Кафедра хирургических болезней №1

ЗАДАЧИ ПО ХИРУРГИЧЕСКИМ СИТУАЦИЯМ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 5-ГО КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА (Гродно 2005 год)

Сборник задач по хирургическим ситуациям подготовлен для студентов 5-го курса лечебного факультета. Ситуационные задачи предназначены для закрепления полученных студентами теоретических знаний, практических навыков и умений, формированию у них клинического мышления врача.

2

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие…………………………………………………………….……..….4 ЧАСТЬ I. Ситуационные задачи………………………….…………...…. 5

Тема 1. Неопухолевые заболевания и повреждения пищевода…………….…..5 Тема 2. Диафрагмальные грыжи. Опухоли и кисты средостения.

Медиастиниты…………………………………………….….………….7 Тема 3. Постгастрорезекционные и постваготомические синдромы…..…. 10

Тема 4. Хронический панкреатит и его осложнения…………………….……..11 Тема 5. Постхолецистэктомический синдром………………………….…. 15

Тема 6. Портальная гипертензия……………………………………….…. 18

Тема 7. Механическая желтуха. Очаговые поражения печени……….……….20 Тема 8. Заболевания и травмы селезенки. Заболевания системы крови,

требующие спленэктомии……………………………………….………...25 Тема 9. Болезни аорты и ее ветвей…………………………………….…..…….28 Тема 10. Посттромбофлебитический синдром. Лимфедема

конечностей……………………………………………………..…….……...31 ЧАСТЬ II. Ответы на ситуационные задачи………………….…...36 Тема 1……………………………………………………….……………...……...36 Тема 2……………………………………………………….……………...……...37 Тема 3……………………………………………………….……………...……...39 Тема 4……………………………………………………….……………...……...40 Тема 5……………………………………………………….……………...……...41 Тема 6……………………………………………………….……………...……...43 Тема 7……………………………………………………….……………...……...44 Тема 8……………………………………………………….……………...……...48 Тема 9……………………………………………………….……………...……...50 Тема 10……………………………………………………….……………...……..51

ПРЕДИСЛОВИЕ

Ситуационные задачи составлены с учетом программы преподавания хирургических болезней на 5-ом курсе лечебного факультета. Она предусматривает усвоение студентами наиболее сложных тем по хирургии, к которым относятся механическая желтуха, портальная гипертензия, хронический панкреатит и его осложнения, хирургия аорты и ее магистральных ветвей, посттромбофлебитический синдром нижних конечностей, опухоли и кисты средостения, неопухолевые заболевания пищевода и другие патологические процессы.

Важным моментом преподавания хирургических болезней на 5-ом курсе является приобретение студентами практических навыков при изучении клинической картины заболеваний с различными вариантами их течения, с учетом возрастных и половых особенностей. Не менее важным является и приобретение умений по диагностике разнообразных осложнений заболеваний, ознакомление с опасностями и трудностями в хирургии. Наконец, студенты старших курсов должны владеть современными сведениями о возможностях хирургических методов лечения. Все выше изложенное в полной мере учитывалось при составлении представленных задач по хирургическим ситуациям, которые являются важным элементом интегральной оценки глубины усвоения предусмотренных программой тем.

Решение студентами ситуационных задач, вырабатывает у них навыки по аналитическому мышлению, в самых сложных обстоятельствах помогает принимать правильное решение при оказании больным как плановой, так и экстренной хирургической помощи.

в

ЧАСТЬ I. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Тема 1. НЕОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА

Задача 1. Больная, 20 лет, по ошибке приняла раствор каустической соды около 3 месяцев тому назад. В настоящее время развилась быстро прогрессирующая дисфагия. При рентгеноконтрастной эзофагографии с водной взвесью бария сульфата определяется рубцовая стриктура средней трети пищевода. В месте сужения диаметр пищевода не превышает 2-3 мм.

Какой метод лечения показан больной?

Задача 2. На прием к хирургу обратилась пациентка 34 лет с жалобами на периодически возникающую дисфагию. Начало заболевания больная связывает с психоэмоциональным потрясением. 2 года тому назад на основании комплексного инструментального обследования ей был выставлен диагноз ахалазии кардии. В последующем больная 3 раза проходила комплексное лечение, включая кардиодилатацию. Эффект от проводимой терапии оказывался не продолжительным.

Какой из методов лечения кардиоспазма следует применить в данном случае, учитывая стойкое и длительное течение заболевания?

Задача 3. У больного, 58 лет, на фоне постоянных, интенсивных болей за грудиной возникают мучительная изжога, срыгивание съеденной пищей. Боли нередко иррадиируют в межлопаточное пространство и в левое плечо. На ЭКГ отмечаются незначительные изменения в миокарде.

Какое исследование необходимо применить для установления диагноза заболевания?

Задача 4. Больной предъявляет жалобы на повышенную саливацию, чувство “царапанья” в горле, неловкость при глотании, кашель. Периодически после начала еды появляется дисфагия и припухлость на шее. Иногда, чтобы проглотить пищу, пациенту приходится принимать вынужденное положение. При этом слышны булькающие звуки на шее, а припухлость исчезает.

Ваш диагноз?

Задача 5. Больная, 47 лет, эмоционально лабильная, удовлетворительного питания, жалуется на дисфагию, изжогу и загрудинные боли при эмоциональном стрессе. Загрудинная боль продолжается от несколько минут до часа, иррадиирует в челюсть и спину. Боли возникают ночью, при ходьбе навстречу холодному ветру. Прием нитроглицерина уменьшает боль. Интенсивность боли снижается после отрыжки или приема соды. На ЭКГ патологические изменения отсутствуют. При эзофагографии с водной взвесью бария сульфата контрастное вещество беспрепятственно поступает в желудок.

Ваш диагноз?

Задача 6. Больной, 55 лет, страдающий циррозом печени, госпитализирован в хирургическое отделение с кровотечением средней степени тяжести из варикозно-расширенных вен пищевода. При поступлении в общем клиническом анализе крови Нb-85 г/л, АД-110/60 мм рт. ст.

Какая Ваша тактика?

Задача 7. Больного, 45 лет, в течение последних 3 лет беспокоят, жалобы на затруднение прохождения пищи по пищеводу, регургитация 1-2 раза в сутки, периодические боли за грудиной. Пациент пониженного питания. Общий и биохимический анализ крови больного в пределах нормы.

Ваш диагноз?

Задача 8. В течение нескольких лет больной лечился по поводу ИБС. Медикаментозное лечение не давало эффекта. На ЭКГ убедительных данных за ИБС не зарегистрировано. Болевой приступ возникал чаще всего после еды. Как правило, боль локализовалась в области шеи или за грудиной. После рвоты и многократных срыгивании наступало облегчение.

Ваш диагноз?

Задача 9. У больной, 30 лет, жалующейся на дисфагию, тупые боли после еды за грудиной, периодическую регургитацию выявлены рентгенологические признаки ахалазии кардии 2 степени.

Ваш выбор лечения?

Задача 10. У больной, 30 лет, среди полного здоровья внезапно появилась дисфагия, боли за грудиной после проглатывания пищи, срыгивание не переваренных кусков пищи. Пища проходила лучше после запивания ее теплой водой, молоком или чаем. При резком запрокидывании головы и наклоне туловища назад больная иногда чувствовала как пища «проваливалась» в желудок.

Ваш предположительный диагноз? Какие дополнительные методы исследования следует применить? Как лечить больную?

Задача 11. У больной, 52 лет, полгода назад появились жалобы на боли за грудиной во время приема пищи и почти постоянное чувство сильного жжения в пищеводе. Изредка наблюдались явления дисфагии. При рентгенологическом исследовании пищевода с водной взвесью бария сульфата было установлено наличие дивертикула левой стенки пищевода на уровне бифуркации трахеи размером 3х4 см, располагавшегося тотчас ниже дуги аорты.

Какую тактику лечения больной следует избрать?

Задача 12. Больного оперируют по поводу большого дивертикула левой боковой стенки пищевода на уровне бифуркации трахеи, располагавшегося тотчас ниже дуги аорты. Левосторонним боковым доступом в IV межреберье широко раскрыта грудная клетка. Пищевод выделен на значительном протяжении, взят на держалки, но, несмотря на тщательные поиски, обнаружить дивертикул не удается.

Какую ошибку допустил хирург? Что следует предпринять для того, чтобы найти дивертикул?

Тема 2. ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ. ОПУХОЛИ И КИСТЫ СРЕДОСТЕНИЯ. МЕДИАСТИНИТЫ.

Задача 13. Больной, 48 лет, предъявляет жалобы на ощущение урчания, переливания в левой половине грудной клетки. Выше описанные жалобы появились у пациента после травмы: год тому назад больной упал с дерева. В первые минуты после падения пациент ощутил интенсивную боль в левой

половине грудной клетки с однократной рвотой. В течение последующих 24 часов боль в левой половине грудной клетки купировалась самостоятельно. Однако постепенно больной стал ощущать нехватку воздуха при физической нагрузке, появилось урчание в левой половине грудной клетки.

Ваш диагноз? План обследования и лечения больного?

Задача 14. У призывника, 18 лет, на обзорной рентгенограмме грудной клетки отмечено высокое расположение левого купола диафрагмы, достигающей II-III ребер. Подвижность диафрагмы резко ограничена. Левый косто-диафрагмальный угол заострен. Жизненная емкость легких снижена на 10 %. Функция органов желудочно-кишечного тракта не нарушена. Больной отрицает наличие травмы в анамнезе.

Ваш предположительный диагноз? Какова тактика ведения больного?

Задача 15. В дежурную больницу доставлен после автоаварии пациент 28 лет с клиникой острого живота. Во время экстренной лапаротомии установлено ущемление петли тонкого кишечника в щелевидном дефекте в области левого пояснично-реберного отдела диафрагмы. Такой же дефект имеется в области правого пояснично-реберного отдела диафрагмы.

Ваш диагноз? Какую операцию необходимо выполнить больному?

Задача 16. Мужчина, 50 лет, страдает диспепсией и жгучими болями за грудиной. При обследовании выявлена скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Какова тактика ведения больного?

Задача 17. У больного, 50 лет, после автотравмы, диагностирован перелом 3-ех ребер слева. В левой плевральной полости при полипозиционном рентгенологическом исследовании грудной клетки определяется уровень жидкости, занимающий 2/3 плевральной полости.

О каком осложнении следует думать? Какое исследование необходимо выполнить?

Задача 18. Больную, 36 лет, периодически беспокоят ноющие боли в области сердца. На ЭКГ – норма. При обзорной рентгенографии грудной клетки

в правом кардио-диафрагмальном углу выявлено опухолевидное образование слева и снизу сливающееся с тенью сердца и диафрагмы, справа - четко отграниченное от легочной ткани.

О каком заболевании следует думать? Какое применить лечение?

Задача 19. У больной, 32 лет, при рентгенологическом исследовании грудной клетки в переднем верхнем средостении выявлено опухолевидное образование размером 8 х 7 см.

О каких заболеваниях следует подумать? Какие дополнительные специальные методы исследования необходимо выполнить?

Задача 20. У больного, 63 лет, внезапно появились резкие боли за грудиной, тошнота, рвота необильная, типа «кофейной гущи». За неделю до этого больному выполнялась рентгенография желудка с водной взвесью бария сульфата и была диагностирована грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Какое осложнение наступило у больного? Как лечить пациента?

