Клинические экзаменационные задачи по госпитальной терапии (6 курс) - 2020 год

Задача №1. Больной З., 58 лет, страдает ХОБЛ тяжелого течения 10 лет. Поступил с жалобами на одышку в покое, приступообразный кашель с отделением гнойной мокроты в утренние часы до 100 мл в сутки. Объективно: состояние средней степени тяжести. Диффузный цианоз. Отеки на нижних конечностях. Пульс 100 ударов в мин., ритмичный. Тоны приглушены, тахикардия, акцент II тона над легочной артерией. ЧДД 24 в мин. Над легкими перкуторно коробочный звук. При аускультации дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах обоих легких с наличием влажных звучных крупнопузырчатых хрипов. Живот увеличен в объеме за счет подкожного жи-рового слоя. Печень выступает на 4 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. На R-граммах сотовый рисунок в нижних долях обоих легких. На КТ легких эмфизема, диффуз-ный пневмосклероз, мешотчатые и веретенообразные бронхоэктазы в нижних долях обоих лег-ких.

Поставьте диагноз.

Определите дальнейшую диагностическую и лечебную тактику ведения больного. Оцените возможность хирургического лечения.

Задача №2. Больной К., 48 лет, страдает ХОБЛ в течение 12 лет. Поступил с жалобами на кашель с мокротой и одышку при малейшей физической нагрузке, приступы удушья экспираторного ха-рактера, которые купируются беродуалом. Лечился амбулаторно и в стационарах. Очередное ухудшение 5 дней. Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы цианотичные. Отеков нет. Пульс 88 ударов в мин., ритмичный. Тоны приглушены, акцент II тона над легочной артерией. ЧДД 20 в мин. Грудная клетка расширена в поперечнике. Надключичные ямки сглаже-ны. Над легкими коробочный звук, жесткое дыхание, масса сухих рассеянных свистящих хрипов. Видна эпигастральная пульсация. Печень не пальпируется. Размеры печени 11-8-7 см по Курло-ву. По спирограмме ЖЕЛ к ДЖЕЛ 40%. Тест Тиффно 52%.

Поставьте диагноз.

Оцените тип и степень тяжести дыхательной недостаточности Определите тактику лечения больного.

Задача №3. Больной 29 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на сильные боли в эпигастральной области, возникающие через 2-3 часа после еды, ночью, боли иррадиируют в по-ясничную область и проходят после приема альмагеля. Кроме того, отмечает изжогу, отрыжку кислым, тошноту, рвоту, после которой боль проходит. Болен 9 лет, во время службы в армии лечился в госпитале по поводу хронического гастродуоденита. Отмечает ежегодные обострения заболевания в течение последних 3 лет, обычно принимает самостоятельно альмагель. Госпита-лизирован в связи с ухудшение самочувствия. Наследственность не отягощена. Курит пачку си-гарет в день, работа связана с командировками. Объективно: состояние удовлетворительное. Язык влажный, обложен бело-желтым налетом. Живот мягкий, вздут, болезненный в эпигастрии на 2-3 см правее мечевидного отростка. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Со сто-роны других внутренних органов без патологических изменений.

Поставьте предварительный диагноз. Составьте план обследования больного. Назначьте схему лечения.

Задача №4. У больной 40 лет в последние полгода на фоне выраженного похудания, постоянного чувства жара, внутренней дрожи, повышенной нервозности, раздражительности отмечается изо-лированная систолическая АГ до 180/90 мм рт.ст. В прошлом практически здорова, наследствен-ность в отношении АГ не отягощена. При объективном исследовании обращают на себя внима-ние: психоэмоциональная лабильность, тремор рук, экзофтальм, диффузное увеличение щито-видной железы, при аускультации сосудистый шум над ее поверхностью, тахикардия (100 в мин.).

Сформулируйте предварительный диагноз.

С чем связано развитие АГ при данной патологии? Как лечить САГ в данном конкретном случае?

Задача №5. Больная, 40 лет, жалуется на головную боль, головокружение, снижение зрения, кото-рые появились 4 дня назад. За 3 недели до появления указанных симптомов перенесла тяжелую ангину. При осмотре: состояние удовлетворительное, пульс 90 уд. в мин., ритмичный, АД – 180/95 мм рт.ст. Границы сердца не изменены. При аускультации: систолический шум на вер-хушке и т. Боткина. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание. Органы брюшной поло-

сти без изменений. Ан .крови: Hb – 113 г/л, Л – 6,6х109 г/л, СОЭ – 24 мм/ч, креатинин – 356 мкмоль/л .Ан.мочи: плотность 1016, слабокислая, белок – 1,66 г/л, эр – 5-10 в п/з., цилиндры гиа-линовые, зернистые, восковидные 7-10 в п/з..

Сформулируйте предварительный диагноз.

Какие дополнительные методы обследования Вы предлагаете? Дальнейшая врачебная тактика, лечение, прогноз.

Задача №6. Мужчина 43 лет, курит, регулярно употребляет алкоголь, работает дежурным электри-ком, в связи с чем проходит ежегодную медицинскую комиссию. Считал себя в прошлом здоро-вым. Месяц назад перенес ОРВИ, к врачу не обращался, работал. Жалуется на одышку при нагрузке, повышение температуры, резкую слабость, сердцебиение, сухость во рту, жажду. появ-ление отеков на ногах вечером. Объективно: состояние средней тяжести, бледен, легкая желтуш-ность кожных покровов, набухание шейных вен, отеки нижних конечностей на уровне нижней трети голеней. Пульс ритмичный 108 в мин, АД 95/70 мм рт.ст., число дыханий 24 в мин. Грани-цы сердца перкуторно увеличены во все стороны, верхушечный толчок, как и сердечный, не определяются, тоны сердца резко ослаблены, шумов не слышно. Над легкими перкуторно и аускультативно без особенностей. Живот мягкий, печень увеличена, плотная, выступает из-под реберной дуги на 4 см, край ее острый и слегка болезненный. Селезенка не увеличена. Мочеис-пускание безболезненное. В анализе крови: относительный лимфоцитоз и увеличение СОЭ до 32 мм/час при отсутствии анемии и нормальном количестве лейкоцитов.В анализе мочи – не-большая протеинурия (до 0,033-0,066 г/л).ЭКГ: синусовая тахикардия, резкое снижение вольта-жа, нарушение реполяризации в виде элевации сегмента «ST» во всех отведениях. Данных за ги-пертрофию левых или правых отделов сердца, нарушения внутрижелудочковой проводимости нет. Rg грудной клетки: легочные поля без инфильтративных или диффузных изменений, легоч-ный рисунок ослаблен. Размеры сердечной тени увеличены в обе стороны. Сглажены дуги сер-дечной тени, которая широко лежит на диафрагме.

О какой патологии свидетельствует клиническая картина заболевания? Какие исследования Вы назначите в первую очередь?

Лечебная тактика – лекарственная терапия, другие лечебные мероприятия?

Задача №7. Пациент Л., 43 года, поступил в ОРИТ с жалобами на удушье. Контакт с больным за-труднён из-за выраженной экспираторной одышки, однако со слов родственников установлено, что пациент в течение длительного времени (около 20 лет) страдает атопической бронхиальной астмой средней степени тяжести, по поводу чего наблюдается в поликлинике. Обострения про-исходят обычно в конце весны–начале лета, во время цветения растений. В последние несколько лет в периоды обострений обычно принимает ингаляционно беклометазон (беклоджет) по 250 мкг 2 раза в сутки, формотерол по 200 мкг 2-3 раза в сутки и сальбутамол по требованию. Настоящее обострение возникло на даче: в течение недели беспокоили приступы удушья (снача-ла – 1-2 в день), купировавшиеся ингаляциями сальбутамола. Кроме сальбутамола, использовал формотерол и кромогликат натрия (интал) по 10 мг 4 раза в сутки (бекламетазона с собой не бы-ло). Однако частота приступов постепенно увеличивалась. В день госпитализации использовал около 15-ти разовых доз сальбутамола, но состояние прогрессивно ухудшалось: очередной при-ступ удушья не купировался, стала нарастать одышка, появился акроцианоз, по поводу чего была вызвана неотложная помощь, и пациент был госпитализирован. Объективно: положение вынуж-денное (сидит, наклонившись вперёд, опираясь на руки), кожа влажная, лицо цианотичное, слышны дистантные хрипы, ЧДД около 40 в минуту; при аускультации многочисленные сухие хрипы, над отдельными участками лёгких дыхание не выслушивается. В клиническом анализе крови высокая эозинофилия; при исследовании кислотно-основного состояния гипоксемия, ги-перкапния, дыхательный ацидоз. При спирографии ОФВ1 = 18% от должного.

Охарактеризуйте состояние больного.

Перечислите необходимые мероприятия по оказанию неотложной помощи: Какова будет Ваша дальнейшая тактика по ведению пациента?

Задача №8. Больная 40 лет, бухгалтер, страдает атопической формой бронхиальной астмы 15 лет. Лечилась 2-агонистами, теопеком. Неоднократно принимала глюкокортикоиды короткими кур-сами перорально. Заметно ухудшилось состояние в течение последней недели, когда участились приступы удушья, которые не купировались приемом теофиллина, с трудом купировались в/в введением эуфиллина. В день поступления в стационар с 8 часов утра возник приступ удушья, который не купировался в течение 6 часов неоднократным введением эуфиллина внутривенно. Ингаляции беротека вызывали усиление удушья. В течение всего времени мокрота не отходит. При объективном исследовании состояние больной тяжелое, занимает вынужденное положение (сидит в постели) из-за выраженной одышки экспираторного характера. Кожные покровы блед-но-серого цвета. Дыхание поверхностное, ЧДД 30 в минуту. Во время дыхания втяжение межре-берных промежутков, набухание шейных вен, пульс 120 в мин., нитевидный. Тоны сердца глу-хие, аритмичные, АД 100/60 мм рт.ст. Над легкими перкуторно коробочный звук, при аускульта-ции дыхание жесткое, прослушивается только по передней поверхности в верхних отделах. Над остальной поверхностью дыхание не проводится, хрипы не прослушиваются. Живот мягкий, пе-чень на 4 см выступает из-под края реберной дуги, болезненная при пальпации.

Сформулируйте диагноз. Неотложная помощь. актика ведения пациентки.

Задача №9. Женщина 73 лет, с сахарным диабетом, гипертонической болезнью, госпитализирована врачом скорой помощи в связи с внезапно развившимся эпизодом потери сознания, которому предшествовали ощущение дискомфорта за грудиной и нехватки воздуха в течение 40 минут, без эффекта от нитроглицерина. Объективно: состояние тяжелое. Сознание спутанное. Кожные по-кровы бледные. АД 180/ 90 мм рт. ст. Пульс 38 в минуту. Тоны сердца приглушены, шумов нет. В легких хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Отеков нет. По данным ЭКГ – полная атриовентрикулярная блокада с ЧСЖ 38 в минуту.

Вероятный диагноз.

Тактика оказания экстренной помощи.

Перечень немедленных диагностических исследований.

Задача №10. Мужчина 76 лет, обратился к кардиологу поликлиники с жалобами частые головокру-жения, однократно – обморочное состояние при нагрузке. В течение 5 лет страдает гипертониче-ской болезнью, на фоне постоянной терапии эналаприлом цифры АД – 130/80 мм рт.ст, периоди-чески отмечает подъемы АД до 160/100 мм рт.ст., в основном при перемене погоды, сопровож-дающиеся головными болями. При осмотре состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски и влажности. АД 140/85 мм рт.ст. Пульс 60 в мин., ритмичный. Границы отно-сительной сердечной тупости: справа в 4 межреберье по краю грудины, сверху – край 2 ребра, слева – в 5 межреберье по среднеключичной линии, отчетливо определяется верхушечный тол-чок. Тоны сердца приглушены, грубый систолический шум над всеми точками аускультации, с эпицентром на аорте, проводится на сосуды шеи. Над легкими ясный легочный звук. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется. Отеков нет.

Поставьте предварительный диагноз.

Какие обследования необходимо провести?

Проведите дифференциальный диагноз при систолических шумах в сердце. Назначьте лечение.

Задача №11. Мужчина 63 лет, находящийся в отделении сосудистой хирургии с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей, жалуется на интенсивные боли жгучего характера в меж-лопаточной области, возникшие в полном покое 5 минут назад. Объективно: Состояние тяжелое. Заторможен. АД 80/40 мм рт. ст. Кожные покровы холодные, бледные. Пульс 110 в минуту, сла-бого наполнения, ритмичный. Тоны сердца приглушены, первый тон ослаблен на верхушке. В легких влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах с двух сторон. Живот мягкий, безбо-

лезненный. Печень не увеличена. Отеков нижних конечностей нет. На ЭКГ: синусовый ритм 110 в минуту, впервые появившаяся полная блокада левой ножки пучка Гиса.

Поставьте диагноз.

Определите тактику ведения данного пациента.

Задача №12. Мужчина 56 лет, с гипертонической болезнью, на 6 сутки после развития острого ин-фаркта миокарда в области переднебоковой стенки, жалуется на внезапное появление одышки, кашель с пенистой мокротой. Объективно: состояние тяжелое. Пациент в сознании, возбужден, сидит. Цианоз губ. АД 180/120 мм рт.ст., пульс 100 в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглу-шены, ритм галопа, акцент II тона над легочной артерией. В легких влажные разнокалиберные хрипы до уровня угла лопаток. Живот мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет.

Поставьте предварительный диагноз.

Определите дальнейшую диагностическую и лечебную тактику.

Задача №13. Пациентка 37 лет предъявляет жалобы на повышение температуры до 38,6°, тянущие боли в поясничной области справа, болезненное учащенное мочеиспускание. Данные жалобы по-явились 2 дня назад, после переохлаждения. Принимала жаропонижающие без значительного положительного эффекта. Из сопутствующей патологии – хронический гайморит вне обострения. При осмотре – кожные покровы бледные, горячие на ощупь, температура тела 38,3°, пульс 78 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительных характеристик, АД 110/70 мм рт.ст, тоны сердца звучные, шумов нет, в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот несколько вздут, мягкий, безболезненный. Напряжение мышц в области поясницы, симптом поколачивания поло-жительный справа. Осмотрена хирургом, острая хирургическая патология исключена, гинеколо-гом – данных за гинекологическую патологию нет. По результатам обследования. Клинический

анализ крови: Лейкоциты – 11,8×109/л, п/я – 13%, Эритроциты 4,2×1012/л, гемоглобин 130 г/л, Тромбоциты – 280×109/л, СОЭ – 18 мм/ч. Биохимический анализ крови общий белок – 71 г/л, глюкоза 5,7 ммоль/л, АсАТ 15 Ед/л, АлАТ 16 Ед/л, билирубин общ 10 мкмоль/л, К+ 4,1 ммоль/л, Na+ 135 ммоль/л, холестерин – 4,0 ммоль/л, креатинин 90 мкмоль/л, мочевина 5,2 ммоль/л. Об-щий анализ мочи: цвет – желтая, прозрачность – мутная, белок -нет, сахар -нет, лейкоциты –

половина поля зрения, эпителий 30-40 в поле зрения, бактерии +++. УЗИ почек: увеличение раз-меров правой почки, наличие интерстициального отека, расширение ЧЛС справа, слева – без особенностей.

