Лечение артериальной гипертензие (пособие)

 

  Главная      Учебники - Разные 

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

 

 

 

 

Лечение артериальной гипертензие (пособие)

 

 

Под термином «артериальная гипертензияª подразумевают
синдром повышения АД при «гипертонической болезниª и
«симптоматических артериальных гипертензияхª. Под ГБ
принято понимать хронически протекающее заболевание,
основным проявлением которого является артериальная
гипертензия, не связанная с наличием патологических процессов,
при которых повышение АД обусловленно известными, в
современных условиях часто устраняемыми причинами
(симптоматические АГ). В силу того, что ГБ - гетерогенное
заболевание, имеющее довольно отчетливые клинико-
патогенетические варианты с существенно различающимися на
начальных этапах механизмами развития, в научной литературе
вместо термина "гипертоническая болезнь" часто используется
понятие "артериальная гипертензия".
Классификация АГ
Определение степени повышения АД
Таблица 1͘ Классификация уровней АД (мм рт͘ст͘)
Категории АД
САД
ДАД
Оптимальное
<120
и
<80
нормальное
120-129
и/или
-84
Высокое нормальное
130-139
и/или
85-89
АГ 1 степени
140-159
и/или
90-99А
АГ 2 степени
160-179
и/или
100-109
АГ 3 степени
> 180
и/или
> 110
Изолированная
> 140
и
< 90
систолическая АГ
Таблица 2͘ Пороговые уровни АД (мм рт͘ст͘) для диагностики
артериальной гипертензии по данным различных методов измерения
САД
ДАД
Клиническое или
140
т/или
90
офисное АД
СМАД:
125-130
и/или
80
среднесуточное АД
Дневное АД
130-135
и/или
85
Ночное АД
120
и/или
70
Домашнее АД
130-135
и/или
85
Факторы, влияющие на прогноз; оценка общего
(суммарного) сердечнососудистого риска
Величина АД является важнейшим, но далеко не
единственным фактором, определяющим тяжесть АГ,
ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет
оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень
которого зависит от величины АД, а также наличия
или отсутствия сопутствующих ФР, поражения
органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических
состояний (АКС) .
В список ФР включены новые позиции: величина
пульсового АД (разница между САД и ДАД) у пожилых;
концентрация глюкозы плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л
(102-125 мг/дл) и нарушенная толерантность к глюкозе
(НТГ)͘ Значения общего холестерина (ОХС), холестерина
липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП), холестерина
липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП) и
триглицеридов (ТГ) для диагностики дислипидемии (ДЛП)
Из ФР исключены С-реактивный белок,
гиперфибриногенемия и низкая физическая активность как
редко учитываемые на практике при оценке величины
риска͘
В диагностике поражения сосудов стали использоваться
такие критерии как величина скорости пульсовой волны на
участке между сонной и бедренной артериями х12 м/с, и
снижение лодыжечно/плечевого индекса <0,9, а при
оценке поражения почек уменьшение скорости
клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин/1,73м2 (MDRD
формула*) или снижение клиренса креатинина <60
мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта**)͘ В отдельную
категорию факторов, влияющих на прогноз, наряду с
сахарным диабетом (СД) выделен метаболический
синдром (МС)
Таблица 3͘ Критерии стратификации риска
Факторы риска
Поражение органов мишений
– величина пульсового АД (у пожилых)
ГЛЖ
- возраст (мужчины > 55 лет; женщины > 65
--ЭКГ: признак Соколова-Лайона > 38мм;
лет)
Корнельское произведение > 2440 мм х мс
- курение
--ЭхоКГ: ИММЛЖ > 125 г/м2 для мужчин и
- ДЛП: 0X05,0 ммоль/л (190 мг/дл)
> 110 г/м2 для женщин
или ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л (115 мг/дл)
Сосуды
или ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для
--УЗ признаки утолщения стенки артерии
мужчин
(ТИМ > 0,9 мм) или атеросклеротические
и < 1,2 ммоль/л (46 мг/дл) для женщин
бляшки магистральных сосудов
или ТГ > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл)
--скорость пульсовой волны от сонной к
- глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л
бедренной артерии > 12 м/с
(102 - 125 мг/дл)
--лодыжечно/плечевой индекс < 0,9
--НТГ
Почки
--семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин <
--небольшое повышение сывороточного
55 лет; у женщин < 65 лет)
креатинина: 115 - 133 мкмоль/л (1,3-1,5
- АО (ОТ > 102 см для мужчин и > 88 см для
мг/дл) для мужчин или 107 - 124 мкмоль/л
женщин) при отсутствии МС *
(1,2 - 1,4 мг/дл) для женщин
--низкая СКФ < 60 мл/мин/1,73м2 (MDRD
формула) или низкий клиренс креатинина <
60 мл/мин (формула Кокрофта-Гаулта)
--МАУ 30 - 300 мг/сут;
--отношение альбумин/креатинин в моче ≥ 22
мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и ≥ 31 мг/г
(3,5 мг/ммоль) для женщин
Сахарный диабет
Ассоциированные
клинические состояния
-глюкоза плазмы натощак > 7,0
ЦВБ
ммоль/л (126 мг/дл) при
повторных измерениях
-ишемический МИ
-геморрагический МИ
-глюкоза плазмы после еды или
-ТИА
через 2 часа после приема 75г
глюкозы > 11,0 ммоль/л (198
мг/дл)
Метаболический синдром
-Основной критерий - АО (ОТ > 94 см
Заболевания сердца
для мужчин и > 80 см для женщин)
-ИМ
-стенокардия
-Дополнительные критерии: АД ≥
-коронарная реваскуляризация
140/90 мм ртст., ХСЛНП > 3,0 ммоль/л,
-ХСН
ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л для мужчин или
< 1,2 ммоль/л для женщин, ТГ > 1,7
Заболевания почек
ммоль/л, гипергликемия натощак ≥ 6,1
-диабетическая нефропатия
ммоль/л,
-почечная недостаточность: -
НТГ - глюкоза плазмы через 2 часа
сывороточный креатинин > 133
после приема 75г глюкозы ≥ 7,8 и ≤ 11,1
мкмоль/л (1,5 мг/дл) для мужчин и > 124
ммоль/л
мкмоль/л (1,4 мг/дл) для женщин
-Сочетание основного и 2 из
Заболевания периферических артерий
дополнительных критериев указывает на
-расслаивающая аневризма аорты
наличие МС
-симптомное поражение
периферических артерий
Гипертоническая ретинопатия
-кровоизлияния или экссудаты
-отек соска зрительного нерва
В зависимости от степени повышения АД, наличия ФР, ПОМ и АКС
все больные АГ могут быть отнесены к одной из четырех групп
риска: низкого, среднего, высокого и очень высокого
дополнительного риска
Таблица 4. Стратификация риска у больных АГ
ФР,ПОМ и СЗ
АД ( мм.рт.ст.)
Высокое
АГ 1 степени 140-
АГ 2 степени 160-
АГ 3 степени >
нормальное 130-
159/90-99
179/100-109
180/110
139/85-89
Нет ФР
незначительный
Низкий доп.
Средний доп.
Высокий доп
риск
риск
риск
1-2 ФР
Низкий доп.
Средний доп.
Средний доп.
Очень высокий
риск
риск
риск
доп. риск
>3 ФР, ПОМ,
Высокий допю
Высокий доп.
Высокий доп
Очень высокий
МС или СД
риск
риск
риск
доп. риск
АКС
Очень высокий
Очень высокий
Очень высокий
Очень высокий
риск
доп. риск
доп риск
доп. риск
Таблица 5. Пациенты с высоким и очень высоким риском
1. САД ≥ 180 мм ртхт. и/или ДАД ≥ 110 мм рт. cт.
2. САД > 160 мм ртхт. при низком ДАД ( < 70 мм рт. cт.)
3. Сахарный диабет
4. Метаболический синдром
5. ≥ 3 факторов риска
6. ПОМ:
-ГЛЖ по данным ЭКГ или ЭхоКГ
-УЗ признаки утолщения стенки сонной артерии (ТИМ > 9 мм
или -атеросклеротическая бляшка)
-Увеличение жесткости стенки артерий
-Умеренное повышение сывороточного креатинина
-Уменьшение СКФ или клиренса креатинина
-Микроальбуминурия или протеинурия
7. Ассоциированные клинические состояния
Формулировка диагноза
При формулировании диагноза по возможности максимально полно должны быть отражены наличие ФР,
ПОМ, АКС, сердечно-сосудистый риск͘ Степень повышения АД обязательно указывается у пациентов с
впервые диагностирование] АГ, у остальных больных пишется достигнута; степень АГ Необходимо также
указать стадии заболевания, чему в России по-прежнему придают большое значение͘ Согласно
трехстадийной] классификации ГБ, ГБI стадии предполагает отсутствие ПОМ, ГБ II стадии - присутствие
изменений со стороны одного или нескольких: органов-мишеней͘ Диагноз ГБ III стадии устанавливается
при наличии АКС͘
При отсутствии АКС термин "гипертоническая болезнь" в силу своей высокой прогностической значимости
закономерно занимает первую позицию в структуре диагноза͘ При наличии АКС, сопровождающихся
высокой степенью нарушения функции или протекающих в острой форме, например, острый коронарный
синдром (ОКС), "гипертоническая болезнь" в структуре диагноза сердечно-сосудистой патологии может
занимать не первую позицию͘ При формулировке диагноза у пациента с МС и/или синдромом
обструктивного апноэ во время сна (СОАС) необходимо учитывать время развития МС, СОАС и АГ͘ Если АГ
возникла на фоне МС и/или СОАС, то она с наибольшей степенью вероятности носит симптоматический
характер и является вторичной͘ При вторичных формах АГ, а также при наличии МС, когда АГ является его
компонентом, "артериальная гипертензия", как правило, занимает не первое место в структуре диагноза͘ В
ситуации, когда АГ предшествовала появлению признаков МС и/или СОАС, она должна занимать в
структуре диагноза предшествующую позицию͘
Примеры диагностических
заключений
1) ГБ I стадии. Степень АГ 2. Дислипидемия. Риск 2 (средний).
2) ГБ II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. ГЛЖ. Риск 4 (очень высокий).
3) ГБ III стадии. Степень АГ 2. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Риск 4 (очень
высокий).
4) ГБ II стадии. Степень АГ 2. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3
(высокий).
5) ГБ III стадии. Достигнутая степень АГ 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов
нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень высокий).
6) ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный (крупноочаговый) и
атероскле-ротический кардиосклероз. ГБ III стадии. Достигнутая степень АГ 1. Риск
4 (очень высокий).