Задача 21. У больной, 33 лет, отмечается повышение температуры тела до субфебрильных цифр, зуд кожи. Периферические лимфоузлы не увеличены. При поли позиционном рентгенологическом исследовании грудной клетки и ее КТ выявлены пакеты увеличенных лимфоузлов в средостении.

О каком заболевании следует думать? Какие методы исследования необходимо выполнить?

Задача 22. У больного, 59 лет, во время бужирования пищевода в вслепую бужом №32 по поводу его после ожоговой стриктуры появились резкие боли за грудиной, повысилась температура тела, появилась крепитация на шее.

Какое осложнение бужирования возникло у больного? Какое исследование необходимо выполнить? Как лечить больного?

Задача 23. Пациент, 36 лет, во время употребления в пищу жареной рыбы внезапно ощутил резкие боли за грудиной. В течение последующих 2 часов состояние больного прогрессивно ухудшалось: повысилась до 39°C темпера- тура тела. При объективном осмотре пациента боль за грудиной усиливается при запрокидывании головы, а так же при поколачивании по грудине.

Ваш предположительный диагноз? Каков план обследования и лечения пациента?

Тема 3. ПОСТГАСТРОРЕЗЕКЦИОННЫЕ И ПОСТВАГОТОМИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Задача 24. У 30-летнего больного через год после резекции желудка по поводу язвы обнаружена пептическая язва анастомоза.

Какова тактика хирурга?

Задача 25. В хирургическое отделение клиники поступил пациент 45 лет с жалобами на изжогу, боль в верхнем этаже брюшной полости, возникающую через 2 час после приема пищи. Из анамнеза заболевания установлено, что 3 года тому назад больной перенес изолированную СПВ по поводу хронической язвы 12-перстной кишки. Выше описанные жалобы возникли через 1,5 лет после операции.

Каковы Ваш диагноз и тактика ведения пациента?

Задача 26.У больного после резекции желудка по Бильрот-2 развился тяжелый демпинг-синдром. Несмотря на многократное лечение в стационарах и на курортах, улучшения состояния не происходит.

Что нужно делать?

Задача 27. У больного на 7 сутки после резекции желудка по поводу язвы внезапно появились резкие боли в животе, холодный пот, напряжение мышц передней брюшной стенки.

Диагноз и действия хирурга?

Задача 28. Во время операции по поводу язвы тела желудка диагностирована хроническая дуоденальная непроходимость.

Выберите метод операции?

Задача 29. У больного, 23 лет, на протяжении последних 2 лет 5 раз наблюдалось обострение язвенной болезни 12-перстной кишки, требовавшие госпитализации. На фоне комплексного консервативного лечения язва хорошо рубцевалась.

Каков дальнейший план лечения пациента?

Задача 30. У больного через год после резекции желудка на протяжении 3 месяцев возникает распирающая боль в правом подреберье после еды. Одновременно наблюдается рвота желчью до 2 раз в неделю объемом до 150 мл.

Какова тактика хирурга?

Задача 31. Через 3 года после резекции желудка по Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера по поводу язвенной болезни желудка у больного стали возникать ежедневные рвоты желчью объемом до 1 л. Больной похудел на 16 кг.

Ваш предположительный диагноз? Какова тактика хирурга?

Задача 32. У больного, 68 лет, с повторным, обширным инфарктом миокарда обнаружена пептическая язва анастомоза с выраженным болевым синдромом без стеноза и кровотечения.

Какова тактика хирурга?

Задача 33. При операции по поводу пептической язвы после резекции желудка, в области культи 12-перстной кишки обнаружен участок антрального отдела.

Что нужно делать?

Задача 34. У больного тяжелый демпинг-синдром, прогрессирующее похудание. Многократное лечение в стационарах и на курортах оказывается не эффективным. Психоневрологические расстройства выражены незначительно. Рвоты желчью нет.

Что следует делать?

Тема 4. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ

Задача 35. Больной, 65 лет, оперирован в плановом порядке по поводу длительно существующей механической желтухи. При ревизии обнаружен хронический панкреатит и рак пузырного протока с переходом на печеночный проток и общий желчный проток. Желчный пузырь небольших размеров,

деформирован, в просвете его находятся камни. Печеночный проток непроходим до места слияния правого и левого протоков.

Каким образом можно помочь больному?

Задача 36. Больной, 50 лет, страдающий в течение 3 лет упорными, интенсивными болями в эпигастральной области, взят на операцию с подозрением на опухоль поджелудочной железы. Во время операции опухоль не найдена, диагностирован хронический панкреатит. Обнаружен резкий фиброз части тела и хвоста поджелудочной железы с участками обызвествления в них. Патологии желчных путей не обнаружено.

Какую операцию следует выполнить?

Задача 37. Больной, 44 лет, на протяжении последних 4 лет страдал болями в эпигастральной области. В течение последних 3 месяцев возникла желтуха. Пациент оперирован с подозрением на наличие опухоли головки поджелудочной железы. На операции опухоль не обнаружена. Выставлен диагноз псевдотуморозного панкреатита.

Какие приемы необходимо применить для интраоперационной диагностики в таких случаях? В чем будет заключаться операция?

Задача 38. Больной, 48 лет, поступил в отделение с жалобами на тупые, почти постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в правое плечо и лопатку, в левое подреберье. Боли усиливаются при приеме жирной пищи. Отмечает слабость. За 2 месяца потерял 4 кг массы. У больного часто повторяются поносы, обильный зловонный стул. Болен в течение 3 лет. Злоупотреблял алкоголем. 4 месяца назад у больного появилась желтуха, которая постоянно нарастает. Живот мягкий. Печень увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. В общем клиническом анализе крови лейкоцитов 9,2 х 109 /л, СОЭ 36 мм/ч, гемоглобин 100 г/л.

Ваш диагноз? Что Вы предпримете для дифференциальной диагностики?

Какова тактика лечения больного?

Задача 39. Больного, 24 лет, в течение последнего года беспокоят ноющие боли в эпигастральной области и наличие нечетко пальпируемого, сферической

формы образования в глубине эпигастральной области размером 15 х 20 см. Образование слегка пульсирует, шум над ним не выслушивается. В анамнезе у больного тяжелая тупая травма живота.

Общее состояние больного удовлетворительное. Диспепсических расстройств, а так же расстройств стула и мочеиспускания нет. Диастаза мочи 256 единиц. В общем клиническом анализе и многочисленных биохимических исследований крови патологии не обнаружено. При рентгеноконтрастном исследовании желудка с водной взвесью бария сульфата определяется смещение желудка кпереди за счет образования, располагающегося позади него. При ЯМРТ и УЗИ найдено кистозное образование в головке поджелудочной железы.

Ваш диагноз? Тактика ведения больного?

Задача 40. Больной, 56 лет, поступил в клинику с жалобами на нестерпимый зуд кожи, ноющие боли в правом подреберье и эпигастральной области, слабость, упадок сил, отсутствие аппетита, наличие желтухи. Желтуха появилась 1 месяц назад и интенсивно нарастает. Ранее приступов сильных болей пациент никогда не отмечал. При осмотре: склеры и кожа больного оливкового цвета, тургор кожи резко понижен; на ней множество расчесов. Живот мягкий. Печень увеличена. В правом подреберье пальпируется слегка болезненное образование тугоэластической консистенции, овоидной формы. Стул ахоличен. Уробелин в моче отсутствует. При УЗИ исследовании - поджелудочная железа увеличена в размерах, ее эхогенность повышена.

Какой диагноз Вы поставите? Чем можно помочь больному?

Задача 41. Больная, 54 лет, жалуется на периодически появляющиеся у нее в течение 3 лет боли в эпигастральной области, особенно после приема жирной или острой пищи. Боли постоянные, ноющие, иррадиируют в позвоночник. Иногда они приобретают характер острых, опоясывающих. Часто больную беспокоит чувство дискомфорта в желудке, тошнота. Отмечает отсутствие аппетита, метеоризм, частые поносы. За последние 2 года значительно потеряла в массе. Боли становятся все интенсивнее, а приступы острых болей - чаще и

продолжительнее. Желтухи не было.

Общий клинический анализ крови без особенностей. Диастаза мочи 256 ед. УЗИ не выявило изменений со стороны желчного пузыря. Однако общий желчный проток расширен. Камней в нем не найдено.

Ваш диагноз? Какие методы необходимо использовать для комплексного инструментального обследования больной? Как вести больную в дальнейшем?

Задача 42. Больная, 35 лет, жалуется, что после физического или психического напряжения, а также во время менструации у нее периодически появляются беспричинный страх, слабость, сонливость, приступы обильного потоотделения, дрожь. Иногда отмечает судороги в конечностях и диплопию. Такое состояние проходит через 10-15 мин. На протяжении 2 лет больную беспокоят боли и чувство распирания в подложечной области, периодически – диарея. Последние полгода состояние ухудшилось, описанные приступы участились. Стали возникать припадки, напоминающие эпилептические, иногда нарушение речи. Одновременно нарастает одышка. Во время приступов отмечается гипогликемия.

Какое заболевание можно заподозрить у больной? Что следует предпринять для уточнения диагноза? Какова тактика лечения больной? Экспертиза трудоспособности у данной пациентки.

Задача 43. Больной, 48 лет, госпитализирован в хирургическое отделение с жалобами на наличие приступов болей в эпигастрии, левом подреберье, возникающих после нарушения диеты (прием жирной и обильной пищи). Боль длится 1-2 дня и сопровождается тошнотой, рвотой, снижением аппетита. Больной пониженного питания. Стул 1-3 раза в сутки, пенистый, нередко сразу после еды.

Ваш диагноз? Какие методы следует использовать для подтверждения диагноза.

Задача 44. У больного, 48 лет, длительно страдающего хроническим рецидивирующим панкреатитом на основании комплексного лабораторно- инструментального обследования установлено наличие атрофически-

склеротических изменений в дистальном отделе поджелудочной железы. Они сочетаются с диффузным расширением вирзунгова протока в области тела и головки железы. Однако множественных стриктур на протяжении вирзунгова протока нет.

Какую операцию следует предложить больному?

Задача 45. У больной, 49 лет, страдающей хроническим рецидивирующим панкреатитом, в ходе комплексного лабораторно-инструментального обследования обнаружены значительные атрофически-склеротические изменения в области поджелудочной железы. Проток железы в области ее тела и головки проходим.

Какую операцию следует предложить больной?

Тема 5. ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Задача 46. Больная, 30 лет, эмоционально лабильная, 2 года тому назад перенесла холецистэктомию. После операции через 6 месяцев появились боли в правом подреберье, тяжесть в эпигастрии после еды, периодическая рвота с примесью желчи, особенно после стрессов. При рентгеноконтрастном исследовании желудка и 12-перстной кишки обнаружены маятникообразные движения бария в нижне-горизонтальной ветви 12-перстной кишки.

Каков диагноз и тактика лечения больной?

Задача 47. У пациентки, 82 лет, после погрешности в диете возникло ощущение тяжести в эпигастрии, тошнота, боль в правом подреберье, отрыжка. Через 2 дня появилась иктеричность кожи и темная моча. Больная поступила в стационар с явлениями механической желтухи. При обследовании выявлен дивертикул 12-перстной кишки.

