|
|
|
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО АКУШЕРСТВУ И ГИНЕКОЛОГИИ - 2020 год
Задача №1 Первородящая 17-ти лет поступила через 4 часа от начала родовой деятельности. Беременность доношенная. Воды не отходили. При поступлении АД 180/100 мм рт.ст. Отеки на нижних конечностях, в моче 3%0 белка. Роженица внезапно побледнела, появились жалобы на «распирающие» боли в животе. Предлежащая часть плода не определяется. Сердцебиение плода глухое, 90 ударов в 1минуту, аритмичное. Матка напряжена, ассиметричной формы за счет увеличения левого угла матки. Пульс 100 ударов в 1 минуту, мягкий, слабого наполнения. Кровотечения нет. При влагалищном исследовании: раскрытие зева на 5 см, плодный пузырь резко напряжен. Предлежащая часть не определяется.
-Предположите наиболее вероятный диагноз
-Первый период первых срочных родов. Гестоз тяжелой степени. Отслойка нормально расположенной плаценты. Прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода.
-Диагноз поставлен верно
-Диагноз поставлен не полностью: не выставлен диагноз «отслойка нормально расположенной плаценты», неверно определена стадия гестоза.
-Диагноз поставлен не верно.
-Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
-Гестоз тяжелой степени выставлен на основании уровня АД-180/100 мм.рт.ст., выраженных отеков нижних конечностей , уровня протеинурии - 3%0. Диагноз
«отслойка нормально расположенной плаценты» выставлен на основании внезапных резких болей в животе с картиной геморрагического шока – бледность кожных покровов, тахикардия, напряженной матки ассиметричной формы и признаками прогрессирующей внутриутробной гипоксии плода- частота сердцебиения 90 ударов в минуту, аритмичное, глухое
-Диагноз обоснован верно.
-Диагноз обоснован не полностью: отсутствует обоснование диагноза «отслойка нормально расположенной плаценты», не обращено внимание на ассиметрию и болезненность матки, что является признаком отслойки локализованной в левом углу матки плаценты.
-Диагноз обоснован не верно.
-Алгоритм первой неотложной помощи
-Первые действия врача-акушера заключаются в амниотомии, катетеризации двух периферических вен с введением 40 мл 25% раствора сернокислой магнезии через инфузомат и раствора транексамовой кислоты 1000 мг. Транспортировка в родильный блок на каталке.
-Алгоритм составлен верно.
-Алгоритм составлен не полностью: не предусмотрена амниотомия в условиях приемного отделения.
-Алгоритм составлен не верно.
-Какова дальнейшая акушерская тактика.
-Экстренное родоразрешение операцией кесарева сечения с эндотрахеальным наркозом и ИВЛ, введением свежезамороженной плазмы (до 1000 мл).
-Дальнейшая тактика определена верно.
-Дальнейшая тактика определена не полностью: предложено оперативное родоразрешение с регионарным обезболиванием (СМА), не назначено введение больших доз свежезамороженной плазмы (до 1000 мл).
-Дальнейшая тактика определена не верно.
-В чем ошибки наблюдения за беременной в женской консультации.
-Врачом женской консультации не установлен диагноз гестоз, не проведена своевременная госпитализация, в связи с чем беременная группы риска по развитию
гестоза (17 лет) госпитализирована через 4 часа от начала родовой деятельности с гестозом тяжелой степени и развитием жизнеугрожающего состояния - «отслойка нормально расположенной плаценты».
-ошибки наблюдения за беременной в женской консультации выделены верно.
-ошибки наблюдения за беременной в женской консультации выделены не полностью: не даны рекомендации о госпитализации беременной в акушерский стационар при установлении диагноза гестоз.
-ошибки наблюдения за беременной в женской консультации не выделены
Задача №2 Первобеременная 23 года поступила через 16 часов после начала родовой деятельности. Воды отошли за 2 часа до поступления. Беременность доношенная. Размеры таза: 25, 28, 31, 20. Положение плода продольное, II позиция. Головка в полости малого таза. Сердцебиение плода справа ниже пупка, 160 ударов в 1 минуту, аритмичное. По КТГ монотонный базальный ритм. Влагалищное исследование: раскрытие маточного зева полное, плодного пузыря нет. Головка в полости малого таза. Стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок справа спереди.
Задача №3 Первородящая 23 года. Беременность 1-я, доношенная. За 4 часа до поступления одновременно с началом схваток отошли околоплодные воды. Схватки регулярные, интенсивные. Т- 36,5, пульс – 80 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения. Размеры таза: 25-26-31-18 см. Положение плода продольное, I позиция. Головка прижата ко входу в таз. Сердцебиение плода 90 ударов в 1 минуту, аритмичное. По КТГ глубокие децелерации.
Влагалищное исследование: шейка сглажена, раскрытие зева 4 см, плодного пузыря нет. Во влагалище клубок пульсирующей пуповины, которая определяется справа от головки. Головка прижата ко входу в таз. Диагональная коньюгата – 10 см.
-Предположите наиболее вероятный диагноз.
Задача №4 Беременная 40 лет доставлена машиной скорой помощи в роддом с жалобами на кровянистые выделения в значительном количестве, начавшиеся сегодня впервые. Одновременно с кровотечением, 4 часа тому назад начались регулярные, средней интенсивности схватки.
