм и др.

До самого последнего момента жизни у больного необходимо со-хранять надежду на жизнь. Крайне сложен и не имеет однозначного от-вета вопрос: как сохранить эту надежду? Некоторые исследователи сове-туют прибегать к внушению, даже к гипнозу. Психотерапевт, безуслов-но, должен владеть этим методом лечения и умело его использовать. По-следние дни и часы жизни больной особенно остро испытывает чувство одиночества, «уходит в себя». Особенно остро это ощущают подростки и лица молодого возраста. Такого больного нельзя оставлять одного, необ-ходимо его постоянно отвлекать, не следует допускать разрыва в обще-нии между медицинским персоналом и больным – это последний долг, который следует выполнить по отношению к больному.

Данные о состоянии психики у онкологических больных весьма неполны и противоречивы. На необходимость изыскания более углуб-ленных психотерапевтических подходов в общении с онкологическими больными указывает целая группа отечественных и зарубежных иссле-дователей, следует выявлять закономерности угнетения психики у дан-ного контингента больных.

В связи с отсутствием в специальной литературе подробного ана-лиза психического состояния онкологических больных, нами проведен этот анализ в нескольких группах больных со злокачественными опухо-лями мочевой и мужской половой системы, отличающихся между собой

по методике и эффективности лечения, по-разному отражающегося на соматическом (предполагаем, что и на психическом) статусе больных. Клиническим материалом при этом послужили больные раком мочевого пузыря и почки, находившихся на лечении в Гродненской областной клинической больницы. Было изучено психическое состояние 63 боль-ных раком почки. Так как нас интересовала своеобразие психики боль-ных в разные периоды заболевания, мы провели сравнительный анализ психической деятельности на различных этапах лечении: при направле-нии на лечение, после радикальной операции; через 4 – 5 лет после опе-ративного лечения.


Психический статус больных раком почки при направлении на ле-чение

Эта группа состояла из 19 мужчин и 2 женщин в возрасте 39 – 72 года. В 10 случаях больные были направлены на лечение с официальным диагнозом «киста почки», 5 больных были осведомлены в медицинских учреждениях о том, что их заболевание подозрительно на рак, 6 человек знали о наличии у них доброкачественной опухоли (ангиомиолипомы).

Перед направлением больных в урологическую клинику какая-либо им психологическая подготовка не проводилась. При поступлении в стационар у всех больных имели место разные степени выраженности психологические реакции на болезнь. У 14 больных отмечалось внут-реннее напряжение, беспокойство, у 7 тревога и открытый страх.

Больные, направленные на лечение с диагнозом «киста почки бы-ли знакомы с научно-популярной, а 5 из 10 даже и специальной меди-цинской литературой, поэтому симптомы своей болезни они связывали с наличием у них рака почки. Однако только 2 человека говорили об этом открыто со страхом и обидой, настаивая на том, чтобы им была сказана правда об особенностях заболевания. Тем не менее, суетливость боль-ных, напряженность и тревожное желание услышать желаемое, наводили

на мысль о том, что в данном случае, мы имели дело не с проявлением депрессии, а с феноменом «вытеснения болезни».

Больные, не сомневавшиеся в том, что у них «киста почки» (кото-рую если не оперировать может перейти в рак), были гораздо спокойнее. Остальные больные в связи с преклонным возрастом или по другим при-чинам сами не стремились узнать свой точный диагноз. Больные, офици-ально осведомленные о наличии у них опухоли, реагировали на это сильным внутренним напряжением и «уходом в себя», развитием де-прессивного синдрома или появлением навязчивого состояния.

Нарушение восприятия и сознания у больных не отмечалось. Ак-тивное внимание было снижено, непроизвольное (8 случаев) – фиксиро-вано исключительно на болезни и связанных с ней переживаниях. В свя-зи с этим страдало запоминание и память. Больные навязчиво высказы-вали идеи самообвинения, один (с резко выраженным аффектом злобы) винил в этом врача и родных. В 3 случаях были выявлены явная непо-следовательность мышления, неожиданные переходы с одной темы на другую, однако с постоянным возвращением к мысли о болезни.

Больные (15 человек) жаловались на бессонницу, сухость во рту, дрожание рук, сердцебиение. У всех этих больных отмечено повышение артериального давления. Печаль и тревога, сужение круга интересов, за-медленный ход мыслей у этой группы больных позволили говорить о депрессивном синдроме, который в 6 случаях был ярко выражен.