Какова вероятная локализация дивертикула 12-перстной кишки, приведшая к механической желтухе и тактика хирурга при лечении данной патологии?

Задача 48. Больная перенесла холецистэктомию 2 месяца тому назад. В послеоперационном периоде по дренажу из брюшной полости подтекала желчь.

Дренаж был удален на 8 сутки. После чего истечение желчи прекратилось, однако ежедневно отмечалось повышение температуры тела до 37,5-37,8°С, иногда с ознобами. В течение последней недели появилась темная моча, иктеричность кожи. Общее состояние больной ухудшилось. Поступила с диагнозом механической желтухи. При ЭРХПГ имеется блок гепатикохоледоха на уровне его бифуркации, холедох шириной 1 см. Выше препятствия контраст не поступает.

Какой метод диагностики и лечения необходимо применить в данном случае?

Задача 49. 2 года назад больной перенес холецистэктомию по поводу калькулезного холецистита. Через 6 месяцев после операции у пациента стали появляться боли в правом подреберье темная моча. При поступлении в хирургическую клинику билирубин в крови у больного составляет 120 мкмоль/л.

Какой метод диагностики необходимо применить для определения уровня препятствия? Чем предположительно обусловлен ПХЭС у больного?

Задача 50. Больной 4 года назад перенес холецистэктомию. Через 1 год после операции возобновились боли в правом подреберье, иногда опоясывающего характера. При поступлении в стационар билирубин в крови у пациента составляет 21 мкмоль/л, а щелочная фосфатаза - 346 Ед/л. Больной не переносит йодистые препараты.

Чем обусловлены боли у пациента и какие методы диагностики патологии желчных путей нужно применить?

Задача 51. У пациентки отмечаются резкие боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, рвота без примеси желчи, легкая иктеричность кожи и склер. При пальпации определяются мышечная защита в эпигастрии и умеренная болезненность. Живот вздут. Амилаза составляет 90 Ед/л. Год назад больная перенесла холецистэктомию.

Какова наиболее вероятная причина данного состояния и какие методы диагностики необходимо применить для подтверждения диагноза?

Задача 52. Больной, 67 лет, 5 лет назад перенес холецистэктомию. Был выписан с диагнозом желчнокаменной болезни, хронического калькулезного холецистита, хронического панкреатита. После операции его беспокоили умеренные боли в эпигастрии и периодическое расстройство стула. Злоупотребляет алкоголем. При поступлении отмечается механическая желтуха. При УЗИ гепатопанкреатобилиарной системы найдены признаки хронического панкреатита (увеличение поджелудочной железы в области головки). При ЭРХПГ - дистальная часть холедоха сужена на протяжении 2,5 см. Сброс контрастного вещества в 12-перстную кишку резко затруднен. Холедох расширен до 2 см.

Какой вид и объем лечения необходимо применить у больного?

Задача 53. У больной с ПХЭС, холедохолитиазом имеется механическая желтуха. Консервативное лечение, а так же ЭПСТ оказались не эффективными. Желтуха нарастает.

Какова лечебная тактика?

Задача 54. Больная с ПХЭС, поступила с жалобами на боли в эпигастрии. 3 года назад оперирована но поводу желчнокаменной болезни. На операции выявлен хронический панкреатит. Поступила для до обследования в связи с рецидивом болей.

Какую причину ПХЭС можно заподозрить у пациентки и какие дополнительные методы обследования необходимо применить?

Задача 55. Больной с ПХЭС, поступил в хирургическую клинику с механической желтухой и явлениями интоксикации. С диагностической целью ему произведена чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ). Через 3 часа у пациента внезапно появились боли в правой половине живота. Частота сердечных сокращений увеличилась до 100 уд. в мин., АД снизилось до 100/60 мм рт. ст.

Какое осложнение ЧЧХГ наступило у больной и что необходимо предпринять?

Задача 56. Больной с ПХЭС, 2 года назад перенес холецистэктомию.

Приступообразные боли в правом подреберье с явлениями желтухи возобновились через 5-6 месяцев после операции. При поступлении общее состояние пациента средней степени тяжести. Отмечаются иктеричность кожи и склер.

Какова причина заболевания и наиболее достоверный метод диагностики заболевания?

Задача 57. Мужчина, 33 лет, астеник, 2 года тому назад перенес холецистэктомию. Спустя 6 месяцев после операции появились изжога, боли в эпигастрии. Боль возникает через 1,5 час после еды, иррадиирует в спину. Изжога и боли исчезают после приема соды.

Какова наиболее вероятная причина ПХЭС и какие методы обследования необходимо применить для подтверждения диагноза?

Тема 6. ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Задача 58. Больной, 44 лет, госпитализирован в стационар в порядке оказания экстренной помощи. Заболел внезапно: появилась обильная, повторная кровавая рвота. Из анамнеза удалось выяснить, что пациент много лет злоупотреблял алкоголем. При обследовании больного обнаружена большая плотная селезенка. Печень не пальпировалась.

Что, по Вашему мнению, может служить источником кровотечения? Между какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

Задача 59. Больной, 42 лет, поступил в стационар по экстренному дежурству. Кровавая рвота возникла внезапно. Пациент отмечает, что в течение 2 лет такое кровотечение начинается в 3-й раз. В его анамнезе болезнь Боткина. При осмотре отмечается выраженная венозная сеть на передней брюшной стенке в виде «головы медузы». Пальпируется большая селезенка и плотный край печени у реберной дуги. Вами поставлен диагноз кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода.

В чем будет заключаться неотложная помощь больному? Как следует обследовать пациента в дальнейшем после остановки кровотечения?

Задача 60. В хирургический стационар поступил больной с жалобами на значительное увеличение живота в объеме, одышку. При осмотре живот увеличен. Определяется свободная жидкость в брюшной полости при перкуссии. На передней брюшной стенке имеется выраженное расширение венозной сети.

Диагноз? План дообследования? Тактика?

Задача 61. Больной предъявляет жалобы на боли умеренного характера в правом подреберье. При осмотре отмечается наличие «сосудистых звездочек» на коже, а перкуторно - асцит. Печень увеличена на 4 см.

Диагноз? Тактика? Лечение?

Задача 62. В хирургический стационар поступил больной, 48 лет, с жалобами на наличие болей в правом подреберье умеренного характера, отеки нижних конечностей и увеличение брюшной стенки. При фиброгастроскопическом исследовании диагностировано варикозное расширение вен нижней трети пищевода с кровотечением из них.

Диагноз? Тактика? Лечение?

Задача 63. Больной, 25 лет, предъявляет жалобы на боли в правом подреберье, отеки нижних конечностей, наличие варикозно - расширенных вен на передней брюшной стенке. При пальпации печень и селезенка увеличены.

Ваш диагноз и тактика? Лечение?

Задача 64. У больного, 48 лет, страдающего циррозом печени в течение последних 5-и лет при ЯМРТ воротная вена и внутрипеченочная сосудистая сеть не изменены. Сброса контрастного вещества в нижнюю полую вену нет.

Каковы Ваши диагноз и тактика?

Задача 65. У больного, 44 лет, длительно страдающего геморроем, часто осложняющегося профузным кровотечением, отмечено увеличение печени и наличие асцита.

Каковы Ваш диагноз и тактика?

Задача 66. При эзофагоскопии у больного, госпитализированного в хирургическое отделение с диагнозом «желудочно-кишечное кровотечение?»

обнаружено кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода.

Каковы Ваш диагноз и тактика?

Задача 67. После наложения прямого портокавального анастомоза у больного с портальной гипертензией в раннем послеоперационном периоде появилась выраженная интоксикация. В биохимическом анализе крови отмечено повышение уровня трансаминазы, остаточного азота.

Каковы Ваши диагноз и тактика?

Задача 68. После наложения спленоренального анастомоза у больного с портальной гипертензией через 6 месяцев после операции возобновилось кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода.

Каковы Ваши диагноз и тактика?

Тема 7. МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА. ОЧАГОВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ

Задача 69. Больная, 60 лет, тучная женщина, страдает желчнокаменной болезнью, хроническим калькулезным холециститом, тяжелым диабетом и кардиосклерозом с недостаточностью кровообращения II степени. Приступы холецистита у больной бывают 3—4 раза в год, протекают тяжело. Однако, учитывая ряд серьезных противопоказаний, хирурги отказывали больной в оперативном вмешательстве. Неделю назад у больной начался очередной сильный болевой приступ, но в отличие от предыдущих, он сопровождался желтухой. Иктеричность появилась через сутки после начала приступа, а к моменту поступления в больницу желтуха была сильно выражена, билирубин крови составлял 160 ммоль/л. Механический характер желтухи сомнения не вызывал. Несмотря на энергичное, лечение желтуха нарастает.

Что произошло с больной? Какой должна быть тактика ее лечения?

Задача 70. Больную, 38 лет, третий раз за два последних года доставляют в хирургическую клинику с приступом острого калькулезного холецистита. При поступлении у нее отмечаются явления раздражения брюшины, которые постепенно нарастают. Выражена и становится интенсивнее желтушность

кожных покровов. Билирубин крови составляет 80 ммоль/л. В моче уробилина нет. Кал частично обесцвеченный. К концу 2 суток больную решено оперировать.

Какая операция в данном случае будет выполнена? К какой интра- операционной диагностике следует обязательно прибегнуть?

Задача 71. Больная, 56 лет, тучная женщина, оперирована на 3-й день от начала приступа острого холецистита, осложнившегося нарастающей механической желтухой. Во время операции установлено, что желчный пузырь флегмонозно изменен, деформирован спайками, содержит множество конкрементов. Произведена холецистэктомия. При ревизии внепеченочных желчных протоков найдено, что общий желчный проток растянут до 4 см в диаметре. При его зондировании определяется камень в области фатерова сосочка. Камень вколочен. Многократные попытки удаления камня через рану холедоха в супрадуоденальном отделе не увенчались успехом. Операция затянулась.

Ввиду тяжелого состояния больной и значительных технических трудностей, связанных с ее тучностью, от операции трансдуоденальной холедохотомии решено отказаться.

Как нужно закончить операцию?

Задача 72. Пациент, 48 лет, оперирован I,5 месяцев назад по поводу острого флегмонозного холецистита: производилась холецистэктомия. В желчном пузыре было обнаружено большое количество мелких холестериновых камней. При пальпации и зондировании общего желчного протока камней в нем не выявлено. Интраоперационная холангиография не производилась. Брюшная полость ушита с подведением тампона и дренажа к ложу желчного пузыря, которые удалены на 7—9 дни после операции. Состояние больного было удовлетворительным. На 15 сутки с момента выполнения хирургического вмешательства у пациента открылся наружный желчный свищ. Симптомов раздражения брюшины не было. В сутки по свищу отделялось до 800 мл желчи. Общее состояние больного вначале особенно не

страдало, но со временем у него появилась слабость, стали беспокоить поносы, отмечался ахоличный стул. Билирубин крови достиг 80 мкмоль/л. Реакция на стеркобилин в кале отрицательная.

Что могло послужить причиной образования свища? Какова Ваша тактика лечения больного?

Задача 73. Больной, 64 лет, с механической желтухой оперирован с подозрением на наличие камня общего желчного протока. Во время операции выяснилось, что у больного имеется рак фатерова сосочка с переходом на стенку общего желчного протока. Пузырный проток проходим, желчный пузырь резко растянут и напряжен.