7) Ожирение I ст. Нарушение толерантности к глюкозе. АГ 2 степени.
Риск 3 (высокий).
8) ГБ II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. ГЛЖ. Ожирение II ст.
Нарушение толерантности к глюкозе. Риск 4 (очень высокий).
Обследование пациентов с АГ проводится в соответствии
со следующими задачами:
-определение степени и стабильности повышения АД ;
-исключение вторичной (симптоматической) АГ или
идентификация ее формы;
-оценка общего сердечно-сосудистого риска:
-выявление других ФР ССЗ, диагностика ПОМ и АКС, которые
могут повлиять на прогноз и эффективность лечения;
Диагностика АГ и последующее обследование включает
следующие этапы:
-повторные измерения АД;
-выяснение жалоб и сбор анамнеза;
-физикальное обследование;
-лабораторно-инструментальные методы исследования: более
простые на первом этапе и более сложные - на втором этапе
обследования.
Суточное мониторирование АД
Клиническое АД является основным методом определения
величины АД и стратификации риска, но СМАД имеет ряд
определенных достоинств:
- дает информацию об АД в течение "повседневной" дневной
активности и в ночные часы;
- позволяет уточнить прогноз ССО;
- более тесно связано с изменениями в органах мишенях
исходно и с наблюдаемой динамикой в процессе лечения;
- более точно оценивает антигипертензивный эффект
терапии, т. к. позволяет уменьшить эффект "белого халата"
и плацебо.
СМАД предоставляет важную информацию о состоянии
механизмов сердечно-сосудистой регуляции, в частности,
позволяет определять суточный ритм АД, ночную гипотензию
и гипертензию, динамику АД во времени и равномерность
антигипер-тензивного эффекта препаратов.
Ситуации, в которых выполнение СМАД наиболее
целесообразно:
- повышенная лабильность АД при повторных измерениях,
визитах или по данным СКАД;
- высокие значения клинического АД у пациентов с малым числом
ФР и отсутствием характерных для АГ изменений органов-
мишеней;
- нормальные значения клинического АД у пациентов с большим
числом ФР и/или наличием характерных для АГ изменений
органов-мишеней;
- большие отличия в величине АД на приеме и по данным СКАД;
- резистентность к АГТ;
- эпизоды гипотензии, особенно у пожилых пациентов и больных
СД;
- АГ у беременных и подозрение на преэклампсию.
Рекомендации по сбору анамнеза у больных АГ
1. Длительность существования АГ, уровень
повышения АД, наличие ГК;
2. Диагностика вторичных форм АГ:
- семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз
почек);
- наличие в анамнезе почечных заболеваний, инфекций
мочевого пузыря, гематурии, злоупотребление анальгетиками
(паренхиматозные заболевания почек);
- употребление различных лекарств или веществ: оральные
противозачаточные средства, назальные капли, стероидные
и нестероидные противовоспалительные препараты, кокаин,
эритропоэтин, циклоспорины;
- эпизоды пароксизмального потоотделения, головных болей,
тревоги, сердцебиений (феохромоцитома);
- мышечная слабость, парестезии, судороги
(альдостеронизм)
3. Факторы риска
- наследственная отягощенность по АГ, ССЗ, ДЛП, СД;
- наличие в анамнезе больного ССЗ, ДЛП, СД;
- курение;
-нерациональное питание;
- ожирение;
- низкая физическая активность;
- храп и указания остановки дыхания во время сна (сведения со слов родственников
пациента);
- личностные особенности пациента
4. Данные, свидетельствующие о ПОМ и АКС:
- головной мозг и глаза — головная боль, головокружения, нарушение зрения, речи,
сенсорные и двигательные расстройства;
-сердце-сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка,отеки;
-почки- жажда,полиурия, никтурия, гематурия, отеки;
5. Предшествующая АГТ: применяемые АГП, их
эффективность и переносимость.
6. Оценка возможности влияния на АГ факторов
окружающей среды семейного положения
рабочей обстановки.
III. Лабораторно-инструментальные методы
исследования
1. Обязательные исследования:
- общий анализ крови и мочи;
- содержание в плазме крови глюкозы (натощак);
- содержание в сыворотке крови ОХС, ХС ЛВП, ТГ, креатинина;
- определение клиренса креатинина (по формуле Кокрофта-Гаулта) или - СКФ
(по формуле MDRD);
- ЭКГ;
2.Исследования, рекомендуемые дополнительно:
- содержание в сыворотке крови мочевой кислоты, калия;
- ЭхоКГ;
- определение МАУ;
- исследование глазного дна;
- УЗИ почек и надпочечников;
- УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий
- рентгенография органов грудной клетки;
- СМАД и СКДЦ;
- определение лодыжечно-плечевого индекса;
- определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности
магистральных артерий);
- пероральный тест толерантности к глюкозе - при уровне глюкозы в - - - -
плазме крови > 5,6 ммоль/л (100 мг/дл);
- количественная оценка протеинурии (если диагностические полоски дают
положительный результат);
3. Углубленное исследование:
- осложненная АГ - оценка состояния головного мозга, миокарда, почек,
магистральных артерий;
- выявление вторичных форм АГ - исследование в крови концентрации
альдостерона, кортикостероидов, активности ренина;
- определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче и/или в плазме
крови; брюшная аортография;
- КТ или МРТ надпочечников, почек и головного мозга, КТ или МРА.
IV. Исследование состояния органов-мишеней
Обследование с целью выявления ПОМ чрезвычайно
важно, т. к. оно позволяет не только определить риск
развития ССО, но и проследить за состоянием больных в
динамике, оценить эффективность и безопасность АГТ Для
выявления ПОМ используют дополнительные методы
исследования сердца, магистральных артерий, почек,
головного мозга. Выполнение этих исследований показано в
тех случаях, когда они могут повлиять на оценку уровня
риска и тактику ведения пациента.
Сердце.
Для оценки состояния сердца выполняются ЭКГ и
ритериям индекса Соколова-Лайона
(
38 мм и Корнельского произведения ((RAVL+SV5) мм
x QRS мс) > 2440 мм х мс позволяет выявить гипертрофию левого
желудочка (ГЛЖ). Более чувствительным и специфичным методом
оценки поражения сердца при АГ является расчет индекса массы
миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) с помощью ЭхоКГ. Верхнее
значение нормы для этого показателя составляет 124 г/м2 для
мужчин и 109 г/м2для женщин. По соотношению толщины задней
стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) и его радиуса (РЛЖ), а также с
учетом величины ИММЛЖ можно определить тип
ремоделирования ЛЖ. При ТЗСЛЖ/РЛЖ > 0,42 и увеличении
ИММЛЖ имеет место концентрическая ГЛЖ; при ТЗСЛЖ/РЛЖ <
0,42 и увеличении ИММЛЖ - эксцентрическая ГЛЖ; в случае же
ТЗСЛЖ/РЛЖ > 0,42 и нормальном ИММЛЖ - концентрическое
ремоделирование. Прогностически наименее благоприятной
является концентрическая ГЛЖ. ЭхоКГ позволяет также оценить
диастолическую и систолическую функции ЛЖ.
Сосуды.
Для диагностики поражения магистральных
дов при АГ проводится УЗИ общей
сонной
оляет выявить признаки
(гипертрофии) ее стенки по увеличению ТИМ более 0,9 мм.
Увеличение ТИМ более 1,3 мм или локальное утолщение на 0,5 мм или на 50%
относительно соседних участков в области бифуркации или внутренней сонной
артерии расценивается как признак ее атеросклеротического поражения.
С помощью допплерографии на сосудах лодыжки и плеча или измерения на них
АД можно рассчитать лодыжечно-плечевой индекс. Снижение его величины
менее 0,9 свидетельствует об облитерирующем поражении артерий нижних
конечностей и может расцениваться как косвенный признак выраженного
атеросклероза.
Существует высокая степень корреляции между вероятностью развития ССО и
жесткостью крупных (эластических) артерий, оцениваемой по величине скорости
распространения пульсовой волны на участке между сонной и бедренной
артериями. Наибольшая вероятность осложнений наблюдается при повышении
скорости пульсовой волны более 12 м/с.
Почки.
Для диагностики патологии почек и уточнения их
функционального состояния исследуют уровень креатинина
в сыворотке крови и экскрецию белка с мочой. Обязательно рассчитывают
клиренс креатинина по формуле Кокрофта-Гаулта и СКФ по формуле
MDRD. Снижение клиренса креатинина < 60 мл/мин или СКФ < 60
мл/мин/1,73м2 свидетельствует о начальных изменениях функции почек
даже при нормальном уровне креатинина крови. Исследование мочи на
наличие белка с помощью тест-полосок проводится всем пациентам. При
отрицательном результате рекомендуется использовать специальные
методы для выявления микроальбуминурии (МАУ 30-300 мг/сут). МАУ
подтверждает наличие у пациента нефропатии, которая является важным
предиктором ССО. Показано определение концентрации мочевой кислоты в
крови, т. к. гиперурикемия часто наблюдается при нелеченной АГ, особенно
в рамках МС, и может коррелировать с наличием нефроангиосклероза.
Исследование сосудов глазного дна целесообразно у молодых
пациентов и больных с тяжелой АГ, т. к. небольшие изменения сосудов
сетчатки часто являются неспецифичными и присутствуют без связи с АГ.
Выраженные изменения - кровоизлияния, экссудаты и отек соска
зрительного нерва - у больных с тяжелой АГ ассоциируются с повышенным
сердечно-сосудистым риском.
Головной мозг.
Компьютерная томография (КТ) или магнитно-
резонансная томография (МРТ) позволяют
уточнить наличие, характер и локализацию патологических
изменений, выявить зоны лейкоареоза и бессимптомно
перенесенные МИ. Эти методы относятся к дорогостоящим и не
являются повсеместно доступными, но их высокая
информативность служит основанием для широкого применения
в клинической практике. У пожилых пациентов с АГ часто
необходимо выполнение специальных тестов с использованием
опросников для раннего выявления нарушения когнитивных
функций.