Предложите дополнительные методы диагностики для уточнения диагноза. Назначьте лечение.

Прогноз.

Задача №14. Больной 64 лет, пенсионер, в плановом порядке поступил в хирургическую клинику с диагнозом направления «опухоль желудка?». Около полугода назад имел место эпизод удушья, сопровождавшийся болями в грудной клетке, которые прошли самостоятельно. К врачу не обра-щался. Последние месяцы отметил прогрессирующую слабость и одышку. При поступлении жа-лобы на быструю, утомляемость (с трудом передвигается), полное отсутствие аппетита, похудел на 10 кг. Активно жалоб на боли какой-либо локализации не предъявляет. Чувствует себя лучше в сидячем положении. В прошлом – умеренная артериальная гипертензия, по поводу которой те-рапии не получал. При осмотре кожные покровы желтушного оттенка; пульс ритмичный, 98 в мин, АД 105/70 мм рт.ст., тоны сердца приглушены, шум митральной регургитации. В легких дыхание жесткое с ослаблением в нижних отделах, бронхоспазма нет. Пальпация в правой под-реберной и эпигастральной областях болезненна, определяется умеренно увеличенная печень. Отеков на нижних конечностях нет. На ЭКГ синусовый ритм, полная блокада левой ножки пучка Гиса. В анализе крови: Hb 104 г/л, билирубин сыворотки 28 ммоль/л, общий белок 58 г/л. Хирур-гом назначены: 1) для обследования – фиброгастроскопия желудка, Rg исследование кишечника и УЗИ-исследование органов брюшной полости, 2) в качестве предоперационной подготовки – переливание эритроцитарной массы и в/в капельное введение белково-содержащих растворов, глюкозы и витаминов (суммарно до 1500 мл в день), другие лекарственные препараты не назна-чались. В ходе госпитализации проведена фиброгастроскопия, не подтвердившая предваритель-ного диагноза опухоли желудка. Состояние больного в течение недели быстро ухудшилось, по-

явились отеки нижних конечностей и эпизоды удушья. На фоне одного из них больной внезапно скончался. В ходе патологоанатомического исследования найдено: полость левого желудочка растянута, в его стенке имеется обширный участок рубцовой ткани с истончением и выбуханием наружу, в правой плевральной полости жидкость, полнокровие легких с пенистой жидкостью в просвете бронхов, венозное полнокровие селезенки и почек, мускатная печень. Признаков опу-холевого заболевания не найдено.

О каких заболеваниях, кроме опухолевого, следовало думать на основании совокупности жалоб больного и данных анамнеза, объективного и инструментального исследований?

Сформулируйте окончательный диагноз с учетом результатов аутопсии. Дефекты ведения данного пациента.

Составьте программу лечения, в которой нуждался больной.

Задача №15. Больная Т., 57 лет, поступила в пульмонологическое отделение с жалобами на усиление кашля с трудноотделяемой мокротой желто-зеленого цвета, ощущение заложенности в грудной клетке, одышку при ходьбе по ровной местности, сердцебиение. Из анамнеза: 15 лет беспокоит кашель с гнойной мокротой после перенесенной острой пневмонии. Обострение 1-3 раза в год, чаще в холодное время. Последние 5 лет присоединился приступообразный кашель с чувством заложенности в грудной клетке, и одышка стала постоянной, получала беродуал. Курит с 16 лет, частые простудные заболевания с 11 лет. Объективно: состояние средней тяжести. Акроцианоз. Отеков нет. Пульс 98 ударов в мин., ритмичный. АД 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, тахикардия. ЧДД 24 в мин. Над легкими коробочный звук, жесткое дыхание, масса жужжащих, свистящих рассеянных хрипов. Живот мягкий, печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, плотно-эластической консистенции, чувствительная при пальпации. Размеры печени 13-12-

8 см по Курлову.В анализе крови лейкоцитоз 10×109/л, в мокроте преобладают нейтрофилы, идентифицирована клебсиелла. По спирограмме ЖЕЛ/ДЖЕЛ 54%, ОФВ1 40% от должной вели-чины. Тест Тиффно 52%.

Сформулируйте диагноз.

Определите дальнейшую диагностическую и лечебную тактику.

Задача №16. Больная А., 30 лет, жалуется на головную боль, общую слабость, периодические голо-вокружения. 3 месяца назад перенесла «грипп». При осмотре: состояние удовлетворительное, T – 36,8, кожа бледная. Пульс 96 уд. в мин., ритмичный, АД – 170/105 мм рт.ст. Границы сердца уве-личены влево. Систолический шум на верхушке и в точке Боткина. Дыхание везикулярное. Ор-ганы брюшной полости без изменений. Почки не пальпируются. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Ан.крови: Hb – 95 г/л, Л – 4,6×109/л, СОЭ – 42 мм/ч. В биохимическом анализе крови креатинин – 260 мкмоль/л. Ан. мочи: плотность 1006, слабокис-лая, белок – 0,66 г/л, л – 4-10 в п/з, эр – 10-18 в п/з , цилиндры зернистые 7-10 в п/з.

Сформулируйте предварительный диагноз.

Какие дополнительные методы обследования предлагаете? Дальнейшая врачебная тактика, лечение, прогноз.

Задача №17. Пожилой мужчина 78 лет стал отмечать частые простудные заболевания, в течение по-следнего года четырежды перенес острую пневмонию. В последние три месяца появились боли в костях грудной клетки, грудного и поясничного отделов позвоночника. При обращении к врачу в анализе крови Hb 110г/л, Er 3.2×1012/л, L 6×109/л, без изменений в лейкоцитарной формуле, об-щий белок 100 г/л.

Предварительный диагноз. План обследования.

Задача №18. Мужчина 27 лет, жалуется на приступы возникающей внезапно одышки, которая со-провождается болями в грудной клетке. Также его беспокоят боли в области правого подреберья и небольшая отечность нижних конечностей. Болен три дня, к врачу до сегодняшнего дня не об-ращался, последнюю ночь провел сидя. В анамнезе частые травмы конечностей, недавно перенес операцию на коленном суставе. При объективном обследовании: состояние тяжелое, цианоз губ, набухание шейных вен, одышка в покое, отеки нижних конечностей до уровня средней трети го-

леней.Пульс ритмичный 112 в мин, АД – 90/70 мм рт.ст., ЧД в покое сидя 24-26 в мин. Границы сердца: слева в V межреберье по передней аксиллярной линии, справа -в IV межреберье на 2 см кнаружи от края грудины. Тоны сердца глухие, шумов не слышно, акцент II тона над легочной артерией. В легких определяется притупление перкуторного тона справа в средних отделах по средней и задней аксиллярной линии, там же резкое ослабление дыхания. В остальных отделах дыхание жесткое. Живот вздут, пальпируется увеличенная болезненная печень, нижний край ко-торой выступает на 3 см из-под края реберной дуги. На обеих ногах определяется варикозное расширение подкожных вен, болезненность при пальпации голени справа. Клинический анализ крови без особенностей, в моче протеинурия 0,033 г/л. Глюкоза сыворотки, общий белок, креа-тинин, холестерин в пределах нормальных показателей. СРБ(+), других анализов нет. ЭКГ: сину-совая тахикардия, отклонение электрической оси сердца вправо, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, диффузные нарушения реполяризации в виде низких, изоэлектричных или слабо от-рицательных Т.

О какой патологии свидетельствует клиническая картина заболевания? Какие исследования необходимо еще провести?

Ваши назначения в соответствии с вероятным диагнозом?

Задача №19. Больному А. 45 лет проведена гастрэктомия по поводу рака желудка. Через 1 год после операции больной обратился к врачу с жалобами на неуверенность походки, неприятные ощуще-ния в нижних конечностях: чувство покалывания булавками, «ползания мурашек», мышечную слабость, периодические нарушения сознания. При обследовании выявлено: АД 125/70 мм рт. ст; ЧСС 68 в мин; язык имеет малиновую окраску, сосочки сглажены, желтушность кожи, печень на 5 см выступает из под реберной дуги. При анализе периферической крови: эритроциты 2,4×1012/л; ЦП 1,1; гемоглобин 80 г/л, полиморфноядерные лейкоциты 3,8×109; тромбоциты 170×109; макроциты, анизоцитоз, пойкилоцитоз. В сыворотке крови общий белок 69 г/л, содер-жание общего билирубина 25 мкмоль/л; непрямой билирубин 18 мкмоль/л, АСТ 15 Е/л, АЛТ 13 Е/л.

Сформулируйте предварительный диагноз. Назначьте необходимое обследование.

Тактика ведения пациента.

Задача №20. Мужчина, 53 лет, строительный рабочий. Жалуется на одышку, возникающую у него в течение последних двух месяцев, и ощущение перебоев в работе сердца при нагрузке, подъеме по лестнице на 2 этаж, во время работы на открытом воздухе, а также сразу после того, как он ложится спать. К врачам не обращался, при возникновении одышки останавливался. Курит 1 пачку сигарет в день, алкоголь еженедельно в конце недели (до 300 мл водки).

При осмотре состояние удовлетворительное, повышенного питания. Умеренное расширение грудной клетки в переднезаднем размере. ЧСС в покое 78 в мин, 1 экстрасистола за 30 сек., АД 160/90 мм рт. ст., число дыханий в покое 18 в мин. Границы сердца не увеличены. Аускультатив-но: тоны приглушены, единичные экстрасистолы. Над легкими перкуторно коробочный тон, ды-хание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Живот мягкий, печень у края реберной ду-ги. На ЭКГ: синусовый ритм, 76 в мин, единичные желудочковые экстрасистолы, Р без особен-ностей, отклонение эл. оси влево, Sv1 + Rv5 = 38 мм (при вольтаже 1 mv = 10 мм). Других изме-нений на ЭКГ нет.

Ваш диагноз.

Какие еще исследования необходимо провести для верификации диагноза? Какие рекомендации Вы дадите больному?

Какие методы лечения Вы можете предложить больному?

Задача №21. Больному А. 45 лет проведена гастрэктомия по поводу рака желудка. Через 1 год по-сле операции больной обратился к врачу с жалобами на неуверенность походки, неприятные ощущения в нижних конечностях: чувство покалывания булавками, «ползания мурашек», мы-шечную слабость, периодические нарушения сознания. При обследовании выявлено: АД 125/70 мм рт. ст; ЧСС 68 в мин; язык имеет малиновую окраску, сосочки сглажены, желтушность кожи, печень на 5 см выступает из под реберной дуги. При анализе периферической крови: эритроциты

2,4×1012/л; ЦП 1,1; гемоглобин 80 г/л, полиморфноядерные лейкоциты 3,8×109; тромбоциты 170×109; макроциты, анизоцитоз, пойкилоцитоз. В сыворотке крови общий белок 69 г/л, содер-жание общего билирубина 25 мкмоль/л; непрямой билирубин 18 мкмоль/л, АСТ 15 Е/л, АЛТ 13 Е/л.

Сформулируйте предварительный диагноз. Назначьте необходимое обследование.

Тактика ведения пациента.

Задача №22. Пациентка 64 лет обратилась к врачу-терапевту с жалобами на общую слабость, пот-ливость, увеличение подчелюстных лимфоузлов. Была обследована, при осмотре выявлено уве-личение также шейных, подмышечных лимфоузлов, в клиническом анализе крови было выявлен лейкоцитоз 105×109/л за счет абсолютного лимфоцитоза, анемия, тени Боткина-Гумпрехта.

Поставьте предварительный диагноз. Составьте план обследования больного. Назначьте схему лечения.

Задача №23. Мужчина 42 лет, в прошлом практически здоров, болен в течение 2 месяцев, когда по-явилась слабость, недомогание, сухость носовых ходов (расценена ЛОР-врачом как проявление атрофического ринита), затем – снижение слуха на левое ухо. Данные физикального исследова-ния и результаты исследования в это время крови, мочи были без особенностей. В течение по-следних 2 недель отмечает высокую лихорадку до 38,5-39,5°, головные боли, похудание, присту-пы удушья, небольшие отеки лица и нижних конечностей, периодически боли в животе. При фи-зикальном исследовании – артериальная гипертензия (АД 180/110 мм рт.ст.), усиленный верху-шечный толчок, границы сердца без изменений, над легкими жесткое дыхание, во время удушья признаки бронхоспазма, небольшое увеличение печени, легкая болезненность при пальпации живота в проекции почек, неврологически – признаки полиневрита. В анализе крови уровень ге-моглобина и количество тромбоцитов без особенностей, лейкоцитоз 15×109/л с нейтрофилезом и эозинофилией, СОЭ 39 мм/час. В анализе мочи протеинурия, макрогематурия, дневной диурез

600 мл. В сыворотке крови креатинин 189 мкмоль/л, СРБ 89 мг/л, уровень АлАТ и АсАТ не по-вышен. На ЭКГ синусовая тахикардия, признаки систолической перегрузки левого желудочка, на рентгенограмме грудной клетки легочные поля без очаговых изменений, некоторое усиление со-судистого рисунка, размеры сердца не увеличены, округлый контур левого желудочка. Другие исследования ещё не проводились.

Составьте первичное представление о больном (какие симптомы или синдромы являются веду-щими в клинике заболевания, какие заболевания могут сопровождаться указанной выше симп-томатикой).

Составьте план дифференциально-диагностического исследования больного.

Задача №24. Больная 48 лет обратилась с жалобами на плохой аппетит, общую слабость, быструю утомляемость, головокружение, ломкость ногтей, выпадение волос, изменение голоса, недержа-ние мочи. В анамнезе фибромиома матки, периодические маточные кровотечения. При осмотре пульс 98 ударов в минуту, АД 120/65 мм рт.ст, слабый систолический шум на верхушке сердца, в легких аускультативно жесткое дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги, физиологические отправления в норме, отеков нет.

Клинический анализ крови: эритроциты 3,87×1012/л; гемоглобин 78 г/л; ЦП 0,6; лейкоциты 5,9×109/л; тромбоциты 260×109/л; СОЭ 5 мм/ч, микроцитоз. Биохимический анализ крови: общий белок 72 г/л, глюкоза 5,5 ммоль/л, АсАТ 15 Ед/л, АлАТ 16 Ед/л, билирубин общ 15 мкмоль/л, К+ 4,1 ммоль/л, Na+ 135 ммоль/л, холестерин 4,0 ммоль/л, креатинин 84 мкмоль/л, мочевина 4,9 ммоль/л. Общий анализ мочи: цвет желтый, прозрачность – прозрачная, относительная плот-ность 1012, белок – нет, эпителий – 1-2 в поле зрения, лейкоциты – нет, бактерии – нет.

Поставьте предварительный диагноз. Составьте план обследования больного. Назначьте схему лечения.