Какую операцию можно выполнить в данном случае?

Задача 74. Молодую женщину, 28 лет, пониженного питания оперируют по поводу хронического калькулезного холецистита с частыми болевыми приступами. Операция протекает легко. Желчный пузырь, наполненный камнями, удален от шейки. Поскольку общий желчный проток не расширен, желтухи в анамнезе у больной не было и при пальпации протока камни в нем не определяются, рентгеноконтрастная холедохография во время операции не производилась. Операционная рана зашита наглухо.

На следующий день у больной отмечались сильные боли в правом подреберье, что, учитывая простоту и малую травматичность операции, вызывало некоторое удивление. Однако на 3 день у пациентки была обнаружена желтушность кожных покровов и слизистых оболочек. Состояние больной продолжало ухудшаться, желтуха интенсивно нарастала. Ее механический характер сомнений не вызывал, однако, вопрос о повторном вмешательстве не ставился до тех пор пока на 5 день у пациентки в брюшной полости не стала определяться жидкость.

Какое осложнение развилось у больной? Что следует предпринять?

Задача 75. Больной, 40 лет, оперированный 30 дней назад по поводу острого гангренозного аппендицита и тяжело перенесший послеоперационный период (длительная лихорадка, вскрытие межкишечного абсцесса и абсцесса

дугласова пространства), вновь поступил в стационар с жалобами на боли в правом подреберье, потрясающие ознобы, повышение температуры тела по вечерами до 38,5°С (утром до 37,2°С), появившуюся и постепенно нарастающую желтуху. Пульс 120 уд. в мин. Язык влажный. Верхнюю половину живота пациент щадит при дыхании. Живот мягкий, но в области правого подреберья определяется болезненность и ригидность мышц. Слабо положителен симптом Щеткина—Блюмберга. Печень выступает из-под края

реберной дуги на 4 см, резко болезненная при пальпации. Лейкоцитов в крови 18,0 х 109 /л. При рентгенологическом исследовании правый купол диафрагмы на своем обычном месте, но несколько ограничен в подвижности. Легочная ткань прозрачна. В правом плевральном синусе небольшой выпот.

Каков Ваш предположительный диагноз? Чем можно его подтвердить?

Какова тактика лечения пациента?

Задача 76. У больного, 24 лет, перенесшего в недавнем прошлом амебную дизентерию и прошедшего курс лечения с последующим выздоровлением, появились нарастающие, довольно интенсивные боли в правом подреберье, усиливающиеся при дыхании. Повысилась температура и стала носить интермиттирующий характер. Появились изнуряющие ознобы. Больной стал прогрессивно терять в массе. При обследовании определяется болезненная значительно увеличенная печень. Стул и мочеиспускание в норме. Лейкоцитов в крови 17,0 х 109 /л.

Ваш диагноз и тактика лечения?

Задача 77. Больной, 41 лет, охотник, жалуется на тяжесть в области правого подреберья. Других жалоб нет. В анамнезе год назад были беспричинная крапивница и зуд кожи. При осмотре край печени пальпируется на 3 см ниже реберной дуги, закругленный, безболезненный. Другой патологии обнаружить не удалось. Температура тела нормальная. При УЗИ в печени определяется кистозное образование, а при обзорной рентгенографии брюшной полости и поддиафрагмальных пространств отмечается выпячивание в области правого купола диафрагмы полусферической формы.

О каком заболевании следует в этом случае думать? Какие дополнительные методы исследования могут помочь в постановке диагноза? Как определить, откуда исходит выявленное при рентгенологическом исследовании образование? Как лечить больного?

Задача 78. У больной, 36 лет, диагностирован однокамерный эхинококк печени, расположенный в области заднего ската ее диафрагмальной поверхности.

В чем будет заключаться оперативное пособие при размерах эхинококкового пузыря 8х8 см? Каков должен быть доступ и характер операции?

Задача 79. Больной, 42 лет, поступил в стационар в порядке оказания экстренной помощи. У него внезапно возникла кровавая рвота. Больной отмечает, что в течение последних 2 лет такое кровотечение начинается в 3-й раз. В анамнезе у пациента болезнь Боткина. При осмотре отмечается выраженная венозная сеть на передней брюшной стенке в виде «головы медузы». Пальпируется большая селезенка и плотный край печени у реберной дуги. Вами поставлен диагноз кровотечения из варикозно - расширенных вен пищевода.

В чем будет заключаться неотложная помощь больному? Как следует обследовать пациента в дальнейшем, после остановки кровотечения?

Задача 80. У больной, 58 лет, диагностирована опухоль печени. Опухоль локализуется как будто бы только в ее левой доле. Общее состояние больной удовлетворительное и позволяет предложить ей радикальную операцию. Прежде чем решить вопрос об оперативном лечении, необходимо выяснить, не является ли эта опухоль метастатической.

Локализация рака в каких органах может привести к метастазированию в печень? Какие дополнительные исследования необходимо произвести больной для решения поставленного вопроса?

Тема 8. ЗАБОЛЕВАНИЯ И ТРАВМЫ СЕЛЕЗЕНКИ. ЗАБОЛЕВАНИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ, ТРЕБУЮЩИЕ СПЛЕНЭКТОМИИ

Задача 81. Больная, 56 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на чувство полноты в верхней половине живота. При объективном обследовании отмечается ассиметрия живота за счет выбухания левого верхнего квадранта, пальпируется увеличенная селезенка. Возникло подозрение на кисту селезенки.

Какие методы инструментального обследования следует применить?

Какой метод лечения необходимо использовать при подтверждении диагноза?

Задача 82. Больная, 69 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на периодические боли в левом подреберье с повышением температуры тела до субфебрильных цифр по вечерам. В анамнезе 2 месяца назад травма левой половины туловища. При объективном обследовании отмечается значительное увеличение селезенки. При УЗИ определяется жидкостное образование 15х10 см с неоднородностью структуры в проекции селезенки.

О каком диагнозе нужно подумать у больной? Какая тактика в лечении пациентки?

Задача 83. Больной, 29 лет, доставлен в больницу после автоаварии в бессознательном состоянии с наличием политравмы. Отмечается резкая бледность кожных покровов, пульс слабого наполнения, АД 90/40 мм.рт.ст. При лапароцентезе получена жидкость слабо розового цвета. При УЗИ найдена размытость контуров селезенки с наличием жидкости в брюшной полости.

Какое дополнительное исследование нужно провести больному с целью исключения острой хирургической патологии и какова дальнейшая тактика его лечения?

Задача 84. Больной, 56 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на боли в области левого подреберья и наличие там же опухолевидного образования появившегося после травмы 7 дней назад. При объективном обследовании пальпируется слегка болезненное, плотное

образование, уходящее в левое подреберье. В ходе УЗИ обследования отмечается наличие жидкостного образования с неоднородными включениями, селезенка не визуализируется.

Какой предположительный диагноз у больного и тактика в лечении?

Задача 85. Больной, 72 лет, длительное время страдающий хроническим лимфолейкозом поступил в хирургическое отделение с клиникой острой кишечной непроходимости. Из анамнеза: периодически отмечает явления кишечной непроходимости со вздутием живота и не отхождением газов. Эти явления проходили после очистительной клизмы. При объективном обследовании пальпируется резко увеличенная селезенка 20х15 см, опускающаяся вплоть до гребня левой подвздошной кости. Живот резко вздут асимметричен. Проводимая консервативная терапия не эффективна.

Что является причиной острой кишечной непроходимости? Какой объем оперативного вмешательства необходимо выполнить больному?

Задача 86. Больной, 60 лет, страдающий хроническим лейкозом в течение последних 5-и лет, после резкого наклона вперед через ограду (забор) с упором в живот, внезапно отметил появление слабости, недомогания, которые постепенно нарастают. Объективно: в левом подреберье пальпируется увеличенная селезенка, слегка болезненная.

Какой диагноз можно предположить у больного? Какие дополнительные методы исследования нужно провести? Какова тактика ведения пациента?

Задача 87. В хирургическое отделение поступил больной с подозрением на опухолевидное образование селезенки. При УЗИ и ЯМРТ выявлены множественные жидкостные образования селезенки с ее увеличением до 16х8 см. Из анамнеза выявлено, что больной проживал в Казахстане.

О каком заболевании нужно думать у больного? Какова тактика и объем лечения пациента?

Задача 88. Больной, 56 лет, доставлен с железнодорожного вокзала с явлениями перитонита. Из анамнеза выяснено, что у него 2 года назад была обнаружена киста селезенки с увеличением последней до 12х6 см. При УЗИ,

выполненном в момент поступления больного в стационар, селезенка не визуализируется, а в брюшной полости определяется свободная жидкость.

О каком заболевании нужно думать при определении диагноза у больного? Какой объем оперативного вмешательства должен быть выполнен? Как необходимо обработать брюшную полость?

Задача 89. Молодой человек, 22 лет, доставлен в хирургическое отделение со стройки, где упал с высоты на левый бок. Имеется перелом 9-11 ребер слева. Пациента беспокоят резкие боли в области переломов, нарастающая слабость, тахикардия. В общем клиническом анализе крови отмечается снижение гемоглобина до 70 г/л.

Каков предположительный диагноз у больного? Определите тактику и объем лечения.

Задача 90. В дежурную больницу после автомобильной аварии доставлен пациент 34 лет с множественными переломами нижних и верхних конечностей, а так же 6-8 ребер слева. Больному оказана помощь по поводу переломов конечностей и ребер, однако его состояние продолжает прогрессивно ухудшаться: нарастает слабость, головокружение. Отмечается уменьшение гемоглобина до 80 г/л, снижается АД, нарастает тахикардия.

О какой сочетанной патологии нужно подумать? Какие дополнительные методы обследования нужно применить для установления причины ухудшения состояния больного? Какой объем помощи при подтверждении диагноза необходимо оказать пострадавшему?

Задача 91. У больной, 41 года, с диагностированной кистой селезенки в течение последних 5 лет, через 7 дней после перенесенной ангины, появилась по вечерам субфебрильная температура, слабость, недомогание, быстрая утомляемость. В связи с ухудшением состояния пациентка была госпитализирована в терапевтическое отделение. Проводимая консервативная терапия оказалась безэффективной. Состояние больной прогрессивно ухудшалось, появилась гектическая температура. В общем клиническом анализе крови стал определяться сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Какое осложнение ангины развилось у больной? Какие дополнительные методы обследования необходимо назначить и какая лечебная тактика должна быть при данном заболевании?

Тема 9. БОЛЕЗНИ АОРТЫ И ЕЕ ВЕТВЕЙ

Задача 92. Больной, 56 лет, предъявлял жалобы на боли в икроножных мышцах при ходьбе и судороги ягодичных мышц. Дистанция без болевой ходьбы у пациента составляет 20-30 м. При объективном осмотре выявлена бледность и прохладность кожных покровов нижних конечностей. Пульсация на общих бедренных артерий отсутствует.

Какой инвазивной диагностической методикой следует воспользоваться для установления точного топического поражения сосудистого русла?

Задача 93. У больного, 64 лет, страдающего гипертонической болезнью, при осмотре обнаружено опухолевидное образование в мезогастрии слева от срединной линии размером 10 х 12 см, плотное, неподвижное, пульсирующее.

Какое заболевание следует заподозрить? Какова тактика лечения больного?