Генетический анализ у больных АГ
У больных АГ часто прослеживается отягощенный семейный анамнез по
ССЗ, что служит основанием предполагать ее наследственный характер. ГБ
имеет многофакторную этиологию и относится к полигенным
заболеваниям. В ряде исследований показано повышение уровня экспрессии и
наличие "неблагоприятных" вариантов полиморфизма генов, кодирующих
прессорные системы регуляции АД, такие как АПФ, ангиотензиноген,
рецепторы к ангиотензину II и др. Роль этих генетических факторов в
патогенезе ГБ нуждается в дальнейшем изучении. Генетическая
предрасположенность к АГ может оказывать влияние на эффективность и
переносимость АГТ В клинической практике важно обнаружить или
исключить редкие, моногенные формы наследственной АГ. К ним относятся,
в частности, синдром Лиддля, патология амилорид-чувствительных
эпителиальных натриевых каналов, синдром кажущейся избыточности
минералокортикоидной активности и гипераль-достеронизм, корригируемый
глюкокортикоидами. Генетическое исследование и обнаружение мутантного
гена позволяет в таких случаях выявить причину АГ и в ряде случаев
провести патогенетическую терапию.
Тактика ведения
больных АГ
Цели терапии
Основная цель лечения больных АГ состоит в
максимальном снижении риска развития ССО и смерти от
них. Для достижения этой цели требуется не только
снижение АД до целевого уровня, но и коррекция всех
модифицируемых ФР (курение, ДЛП, гипергликемия,
ожирение), предупреждение, замедление темпа прогресси-
рования и/или уменьшение ПОМ, а также лечение
ассоциированных и сопутствующих заболеваний - ИБС, СД
и т.д.
Общие принципы ведения больных
После оценки сердечно-сосудистого риска
вырабатывается индивидуальная тактика ведения
пациента. Важнейшими ее аспектами являются решения
о целесообразности и выборе медикаментозной терапии.
При определении показаний к АГТ следует учитывать
степень сердечно-сосудистого риска и величину АД.
Степень сердечно-сосудистого риска служит основным
показанием для назначения АГП
Тактика ведения больных АГ в зависимости от риска
ССО представлена в таблице:
ФР,
ПОМ
АД (мм.рт.ст)
Высокое
АГ 1 степень
АГ 2 степень
АГ 3 степень
ИСЗ
нормально
140-159/90-99
160-179/100-
> 180/110
е 130-
109
139/85-89
Снижение
Изменение ОЖ на
Изменение ОЖ
Изменение ОЖ
АД
несколько месяцев,
на несколько
+ немедленно
не
при отсутствии
недель при
начать
требуется
контроля АД
отсутствии
лекарственную
Нет ФР
начать
контроля АД
терапию
лекарственную
начать
терапию
лекарственную
терапию
Изменение
Изменение ОЖ на
Изменение ОЖ
Изменение ОЖ
ОЖ
несколько недель
на несколько
+ немедленно
при отсутствии
недель при
начать
1-2 ФР
контроля АД
отсутствии
лекарственную
начать
контроля АД
терапию
лекарственную
начать
терапию
лекарственную
терапию
>3 ФР,
Изменение
Изменение +
Изменение
Изменение
ПОМ,
ОЖ +
ОЖ начать
ОЖ + начать
ОЖ +
МС
рассмотреть
лекарственну
лекарственну
немедленно
необходимост
ю терапии
ю терапии
начать
ь
лекарственну
ю терапии
лекарственно
й терапии
АКС
Изменение
Изменение
Изменение
Изменение
ОЖ +
ОЖ +
ОЖ +
ОЖ +
рассмотреть
немедленно
немедленно
немедленно
необходимост
начать
начать
начать
ь
лекарственну
лекарственну
лекарственну
лекарственно
ю терапии
ю терапии
ю терапии
й терапии
Существуют убедительные доказательства пользы АГТ у лиц с высоким
нормальным АД и высоким риском развития ССО. В первую очередь это
касается больных ИБС или СД, а также перенесших МИ или транзиторную
ишемическую атаку (ТИА).
Мероприятия по изменению ОЖ
Мероприятия по изменению ОЖ рекомендуются всем больным, в т.ч.
получающим медикаментозную терапию, особенно при наличии ФР. Они
позволяют:
снизить АД;
уменьшить потребность в АГП и повысить их эффективность;
благоприятно повлиять на имеющиеся ФР;
осуществить первичную профилактику ГБ у больных с высоким нормальным
АД и у имеющих ФР.
Немедикаментозные методы включают в себя:
отказ от курения;
нормализацию массы тела (ИМТ < 25 кг/м2.);
снижение потребления алкогольных напитков < 30 г алкоголя в сутки для
мужчин и 20 г/сут. для женщин;
увеличение физической нагрузки - регулярная аэробная (динамическая)
физическая нагрузка по 30-40 минут не менее 4 раз в неделю;
снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут.;
изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи,
увеличением в рационе калия, кальция (содержатся в овощах, фруктах,
зерновых) и магния (содержится в молочных продуктах), а также уменьшением
потребления животных жиров.
М
Е
Д
И
К
А
М
Е
Н Т
Т Е
О Р
З А
Н П
А И
Я Я
У всех больных АГ необходимо добиваться постепенного снижения АД до
целевых уровней. Особенно осторожно следует снижать АД у пожилых и у
больных, перенесших ИМ и МИ.
Количество назначаемых препаратов зависит от исходной величины АД и
сопутствующих заболеваний.
В настоящее время возможно использование 2 стратегий стартовой терапии АГ:
монотерапии и низкодозовой комбинированной терапии
с последующим увеличением количества и/или доз лекарственного средства
при необходимости (схема 1).
Монотерапия на старте лечения может быть выбрана для пациентов с
небольшим повышением АД и низким или средним риском. Комбинация двух
препаратов в низких дозах должна быть предпочтительна у больных АГ 2-3
степеней с высоким или очень высоким риском ССО (схема 1). Монотерапия
базируется на поиске оптимального для больного препарата; переход на
комбинированную терапию целесообразен только в случае отсутствия эффекта
последней. Низкодозовая комбинированная терапия на старте лечения
предусматривает подбор эффективной комбинации препаратов с различными
механизмами действия.
Схема 1. Выбор стартовой терапии для достижения целевого уровня АД
При комбинированной терапии в большинстве случаев
назначение препаратов с различными механизмами действия
позволяет, с одной стороны, добиться целевого АД, а с другой,
минимизировать количество побочных эффектов.
Комбинированная терапия позволяет также подавить
контррегулятор-ные механизмы повышения АД. Применение
фиксированных комбинаций АГП в одной таблетке увеличивает
приверженность больных лечению. Недостатком
комбинированной терапии служит то, что иногда больным
приходится принимать лекарство, в котором нет необходимости.
Пациентам с АД ≥ 160/100 мм рт.ст, имеющим высокий и очень
высокий риск ССО, полнодозовая комбинированная терапия
может быть назначена на старте лечения. Участи пациентов
контроль АД не может быть достигнут при использовании двух
препаратов. В этом случае используется комбинация из трех и
более лекарственных средств.
Выбор антигипертензивного препарата
В настоящее время для лечения АГ рекомендованы пять
основных классов АГП: ингибиторы ангиотензин-
превращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов
AT1 (БРА), антагонисты кальция (АК), β-адреноблокаторы
(β-АБ), диуретики (таблицы 10, 11). В качестве
дополнительных классов АГП для комбинированной
терапии могут использоваться α-АБ и агонисты
имидазолиновых рецепторов.
Преимущественные показания к назначению различных групп
антигипертензивных препаратов
ИАПФ
БРА
β-АБ
АК
-
-ХСН
-ХСН
-ИБС
(дигидропиридинов
-Дисфункция ЛЖ
-Перенесенный ИМ
-Перенесенный ИМ
ые)
-ИБС
-Диабетическая
-ХСН
-ИСАГ (пожилые)
-Диабетическая
нефропатия
-Тахиаритмии
-ИБС
нефропатия
-Протеинурия/МАУ
-Глаукома
-ГЛЖ
-Недиабетическая
-ГЛЖ
-Беременность
-атеросклероз
нефропатия
-Мерцательная
сонных и
-ГЛЖ
аритмия
коронарных
-Атеросклероз
-МС
артерий
сонных артерий
-Кашель при
-Беременность
-Протеинурия/МАУ
приеме ИАПФ
-Мерцательная
аритмия
-СД
-МС
АК
Диуретики
Диуретики
Диуретики
-
тиазидные
(антагонисты
петлевые
(верапамил/дилтиа
альдостерона)
Конечная стадия
зем)
-ИСАГ (пожилые)
-ХПН
-ИБС
-ХСН
-ХСН
-ХСН
-Атеросклероз
-Перенесенный ИМ
сонных артерий
-Суправентрикуля
рные тахиаритмии
Абсолютные и относительные противопоказания к
назначению различных групп АГП
Класс препарата
Абсолютные
Относительные
противопоказания
противопоказания
Тиазидные диуретики
подагра
МС, НТГ, ДЛП, беременность
β-АБ
Атриовентрикулярная блокада
заболевания периферических
2-3 степени БА
артерий, МС, НТГ, спортсмены
и физически активные
пациенты, ХОБЛ
АК дигидропиридиновые
тахиаритмии, ХСН
АК недигидропиридиновые
атриовентрикулярная блокада
2-3 степени ХСН
ИАПФ
беременность,
гиперкалиемия, двусторонний
стеноз почечных артерий,
ангионевротический отек
БРА
беременность,
гиперкалиемия, двусторонний
стеноз почечных артерий
Диуретики антагонисты
Гиперкалиемия, ХПН
альдостерона
Недавно зарегистрирован и разрешен к применению прямой ингибитор
ренина алискирен - первый представитель нового класса АГП. В
исследованиях он эффективно снижал АД как в виде монотерапии, так и в
комбинации с тиазидными диуретиками, оказывал антипротеинурический
эффект.
На выбор препарата оказывают влияние многие факторы, наиболее
важными из которых являются:
- наличие у больного ФР;
- ПОМ;
- АКС, поражения почек, МС, СД
- сопутствующие заболевания, при которых необходимо назначение или
ограничение применения АГП различных классов;
- предыдущие индивидуальные реакции больного на препараты различных
классов;
- вероятность взаимодействия с лекарствами, которые пациенту
назначены по другим поводам;
- социально-экономические факторы, включая стоимость лечения.
При выборе АГП необходимо в первую очередь оценить эффективность,
вероятность развития побочных влияний и преимущества лекарственного
средства в определенной клинической ситуации (таблица). Стоимость
препарата не должна быть основным решающим фактором.
Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для
лечения больных АГ в зависимости от клинической ситуации
Поражение органов-мишеней
- ГЛЖ
- БРА, ИАПФ, АК
- Бессимптомный атеросклероз
- АК, ИАПФ
- МАУ
- ИАПФ, БРА
- Поражение почек
- ИАПФ, БРА
Ассоциированные клинические состояния
- Предшествующий ИМ
- Любые антигипертензивные
- ИБС
препараты
- ХСН
- β-АБ, ИАПФ, БРА
- Мерцательная аритмия
- β-АБ,АК, ИАПФ
пароксизмальная
-Диуретики, β-АБ, ИАПФ, БРА,
- Мерцательная аритмия постоянная
антагонисты альдостерона
- Почечная
- ИАПФ, БРА
недостаточность/протеинурия
- β-АБ, недигидропиридиновые АК
- Заболевания периферических
- ИАПФ, БРА, петлевые диуретики
артерий
- АК
Особые клинические ситуации
- ИСАГ (пожилые)
- диуретики, АК
- МС
- БРА, ИАПФ, АК
- СД
- БРА, ИАПФ
- Беременность
- АК, метилдопа, β-АБ
Более 50% пожилых больных страдают АГ.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Ингибиторы АПФ
-
это гуморальные
гипотензивные
средства,
снижающие
активность
ангиотензин-превращающего
фермента (АПФ, АКФ, ди-пептидил-карбокси-
пептидазы) в эндотелии сосудов.
АТ-I
АТ-II
АПФ
Общее свойство всех ингибиторов АПФ - влияние на
ренин-ангиотензин-альдостероновую и каллекреин-
кининовую системы регуляции артериального давления
Кининогены
Калликреин
Прорени
Кинины (бради-)
н
Ангиотензиноге
Эндо-
н
Ренин
пептидаз
а
Ангиотензин - I
Продукты
Ангиотензин - I-
АПФ
инактивации
7
вазоактивных
Ангиотензин - III
Ангиотензин -
пептидов
II
Карбоксипептидаз
Ангиотензиновый рецептор I
а
+
-
типа
Эндопептидаза
миоцит
Продукты
инактивации
сосудистой стенки
Аминопептидаза
вазоактивных
пептидов
Первичные фармакологические
реакции
1. Взаимодействие с атомом Zn в молекуле
АПФ.
Инактивация АПФ и подавление активности циркулирующей (плазменной) и тканевой
(локальной) ангиотензиновых систем.
2. Дозозависимый характер угнетения АПФ.
Периндоприл в дозе 2 мг ингибирует АПФ на 80% на пике действия и на 60% - через 24
часа. В дозе 8 мг ингибирующая способность возрастает до 95% и 75% соответственно.
3. Уменьшение уровня ангиотензина II в
плазме.
Уменьшает выброс НА из пресинаптических окончаний СНС.
Ограничивает высвобождение Ca2+ из саркоплазм. ретикулума.
Снижает продукцию и высвобождение альдостерона из надпочечников (выведение Na и
воды).
4. Снижение активности кининазы.
Стимуляция брадикининовых рецепторов способствует высвобождению ЭРФ и
вазодилатирующих ПГ (Е2, I2).
Фармакологические эффекты ИАПФ
1. Сосудистые:
Вазодилатация
 системная артериальная вазодилятация ( постнагрузки)
 венозная вазодилятация ( преднагрузки)
 коронарная вазодилятация
 профилактика сосудистого спазма
Вазопротекция
 восстановление функции эндотелия сосудов
 снижение агрегации тромбоцитов
 снижение уровня фибриногена
 обратное развитие гипертрофии стенок артерий и артериол
2. Органопротективные:
 Кардиопротекция - уменьшение гипертрофии миокарда с увеличением соотношения
миоциты / коллаген
 Нефропротекция
Различия между ИАПФ
определяются их
структурой
Фозинаприла
Каптоприл
т
(фосфонилиная группа)
R
N
СООН
Эналаприлат
-ат
-прил
(карбоксильная группа)
Следствия различий в структуре
ИАПФ
1. Способность проникать в различные ткани
- Квинаприл - самый липофильный - ингибирует АПФ в плазме, легких, почках, сердце, не
попадает в головной мозг и гонады.
- Лизиноприл - гидрофильный - не «уходитª в жировую ткань, не метаболизируется в
печени (для тучных, при поражении печени).
- Рамиприл, трандалоприл и периндоприл превосходят эналаприл по способности
ингибировать АПФ в тканях легких, сердца, почек, надпочечников и в аорте.
2. Степень проникновения препаратов в
ткани Высоко липофильные (квинаприл), легче проникают в ткани по сравнению с
эналаприлом, рамиприлом, периндоприлом.
3. Выраженность угнетения АПФ
- Сродство квинаприла к АПФ в 30-300 раз сильнее, чем каптоприла, лизиноприла,
рамиприла или фозиноприла.
- Комплекс рамиприл-АПФ в 72 раза стабильнее, чем комплекс каптоприл-АПФ.
Отличия отдельных ИАПФ -
продолжение
4. По продолжительности угнетения АПФ
Каптоприл (Т1/2 = 2 часа) < Квинаприл (3 часа) < Цилазаприл (4 часа) < Периндоприл (9
часов) < Эналаприл (11 часов) < Рамиприл, Фозиноприл (12 часов) < Лизиноприл (13
часов) < Трандолаприл (20 часов) < Беназеприл (21 час) < Спираприл (40 часов)
5. По терапевтическим дозам (по K.A. Johnson, 1995)
Ингибитор АПФ
Средняя доза, мг
Каптоприл (Капотен)
25
Квинаприл (Аккупро)
19,9
Фозиноприл (Моноприл)
15,9
Эналаприл (Ренитек)
10,2
Чем
Рамиприл (Тритаце)
5,4
6. По путям выведения
ИАПФ в основном выводятся почками (трандолаприл - печенью). С двойным
компенсаторным путем выведением (спираприл, квадроприл, фозиноприл) - при  f
почек (у 36,2% пожилых).
1-й препарат из группы ингибиторов АПФ
(SH-группы -  инсулинорезистентность)
препарат I поколения (короткодействующий)
КАПТОПРИЛ
Таблетки (5 разных дозировок) - по 6,25; 12,5; 25; 50; 100 мг.
В Российской Федерации - 46 лекарственных препаратов,
зарегистрированных под 22 названиям:
Синонимы: Ангиоприл-25, Апо-Капто, Ацетен, Веро-Каптоприл, Капокард, Капотен,
Капто, Каптоприл, Каптоприл Гексал, Каптоприл Стада Международный, Каптоприл
ШенТон, Каптоприл-Акри, Каптоприл-Биосинтез, Каптоприл-КМП, Каптоприл-Н.С.,
Каптоприл-Тева, Каптоприл-Ферейн, Каптоприл-ФПО, Каптоприл-Эгис, Катопил,
Рилкаптон.
Эналаприл - таблетки по 2,5, 5, 10, 20 мг - 28 названий 74 ЛП. + ампулы для в/венного
введения (1,25 мг в 1 мл)
КАПТОПРИЛ (Captopril)
С позиций доказательной медицины
(EBM)
Высокая
Основана на заключениях
рн
н
достоверность
систематических обзоров
А
Умеренная
Основана на результатах нескольких
В
достоверность
независимых РКИ
Ограниченная
Основана на результатах КИ без
С
достоверность
рандомизации
Неопределенная
Утверждение основано на мнении
достоверность
экспертов
D
Фармакологические эффекты каптоприла: АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЙВ.
Сосудорасширяющий эффект - начало - через15-60 мин после
приема, длительность - 4-6 (до 12) час.
Эналаприл (Enalapril) - соответственно 1-2 часа, и до 24 часов.
ИАПФ и ХСН
• Ингибиторы АПФ - единственная группа препаратов, о
которых известно, что они способны улучшать прогноз
жизни больных ХСН: по данным 32 РКИ их
применение позволило снизить смертность на 23% и
уменьшить общее число случаев госпитализации в
связи с декомпенсацией ХСН на 35%.
• В сравнительных РКИ показано преимущество
терапии ингибиторами АПФ (эналаприл) по
сравнению с фармакотерапией СГ (дигоксином).
• Применение ингибиторов АПФ при лечении ХСН
позволяет достигнуть положительной динамики
состояния при предшествующей малоэффективной
терапии.
КАПТОПРИЛ и ЭНАЛАПРИЛ
Относительные противопоказания
осторожностью):
Двусторонний стеноз почечных артерий, стеноз артерии единственной почки,
состояние после трансплантации почки, тяжелая почечная недостаточность
(протеинурия > 1 г/сут), заболевания почек в анамнезе (повышается риск развития
протеинурии),
Печеночная недостаточность,
Тяжелые аутоиммунные заболевания (СКВ, склеродермия),
Угнетение костномозгового кроветворения,
Кардиогенный шок, артериальная гипотензия, тахикардия, выраженный
аортальный или митральный стеноз, ишемия мозга. Ангионевротический отек в
анамнезе.
Первичный гиперальдостеронизм, азотемия, гиперкалиемия.
Беременность, кормление грудью.
ПРИНЦИПЫ использования
ингибиторов АПФ при АГ
1. МОНОТЕРАПИЯ - на любой стадии АГ
2. При неэффективности - + диуретики или БКК.
Особенно показаны при
сочетании АГ с гипертрофией
ЛЖ, ЗСН, ИБС (в том числе
после ИМ), стенозом почечной
артерии, гиперлипидемией, СД и
диабетической нефропатией,
ХОБЛ
Новый диуретик в терапии
больных АГ, обладающий
кардиопротективным действием.
тиазидные диуретики
Прямое сосудорасширяющее действие!
- Блокада кальциевых каналов
- стимуляция синтеза простагландина I2
(простациклина) и простагландина E2,
обладающих вазодилятирующими свойствами
- агонизм в отношении калиевых каналов
Антигипертензивный эффект, достигаемый
применение индапамида ретард в дозе 1,5
мг/сутки
0
плацебо
ДАД
-2
Индапамид 2,5 мг
-4
Индапамид 1,5 мг
N=58
-6
Снижение ДАД после 2-х
-8
N=59
месяцев лечения
N=57
-10
-12
Gues D et al., 1996
Обладает оптимальным
фармакокинетическим профилем
Эффективная концентра-
Стойкий антигипертензивный
ция препарата в крови
эффект на протяжении
сохраняется 24 часа
24 часов при однократном
применении
Сглаживание пиковых
Уменьшенная суточная доза
повышение концентраций
1,5 мг с улучшенным
препарата в плазме крови
соотношением
эффективность/переносимость
Индапамид ретард 1,5 мг
Нормализация АД у большего количества
больных по сравнению с амлодипином
75,3
76
Индапамид 1,5 мг
74
72
Амлодипин 5
70
мг/сут
66,9
68
N= 353
66
средний возраст
64
72,4 года
Продолжительност
62
ь лечения 3 мес.