Задача №25. 18-летняя больная обратилась по поводу лихорадки с повышением t тела до 39,2° в те-чение 2-х недель. Жалуется на боли в крупных и мелких суставах и мышцах, отеки стоп и голе-ней. Заболела во время отдыха на юге. В анамнезе: в прошлом практически здорова; в течение двух месяцев, предшествовавших появлению указанных симптомов, принимала пероральные контрацептивы. При осмотре обращают на себя внимание тяжесть общего состояния, бледность кожных покровов, язвочки на слизистой полости рта, выраженные отеки голеней и стоп. ЧСС 105 в мин, ритмичные, АД 130/90 мм рт.ст, систолический шум на верхушке сердца. Печень и

селезенка не увеличены. Анализ крови: Hb–85 г/л, Er 2,8×1012/л, L 3,0×109/л, в т.ч. лимфоциты 47%, тромбоциты 107×109/л; СОЭ 46 мм/час. Суточный диурез 460-480 мл. В анализе мочи про-теинурия до 4,7 г/сут, мочевой осадок с эритроцитами до 6-10 в п/зр, цилиндрами до 7-9 в п/зр. Относительная плотность мочи в пробе по Зимницкому 1018-1026. Креатинин сыворотки 0,245 мкмоль/л, альбумин сыворотки 32 г/л. Другие исследования ещё не проведены.

Сформулируйте первичное представление о больной и план дифференциально-диагностического обследования.

Какой диагноз может быть наиболее вероятным, учитывая имеющиеся данные?

Что из перечисленных проявлений болезни наиболее отягощает прогноз заболевания?

Задача №26. Больная И., 72 лет, поступила в стационар с жалобами на тошноту, боль в эпигастрии и периодически стул черного цвета. В анамнезе ИБС и остеоартрит коленного сустава, по поводу которых в течение последних 2-х лет принимает метопролол 75 мг 2 раза в день; симвастатин 10 мг на ночь; нитраты по требованию; ацетилсалициловую кислоту 100 мг в сутки; диклофенак 50 мг 3 раза в день. При ФГДС слизистая желудка с множественными эрозиями под гемосидери-ном, уреазный дыхательный тест отрицательный. Гемоглобин – 85 г\л, сывороточное железо – 7 ммоль\л.

Определите причину развития гастропатии у данной пациентки.

Какие препараты необходимо назначить для лечения (указать дозы, пути введения и длитель-ность назначения)?

Определите стратегию лечения остеоартрита данной пациентки.

Задача №27. Женщина 40 лет, поступила в экстренном порядке в отделение терапии с жалобами на: головную боль, головокружение, подъем артериального давления до 180/95 мм рт.ст, снижение зрения в течение четырех дней. Из анамнеза известно, что около трех недель назад перенесла тя-желую ангину. В клиническом анализе крови: гемоглобин 113 г/л, лейкоциты 6,6×109/л, СОЭ

24 мм/ч, в биохимическом анализе крови: креатинин 356 мкмоль/л, мочевина 21 ммоль/л. В об-щем анализе мочи: относительная плотность 1016, белок 1,66 г/л, эритроциты 5-10 в поле зрения, цилиндры гиалиновые, зернистые и восковидные 7-10 в поле зрения.

Поставьте предварительный диагноз. Составьте план обследования больного. Назначьте схему лечения.

Задача №28. Пациентка 68 лет, с артериальной гипертензией, сахарным диабетом II типа, избыточ-ным весом поступила в экстренном порядке в отделение реанимации и интенсивной терапии с жалобами на интенсивные жгучие боли за грудиной, длительностью около нескольких часов, со-провождающиеся обильным «холодным» потом, а также выраженной гипотензией. Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные. Пульс 92 в минуту, ритмичный. АД 80/40 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, ритмичные. В легких: дыхание жесткое, влажные хрипы в нижних отделах легких. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Отеков нижних конечностей нет. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 92 в минуту. Неполная блокада правой ножки пуч-ка Гиса. Элевация сегмента ST в отведениях: I, II, с V1 по V6, депрессия сегмента ST в отведени-ях III, aVF.

Поставьте предварительный диагноз. Составьте план обследования больного. Назначьте схему лечения.

Задача №29. Мужчина 71 года на протяжении более 30 лет страдает язвенной болезнью двенадцати-перстной кишки (ДПК). Диагноз подтверждался рентгенологически, 12 лет назад однократно вы-полнялась фиброгастродуоденоскопия, при которой были выявлены язва луковицы ДПК и эро-зивный дуоденит. Обострения возникали ежегодно, преимущественно весной и осенью. Во время обострений по рекомендации врача или самостоятельно принимал антациды, Н2–блокаторы, а в последние годы – омепразол. Около 2 лет назад проведена 7–дневная эрадикационная терапия омепразолом, метронидазолом и тетрациклином. Около 2 мес назад у пациента появились новые жалобы: почти постоянная тошнота, ежедневная рвота съеденной накануне пищей, тяжесть в эпигастральной области. За указанный период похудел на 8 кг.

Поставьте предварительный диагноз. Составьте план обследования больного. Назначьте схему лечения.

Задача №30. Пациентка 71 года, с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом, постоянной формой фибрилляции предсердий поступила в отделение реанимации и интенсивной терапии с жалобами на давящие боли за грудиной в тече-ние последних 4 часов, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха и «холодным» потом. Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, влажные. Пульс 88 в минуту, аритмичный. АД 140/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, аритмичные. ЧДД 24 в минуту. Дыхание жесткое, с множественными влажными среднекалиберными хрипами до сере-дины лопаток. Живот мягкий, безболезненный. Печень без особенностей. Отеков нижних конеч-ностей нет. ЭКГ: Ритм фибрилляция предсердий, ЧСЖ 100 в минуту, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, элевация сегмента ST в отведениях: III, aVF, V5-V6.

Поставьте предварительный диагноз. Составьте план обследования больного. Назначьте схему лечения.

Задача №31. Пациентка Д., 22 года, предъявляет жалобы на повышенную температуру тела (до 39,5°), кашель с отхождением гнойной мокроты, боль в грудной клетке при дыхании, резкую слабость, потливость, ломоту в икроножных мышцах. Данные жалобы появились после пере-охлаждения, 7 дней назад, состояние прогрессивно ухудшалось. К врачам не обращалась, в до-машних условиях лечилась жаропонижающими и отхаркивающими средствами без значительно-го эффекта. В связи с ухудшением самочувствия и нарастанием симптомов была госпитализиро-вана на пульмонологическое отделение. Из анамнеза известно, что у пациентки в анамнезе ал-

лергическая реакция на ампициллин в виде крапивницы. При обследовании: в клиническом ана-лизе крови лейкоциты 13,2 ×109/л, сегментоядерные нейтрофилы – 78%, палочкоядерные – 14%; эритроциты 4,2× 1012/л, гемоглобин – 124 г/л, СОЭ – 24 мм/ч.; при рентгенологическом исследо-вании легких корни легких не расширены, инфильтрация нижней доли правого легкого, синусы свободны.

Поставьте предварительный диагноз. План обследования.

Лечение.

Задача №32. Больная Д., 20 лет, доставлена машиной скорой помощи. Дома после приёма ацетилса-лициловой кислоты по поводу повышенной температуры тела (болеет ОРВИ) возник приступ удушья, купирован в машине введением аминофиллина (эуфиллина) в/в. Ранее ацетилсалицило-вую кислоту не принимала, обычно при гипертермии принимает парацетамол, но на этот раз его не оказалось. В анамнезе детские инфекции. При расспросе также выяснено, что пациентка стра-дает вазомоторным ринитом. ЧДД 20 в мин, жёсткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. ЧСС 86 в мин, АД – 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, шумов нет. При ЛОР-обследовании острый ка-таральный ринофарингит, полипоз носа. ОФВ1= 78% от должного, проба с фенотеролом (бероте-ком) положительна. В остальном по органам и системам без особенностей.

Каково Ваше представление о больной?

Необходимо ли назначение пациентке противовоспалительных препаратов? Если да – то какая группа будет наиболее предпочтительной.

Обоснуйте Ваш ответ.

Если подобный приступ повторится, то какой препарат и какой путь введения будет наиболее показан для его купирования?

Какие меры необходимо принимать для профилактики приступов?

Задача №33. Пациент 52 лет находится на отделении травматологии после проведенной операции протезирования тазобедренного сустава, страдает сопутствующей кардиологической патологией: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. ГБ IIIст АГ IIст, риск 3. В связи с высоким риском тром-боэмболических осложнений получает гепарин п/к 5000 ЕД 4 раза в сутки в течение 7 дней, из кардиологической терапии – тромбо-асс 100 мг 1 раз в сутки, метопролол 12,5 мг 2 раза в сутки, каптоприл 25 мг 2 раза в сутки, нитроминт по требованию. В послеоперационном периоде беспо-коит слабость, периодическая кровоточивость десен. В клиническом анализе крови обращает на себя внимание снижение уровня тромбоцитов до 55×109/л (при поступлении 230×109/л), в коагу-лограмме АЧТВ 75с. В связи с чем на консультацию был вызван врач-терапевт.

Укажите возможные причины изменения состояния у пациента. Предложите дополнительные диагностические методы.

Предложите меры помощи в данном случае.

Задача №34. Больной, 46 лет, длительно страдающий артериальной гипертензией, курильщик, в те-чение недели отмечает появление жгучих болей за грудиной при быстрой ходьбе на расстояние более 100 метров, проходящих самостоятельно в покое. Очередной приступ болей развился на работе, вне физической нагрузки, был интенсивнее и длился около 30 минут. Вызванной брига-дой скорой помощи на ЭКГ изменений не выявлено. Пациент был госпитализирован в стационар. Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и влажности.

Пульс 80 в мин., ритмичный. АД 155/90 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичны, приглушены. Дыха-ние жесткое, единичные сухие хрипы над легочной поверхностью. Живот мягкий, безболезнен-ный. Печень не увеличена. Отеков нет.

Поставьте предварительный диагноз. Составьте план обследования больного. Назначьте схему лечения.

Задача №35. Больная 46 лет, предъявляет жалобы на боли и ограничение движений в суставах: ки-стей, лучезапястных, локтевых, коленных. Боли в суставах беспокоят в первой половине дня,

«утренняя скованность» до обеда. Кроме того, имеются слабость, быстрая утомляемость, непо-стоянный субфебрилитет, отеки на лице по утрам. Ухудшение в течение нескольких месяцев. Болеет 15 лет. В начале заболевания отмечала поражение пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов. В дальнейшем – постепенное прогрессирующее поражение коленных, лучезапястных, локтевых суставов. Постоянно получала нестероидные противовоспалительные препараты, делагил, последние год – Д-пеницилламин. Объективно: состояние удовлетворитель-ное. Пониженного питания. Кожа и видимые слизистые чистые, бледные, пастозность лица. То-ны сердца ясные, ритмичные. Левая граница сердца в пятом межреберье по среднеключичной линии. ЧСС 92 в мин, АД 110/80 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в мин. Печень по краю реберной дуги. Размеры печени и селезенки не увеличены. Периферические л/узлы не пальпируются. Признаки воспаления обоих лучезапястных и коленных суставов. Вы-раженная болезненность при их пальпации, движении. Ограничение разгибания обоих локтевых суставов, в области левого локтевого сустава пальпируется три узелка, около 05 см в диаметре, плотные, безболезненные. Ограничение движений в лучезапястных суставах, ульнарная девиация кистей, атрофия межкостных мышц кистей. При обследовании больной выявлена протеинурия до 2,4 г/сут, СОЭ 48 мм/час.

Поставьте предварительный диагноз.

Какие необходимо провести дополнительные обследования. Проведите дифференциальный диагноз суставного синдрома. Назначьте лечение.

Задача №36. Больной 29 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на сильные боли в эпигастральной области, возникающие через 2-3 часа после еды, ночью, боли иррадиируют в по-ясничную область и проходят после приема альмагеля. Кроме того, отмечает изжогу, отрыжку кислым, тошноту, рвоту, после которой боль проходит.Болен 9 лет, во время службы в армии ле-чился в госпитале по поводу хронического гастродуоденита. Отмечает ежегодные обострения за-болевания в течение последних 3 лет, обычно принимает самостоятельно альмагель. Госпитали-зирован в связи с ухудшение самочувствия. Наследственность не отягощена. Курит пачку сига-рет в день, работа связана с командировками.Объективно: состояние удовлетворительное. Язык влажный, обложен бело-желтым налетом. Живот мягкий, вздут, болезненный в эпигастрии на 2-3 см правее мечевидного отростка. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Со стороны других внутренних органов без патологических изменений.

Поставьте предварительный диагноз. Составьте план обследования больного. Назначьте схему лечения.

Задача №37. Пациент 25 лет предъявляет жалобы на изменение консистенции стула (кащицеобраз-ный), частоты стула до 3 раз в день. Из анамнеза известно, что страдает хроническим гайморитом, часто рецидивирует (за последний год обострения 1 раз в месяц, за это время принимал бескон-трольно различные антибактериальные препараты – ампициллин в таб, цефтриаксон в/м, линко-

мицин в/м, азитромицин в таб, амоксиклав в таб). Также страдает хроническим панкреатитом. По результатам обследования: клинический анализ крови – L– 7,8×109 /л, Er– 4,3×1012 /л, Hb -130 г/л, СОЭ 10 мм/ч. Биохимический анализ крови АсАТ – 18 Ед/л, АлАТ – 22 Ед/л, креатинин – 90 мкмоль/л, билирубин – 15 мкмоль/л, глюкоза – 5,7 ммоль/л. Копрограмма: цвет коричневый, слизь +, детрит +, растительная клетчатка (неперев ++, перев +), жир (нейтральный +, ж.к. + мы-ла +), крахмал (внеклеточный +, внутриклеточный +), йодофильная флора ++. УЗИ брюшной по-лости: перегиб желчного пузыря, диффузные изменения поджелудочной железы Кал на дизбак-триоз: патогенной флоры не обнаружено, снижение количества бифидобактрий и лактобактерий

Предположите возможные причины изменения стула у данного пациент. Назначьте лечение

Задача №38. Юноша 17 лет, который родился и жил в сельской местности, при прохождении воен-но-врачебной призывной комиссии жалуется на одышку при нагрузках. Сообщил, что во время физкультурных занятий в школе очень уставал и поэтому не участвовал в кроссах и играх в мяч. При объективном осмотре: несколько пониженного питания, сутулый, грубых нарушений со сто-роны костно-мышечного аппарата нет. Цвет кожных покровов бледнее обычного. Пульс в покое 78 в мин., АД 110/70 мм рт.ст., число дыханий в покое 18 в мин. Границы сердца слева по средне-ключичной линии, справа – на 1 см кнаружи от грудины, верхняя на уровне 3 межреберья.

Аускультативно акцент II тона над легочной артерией, там же выслушивается мягкий диастоличе-ский шум. Над легкими обычный перкуторный тон, аускультативная картина дыхания без особен-ностей. Со стороны органов брюшной полости без особенностей. ЭКГ: синусовый ритм, высокие P (во II отведении более 2,5 мм). Вертикальная электрическая позиция сердца, признаки гипертро-фии правого желудочка. Rg-грамма грудной клетки: имеется округлый контур правых отделов сердца, выбухает дуга легочной артерии. Корни легких структурны, усилен прикорневой сосуди-стый рисунок с существенным его ослаблением на периферии. Инфильтративных изменений в ле-гочных полях не обнаруживается. Анализы крови и мочи без особенностей.