Задача 94. У больного, 63 лет, 10 час назад внезапно появились резкие боли в животе с иррадиацией в спину, слабость, головокружение. Общее состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные, покрытые холодным липким потом. Пульс -120 уд. в мин, ритмичный. АД – 90/40 мм. рт. ст. Живот мягкий, болезненный в мезогастрии больше слева, где пальпируется опухолевидное образование размером 15 х 12 см, плотное, неподвижное, пульсирующее. Симптомов раздражения брюшины нет. В общем клиническом анализе крови: гемоглобин 72 г/л, эритроциты 2,2х10 12/л.

Какой Вы поставите диагноз? Как его можно подтвердить. Как лечить больного?

Задача 95. У больного, длительно страдающего гипертонической болезнью, при плановом флюорографическом обследовании выявлено расши- рение тени средостения, наиболее вероятно за счет сосудистого компонента.

Какое заболевание следует заподозрить? Какие методы инструментальной диагностики следует применить для уточнения характера имеющейся патологии?

Задача 96. У больного, 56 лет, стали появляться боли в правой икроножной мышце при прохождении 50 м. Ноги стали мерзнуть даже в летнее время и уставать после непродолжительной ходьбы. Пациент отмечает снижение потенции. При осмотре стопы бледные, холодные. Выраженная кожная капиллярная сеть. Пульс на общих бедренных артериях отсутствует. Положительные симптомы Самуэльса, Бурденко, Оппеля. При реовазографии голеней реографический индекс не определяется.

Какой диагноз у больного? Какие исследования необходимо произвести для уточнения точного топического поражения сосудистого русла? Какое лечение следует назначить?

Задача 97. Пациентка, 26 лет, переселенка из Средней Азии (где вся ее трудовая деятельность на протяжении более 9 лет была связана с выращиванием хлопка) предъявляет жалобы на головокружение, слабость, быструю утомляемость левой руки. В течение последних 3 лет отмечала периодическое наличие немотивированного субфебрилитета во время чего имело место возникновение тянущих болей в области шеи и под ключицей слева. При допплерографии сосудов дуги аорты выявлен коллатеральный кровоток по II и III порциям подключичной артерии, а также наличие турбулентности и ускорение кровотока по общей сонной артерии.

О какой этиологической причине сосудистых изменений следует думать?

Задача 98. Больная, 36 лет, предъявляет жалобы на боли в эпигастрии и в около пупочной области через 10-15 мин после приема пищи. Частый, в среднем до 5 раз в сутки, жидкий стул; прогрессирующее похудание на протяжении последнего года. Около 8 лет лечилась по поводу хронического гастрита. Допплерографическое исследование брюшной аорты оказалось не информативным из-за наличия повышенного количества газов в толстой кишке. О какой патологии следует думать в данном случае? С помощью какого

исследования можно подтвердить или отвергнуть гемоциркуляторную патологию.

Задача 99. У больного, 49 лет, в течение 6 лет отмечается высокая перемежающая хромота, боли в мезогастрии, усиливающиеся после еды, высокие цифры АД. По поводу болей в животе обследован в стационаре, но проведенные исследования (рентгенография, холеграфия, УЗИ органов брюшной полости, гастродуоденоскопия и лапароскопия) патологии не выявили. Гипотензивная терапия эффекта не дала. АД держалось на цифрах 260/160 мм. рт. ст. При объективном осмотре живот мягкий, болезненный во всех отделах, перистальтика отчетливая. Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, прохладные на ощуть. Активные движения в суставах нижних конечностей в полном объеме. Пульсация магистральных артерий на нижних конечностях не определяется.

Каков предварительный диагноз заболевания? Чем, вероятнее всего, обусловлены боли в животе и гипертензия? Необходимы ли какие-либо дополнительные исследования? Каков оптимальный метод лечения?

Задача 100. У пациента, 50 лет, длительно страдающего гипертонической болезнью, с нерегулярным приемом гипотензивных препаратов, внезапно появились боли в левой около позвоночной области. Боли носят жгучий, режущий характер. В течение 3 час болевой синдром достиг поясничной области, больше слева. Боль не купируется анальгетиками. АД 150/100 мм. рт. ст. На ЭКГ данных за острый инфаркт миокарда не получено. Имеются явления умеренно выраженной анемии. Диурез за последние часы около 50 мл. Через 7 час от момента заболевания наступила смерть больного.

Какое заболевание явилось непосредственной причиной смерти больного?

Задача 101. Больная, 31 года, последние 5 лет отмечает боли в обеих нижних конечностях, больше слева при ходьбе. В течение последнего месяца беспокоят боли в покое в ночное время в левой стопе. Кожные покровы обеих стоп и голени прохладные на ощупь, дистальные отделы пальцев синющного цвета. Активные движения в голеностопных суставах в полном объеме.

Пульсация на левой общей бедренной артерии отсутствует, справа выслушивается грубый систолический шум. Либидо сохранено. Детородная функция не нарушена (3 года назад были не осложненные срочные рода). В настоящее время у больной имеется лихорадка до 37-38о С. В общем клиническом анализе крови - ускорение СОЭ до 47 мм/ч. Каких-либо клинических проявлений заболеваний со стороны дыхательных путей и органов желудочно-кишечного тракта не имеется.

О каком заболевании следует думать? Что следует предпринять для уточнения характера патологии? Какое лечение показано больной?

Задача 102. Больного, 62 лет, около 10 лет беспокоят боли в икроножных мышцах. На протяжении последнего месяца боли беспокоят в покое. 8 лет назад пациент перенес бифуркационное аорто-бедренное шунтирование. При обследовании пульсация на обеих общих бедренных артериях отсутствует. При аортографии изображение брюшной аорты не получено, имеется стенозирование левой почечной артерии. Бифуркация обеих бедренных артерий хорошо контрастируется при коллатеральном заполнении.

Какой диагноз у пациента? Какой способ хирургического лечения следует применить в данном случае?

Тема 10. ПОСТТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ. ЛИМФОДЕМА КОНЕЧНОСТЕЙ

Задача 103. Больная, 18 лет, в послеродовом периоде перенесла острый левосторонний илеофеморальный флеботромбоз. За помощью обратилась через год. Специального лечения в течение года не проводила. Предъявляет жалобы на резкое увеличение в объеме левой нижней конечности и боли в ней. Отечность конечности за время ночного отдыха практически не проходит. Разница диаметров нижних конечностей на бедре - 8 см, на голени - 6 см. К вечеру появляются боли распирающего характера в левой нижней конечности.

Какие причины привели к развитию данного состояния? Какой клинический диагноз у больной?

Задача 104. Больной, 31 года, предъявляет жалобы на наличие отека правой верхней конечности, расширение подкожных венозных сосудов на передней поверхности грудной клетки и на шее. Из анамнеза известно, что 21 год пациент страдает тяжелой формой инсулинзависимого сахарного диабета. 6 месяцев назад был госпитализирован в реанимационный стационар в кетоацидотической коме. Пациенту выполнялась пункция подключичной вены справа с последующей длительной катетерной инфузией. После удаления катетера развился отек всей правой верхней конечности, который был купирован возвышенным положением руки в течение 3-ех дней.

Клиническая картина какого заболевания имеет место в данном случае? Какие неинвазивные способы инструментальной диагностики необходимо произвести для его подтверждения?

Задача 105. У больного, 68 лет, перенесшего год назад острый тромбофлебит глубоких вен левой голени, за 3 дня до поступления в клинику появились боли в левой нижней конечности, увеличение в объеме последней. При осмотре правая нижняя конечность пастозна. Отмечается значительный отек левой нижней конечности вплоть до паховой складки. Кожные покровы конечности цианотичны. На бедре усилен венозный рисунок. Пальпация левой паховой области и проекции сосудисто-нервного пучка на бедре болезненна. Положительный симптом Хоманса. При ретроградной илиокаваграфии получено изображение нижней полой вены. Левая подвздошная вена не контрастируется. В инфраренальном отделе нижней полой вены имеется центрально расположенный деффект контрастирования, связанный с устьем левой общей подвздошной вены.

Какое заболевание развилось у больного? На что указывают данные флебографии. Почему необходимо оперировать больного? Какое оперативное вмешательство должно быть выполнено?

Задача 106. На поликлинический прием к хирургу обратилась больная, 47 лет, у которой после гинекологической операции на органах малого таза развился острый илеофеморальный тромбоз слева. Стационарное лечение в послеоперационном периоде привело практически к полной ликвидации

клинических проявлений заболевания. Однако, спустя 3 месяца у больной вновь появилась отечность левой голени. Возникли распирающие боли в конечности к вечеру.

Чем обусловлены подобные жалобы? Каковы должны быть рекомендации хирурга, ведущего прием?

Задача 107. У пациента, 44 лет, в области гиперпигментации по медиальной поверхности левой голени сформировалась трофическая язва, толерантная к консервативному лечению. Из анамнеза известно, что 1,5 года назад у пациента был перелом обеих костей левой голени. Иммобилизация конечности в течение 2 месяцев, после снятия гипса сопровождалась развитием отечности голени, сильными болевыми ощущениями в области левой голени, болезненностью при ее пальпации. Возникший симптомокомплекс был купирован консервативными мероприятиями.

Какие методы исследования следует применить для уточнения характера заболевания? Каков механизм развития трофической язвы?

Задача 108. Пациентка, 58 лет, предъявляет жалобы на увеличение в объеме правой верхней конечности. Отечность конечности увеличивается к вечеру и при физической нагрузке. Одновременно к вечеру появляются не резко выраженные боли в верхней конечности распирающего характера. Из анамнеза известно, что год назад больной была выполнена расширенная радикальная мастэктомия правой молочной железы по поводу злокачественной опухоли. Правая верхняя конечность увеличена в объеме: разность диаметров на плече - 5 см, на предплечье - 3 см. Двигательная активность в суставах руки сохранена.

Чем обусловлено развитие данного состояния? Каковы лечебные мероприятия?

Задача 109. Больная, 48 лет, около 25 лет страдает варикозной болезнью левой нижней конечности. 8 лет назад перенесла острый тромбофлебит глубоких вен левой голени. В настоящее время предъявляет жалобы на выраженный варикоз в системе большой подкожной вены на бедре и голени. На голени по ее медиальной поверхности в нижней трети определяется обширный

участок индурации с очагами дерматита. При допплерографическом исследовании и флебографии выявляются множественные несостоятельные коммуникантные вены в нижней и средней трети левой голени.

Какое лечение должно быть проведено данной больной?

Задача 110. Больная, 30 лет, с рождения отмечает увеличение в размерах и объеме обеих нижних конечностей. Родилась полноценным семимесячным ребенком. Вертикальная нагрузка сопровождалась прогрессирующим увеличением отечности конечности. Обследование в сосудистых центрах показало не измененное состояние глубокой и поверхностной венозной сети. Однако было выявлено практически полное отсутствие магистрального лимфатического русла. В возрасте 14 лет больной предлагалось оперативное лечение, от которого она и родители отказались. В настоящее время нижние конечности не пропорционально увеличены в объеме. Диаметр ног на уровне средней трети обоих бедер - 48-49 см, а голеней - 37-38 см. Отмечаются множественные участки фибродемы по передне-медиальной поверхности голени и на тыле стопы. Активные движения в суставах стопы затруднены.