Больные у которых достигнуто
нормализация АД
Эффективность у больных пожилого возраста
с изолированной систолической гипертензией
-10
P<0,002
n - 78 больных
-15
Индапамид 1,5 мг
Продолжительность
лечения
Амлодипин 5
3 мес.
мг/сут
-20
-23
-25
-24,6
Bulplit C.J., Emerlau JP. J. Hypertens 1997; 15: S130
Переносимость лечения
индапамидом 1,5 мг͘
Частота развития побочных эффектов в %
Плацебо
Арифон ретард
(n=58)
1,5 мг (n = 57)
Головная боль
8,6
5,2
Головокружение
6,9
7,0
Утомляемость
5,2
3,5
Похудание и полиурия
1,7
1,7
Кожные высыпания
1,7
1,7
Миальгии
1,7
0
Исследование LIVE.
Left ventricular hypertophy: Indapamide SR
Versus Enalaprile
Многоцентровое Европейское исследование
проспективное рандомизированное,
двойное слепое клиническое исследование.
Препарат сравнения эналаприл 20 мг/сут.
Продолжительность исследования 12 мес.
Рандомизировано 505 больных АГ при
наличии ГЛЖ, по данным ЭХО-КГ
централизованный анализ ЭХО-КГ
(Центральный комитет по оценке эхо-кг)
Rosse P. Et al.(J. Hypertens 1998; 16: 531-535)
Результаты LIVE
Через год лечения
иММЛЖ уменьшился со 144 до 136 г/м2
или на 5,8% при лечении индапамид
ретард.
иММЛЖ не изменился при лечении
эналаприлом
иММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка (ммлж/плозадь поверхности
тела)
PATS
(Post stroke Antihypertensive Treatment study)
Результаты
В группе леченных индапамидом, уровни
АД были в среднем на 5/2 мм рт͘ ст ниже
чем в контрольной группе͘
Частота повторных нарушений мозгового
кровообращения в основной группе была
на 29% ниже, чем в контрольной группе
(плацебо)
HYVET
(HYpertension in the Very Elderly Trial)
Š Начато первое исследование, посвященное
изучению заболеваемости и смертности у лиц
старческого возраста с артериальной
гипертензией͘
Š
2100 больных, 50 медицинских центров и более
100 учреждений (Австралия, Бельгия, Болгария,
Великобритания, Китай, Польша, Португалия,
Румыния и т͘д- 15 стран мира.).
Š Результаты данного исследования смогут
предоставить ценную информацию об эффекте
антигипертензивной терапии в этой популяции
крайне высокого риска
Инновационные подходы в лечении
артериальной гипертензии
Новые европейские рекомендации
ESH/ESC 2013
по лечению больных
с артериальной гипертензией
Принципиальные изменения
2013 года
™ Первая декада XXI века:
9 «Чем раньше, тем лучшеª
9 «Чем ниже, тем лучшеª
Принципиальные изменения
2013 года
™ Теперь:
9
Нецелесообразна медикаментозная терапия у лиц с высоким
нормальным давлением
9
Медикаментозно лечим только истинную артериальную
гипертензию, начиная с 1 степени (АД>140/90 мм рт ст)
9
Целевые цифры АД для всех категорий больных < 140/90 мм
рт ст (включая пожилых < 80 лет - класс IIbB)
9
Индивидуальные целевые цифры САД у пожилых ≥ 80 лет
(САД <150, но > 140 мм рт ст) (класс IB)
9
Целевое ДАД у больных СД 85 - 80 мм рт ст
9
Целевое САД при протеинурии < 130 мм рт ст под контролем
скорости клубочковой фильтрации (класс IIbB)
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151
Стратификация риска
у больных АГ
2013 год
ФР,
Высокое нормальное
АГ 1 степени
АГ 2 степени
АГ 3 степени
ПОМ или АКС
Не выше, чем в популяции
Нет
Низкий
Средний риск
Высокий риск
дополнительный
риск
1-2 ФР
Низкий
Средний риск
От среднего до
Высокий риск
дополнительный
высокого
риск
≥3 ФР
От низкого до
От среднего до
Высокий
Высокий риск
среднего
высокого
риск
ПОМ, ХБП 3
От среднего до
Высокий риск
Высокий риск
От высокого до
стадии, СД
высокого
очень высокого
ССЗ, ХБП ≥3
Очень высокий
Очень высокий риск
Очень высокий
Очень высокий
стадии, СД с
риск
риск
риск
ПОМ/ФР
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151
Цель лечения артериальной
гипертензии
Снижение риска
сердечно-сосудистых осложнений
и
смертности
Сердечно-сосудистый континуум
Аритми
Ремоделирование
и
ИМ
ИБС
Дисфункция ЛЖ
ГЛЖ
Атеросклероз
Ангиотензин II
ХСН
Факторы риска
АГ, СД,
АПФ -
Дополн. пути
гиперлипидемия
зависимый путь
образования
Ангиотензин I
Смерть
Ангиотензиноге
Dzau V, Braunwald E. Am Heart J 1991
н
„... В настоящее время совершенно ясно,
что только блокада рецепторов к А II,
блокирующая негативное действие
А II, независимо от путей его
образования, способна остановить
этот трагичный сердечно-сосудистый
континуум“
Dzau Victor
The cardiovascular continuum and renin-angiotensin-aldosterone system blockade.
Journal of Hypertension 2005.
Ренин-ангиотензиновая система
(РАС)
Гормональная РАС
Тканевая РАС
Ангиотензиноген
Нерениновый
путь
Ренин
t-PA
Катепсин G
Тонин
Ангиотензин I
Путь не через АПФ
Ингибиторы АПФ
АПФ
Химазы
CAGE
Катепсин G
Ангиотензин II
Блокаторы
рецепторов АТ-II
(БРА)
БРА
1 рецептор
2 рецептор
Адаптировано по McConnaughey et al. J.Clin Pharmacol 1999, 39, 547-59
РААС
Некоторые эффекты активации
рецепторов АТ 4
противоположны эффектам
активации АТ 1, в частности,
активация АТ 4 вызывает
вазодилатацию,
улучшает память, функцию
почечных канальцев, устраняет
эндотелиальную дисфункцию
RE Schmieder et al. Lancet 2007; 369: 1208-19
A.Vinh et al. Cardiov. Res 2008; 77: 178-187
РААС
Ангиотензиноген
Ренин
Ангиотензин I
АПФ
Химаза и др.
Ангиотензин II
• Вазодилятация (через NO)
• Антипролиферативный эффект
• Апоптоз
• Рост эндотелиальных клеток
АТ 1
АТ 2
R.E. Schmieder et al. Lancet 2007; 369: 1208-19
A.Vinh et al. Cardiov. Res 2008; 77: 178-187
Показания для отдельных групп
препаратов
Состояние
Препарат
Бессимптомное поражение
органов-мишеней
ГЛЖ
ИАПФ, антагонисты Са++, АРА
Бессимптомный атеросклероз
ИАПФ, антагонисты Са++
Нарушение функции почек
ИАПФ, АРА
СС события
Перенесенный инсульт
Все гипотензивные препараты, в том
числе АРА
Перенесенный инфаркт
β-блокаторы, ИАПФ, АРА
Стенокардия
β-блокаторы, антагонисты Са++
ХСН
Диуретики, ИАПФ, АРА,
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
β-блокаторы, антагонисты
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151
минералокортикоидных рецепторов
Показания для отдельных групп
препаратов
Состояние
Препарат
СС события
Аневризмы аорты
β-блокаторы
ФП, предупреждение
АРА, ИАПФ, β-блокаторы,
антагонисты
минералокортикоидных
рецепторов
ФП, контроль ЧСС
β-блокаторы, антагонисты Са++
Протеинурия
АРА, ИАПФ
Заболевания периферических
ИАПФ, антагонисты Са++
артерий
Другие состояния
ИСГ (пожилые)
Диуретики, антагонисты Са++
Метаболический синдром
АРА, ИАПФ
Диабет
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertensi
n
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151
Преимущество сартанов перед
иАПФ
Мета-анлиз влияния иАПФ и сартанов на основные сердечно-
сосудистые исходы
-сосудистой
смертности
Cартаны могут в большей степени чем иАПФ снижать риск возникновения инсультов
Reboldi G. et al., Journal of Hypertension 2008. 26(7): 1282-1289
Валсартан улучшает когнитивную функцию у
пожилых пациентов с АГ
Результаты 18-недельного§ исследования, включившего 144 пожилых пациента с мягкой и умеренной
эссенциальной АГ#
8
7.4*
Исходно
16 нед. лечения
7
6.6
6.5
6.5
6.3*
6
5.3
5.2
5.4
5
4
3
2
1
0
Диован
Эналаприл
Диован
Эналаприл
Тест запоминания слов
Тест вспоминания слов
§2-недельный «отмывочныйª период + 16-недельный период лечения; # ДАД ≥95 мм рт. ст. и ≤110 мм рт. ст.; *p<0.05 vs.
исходный уровень; p<0.01 vs. эналаприл Дозы: Диован 160 мг 1 р/д (n=73), эналаприл 20 мг 1 р/д (n=71)
Fogari R., et al. Eur. J. Clin. Pharmacol . 2004;59:863-868
Риск развития болезни Альцеймера и
деменции при использовании сартанов
и других препаратов
Hazard
Исходы
ratio
95% CI
p
Частота случаев болезни
Альцгеймера
АРА против ИАПФ
0.81
0.68-0.96
0.016
АРА против других препаратов 0.84
0.71-1.00
0.045
Частота случаев деменции
АРА против ИАПФ
0.81
0.73-0.90
<0.001
АРА против других препаратов 0.76
0.69-0.84
<0.001
Li NC, Lee A, Whitmer RA, et al. BMJ. 2010; 340:b5465.
Валсартан не уступает ИАПФ по профилактике
неблагоприятных исходов у больных, недавно
перенесших острый инфаркт миокарда
Частота рестенозов стентов в
исследовании Val-PREST
Peters S et al. J Invasive Cardiol 2001; 13(2):93-7
АРА при ИБС
Препарат
Исследование
Патология
Результат
Рестенозы, ИМ,
VALVACE
ИМ+реваскуляризация
Валсартан
смерть реже, чем на
фоне иАПФ
Peters S et al. Int J Cardiol 2005; 89: 331-5
АРА при ИБС
Препарат
Исследование
Патология
Результат
Валсартан в дозе
Comparison of efficacy of low
Реваскуляризация
Валсартан
160-320 мг
(80 mg/day and high (160-320
при стабильном
превзошел дозу 80
mg/day dose valsartan in
течении ИБС
мг
prevention of in-stent restenosis
after implantation of bare-metal
Peters S et al. Am J Cardiovasc Drugs 2008; 8 (2): 83-7
Чем опасна ГЛЖ ?