О каком заболевании могут свидетельствовать полученные данные? Какие исследования Вы назначите для уточнения характера патологии? Какие методы лечения Вы предложите обследуемому?

Задача №39. У пациента 38 лет в течение последнего года отмечается повышение АД до 180/110 мм рт.ст. в виде частых гипертонических кризов. При этом он отмечает сильные головные боли, серд-цебиение, потливость. За время от начала заболевания значительно потерял в весе (до 12 кг), ухудшилось зрение. В прошлом практически здоров. Наследственность в отношении АГ не отя-гощена. При объективном исследовании обращает на себя внимание постоянная тахикардия (110 в

мин.), при аускультации сердца акцент II тона над аортой. В остальном со стороны внутренних ор-ганов без патологических изменений.

О какой патологии следует подумать?

Какие методы исследования необходимо применить для уточнения диагноза? С чем связана необходимость настойчивого поиска причины АГ?

Задача №40. Пациент 47 лет, с длительным стажем курения, артериальной гипертензией, избыточ-ным весом поступил в экстренном порядке в отделение реанимации и интенсивной терапии с жа-лобами интенсивные давящие боли в левой половине грудной клетки, с иррадиацией в левую руку и нижнюю челюсть. Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные. Пульс 40 ударов в минуту, ритмичный. АД 110/70 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. В легких дыхание жесткое, единичные влажные хрипы в нижних отделах легких. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Отеков нижних конечностей нет. ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС 40 в минуту. AV блокада II степени, 2 типа. Элевация сегмента ST в отведениях: III, aVF, де-прессия сегмента ST в отведениях I, II, с V1-V4.

Поставьте предварительный диагноз.

Определите дальнейшую лечебную тактику ведения больного.

Задача №41. Больной 37 лет, обратился к участковому врачу с жалобами на эпизоды интенсивных болей в межлопаточной области в течение последних суток. До поликлиники дошел с трудом из-за слабости.

При осмотре больной заторможен, бледен, ассимметрия пульса на aa. radialis. АД на левой руке 190/100 мм рт. ст, на правой – 140/80 мм рт.ст. Больной высокого роста, с гипермобильностью су-ставов, с высоким небом, в прошлом диагностировались пролапс митрального клапана с митраль-ной регургитацией 2-й степени и нефроптоз 2-1 степени, мягкая артериальная гипертензия в тече-ние 15 лет.

Поставьте предварительный диагноз. Составьте план обследования,

Какие методы лечения Вы предложит?.

Задача №42. Мужчина 25 лет жалуется на боли в области сердца, которые иррадиируют в левое пле-чо. Боль усиливается при дыхании и ослабевает, когда больной садится, боль сопровождается ли-хорадкой и ознобом. АД 105/ 45, пульс 110 в 1 мин., ритмичный, температура 38,8оС. Кроме тахи-кардии никаких патологических признаков со стороны сердца и легких нет.

На ЭКГ -подъем ST во всех отведениях, кроме aVR и V1.

На третий день пребывания больного в больнице у больного упало артериальное давление, развился шок и недостаточность кровообращения.

На обзорной рентгенограмме легких усиление сосудистого рисунка легких, тень сердца в виде грел-ки.

Сформулировать предварительный диагноз.

Провести дифференциальную диагностику описанного синдрома. Указать возможные причины ухудшения состояния больного.

Определить неотложные меры помощи больному.

Задача №43. Больной К.,45 лет, грузчик, доставлен в отделение машиной скорой помощи. При по-ступлении жалуется на резкую одышку, усиливающуюся при малейшей физической нагрузке. За-болел 2 часа назад на работе. Во время подъема тяжести появилась резкая боль в левой половине грудной клетки, кашель. Боль быстро уменьшилась, но начала нарастать одышка, слабость, появи-лось головокружение, бледность кожных покровов, холодный пот, цианоз видимых слизистых.

Объективно: при перкуссии обнаружен тимпанит на всем протяжении левой половины грудной клет-ки, смещение сердца вправо, дыхание слева не прослушивается, пульс 120 уд/мин, ритмичный, слабого наполнения, тоны сердца глухие.

На ЭКГ -незначительное снижение амплитуды зубцов Т. Поставить предварительный диагноз.

Какие дополнительные лабораторные и инструментальные данные необходимы для подтвержде-ния диагноза?

Определите мероприятия по оказанию помощи и их последовательность.

Задача №44. Женщина 54 лет, обратилась с жалобами на нарастающую слабость, утомляемость, сердцебиение и одышку при ходьбе в течение последних 1,5 лет. При опросе отмечает снижение аппетита, диспепсические явления.

В анамнезе хронический гастрит с пониженной секреторной функцией. Потери веса не наблюдается. При обследовании: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные с лимонным оттенком,

склеры субиктеричны, видимые слизистые бледные. Язык влажный, чистый, сосочки сглажены. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. Нижний край печени на 3см ниже правой реберной дуги по срединно-ключичной линии. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Ан. крови: Эр. -1,8х1012/л, гемоглобин – 70 г/л, ЦП – 1,2; макроцитоз, анизоцитоз (++), тельца Жолли в эритроцитах, нормобласты – 3:100; тромбоциты – 140х109/л, лейкоциты – 3,2х109/л, П – 6%, С –

54%, М – 5%,Л-30%, Э – 5%, СОЭ = 65 мм/час, билирубин – 16 мкмоль/л. Какие заболевания можно предполагать?

Какие дополнительные вопросы Вы бы задали больной? Составьте план обследования.

Предполагаемое лечение.

Какие изменения состава крови на фоне терапии могут способствовать установлению диагноза?

Задача №45. Задача Больная К. 47 лет, домохозяйка, жалуется на головные боли, чувство приливов к голове, временами сжимающие или колющие боли в области сердца, жжение в пальцах рук и ног, зуд кожи, усиливающийся после ванны. В последнее время отмечает покраснение кожи лица, ушей и рук, конъюнктивы глаз. К врачу за помощью обратилась впервые. Ранее практически ни-чем не болела. В детстве перенесла детские инфекции, малярию.

Объективно: больная среднего роста, повышенного питания. Кожа лица, ушей, передней части груди и кистей вишнево-красной окраски. Конъюнктивы резко инъецированы, язык синюшно-красный, краснота мягкого неба резко контрастирует с бледной окраской твердого неба. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Легкие -физикально без отклонения от нормы. Расширение перкуторных границ сердца влево на 1 см, тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, ак-цент II тона на аорте. Пульс 80 ударов в минуту ритмичный, умеренно напряжен. АД 180 /100 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 2 см выступает из-под края ре-берной дуги, пальпация безболезненная. Селезенка перкуторно увеличена, на 2 см выступает из-под края левой реберной дуги.

Анализ крови: гемоглобин -196 г/л, эритроциты-6х1012 /л Ц.П. -0, 9, тромбоциты -550х109/л, лейко-циты -11,0х 109/л, базофилы-0%, эозинофилы-4%, палочкоядерные -6%, сегментоядерные -60%, лимфоциты -24%, моноциты -6%, СОЭ -5 мм/час.

Сформулировать предварительный диагноз.

Какие дополнительные исследования необходимы для его подтверждения? План лечения

Задача №46. Задача Пациент 72 лет госпитализирован в отделение реанимации в связи с затяжным ангинозным приступом, тошнотой, рвотой. Из анамнеза: длительное течение ИБС: стенокардия напряжения II ф. кл, гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2 типа. Ухудшение самочувствия внезапно, появились сжимающе-давящих боли за грудиной, рвота, холодный пот. По данным ЭКГ: ЧСС 40 в минуту, элевация ST в I, III, aVF, выпадение комплекса QRS без предшествующего удли-нения QT.

Сформулируйте предварительный диагноз: Составьте план лечения больного.

Задача №47. Задача Больная С., 23 года, жалуется на одышку при малейшей физической нагрузке, приступы экспираторного удушья с кратковременной потерей сознания, тахикардию. Больна 2 го-да, не обследовалась, очередное ухудшение в течение 2 дней, когда на фоне удушья, сердцебиения

появились массивные отеки на нижних конечностях, чувство тяжести в правом подреберье. До-ставлена СМП в стационар.Объективно: состояние тяжелое, диффузный цианоз, отеки на ногах. Занимает вынужденное положение ортопноэ из-за выраженной одышки. Пульс 96 ударов в мин, ритмичный. Границы сердца определить трудно из-за массы свистящих хрипов над всей поверх-ностью легких и наличия незвучных влажных хрипов в нижних долях обоих легких. Тоны глухие, тахикардия, акцент II тона над легочной артерией. АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, болезнен-ный в правом подреберье, где пальпируется печень, плотная, эластической консистенции, край округлый, выступает на 4 см. Размеры печени по Курлову 18-10-7 см. На ЭКГ синусовая тахикар-дия, резкое отклонение электрической оси сердца вправо, признаки гипертрофии правого желу-дочка и перегрузки правого предсердия. R-графия органов грудной клетки: выбухает II дуга в прямой проекции по левому контуру, увеличение размеров сердца за счет правого желудочка.

Поставьте предварительный диагноз.

Определите дальнейший план обследования и лечения больной.

Задача №48. Задача №48 Пациентка Р., 27 лет, была госпитализирована с диагнозом желтуха в ин-фекционное отделение. При обследовании – билирубин 331 ммоль/л, протромбиновое время – 61 сек, АлАТ – 635 Ед/л, АсАТ – 599 Ед/л, щелочная фосфатаза – 213 Ед/л. АД – 160/80 мм рт.ст. Ви-русологические исследования не дали результата.

При сборе анамнеза выявлено, что больная в течение месяца принимала диклофенак по поводу уши-ба правой стопы, постоянно принимает пероральные контрацептивы: этинилэстрадиол/гестоден (линдинет). Был поставлен диагноз: гепатит лекарственного генеза.

Объясните причину развития желтухи. Ваша тактика лечения.

Задача №49. Задача Пациент 60 лет с миеломной болезнью после курса полихимиотерапии, лучевой терапии. В настоящее время беспокоит лихорадка до 39,0° (сохраняется в течение 7 дней), других жалоб не предъявляет. Обратился для обследования. Из сопутствующей патологии: ГБ II ст, АГ II ст (получает амлодипин 5 мг в сутки). При осмотре кожные покровы бледные, пульс 80 ударов в минуту, удовлетворительных характеристик, АД 130/75 мм рт.ст, тоны сердца ритмичные, звуч-ные, шумов нет, в легких дыхание жесткое, хрипов, побочных дыхательных шумов нет, живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под реберной дуги. Периферических отеков нет. Выполнены следующие исследования:

Клинический анализ крови: эритроциты 3,5×1012/л; гемоглобин 95 г/л; лейкоциты 1,5×109/л (нейтро-филы 33%; эозинофилы 4%; базофилы 3%; лимфоциты 52%; моноциты 8%); тромбоциты 350×109/л, СОЭ 20 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок 71 г/л, глюкоза 5,8 ммоль/л, АсАТ 10 Ед/л, АлАТ 13 Ед/л, билирубин общ 13 мкмоль/л, К+ 4,1 ммоль/л, Na+ 138 ммоль/л, холестерин 4,1 ммоль/л, креатинин 81 мкмоль/л, мочевина 4,6 ммоль/л

Общий анализ мочи: цвет желтый, прозрачность – прозрачная, относительная плотность 1017, белок

– нет, эпителий – 1-2 в поле зрения, лейкоциты – нет, бактерии – нет.

ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 78 в минуту.

ЭХО-КГ: сократительная способность миокарда сохранена, зон гипо-и акинезии не выявлено, регур-гитации нет.

УЗИ брюшной полости, почек: перегиб желчного пузыря ФГДС: поверхностный гастрит, Нp(+)

Рентген легких: органы грудной клетки в пределах возрастных изменений Посев крови (3-х кратный) стерилен.

Обоснуйте появление нейтропении. Проведите коррекцию терапии.

Укажите критерии достаточности предложенной терапии.

Задача №50. Больная И., 72 лет, поступила в стационар с жалобами на тошноту, боль в эпигастрии и периодически стул черного цвета. В анамнезе ИБС и остеоартрит коленного сустава, по поводу которых в течение последних 2-х лет принимает метопролол 75 мг 2 раза в день; симвастатин 10 мг на ночь; нитраты по требованию; ацетилсалициловую кислоту 100 мг в сутки; диклофенак 50

мг 3 раза в день. При ФГДС слизистая желудка с множественными эрозиями под гемосидерином, уреазный дыхательный тест отрицательный. Гемоглобин – 85 г\л, сывороточное железо – 7 ммоль/л.

Определите причину развития гастропатии у данной пациентки.

Какие препараты необходимо назначить для лечения (указать дозы, пути введения и длитель-ность назначения)? Обоснуйте Ваш выбор.

Определите стратегию лечения остеоартрита данной пациентки. Обоснуйте Ваш выбор. Оцените взаимодействие подобранных препаратов после коррекции терапии остеоартрита меж-ду собой.

Задача №51. Больной Б., 36 лет, страдает диареей, возникающей в каждой командировке. По работе выезжает в отдаленные регионы на короткий срок от 3 до 6 дней, 10-12 раз в год. При нарушении стула самостоятельно принимает антибиотики и лоперамид. В последнее время диарея сохраняет-ся и при возвращении домой, в связи с чем обратился к врачу. При обследовании кала на дисбак-териоз избыточный рост Сlostridium difficile. Проведена фиброколоноскопия.

Сформулируете диагноз. Составьте план обследования. План лечения.

Дифференциальный диагноз. Прогноз.

Задача №52. Пациент, 55 лет, считавший себя здоровым человеком, обратил внимание на появление небольших «опухолевидных» образований на шее и в подмышечных впадинах, что и послужило поводом для обращения к врачу. Анализ крови: лейкоциты -26х109/л (лимфоциты -50 %), гемо-глобин -14,2 г/л, тромбоциты -290х109/л. В мазке крови обнаружены полуразрушенные ядра лимфоцитов (тени Гумпрехта).

Сформулируете диагноз. Составьте план обследования. План лечения.

Дифференциальный диагноз. Прогноз.

Задача №53. Врач приемного отделения городской больницы 38 лет госпитализирован в терапевти-ческое отделение с жалобами на повышение температуры тела до 38,4 °С, кашель с отхождением небольшого количества мокроты, общую слабость. Заболел в течение последних суток. Анамнез не отягощен. Курил в течение 12 лет, последние 8 лет не курит. Был вакцинирован противогрип-позной вакциной 4 месяца назад. При осмотре состояние средней тяжести, справа в лёгких отме-чается ослабление дыхания, ограниченный участок влажных звонких мелкопузырчатых хрипов.

ЧД -24 в минуту, ЧСС-102 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. В анализе крови -лейкоцитоз до 16 х109/л.

Сформулируете диагноз. Составьте план обследования. План лечения.

Дифференциальный диагноз. Прогноз.

Задача №54. Больной 40 лет, заболел остро, когда появился сухой кашель, общее недомогание, по-высилась температура до 37,80. В легких на фоне жесткого дыхания определялись единичные су-хие хрипы. Состояние расценено, как острый бронхит. Лечился амбулаторно бисептолом, отхар-кивающей микстурой, однако состояние не улучшалось, на 5 день заболевания температура стала повышаться до 380, а к вечеру появились ознобы, сохранялся сухой кашель.