С помощью какого метода исследования можно доказать отсутствие магистральных лимфатических сосудов на нижних конечностях? Какой вид оперативного вмешательства следует предложить больной?

Задача 111. Больная, 48 лет, 3 года назад перенесла острый тромбофлебит глубоких вен левой голени. В результате лечения полной компенсации флебогемодинамики не наступило. Сохранился отек левой голени. Примерно через год от начала заболевания отмечено появление пигментных пятен, в начале на медиальной поверхности голени. Затем вся нижняя треть голени практически циркулярно, за исключением задней поверхности, выполнилась пигментно-коричневым индуратом. Более того, в течение последнего года на задне-латеральной поверхности голени в ее нижней трети появилась не поддающаяся консервативному лечению язва размером 4х3 см. Голень стала похожа на «перевернутую бутылку».

Какое заболевание у больной? Какие методы исследования необходимо применить для его подтверждения? Какое лечение показано?

Задача 112. Пациент, 31 год, предъявляет жалобы на выраженную отечность правой нижней конечности. Заболевание началось полгода назад, когда больной перенес рожистое воспаление правого бедра в верхней трети. Консервативное лечение в течение этого периода времени оказалось не эффективным. Диаметр правого бедра на 8 см больше левого. На голени разница диаметров составляет 6 см. При допплерографии венозного русла патологические изменения не отмечаются. Лимфография выявила магистральный тип строения лимфатических сосудов на левой нижней конечности и локальный окклюзионный процесс в лимфатическом русле в верхней трети бедра в зоне перенесенного рожистого воспаления.

Какое лечение следует назначить больному?

Задача 113. Больная, 38 лет, госпитализирована в отделении реанимации в тяжелом состоянии с жалобами на одышку в покое, кровохарканье, повышение температуры до 38оС, увеличение в объеме правой нижней конечности, гиперемию последней, болезненное тыльное сгибание в голеностопном суставе. Из анамнеза известно, что 5 лет назад пациентка перенесла острый илеофеморальный тромбоз справа. Проведенное консервативное лечение привело к значительному улучшению ее состояния. Последующая консервативная терапия позволили добиться компенсированной стадии хронической лимфовенозной недостаточности правой нижней конечности (разница диаметров конечностей на бедре составила 1 см, на голени - 0,5-1 см). Ухудшение состояния, в виде значительного отека нижней конечности и появления болевых ощущений, отметила 3 дня назад.. Накануне, среди относительного стабильного общего состояния, появились жгучие боли в правой половине грудной клетки, сердцебиение. Затем повысилась температура тела, стал беспокоить кашель с отделением мокроты с прожилками крови.

Какому заболеванию соответствует клиническая картина имеющаяся у больной? Какие методы диагностики следует предпринять? В чем заключается тактика и методы лечения пациентки?

ЧАСТЬ II. ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Тема 1

Задача 1. Больной показано бужирование пищевода.

Задача 2. Следует применить кардиодилатацию, а при ее неэффективности

– оперативное лечение.

Задача 3. Предпочтение следует отдавать рентгенологическим методам исследования желудка.

Задача 4. Глоточно-пищевой дивертикул.

Задача 5. Диффузный эзофагоспазм.

Задача 6. Поставить в пищевод зонд Сенгстэйкина-Блейкмора. Назначить комплексную гемостатическую и заместительную терапию.

Задача 7. Ахалазия пищевода.

Задача 8. Дивертикул пищевода.

Задача 9. Необходимо произвести кардиодилатацию.

Задача 10. У больной скорее всего имеется кардиоспазм. Прежде всего, ей следует выполнить рентгеноконтрастное исследование пищевода. При наличии равномерного сужения пищевода в его кардиальном отделе с гладкими контурами («крысиный хвостик») и при той или иной степени расширения пищевода выше места сужения, диагноз кардиоспазма становится очевидным. В сомнительных случаях производят эзофагоскопию. Консервативное лечение (атропинизация, назначение седативных средств, суггестивная терапия) редко дает эффект даже в начальных стадиях заболевания. Следует рекомендовать операцию кардиодилатации с помощью механического кардиодилататора Штарка или гидравлического дилататора типа Пламмера или форсированного бужирования полыми бужами по проволочному проводнику с наконечником типа «гитарная струна». Кардиодилатация обычно повторяется этим больным через каждые полгода. При невозможности проведения через кардию дилататора рекомендуется выполнение операции Геллера.

Задача 11. Поскольку больную ранее не лечили, ей можно попробовать

провести курс консервативных мероприятий. Увеличить приемы пищи до 4—5 раз в сутки. Рекомендуется отказ от приема пищи на ночь. Пища должна быть теплой и тщательно разжеванной, острые продукты и приправа исключаются. До еды больная должна принимать одну чайную ложку растительного масла, а после еды - выпивать стакан минеральной воды. Высокая кислотность желудочного сока должна быть подавлена медикаментозно. При отсутствии эффекта от консервативного лечения больную следует оперировать. В плане хирургического вмешательства - удаление дивертикула с пластикой мышечной стенки пищевода.

Задача 12. Оперируя бифуркационный дивертикул, даже исходящий из левой стенки пищевода, всегда следует применять правостороннюю торакотомию. Из левостороннего доступа дивертикул, обычно уходящий высоко за дугу аорты, нелегко обнаружить и удалить. В случае трудностей при обнаружении дивертикула необходимо применить раздувание пищевода. С этой целью следует затянуть марлевую держалку, обведенную вокруг пищевода заведомо ниже предполагаемого места расположения дивертикула, после чего анестезиолог вводит в пищевод желудочный зонд и подает в него кислород под давлением 30—50 мм рт. ст. При раздувании пищевода дивертикул выпячивается и становится отчетливо виден.

Тема 2

Задача 13. Очевидно у больного имеется травматическая грыжа диафрагмы. Показано выполнение рентгенологического исследования желудка с изучением пассажа бариевой взвеси по тонкому и толстому кишечнику, а так же ирригография. Методом лечения травматической грыжи диафрагмы является хирургическое вмешательство. В плане операции – низведение сместившихся в левую плевральную полость органов с пластикой дефекта диафрагмы.

Задача 14. У больного имеется полная релаксация левого купола диафрагмы. Хирургическое вмешательство при релаксации диафрагмы

показано лишь в случае нарушения функции органов брюшной полости и грудной клетки. Пациент подлежит динамическому наблюдению.

Задача 15. У больного имеется грыжа Бохдалека. Показано низведение петли тонкого кишечника в брюшную полость. При нежизнеспособности петли тонкого кишечника выполняется ее резекция. Дефект в диафрагме может быть ушит, в том числе в виде дубликатуры диафрагмы и укрытия лини швов синтетическим материалом.

Задача 16. Не осложненная скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы подлежит консервативному лечению. Хирургическое вмешательство у лиц со скользящими грыжами выполняется при больших грыжах пищеводного отверстия диафрагмы не поддающихся консервативному лечению, грыжах, осложнившихся пептическим эзофагитом, в том числе с явлениями стеноза, выраженной дисфагией или регургитацией, кровотечением.

Задача 17. Следует думать о разрыве диафрагмы, возможен гемопневмоторакс.

Задача 18. Следует думать о целомической кисте перикарда. Лечение кисты - оперативное.

Задача 19. Следует думать о тимоме или за грудинном зобе. Необходимо выполнить УЗИ и КТ щитовидной железы.

Задача 20. Наступило ущемление параэзофагальной грыжи. Необходимо срочное оперативное вмешательство.

Задача 21. Следует думать о лимфогранулематозе. Необходима биопсия лимфоузлов.

Задача 22. Возможно повреждение пищевода с последующим развитием медиастинита. Необходима рентгенография пищевода с контрастным веществом. Лечение - оперативное.

Задача 23. У больного наступила перфорация пищевода рыбной костью с развитием острого медиастинита о чем свидетельствует наличие симптома Романова-Герке. Локализация места перфорации пищевода может быть установлена при эзофагографии или ренгтеноконтрастном исследовании

пищевода с водорастворимым контрастным веществом (верографин, кардиотраст, урографин) или жирорастворимым контрастным веществом – йодлиполом. Больному показано хирургическое вмешательство.

Тема 3

Задача 24. Показано комплексное обследование пациента: УЗИ щитовидной железы и паращитовидных желез, УЗИ и КТ поджелудочной железы для исключения эндокринных ульцерогенных заболеваний желудка и 12-перстной кишки. При их наличии производится соответствующее хирургическое вмешательство, а при отсутствии – больному назначается патогенетически обоснованное медикаментозное лечение. В случае безуспешности терапии следует выполнить повторную резекцию желудка со СТВ.

Задача 25. Вероятно у больного рецидив язвенной болезни 12-перстной кишки. Показано комплексное лабораторно-инструментальной обследование с целью установления причины рецидива язвы (неполная ваготомия, ульцерогенные эндокринные заболевания). При отсутствии ульцерогенных заболеваний показано проведение комплексного противоязвенного лечения. При его безуспешности наиболее оптимальной операцией является резекция желудка предпочтительнее с гастродуоденоанастомозом. В случае наличия ульцерогенных эндокринных заболеваний необходимо выполнение соответствующего хирургического вмешательства.

Задача 26. Показана повторная операция. Предпочтение следует отдать реконструктивной гастроеюнодуоденопластике по Хенлей-Захарову.

Задача 27. Несостоятельность швов. Перитонит. Показано срочное оперативное лечение.

Задача 28. Резекция желудка с анастомозом по Ру.

Задача 29. Учитывая частые рецидивы язвенной болезни, показано плановое хирургическое вмешательство – селективная проксимальная ваготомия в изолированном виде или в сочетании с дренирующей желудок

операцией.

Задача 30. Показано назначение комплексного консервативного лечения.

Операция не целесообразна.

Задача 31. У больного развился синдром приводящей петли. Показана реконструктивная операция: дуоденоеюностомия или ререзекция желудка с гастроэнтероанастомозом по Ру.

Задача 32. Показано проведение комплексного консервативного лечения.

Операция не показана.

Задача 33. Следует выполнить ререзекцию желудка в сочетании с двусторонней стволовой ваготомией.

Задача 34. Показана реконструктивная операция с реверсией сегмента тонкой кишки и включением в пищеварение 12-перстной кишки (операция Хенлей-Захарова) или с формированием жома и клапанного инвагината на отводящей петле (по И.Я. Макшанову- Г.Г. Мармышу).

Тема 4

Задача 35. Необходимо произвести наружное дренирование внутрипеченочных желчных ходов.

Задача 36. Показано выполнение резекции части тела и хвоста поджелудочной железы.

Задача 37. Показана биопсия головки поджелудочной железы, интраоперационная холангиография. Объем хирургического вмешательства включает наложение холедоходуоденоанастомоза.

Задача 38. Хронический рецидивирующий панкреатит. Необходимо выполнить ФГДС, УЗИ и ЯМРТ поджелудочной железы. Показано комплексное консервативное лечение.

Задача 39. Посттравматическая киста поджелудочной железы. Необходимо произвести чрезкожную пункцию кисты под наведением УЗИ с наружным дренированием или выполнить лапаротомию с одним из вариантов дренирования кисты поджелудочной железы.

Задача 40. Рак головки поджелудочной железы или хронический индуративный головчатый панкреатит. Операция в два этапа: 1-ый – наружное дренирование желчный путей; 2-й (после снятия желтухи) - радикальная операция: панкреатодуоденальная резекция.