Увеличение стенки левого
желудочка на
1 мм
Увеличение
увеличивает риск
риска инфаркта
смертельных осложнений в 7
в 4 раза!
раз!!!
Аритмии
Внезапная
смерть
Увеличение риска
сердечной
недостаточности
в 14 раз!
Увеличение риска
инсульта
в 12 раз!
Verdecсhia P. et al. // Ital Heart J, 2004Jul; 5(7):505-10Anderson K.M. // Clin.
Exp. Hypertens. - 1992. - Vol.14. - P.85&97
Мета-анализ регресса гипертрофии
ЛЖ при артериальной гипертензии
80 рандомизированных контролируемых исследований
4113 больных
14
13
12
Диуретики
11
10
10
бета-блокаторы
8
8
Антагонисты
6
6
Са
ИАПФ
4
2
АРА
0
% уменьшения ММ ЛЖ
Schmieder RE et al. Am J Med. 2003; 115:41-46
Профилактика фибрилляции
предсердий или терапия «вверх
по течениюͩ (upstream)
%
0
Снижение риска развития
-5
фибрилляции предсердий
-10
-15
CHARM (ХСН)
-16
Val-HeFT(XCH)
-20
-19
LIFE (АГ)
-25
VALUE (АГ)
-30
-35
-33
-37
-40
Снижение риска развития ХСН у больных АГ и
высокого риска под действием валсартана
Результаты исследования длительностью 3,2 года#, включавшего 7080 пациентов с АГ
(анализ подгрупп исследования VALUE)
Амлодипин*
Снижение
риска
Валсартан*
месяцев
Валсартан
Амлодипин
# - Средняя длительность наблюдения, популяция пациентов на монотерапии (46,4% от всей популяции), p=0,004 скорректировано по
наличию ИБС и ГЛЖ в анамнезе. * Валсартан 80-160 мг 1 раз в сут, амлодипин 5-10 мг 1 раз в сутки.
Julius et al. Hypertension 2006;48:385-391
Мета-анализ Elliot et al свидетельствует о
наименьшем риске развития новых случаев
сахарного диабета при применении БРА
*n=143153, 22 исследования
БРА
иАПФ
Антагонисты
кальция
Плацебо
-блокаторы
Диуретики
Отношение шансов
Elliot W.J. et al. Lancet 2007; 369:201-7
Диован® улучшает чувствительность тканей к
инсулину у больных АГ*
Лица с нормальным АД (n = 20)
Пациенты с АГ до лечения (n = 20)
Пациенты с АГ после лечения (n = 20)
25
25
19,6
20
20
15
15
9,8
10
8,7
10
4,4
5
5
2,2
1,9
0
0
*Все пациенты получали валсартан 80 мг 1 раз в день.
P <0,001 пациенты с АГ после лечения vs пациенты с АГ до лечения.
Top C. et al. J Int Med Res. 2002;30:15-20.
Артериальная гипертензия и
эректильная дисфункция
Выбор терапии
для достижения целевого уровня АД
(Рекомендации 2013)
Небольшое повышение АД
Значимое повышение АД
Низкий/средний риск
Высокий/Очень высокий риск
Если целевое АД
не достигнуто
Низкодозовая монотерапия
Комбинация из 2-х препаратов в
низкой дозе
Переход к другому
Монотерапия в
2 препарата в
Добавить 3-й
препарату в низкой дозе полной дозе
полной дозе
препарат в низкой дозе
Если целевое АД
Монотерапия в
2 препарата в
не достигнуто
Переход на 2
полной дозе
3 препарата в
полной дозе
других препарата
полной дозе
в полной дозе
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151
Рекомендованные комбинации
антигипертензивных препаратов
23 Европейский Конгресс по артериальной гипертензии, Милан, 2013
Амлодипин улучшает прогноз у пациентов с
сердечно-сосудистыми заболеваниями1-6
VALUE1
Одинаковое влияние на прогноз жизни и риск сердечно-
15 245 пациентов с АГ и
сосудистых осложнений валсартана в сравнении с
высоким риском ССО
амлодипином
31% риска ССО vs плацебо
CAMELOT2
42% риска госпитализации по причине стенокардии
1 991 пациент с ИБС
27% риска реваскуляризации миокарда
35%
риска госпитализации по причине ХСН +
PREVENT3
стенокардии vs плацебо
825 пациентов с ИБС
43%
риска реваскуляризации миокарда
16% риска всех ССО и процедур по сравнению с атенололом
ASCOT-BPLA/CAFE4,5
23% риска фатального и нефатального инсульта
19 257 пациентов с АГ
11% риска смерти по любой причине
20% риска сердечно-сосудистых осложнений и смерти vs
ACCOMPLISH6
гидрохлортиазид
11 506 пациентов с АГ и
22% риска инфаркта миокарда
высоким риском ССО
14% риска реваскуляризации миокарда
1.Julius S, et al. Lancet 2004; 363: 2022-2031. 2.Nissen SE, et al. Jama 2004; 292: 2217-2225. 3.Pitt B, et al.
Circulation 2000; 102: 1503-1510. 4.Dahlöf B. et al. Lancet. 2005; 366(9489):895-906. 5.Williams B. et al.
Circulation. 2006; 113(9):1213-25. 6.Jamerson K. et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.
Если больной не достиг целевых
цифр АД на двухкопонентной
терапии?
Добавление ГХТЗ к комбинации Амлодипин/Валсартан
приводит к дополнительному снижению АД на 11 мм рт.ст.
-11 мм рт.ст.*
Амлодипин/Валсартан
Амлодипин/Валсартан
Целевой уровень АД не достигнут
+ 12.5 мг ГХТЗ
(Неделя 8)
(Неделя 12)
n=91
*p<0.0001 vs Амлодипин/Валсартан;
Комбинация Амлодипин/Валсартан использовалась в дозах 10/160 мг
ГХТЗ = гидрохлоротиазид
Braun et al. Journal of Hypertension 2009, Vol 27, Suppl. 4, Abstracts, S273
Имплантируемые устройства
для лечения артериальной гипертензии
Терапия, основанная на
методе активации
барорефлекторной зоны
WT Abraham. ESC Congress. Barselona 2009
Радиочастотная катетерная ренальная
симпатическая денервация
WT Abraham. ESC Congress. Barselona 2009
Сопутствующая терапия для коррекции имеющихся
ФР
Необходимость назначения статинов для достижения целевых уровней ОХС <
4,5 ммоль/л (175 мг/дл) и ХС ЛНП < 2,5 ммоль/л (100 мг/дл) следует
рассматривать у больных АГ при наличии ССЗ, МС, СД, а также при высоком и
очень высоком риске ССО.
Применение аспирина в низких дозах (75-100 мг в сутки) рекомендуется при
наличии перенесенного ИМ, МИ или ТИА, если нет угрозы кровотечения. Низкая
доза аспирина также показана пациентам старше 50 лет с умеренным
повышением уровня сывороточного креатинина или с очень высоким риском
ССО даже при отсутствии других ССЗ. Доказано, что польза от снижения риска
ССО при назначении аспирина превышает риск развития кровотечения. Для
минимизации риска геморрагического МИ, лечение аспирином может быть
начато только при адекватном контроле АД.
Эффективный гликемический контроль очень важен у больных АГ и СД. Он
может достигаться соблюдением диеты и/или медикаментозной терапией.
Необходимо стремиться поддерживать уровень глюкозы в плазме крови
натощак менее 6 ммоль/л (108 мг/дл) и гликированного гемоглобина менее
6,5%.
Особенности
лечения АГ у
отдельных групп
больных
АГ у лиц пожилого возраста
Лечение следует начинать с изменения образа жизни. Ограничение
потребления поваренной соли и снижение веса у этой категории больных
оказывают существенный антигипертен-зивный эффект. Для медикаментозной
терапии можно использовать АГП разных классов: тиазидные диуретики, АК,
Р-АБ, ИАПФ и БРА. В целом, как свидетельствуют результаты завершенных,
крупномасштабных исследований, при лечении изолированной систолической
АГ в пожилом возрасте наиболее эффективны тиазидные диуретики, АКи БРА.
Применение БРА кандесартана у больных старше 70 лет позволило не только
снизить АД, но и достоверно уменьшить риск развития мозгового инсульта].
Начальная доза АГП у некоторых пожилых пациентов может быть снижена;
вместе с тем у большинства больных этой категории требуется назначение
стандартных доз для достижения целевого АД. У пожилых пациентов требуется
особая осторожность при назначении и титровании дозы АГП из-за большего
риска развития побочных эффектов. При этом особое внимание следует
обратить на возможность развития ортостатической гипотонии, и измерять АД
также в положении стоя.
Целевой уровень систолического давления (САД) должен быть менее 140 мм
рт.ст, и для его достижения часто требуется комбинация двух и более АГП.
Оптимальная величина диастолического давления (ДАД) у пожилых больных
точно не определена, но по результатам анализа ряда исследований снижение
ДАД < 70 мм рт.ст. и, особенно < 60 мм рт.ст. сопровождается ухудшением
прогноза.
У большинства пожилых пациентов имеются другие ФР, поражения органов
мишений (ПОМ) и ассоциированные клинические состояния (АКС), что
необходимо учитывать при выборе АГП первого ряда.
У лиц старше 80 лет АГТ индапамидом ретард достоверно уменьшает общую
смертность и риск развития ССО]. Поэтому у больных АГ в возрасте 80 лет и
старше необходимость проведения эффективной АГТ не вызывает сомнений.
АГ и МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
МС характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением
чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией,
которые вызывают нарушение углеводного, липидного, пуринового обменов и
развитие АГ.
Основой лечения пациента с МС являются немедикаментозные мероприятия,
направленные на снижение массы тела, изменение стереотипов питания и
повышение физической активности, т. е. формирование здорового ОЖ
.Выбор тактики ведения больных с МС индивидуален и зависит от степени
ожирения, наличия или отсутствия АГ и других проявлений МС. Пациентам с
МС, страдающим АГ при среднем сердечно-сосудистым риске и ИМТ не
превышающем 27 кг/м2, можно ограничиться только немедикаментозным
лечением ожирения без АГТ, однако при неэффективности этих мер
принимается решение о начале АГТ. При ИМТ ≥ 27 кг/м2 показано
медикаментозное лечение ожирения на фоне немедикаментозных
мероприятий. Если через 3 месяца величина АД достигнет целевого уровня,
можно продолжить немедикаментозные мероприятия. В случае повышения АД
≥ 140/90 мм рт.ст. необходимо присоединение АГТ.