В легких справа на фоне ослабленного дыхания появились влажные разнокалиберные звучные хри-пы. Больного продолжали лечить амбулаторно ципрофлоксацином, но состояние не улучшалось. Повышение температуры до 39С сопровождалось ознобами. Мокрота не исследовалась. На 10

день заболевания у больного появилось удушье с затрудненным вдохом, кровохарканье, больной доставлен в стационар.

Объективно: состояние тяжелое, бледен, цианоз губ, носа. Из-за одышки в покое сидит в постели. Пульс 120 в минуту, слабый, АД 100/60 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, тахикардия, число дыханий 30 в минуту. Над легкими укорочение перкуторного звука справа по задней поверхности от угла лопатки. При аускультации там же бронхиальное дыхание, обильная крепитация. Над остальной поверхностью легких масса сухих хрипов на фоне жесткого дыхания. Живот мягкий, печень на 4 см из-под края реберной дуги.

В анализе крови Эр. -4,5х1012/л, Нв 170 г/л, цв.п. 1,0, лейкоциты 20х109/л, Э – 2%, П – 22%, С – 62%, Л – 7%, М – 7%, СОЭ 33 мм в час.

При рентгенографии органов грудной клетки: легочный рисунок усилен, справа инфильтрация в средней и нижней доле; в нижней доле на фоне инфильтрации имеется полость с горизонтальным уровнем жидкости.

Сформулируете диагноз. Составьте план обследования. План лечения.

Дифференциальный диагноз. Прогноз.

Задача №55. Больной К.,45 лет, грузчик, доставлен в отделение машиной скорой помощи. При по-ступлении жалуется на резкую одышку, усиливающуюся при малейшей физической нагрузке. За-болел 2 часа назад на работе. Во время подъема тяжести появилась резкая боль в левой половине грудной клетки, кашель. Боль быстро уменьшилась, но начала нарастать одышка, слабость, появи-лось головокружение, бледность кожных покровов, холодный пот, цианоз видимых слизистых.

Объективно: при перкуссии обнаружен тимпанит на всем протяжении левой половины грудной клет-ки, смещение сердца вправо, дыхание слева не прослушивается, пульс 120 уд/мин, ритмичный, слабого наполнения, тоны сердца глухие.

На ЭКГ -незначительное снижение амплитуды зубцов Т. Сформулируете диагноз.

Составьте план обследования. План лечения.

Дифференциальный диагноз. Прогноз.

Задача №56. .Женщина 54 лет, обратилась с жалобами на нарастающую слабость, утомляемость, сердцебиение и одышку при ходьбе в течение последних 1,5 лет. При опросе отмечает снижение аппетита, диспепсические явления.

В анамнезе хронический гастрит с пониженной секреторной функцией. Потери веса не наблюдается. При обследовании: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные с лимонным оттенком, склеры субиктеричны, видимые слизистые бледные. Язык влажный, чистый, сосочки сглажены.

Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. Нижний край печени на 3см ниже правой реберной дуги по срединно-ключичной линии. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Ан. крови: Эр. -1,8х1012/л, гемоглобин – 70 г/л, ЦП – 1,2; макроцитоз, анизоцитоз (++), тельца Жол-ли в эритроцитах, нормобласты – 3:100; тромбоциты – 140х109/л, лейкоциты – 3,2х109/л, П – 6%, С – 54%, М – 5%,Л-30%, Э – 5%, СОЭ = 65 мм/час, билирубин – 16 мкмоль/л.

Сформулируете диагноз. Составьте план обследования. План лечения.

Дифференциальный диагноз. Прогноз.

Задача №57. Мужчина 30 лет поступил в клинику по поводу нарастающей слабости, головокруже-ния. Считает себя больным в течение недели. Связывает начало заболевания с приемом недобро-

качественной пищи, наблюдалась повторная рвота пищей с примесью желчи. В прошлом здоров. Наследственность не отягощена. Профессиональных вредностей нет. Злоупотребляет алкоголем. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные. Склеры иктеричны. Со сто-

роны внутренних органов без существенной патологии. Над верхушкой сердца выслушивается си-столический шум. Печень, селезенка, периферические лимфатические узлы не увеличены.

Ан. крови: Эр. – 1,8х1012/л, гемоглобин – 80 г/л, ЦП – 1,3; ретикулоциты – 0,1%, тромбоциты – 180х109/л, лейкоциты – 3,0х109/л, П – 2%, С – 58%, Л –33%, М – 4%, Э –3%, макроцитоз, СОЭ – 27 мм/час.

Сформулируете диагноз. Составьте план обследования. План лечения.

Дифференциальный диагноз. Прогноз.

Задача №58. Мужчина 64 лет, в течение последнего полугода лечился по поводу пояснично-крестцового радикулита. Лечение индометацином, нимесулидом, витаминами В6 и В12 и физио-терапия-без эффекта. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые бледные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Со стороны органов ды-хания и кровообращения без существенных отклонений от нормы. Печень, селезенка не увеличе-ны. Ан. крови: Эр. -3,4х1012/л, гемоглобин – 100 г/л, тромбоциты – 160х109/л, лейкоциты – 5,4х109/л, п-2%, с-68%, л-18%, м-6%, плазматические клетки -6%, нормобласты -2:100, СОЭ – 80 мм/час.

Ан. мочи: уд. вес – 1005, белок – 1,7 г/л, измененные эритроциты – 2-4, цилиндры гиалиновые – 0-1, цилиндры восковидные – 2-4 в поле зрения.

Сформулируете диагноз. Составьте план обследования. План лечения.

Дифференциальный диагноз. Прогноз.

Задача №59. Мужчина 27 лет, жалуется на одышку, возникшую внезапно, сильные боли в грудной клетке, области правого подреберья и отеки нижних конечностей.

Заболел внезапно вчера вечером: появилась одышка в покое, сердцебиение, резкая слабость, боли в грудной клетке при дыхании и боли в правом подреберье. Ночь провел сидя. В анамнезе частые травмы конечностей, недавно перенес операцию на коленном суставе.

При объективном обследовании: состояние тяжелое, цианоз губ, набухание шейных вен, одышка в покое, отеки нижних конечностей до уровня нижней трети бедер.

Пульс ритмичный 112 в мин, АД – 80/40 мм рт.ст., ЧД в покое сидя 26 -28 в мин. Границы сердца: слева в V межреберье по передней аксилярной линии, справа в IV межреберье на 2см кнаружи от грудины. Тоны сердца глухие, шумов не слышно. В легких определяется притупление перукутор-ного тона справа в нижних отделах по средней аксилярной линии, там же резко ослаблено дыха-ние. В остальных отделах дыхание жесткое, крепитирующие хрипы над нижними полями с обеих сторон.

Живот вздут, пальпируется увеличенная резко болезненная печень, нижний край которой выступает на 4см из-под края реберной дуги. На обеих ногах определяется варикоз.

Клинический анализ крови -без особенностей, в моче -протеинурия 0,033-0,099 г/л

Глюкоза сыворотки, общий белок, креатинин, холестерин в пределах нормальных показателей. СРБ -(+), других анализов нет.

ЭКГ -синусовая тахикардия, отклонение электрической оси сердца вправо, диффузные нарушения реполяризации в виде низких, изоэлектричных или слабо отрицательных Т.

Сформулируете диагноз. Составьте план обследования. План лечения.

Дифференциальный диагноз. Прогноз.

Задача №60. Больная 53 лет, жалуется на нарастающую слабость, боли в суставах и мышцах при движении, повышенную зябкость рук и ног, чувство скованности во всем теле, исхудание, отсут-ствие аппетита, бессонницу; 1,5 года назад отметила зябкость, побледнение и онемение пальцев рук на холоде.

Осенью развился отек кистей рук и стоп. Затем отек распространился на лицо и туловище. Появилась общая слабость. Субфебрилитет, боли в руках и ногах, одышка, боли в подложечковой области, исчез аппетит, больная стала худеть. Лечение пенициллином и салицилатами не дало эффекта.

За время болезни потеряла 19 кг массы тела. На работе часто охлаждалась (работала в ларьке продав-цом).

При поступлении в клинику состояние средней тяжести, температура 37,2С, ходит с трудом из-за резкой слабости и болей в суставах. Кожа глянцевитая плотная, в складки не собирается, особенно на руках, груди, лице. Лицо маскообразное, рот открывается не полностью, кисти и предплечья отечные, пальцы в полусогнутом состоянии, в кулаки не сжимаются, мышцы атрофичны. Сердце -границы относительной тупости -правая на 0, см правее грудины, верхняя - срединно-ключичной линии. Тоны приглушены. Пульс 84 в мин., АД 180/80 мм.рт.ст. Над легки-ми участки легочного звука с коробочным оттенком чередуются с участками притупления легоч-ного звука, дыхание 20 в мин. Аускультативно -дыхание ослабленное, везикулярное, на этом фоне прослушиваются сухие хрипы.

Ан. крови: Эр. -4х1012/л, Л – 11х109/л, Б – 1%, П –3%, С – 33%, Л – 30%, М – 7%, СОЭ 21 мм/час.

Ан. крови биохим.: общий белок 60 г/л, А -45% , Г -55% , альфа – 18% , бета -18%, гамма -25%, ЖЕЛ -52% от должной величины.

Сформулируете диагноз. Составьте план обследования. План лечения.

Дифференциальный диагноз. Прогноз.

Задача №61. Больная А., 62 года, инвалид II группы, жалуется на одышку в покое, чувство нехватки воздуха, состояние ухудшилось 2 дня назад. Страдает ХОБЛ с 45 лет. В течение последних 10 лет отмечает одышку при минимальной физической нагрузке, периодически появляются отеки на но-гах. Ухудшение самочувствия в течение недели после перенесенной ОРВИ.

Объективно: Состояние средней тяжести. Диффузный цианоз. В положении лежа – умеренная пуль-сация шейных вен. Перкуторно над легкими коробочный звук. При аускультации дыхание везику-лярное, ослабленное в нижних отделах легких, по всему легочному полю выслушиваются сухие рассеянные хрипы. Правые границы сердца определяются на 1,5 см кнаружи от правого края гру-дины, левая – на 2 см кнаружи от среднеключичной линии, верхняя-по краю II ребра. Тоны серд-ца глухие, ритмичные. АД -110/ 70 мм рт. ст. Пульс ритмичный, слабого наполнения, 94 уд/мин, симметричен на обеих руках. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги, слегка болез-ненная при пальпации. Селезенка не пальпируется. Отеки голеней ног.

Сформулируете диагноз. Составьте план обследования. План лечения.

Дифференциальный диагноз. Прогноз.

Задача №62. Больная И. 28 лет, находилась в пульмонологическом отделении по поводу острой оча-говой пневмонии справа в нижней доле в течение 5 дней, когда внезапно утром почувствовала сильнейшие боли за грудиной, без иррадиации, которые усиливались при малейшем движении и кашле, сопровождались выраженной одышкой в покое.

Объективно: состояние больной тяжелое, лежит на правом боку. При попытке повернуть больную на спину у нее возникает резкая боль за грудиной. Кожа бледная, влажная, цианоз губ. Пульс 110 уд/мин., слабого наполнения, не напряжен. АД 90/60 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмич-ные. Грудная клетка бочкообразная. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. При аускультации резко ослабленное дыхание справа по задней поверхности до 7 ребра. При перкус-

сии в этой зоне определяется тимпанический звук, ослабление голосового дрожания. Живот мяг-кий, безболезненный. Живот несколько вздут.

Печень не увеличена. Отеков нет.

Сформулировать предварительный клинический диагноз. Какое осложнение острой пневмонии можно предположить? Назначить необходимое дополнительное обследование.

Оказать необходимую неотложную помощь.

Проанализируйте лечение данной больной и укажите на возможные причины осложнения в данной ситуации.

Задача №63. Больной Ф., 23 лет, жалуется на появление желтухи, кожный зуд, увеличение живота и отеки ног. С 15-летнего возраста отмечает примеси крови и слизи в кале, поносы до 7-10 раз в сут-ки, тенезмы, боли в животе, субфебрильную температуру тела, зуд кожи. Похудел за последние полгода на 10 кг.

Объективно: Состояние средней тяжести, кожа и слизистые субиктеричны. Тоны сердца глухие, та-хикардия. А/Д 100/70 мм рт. ст. Дыхание везикулярное. Живот умеренно увеличен в объеме за счет асцита, увеличены печень и селезенка. Узловатая эритема на коже голеней. Артрит голено-стопных суставов. Выраженные симметричные отеки нижних конечностей.

Сформулируете диагноз. Составьте план обследования. План лечения.

Дифференциальный диагноз. Прогноз

Задача №64. Больной 25 лет доставлен в ЛОР-клинику в связи с повторным сильным носовым кро-вотечением. При осмотре состояние удовлетворительное. Кожа бледная, с мелкоточечными ге-моррагическими высыпаниями. Пальпируются увеличенные эластичные лимфоузлы всех групп, безболезненные. Пульс 96 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

АД 115/70 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичные, систолический шум на верхушке. Печень не увели-чена. Селезенка на 1-2 см выступает из-под края реберной дуги.

Анализ крови: Hb 105 г/л, эритроциты 3,5×1012/л, лейкоциты 28×109/л, недифференцированные клетки типа бластов – 70%, палочкоядерные нейтрофилы – 1%, сегментоядерные – 19%, лимфоци-ты – 10%, тромбоциты 20×109/л, СОЭ 50 мм/час. При гистохимической окраске в бластных клет-ках выявлен гликоген. Пероксидазный тест отрицательный.

Сформулируете диагноз. Составьте план обследования. План лечения.

Дифференциальный диагноз. Прогноз.

Задача №65. Больной Л., 43 года, жалуется на боли в правой поясничной области с иррадиацией в промежность, частые болезненные мочеиспускания, повышение температуры до 39 градусов с ознобами, общая слабость, отсутствие аппетита. Заболел неделю назад, когда появились неболь-шие рези в конце мочеиспускания, затем присоединились боли в правой поясничной области, по-высилась температура до 37,5 градусов.

Объективно: температура тела 38,5С, пульс 110 в мин., ритмичен, удовлетворительного наполнения.

АД 110/80 мм.рт.ст. Дыхание 26 в мин. Язык обложен густым белым налетом, суховат. Живот мягкий, печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Симптом Пастернацкого положите-лен справа.

Кровь: Эр. --140 г/л, ЦП -0,9, Л-10,2х109/л, Э-0%, П–12%, С–70%, Л-12%, М-6%,

СОЭ -32 мм/ час. Мочевина 5,0 ммоль/л. Токсическая зернистость лейкоцитов.

Моча: мутная, удельный вес 1018, реакция кислая, белок -0,46 г/л, лейкоциты покрывают все поле зрения, Эр. -8-10 в п/зр., цилиндры гиалиновые -0-1 в препарате, высеяна кишечная палочка.

Проба Зимницкого: удельный вес 1008-1014; порция мочи -80-180мл; диурез 870мл.

Обзорная рентгенография поясничной области: теней подозрительных на конкременты не отмечено.

Сформулируете диагноз. Составьте план обследования. План лечения.