Задача 41. У больной имеется хронический рецидивирующий панкреатит. Необходимо произвести ЭРПХГ и ЯМРТ поджелудочной железы и желчных путей. Первоначально показано проведение комплексного консервативного лечения. В случае наличия органических причин гипертензии в желчных путях и вирзунговом протоке следует ее устранить хирургическим путем.

Задача 42. У больной признаки опухоли островков Лангерганса - инсуломы. Необходимо выполнить УЗИ и ЯМРТ поджелудочной железы. При подтверждении диагноза показана операция - удаление инсулярной аденомы (энуклеация аденомы, резекция железы) В случае множественных аденом показана экстирпация всей поджелудочной железы.

Задача 43. Больной страдает хроническим рецидивирующим панкреатитом. Необходимо выполнить УЗИ и ЯМРТ поджелудочной железы, а так же изучить вне - и внутрисекреторную функцию поджелудочной железы.

Задача 44. Больному следует предложить выполнение операции внутреннего дренирования протоковой системы железы: Пестов –I, II или Дюваля.

Задача 45. С учетом характера морфологических изменений в области хвоста поджелудочной железы пациентке следует предложить левостороннюю каудальную резекцию поджелудочной железы.

Тема 5

Задача 46. Хроническая дуоденальная непроходимость. Необходимо проведение комплексной консервативной терапии с учетом рекомендаций психотерапевта.

Задача 47. Наиболее вероятна локализация дивертикула в области большого дуоденального сосочка. Показано проведение консервативного

лечения. При его неэффективности выполняется операция выключения 12- перстной кишки из пассажа пищи, т.к. удалить парафатеральный дивертикул достаточно трудно.

Задача 48. Информативной будет только чрескожная чреспеченочная холангиография с холангиостомией для ликвидации желтухи и холангита.

Задача 49. Необходимо применить ЭРХПГ или ЯМРТ-холангиографию. У больного предположительно имеется холедохолитиаз.

Задача 50. Боли у пациента обусловлены наличием хронического рецидивирующего панкреатита. Необходимо применить УЗИ или ЯМРТ с холангиографией.

Задача 51. Наиболее вероятная причина данного состояния - хронический рецидивирующий панкреатит. Для подтверждения диагноза необходимо применить УЗИ и ЯМРТ с холангиографией.

Задача 52. Больному необходимо провести хирургическое лечение с наложением одного из видов билиодигестивного анастомоза (холедоходуоденоанастомоз или холедохоеюноанастомоз)

Задача 53. Необходимо произвести оперативное вмешательство с ревизией желчевыводящих протоков.

Задача 54. У больной можно заподозрить обострение хронического рецидивирующего панкреатита. Необходимо применить УЗИ и ЯМРТ с холангиографией.

Задача 55. У больной произошло истечение желчи в брюшную полость.

Необходимо экстренное оперативное вмешательство.

Задача 56. У больного имеется холедохолитиаз. Наиболее достоверными методами диагностики в данном случае являются ЭРХПГ и ЯМРТ с холангиографией.

Задача 57. У больного имеется язвенная болезнь 12-перстной кишки. Необходимо выполнить ФГДС и (или) рентгенологическое исследование желудка с водной взвесью бария сульфата.

Тема 6

Задача 58. Источником кровотечения может быть варикозное расширение вен пищевода. Дифференциальный диагноз следует производить с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, болезнью Дьелафуа, геморрагическим гастритом, болезнью Верльгофа.

Задача 59. Показано проведение комплексного консервативного лечения с постановкой зонда Сенгстейкина-Блэйкмора. Больного необходимо комплексно обследовать с целью исключения наличия синдрома портальной гипертензии (УЗИ, ЯМРТ).

Задача 60. У больного имеется цирроз печени, асцит. Необходимо удалить асцитическую жидкость.

Задача 61. Цирроз печени. Показано до обследование с целью исключения синдрома портальной гипертензии (УЗИ, ЯМРТ, лапаротомия с биопсией печени). Лечение больного - консервативное.

Задача 62. У больного имеется цирроз печени с кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода. Показано назначение комплексного консервативного лечения с постановкой в пищевод зонда Сенгстейкина- Блейкмора.

Задача 63. Очевидно, у больного имеется цирроз печени с синдромом портальной гипертензии. Необходимо больного комплексно обследовать с применением УЗИ, ЯМРТ, лапароскопии, спленопортографии, каваграфии, биопсии печени. Дальнейшая тактика ведения больного будет зависеть от полученных результатов обследования.

Задача 64. У больного имеется синдром Бадда-Киари. Показано наложение порто-кавального анастомоза с последующим проведением комплексного консервативного лечения.

Задача 65. У больного имеется вторичный геморрой. Выполнение геморройэктомии противопоказано.

Задача 66. У больного имеется портальная гипертензия. Первоначально показано проведение комплексного консервативного лечения в том числе с

эндоскопическим гемостазом и (или) постановкой в пищевод зонда Сенгстейкина-Блейкмора. При безуспешности медикаментозной терапии показано хирургическое вмешательство (степлерная транссекция пищевода, гастротомия с прошиванием кровоточащих вен и т.д.).

Задача 67. У больного развилась острая печеночная недостаточность. Показано проведение интенсивного консервативного лечения, прежде всего дезинтоксикационной терапии.

Задача 68. У больного, очевидно, наступило сужение портокавального анастомоза, рецидив портальной гипертензии с кровотечением. Показано выполнение повторной операции с наложением более широкого анастомоза или проведение комплексного консервативного лечения.

Тема 7

Задача 69. Несомненно, что течение желчнокаменной болезни у больной осложнилось обтурацией камнем общего желчного протока. Консервативное лечение при механических желтухах обычно эффекта не дает и как самостоятельный вид лечения редко применяется. Учитывая наличие тяжелых противопоказаний к операции, была предпринята попытка консервативного лечения, но безрезультатного. Поэтому больную по жизненным показаниям следует оперировать. Должна быть выполнена самая простая операция — наложение билиодигестивного анастомоза, по возможности между желчным пузырем и 12-перстной кишкой или желудком. Возможна и ПСТ с холедохолитоэкстракцией корзинкой Дормиа. Риск более радикального вмешательства у такой больной слишком велик и не оправдан.

Задача 70. У больной имеется обострение хронического рецидивирующего калькулезного холецистита, камень общего желчного протока. Больная подлежит операции холецистэктомии, холедохотомии с зондированием общего желчного протока и выполнением контрастной холедохографии на операционном столе после удаления камней.

Задача 71. В подобной ситуации следует прибегнуть к

билиодигестивному анастомозу путем наложения соустья между общим желчным протоком и 12-перстной кишкой. Накладывать билиодигестивный анастомоз, используя желчный пузырь, в этом случае не следует, так как последний флегмонозно изменен.

Задача 72. Причиной образования после операции стойко существующего наружного желчного свища чаще всего является камень, оставленный в общем желчном протоке. Гипертензия в желчных протоках при этом ведет к несостоятельности культи пузырного протока и образованию свища. Больному необходимо произвести холангиографию через свищ, вводя в него через катетер рентгеноконтрастное вещество. Наличие камней в общем желчном протоке является показанием к повторной операции — холедохотомии. После удаления камня проток дренируют. Дренаж удаляют на 7—12 день, после того как устанавливается полная проходимость общего желчного протока. Наружный желчный свищ после удаления трубки, как правило, быстро закрывается.

Причиной наружного желчного свища может оказаться и стриктура общего желчного протока. Тогда потребуется реконструктивная операция. Наиболее простой операцией в таких случаях может быть анастомоз сформировавшегося свищевого хода с подведенной к нему через подкожный туннель и выключенной путем У-образного анастомоза петлей тощей кишки.

Задача 73. Если позволяет состояние больного и квалификация хирурга, то можно выполнить панкреатодуоденальную резекцию. В противном случае следует ограничиться паллиативной операцией билиодигестивного анастомоза. У данного больного, учитывая переход опухоли на общий желчный проток, по-видимому, целесообразнее наложить анастомоз между желчным пузырем и 12- перстной кишкой.

Задача 74. В первую очередь следует полагать, что общий желчный проток закупорил камень, не замеченный во время операции. В дальнейшем в результате резкого повышения давления в желчных путях с пузырного протока соскользнула лигатура и желчь стала изливаться в брюшную полость.

Действительно, во время релапаротомии из брюшной полости было удалено около 2 л неинфицированной желчи. Вместе с тем, причина осложнения может быть и другой. При осмотре внепеченочных желчных путей на месте, где отходил пузырный проток, было обнаружено отверстие 0,5X1 см, из которого вытекала желчь. Стало ясно, что, накладывая на пузырный проток зажим, хирург очень сильно подтянул его. В результате этого инструмент был наложен не на пузырный проток, а на сложившиеся двустволкой общий желчный и общий печеночный протоки, которые и оказались перевязанными. При пересечении якобы пузырного протока из их стенки хирургом и было случайно вырезано «окно».

При первых же признаках развития механической желтухи после операции на желчном пузыре и желчных путях больному всегда следует произвести ревизию брюшной полости. Не следует пытаться восстановить большой дефект в стенке протока. Нужно хорошо дренировать и тампонировать область дефекта, а после формирования наружного желчного свища решить вопрос о методе его закрытия.

Задача 75. У больного имеются существенные данные за развитие бактериального абсцесса печени. Для уточнения диагноза необходимо произвести пункцию печени. Точку для пункции выбирают а) по определению места наиболее выраженного симптома Крюкова — болезненности под пальцами при перкуссии или при надавливании на грудную стенку над печенью; б) под УЗИ наведением. Если во время пункции будет получен гной, показана операция — лапаротомия с тщательным ограждением операционного поля салфетками, пункцией и аспирацией гноя с помощью электроотсоса; рассечением капсулы абсцесса и удалением его содержимого; подшиванием к брюшине краев капсулы и дренированием полости абсцесса. В послеоперационном периоде, наряду с промыванием полости абсцесса, больному необходимо проводить лечение: антибактериальную терапию (в соответствии с исследованием отделяемого из полости абсцесса), витаминотерапию, переливание белковых заменителей.

Задача 76. У больного, вероятнее всего, амебный абсцесс печени. Необходимо начать лечение эметином гидрохлорида (2% раствор 1,5 мл 2 раза в сутки) в сочетании с антибиотиками или хлорандифосфатом - 0,25 г 3 раза в день в течение первой недели и 2 раза в течение второй недели; провести общеукрепляющее лечение (витамины, переливание белковых заменителей, глютаминовая кислота, метионин). Если консервативные мероприятия не приведут к положительному эффекту, следует решать вопрос об оперативном вмешательстве. Абсцессы больших размеров вскрывают сразу, одновременно больному назначают указанные противоамебные препараты.

Задача 77. Однокамерный эхинококк. Для уточнения диагноза необходимо назначить общий клинический анализ крови (эозинофилия), поставить реакцию с эхинококковым диагностикумом, выполнить УЗИ и ЯМРТ. Больной должен быть оперирован. При эхинококкозе легкого производится торакотомия передне-боковым разрезом в VI межреберье, при эхинококке печени — торако-диафрагмотомия иногда с пересечением VIII или IX ребра.