При выборе АГП необходимо учитывать его влияние на углеводный и липидный
обмены. Преимуществом должны пользоваться метаболически нейтральные
лекарственные средства.
Препаратами первого выбора для лечения АГ у больных с МС являются БРА
или ИАПФ, для которых доказаны метаболическая нейтральность и
органопротективное действие. БРА, активирующие PPAR-гамма рецепторы
(peroxisome proliferative activated receptor, gamma), например телмисартан,
обладают дополнительными свойствами: уменьшают инсулинорезистентность;
оказывают положительное влияние на углеводный, липидный обмены и функцию
эндотелия. При недостаточной эффективности монотерапии для достижения
целевого уровня АД к ним целесообразно присоединять АК или агонисты
имидазолиновыхрецепторов. Доказано, что эти комбинации хорошо снижают АД,
благоприятно воздействуют на органы-мишени и снижают риск развития СД.
Тиазидные или петлевые диуретики также могут быть назначены пациентам с
АГ и МС в составе комбинированной терапии с БРА или ИАПФ. Наиболее
безопасным мочегонным препаратом является тиазидоподобный диуретик
индапамид.
АГ и САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Сочетание СД и АГ заслуживает особого внимания, поскольку оба заболевания
существенно увеличивают риск развития микро- и макрососудистых поражений,
включая диабетическую нефропатию, мозговой инсульт (МИ), ИБС, ИМ, ХСН,
периферических сосудистых заболеваний, и способствуют увеличению
сердечно-сосудистой смертности.
Мероприятия по изменению обра-
за жизни, особенно соблюдение
низкокалорийной диеты, увеличе-
ние физической активности и огр-
аничение потребления поваре-
нной соли, должны быть максима-
льно использованы, т. к. важную
роль в прогрессировании СД типа
2 играет ожирение.
Для больных СД установлен целевой уровень АД менее 130/80 мм рт.ст. При
высоком нормальном АД возможно достижение его целевого уровня на фоне
монотерапии. Остальным пациентам, как правило, необходима комбинация
двух и более АГП.
Препаратами первого выбора являются БРА или ИАПФ, т. к. для них доказан
наилучший ренопротективный эффект. В качестве комбинированной терапии к
ним целесообразно присоединять АК, агонисты имидазолиновых
рецепторов, тиазидные диуретики в низких дозах, β-АБ небиволол или
карведилол. Доказана также эффективность терапии фиксированной
комбинацией периндоприла с индапамидом у больных СД типа 2 в плане
снижения риска ССО и смерти от них]. Учитывая больший риск возникновения
ортостатической гипотонии необходимо дополнительно измерять АД в
положении стоя.
Наличие диабетической нефропатии, в т.ч. МАУ, у больных АГ связано с очень
высоким риском развития ССО. Для его снижения необходим строгий контроль
АД на уровне < 130/80 мм рт.ст. и уменьшение протеинурии до минимально
возможных значений. Наиболее эффективными классами АГП для
профилактики или лечения диабетической нефропатии в настоящее время
являются БРА и ИАПФ.
АГ и ЦВБ
Снижение АД высоко эффективно как в первичной, так и вторичной
профилактике МИ ишемического и геморрагического типов, даже у
пациентов с высоким нормальным АД. Если роль снижения АД не вызывает
сомнений, то для уточнения способности различных классов АГП снижать
риск цереброваскулярных осложнений требуются дальнейшие исследования.
Поэтому для контроля АД в настоящее время могут использоваться все
классы АГП и их рациональные комбинации. Однако не следует применять
АГП, вызывающие ортостатическую гипотонию. Особенно осторожно следует
снижать АД у больных с гемодинамически значимым атеросклерозом сонных
артерий.
У больных, перенесших ТИА (транзиторная ишемическая атака) или МИ
(мозговой инсульт), необходимо стремиться к целевому АД 130/80 мм рт.ст. и
менее. Для его достижения, АД следует снижать с использованием этапной
схемы учитывая индивидуальную переносимость и избегая эпизодов
гипотонии. Особый контроль АД необходим в ночные часы.
В настоящее время нет убедительных данных о пользе снижения АД в
остром периоде МИ. АГТ в этом случае начинается после стабилизации
состояния пациента через несколько дней от начала МИ. В популяционных
исследованиях доказана взаимосвязь величины АД с риском развития
когнитивной дисфункции и/или деменции, а также то, что АГТ может
отсрочить их появление.
АГ и ИБС
Контроль АД у больных ИБС имеет важное значение, поскольку риск развития
повторных коронарных событий в значительной мере зависит от величины АД.
При стабильной стенокардии и у больных, перенесших ИМ, препаратами
выбора служат β-АБ, доказавшие свою эффективность в плане улучшения
выживаемости больных. У больных ИМ и АГ раннее назначение β-АБ, ИАПФ
или БРА уменьшает риск смерти. У больных стабильной стенокардией могут
использоваться пролонгированные АК и β-АБ, ИАПФ, а также рациональные
комбинации АГП. Доказана эффективность применения антагонистов
альдостерона для лечения АГ у больных после ИМ. При АГ в сочетании с ИБС
не следует назначать препараты, вызывающие быстрое снижение АД, особенно
если оно сопровождается рефлекторной тахикардией.
АГ и ХСН
У больных с застойной ХСН, преимущественно систолической, в анамнезе
часто встречается АГ, хотя повышение АД при снижении сократительной
функции миокарда ЛЖ бывает относительно редко.
В качестве начальной терапии АГ при наличии застойной ХСН рекомендованы
петлевые и тиазидные диуретики, ИАПФ, БРА, β-АБ и антагонисты
альдостерона. АКдигидро-пиридинового ряда могут быть назначены в случае
недостаточного антигипертензивного эффекта или при наличии стенокардии.
Недигидро-пиридиновые АК не используются из-за возможности ухудшения
сократительной способности миокарда и усиления симптомов ХСН.
Диастолическая дисфункция ЛЖ выявляется практически у всех больных АГ с
ГЛЖ, что часто сопровождается развитием сердечной недостаточности и
ухудшает прогноз. При сохранной систолической функции ЛЖ и наличии
диастолической дисфункции ЛЖ рекомендованы БРА или ИАПФ.
АГ при поражении почек
АГ является решающим фактором прогрессирования ХПН любой этиологии,
поэтому адекватный контроль АД замедляет ее развитие. Особое внимание
следует уделять нефропротекции при диабетической нефропатии. Необходимо
добиваться жесткого контроля АД < 130/80 мм рт.ст. и уменьшения протеинурии
или МАУ (микроальбуминурия) до величин, близких к нормальным.
При наличии протеинурии или МАУ препаратами выбора являются ИАПФ или
БРА с внепочечным путем элиминации. В некоторых случаях возможно
назначение комбина-
ции ИАПФ с БРА. Для достижения целе-
вого уровня АД при поражении почек ча-
сто требуется комбинированная терапия,
включающая диуретик (при нарушении
азотовыделительной функции почек —
петлевой диуретик) и/или АК. У больных
с поражением почек, особенно при СД, с
учетом повышенного риска развития ССО
часто показана комплексная терапия —
АГП, статины, антиагреганты и др.
АГ в сочетании с патологией легких
Часто АГ ассоциируется с ХОБЛ и БА.
В ряде случаев заболевания легких пр-
едшествуют развитию АГ. Препаратами
выбора у таких пациентов служат БРА и
АК. При наличии явных показаний боль-
ным ХОБЛ возможно назначение небо-
льших доз некоторых β-АБ — метопроло-
ла сукцината замедленного высвобожде-
ния, бисопролола, небиволола, карведи-
лола, ИАПФ и диуретиков. Лекарственные
средства, используемые для лечения бро-
нхообструктивного синдрома, часто повышают АД. Наиболее безопасными в
этом отношении являются ипратропиум бромид и ингаляционные
глюкокортикоиды.
АГ и синдром обструктивного апноэ во время сна (СОАС)
СОАС - состояние, характеризующееся периодическим спаданием верхних
дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при
сохраняющихся дыхательных усилиях во время сна с последовательным
снижением насыщения крови кислородом, грубой фрагментацией сна и
избыточной дневной сонливостью. Наличие СОАС оказывает прямое
отрицательное воздействие на сердечно-сосудистую систему, вызывая
вазопрессорный эффект, эндотелиальную дисфункцию и оксидативный стресс,
что ведет к еще большему повышению АД у пациентов с АГ и увеличивает риск
развития ССО. Данный синдром часто сопутствует МС и в настоящее время
сочетание этих состояний принято обозначать как синдром Z. Ожирение -
основной ФР развития СОАС. До 50% тучных людей имеют СОАС.
На наличие СОАС должны быть обследованы пациенты с АГ и ожирением, с
резистентностью к АГТ, имеющие недостаточное снижение или повышение АД в
ночное время по результатам СМАД.
Признаками, позволяющими заподозрить СОАС, являются: беспокойный,
неосвежающий сон; учащенное ночное мочеиспускание; дневная сонливость;
разбитость, головные боли по утрам; хроническая усталость; снижение памяти
и внимания; громкий, прерывистый храп; остановки дыхания во сне; нарастание
массы тела и снижение потенции.
Лечение больных с СОАС включает в себя снижение веса у больных с
ожирением, отказ от курения, отказ от приема транквилизаторов и снотворных
препаратов, мероприятия направленные на обеспечение свободного носового
дыхания, а также позиционное лечение (обеспечение правильного положения
головы по отношению к туловищу). Основной метод лечения больных с СОАС -
создание постоянного положительного давления воздуха в дыхательных путях.
Диагностика и лечение
вторичных форм АГ
АГ, связанная с патологией почек
Патология почек - наиболее частая причина вторичной АГ. УЗИ почек -
неинвазивный метод, помогающий определить размер, форму, соотношение
коркового и мозгового вещества почек, наличие обструкции в мочевыводящих
путях и объемных образований в почках. Метод позволяет диагностировать
поликистоз почек, опухоли почек и судить о возможных структурных изменениях
в чашечно-лоханочной системе. В настоящее время УЗИ позволяет реже
использовать внутривенную урографию с введением контрастного вещества,
способного оказать нефротоксическое действие.