Дифференциальный диагноз. Прогноз.

Задача №66. Больной М., 61 год, пенсионер, жалуется на слабость, потливость, увеличение лимфо-узлов, гнойничковые высыпания на коже. Увеличение лимфоузлов впервые отметил год тому назад, но не придавал этому значения. В последнее время состояние ухудшилось, появилась пот-ливость, высыпания на коже. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа бледная, на туло-вище и конечностях много гнойничковых элементов. Питание удовлетворительное. Лимфоузлы шейные, подмышечные, паховые размером 3-4см, мягкие, подвижные, безболезненные. Пульс 80 в мин. Тоны сердца приглушеные, ритмичные. При перкуссии легких -коробочный тон, при аускультации -ослабленное везикулярное дыхание. Живот мягкий, печень не увеличена, селезенка выступает на 4см из-под края реберной дуги, плотная.

Анализ крови: Нв -100г/л, Эр. -3, 1х1012/л, ЦП -0,9, Тромбоц. -130 х109/л, Лейкоциты – 50х109/ л, Э -2 %, П – 1%, С – 11%, Лимф. -80%, Пролимф. -3%, М -3%, тени Боткина – Гумпрехта. Анализ мочи – без патологических изменений.

Сформулируете диагноз. Составьте план обследования. План лечения.

Дифференциальный диагноз. Прогноз.

Задача №67. Больной В., 47 лет, поступил в клинику с жалобами на слабость, быструю утомляе-мость, головные боли, головокружение, шум в ушах, повышение температуры до субфебрильных цифр, боли и ощущение жжения на кончике языка, затруднения при глотании пищи, онемение ки-стей рук и стоп, нарушение координации движения. Болен более 5 месяцев. Вначале появилась слабость, утомляемость. Затем головные боли и головокружение, вскоре к ним присоединились субфебрильпая температура, боли и чувство жжения в языке, затруднения при глотании пищи. К врачу обратился впервые.

Объективно: состояние средней тяжести, кожа бледная, лимонного оттенка. Склеры субиктеричны. Язык воспаленный, малиново-красного цвета. Легкие физикально без отклонения от нормы. При аускультации сердца -приглушение тонов, систолический шум на верхушке, тахикардия до 103 в мин. АД 110/65 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, несколько болезненный в эпигастрии, пе-чень увеличена на 4 см, поверхность ее мягкая, край закруглен. Селезенка на 2 см выступает из-под края левого ребра.

Анализ. крови: Эритроциты-1, 8 х 1012, Нв -59 г/л, Ц.П.-1, 3, тромбоциты -120 х 10 8, мегалобласты

-2: 100, лейкоциты-2, 2 х 10 9, эозинофилы-1%, юные-1%, палочкоядерные -8%, сегментоядер-ные-45%, лимфоциты-40%, моноциты -5%, СОЭ -30 мм/ час, в мазке крови анизоцитоз, пойки-лоцитоз, макроцитоз, кольца Кебота, тельца Жолли, полисегментисованные нейтрофилы.

Сформулируете диагноз. Составьте план обследования. План лечения.

Дифференциальный диагноз. Прогноз.

Задача №68. Мужчина 73-х лет, обратился к кардиологу поликлиники с жалобами на частые голо-вокружения, однократно – обморочное состояние при нагрузке, Много лет постоянно принимает эналаприл (2 раза в день по 5 мг), который был назначен в связи с гипертонической болезнью. По-следний год уровень АД – не выше 115-120/80 мм рт. ст.

При осмотре – состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски и влажности.

Пульс – 60 в мин., ритмичный. Границы сердечной тупости: справа в 4 межреберье по краю гру-дины, сверху – край 2 ребра, слева – в 5 межреберье по среднеключичной линии, отчетливо опре-деляется верхушечный толчок. Тоны сердца приглушены, грубый систолический шум над всеми

точками аускультации, с эпицентром на аорте, проводится на сосуды шеи. Над легкими ясный ле-гочный звук. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень не пальпиру-ется. Отеков нет.

Сформулируете диагноз. Составьте план обследования. План лечения.

Дифференциальный диагноз. Прогноз.

Задача №69. Пациент 65 лет страдает распространенным остеохондрозом позвоночника, в течение длительного периода времени принимает различные анальгетики (индометацин 0,025 мг 3 раза в день, при выраженном болевом синдроме дополнительно анальгин, спазмалгон при головной бо-ли), из сопутствующей патологии ГБ II ст, АГ II ст, риск 3, постоянной терапии не получает, 3 раза в неделю принимает фуросемид 40 мг утром.

При осмотре обращает на себя внимание повышение уровня АД до 150/90, пастозность голеней, в остальном без особенностей. В настоящее время беспокоит сухость во рту, периодическая задерж-ка мочи. Проведено исследование уровня глюкозы для исключения сахарного диабета, изменений не получено.

Проконсультирован урологом, данных за хронический простатит, стриктуры уретры нет. Выполнен общий анализ мочи: цвет – светло-желтая, прозрачная, относительная плотность -1003, белок 1,1 г/л, лейкоциты 0-1-1 в поле зрения, эритроциты 0 в поле зрения, эпителий 1-2 в поле зрения.

Сформулируете диагноз. Составьте план обследования. План лечения.

Дифференциальный диагноз. Прогноз.

Задача №70. Пациент 58 лет с диссеминированным туберкулезом легких находится на стационар-ном лечении на отделении фтизиопульмонологии, получает изониазид, рифампицин. Из анамнеза известно, что пациент злоупотребляет алкоголем; длительное время работал в типографии. В настоящее время беспокоит слабость, быстрая утомляемость; со стороны других органов и систем жалоб нет. Выполнен клинический анализ крови: эритроциты 3,7×1012/л; гемоглобин 81 г/л; MCH 22 пг, MCV 76 фл, лейкоциты 7,5×109/л; тромбоциты 310×109/л, СОЭ 5 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий белок 72 г/л, глюкоза 5,5 ммоль/л, АсАТ 30 Е/л, АлАТ 32 Е/л, билирубин общ 17 мкмоль/л, К+ 4,3 ммоль/л, Na+ 141 ммоль/л, холестерин 4,3 ммоль/л, креатинин 91 мкмоль/л, мочевина 5,8 ммоль/л, железо 40 мкмоль/л

Результаты миелограммы: эритроидная гиперплазия, кольцевидные сидеробласты.

Общий анализ мочи: цвет желтый, прозрачность – прозрачная, относительная плотность 1012, белок

– нет, эпителий 1-2 в поле зрения, лейкоциты 1-2 в поле зрения, бактерии – нет.

ФГДС: поверхностный гастрит.

УЗИ брюшной полости: диффузное изменение паренхимы печени, поджелудочной железы Сформулируете диагноз.

Составьте план обследования. План лечения.

Дифференциальный диагноз. Прогноз.

Задача №71. Больной К. 45 лет, шахтер, доставлен в отделение машиной скорой помощи. При по-ступлении жалуется на резкую одышку, усиливающуюся при малейшей физической нагрузке. За-болел 2 часа назад на работе. Во время подъема тяжести появилась резкая боль в левой половине грудной клетки, кашель. Боль быстро уменьшилась, но начала нарастать одышка, слабость, появи-лось головокружение, бледность кожных покровов, холодный пот, цианоз видимых слизистых.

При обследовании больного в отделении обнаружен при перкуссии тимпанит на всем протяжении левой половины грудной клетки, выраженное смещение сердца вправо, дыхание слева не прослу-

шивается, пульс 120 уд/мин, слабого наполнения, тоны сердца глухие. На ЭКГ -незначительное снижение амплитуды зубцов Т.

Сформулируете диагноз. Составьте план обследования. План лечения.

Дифференциальный диагноз. Прогноз.

Задача №72. Больной С., 50 лет, жалуется на кашель с трудноотделяемой мокротой слизисто-желтого характера, удушье с затрудненным выдохом, которое сопровождается дистанционными свистящими хрипами. При приступах удушья ингаляции беротека, беродуала малоэффективны. Вне приступов удушья сохраняется одышка при малейшей физической нагрузке. Курит 30 лет, индекс курящего 120.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы цианотичные, пастозность голеней. Пульс 100 ударов в мин, ритмичный, АД 130/80 мм рт.ст. Тоны приглушены, тахикардия. Число дыханий 20 в мин. Перкуторно коробочный звук, аускультативно дыхание жесткое, масса свистящих, жуж-жащих хрипов над всей поверхностью легких. Живот мягкий, безболезненный. Печень 10-9-8 см по Курлову.

Сформулируете диагноз. Составьте план обследования. План лечения.

Дифференциальный диагноз. Прогноз.

Задача №73. Больная С., 40 лет, страдает неатопической формой бронхиальной астмы 5 лет. Курит 20 лет, неоднократно лечилась амбулаторно по поводу хронического обструктивного бронхита. Направлена в стационар для уточнения диагноза и лечения. Больной сделали спирометрию. Вы-явили, что ЖЕЛ к должной составляет 80%. Тест Тиффно 50%.

Сформулируете диагноз. Составьте план обследования. План лечения.

Дифференциальный диагноз. Прогноз.

Задача №74. Больной 70 лет, предъявляет жалобы на постоянную одышку при минимальной физи-ческой нагрузке и в покое, слабость, повышенную утомляемость. В течение 40 лет он страдает бронхиальной астмой тяжелого течения, длительно получает системные глюкокортикоиды. Объ-ективно: в лёгких ослабленное везикулярное дыхание и свистящие хрипы над всей поверхностью. ЧДД -20 в минуту. Тоны сердца приглушены, акцент II тона во втором межреберье слева от гру-дины. ЧСС -86 в минуту. АД 120/80 мм рт ст. Печень увеличена, выступает на 2 см из-под края реберной дуги, селезёнка не пальпируется. Отёки голеней и стоп. ПСВ и ОФВ1 -50 % от долж-ных.

Сформулируете диагноз. Составьте план обследования. План лечения.

Дифференциальный диагноз. Прогноз.

Задача №75. Больной К., 28 лет, грузчик строительной базы, придя с работы, почувствовал озноб, некоторое время спустя общую слабость, головную боль и боль в правом подреберье, из-за кото-рой не мог вздохнуть. При попытке сделать глубокий вдох появился сухой кашель. К утру появи-лась слизистая скудная мокрота ржавого цвета.

При осмотре: цианоз губ и носогубного треугольника. На губе герпес. При осмотре грудной клетки правая ее половина отстает в акте дыхания. При перкуссии легких справа, ниже угла лопатки определяется легочный тон с тимпаническим оттенком, на остальном протяжении -легочный звук. При аускультации дыхание в этой зоне было ослабленным, везикулярным, на высоте вдоха

слышна крепитация, шум трения плевры, в остальных участках легких выслушивалось везикуляр-ное дыхание. Частота дыхания 28 в мин., топы сердца громкие, ритмичные.

Анализ крови: лейкоциты -гемоглобин -128 г/л, эритроциты-4,5х1012/л, Ц.П. -0, 9, лейкоциты-12х109/л, эозинофилы-6%, палочкоядерные -10%, сегментоядерные-70%, лимфоциты-14%, СОЭ

-47 мм/час.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: 2/3 нижней доли правого легкого пони-женной прозрачности с усиленным легочным рисунком. Правый корень расширен. Левое легкое без патологических изменений. Правый купол диафрагмы ограничен в подвижности

Сформулируете диагноз. Составьте план обследования. План лечения.

Дифференциальный диагноз. Прогноз.

Задача №76. Больной 52 года, злостный курильщик. Много лет страдает хроническим бронхитом. Последние 5 лет, кроме кашля с трудноотделяемой слизисто-гнойной мокротой, беспокоит одыш-ка при ходьбе по ровной местности (вынужден останавливаться через 1-2 мин ходьбы), приступы удушья с затрудненным выдохом, сердцебиение. Поступил в отделение в связи с тем, что стали появляться отеки на ногах к вечеру, которые не проходят к утру, и усиление одышки ночью.

Объективно: состояние средней тяжести. Набухшие шейные вены, отеки на ногах. Кожные покровы цианотичные, влажные. Диффузный цианоз. Отеки на нижних конечностях. Пульс 110 уда-ров/мин., ритмичный. АД 140/80 мм рт.ст. Видна эпигастральная пульсация, границы сердца не расширены. Тоны глухие, тахикардия. Над легкими коробочный звук, укорочение перкуторного звука в нижних отделах обоих легких. Дыхание жесткое, масса сухих рассеянных и влажных раз-нокалиберных хрипов местах укорочения перкуторного звука. Печень выступает на 4 см из-под края реберной дуги, плотно-эластичной консистенции, болезненная при пальпации.

Сформулируете диагноз. Составьте план обследования. План лечения.

Дифференциальный диагноз. Прогноз.

Задача №77. На прием обратился больной С., 53 лет, который жалуется на увеличение живота, оте-ки ног, зуд кожных покровов, желтушность склер. Считает себя больным 2 года, когда впервые появилась желтушность кожи, в связи с чем госпитализировался в инфекционное отделение, где диагноз болезни Боткина не подтвердился, и больной около месяца лечился в терапевтическом стационаре. Другие заболевания отрицает. Питался ранее плохо, курит, употребляет регулярно 1-2 стакана вина в сутки.

Объективно: истощен, кожа желтушная со следами расчесов на груди, ладони ярко красные. Телеан-гиоктазии на лбу, левой щеке. Склеры иктеричные. Пульс 68 уд/мин., ритмичный, мягкий. АД 160/80 мм.рт.ст. Тоны сердца звучные. Над легкими ниже угла лопатки справа притупление пер-куторного звука, здесь же дыхание ослаблено. Число дыханий 18 в мин. Язык красный, в углах рта “заеды”, живот увеличен в объеме за счет умеренного асцита, пальпируется селезенка, печень не пальпируется. Страдает наружным геморроем, который выявился около года назад.

Сформулируете диагноз. Составьте план обследования. План лечения.

Дифференциальный диагноз. Прогноз.

Задача №78. Больной Н., 25 лет, механик. Жалуется на приступы периодической слабости, которые сопровождаются пожелтением кожи и склер, а также тяжестью и болями в животе. Преходящие эпизоды желтухи сопровождаются повышением температуры тела и изменением цвета мочи и ка-ла (становится более темного цвета).

В детстве был бледнее сверстников, учеба давалась трудно. Отцу 52 года, у него тоже бледная кожа и имеются язвы на голенях.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа бледная с желтушным оттенком, склеры субикте-ричны, геморрагий нет. Лимфоузлы, доступные пальпации, не увеличены. Имеется высокое небо. Тоны приглушены, ритмичные, короткий систолический шум на верхушке. Пульс 88 уд/мин, рит-мичный. В легких -везикулярное дыхание. Живот мягкий, печень перкуторно определяется на 1см ниже края реберной дуги, селезенка -на 2-3см ниже края реберной дуги.

-90 г/л, Эр. -2,1х1012 /л, ЦП -0,9, ретикулоциты – 3,8 %, тромбоциты – 190х109/л, лейкоциты -2,8х109/л, лейкоцитарная формула без изменений. Проба Кумбса отрицательная.

Общий билирубин -65 мкмоль/л., трансаминазы крови не изменены. Реакция мочи на уробилин слабо положительная,

Сформулируете диагноз. Составьте план обследования. План лечения.