Состояние 2 больных напоминало невроз навязчивых состояний. Суицидальные мысли высказывал один больной. У 3 человек можно бы-ло заподозрить склероз сосудов головного мозга, что обусловливало снижение активности психической деятельности при общей лабильности эмоций, плаксивость. Какой-либо связи между тяжестью заболевания (стадия процесса) и выраженностью психических реакций не было выяв-лено. Развитие реактивного психоза также не наблюдалось.

При беседе с больными было установлено, что в 15 случаях интел-лект пациентов соответствовал образованию, в 4 – был снижен, а в 2 – отмечалась деградация личности.

Больные, которые предполагали, что у них имеется злокачествен-ная опухоль почки (5 человек) при слове «рак» реагировали выраженной эмоциональной вспышкой, проявлявшейся слезами. У больных, не уве-ренных в том, что им будет проведено хирургическое лечение, реакция на слово «операция» была адекватной.

Недостаточное соблюдение принципов деонтологии, отсутствие психотерапевтической помощи или недостаточность его при направле-нии больных в клинику создают у пациентов мощную стрессовую ситуа-цию, ведущую к развитию реактивного состояния.

Сопоставляя результаты обследования указанной группы пациен-тов с объективным и объективным анамнезом можно сделать заключе-ние о том, что у 6 больных был преморбидный психопатический склад личности.

Психический статус больных, радикально оперированных по поводу рака почки

Эта группа состояла из 8 мужчин и 13 женщин в возрасте 38 – 61 год. Из них 15 перенесли органосохраняющую операцию в виде резек-ции почки, а 6 – радикальную нефрэктомию. У всех пациентов диагноз рака почки был подтвержден данными гистологического исследования.

При поступлении в клинику 11 больных этой группы знали о нали-чии у них опухолевого заболевания, 6 – вследствие несоблюдения прин-ципов онкологической деонтологии, 2 известили родственники, 3 убеди-ли соседи по палате. Однако умелая постоянная психотерапевтическая помощь со стороны врачей урологического отделения позволило снять эмоциональное напряжение и внушить больным надежду на выздоров-ление. Ярко выраженная тревога, отчаяние, идеи самообвинения, «уход в себя» наблюдались лишь у 2 больных. У 6 человек кроме эмоциональной

лабильности вначале, других явлений не было найдено, однако при бо-лее глубоком анализе у 3 была обнаружена некоторая склонность к де-прессии. У этих больных имелись признаки активного течения хрониче-ского пиелонефрита оперированной почки, что обусловливало их неудо-влетворительное соматическое состояние. Наиболее выраженной была депрессия у больных, которые о своем диагнозе узнали от соседей по па-лате. У 4 больных благодаря эффективности лечения и умелой психоте-рапевтической подготовки психопатологических симптомов практически не отмечалось.

При исследовании интеллекта больных было установлено, что у 12 случаев он соответствовал образованию, а в 6 – был весьма не высоким, в 3 – низким. Важно отметить, что у 5 из 12 больных с достаточно высо-ким интеллектом и относительно осведомленных о своей болезни преоб-ладала реакция «вытеснения болезни». Наиболее спокойными были больными с низким интеллектом.

Субъективный и объективный анамнез больных показал, что в данной группе преморбидную психопатическую личность можно пред-положить у 3 человек.

Таким образом, у больных, радикально оперированных по поводу рака почки, ввиду психической адаптации к ситуации, а также благодаря эффективной психотерапии психогенные реакции становятся менее вы-раженными, чем у больных, направленных на лечение в онкологическую клинику. Независимо от осведомленности о наличии опухолевого забо-левания в данной группе преобладает реакция «вытеснения болезни». Сила проявления и характер этой реакции непосредственно зависят от преморбидной личности больного и тесно коррелируют со степенью распространения опухолевого процесса.

Психический статус больных раком почки, проживших после ради-кального хирургического лечения более 5 лет

Эта группа состояла из 9 мужчин и 12 женщин в возрасте 46 – 69 лет. Несмотря на давнюю осведомленность о наличии у них опухолевого заболевания почки, на момент контакта с пациентами все они полностью отвергали диагноз «рак почки» («вытеснение болезни»).