Микроскопия мочевого осадка в общем анализе мочи помогает обнаружить
эритроциты, лейкоциты, цилиндры, клетки эпителия. О патологии почек
свидетельствует протеинурия. Определение относительной плотности мочи и
концентрации креатинина в сыворотке крови позволяет судить о
функциональном состоянии почек. Эти исследования являются скринингавыми
и должны проводиться всем больным АГ. При наличии патологических
изменений показано более детальное обследование: количественные и
специальные методы исследования мочи, в т.ч. бактериологические (посев мочи
с количественной оценкой степени бактериурии) и радиологические методы
(ренография с раздельным исследованием функции обеих почек). Важное
диагностическое значение имеют КТ и МРТ почек. По показаниям выполняется
биопсия почки.
АГ при поражении почечных артерий
Вазоренальная или реноваскулярная АГ - вторая по распространенности форма
вторичной АГ, которая вызвана одно- или двусторонним стенозирующим
поражением почечных артерий.
Важное диагностическое значение имеют инструментальные методы оценки
асимметрии размеров, формы и функции почек, в частности УЗИ. Разница в
размере почек, превышающая 1,5 см - характерный признак вазоренальной АГ,
однако указанную асимметрию можно обнаружить только у 60-70% больных.
Доплексное сканирование с цветным допплеровским картированием
почечных артерий позволяет выявить стенозы поче-
чных артерий, особенно локализованные
в устье сосуда. Чувствительность и специ-
фичность метода во многом определяются
опытом исследователя. С диагностической
целью используются радиоизотопные мет-
оды исследования, позволяющие обнаружи
ть асимметрию ренограмм, указывающую на
стеноз почечных артерий. Информативным
методом диагностики вазоренальной АГ яв-
ляется МРА; по некоторым данным, чувстви-
Мультиспиральная КТ.
тельность этого метода превышает 95%. Вы-
Вариант трехмерной
соко информативный и чувствительный метод
обработки.
- спиральная КТ.
При признаках, позволяющих заподозрить стеноз почечных артерий,
подтвердить диагноз можно методом брюшной ангиографии. Это
исследование - "золотой стандарт" для диагностики стеноза почечных артерий.
Ангиография противопоказана при непереносимости рентгеноконтрастых
препаратов и при прогрессирующей ХПН. Катетеризация почечных вен с
исследованием соотношения активности ренина в плазме крови (АРП) с обеих
сторон и в нижней полой вене не является в достаточной мере чувствительным
и специфичным методом, и не может быть рекомендована для скрининга, но
позволяет оценить функциональную значимость стеноза почечной артерии.
Основные методы лечения: медикаментозная терапия, ангиопластика и
стентирование пораженных почечных артерий, традиционное хирургическое
лечение. Длительная медикаментозная терапия при доказанном
функционально значимом стенозе почечных артерий не может считаться
оправданной.
В состав комбинированной АГТ включают АК, диуретики, также могут
приниматься препараты, блокирующие РААС (ренин-ангиотензин-
альдостероновая система). Назначение ИАПФ или БРА противопоказано при
двустороннем гемодинамически значимом стенозе почечных артерий или
стенозе почечной артерии единственной почки. При атеросклеротической
этиологии вазоренальной АГ присоединяют статины и аспирин в небольших
дозах.
Феохромоцитома
Феохромоцитома - опухоль мозгового слоя надпочечников и хромаффинной
ткани, редкая форма вторичной АГ (0,2-0,4% среди всех форм АГ).
Исследование катехоламинов и их метаболитов в суточной моче
используется для ее диагностики, высокие показатели свидетельствуют в
пользу феохромоцитомы. Если же при клинической картине, характерной для
данного заболевания, эти показатели находятся на пограничном уровне или
в пределах нормы, то показаны диагностические тесты: провокационные
фармакологические с адренолитическими средствами, которые выполняют в
специализированных стационарах. При подтверждении диагноза
феохромоцитомы необходимо уточнить ее локализацию. В большинстве
случаев это большие опухоли (размером от 1 см до 15 см), и обнаружить их
можно при УЗИ надпочечников и парааортальной области. Более
чувствительным методом являются КТ или МРТ. Метод радиоизотопного
сканирования с использованием метайодобензи-лгуанидина (MIBG)
позволяет подтвердить функциональную активность феохромоцитом,
выявленных в надпочечниках при КТ или МРТ, диагностировать опухоли из
хромаффинной ткани вненадпочечниковой локализации, а также метастазы,
поскольку у 10% больных имеют место злокачественные феохромоцитомы.
В некоторых случаях феохромоцитома
может быть составной частою
наследственных синдромов: при
синдроме множественного
эндокринного аденоматоза типа II
ЭН
II), при болезни Хиппеля-Линдау,
нейрофиброматозе 1 типа, а также
наследственной форме
параганглиом. При подозрении на
наследственную форму заболевания
рекомендовано генетическое
исследование.
Рис. 1. Феохромоцитома
левого надпочечника.
Хирургическое удаление феохромоцитом - единственный радикальный
метод лечения этого заболевания. Перед операцией для коррекции АД
используют α-АБ, по показаниям, в дальнейшем к ним могут быть
присоединены β-АБ. Монотерапия β-АБ, без достаточной блокады α-
адренорецепторов, может привести к резкому повышению АД.
Коарктация аорты
Коарктация аорты - врожденное
органическое сужение аорты,
чаще в зоне перешейка и дуги,
относится к редким формам АГ.
Для диагностики большое
значение имеет повышенное АД
на верхних конечностях при
наличии нормального или
пониженного АД на нижних.
Пульсация на артериях нижних
конечностей ослаблена, тогда как на
лучевой артерии пульс не изменен.
Выслушивается систолический шум на
основании сердца и со спины в
межлопаточном пространстве слева.
Диагноз подтверждается при
ангиографии, МРТ.
Лечение хирургическое.
Лекарственная форма АГ
К лекарственным средствам, способным повысить АД относятся: стероидные и
нестероидные противовоспалительные препараты, гормональные
противозачаточные средства, симпатомиметики, кокаин, эритропоэтин,
циклоспорины, лакрица. При опросе пациентов необходимо тщательно выяснять,
какие препараты принимал пациент ранее и применяет в настоящее время.
Неотложные
состояния
Гипертонический криз (ГК) - это остро возникшее
выраженное повышение АД, сопровождающееся
клиническими симптомами, требующее немедленного
контролируемого его снижения с целью
предупреждения или ограничения ПОМ.
ГК подразделяют на две большие группы:
- осложненные (жизнеугрожающие) и
- неосложненные (нежизнеугрожающие) ГК.
В большинстве случаев ГК развивается при САД > 180
мм рт.ст. и/или ДАД > 120 мм рт.ст, однако возможно
развитие этого неотложного состояния и при менее
выраженном повышении АД. Всем больным с ГК
необходимо быстрое снижение АД.
Осложненный ГК
Осложненный ГК сопровождается жизнеугрожающими
осложнениями, появлением или усугублением ПОМ и требует
снижения АД, начиная с первых минут, при
помощи парентерально вводимых препаратов. ГК считают
осложненным в следующих случаях:
-гипертоническая энцефалопатия;
- МИ;
- ОКС;
- острая левожелудочковая недостаточность;
- расслаивающая аневризма аорты;
- ГК при феохромоцитоме;
- преэклампсия или эклампсия беременных;
- тяжелая АГ, ассоциированная с субарахноидаль-ным
кровоизлиянием или травмой головного мозга;
- АГ у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения;
- ГК на фоне приема амфетаминов, кокаина и др.
Лечение пациентов с осложненным ГК проводится в отделении
неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии
кардиологического или терапевтического отделения. При
наличии МИ целесообразна госпитализация в палату
интенсивной терапии неврологического отделения или
нейрореанимацию. АД следует снижать постепенно, во
избежание ухудшения кровоснабжения головного мозга, сердца и
почек, как правило, не более чем на 25% за первые 1-2 часа.
Наиболее быстрое снижение АД необходимо при
расслаивающей аневризме аорты (на 25% от исходного за 5-10
минут; оптимальное время достижения целевого уровня САД
100-ПО мм рт.ст. составляет не более 20 минут), а также при
выраженной острой левожелуд очко вой недостаточности (отек
легких). Пациенты с МИ, ЦВБ требуют особого подхода, т.к.
избыточное и/или быстрое снижение АД способствует
нарастанию ишемии головного мозга. В остром периоде МИ
вопрос о необходимости снижения АД и его оптимальной
величине решается совместно с неврологом индивидуально для
каждого пациента.
Используются следующие парентеральные препараты для
лечения ГК:
+Вазодилататоры:
-эналаприлат (предпочтителен при острой недостаточности
ЛЖ);
-нитроглицерин (предпочтителен при ОКС и острой
недостаточности ЛЖ);
-нитропруссид натрия (является препаратом выбора при
гипертонической энцефалопатии, однако следует иметь
ввиду, что он может повышать внутричерепное давление).
+β-АБ (пропранолол, эсмолол предпочтительны при
расслаивающей аневризме аорты и ОКС);
+Антиадренергические средства (фентоламин при подозрении на
феохромоцитому);
+Диуретики (фуросемид при острой недостаточности ЛЖ);
Нейролептики (дроперидол);
+Ганглиоблокаторы (пентамин).
Неосложненный ГК
Несмотря на выраженную клиническую симптоматику,
неосложненный ГК не сопровождается острым клинически
значимым нарушением функции органов-мишеней . При
неосложненном ГК возможно как внутривенное, так и
пероральное, либо сублингвальное применение АГП (в
зависимости от степени выраженности повышения АД и
клинической симптоматики). Лечение необходимо начинать
немедленно, скорость снижения АД не должна превышать 25%
за первые 2 часа, с последующим достижением целевого АД в
течение нескольких часов (не более 24-48 часов) от начала
терапии. Используют препараты с относительно быстрым и
коротким действием перорально либо сублингвально:
нифедипин, каптоприл, клонидин, пропранолол, празозин.
Лечение больного с неосложненный ГК может осуществляться
амбула-торно. При впервые выявленном неосложненном ГК у
больных с неясным генезом АГ, при неку-пирующемся ГК, при
частых повторных кризах показана госпитализация в
кардиологическое или терапевтическое отделения стационара.
Показания к госпитализации
Показаниями к госпитализации больных АГ служат:
-неясность диагноза и необходимость в специальных, чаще инвазивных,
-методах исследований для уточнения формы АГ;
-трудности в подборе медикаментозной терапии - частые ГК, рефрактерная АГ.
Показания к экстренной госпитализации
-ГК, не купирующийся на догоспитальном этапе;
-ГК с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии;
-осложнения АГ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного
наблюдения: ОКС, отек легких, МИ, субарахноидальное кровоизлияние, остро
возникшие нарушения зрения и др.;
-злокачественная АГ.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

///////////////////////////////////////