Дифференциальный диагноз. Прогноз.

Задача №79. Пациент, 16 лет, отметил увеличение в объеме коленного сустава (во время игры в футбол получил удар в ногу), резкое ограничение объема движений в суставе. К концу дня повы-силась температура до 37,5 °С, сустав еще в большей степени увеличился в объеме. При осмотре левый коленный сустав увеличен в объеме, пальпация резко болезненна, движения ограничены, кожа над поверхностью сустава гиперемирована. В детстве часто отмечались длительные носовые кровотечения, иногда наблюдались болезненные припухлости в крупных мышцах (четырехглавая мышца бедра) после незначительных ударов, что расценивали как межмышечные гематомы. Без какого-либо специфического лечения эти явления через несколько недель ликвидировались

Сформулируете диагноз. Составьте план обследования. План лечения.

Дифференциальный диагноз. Прогноз.

Задача №80. Больной А., 56 лет поступил в стационар по направлению скорой помощи с приступом удушья инспираторного характера, развившегося впервые в жизни. До госпитализации к врачам не обращался, считал себя практически здоровым. При объективном обследовании кожные покро-вы обычной окраски, эластичные, сухие. Лимфоузлы не увеличены. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный. АД 140/90 мм рт. ст. Левая граница сердца от среднеключичной линии +1см.

Аускультация сердца – I тон приглушен, систолический шум на верхушке, акцент II тона на a. Pulmon. Дыхание жесткое. Язык влажен, не обложен. Живот мягкий, безболезненный во всех от-делах. Печень у края реберной дуги, отеков нет.

Клинический анализ крови эр. 4,4х1012/л, Гемоглобин 139 г/л, ЦП -0,87, лейкоциты 10,5х109/л, п.-4%, с.-75%, э.-1%,б.-0%, лимф.-16%, мон.-4%, СОЭ-34 мм час. Анализ мочи -соломенно-желтая, кислая, уд. вес 1021, белок -0, сахар -0, лейк. 0-1вп/зр., эпит.пл. -0-1 в п/зр, эритр.-нет.

Биохим. ан. крови АлАТ-27мкмоль/л, АсАТ-30мкмоль/л, мочевина-5,9 ммоль/л, креатинин-0.09 ммоль/л, билирубин-18 (п.-4, н-14), К-4,85 ммоль/л, Na-145,5 ммоль/л, КФК – 240 Е/л, ЛДГ -438 ммоль/л, холестерин -5,1 ммоль/л, бета-липопротеиды -390 ммоль/л, СРБ(+).

Коагулограмма -ПТИ -87%, время рек.крови -120", фибриноген -4 г/л.

ЭКГ -синусовый ритм с ЧСС 109 в мин., неполная блокада правой ножки пучка Гиса, гипертрофия левого желудочка.

Рентген грудной клетки – клиновидная тень в средних отделах правого легкого, синусы свободны, корни структурны. Усиление прикорневого сосудистого рисунка.

Сформулируете диагноз. Составьте план обследования. План лечения.

Дифференциальный диагноз. Прогноз.

Задача №81. Пожилой мужчина 78 лет стал отмечать частые простудные заболевания, в течение по-следнего года четырежды перенес острую пневмонию. В последние три месяца появились боли в костях грудной клетки, грудного и поясничного отделов позвоночника. При обращении к врачу в анализе крови Hb 110г/л, Er 3.2×1012/л, L 6×109/л, без изменений в лейкоцитарной формуле, об-щий белок 100 г/л.

Сформулируете диагноз. Составьте план обследования. План лечения.

Дифференциальный диагноз. Прогноз.

Задача №82. Мужчина, 66 лет, предъявляет жалобы на отрыжку воздухом, ощущение дискомфорта, чувства тяжести и «распирания» в эпигастральной области, возникающие после еды; слабость и недомогание, беспокоящие его около шести месяцев.

Из анамнеза известно, что в течение нескольких лет страдает гастритом и аутоиммунным тиреоиди-том, не лечится, никаких лекарственных средств не принимает. Алкоголем не злоупотребляет, профессиональные вредности и хронические интоксикации отрицает, питается полноценно.

При осмотре: состояние удовлетворительное; наблюдается легкая иктеричность склер, бледность конъюнктивы, язык с отпечатками зубов и сглаженными сосочками, на коже спины и живота -очаговая депигментация. В лёгких хрипов нет, ЧД -16 в минуту. Тоны сердца сохранены, шумов нет, ЧСС -68 в минуту, АД 130/75 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, селезёнка умеренно увеличена.

В анализах крови: НЬ -67,5г/л, Эр -2,7 х1012 /л, ЦП -1,2, MCV более 100 мкм3, лейкоциты -3,0 х1012 /л лейкоцитарная формула не изменена, обнаружены нейтрофилы, ядра которых состоят из 6 долей; в биохимическом анализе крови -умеренное повышение общего билирубина за счет не-прямой фракции, АСТ, АЛТ в норме, Т4 ниже нормы. Выраженная гастринемия. При ЭГДС -бледность и истонченность слизистой оболочки желудка.

Сформулируете диагноз. Составьте план обследования. План лечения.

Дифференциальный диагноз. Прогноз.

Задача №83. Мужчина 48 лет поступил в клинику с жалобами на прогрессирующую слабость, тош-ноту, потерю аппетита, сухость, шелушение кожи. Ухудшение самочувствия в течение года. По этому поводу наблюдался нефрологом с диагнозом хронический гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность. Получал симптоматическое лечение мочегонными, леспинефрилом.

При объективном исследовании кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие. Отеков нет. Сердечно-сосудистая система, системы органов дыхания, пищеварения без патологических изме-нений. Селезенка не пальпируется. В анализе крови: Hb 72 г/л, Er 2,2×1012/л, ЦП 0,95, СОЭ 35 мм/час, креатинин 385 ммоль/л, мочевая кислота 0.46 ммоль/л. В общем анализе мочи белок 1.32 г/л, лейк. 1-2 в п/з, эритроциты, цилиндры единичные. Миелограмма 65% плазматических клеток.

Сформулируете диагноз. Составьте план обследования. План лечения.

Дифференциальный диагноз. Прогноз.

Задача №84. Больная 40 лет, бухгалтер, страдает атопической формой бронхиальной астмы 15 лет.

-агонистами, теопеком. Неоднократно принимала глюкокортикоиды короткими кур-сами перорально. Заметное ухудшение состояния в течение последней недели, когда участились приступы удушья, которые не купировались приемом теофиллина, с трудом купировались в/в вве-дением эуфиллина.

В день поступления в стационар с 8 часов утра возник приступ удушья, который не купировался в течение 6 часов неоднократным введением эуфиллина внутривенно. Ингаляции беротека вызыва-ли усиление удушья. В течение всего времени мокрота не отходит.

При объективном исследовании состояние больной тяжелое, занимает вынужденное положение (си-дит в постели) из-за выраженной одышки экспираторного характера. Кожные покровы бледно – серого цвета. Дыхание поверхностное 30 в минуту. Во время дыхания втяжение межреберных промежутков, набухание шейных вен, пульс 120 в мин., нитевидный. Тоны сердца глухие, арит-мичные, АД 100/60 мм. рт. ст.

Над легкими перкуторно коробочный звук, при аускультации дыхание жесткое, прослушивается только по передней поверхности в верхних отделах. Над остальной поверхностью дыхание не про-водится, хрипы не прослушиваются. Живот мягкий, печень на 4см выступает из-под края ребер-ной дуги, болезненная при пальпации.

Сформулируете диагноз. Составьте план обследования. План лечения.

Дифференциальный диагноз. Прогноз.

Задача №85. Больная Л, 63 года, поступила в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке и в покое, приступы удушья в ночное время, возникаю-щие в горизонтальном положении, кашель с выделением небольшого количества мокроты с при-месью крови, выраженные отеки нижних конечностей, повышение температуры тела до 38ºС, сла-бость. Из анамнеза известно, что в детстве был шум в сердце. Настоящее ухудшение в течение ме-сяца.

При осмотре состояние тяжелое, положение ортопноэ. Кожные покровы и видимые слизистые блед-ные, на лице румянец щек с цианотичным оттенком, акроцианоз. Выраженные отеки голеней и стоп. Грудная клетка конической формы, симметричная. ЧД – 24 уд/мин. При сравнительной пер-куссии отмечается притупление перкуторного звука в нижних долях обоих легких. При аускульта-ции легких – дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах, выслушиваются влажные мелкопу-зырчатые хрипы. В нижней доле правого легкого выслушивается крепитация. Границы относи-тельной тупости сердца: правая – 3 см кнаружи от правого края грудины, левая – 2,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя – верхний II ребра. При аускультации сердца выслуши-вается хлопающий I тон, тон открытия митрального клапана, протодиастолический шум, акцент II тона над легочной артерией. Ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС -90 уд/мин, АД – 120/80 мм. рт. ст. Живот нормальной формы, симметричен. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Размеры печени: по правой передней подмышечной линии – 14 см., по правой среднеключичной – 13 см, по правой окологрудинной – 12 см. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см., край закруглен, чувствительный при пальпации. Область почек не изменена. Селезенка не увеличена.

ЭКГ: Синусовый ритм с ЧСС 90 в мин. P-mitrale. Отклонение электрической оси вправо, признаки гипертрофии правого желудочка.

ЭХО КГ: створки митрального клапан утолщены. Площадь левого атриовентрикулярного отверстия –

2.2 см. кв. (норма 4-6 см. кв.) Другие клапаны интактны. Фракция выброса левого желудочка 48% (норма более 55%). Легочная гипертензия.

Клинический анализ крови: Hb -145 г/л, Er-4х1012/л, Le-9,6х109/л, эозинофилы – 2%, п/я -5%, с/я -68%, лимфоциты -20%, моноциты 5%, СОЭ – 19 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1021, реакция кислая, белок, глюкоза, эритроциты отсутствуют, лейкоциты – 2-3 в поле зрения.

Ревмопробы: СРБ – положительный, титр антистрептолизина О – 160 ед. Тодда (норма до 240), титр антигиалуронидазы – 200 ед. Тодда (норма до 300).

Сформулируете диагноз. Составьте план обследования. План лечения.

Дифференциальный диагноз. Прогноз

Задача №86. Больная С., 23 года, жалуется на одышку при малейшей физической нагрузке, присту-пы экспираторного удушья с кратковременной потерей сознания, тахикардию. Больна 2 года, не обследовалась, очередное ухудшение в течение 2 дней, когда на фоне удушья, сердцебиения по-явились массивные отеки на нижних конечностях, чувство тяжести в правом подреберье. Достав-лена СМП в стационар.

Объективно: состояние тяжелое, диффузный цианоз, отеки на ногах. Занимает вынужденное положе-ние ортопноэ из-за выраженной одышки. Пульс 96 ударов в мин, ритмичный. Границы сердца определить трудно из-за массы свистящих хрипов над всей поверхностью легких и наличия не-звучных влажных хрипов в нижних долях обоих легких. Тоны глухие, тахикардия, акцент II тона над легочной артерией. АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, где пальпируется печень, плотная, эластической консистенции, край округлый, выступает на 4 см.

Размеры печени по Курлову 18-10-7 см.

На ЭКГ синусовая тахикардия, резкое отклонение электрической оси сердца вправо, признаки гипер-трофии правого желудочка и перегрузки правого предсердия.

R-графия органов грудной клетки: выбухает II дуга в прямой проекции по левому контуру, увеличе-ние размеров сердца за счет правого желудочка.

Сформулируете диагноз. Составьте план обследования. План лечения.

Дифференциальный диагноз. Прогноз.

Задача №87. Больной 48 лет, обратился к врачу по поводу отеков нижних конечностей. Страдает хроническим кашлем с отхождением гнойно-слизистой мокроты в небольшом количестве в тече-ние 20 лет., курит, работает трактористом в сельской местности. Объективно: состояние средней тяжести, адинамичен, выраженные симметричные отеки ног до коленных суставов. Границы серд-ца не изменены, тоны приглушенные, ритмичные. Соотношение тонов сохранено. Пульс 94 уд/мин. АД 140/80 мм рт.ст. Частота дыхания 24 в мин. Дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах, больше – справа, распространенные сухие и влажные хрипы с обеих сторон. Живот мяг-кий, печень на 2см выступает из-под края реберной дуги. Поколачивание по поясничной области безболезненно.

Клинический анализ крови без особенностей, кроме несколько повышенной СОЭ. Холестерин в кро-ви 6,5 ммоль/л, общий белок 48,5 г/л., в т.ч. альбумины 28,5%, креатинин 180 мкмоль/л. Ан. мочи: уд. вес 1012, белок 2,9 г/л, л – 2-6 в п/зр; эр. – 0-2 в п/зр., цилиндры гиалиновые – 3-4 в п/зр. Ана-лиз мочи по Зимницкому: уд. вес 1010-1013, дневной диурез – 340 мл, ночной – 600мл.

Rg-gr грудной клетки: легочные поля эмфизематозные с усиленным легочным рисунком, в нижних легочных полях ячеисто-сетчатый рисунок.

Сформулируете диагноз. Составьте план обследования. План лечения.

Дифференциальный диагноз. Прогноз.

Задача №88. Больной К., 50 лет, поступил в клинику с жалобами на кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты с прожилками крови, одышку при движении, повышение температуры до 37,60. Из анамнеза известно, что в 40 лет перенес пневмонию в нижней доле справа, лечился амбулатор-но антибиотиками. В последние годы отмечает ежегодные пневмонии в той же доле, принимает антибиотики. Очередное ухудшение в течение 2 недель, когда появились выше перечисленные жалобы.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, акроцианоз. Над нижней долей правого легкого укорочение перкуторного звука. Над остальной поверхностью коробочный звук. Дыхание жесткое, в местах укорочения перкуторного звука -ослабленное, крепитация. Пульс 96 в мин., ритмичный. Живот мягкий, безболезненный. В анализе крови: Эр 4х 1012 /л, Нв 130г/л, ЦП. 0,9, лейкоциты 7,5х 109/л, Э -4%, П – 1%, С – 53%, Л – 32%, М – 10%, СОЭ 40мм в час. В мокроте

лейкоциты густо покрывают все поле зрения, много эритроцитов. При посеве мокроты получен гемолитический стрептококк, чувствительный к ампициллину.

На рентгенограммах правый корень расширен, не структурен, нижняя доля уменьшена в размерах, неравномерно инфильтрирована. На томограммах (срез 11 см.) равномерное сужение всего право-го нижнедолевого бронха, выявляется «сотовый» рисунок в нижней доле правого легкого.

При бронхоскопии деформация устья нижнедолевого бронха, из устьев сегментарных бронхов по-ступает гнойное содержимое, в биоптате слизистой оболочки нижнедолевого бронха атипичные клетки не выявлены.

Сформулируете диагноз. Составьте план обследования. План лечения.

Дифференциальный диагноз. Прогноз.