Беременность 7-я, доношенная. Из анамнеза: из 6 предыдущих беременностей было
4 родов, протекавших без осложнений и 2 самопроизвольных аборта. Последняя беременность – аборт 3 года тому назад. Один ребенок жив, остальные умерли в раннем детстве.
Объективно: умеренно выраженная бледность кожных покровов и видимых слизистых, Т – 36,5, пульс – 100 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Отеков нет, АД 110/60. Положение плода продольное, 1 позиция. Предлежащая головка подвижна над входом в таз. Сердцебиение плода отчетливое 122 удара в минуту, ритмичное.
Влагалищное исследование: влагалище емкое. Шейка укорочена, шеечный канал пропускает 2 пальца. Плодный пузырь цел. Справа и спереди прощупывается край
плаценты. Головка подвижна над входом в таз. Мыс не достигается. Деформации таза нет. Кровотечение обильное.
-Предположите наиболее вероятный диагноз.
Задача №5 Первородящая 30 лет. Беременность 1-я, доношенная. За 4 часа до поступления одновременно с началом схваток отошли околоплодные воды. Схватки регулярные, интенсивные. Т- 36,5, пульс – 80 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения. Размеры таза: 25-26-31-19 см. Положение плода продольное, I позиция. Головка прижата ко входу в таз. Сердцебиение плода 90 ударов в 1 минуту, аритмичное.
Влагалищное исследование: шейка сглажена, раскрытие зева 4 см, плодного пузыря нет. Во влагалище клубок пульсирующей пуповины, которая определяется справа от головки. Головка прижата ко входу в таз. Диагональная коньюгата – 10 см.
-Предположите наиболее вероятный диагноз.
Менструации с 12 лет, по 4-5 дней, через 28 дней, умеренные. Беременностей было 2: 1-я 2 года назад – мед.аборт. 2-ая – мед. аборт 7 дней назад на сроке 8-9 недель.
Осмотр зеркалом: Слизистая влагалища и шейка матки умеренно гиперемирована, выделения из цервикального канала слизисто-гнойные, с примесью крови, умеренные, взят мазок. Бимануально: Влагалище нерожавшей. Шейка матки цилиндрическая. Цервикальный канал закрыт. Тело матки несколько больше нормы, подвижно, болезненно, в anteflexio, anteversio. Придатки не увеличены. Выделения слизисто- гнойные, с примесью крови.
В результате исследования мазка обращает на себя внимание кокковая флора и большое количество лейкоцитов.
Проведено УЗИ: В полости матки остатков плодного яйца и сгустков крови не выявлено. Придатки без особенностей.
Менструации с 12 лет по 3-5 дней через 23 дня, регулярные, умеренно болезненные. Половая жизнь с 17 лет. Беременностей не было. Предохраняется с помощью гормонального метода контрацепции.
Объективно: Состояние удовлетворительное, пульс 92/мин. АД 110/70. Живот болезненен при пальпации, ограниченно подвижен в движении при дыхании. Симптомы раздражения брюшины слабо положительны.
Осмотр зеркалом: Слизистая влагалища и шейка матки умеренно гиперемирована.
Выделения гноевидные, обильные.
Бимануально: Влагалище нерожавшей. Шейка матки длиной 3 см., наружный зев закрыт. Тело матки нормальных размеров, подвижно, безболезненно, однако при смещении возникает болезненность внизу живота. Придатки увеличены: справа – 5 × 6 см., слева – 4 × 3 см., резко болезненные при пальпации. Задний свод несколько сглажен, резко болезнен. Выделения гноевидные, обильные.
В мазках из цервикального канала, уретры и прямой кишки обнаружены Gn.
.
В зеркалах: слизистая вульвы и влагалища цианотична.
Влагалищное исследование: Вход во влагалище рожавшей. Шейка цилиндрическая, наружный зев приоткрыт, матка увеличена до размеров 5 – недельной беременности, в правильном положение, мягковатой консистенции, болезненна при движении. В области правых придатков прощупывается тестоватость. Задний свод уплотнен, резко болезнен. Левые придатки без особенностей.
Влагалищное исследование: Шейка цилиндрической формы, шеечный канал пропускает палец, матка определяется неотчетливо из-за напряженной брюшной стенки.
Слева придатки не определяются, в правом своде пастозность. Исследование резко болезненно. Умеренные кровянистые выделения.
Осмотр в зеркалах: слизистая влагалища и шейка матки без патологии. Выделения кровянистые, обильные.
Влагалищное исследование: шейка матки цилиндрическая, цервикальный канал пропускает кончик пальца. Матка увеличена до 14 недель беременности, плотноватой консистенции, с неровной поверхностью, ограниченно подвижная, безболезненная при смещении. Придатки не определяются. Своды свободны. Выделения кровянистые, обильные. Проба с пулевыми щипцами положительна.
На УЗИ обнаружена интерстициально-субсерозная миома тела матки размером до 14 недель беременности.
Мазок на степень чистоты без патологии. Мазок-отпечаток на онкоцитологию с шейки матки – атипии клеток не выявлено.
////////////////////////////