В момент обследования 18 человек никаких особых отклонений в психическом статусе не было выявлено. Большинство из них (16 чело-век) продолжали нормальную семейную жизнь и работали по своей спе-циальности. Гармоничные семейные отношение, понимание и сочув-ствие супруга и товарищей по работе были залогом хорошей психологи-ческой адаптации больного (4 из них были пенсионерами, однако при-нимали участие в общественной жизни).

Изучение интеллекта показало, что у 19 пациентов данной группы он соответствовал их образованию, а у 2 был заметно снижен.

Можно заключить, что у практически здоровых лиц, перенесших радикальную операцию по поводу рака почки, не наблюдаются резко выраженные психогенные реакции на болезнь или ее последствия. При некоторой неуверенности в будущем они, тем не менее, справ-ляются с конфликтными ситуациями, и даже личности с психопатиче-ским складом при соблюдении принципов онкологической деонтоло-гии и умелой психотерапии находят свое место в семье и обществе.

Таким образом, в разные периоды лечения в психике онкологиче-ского больного могут наступать различные изменения. При обнару-жении опухоли и направлении больного в онкологическое учрежде-ние среди психогенных реакций преобладают растерянность, страх, беспокойство и отчаяние. Наиболее часто встречающаяся психопато-логия на данном этапе лечения – депрессивный синдром. Степень его проявления зависит от преморбидной личности больного, осведом-ленности о заболевании, соблюдения принципов онкологической деонтологии и правильности психотерапевтических подходов. Прояв-

ление психических аффектов в данных условиях практически не кор-релирует с тяжестью заболевания.

Вместе с тем, четко прослеживается влияние на выраженность де-прессивного синдрома у онкологических больных, профиля учрежде-ния в котором проводится лечение. Так в случаях, когда больные об-следовались и оперировались в урологическом отделении их эмоцио-нальный статус был аналогичен таковому у не онкологических боль-ных, готовившихся к урологической операции на почке. Больные легко принимали диагноз «киста почки» и их психо-эмоциональное состояние не страдало. Совсем другое состояние было у больных, госпитализированных в онкоурологическое отделение.

В период лечения в силу постоянной психотерапевтической под-держки и мобилизации защитных сил психики больного среди реак-ции на заболевание преобладает «вытеснение болезни». Психическое состояние больного в данный период определяет правильный подход, знание принципов психотерапии всем медицинским персоналом. Преморбидная личность больного, тяжесть заболевания и осведом-ленность в нем, безусловно, имеют большое значение, но правильная оценка психологической поддержки и мобилизации защитных сил психики является решающим фактором в управлении психическими реакциями больного.

В отдаленные сроки после радикального лечения по поводу рака почки состояние психики больного зависит от многих факторов, глав-ный из которых – эффективность лечения первичного заболевания. Тем не менее компетентная психотерапия, чуткое отношение род-ственников и близких больного и правильная профессиональная ори-ентация даже в случаях прогрессирования болезни могут избавить больного от чувства неполноценности, никчемности и вернуть ему ощущение полноты жизни.


ОГЛАВЛЕНИЕ


ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………….

3.

Глава 1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ И МУЖСКОЙ ПОЛОВОЙ

СИСТЕМ………………………………………………….


4.

Глава 2. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В

УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ………………………..


17.

Глава 3. МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ………………….............

45.

Глава 4. ОПУХОЛИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ...............................

58.

Глава 5. ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ И РАК

ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ…………….....................


69.

Глава 6. ТРАВМЫ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ И МУЖСКОЙ

ПОЛОВОЙ СИСТЕМ…………………………………..


81.

Глава 7. ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ЭФФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ В

УРОЛОГИИ…………........................................................


89.

Глава 8. АНОМАЛИИ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ И МУЖСКОЙ

ПОЛОВОЙ СИСТЕМ…………………............................


101.

Глава 9. ПИЕЛОНЕФРИТ………………………………………..

107.

Глава 10. ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.

ОСТРЫЕ НЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МУЖСКИХ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ …


123.

Глава11. НЕФРОПТОЗ. ГИДРОНЕФРОЗ ..……………….………

133.

Глава 14. КЛИНИЧЕСКАЯ АНДРОЛОГИЯ……………………..

142.

Глава 13. ЗНАЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ В

РЕАБИЛИТАЦИИ УРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ …


159.

 

 

 

////////////////////////////