Задача №89. Больная А., 52 года, жалуется на одышку, чувство нехватки воздуха, состояние ухуд-шилось 2 часа назад. Страдает ХОБЛ с 30 лет. Наблюдается в поликлинике по поводу ХОБЛ в те-чение последних 5 лет, получает противорецидивное лечение. В настоящее время отмечает усиле-ние одышки при небольшой физической нагрузке, периодически появляются отеки на ногах.

Объективно: Состояние средней тяжести. Диффузный цианоз, акроцианоз. ЧД-24 в мин. Перкуторно над легкими коробочный звук. При аускультации дыхание ослабленное везикулярное, выслуши-ваются сухие рассеянные хрипы. Правые границы сердца расширены вправо на 1, 5 см от края грудины, левые и верхняя – не изменены. Тоны приглушены. АД -100/ 70 мм рт. ст. Пульс 88 уда-ров в мин., ритмичный, слабого наполнения, симметричен на обеих руках. Пульсация в эпига-стральной области. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги, слегка болезненная при пальпации. Умеренные отеки голеней ног.

Сформулируете диагноз. Составьте план обследования. План лечения.

Дифференциальный диагноз. Прогноз.

Задача №90. В течение последних двух месяцев у больной, которая часто болела воспалением лег-ких, появились приступы удушья, чаще в ночное время, сопровождающиеся кашлем с выделением небольшого количества мокроты слизистого характера.

Объективно: состояние тяжелое, положение отропноэ, выражен акроцианоз. Вены шеи взбухшие, не пульсируют. Дыхание ритмичное со свистом. Экспираторная одышка, число дыханий в минуту -

26. Звук над легкими с коробочным оттенком, подвижность легочного края ограничена. Аускуль-тативно: дыхание везикулярное, ослабленное, рассеянные свистящие сухие хрипы. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, чсс -96 в минуту. Пульс одинаков на обеих руках, мягкий, слабого наполнения, 96 уд. в мин. АД на обеих руках 115/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный на всем протяжении. Печень и селезенка не увеличены.

Сформулируете диагноз. Составьте план обследования. План лечения.

Дифференциальный диагноз. Прогноз.

Задача №91. Больной А., 18 лет, учащийся ПТУ, жалуется на общую слабость, потливость, повы-шение температуры до 37, 5 градусов, мелкие геморрагии на коже, ноющие боли в костях. Заболел две недели тому назад, когда повысилась температура, появилась слабость. Обратился к врачу, ле-чился по поводу острой респираторной инфекции. Однако состояние в течение двух недель не улучшается, усилилась слабость, появились боли в костях.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Бледен, на коже груди и конечностей мелкие гемор-рагии. Пальпируются шейные и подмышечные лимфоузлы, мелкие, эластичные. Питание удовле-творительное. Болезненность при надавливании па грудину. Над легкими перкуторно -легочный

звук, ясный, аускультативно везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Пульс 88 уд. в мин. Живот мягкий, печень у края реберной дуги, селезенка выступает на 3-4 см. Зев слег-ка гиперемирован, десны разрыхлены.

Анализ крови: Нв -100 г/л, Эритроциты -3, 1 х 10 12, Ц П.-0, 9, Тромбоциты-90 х 10 9, Лейкоциты-

25 х 10 9, эозинофилы-1%, палочкоядерные-4%, сегментоядерные-33%, лимфоциты-18%, моноци-ты-7%, бласты -37 %.

В моче патологии нет.

Сформулируете диагноз. Составьте план обследования. План лечения.

Дифференциальный диагноз. Прогноз.

Задача №92. Больной С., 29 лет, поступил в отделение с жалобами на постоянные боли в правом подреберье ноющего характера, тошноту, нарушение стула, вздутие живота, изредка носовые кро-вотечения, боли в суставах, мышцах, зуд кожи. Отмечает слабость, быструю утомляемость, сонли-вость днем, бессонницу ночью. Ухудшение самочувствия в течение года.

Объективно: состояние удовлетворительное, пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, в области плечевого пояса единичные телеангиоэктазии, пальмарная эритема. Живот мягкий, при пальпации болезненный справа в подреберье. Печень увеличена, край заост-рен, умеренной плотности, селезенка увеличена. Периферических отеков нет. В анализе крови: лейкоциты -3,1х109/л, тромбоциты-150х109 /л ммоль/л, Нв-98 г/л, эритроциты-3,8х 1012 /л. В биохимическом анализе крови – АЛТ-98 ммоль/л, АСТ-72 ммоль/л, билирубин-30мкмоль/л, об-щий белок – 60 г/л, ГГТП – 118 Е/л.

Биопсия печени: воспалительная инфильтрация и фиброз, который захватывает как портальные, так и перипортальные поля, участки с внутридольковой дистрофией, очаговыми и мостовидными некрозами.

Сформулируете диагноз. Составьте план обследования. План лечения.

Дифференциальный диагноз. Прогноз

Задача №93. Мужчина 68 лет обратился к гастроэнтерологу с жалобами на чувство тяжести в пра-вом подреберье и эпигастрии, тошноту, горечь во рту. Жалобы появились около месяца назад, возникают преимущественно после еды. Из анамнеза известно, что пациент более 20 лет страдал желчнокаменной болезнью (ЖКБ) с редкими эпизодами билиарной колики. За 2 мес до обращения выполнена лапароскопическая холецистэктомия, после которой в течение месяца чувствовал себя хорошо, постепенно расширял диету. Врачом назначена эзофагогастродуоденоскопия, при кото-рой выявлены поверхностный гастрит и дуоденогастральный рефлюкс. Диагностирован постхоле-цистэктомический синдром. Назначена терапия антацидами, прокинетиками и желчегонными средствами. Через 5 дней у пациента развился приступ интенсивной боли в эпигастрии, сопровож-давшийся рвотой желчью. Применение спазмолитиков и анальгетиков оказалось неэффективным. Больной доставлен в хирургический стационар.

В общем анализе крови отмечены незначительный лейкоцитоз – до 9,4×109/л, повышение СОЭ до 25 мм/ч. При УЗИ органов брюшной полости выявлено расширение общего желчного протока до 8 мм.

Сформулируете диагноз. Составьте план обследования. План лечения.

Дифференциальный диагноз. Прогноз

Задача №94. Больная 40 лет, бухгалтер, страдает атопической формой бронхиальной астмы 15 лет. Лечилас -агонистами, теопеком. Неоднократно принимала глюкокортикоиды короткими кур-

сами перорально. Заметное ухудшение состояния в течение последней недели, когда участились приступы удушья, которые не купировались приемом теофиллина, с трудом купировались в/в вве-дением эуфиллина. В день поступления в стационар с 8 часов утра возник приступ удушья, кото-рый не купировался в течение 6 часов неоднократным введением эуфиллина внутривенно. Инга-ляции беротека вызывали усиление удушья. В течение всего времени мокрота не отходит.

При объективном исследовании состояние больной тяжелое, занимает вынужденное положение (си-дит в постели) из-за выраженной одышки экспираторного характера. Кожные покровы бледно – серого цвета. Дыхание поверхностное 30 в минуту. Во время дыхания втяжение межреберных промежутков, набухание шейных вен, пульс 120 в мин., нитевидный. Тоны сердца глухие, арит-мичные, АД 100/60 мм. рт. ст.

Над легкими перкуторно коробочный звук, при аускультации дыхание жесткое, прослушивается только по передней поверхности в верхних отделах. Над остальной поверхностью дыхание не про-водится, хрипы не прослушиваются. Живот мягкий, печень на 4см выступает из-под края ребер-ной дуги, болезненная при пальпации.

Сформулируете диагноз. Составьте план обследования. План лечения.

Дифференциальный диагноз. Прогноз.

Задача №95. Больной М., 35 лет, слесарь, доставлен в приемный покой больницы в тяжелом состоя-нии с жалобами на резкие раздирающие боли за грудиной, слабость. Сопровождающие его лица сообщили, что больной в трамвае ехал на работу. Внезапно он побледнел, покрылся потом и чуть не упал на пол. Жаловался на резкую боль в области сердца. На остановке его сняли и доставили в приемное отделение больницы. Врач посадил больного на топчан и стал осматривать.

Больной был удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные, влажные, покрыты капелька-ми пота. Пульс 100 уд. в мин., слабого наполнения и напряжения, АД 100/80 мм рт. ст. Врач еще не закончил осмотр, как больной упал, потерял сознание, пульс и АД не определялись, зрачки расширились, на свет не реагировали, единичные хрипящие дыхательные движения, быстро нарастал цианоз.

На ЭКГ в I стандартном отведении зарегистрированы частые (от 200 до 250) в минуту, но нерегуляр-ные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой.

Врач начал наружный массаж, искусственное дыхание, внутривенно введено 6 мл 2% раствора лидо-каина и 10 мл панангина. Не приходя в сознание, больной умер.

На секции во внутренних органах патологических изменений не обнаружено. Также не выявлено очаговых изменений в миокарде.

Сформулируйте и обоснуйте окончательный диагноз. Укажите непосредственную причину смерти больного.

Проанализируйте тактику врача: были ли допущены ошибки при оказании неотложной помощи больному, или их не было?

Какие бы методы обследования необходимо было бы назначить пациенту до смерти? С какими состояниями необходимо было провести дифференциальный диагноз?

Задача №96. Больной Г., 50 лет, жалуется на слабость, отсутствие аппетита, ноющие боли в эпига-стральной области после еды, отрыжку, похудание. Ухудшение самочувствия в течение 2-х меся-цев. Известно, что больной в течение 15 лет состоял на диспансерном учете в поликлинике по по-воду язвенной болезни желудка.

Объективно: пониженного питания, кожные покровы сухие. Над ключицей пальпируется увеличен-ный лимфоузел (0,5 × 0,3 см). Дыхание везикулярное. Тоны сердца громкие. Пульс 88 уд. в мин, ритмичный, мягкий. Язык обложен белым налетом. Живот участвует в дыхании, при поверхност-ной пальпации умеренно напряжен, чувствителен в подложечной области. Печень на 3 см высту-пает из-под края реберной дуги, безболезненная. Стул – ежедневный, оформлен, без патологиче-ских примесей.

Анализ крови: гемоглобин – 60 г/л, ЦП -0, 9, эритроциты -3,2х1012/л, лейкоциты -8,1х109/л, СОЭ 27 мм /час.

Анализ мочи без особенностей. Сформулируете диагноз. Составьте план обследования. План лечения.

Дифференциальный диагноз. Прогноз.

Задача №97. Больной С., 66 лет, поступил в стационар по направлению скорой помощи с некупи-рующимся пароксизмом аритмии, развившимся впервые в жизни. До госпитализации считал себя практически здоровым.

Объективно: кожные покровы обычной окраски, сухие. Лимфоузлы не увеличены. Пульс 140 ударов в минуту, аритмичный. АД 140/90мм рт.ст. Границы сердца: левая на 1см кнаружи от левой сред-неключичной линии, правая – на 0,5 см от правого края грудины. Аускультация сердца – I тон ослаблен, систолический шум на верхушке, акцент II тона на легочной артерии. Дыхание жесткое, незвучные хрипы справа в нижних отделах. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболез-ненный. Печень у края реберной дуги, отеков нет.

Клинический анализ крови: эр. 4,4х1012/л, Гемоглобин 139 г/л, ЦП -0,87, лейкоциты 5,5х109/л, п.-4%, с.-75%, э.-1%, б.-0%, лимф. -16%, мон. -4%, СОЭ-14 мм час. Биохим. ан. крови: АлАТ-37мкмоль/л, АсАТ-40 мкмоль/л, мочевина-5,9 ммоль/л, креатинин 90 мкмоль/л, билирубин-18 мкмол/л (п.-4, н-14), К-4,85 ммоль/л, Na-145,5 ммоль/л, КФК – 140 Е/л, ЛДГ -38 ммоль/л, холесте-рин -5,1 ммоль/л, бета-липопротеиды – 3,9 г/л, СРБ – отр.

Коагулограмма -ПТИ -87%, время рек. крови -120", фибриноген -2 г/л. Анализ мочи – без патологии

ЭКГ – фибрилляция предсердий с ЧСС 140 в мин., частичная блокада правой ножки пучка Гиса, ги-пертрофия левого желудочка.

Сформулируете диагноз. Составьте план обследования. План лечения.

Дифференциальный диагноз. Прогноз.

Задача №98. Больной 29 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на сильные боли в эпигастральной области, возникающие через 2-3 часа после еды, ночью, боли иррадиируют в по-ясничную область и проходят после приема альмагеля. Кроме того, отмечает изжогу, отрыжку кислым, тошноту, рвоту, после которой боль проходит.

Болен 9 лет, во время службы в армии лечился в госпитале по поводу хронического гастродуоденита. Отмечает ежегодные обострения заболевания в течение последних 3 лет, обычно принимает само-стоятельно альмагель. Госпитализирован в связи с ухудшение самочувствия. Наследственность не отягощена. Курит пачку сигарет в день, работа связана с командировками.

Объективно: состояние удовлетворительное. Язык влажный, обложен бело-желтым налетом. Живот мягкий, вздут, болезненный у мечевидного отростка. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Со стороны других внутренних органов без патологических изменений.

Сформулируете диагноз. Составьте план обследования. План лечения.

Дифференциальный диагноз. Прогноз.

Задача №99. Женщина 52 лет, с артериальной гипертензией, обратилась к врачу по месту житель-ства с жалобами на ноющие длительные боли в поясничной области, жажду, учащенное мочеис-пускание, появившиеся после переохлаждения.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Артериальное давление 145/85 мм рт. ст., пульс 72 уд/мин. Границы сердца расширены влево, тоны сердца приглушены, ритмичные. Дыха-ние везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Поколачивание по поясничной об-ласти болезненное. Пальпируются увеличенные в размерах, плотные, бугристые почки. В клини-

ческом анализе крови: лейкоциты 11,2×109/л, гемоглобин 140 г/л. В общем анализе мочи: относи-тельная плотность мочи 1008, лейкоциты 8-12 в поле зрения, эритроциты 1-2 в поле зрения, плос-кий эпителий 1-2 в поле зрения. В биохимическом анализе крови: креатинин 190 мкмоль/л, моче-вина 8,5 моль/л.

Сформулируете диагноз. Составьте план обследования. План лечения.

Дифференциальный диагноз. Прогноз.

Задача №100. Женщина 52 лет, с артериальной гипертензией, обратилась к врачу по месту жительства с жалобами на ноющие длительные боли в поясничной области, жажду, учащенное мочеиспускание, появившиеся после переохлаждения. Объективно: состояние относительно удо-влетворительное. Артериальное давление 145/85 мм рт. ст., пульс 72 уд/мин. Границы сердца рас-ширены влево, тоны сердца приглушены, ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Поколачивание по поясничной области болезненное. Пальпируются уве-личенные в размерах, плотные, бугристые почки. В клиническом анализе крови: лейкоциты 11,2×109/л, гемоглобин 140 г/л. В общем анализе мочи: относительная плотность мочи 1008, лей-коциты 8-12 в поле зрения, эритроциты 1-2 в поле зрения, плоский эпителий 1-2 в поле зрения. В биохимическом анализе крови: креатинин 190 мкмоль/л, мочевина 8,5 моль/л.

Сформулируете диагноз. Составьте план обследования. План лечения.

Дифференциальный диагноз. Прогноз.

////////////////////////////