Задача 78. При расположении эхинококка в области заднего ската диафрагмальной поверхности печени наиболее целесообразен торако- диафрагмальный разрез (торакотомия в VII — VIII межреберье, иногда с пересечением IX ребра). При таком небольшом размере пузыря наиболее выгодна идеальная эхинококкэктомия по Бакулеву. При этом, после рассечения диафрагмы и тщательного отгораживания операционного поля салфетками, вскрывают фиброзную капсулу паразита. Не вскрывая хитиновой оболочки, осуществляют «рождение пузыря». После удаления пузыря фиброзную капсулу протирают 2% раствором формалина. Оставшуюся полость ликвидируют либо ушиванием фиброзной капсулы изнутри, либо путем тампонады сальником.

Выполнение идеальной эхинококкэктомии требует большой осторожности ввиду хрупкости хитиновой оболочки. Если все же хитиновая оболочка вскрылась, нужно быстро отсосать жидкость, электроотсосом,

удалить обрывки хитиновой оболочки, тщательно обработать оставшуюся полость формалином и одним из указанных выше способов ликвидировать оставшуюся полость.

Задача 79. Для остановки кровотечения необходимо использовать эндоскопический гемостаз и (или) ввести в пищевод зонд Сенгстэйкина- Блейкмора. Зонд оставить в пищеводе на 1—3 дня (если специального зонда нет, его можно сделать из обычного желудочного зонда, привязав к его концу надувной резиновый шарик). Наряду с этим необходимо проводить комплексную гемостатическую терапию. После остановки кровотечения и улучшения состояния больного необходимо уточнить диагноз, провести специальные исследования (рентгеноскопия легких, пищевода, желудка, измерение давления в портальной системе, спленопортография, УЗИ и ЯМРТ печени и селезенки). После выяснения локализации блока и оценки общего состояния больного следует решить вопрос о выборе объема хирургического вмешательства.

Задача 80. Печень является органом, в котором чаще всего возникают метастазы. Прежде всего, следует исключить первичную опухоль всех полых органов брюшной полости. Для этого необходимо произвести эндоскопическое и рентгенологическое исследования желудочно-кишечного тракта. Нужно также тщательно обследовать щитовидную и молочную железы, легкие и половые органы.

Тема 8

Задача 81. Необходимо произвести УЗИ, КТ или ЯМРТ селезенки. При кисте селезенки показана спленэктомия.

Задача 82. В данном случае нужно думать об абсцессе селезенки после травмы. Показано оперативное лечение – спленэктомия.

Задача 83. Необходимо произвести диагностическую лапароскопию. При наличии повреждения селезенки показана спленэктомия, желательно с аутотрансплантацией ткани селезенки.

Задача 84. Подкапсульный разрыв селезенки. Показана экстренная операция – спленэктомия желательно с аутотрансплантацией ткани селезенки.

Задача 85. У больного острая кишечная непроходимость вызванная сдавлением толстого кишечника резко увеличенной селезенкой. Показана экстренная операция – лапаротомия, спленэктомия.

Задача 86. У больного с гиперспленизмом на почве хронического лейкоза при наклоне с упором на ограду произошло сдавление селезенки с ее разрывом и внутрибрюшным кровотечением. Показано экстренное оперативное вмешательство в плане которого - спленэктомия.

Задача 87. У больного можно предположить наличие эхинококкоза селезенки. Показана спленэктомия.

Задача 88. У больного, страдающего эхинококкозом селезенки, произошел разрыв кисты селезенки, с распространением паразита по брюшной полости. Объем оперативного вмешательства должен обязательно включать спленэктомию, тщательную санацию брюшной полости с ее обработкой гипертоническим раствором или перекисью водорода для нейтрализации эхинококковых цист.

Задача 89. У больного, вследствие падения, произошел, наряду с переломом ребер слева, разрыв селезенки с внутрибрюшным кровотечением. Больному показано выполнение экстренного оперативного вмешательства – лапаротомии, спленэктомии с аутотрансплантацией ткани селезенки, санацией и дренированием брюшной полости.

Задача 90. У пациента, наряду с имеющимися переломами, можно предположить наличие повреждения селезенки с внутрибрюшным кровотечением. Ему показано выполнение экстренной операции: лапаротомии, спленэктомии с аутотрансплантацией ткани селезенки, санацией и дренированием брюшной полости.

Задача 91. У больной после перенесенной ангины произошло инфицирование кисты селезенки с образованием абсцесса селезенки. Больной показана экстренная операция – спленэктомия.

Тема 9

Задача 92. Для установления уровня поражения сосудистого русла в данном случае показана аорто-артериография, выполненная транслюмбальным доступом (по Dos Santos), либо чрезаксилярным доступом.

Задача 93. У больного клиника аневризмы брюшного отдела аорты. Пациенту показано оперативное лечение: резекция аневризмы с протезированием аорты или бифуркационным аорто-бедренным шунтированием.

Задача 94. У больного клиника осложненной аневризмы брюшного отдела аорты с разрывом в забрюшинное пространство (исключительно редко расслаивающая аневризма). Для уточнения диагноза следует назначить ультразвуковое исследование (сканирование), КТ, ЯМРТ. При наличии технического оснащения больному абсолютно показано эндопротезирование аорты с помощью самофиксирующегося аллографта. Во всех остальных случаях должна быть выполнена экстренная операция: резекция аневризмы с ее протезированием аллопротезом.

Задача 95. Следует заподозрить наличие торакоабдоминальной аневризмы.

Помочь в диагностике могут: КТ и ЯМРТ.

Задача 96. Диагноз: атеросклероз, синдром Лериша, хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей II Б ст. Показана транслюмбальная аортография. Лечение оперативное: аортобифеморальное шунтирование синтетическим протезом.

Задача 97. В описанном случае имеет место классическая картина неспецифического аорто-артериита.

Задача 98. Речь в данном случае следует вести о наличии у пациентки хронической абдоминальной ишемии вероятно обусловленной неспецифическим аорто-артериитом. Поражение средней аорты и висцеральных ветвей возможно диагностировать с помощью аорто-целиако- мезентерикографии.

Задача 99. У больного клиническая картина атеросклероза аорты

(синдрома Денерея и синдрома Лериша), стеноза устьев висцеральных ветвей аорты. Боли в животе, вероятнее всего, обусловлены стенозом чревной и верхней брыжеечной артерий, стенозом почечных артерий. Для уточнения диагноза необходима двухпроекционная аортография, рентгеноконтрастная ЯМРТ. Оптимальным методом лечения является бифуркационное аорто- бедренное шунтирование с одновременной чрезаортальной эндартериэктомией из пораженных ветвей аорты.

Задача 100. У больного описана классическая клиническая картина расслаивающей аневризмы грудного отдела аорты с ее разрывом.

Задача 101. У больной имеет место поражение бифуркации аорты, вероятнее всего на фоне неспецифического аорто-артериита. Характер поражения следует уточнить с помощью аортографии или ультразвуковой допплерографии. Однако реконструкция артериального русла возможна только после ликвидации обострения неспецифического общевоспалительного процесса с помощью пульс-терапии.

Задача 102. Атеросклероз, высокая окклюзия брюшной аорты, стеноз левой почечной артерии, хроническая артериальная недостаточность III стадии. При операции следует избрать в качестве доступа торакофренолюмботомию. В

Тема 10

Задача 103. Наличие в настоящее время выраженных явлений лимфовенозной недостаточности нижней конечности связано с неадекватным лечением пациентки после выписки из роддома. Реканализация и восстановление гемодинамики по глубокой венозной системе происходит в течение примерно 1 года после перенесенного тромбоза. На протяжении этого времени должна проводится постоянная терапия (ношение эластического компрессионного трикотажа, прием дезагрегантов и венопротекторов, ЛФК,

физиотерапевтическое лечение). Клинический диагноз: посттромбофлебити- ческий синдром левой нижней конечности, отечно-болевая форма. Хроническая лимфовенозная недостаточность левой нижней конечности II-III ст.

Задача 104. В данном случае необходимо думать о наличии у пациента синдрома Педжета-Шреттера-Кристелли (тромбоза подключичной вены), пусковым моментом которого явилась подключичная пункция и длительное стояние катетера в просвете вены. Визуалировать тромб можно с помощью дупплексного сканирования, флебографии, а диагностировать нарушение гемодинамики - с помощью допплерографического исследования.

Задача 105. У больного развился острый левосторонний подвздошно- бедренный венозный тромбоз. При илеокаваграфии обнаружен флотирующий тромб в инфраренальном отделе нижней полой вены, исходящий из окклюзированной левой общей подвздошной вены. В связи с наличием реальной угрозы тромбоэмболии легочной артерии больному показана имплантация зонтичного кава-фильтра.

Задача 106. Клиническая картина заболевания обусловлена развитием постромбофлебитического синдрома, его отечно-болевой формы. Рекомендации должны включать комплекс консервативных мероприятий компрессионного и медикаментозного характера (реодекстраны, дезагреганты, спазмолитики, венотоники), ЛФК, физиотерапевтические процедуры.

Задача 107. У пациента в процессе иммобилизации развился острый тромбофлебит глубоких вен левой голени с формированием в последующем посттромбофлебитического синдрома, его язвенно-некротической формы. Явления нарушенной флебодинамики можно установить с помощью ультразвуковой допплерографии и флебографии.

Задача 108. В данном случае имеет место развитие лимфостаза правой верхней конечности. Во время выполнения расширенной радикальной мастэктомии производится удаление подмышечных лимфатических узлов, которое в ряде случаев сопровождается повреждением магистрального лимфатического коллектора. Это и приводит к развитию лимфостаза верхней

конечности. Больной показано консервативное лечение, включающее компрессионную, а так же улучшающую микроциркуляцию и венозный отток терапию.

Задача 109. Больной показано выполнение хирургического вмешательства: операции Линтона.

Задача 110. Информацио о состоянии лимфатической системы можно получить с помощью лимфографии. Больной возможно выполнение объемных дермолипэктомий на обеих нижних конечностях с иссечением участков фибродермы.

Задача 111. У пациента клиническая картина посттромбофлебитического синдрома левой нижней конечности, его язвенной формы. Для уточнения диагноза (определения проходимости глубокого венозного русла и выявления несостоятельных коммуникантных вен) показано выполнение допплерографии венозных сосудов левой голени, а так же флебографии. Пациенту следует произвести оперативное лечение. В плане операции - удаление большой и малой подкожных вен с субфасциальной перевязкой коммуникантных вен предпочтительно из доступа по Фельдеру.

Задача 112. Больному показано оперативное лечение – наложение лимфовенозного анастомоза ниже зоны обструктивно-окклюзионного процесса. Задача 113. У больной, страдающей посттромбофлебитическим синдромом правой нижней конечности, развился повторный илеофеморальный флеботромбоз с тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии. Для диагностики источника эмболии и подтверждения тромбоэмболии легочной артерии необходимо произвести допплерографию венозной системы таза и нижних конечностей, выполнить проксимальную флебографию с ангиопульмонографией. Показано эндовенозное вмешательство: постановка кава-фильтра или пластика подвздошной вены. При невозможности их выполнения следует назначить комплексную антитромботическую,

дезагрегантную и симптоматическую терапию.

Для заметок

Для заметок

Учебное издание

З А Д А Ч И

ПО ХИРУРГИЧЕСКИМ СИТУАЦИЯМ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 5-ГО КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

////////////////////////////